Паспортна частина:
П.І.Б.: Усачова Галина Іванівна
Стать: жін.
Вік: 61 рік.
Професія: технік-технолог.
Місце роботи: пенсіонер.
Сімейний стан: заміжня.
Адреса: м. Тверь, пр. Леніна, буд.34, кв. 12.
Дата вступу в клініку: 13 квітня.
Діагноз при поступленні: хронічний гломерулонефрит.
Діагноз клінічний:
Ø основне захворювання: хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна форма, рецидивуючий перебіг, стадія загострення.
Ø ускладнення: ХНН Ша.
Ø супутні захворювання: хронічний гастрит, хронічний холецистит, ремісія; тіреоектомія.
Скарги хворого:
На момент курації хвора пред'являє скарги на: загальну слабкість, стомлюваність, зниження добового діурезу, помірний біль у ділянці нирок, болі в правої нижньої кінцівки, особливо сильно виражені по ходу вен гомілки, постійні, тупі, помірно виражені, що посилюються при ходьбі і вночі. Крім того зазначає періодичні головні болі, середньої інтенсивності, зникають після прийняття гіпотензивних препаратів і в спокої.
Історія захворювання:
Вважає себе хворою з 1995 року, коли вперше з'явилися сильні головні болі, помірні болі в поперековій області, потім з'явилися набряки, що локалізуються переважно на обличчі, а згодом і на ногах, зниження діурезу до 250-300 мл на добу. Збільшення у вазі до 8 кг. Звернулася до дільничного терапевта, після обстеження спрямована в нефрологічне відділення ОМСЧ № 1, з діагнозом: гострий гломерулонефрит. Пройшла курс лікування протягом 4 місяців з позитивною динамікою. Після цього щорічно через кожні 2 міс. здавала кров на креатинін і сечовину. Рівень сечовини в межах норми, креатинін - від 280 до 360 мкмоль / л. приймала «Леспефлан», гіпотензивні препарати і до теперішнього загострення відчувала себе задовільно. У січні 1999 року перенесла ГРВІ після чого з'явилися і надалі наростали болі в суглобах: колінних, тазостегнових. Брала ортофен, вольтарен. При черговій здачі аналізу крові на креатинін виявлено підвищення цифр до 530 мкмоль / л. Відзначала поява помірних набряків на обличчі, зниження добового діурезу, періодичні головні болі. Після консультації нефролога спрямована до терапевтичного відділення гір. бол. № 4.
Історія життя:
Народилася в 1938 році в м. Твері в сім'ї робітників. Закінчила середню школу, індустріальний технікум. Працювала на вагонному заводі майстром в цеху до 1975 року. З 1976 року працювала старшим майстром у цеху на пивзаводі. Професійних шкідливостей не було.
У 21 рік вийшла заміж, має двох дітей, сімейно-побутові умови задовільні.
Перенесені захворювання: відзначає часті ГРВІ, ангіни. В анамнезі хронічний гастрит, хронічний холецистит в стадії ремісії. Туберкульоз, цукровий діабет, вірусний гепатит заперечує.
1976 рік - операція з приводу варикозних вузлів вен правої гомілки.
1991 рік - апендектомія.
1993 рік - тіреоектомія.
Шкідливі звички: не курить, алкоголем не зловживає, наркоманію, токсикоманію заперечує.
Сімейний анамнез і спадковість: у родичів подібної патології не було. Батько помер у віці 68 років від інфаркту міокарда, мати у віці 76 років від серцевої недостатності.
Алергологічний анамнез: непереносимості лікарських препаратів немає, алергічних реакцій на харчові агенти, запахи не було.
Гінекологічний анамнез: менструації з 14 років, регулярні, без патології. 3 вагітності, двоє пологів, один аборт (медичний), викиднів не було. З 1989 в клімаксі.
Дані загального об'єктивного дослідження:
Загальний стан: свідомість ясна, поведінка активне; вираз обличчя змарніле, шкірні покриви бліді, слизові оболонки рожевого кольору. Температура тіла 36,7 С. частота пульсу 42 уд / хв. ЧДД 18 за хвилину. Пекло 170/90 мм.рт.ст. На підставі цих даних загальний стан задовільний. Харчування підвищений, статура правильне. Тип конституції нормостеніческій.
Покрови і підшкірно-жирова клітковина:
Шкіра блідого кольору, висип, крововиливи, расчеси, пролежні, виразки відсутні. Тургор знижений, вологість не змінена. Слизові блідо-рожевого кольору, висипів і виразок немає. Підшкірна клітковина виражена, товщина складки 2.5 см., набряки відсутні. Волосся: оволосіння за жіночим типом, ламкості і випадання немає. Нігті правильної форми прозорі, деформації не виявлено.
Опорно-руховий апарат:
Деформацій, укорочення кінцівок немає. При пальпації, поколачивании, навантаженні болючість не виявлена. Пухлиноподібні освіти відсутні. Деформація суглобів не виявлено, наголошується помірна болючість колінних і гомілковостопних суглобів, об'єм рухів повний; хрускіт, флуктуація відсутні. М'язова система розвинена помірно, болючості немає, тонус нормальний, ущільнення не виявлені.
Органи кровотворення, лімфатична система, селезінка:
У хворої відсутні петехії, екстравазати, болючість при постукуванні по грудині і трубчастим кісткам. Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, підборіддя, шийні передні і задні, над і підключичні, пахвові, ліктьові і пахові, підколінні не пальпуються. Шкіра над лімфовузлами не змінена, безболісна. Селезінка не пальпується. При перкусії розмір селезінки: довжині-6 см, поперечник-4 см.
Система органів дихання:
Огляд носа: форма правильна, носове дихання вільне, крила носа в акті дихання участі не беруть. Носоглотка правильної форми. Пальпація гортані безболісна, форма правильна, положення нормальне, рухливість не змінена.
Огляд грудної клітки:
1. Статичний: форма грудної клітки правильна, нормостеніческая, величина половин грудної клітини однакова. Деформації немає.
2. Динамічний: обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання, тип дихання грудний. Частота дихання 18 разів на хвилину. Дихання ритмічне, глибина нормальна. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.
Пальпація грудної клітини безболісна. Еластичність не змінена. Голосове тремтіння нормальне.
Порівняльна перкусія: симетрично перкуторний звук ясний легеневий.
Топографічна перкусія легень:
Ø Висота стояння верхівки лівої легені: спереду - на 3 см вище ключиці, ззаду - на 3 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця.
Ø Висота стояння верхівки правої легені: спереду - на 2 см вище ключиці, ззаду - на 3 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця.
Нижні межі лівого і правого легень:
Рухливість легеневого краю на вдиху по середній пахвовій лінії:
Праворуч: на вдиху 3 см, на видиху 3 см, сума 6 см.
Зліва: на вдиху 3 см, на видиху 3 см, сума 6 см.
Аускультація легень: над симетричними ділянками легень вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Додаткові дихальні шуми не вислуховуються. Бронхофонія не змінена.
Молочні залози:
Форма правильна, симетричні, деформації і набряклості немає, величина без змін, виражена зморшкуватість. Соски розташовані симетрично на рівні 6-го міжребер'я по среднеключичной лінії, форма правильна. Виділення відсутні. При пальпації залоз у положенні хворої стоячи, лежачи, на боці, між двох рук, між рукою і грудної стінкою ущільнень не виявлено.
Серцево-судинна система:
Пульс 82 уд / хв., Симетричний на обох руках, величина кровенаполнеія на променевих артеріях правої та лівої рук однакова. Швидкість нормальна, напруга нормальне, пульс ритмічний, наповнення нормальне. АТ 160/90 мм.рт.ст.
Огляд області серця: серцевий горб відсутня. Верхівковий поштовх при огляді не видно. Серцевий поштовх, епігастральній пульсація відсутні.
Пальпація області серця: верхівковий поштовх локалізується в 5-му міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії зліва, площа нормальна. Висота середня, сила середня. «Котяче муркотіння» відсутня.
Перкусія області серця:
1. Висота стояння діафрагми по правійсреднеключичной лінії - 6-е міжребер'ї.
2. Межі відносної серцевої тупості: розширені вліво.
а) права: 4 міжребер'ї - 1 см назовні від правого краю грудини.
б) ліва: 2 см назовні від серединно-ключичній лінії в 5-му міжребер'ї.
в) верхня: 3-е ребро по лівій окологрудінной лінії.
3. Розміри серця:
а) права медіана 4 см.
б) ліва медіана 8 см.
в) поперечник серця 12 см.
4. Межі абсолютної серцевої тупості:
а) права: уздовж лівого краю грудини
б) ліва: 1.5 см досередини від среднеключичной лінії зліва
в) верхній: 4-е ребро по окологрудінной лінії зліва
5. Межі судинного пучка:
а) права: 2-е міжребер'ї по окологрудінной лінії праворуч
б) ліва: 2-е міжребер'ї по лівій окологрудінной лінії
в) ширина судинного пучка - 4 см.
Конфігурація серця нормальна.
Аускультація серця: приглушене 1 тон вислуховується на верхівці серця - мітральний клапан і на підставі мечоподібного відростка - трікуспідальний клапан. Приглушений 2 тон вислуховується у 2-му міжребер'ї праворуч - аортальний клапан і в 2-му міжребер'ї зліва - клапан легеневої артерії. Систолічний шум у точці Боткіна, акцент 2 тону над аортою.
Артерії: «танець каротид» відсутня, при пальпації визначається пульсація сонних, променевих, підколінних артерій. Кровонаповнення артерій нормальне, морфологічні зміни відсутні. При аускультації патологічних змін не виявлено. Симптоми ішемії периферичних ділянок кінцівок відсутні.
Відня: набухання вен шиї, грудної клітки, живота, при затримці дихання, напруженні, покашлюванні немає. Патологічна пульсація вен не виявлено. Трофічні розлади (облисіння, пігментація, виразки) відсутні. Набряків немає. Наголошується хворобливість по ходу вен лівої гомілки, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
Система органів травлення:
Слизові рожевого кольору, без патологічних змін, язик вологий, сосочки виражені добре, наліт відсутній, тріщин і виразок немає.
Зуби:
Прикус правильний, карієсу немає. Десни не кровоточать. Слизова м'якого і твердого неба рожева, виразок, тріщин, крововиливів немає. Мигдалини нормальної величини, рожевого забарвлення, наліт, гнійні пробки, рубцеві зміни відсутні. Акт ковтання не змінений.
Огляд живота: форма правильна, обидві половини симетричні. Слабо бере участь в акті дихання. При огляді живота ділянок гіперпігментації, перистальтики, висипу, рубців. Гриж, венозних колатералей, расчесов, крововиливів немає.
Поверхнева орієнтовна пальпація: безболісна. Живіт м'який. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розходження прямих м'язів, гриж немає.
Глибока, ковзна, методична, топографічна пальпація за методом Образцова - Стражеско: сигмовидна кишка безболісна, циліндричної форми, гладка, щільна, діаметром до 2 см, не урчать. Сліпа кишка безболісна, щільна, гладка, діаметром до 2.5 см, не урчать. Термінальний відділ клубової кишки пальпується у вигляді щільного тяжа гладкого, діаметром до 3 см. апендикс не пальпується. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Висхідний відділ товстого кишечника пальпується у вигляді безболісного гладкого тяжа, помірної щільності. Діаметром до 2 см. спадний відділ товстого кишечника безболісний, гладкий, помірної щільності, не бурчать, циліндричної форми. Печінковий і селезінковий кути товстого кишечника не пальпуються. Шлунок не пальпується. Печінка при пальпації безболісна, поверхня гладка, нижній край рівний, збільшення розмірів немає. Ущільнення відсутні. Жовчний міхур не пальпується. При перкусії живота відзначається притуплення перкуторного звуку в епігастральній ділянці.
Перкусія печінки (кордону по Курлову):
1. По правій серединно-ключичній лінії - 9 см.
2. По передній серединній лінії - 7.5 см.
3. По косій лінії по лівій реберної дузі - 6 см.
При аускультації живота вислуховуються звичайні шуми кишкової перистальтики. У черевній порожнині вільної рідини немає.
Сечовидільна система:
Шкіра бліда, набряки відсутні, сухості шкіри, пастозність немає. Огляд поперекової області: деформацій і випинань немає. Нирки не пальпуються. При поколачивании по поперекової області з обох сторін відзначається помірна болючість.
Ендокринна система:
Щитовидна залоза - вилучена. Наднирники - зміни пігментації немає, ознаки вірилізації відсутні. Статеві залози - вторинні статеві ознаки виражені, молочні залози розвинені.
Нервова система, органи чуття:
Свідомість ясна, настрій пригнічений, мова тиха, хода з відкритими і закритими очима пряма, рівна, похитування немає.
Симптом Ромберга негативний. Судоми, тремтіння, парестезії, паралічі відсутні. Чутливість (тактильна, больова, температурна) не змінена.
Рефлекси: зіничний, рогівковий, з ахіллового сухожилля, колінні - живі. Патологічних рефлексів немає. Дермографізм червоний, з'являється через 10 сек, стійкий.
Нюх, зір, слух не порушено.
Попередній діагноз і його обгрунтування:
Діагноз: Хронічний гломерулонефрит, гіпертензивна форма.
На підставі: скарг хворий - помірні головні болі, зниження діурезу до 150-200 мл на добу, помірні болі в ділянці нирок. З анамнезу захворювання: перенесений гострий гломерулонефрит в 1995 році, ГРВІ в січні 1999 року, після чого з'явилися набряки на обличчі, помірні головні болі, зниження добового діурезу, надбавка вазі. З даних загального об'єктивного дослідження: розширення меж щодо серцевої тупості вліво 2 см + від середньо-ключичній лінії зліва. При поколачивании по поперекової області з обох сторін відзначається помірна болючість, набряків немає, АТ 170/90 мм.рт.ст.
План обстеження хворого і дані додаткових методів дослідження:
План обстеження:
1. Клінічний аналіз крові.
2. Визначення групи крові і резус фактора.
3. Кров на реакцію Вассермана.
4. Кров на HBs, HCV антиген.
5. Біохімічний аналіз крові: сечовина, креатинін, білірубін, о. білок, АСТ, АЛТ, ПТІ, фібриноген, цукор, електроліти.
6. Загальний аналіз сечі.
7. Аналіз сечі за Зимницьким.
8. Аналіз сечі по Нечипоренко.
9. Флюорографія органів грудної клітини.
10. Консультація окуліста (очне дно).
11. Узі органів черевної порожнини.
12. Екг.
Дані додаткових методів дослідження:
Клінічний аналіз крові від: 15.04.99
Еритроцити: 3,8 * 10 12 / л
Гемоглобін: 106 г / л
Лейкоцити: 7,3 * 10 9 / л
Паличкоядерні: 3%
Сегментоядерние: 58%
Лімфоцити: 36%
Моноцити: 1%
Сое: 15 мм / год
Висновок: анемія, лімфоцитоз.
Визначення групи крові і резус фактору від: 15.04.99
Висновок: AII, Rh +
Кров на RW від: 15.04.99 - негативна
Кров на HBs антиген від: 15.04.99 - не виявлено.
Біохімічний аналіз крові від: 15.04.99
П.І.Б.: Усачова Галина Іванівна
Стать: жін.
Вік: 61 рік.
Професія: технік-технолог.
Місце роботи: пенсіонер.
Сімейний стан: заміжня.
Адреса: м. Тверь, пр. Леніна, буд.34, кв. 12.
Дата вступу в клініку: 13 квітня.
Діагноз при поступленні: хронічний гломерулонефрит.
Діагноз клінічний:
Ø основне захворювання: хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна форма, рецидивуючий перебіг, стадія загострення.
Ø ускладнення: ХНН Ша.
Ø супутні захворювання: хронічний гастрит, хронічний холецистит, ремісія; тіреоектомія.
Скарги хворого:
На момент курації хвора пред'являє скарги на: загальну слабкість, стомлюваність, зниження добового діурезу, помірний біль у ділянці нирок, болі в правої нижньої кінцівки, особливо сильно виражені по ходу вен гомілки, постійні, тупі, помірно виражені, що посилюються при ходьбі і вночі. Крім того зазначає періодичні головні болі, середньої інтенсивності, зникають після прийняття гіпотензивних препаратів і в спокої.
Історія захворювання:
Вважає себе хворою з 1995 року, коли вперше з'явилися сильні головні болі, помірні болі в поперековій області, потім з'явилися набряки, що локалізуються переважно на обличчі, а згодом і на ногах, зниження діурезу до 250-300 мл на добу. Збільшення у вазі до 8 кг. Звернулася до дільничного терапевта, після обстеження спрямована в нефрологічне відділення ОМСЧ № 1, з діагнозом: гострий гломерулонефрит. Пройшла курс лікування протягом 4 місяців з позитивною динамікою. Після цього щорічно через кожні 2 міс. здавала кров на креатинін і сечовину. Рівень сечовини в межах норми, креатинін - від 280 до 360 мкмоль / л. приймала «Леспефлан», гіпотензивні препарати і до теперішнього загострення відчувала себе задовільно. У січні 1999 року перенесла ГРВІ після чого з'явилися і надалі наростали болі в суглобах: колінних, тазостегнових. Брала ортофен, вольтарен. При черговій здачі аналізу крові на креатинін виявлено підвищення цифр до 530 мкмоль / л. Відзначала поява помірних набряків на обличчі, зниження добового діурезу, періодичні головні болі. Після консультації нефролога спрямована до терапевтичного відділення гір. бол. № 4.
Історія життя:
Народилася в 1938 році в м. Твері в сім'ї робітників. Закінчила середню школу, індустріальний технікум. Працювала на вагонному заводі майстром в цеху до 1975 року. З 1976 року працювала старшим майстром у цеху на пивзаводі. Професійних шкідливостей не було.
У 21 рік вийшла заміж, має двох дітей, сімейно-побутові умови задовільні.
Перенесені захворювання: відзначає часті ГРВІ, ангіни. В анамнезі хронічний гастрит, хронічний холецистит в стадії ремісії. Туберкульоз, цукровий діабет, вірусний гепатит заперечує.
1976 рік - операція з приводу варикозних вузлів вен правої гомілки.
1991 рік - апендектомія.
1993 рік - тіреоектомія.
Шкідливі звички: не курить, алкоголем не зловживає, наркоманію, токсикоманію заперечує.
Сімейний анамнез і спадковість: у родичів подібної патології не було. Батько помер у віці 68 років від інфаркту міокарда, мати у віці 76 років від серцевої недостатності.
Алергологічний анамнез: непереносимості лікарських препаратів немає, алергічних реакцій на харчові агенти, запахи не було.
Гінекологічний анамнез: менструації з 14 років, регулярні, без патології. 3 вагітності, двоє пологів, один аборт (медичний), викиднів не було. З 1989 в клімаксі.
Дані загального об'єктивного дослідження:
Загальний стан: свідомість ясна, поведінка активне; вираз обличчя змарніле, шкірні покриви бліді, слизові оболонки рожевого кольору. Температура тіла 36,7 С. частота пульсу 42 уд / хв. ЧДД 18 за хвилину. Пекло 170/90 мм.рт.ст. На підставі цих даних загальний стан задовільний. Харчування підвищений, статура правильне. Тип конституції нормостеніческій.
Покрови і підшкірно-жирова клітковина:
Шкіра блідого кольору, висип, крововиливи, расчеси, пролежні, виразки відсутні. Тургор знижений, вологість не змінена. Слизові блідо-рожевого кольору, висипів і виразок немає. Підшкірна клітковина виражена, товщина складки 2.5 см., набряки відсутні. Волосся: оволосіння за жіночим типом, ламкості і випадання немає. Нігті правильної форми прозорі, деформації не виявлено.
Опорно-руховий апарат:
Деформацій, укорочення кінцівок немає. При пальпації, поколачивании, навантаженні болючість не виявлена. Пухлиноподібні освіти відсутні. Деформація суглобів не виявлено, наголошується помірна болючість колінних і гомілковостопних суглобів, об'єм рухів повний; хрускіт, флуктуація відсутні. М'язова система розвинена помірно, болючості немає, тонус нормальний, ущільнення не виявлені.
Органи кровотворення, лімфатична система, селезінка:
У хворої відсутні петехії, екстравазати, болючість при постукуванні по грудині і трубчастим кісткам. Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, підборіддя, шийні передні і задні, над і підключичні, пахвові, ліктьові і пахові, підколінні не пальпуються. Шкіра над лімфовузлами не змінена, безболісна. Селезінка не пальпується. При перкусії розмір селезінки: довжині-6 см, поперечник-4 см.
Система органів дихання:
Огляд носа: форма правильна, носове дихання вільне, крила носа в акті дихання участі не беруть. Носоглотка правильної форми. Пальпація гортані безболісна, форма правильна, положення нормальне, рухливість не змінена.
Огляд грудної клітки:
1. Статичний: форма грудної клітки правильна, нормостеніческая, величина половин грудної клітини однакова. Деформації немає.
2. Динамічний: обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання, тип дихання грудний. Частота дихання 18 разів на хвилину. Дихання ритмічне, глибина нормальна. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.
Пальпація грудної клітини безболісна. Еластичність не змінена. Голосове тремтіння нормальне.
Порівняльна перкусія: симетрично перкуторний звук ясний легеневий.
Топографічна перкусія легень:
Ø Висота стояння верхівки лівої легені: спереду - на 3 см вище ключиці, ззаду - на 3 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця.
Ø Висота стояння верхівки правої легені: спереду - на 2 см вище ключиці, ззаду - на 3 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця.
Нижні межі лівого і правого легень:
| Лінії | Ліве | Праве |
Окологрудінная | 5-е міжребер'ї | 5-е міжребер'ї |
| Среднеключичной | Другий міжребер'ї | Другий міжребер'ї |
| Передня пахвова | 7 ребро | 7 ребро |
| Середня пахвова | 8 ребро | 8 ребро |
| Задня пахвова | 9 ребро | 9 ребро |
| МПРБФПЮОБС | 10 ребро | 10 ребро |
| Навколохребцеві | На рівні остистого відростка сьомого шийного хребця | На рівні остистого відростка сьомого шийного хребця |
Праворуч: на вдиху 3 см, на видиху 3 см, сума 6 см.
Зліва: на вдиху 3 см, на видиху 3 см, сума 6 см.
Аускультація легень: над симетричними ділянками легень вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Додаткові дихальні шуми не вислуховуються. Бронхофонія не змінена.
Молочні залози:
Форма правильна, симетричні, деформації і набряклості немає, величина без змін, виражена зморшкуватість. Соски розташовані симетрично на рівні 6-го міжребер'я по среднеключичной лінії, форма правильна. Виділення відсутні. При пальпації залоз у положенні хворої стоячи, лежачи, на боці, між двох рук, між рукою і грудної стінкою ущільнень не виявлено.
Серцево-судинна система:
Пульс 82 уд / хв., Симетричний на обох руках, величина кровенаполнеія на променевих артеріях правої та лівої рук однакова. Швидкість нормальна, напруга нормальне, пульс ритмічний, наповнення нормальне. АТ 160/90 мм.рт.ст.
Огляд області серця: серцевий горб відсутня. Верхівковий поштовх при огляді не видно. Серцевий поштовх, епігастральній пульсація відсутні.
Пальпація області серця: верхівковий поштовх локалізується в 5-му міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії зліва, площа нормальна. Висота середня, сила середня. «Котяче муркотіння» відсутня.
Перкусія області серця:
1. Висота стояння діафрагми по правійсреднеключичной лінії - 6-е міжребер'ї.
2. Межі відносної серцевої тупості: розширені вліво.
а) права: 4 міжребер'ї - 1 см назовні від правого краю грудини.
б) ліва: 2 см назовні від серединно-ключичній лінії в 5-му міжребер'ї.
в) верхня: 3-е ребро по лівій окологрудінной лінії.
3. Розміри серця:
а) права медіана 4 см.
б) ліва медіана 8 см.
в) поперечник серця 12 см.
4. Межі абсолютної серцевої тупості:
а) права: уздовж лівого краю грудини
б) ліва: 1.5 см досередини від среднеключичной лінії зліва
в) верхній: 4-е ребро по окологрудінной лінії зліва
5. Межі судинного пучка:
а) права: 2-е міжребер'ї по окологрудінной лінії праворуч
б) ліва: 2-е міжребер'ї по лівій окологрудінной лінії
в) ширина судинного пучка - 4 см.
Конфігурація серця нормальна.
Аускультація серця: приглушене 1 тон вислуховується на верхівці серця - мітральний клапан і на підставі мечоподібного відростка - трікуспідальний клапан. Приглушений 2 тон вислуховується у 2-му міжребер'ї праворуч - аортальний клапан і в 2-му міжребер'ї зліва - клапан легеневої артерії. Систолічний шум у точці Боткіна, акцент 2 тону над аортою.
Артерії: «танець каротид» відсутня, при пальпації визначається пульсація сонних, променевих, підколінних артерій. Кровонаповнення артерій нормальне, морфологічні зміни відсутні. При аускультації патологічних змін не виявлено. Симптоми ішемії периферичних ділянок кінцівок відсутні.
Відня: набухання вен шиї, грудної клітки, живота, при затримці дихання, напруженні, покашлюванні немає. Патологічна пульсація вен не виявлено. Трофічні розлади (облисіння, пігментація, виразки) відсутні. Набряків немає. Наголошується хворобливість по ходу вен лівої гомілки, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
Система органів травлення:
Слизові рожевого кольору, без патологічних змін, язик вологий, сосочки виражені добре, наліт відсутній, тріщин і виразок немає.
Зуби:
| 0 0 0 5 0 3 2 1 | 1 2 3 4 5 0 0 0 |
| 0 0 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 0 0 0 |
Огляд живота: форма правильна, обидві половини симетричні. Слабо бере участь в акті дихання. При огляді живота ділянок гіперпігментації, перистальтики, висипу, рубців. Гриж, венозних колатералей, расчесов, крововиливів немає.
Поверхнева орієнтовна пальпація: безболісна. Живіт м'який. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розходження прямих м'язів, гриж немає.
Глибока, ковзна, методична, топографічна пальпація за методом Образцова - Стражеско: сигмовидна кишка безболісна, циліндричної форми, гладка, щільна, діаметром до 2 см, не урчать. Сліпа кишка безболісна, щільна, гладка, діаметром до 2.5 см, не урчать. Термінальний відділ клубової кишки пальпується у вигляді щільного тяжа гладкого, діаметром до 3 см. апендикс не пальпується. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Висхідний відділ товстого кишечника пальпується у вигляді безболісного гладкого тяжа, помірної щільності. Діаметром до 2 см. спадний відділ товстого кишечника безболісний, гладкий, помірної щільності, не бурчать, циліндричної форми. Печінковий і селезінковий кути товстого кишечника не пальпуються. Шлунок не пальпується. Печінка при пальпації безболісна, поверхня гладка, нижній край рівний, збільшення розмірів немає. Ущільнення відсутні. Жовчний міхур не пальпується. При перкусії живота відзначається притуплення перкуторного звуку в епігастральній ділянці.
Перкусія печінки (кордону по Курлову):
1. По правій серединно-ключичній лінії - 9 см.
2. По передній серединній лінії - 7.5 см.
3. По косій лінії по лівій реберної дузі - 6 см.
При аускультації живота вислуховуються звичайні шуми кишкової перистальтики. У черевній порожнині вільної рідини немає.
Сечовидільна система:
Шкіра бліда, набряки відсутні, сухості шкіри, пастозність немає. Огляд поперекової області: деформацій і випинань немає. Нирки не пальпуються. При поколачивании по поперекової області з обох сторін відзначається помірна болючість.
Ендокринна система:
Щитовидна залоза - вилучена. Наднирники - зміни пігментації немає, ознаки вірилізації відсутні. Статеві залози - вторинні статеві ознаки виражені, молочні залози розвинені.
Нервова система, органи чуття:
Свідомість ясна, настрій пригнічений, мова тиха, хода з відкритими і закритими очима пряма, рівна, похитування немає.
Симптом Ромберга негативний. Судоми, тремтіння, парестезії, паралічі відсутні. Чутливість (тактильна, больова, температурна) не змінена.
Рефлекси: зіничний, рогівковий, з ахіллового сухожилля, колінні - живі. Патологічних рефлексів немає. Дермографізм червоний, з'являється через 10 сек, стійкий.
Нюх, зір, слух не порушено.
Попередній діагноз і його обгрунтування:
Діагноз: Хронічний гломерулонефрит, гіпертензивна форма.
На підставі: скарг хворий - помірні головні болі, зниження діурезу до 150-200 мл на добу, помірні болі в ділянці нирок. З анамнезу захворювання: перенесений гострий гломерулонефрит в 1995 році, ГРВІ в січні 1999 року, після чого з'явилися набряки на обличчі, помірні головні болі, зниження добового діурезу, надбавка вазі. З даних загального об'єктивного дослідження: розширення меж щодо серцевої тупості вліво 2 см + від середньо-ключичній лінії зліва. При поколачивании по поперекової області з обох сторін відзначається помірна болючість, набряків немає, АТ 170/90 мм.рт.ст.
План обстеження хворого і дані додаткових методів дослідження:
План обстеження:
1. Клінічний аналіз крові.
2. Визначення групи крові і резус фактора.
3. Кров на реакцію Вассермана.
4. Кров на HBs, HCV антиген.
5. Біохімічний аналіз крові: сечовина, креатинін, білірубін, о. білок, АСТ, АЛТ, ПТІ, фібриноген, цукор, електроліти.
6. Загальний аналіз сечі.
7. Аналіз сечі за Зимницьким.
8. Аналіз сечі по Нечипоренко.
9. Флюорографія органів грудної клітини.
10. Консультація окуліста (очне дно).
11. Узі органів черевної порожнини.
12. Екг.
Дані додаткових методів дослідження:
Клінічний аналіз крові від: 15.04.99
Еритроцити: 3,8 * 10 12 / л
Гемоглобін: 106 г / л
Лейкоцити: 7,3 * 10 9 / л
Паличкоядерні: 3%
Сегментоядерние: 58%
Лімфоцити: 36%
Моноцити: 1%
Сое: 15 мм / год
Висновок: анемія, лімфоцитоз.
Визначення групи крові і резус фактору від: 15.04.99
Висновок: AII, Rh +
Кров на RW від: 15.04.99 - негативна
Кров на HBs антиген від: 15.04.99 - не виявлено.
Біохімічний аналіз крові від: 15.04.99
Білірубін: 12,24 ммоль / л
Загальний білок: 72 г / л
АСТ: 0,33
АЛТ: 0,33
Цукор: 4,66 ммоль / л
Сечовина: 9 ммоль / л
Креатинін: 530 мкмоль / л
Тимолова проба: 1,79
Сулемовая проба: 2,01
Висновок: підвищений рівень креатиніну крові.
Загальний аналіз сечі від: 14.04.99
Колір: сол / жел
Прозорість: л / каламуть
Реакція: лужна
Питома вага: 1002
Білок: 0,037%
Цукор: немає
Лейкоцити: 3-6
Плоский епітелій: 1-5
Висновок: помірна протеїнурія, зниження відносної щільності сечі.
Загальний аналіз сечі від: 27.04.99
Колір :..................................... сол / жел
Прозорість :...................... л / каламуть
Реакція :................................ кисла
Питома вага :....................... 1010
Білок :.................................... 0,185%
Цукор :................................... немає
Лейкоцити :........................... 6
Плоский епітелій :............... 10-12
Висновок: помірна протеїнурія.
Аналіз сечі за Зимницьким від: 15.04.99
Висновок: ніктурія, зниження відносної щільності сечі.
Аналіз сечі по Нечипоренко від 15.04.99: в 1 мл сечі
Еритроцити :.............................. 1750
Лейкоцити :................................. 250
Епітелій :................................... 30
Висновок: гематурія
Флюорографія органів грудної клітини від 19.04.99: без особливостей.
Консультація окуліста (очне дно) від 15.04.99:
Висновок: Артерії сітківки звужені, вени розширені.
ЕКГ від 16.04.99: ритм синусовий, горизонтальний напрямок електричної осі серця, гіпертрофія лівого шлуночка.
Діагноз та його обгрунтування:
Основний: хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна форма, рецидивуючий перебіг, стадія загострення.
Ускладнення: хронічна ниркова недостатність III а ступінь.
Супутні захворювання: хронічний гастрит, хронічний холецистит у фазі ремісії, тіреоектомія.
Встановлений на підставі: даних описаних в обгрунтуванні попереднього діагнозу, а також: у клінічному аналізі крові - анемія, лімфоцитоз, в біохімічному аналізі крові - рівень креатиніну становить 530 мкмоль / л, в загальному аналізі сечі - помірна протеїнурія, зниження відносної щільності сечі, проба за Зимницьким - ніктурія, зниження відносної щільності сечі, проба за Нечипоренко - гематурія, ЕКГ-гіпертрофія лівих відділів серця.
Диференціальний діагноз:
Хронічний гломерулонефрит необхідно диференціювати з гострим гломерулонефритом. Ознаки хронічного гломерулонефриту: протягом більше року, наявність хронічної ниркової недостатності, розширення меж серця, зміни в сітківці, на УЗД - зморщування нирок. Ці ознаки не характерні для гострого гломерулонефриту.
Для диференціювання хронічного гломерулонефриту і гіпертонічної хвороби має значення час появи сечового синдрому по відношенню до артеріальної гіпертонії. При хронічному гломерулонефриті сечовий синдром може з'явитися задовго до розвитку артеріальної гіпертонії або може виникнути одночасно з нею. Для хронічного гломерулонефриту характерна також менша вираженість гіпертрофії серця, менша схильність до гіпертонічним кризам (за винятком загострень, що протікають з еклампсією) і менш інтенсивне розвиток атеросклерозу, в тому числі коронарних артерій.
При диференціюванні хронічного гломерулонефриту з амілоїдозом нирок має значення наявність в організмі вогнищ хронічної інфекції у вигляді нагноїтельних процесів в легенях, остеомієліту, туберкульозу, а також ревматоїдного поліартриту та інших захворювань, наявність амілоїдної дегенерації іншої локалізації.
Гіпертонічну і латентну форму хронічного гломерулонефриту слід розрізняти з хронічним пієлонефритом, а також вазоренальної гіпертонією. На хронічний гломерулонефрит вказує переважання в осаді сечі еритроцитів над лейкоцитами, а також однакова величина і форма двох нирок і нормальна структура мисок і чашок (що вдається виявити при рентгенологічному дослідженні).
Остаточний діагноз:
Основний: хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна форма, рецидивуючий перебіг, стадія загострення.
Ускладнення: хронічна ниркова недостатність III а ступінь.
Супутні захворювання: хронічний гастрит, хронічний холецистит у фазі ремісії, тіреоектомія.
План і методи лікування:
Режим: постільний.
Дієта: обмеження прийому хлориду натрію до 5 г на добу. при нормальному вмісті білків і вуглеводів. Харчування повноцінне, різноманітне, багате вітамінами.
Медикаментозне:
1. 4-амінохінолінові похідні: делагіл, плаквеніл:
Rp.: Tab. Delagili 0.25 N.20
D. S. По 1 таблетці 3 рази на день після їди.
3. Гіпотензивні препарати:
Rp.: Tab. Capoteni 0.5 N.20
D. S. По ½ таблетці 2 рази на день.
4. Сечогінні:
Rp.: Tab. Furosemidi 0.04 N.20
D. S. По 40 мг 2 рази на тиждень.
5. Розчин глюкози, кальцію хлориду.
Щоденник:
6.05.99. Хвора скаржиться на болі в лівої нижньої кінцівки, головним чином по ходу вен гомілки, тупі, середньої інтенсивності, що посилюються при навантаженні і ходьбі, зниження добового діурезу, слабкі болі в ділянці нирок. При об'єктивному обстеженні загальний стан середньої важкості, шкірні покриви чисті, бліді, слизові рожеві, без змін. Температура тіла протягом доби нормальна - 36,7 з 0, ЧСС - 18/мин, пульс 82 уд / хв, АТ - 170/90 мм.рт.ст. Апетит нормальний, не знижений. Серцево-судинна система: при аускультації тони серця приглушені, систолічний шум у точці Боткіна, акцент 2 тону над аортою. Дихальна система: перкуторний звук - ясний легеневий, при топографічній перкусії змін немає. При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання, додаткових дихальних шумів немає. Система травлення: ротова порожнина без змін, поверхнева пальпація безболісна, живіт м'який. При глибокій пальпації патологічних змін немає. Система сечовиділення: симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Сечовиділення безболісне, 5 разів на добу, олігурія.
7.05.99.
Хвора скаржиться на болі в лівої нижньої кінцівки, головним чином по ходу вен гомілки, ниючі, помірно виражені, що посилюються при навантаженні і ходьбі, зниження добового діурезу, слабкі болі в ділянці нирок. При об'єктивному обстеженні загальний стан середньої важкості, шкірні покриви чисті, бліді, слизові рожеві, без змін. Температура тіла протягом доби нормальна - 36,8 з 0, ЧСС - 16/мин, пульс 78 уд / хв, АТ - 160/90 мм.рт.ст. Апетит нормальний, не знижений. Серцево-судинна система: при аускультації тони серця приглушені, систолічний шум у т. Боткіна, акцент 2 тону над аортою. Дихальна система: перкуторний звук - ясний легеневий, при топографічній перкусії змін немає. При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання, додаткових дихальних шумів немає. Система травлення: ротова порожнина без змін, поверхнева пальпація безболісна, живіт м'який. При глибокій пальпації патологічних змін немає. Система сечовиділення: симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Сечовиділення безболісне, 6 разів на добу, олігурія.
Прогноз:
Для життя: сприятливий.
Для одужання: несприятливий.
Для працездатності: несприятливий.
Хвора має другу групу інвалідності.
Епікриз:
Усачова Галина Іванівна. 1961, надійшла до терапевтичного відділення 4 міської лікарні 13 квітня 1999, зі скаргами на: загальну слабкість, стомлюваність, зниження добового діурезу, болі в правої нижньої кінцівки, особливо сильно виражені по ходу вен гомілки, постійні, тупі, помірно виражені, що підсилюються при ходьбі і вночі, періодичні головні болі, помірно виражені, що зникають після прийняття гіпотензивних препаратів.
Вважає себе хворою з 1995 року, коли вперше з'явилися сильні головні болі, помірні болі в поперековій області, потім з'явилися набряки, що локалізуються переважно на обличчі, а згодом і на ногах, зниження діурезу до 150-200 мл на добу. Збільшення у вазі до 8 кг. Пройшла курс лікування в нефрологічному відділенні ОМСЧ № 1 протягом 4 міс., З приводу гострого гломерулонефріта.випісана в стані ремісії. Регулярно приймала «Леспефлан». У січні 1999 року перенесла ГРВІ. При черговій здачі аналізу крові на креатинін виявлено підвищення цифр до 530 мкмоль / л. Відзначала поява помірних набряків на обличчі, зниження добового діурезу, періодичні головні болі. Після консультації нефролога спрямована до терапевтичного відділення гір. лікарні № 4.
При об'єктивному дослідженні виявлено: розширення меж щодо серцевої тупості вліво 2 см + від середньо-ключичній лінії зліва. При поколачивании по поперекової області з обох сторін відзначається помірна болючість, набряків немає, АТ 170/90 мм.рт.ст. У клінічному аналізі крові - анемія, лімфоцитоз, в біохімічному аналізі крові - рівень креатиніну становить 530 мкмоль / л, в загальному аналізі сечі - помірна протеїнурія, зниження відносної щільності сечі, проба за Зимницьким - ніктурія, зниження відносної щільності сечі, проба за Нечипоренко - гематурія, ЕКГ-гіпертрофія лівих відділів серця.
На підставі описаних даних встановлено діагноз:
Основний: хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна форма, рецидивуючий перебіг, стадія загострення.
Ускладнення: хронічна ниркова недостатність III а ступінь.
Супутні захворювання: хронічний гастрит, хронічний холецистит у фазі ремісії, тіреоектомія.
Призначено лікування: похідні 4-амінохінолона: делагіл - по 1 таблетці 3 рази на день, гіпотензивні: капотен: по ½ таблетці 2 рази на день, сечогінні: фуросемід - по 40 мг 2 рази на тиждень, розчин глюкози, кальцію хлориду.
За час курації стан хворої не змінилося.
Рекомендації: дотримання обмежувального режиму, дієти, регулярний прийом прописаних медикаментів.
Список використовуваної літератури:
1. Лекційний матеріал.
2. С.І. Рябов. «Хвороби нирок», М.: Медицина, 1982 рік.
3. Ф.І. Комаров та ін «Внутрішні хвороби», М.: Медицина, 1991 рік.
Загальний білок: 72 г / л
АСТ: 0,33
АЛТ: 0,33
Цукор: 4,66 ммоль / л
Сечовина: 9 ммоль / л
Креатинін: 530 мкмоль / л
Тимолова проба: 1,79
Сулемовая проба: 2,01
Висновок: підвищений рівень креатиніну крові.
Загальний аналіз сечі від: 14.04.99
Колір: сол / жел
Прозорість: л / каламуть
Реакція: лужна
Питома вага: 1002
Білок: 0,037%
Цукор: немає
Лейкоцити: 3-6
Плоский епітелій: 1-5
Висновок: помірна протеїнурія, зниження відносної щільності сечі.
Загальний аналіз сечі від: 27.04.99
Колір :..................................... сол / жел
Прозорість :...................... л / каламуть
Реакція :................................ кисла
Питома вага :....................... 1010
Білок :.................................... 0,185%
Цукор :................................... немає
Лейкоцити :........................... 6
Плоский епітелій :............... 10-12
Висновок: помірна протеїнурія.
Аналіз сечі за Зимницьким від: 15.04.99
| Годинники | Кількість | Уд. вага |
| 6-9 | 70 | 1011 |
| 9-12 | 40 | 1011 |
| 12-15 | 100 | 1012 |
| 15-18 | 190 | 1002 |
| 18-21 | 155 | 1013 |
| 21-24 | 150 | 1005 |
| 24-3 | 120 | 1010 |
| 3-6 | 100 | 1003 |
Аналіз сечі по Нечипоренко від 15.04.99: в 1 мл сечі
Еритроцити :.............................. 1750
Лейкоцити :................................. 250
Епітелій :................................... 30
Висновок: гематурія
Флюорографія органів грудної клітини від 19.04.99: без особливостей.
Консультація окуліста (очне дно) від 15.04.99:
Висновок: Артерії сітківки звужені, вени розширені.
ЕКГ від 16.04.99: ритм синусовий, горизонтальний напрямок електричної осі серця, гіпертрофія лівого шлуночка.
Діагноз та його обгрунтування:
Основний: хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна форма, рецидивуючий перебіг, стадія загострення.
Ускладнення: хронічна ниркова недостатність III а ступінь.
Супутні захворювання: хронічний гастрит, хронічний холецистит у фазі ремісії, тіреоектомія.
Встановлений на підставі: даних описаних в обгрунтуванні попереднього діагнозу, а також: у клінічному аналізі крові - анемія, лімфоцитоз, в біохімічному аналізі крові - рівень креатиніну становить 530 мкмоль / л, в загальному аналізі сечі - помірна протеїнурія, зниження відносної щільності сечі, проба за Зимницьким - ніктурія, зниження відносної щільності сечі, проба за Нечипоренко - гематурія, ЕКГ-гіпертрофія лівих відділів серця.
Диференціальний діагноз:
Хронічний гломерулонефрит необхідно диференціювати з гострим гломерулонефритом. Ознаки хронічного гломерулонефриту: протягом більше року, наявність хронічної ниркової недостатності, розширення меж серця, зміни в сітківці, на УЗД - зморщування нирок. Ці ознаки не характерні для гострого гломерулонефриту.
Для диференціювання хронічного гломерулонефриту і гіпертонічної хвороби має значення час появи сечового синдрому по відношенню до артеріальної гіпертонії. При хронічному гломерулонефриті сечовий синдром може з'явитися задовго до розвитку артеріальної гіпертонії або може виникнути одночасно з нею. Для хронічного гломерулонефриту характерна також менша вираженість гіпертрофії серця, менша схильність до гіпертонічним кризам (за винятком загострень, що протікають з еклампсією) і менш інтенсивне розвиток атеросклерозу, в тому числі коронарних артерій.
При диференціюванні хронічного гломерулонефриту з амілоїдозом нирок має значення наявність в організмі вогнищ хронічної інфекції у вигляді нагноїтельних процесів в легенях, остеомієліту, туберкульозу, а також ревматоїдного поліартриту та інших захворювань, наявність амілоїдної дегенерації іншої локалізації.
Гіпертонічну і латентну форму хронічного гломерулонефриту слід розрізняти з хронічним пієлонефритом, а також вазоренальної гіпертонією. На хронічний гломерулонефрит вказує переважання в осаді сечі еритроцитів над лейкоцитами, а також однакова величина і форма двох нирок і нормальна структура мисок і чашок (що вдається виявити при рентгенологічному дослідженні).
Остаточний діагноз:
Основний: хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна форма, рецидивуючий перебіг, стадія загострення.
Ускладнення: хронічна ниркова недостатність III а ступінь.
Супутні захворювання: хронічний гастрит, хронічний холецистит у фазі ремісії, тіреоектомія.
План і методи лікування:
Режим: постільний.
Дієта: обмеження прийому хлориду натрію до 5 г на добу. при нормальному вмісті білків і вуглеводів. Харчування повноцінне, різноманітне, багате вітамінами.
Медикаментозне:
1. 4-амінохінолінові похідні: делагіл, плаквеніл:
Rp.: Tab. Delagili 0.25 N.20
D. S. По 1 таблетці 3 рази на день після їди.
3. Гіпотензивні препарати:
Rp.: Tab. Capoteni 0.5 N.20
D. S. По ½ таблетці 2 рази на день.
4. Сечогінні:
Rp.: Tab. Furosemidi 0.04 N.20
D. S. По 40 мг 2 рази на тиждень.
5. Розчин глюкози, кальцію хлориду.
Щоденник:
6.05.99. Хвора скаржиться на болі в лівої нижньої кінцівки, головним чином по ходу вен гомілки, тупі, середньої інтенсивності, що посилюються при навантаженні і ходьбі, зниження добового діурезу, слабкі болі в ділянці нирок. При об'єктивному обстеженні загальний стан середньої важкості, шкірні покриви чисті, бліді, слизові рожеві, без змін. Температура тіла протягом доби нормальна - 36,7 з 0, ЧСС - 18/мин, пульс 82 уд / хв, АТ - 170/90 мм.рт.ст. Апетит нормальний, не знижений. Серцево-судинна система: при аускультації тони серця приглушені, систолічний шум у точці Боткіна, акцент 2 тону над аортою. Дихальна система: перкуторний звук - ясний легеневий, при топографічній перкусії змін немає. При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання, додаткових дихальних шумів немає. Система травлення: ротова порожнина без змін, поверхнева пальпація безболісна, живіт м'який. При глибокій пальпації патологічних змін немає. Система сечовиділення: симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Сечовиділення безболісне, 5 разів на добу, олігурія.
7.05.99.
Хвора скаржиться на болі в лівої нижньої кінцівки, головним чином по ходу вен гомілки, ниючі, помірно виражені, що посилюються при навантаженні і ходьбі, зниження добового діурезу, слабкі болі в ділянці нирок. При об'єктивному обстеженні загальний стан середньої важкості, шкірні покриви чисті, бліді, слизові рожеві, без змін. Температура тіла протягом доби нормальна - 36,8 з 0, ЧСС - 16/мин, пульс 78 уд / хв, АТ - 160/90 мм.рт.ст. Апетит нормальний, не знижений. Серцево-судинна система: при аускультації тони серця приглушені, систолічний шум у т. Боткіна, акцент 2 тону над аортою. Дихальна система: перкуторний звук - ясний легеневий, при топографічній перкусії змін немає. При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання, додаткових дихальних шумів немає. Система травлення: ротова порожнина без змін, поверхнева пальпація безболісна, живіт м'який. При глибокій пальпації патологічних змін немає. Система сечовиділення: симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Сечовиділення безболісне, 6 разів на добу, олігурія.
Прогноз:
Для життя: сприятливий.
Для одужання: несприятливий.
Для працездатності: несприятливий.
Хвора має другу групу інвалідності.
Епікриз:
Усачова Галина Іванівна. 1961, надійшла до терапевтичного відділення 4 міської лікарні 13 квітня 1999, зі скаргами на: загальну слабкість, стомлюваність, зниження добового діурезу, болі в правої нижньої кінцівки, особливо сильно виражені по ходу вен гомілки, постійні, тупі, помірно виражені, що підсилюються при ходьбі і вночі, періодичні головні болі, помірно виражені, що зникають після прийняття гіпотензивних препаратів.
Вважає себе хворою з 1995 року, коли вперше з'явилися сильні головні болі, помірні болі в поперековій області, потім з'явилися набряки, що локалізуються переважно на обличчі, а згодом і на ногах, зниження діурезу до 150-200 мл на добу. Збільшення у вазі до 8 кг. Пройшла курс лікування в нефрологічному відділенні ОМСЧ № 1 протягом 4 міс., З приводу гострого гломерулонефріта.випісана в стані ремісії. Регулярно приймала «Леспефлан». У січні 1999 року перенесла ГРВІ. При черговій здачі аналізу крові на креатинін виявлено підвищення цифр до 530 мкмоль / л. Відзначала поява помірних набряків на обличчі, зниження добового діурезу, періодичні головні болі. Після консультації нефролога спрямована до терапевтичного відділення гір. лікарні № 4.
При об'єктивному дослідженні виявлено: розширення меж щодо серцевої тупості вліво 2 см + від середньо-ключичній лінії зліва. При поколачивании по поперекової області з обох сторін відзначається помірна болючість, набряків немає, АТ 170/90 мм.рт.ст. У клінічному аналізі крові - анемія, лімфоцитоз, в біохімічному аналізі крові - рівень креатиніну становить 530 мкмоль / л, в загальному аналізі сечі - помірна протеїнурія, зниження відносної щільності сечі, проба за Зимницьким - ніктурія, зниження відносної щільності сечі, проба за Нечипоренко - гематурія, ЕКГ-гіпертрофія лівих відділів серця.
На підставі описаних даних встановлено діагноз:
Основний: хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна форма, рецидивуючий перебіг, стадія загострення.
Ускладнення: хронічна ниркова недостатність III а ступінь.
Супутні захворювання: хронічний гастрит, хронічний холецистит у фазі ремісії, тіреоектомія.
Призначено лікування: похідні 4-амінохінолона: делагіл - по 1 таблетці 3 рази на день, гіпотензивні: капотен: по ½ таблетці 2 рази на день, сечогінні: фуросемід - по 40 мг 2 рази на тиждень, розчин глюкози, кальцію хлориду.
За час курації стан хворої не змінилося.
Рекомендації: дотримання обмежувального режиму, дієти, регулярний прийом прописаних медикаментів.
Список використовуваної літератури:
1. Лекційний матеріал.
2. С.І. Рябов. «Хвороби нирок», М.: Медицина, 1982 рік.
3. Ф.І. Комаров та ін «Внутрішні хвороби», М.: Медицина, 1991 рік.