Клінічна історія хвороби

Клінічний діагноз:
Хронічний ендометрит,
хронічний двосторонній аднексит хламідіозной етіології. Первинне трубно-перитонеальне безпліддя.

Барнаул-2007

Скарги
відсутність вагітності на протязі 2-х років регулярного статевого життя без застосування контрацепції.
Anamnesis morbi:
вважає себе хворою з 2006 року, коли після року регулярного статевого життя без застосування контрацепції не наступила бажана вагітність.
За медичною допомогою разом з цивільним чоловіком звернулася в Сибірський інститут репродукції та генетики.
У спермограмме цивільного чоловіка всі показники знаходилися в межах норми.
При проведенні спеціалізованих методів обстеження хворої:
по ГСГ з вересня 2006 року маткові труби прохідні;
показники гормонограмми (ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, тестостерону, ДЕА-С, ТТГ, Т3, Т4) у межах норми;
при обстеженні на ЗПППП був виявлений урогенетальний уреаплазмоз, було призначено лікування, при проведенні контролю излеченности через 4 тижні ПЛР - аналізом результат негативний.
Потім було призначено лікування естроген-гестагенні препаратом (марвелон) задля досягнення "ребаунд-ефекту", тривалість курсу прийому препарату становив 3 циклу (протягом року 3 рази), але не дивлячись на лікування, вагітність не настала.
13.06.2007 року була направлена ​​для проведення комплексного ендоскопічного обстеження і корекції виявлених порушень в гінекологічне відділення ОКЛ ст. Барнаул.
Anamnesis vitae:
Народилася 29 березня 1982 року в м. Магадан доношеним дитиною. Житлово-побутові умови в родині були задовільні, харчування регулярне, домашнє. Росла і розвивалася відповідно віком, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. З 7 років пішла в школу, вчилася добре. У 1994 році переїхала в м. Барнаул.
З 2002 по 2005 рік полягала в офіційному шлюбі, зі слів хворої чоловік був здоровий. З 2005 року перебуває в цивільному шлюбі.
У 2005 році закінчила АМУ (соціологічний факультет). В даний час працює менеджером в ТОВ «Магнан».
Перенесені захворювання: краснуха (в дитячому віці) і ГРВІ один раз на рік.
У 2003 році в течії 12 днів лікувалася в МЛ № 4 по приводу гострого аднекситу праворуч (назва препаратів не пам'ятає), по закінченню курсу лікування відзначала значне поліпшення стану. За результатами УЗД геніталій змін не виявлено.
Наявність у хворої і найближчих родичів туберкульозу, сифілісу, нервово-психічних захворювань заперечує. Спадковість не обтяжена.
Травм і операцій не було, гемотрансфузій не проводилося.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Куріння, вживання наркотиків, зловживання алкоголем заперечує.
Супутня патологія: хронічний гастрит, ремісія.
Акушерсько-гінекологічний анамнез:
Менструальна функція: менархе на 14 році, встановилася відразу. Тривалість 5 днів. Виділення помірні, кров зі згустками. Періодичність 28 днів. Ритмічність менструальних циклів не порушена. Місячні безболісні. Після початку статевого життя змін до менструальної функції немає. Остання менструація з 25.05.07. по 01.06.07.
Статева функція: початок статевого життя з 18 років у шлюбі, регулярна. Охоронялася презервативами до 2005 року; з 2005 р (після розлучення з офіційним чоловіком) не охороняється, живе регулярним статевим життям з цивільним чоловіком. Коїтус безболісний. Цивільний чоловік фертілен, ЗПСШ заперечує.
Дітородна функція: тривалість безпліддя 2 роки (первинне), що може бути пов'язано з перенесеним в 2003 році гострим правостороннім аднекситом.
Status praesens communis:
Загальний стан задовільний. Хвора правильної статури. Шкірні покриви, слизові звичайного кольору. Шкіра тепла, помірної вологості. Тургор еластичність шкіри відповідають віку. Молочні залози м'які, безболісні, виділень з сосків немає. Периферичні лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, над-і підщелепні, ліктьові, пахвові, пахові) не збільшені.
Кістково-м'язова система розвинена нормально, викривлень хребта немає, вкорочень кінцівок немає, анкилозов тазостегнових і колінних суглобів не виявлено. Конституція нормостеніческая. Хода без особливостей.
Зріст 186 см.
Вага тіла 50 кг.
Пульс 75 уд / хв
АТ D 110/80 мм.рт.ст.
АТ S 110/80 мм.рт.ст.
Тони серця ясні, ритмічні. Межі серця в межах норми. Патологій з боку периферичних судин не виявлено.
Дихання везикулярне, хрипів немає. Межі легень у межах норми. Частота дихання 16 уд / хв.
Живіт м'який, безболісний, бере участь в акті дихання; видимої перистальтики немає, вибухне і рубців немає. Підшкірних венозних анастомозів за типом «голова медузи» не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
Печінка при пальпації безболісна, розміри за Курлову без патологічних відхилень. Симптом Ортнера негативний. Патологій з боку селезінки не виявлено. Стілець у нормі.
Симптомпоколачивания негативний. Сечовипускання 4-5 разів на день, безболісне.
Група крові III Rh (+)
Гінекологічний статус:
Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосенения за жіночим типом. Статева щілина зімкнуті. Статеві губи без змін. Бартолінових залози не пальпуються. Слизова передодня звичайного кольору, без виразок. У дзеркалах слизова піхви і шийки матки рожева. Зовнішній зів без особливостей. Виділення слизові, помірні.
Піхвові дослідження:
Піхва вузька, піхвові склепіння симетричні, шийка матки безболісна, конічної форми. Уретра м'яка, безболісна.
Бімануальне дослідження тіла матки:
Тіло матки в положенні antе versio, розмірами 5 * 4 см, рухома, при пальпації без хвороблива, м'яко - еластичної консистенції.
Придатки з обох сторін не збільшені, область їх при пальпації безболісна. Параметрий без особливостей. Склепіння вільні. Виділення слизові.

Per rectum:

сфінктер заможний. Слизова прямої кишки рухома, безболісна, ампула вільна.
План обстеження:
1. Загальноклінічний аналіз крові;
2. Загальний аналіз сечі;
3. Кал на яйця глистів;
4. Біохімічний аналіз крові;
5. Кров на ВІЛ-інфекцію та сифіліс;
6. ЕКГ;
7. УЗД нирок;
8. Діагностична лапароскопія;
9. Діагностична гістероскопія + біопсія ендометрію
10.Серологіческое дослідження (ІФА, ПЛР біологічного матеріалу, взятого інтраопераційно);
11. Гістологічне дослідження біоптату ендометрія
12. Консультація фізіотерапевта.

Результати лабораторних та спеціальних методів досліджень:

1. Клінічний аналіз крові від 13.06.07 р.
Гемоглобін - 133 г / л
Еритроцити - 4,4 * 10 ¹² / л
Лейкоцити - 5,8 * 10-9 / л
Базофіли - 1%
Еозинофіли - 2%
Метамиелоцитов - 0%
Паличкоядерних нейтрофілів - 0%
Сегментоядерние нейтрофіли - 63%
Лімфоцити - 29%
Моноцити - 6%
РОЕ - 6 мм / год
Тромбоцити 380 * 10 ⁹ / л
Гематокрит 43%
Висновок: результати аналізу крові без відхилень.
2. Дослідження крові на RW і ВІЛ від 13.06.07 р.
Результат негативний.
3. Загальний аналіз сечі від 13.06.07 р.
Кількість: 200 мл
Щільність: 1010 мг / л
Колір: жовтий
Прозорість: повна
Реакція: кисла
Білок: негативно
Лейкоцити: 1-2 кл. в полі зору
Еритроцити: 0 кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: 3-4 кл. в полі зору
Слиз: -
Солі: оксалати
Висновок: в загальному аналізі сечі патологічних відхилень не виявлено.
4. Біохімічні дослідження крові від 13.06.07 р:
Білірубін загальний: 20,0 мкмоль / л (N до 20,5 мкмоль / л)
Білірубін прямий: 4,5 мкмоль / л
Білірубін непрямий: 15,5 мкмоль / л
Цукор крові 5,4 ммоль / л
Діастаза: 30,0
Сечовина: 3,8 ммоль / л
Креатинін 63 мкмоль / л
Тимолова проба: 2,5 Од
АлАТ: 0,19 мкмоль / л
АсАТ: 0,19 мкмоль / л
ПТІ - 88%
Фібриноген - 3,4 г \ л
Висновок: усі показники даного аналізу в нормі.
5. Кал на яйця глистів (не проводили).
6. ЕКГ від 13.06. 07:
Ритм синусовий. ЧСС 75 - 85 ударів на хвилину. Прискорення AV проведення.
7. УЗД нирок від 13.06.07.:
Висновок: нефроптоз справа.
Діагностична лапароскопія від 14.06.07:
Наркоз 12:30 - 13:00
Премедикація атропін 0,1% - 0,5, реланіум 10 мг в \ в + ксефокам 8 мг в \ м.
Basis: фентаніл 0,2 мг + пронофол 400 мг
Перебіг задовільний. АТ 120 \ 80 мм.рт.ст., пульс 100 в хв. Дихання б \ о. Пробудження. Передано в м \ о.
З протоколу лапароскопії:
в позаду - маточному просторі виявлені спайки. Матка 4,5 * 4,0 * 3,5 см без патології.
Маткові труби визначаються, перитубарних спайки права і зліва.
Р - р индигокармина проник в труби, але не вилився у черевну порожнину.
Лапароскопічний діагноз: хронічний двосторонній сальпінгіт. Оклюзія маткових труб у істміко-ампулярної відділах. Перитубарних спайковий процес. Спайковий процес у малому тазі II st.
Оперативне втручання з \ оваріолізіс.
Дані діагностичної гістероскопії: відзначається дифузна помірна гіперемія задньої стінки порожнини матки - що може вказувати на хронічний ендометрит.
9. Серологічне дослідження біологічного матеріалу, взятого інтраопераційно (ІФА, ПЛР) - позитивно на Chlamidia trachomatis.
10. Гістологічне дослідження біоптату ендометрія (результату немає).
11. Консультація фізіотерапевта від 14.06.07.
М \ лазер «Мілта» вагінально № 5
Електрофорез з тіосульфатом Na на низ живота № 5.
Клінічний діагноз та його обгрунтування:
На підставі скарг хворої на: відсутність вагітності протягом 2 - х років регулярного статевого життя без застосування контрацепції;
даних анамнезу: мали місце запальні захворювання статевих органів:
у 2003 році в течії 12 днів лікувалася в МЛ № 4 по приводу гострого аднекситу справа.
у вересні 2006 року при обстеженні в Сибірському інституті репродукції і генетики був виявлений урогенетальний уреаплазмоз (призначено лікування, через 4 тижні ПЛР - аналізом результат негативний).
по ГСГ з вересня 2006 року маткові труби прохідні;
показники гормонограмми (ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, тестостерону, ДЕА-С, ТТГ, Т3, Т4) у межах норми.
За приводу безпліддя амбулаторно лікувалася естроген-гестагенні препаратом (марвелон) задля досягнення "ребаунд-ефекту", тривалість курсу прийому препарату становив 3 циклу (протягом року 3 рази), але не дивлячись на лікування вагітність не наступила;
на підставі даних діагностичної лапароскопії від 14.06.07:
в позаду - маточному просторі виявлені спайки;
визначаються перитубарних спайки права і зліва.
Р - р индигокармина проник в труби, але не вилився у черевну порожнину.
Лапароскопічний діагноз: хронічний двосторонній сальпінгоофорит. Оклюзія маткових труб у істміко-ампулярної відділах. Перитубарних спайковий процес. Спайковий процес у малому тазі II st - можна зробити висновок про наявність трубно-перитонеального безпліддя в слідстві хронічного запального процесу придатків, що супроводжується спайковимпроцесом в малому тазу.
На підставі даних діагностичної гістероскопії: відзначається дифузна гіперемія задньої стінки порожнини матки, що вказує на наявність хронічного ендометриту, а відсутність клініки гострого процесу говорить за стадію ремісії.
На підставі серологічного дослідження біологічного матеріалу, взятого інтраопераційно (ІФА, ПЛР) - результат позитивний на Chlamidia trachomatis, що вказує на етіологію патологічного процесу - можна поставити клінічний діагноз основного захворювання: хронічний ендометрит, хронічний двосторонній аднексит хламідіозной етіології. Первинне трубно-перитонеального безпліддя.

Диференціальний діагноз:
Трубно-перитонеальне безпліддя необхідно диференціювати з ендокринною безплідністю та безпліддям в слідстві внутрішньоматкової патології.
Ендокринне безпліддя можна запідозрити при порушенні менструального циклу (оліго-, ОПСО-, аменорея), клінічними ознаками гіперандрогенемії, гіперполактінеміі, гіпоестрогенемія, ожирінні, вираженому дефіциті маси тіла, при хворобі та синдромі Іценка - Кушинга, гіпо-, гіпертіріозе, чого немає у даної хворий. Крім того, у даної пацієнтки немає патологічних змін основних показників гормонограмми (ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, тестостерону, ДЕА-С, ТТГ, Т3, Т4), що так само виключає наявність ендокринного безпліддя.
Крім того, у даної хворої лапароскопічна картина з хромосальпінгоскопіей характерна для трубно-перитонеального безпліддя (оклюзія маткових труб у істміко-ампулярної відділах, перитубарних спайковий процес. Спаечний процес в малому тазі II st).
Внутрішньоматкова патологія включає ГПЕ, підслизову міому матки, аденоміоз, перегородки в матці, синехії. Для диференціальної діагностики безпліддя в слідстві внутрішньоматкової патології та трубно-перитонеального безпліддя найбільш інформативними є ендоскопічні методи діагностики: лапароскопія і гістероскопія, а так само гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію.
При проведенні гістероскопії у даної пацієнтки даних за ГПЕ, підслизову міому матки, аденоміоз, перегородки в матці, синехії не виявлено. При проведенні ГСГ у вересні 2006 року даних за внутрішньоматкову патологію так само немає. А так як лапароскопічна картина з хромосальпінгоскопіей найбільш характерна для трубно-перитонеального безпліддя, можна виключити у даної хворої безплідність в слідстві внутрішньоматкової патології. Для повного вилучення у даної хворої безпліддя внаслідок внутрішньоматкової патології необхідний результат гістологічного дослідження зіскрібка ендометрію.