Хронічний гастрит - хронічне запально-дистрофічні захворювання шлунка, що супроводжується структурною перебудовою слизової оболонки і порушенням його секреторної і моторної функції.
Гастрити відносяться до числа захворювань, виникнення яких провокується дією цілого ряду етіологічних факторів.
Причини, що викликають запалення шлунка, можна об'єднати у дві великі групи.
Етіологія:
1) Екзогенні, або ірритативні (порушення харчування, куріння і алкоголь, професійні шкідливості, тривалий прийом деяких лікарських засобів;
2) Ендогенні - хронічні інфекції, захворювання ендокринної системи, порушення обміну речовин (ожиріння, дефіцит заліза, подагра), захворювання, що призводять до тканинної гіпоксії (серцева і легенева недостатність), аутоінтоксикації (уремія).
Патогенез. Впливу екзогенні і ендогенні (окремо або у поєднанні) призводять до ряду функціональних і морфологічних змін шлунка, що проявляється секреторними і моторними порушеннями, що знаходять своє відображення в клінічній картині хвороби. Спочатку виникають функціональні розлади секреції і моторики шлунка. Надалі до функціональних змін приєднуються органічні, так, зокрема, надлишок іонів водню при гіперсекреції соляної кислоти пригнічує активність сульфатази (фермент, відповідальний за підтримку нормальних співвідношень компонентів шлункового соку), результатом чого є порушення шлункової секреції і пошкодження епітеліальних структур слизової оболонки шлунка подальшим порушенням регенерації.
Порушення регенерації залозистого епітелію є провідною ланкою у розвитку всіх форм ХГ. У результаті пошкоджуючої дії екзогенних і ряду ендогенних факторів порушується камбіальний шар епітеліальних клітин, що змінює процеси репаративної регенерації. Відбувається і перебудова залозистого апарату, в слизовій оболонці з'являються острівці залоз, аналогічних за своєю будовою кишковим залоз. Всі разом призводить до зниження соляної кислоти. Крім структурних змін, у слизовій оболонці з'являється клітинна інфільтрація (неспецифічне запалення).
Наслідком порушення секреторної та всмоктувальної функцій шлунка і дисбактеріозу, є полігіповітаміноз і авітаміноз. Виникненню останнього сприяють також тривала щадна дієта і застосування ряду медикаментозних препаратів, зокрема сульфаніламідів, що руйнують вітаміни. Ахілія призводить до порушення процесу всмоктування надійшов з їжею заліза, що обумовлює розвиток анемії. Незалежно від форми хронічного гастриту клінічна картина всіх його різновидів має спільні риси і характеризується наявністю певних суб'єктивних і об'єктивних симптомів.
Хронічний гастрит з нормальною або підвищеною секреторною функцією шлунка. Клінічна картина.
Хронічний гастрит із збереженою та підвищеною секрецією спостерігається зазвичай у осіб молодого і середнього віку. Проявляється у двох формах:
А) диспепсичний, Б) больовий (антральний гастрит).
На 1 етапі діагностичного пошуку поза загостренням хворі можуть не пред'являти скарг. При загостренні переважають больовий і диспепсичний синдроми. Болі, як правило, чітко пов'язані з прийомом їжі: а) частіше вони виникають безпосередньо або через 20 - 30 хв. після їжі, б) рідше зустрічаються,, голодні'', або пізні, болю; в) ранні та пізні болі можуть поєднуватися. Зазвичай болю помірні, іноді вони зводяться лише до почуття тиску і важкості в надчеревній ділянці.
При поєднанні з вираженою кишкової дискінезією, часто розвивається при цій формі ХГ, болі можуть набувати розлитої характер, поширюючись на весь живіт. Характерні симптоми диспепсичний форми: печія, кисла відрижка, зригування кислим, відчуття тяжкості, печіння і розпирання в епігастральній ділянці, закрепи. Апетит збережений або підвищений. При цій формі захворювання болю виникають після їжі та знімаються прийомом двовуглекислого натрію. Диспептичні явища часто з'являються після прийому жирної, вуглеводної їжі, а також алкогольних напоїв. Іноді печія настільки болюча, що стає головною скаргою хворих.
Виражений неврастенічний синдром: підвищена дратівливість, мінливість настрою, поганий сон, швидка стомлюваність.
Больова форма захворювання (антральний гастрит) характеризується вираженим больовим синдромом, що чергується з диспепсичними явищами. Больовий синдром зменшується після прийому їжі. Болю не мають вираженої іррадіації. Больовий синдром обумовлений спазмом воротаря, посиленою перистальтикою шлунка і підвищенням його секреторної активності. Іноді в походженні болів грають роль перигастрит і перидуоденіт. У цьому випадку больовий синдром посилюється при тряскою їзді і при ходьбі. Сезонність болів виражена не так яскраво, як при виразковій хворобі. В анамнезі хворих вдається встановити порушення ритму і якості харчування, зловживання алкоголем та інші екзогенні причини. Похибки в дієті (вживання важкої, незвичній гострої або солоної їжі, особливо в надмірній кількості і в поєднанні з алкогольними напоями) часто служать причиною загострення захворювання.
Іноді при антральному гастриті утворюються ерозії на слизовій оболонці шлунка з розвитком ерозивного гастриту. Як при диспепсичний, так і при больовий формах ХГ з нормальною або підвищеною секрецією спостерігається спастичний діскінетіческій запор; часто в запальний процес втягуються печінка, жовчні шляхи; розвиваються гіповітамінози, порушення вегетативної нервової системи, неврастенічний синдром. Характерним ускладненням цих форм гастриту є розвиток рубцевих змін в пілоричному відділі шлунка або цибулині дванадцятипалої кишки. Часто виникає спазм воротаря. Можуть спостерігатися гіпоглікемічні стани, які проявляються різкою слабкістю хворого, тремтінням рук, зблідненням особи, почуттям голоду і холодним липким потом.
На 2 етапі діагностичного пошуку фізикальне дослідження дає мало опорних даних для діагностики. Пальпація епігастральній області виявляє помірну розлиту болючість, поза загостренням живіт безболісний.
При загостренні іноді відзначається болючість по ходу товстої кишки і в проекції жовчного міхура, обумовлена вираженої діськенезія. Виражені симптоми посилення функції парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи: червоний дермографізм, холодні вологі кисті і стопи, гіпергідроз, акроціаноз, гіпотонія.
На 3 етапі діагностичного пошуку досліджують шлункову секрецію.
При цьому виявляється підвищення тощаковой і базальної секреції, загальної кислотності: в стимульовану фазу її показники рівні 80 - 100 тітраціонний одиницям і більше, базальної кислотної продукції - 1,5 - 5,5 Ммоль і вище, рівня пепсину - 2,1 - 4, 5 г / л і вище. Аналіз ацідограмми показує такі зміни: при нормацидності стані pH базальної фази 1,6 - 2,0; стимульованої-1 ,2-2, 0; при гіперацидному стані - відповідно 1,5 і 1,2.
При рентгенологічному дослідженні кишково-шлункового тракту у шлунку виявляють грубі ригідні складки, спазм воротаря. Спастичні явища простежуються й при проходженні барію по товстій кишці.
Фиброгастродуоденоскопия, проведена в стадії загострення процесу, виявляє набряк слизової оболонки, вогнища гіперемії, щільну фіксацію слизу на складках слизової оболонки шлунка при поверхневому гастриті. При гіпертрофічному гастриті відзначаються бархатистість або зернистість слизової оболонки, потовщення складок, виражена гіперемія.
Патологічна анатомія хронічних гастритів. Патологоморфологічний зміни в стінці шлунка, які спостерігаються при хронічних гастритах, складаються із змін його залозистого апарату (дистрофічні процеси, перебудова структури залоз), слизової оболонки (гіпертрофічні, атрофічні та гіперпластичні процеси) і проміжній тканині (запальна інфільтрація). При хронічному поверхневому гастриті спостерігаються зміни в головних і обкладочних клітинах епітелію залоз. Для хронічного атрофічного гастриту характерно потоншення слизової оболонки шлунка, зменшення числа шлункових залоз і їх перебудова; розростання сполучної тканини між залозами; розширення і поглиблення шлункових ямок.
При атрофічний-гіпертрофічному гастриті витончення слизової оболонки поєднується з гіперплазією поверхневого епітелію. При гиперпластическом гастриті спостерігається потовщення слизової оболонки шлунка, яка набуває шагреневим вигляд; зменшення кількості і розширення складок, гіпертрофія залозистого апарату і проліферація сполучної тканини. У ряді випадків на слизовій оболонці видно поліпозні розростання. Патологічна анатомія поліпозу шлунка характеризується наявністю поодиноких або множинних поліпів.
Діагностика. Для постановки діагнозу хронічного гастриту беруть до уваги:
1) клінічну симптоматику (переважно суб'ектівеие дані): переважання диспепсичних синдромів при загостренні, поєднаних з неінтенсивними болями в епігастральній області; тривалий перебіг; зв'язок загострень з порушенням дієти;
2) зміна секреторної функції шлунка;
3) зміна слизової оболонки шлунка (за даними рентгеноскопії, гастрофіброскопії, гастробіоскопіі).
Перебіг і прогноз хронічних гастритів з підвищеною секрецією відносно сприятливий. В результаті збереження секреторної активності залозистого апарату шлунка загальний стан хворих найчастіше страждає незначно. Правильне лікування загострень швидко викликає ремісію. Однак у деяких випадках перебіг цієї форми гастриту менш сприятливо, оскільки процес може призвести до розвитку виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.
Лікування: у період загострення хворому призначаються постільний режим і лікувальне харчування. Хворому слід забезпечити фізичний і психічний спокій.
Дієтотерапія - стіл № 1 (виключення продуктів надають подразнюючу дію на слизову оболонку шлунка і стимулюють секрецію шлункового соку). Харчування часте, дробове. Навіть після стихання процесу загострення і настання стійкої ремісії з харчового раціону хворого на тривалий термін слід виключити хімічні збудники шлункової секреції: ефірні олії, органічні кислоти, екстрактивні речовини м'яса і риби. Слід уникати прийому алкогольних напоїв, вживання жирної їжі, окрошки, жирних супів, свинини, солянки, баранини, гусака, жирних і копчених ковбасних і рибних виробів, консервів, маринадів, грибів, виробів з листкового і пісочного тіста. У раціон доцільно включати свіжоприготований картопляний і капустяний соки.
Корекція порушень шлункової секреції - призначення антацидних, адсорбуючих і обволікаючий препаратів. Найбільш кращі невсасивающіеся антациди (альмагель, фосфалюгель), які позбавлені багатьох побічних ефектів всмоктуються антацидних засобів (гідрокарбонат натрію, карбонат кальцію). Антациди приймають через 1 - 1.5 години після їжі або за 30 - 60 хв до їди, а також на ніч (маалокс, квамател, алюмаг, ренні).
Корекція порушень моторної функції шлунка досягається призначенням холінолітиків периферичної дії - атропіну сульфату, платифілін або метацина, а також гастроціпіна, вибірково блокіруещего м-холінорецептори і не надає на відміну від атропіну вираженого побічної дії. Препарати балладонни: екстракт беладони густий, настоянка беладони, Бекарбон, Беластезину.
Так як у розвитку хронічних гастритів важливу роль відіграє патологія нервової системи хворого, слід включати препарати, що сприяють нормалізації порушеної нервової регуляції: броміди, кофеїн, белласпон. Призначаються препарати, що роблять седативний і снодійний ефект: валеріана, заспокійливий чай. Слід призначати препарати, які нормалізують метаболічні процеси: вітаміни, білкові гідролізати, гормональні препарати, метилурацил.
Хороший ефект у терапії гіперацидних гастритів надає лікування травами, що широко застосовуються в медицині (золототисячник, звіробій, плоди горобини і шипшини). Хворим рекомендується смирновська, слов'янська, московська мінеральні води, боржомі, Джермук, істісу, Саїрме. Рекомендуються теплові процедури: аплікації озокериту, парафіну на область епігастрію, індуктотермія, призначають хвойні, радонові ванни. Хворим з хронічним гастритом в стадії ремісії можна проводити санатороное лікування.
Профілактика. Полягає в раціональному харчуванні і дотриманні режиму харчування, а також у боротьбі з вживанням алкогольних напоїв і курінням. Необхідно стежити за станом порожнини рота, носоглотки своєчасно лікувати інші захворювання органів черевної порожнини, усувати професійні шкідливості і глистових-протозойні інвазії.
Сестринський процес.
Сестринський процес - це організаційна структура, необхідна для спостереження, догляду, виконання призначень лікаря терапевтичним хворим. Це метод організації та надання сестринської допомоги, яка зазвичай включає пацієнта і медсестру в якості взаємодіючих осіб. Пацієнт в даній ситуації повинен розглядатися не як окремий випадок захворювання, а як особистість.
У відділення гастроентерології з приводу загострення хронічного гастриту госпіталізований Ігор Іванович Мягков, 36 років, самотній, за професією програміст. Пацієнт хворіє на гастрит протягом 4 років. Загострення трапляються після вживання алкогольних напоїв, жирної, гострої їжі і фізичної роботи на дачі. Двічі лікувався в стаціонарі, але самостійно припиняв лікування, як тільки проходили болю і печія, оскільки "не бачив сенсу" в його продовженні.
Протягом останнього місяця Ігоря Івановича турбують болі в шлунку після прийому їжі через 30 хвилин і перед сном. Болі супроводжуються печією, кислої відрижкою, яку він знімає розчином соди.
Пацієнт викурює близько пачки на день. Намагався кинути курити кілька разів, але безуспішно. Харчується "як всі", часто поєднує прийом їжі з читанням газет або переглядом телевізійних передач. Два-три рази на тиждень випиває з друзями кілька чарок вина, любить банкове пиво.
Робота в Ігоря Івановича цікава і грошова. Працює подовгу, іноді до головного болю, який швидко знімає аспірином, іноді анальгіном.
Віддає перевагу відпочивати влітку з друзями на байдарках.
При огляді: стан задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне, колір шкірних покривів - нормальний, тургор шкіри збережений, шкіра волога.
Маса тіла пацієнта 82 кг, зріст 174 см, АТ - 140/90 рт. ст. ЧДД - 20 в хв. р - 92 уд / хв, ритмічний. На зубах наліт від сигарет, видно зубні камені. З рота - неприємний запах ("несвіже дихання"). Мова обкладений білим нальотом. Температура - 36,7 С.
При пальпації живота відзначається болючість в епігастрії. Протягом двох днів у пацієнта відсутній стілець.
Аналіз крові: Hb - 135 г / л; ер - 4,2 * 10 г / л; кольорові. пок. - 1, лейкоцити - 7,4 * 10 г / л, ШОЕ - 15 мм / ч.
Загальний аналіз сечі: Уд. вага - 1020, колір - св. жовтий, ер. немає, лейкоцити - 3-4 в полі зору, білок негативний.
Лікарський діагноз: гіперацидний хронічний гастрит.
Пацієнту призначено: ФГС, рентгенологічне дослідження шлунку, шлункове зондування, елекрогастрографія.
Завдання: провести сестринську оцінку, визначити проблеми пацієнта, сформулювати цілі та сестринські втручання.
Існуючі чи пріоритетні проблеми - це проблеми, які турбують пацієнта в даний момент.
У даному випадку пріоритетні проблеми в Ігоря Івановича:
1) Біль.
2) Печія.
3). Кисла відрижка.
4) Запор.
Ігор Іванович відчуває біль. Мета медсестри - поліпшити стан пацієнта і, отже, зменшити больові відчуття. Планування сестринських втручань: медсестра повинна розповісти пацієнтові, наскільки важливо дотримуватися схему лікарської терапії, строки прийому препаратів і по відношенню один до одного, і по відношенню до прийому їжі. Так, наприклад, циметидин, який, прискорює загоєння та зменшує секрецію, слід приймати під час їжі, так як він уповільнює стимуляцію соляної кислоти їжею. А антациди слід приймати через 1 - 2 після їжі, так як при одночасному застосуванні вони перешкоджають всмоктуванню циметидину. Альмагель і Альмагель А (по 1 - 2 чайні ложки за 30 хвилин до їжі 4 рази на день - вранці, вдень, ввечері і перед сном. Викалин (по 1 - 2 таблетки 3 рази на день після їжі, попередньо подрібнивши і запиваючи половиною склянки теплої води.
Печія - це друга проблема Ігоря Івановича. Мета медсестри - навчити пацієнта необхідним правилам поведінки при гастриті з підвищеною секрецією, а також послідовно і аргументовано переконувати в необхідності їх дотримання. Планування: в результаті такого навчання пацієнт повинен знати дози, час прийому, принцип дії та побічні ефекти лікарських засобів; приймати лікарські засоби на протязі всього періоду лікування (навіть коли суб'єктивні симптоми захворювання зменшуються або зникають); приймати антациди в строго призначений час.
Пацієнту слід уникати самолікування, зокрема вживання соди, а також дотримуватися правил прийому лікарських засобів, що мають агресивними властивостями по відношенню до слизової шлунка і 12 - палої кишки (наприклад, нестероїдних протизапальних засобів, стероїдних гормонів).
Для зняття болю, не пов'язаної з гастритом, пацієнту слід приймати парацетамол або інші знеболюючі засоби, які володіють меншою агресивністю по відношенню до слизової оболонки.
Куріння має бути припинено або зведено до можливого мінімуму.
Щоденний раціон пацієнта повинен бути збалансованим, слід приймати невелику кількість їжі між основними прийомами. Дієтотерапія - стіл № 1 (виключення продуктів, що надають подразнюючу дію на слизову оболонку шлунка і стимулюючу секрецію шлункового соку). Харчування часте, дробове. Хворому слід відмовитися або звести до мінімуму вживання алкоголю (не можна вживати алкоголь у великих кількостях або натщесерце), необхідно уникати стресових ситуацій під час їжі, планувати "спокійний час" після їжі, приймати їжу повільно і ретельно її пережовувати. Лікувальним харчуванням Ігор Іванович вирішить ще одну існуючу проблему - запор.
Дієта № 1а включає слизуваті супи з круп (вівсяної, рисової, перлової, манної) з додаванням вершкового масла, вершків, яєчно - молочної суміші, м'ясні та рибні парові суфле, пюре з нежирних сортів м'яса (обов'язковим є попереднє видалення сухожиль, фасцій, шкіри)
Серед методів здійснення заходів по догляду за пацієнтом велику роль відіграють бесіда з пацієнтом і рада, що може дати медсестра в певній ситуації. Рада - це емоційна, інтелектуальна та психологічна допомога, яка допомагає потерпілому підготуватися до справжніх або майбутніх змін, що виникають із-за стресу , який завжди присутній при загостренні захворювання. Сестринський догляд потрібен для того, щоб допомагати пацієнтові вирішувати проблеми зі здоров'ям, запобігати появі потенційних проблем і підтримувати його здоров'я.
Потенційні проблеми - ті, які ще не існують, але можуть з'явитися з часом.
В Ігоря Івановича існує така проблема. Це дефіцит знань про ускладнення гастриту, розвитку виразкової хвороби і про вплив шкідливих факторів на його здоров'я. У результаті сестринських втручань він повинен не тільки дізнатися чинники захворювання, але і мати плани відмови від куріння, алкоголю і виключення прийому таких лікарських засобів, як анальгін і аспірин. Пацієнту слід знати, як зменшити шкідливий вплив аспірину на слизову оболонку шлунка, якщо прийому цього препарату не можна уникнути. Не можна приймати аспірин після їди, тому що під дією травного соку молекула ацетилсаліцилової кислоти розпадається і терапевтичний ефект якісно знижується. Щоб його зберегти і одночасно виключити чинник агресії, слід рекомендувати пацієнту навіть при разових прийомах аспірину вживати його натще в розчинній вигляді або запивати великою кількістю води (2 / 3 склянки), а якщо курс прийому тривалий, то нейтральним киселем (тобто крохмалем на воді ).
Пацієнту при прийомі будь-яких лікарських засобів слід уважно вивчати інструкцію.
Медсестра повинна обговорити з Ігорем Івановичем колишні спроби кинути палити і продумати інші шляхи позбавлення від цієї звички (відвідування спеціальних груп при наркоцентре), а також переконати Ігоря Івановича у необхідності зменшити частоту прийому алкоголю.
Слід також порадити йому звернутися до окуліста. Адже головний біль може бути викликана погіршенням зору, глаукомою.
Ще одна потенційна проблема в Ігоря Івановича - страх і занепокоєння гастродуоденоскопії. Короткострокова мета медсестри: надати психологічну підтримку і підготувати пацієнта до процедури. Довгострокові цілі спрямовані на запобігання рецидивів захворювання, ускладнень, їх профілактику, придбання знань про здоров'я.
Виконання намічених цілей. Залежне сестринська втручання виконується на підставі письмових розпоряджень лікаря і під його наглядом. Основне завдання при підготовці хворого до даного дослідження - очистити шлунок і 12-палої кишки від вмісту. Для цього напередодні хворий повинен повечеряти не пізніше 20ч, а вранці перед дослідженням йому забороняється приймати їжу, пити воду і курити. При непрохідності антрального відділу шлунка перед дослідженням він повинен бути промитий за допомогою товстого зонда до чистої води. Медсестра повинна пояснити пацієнтові необхідність обстеження, заспокоїти його. На ніч Ігорю Івановичу з метою снодійного ефекту призначити фенобарбітал 0,03 всередину.
Оцінка сестринського процесу. Ігор Іванович підготовлений до обстеження і до лікування. Він має достатньо знань про своє захворювання, і про його можливі ускладнення. Пацієнт задумався про свої шкідливі звички. У ході лікувального процесу стих біль у шлунку і зменшилася печія. З'явився стілець. Ігорю Івановичу показано санаторно - курортне лікування, від якого він не відмовився і дотримання дієти.
Висновок: сестринський процес дозволяє значно підвищити якість догляду за пацієнтами, забезпечити активну співпрацю медсестри і пацієнта, максимально відновити порушені основні потреби.
2. Журнал Сестринська справа № 2 2000 І. І Тарновська, ст. Сестринська справа в терапії с.33.
3. Н.І. Белякова Гастрити / Під ред.Ю. Ю. Єлисеєва. - М.: КРОН - ПРЕС, 2000.
4. Пакет навчальних матеріалів з сестринської справи "Сестринський процес". ВООЗ. Данія. Копенгаген - 1996.
Гастрити відносяться до числа захворювань, виникнення яких провокується дією цілого ряду етіологічних факторів.
Причини, що викликають запалення шлунка, можна об'єднати у дві великі групи.
Етіологія:
1) Екзогенні, або ірритативні (порушення харчування, куріння і алкоголь, професійні шкідливості, тривалий прийом деяких лікарських засобів;
2) Ендогенні - хронічні інфекції, захворювання ендокринної системи, порушення обміну речовин (ожиріння, дефіцит заліза, подагра), захворювання, що призводять до тканинної гіпоксії (серцева і легенева недостатність), аутоінтоксикації (уремія).
Патогенез. Впливу екзогенні і ендогенні (окремо або у поєднанні) призводять до ряду функціональних і морфологічних змін шлунка, що проявляється секреторними і моторними порушеннями, що знаходять своє відображення в клінічній картині хвороби. Спочатку виникають функціональні розлади секреції і моторики шлунка. Надалі до функціональних змін приєднуються органічні, так, зокрема, надлишок іонів водню при гіперсекреції соляної кислоти пригнічує активність сульфатази (фермент, відповідальний за підтримку нормальних співвідношень компонентів шлункового соку), результатом чого є порушення шлункової секреції і пошкодження епітеліальних структур слизової оболонки шлунка подальшим порушенням регенерації.
Порушення регенерації залозистого епітелію є провідною ланкою у розвитку всіх форм ХГ. У результаті пошкоджуючої дії екзогенних і ряду ендогенних факторів порушується камбіальний шар епітеліальних клітин, що змінює процеси репаративної регенерації. Відбувається і перебудова залозистого апарату, в слизовій оболонці з'являються острівці залоз, аналогічних за своєю будовою кишковим залоз. Всі разом призводить до зниження соляної кислоти. Крім структурних змін, у слизовій оболонці з'являється клітинна інфільтрація (неспецифічне запалення).
Наслідком порушення секреторної та всмоктувальної функцій шлунка і дисбактеріозу, є полігіповітаміноз і авітаміноз. Виникненню останнього сприяють також тривала щадна дієта і застосування ряду медикаментозних препаратів, зокрема сульфаніламідів, що руйнують вітаміни. Ахілія призводить до порушення процесу всмоктування надійшов з їжею заліза, що обумовлює розвиток анемії. Незалежно від форми хронічного гастриту клінічна картина всіх його різновидів має спільні риси і характеризується наявністю певних суб'єктивних і об'єктивних симптомів.
Хронічний гастрит з нормальною або підвищеною секреторною функцією шлунка. Клінічна картина.
Хронічний гастрит із збереженою та підвищеною секрецією спостерігається зазвичай у осіб молодого і середнього віку. Проявляється у двох формах:
А) диспепсичний, Б) больовий (антральний гастрит).
На 1 етапі діагностичного пошуку поза загостренням хворі можуть не пред'являти скарг. При загостренні переважають больовий і диспепсичний синдроми. Болі, як правило, чітко пов'язані з прийомом їжі: а) частіше вони виникають безпосередньо або через 20 - 30 хв. після їжі, б) рідше зустрічаються,, голодні'', або пізні, болю; в) ранні та пізні болі можуть поєднуватися. Зазвичай болю помірні, іноді вони зводяться лише до почуття тиску і важкості в надчеревній ділянці.
При поєднанні з вираженою кишкової дискінезією, часто розвивається при цій формі ХГ, болі можуть набувати розлитої характер, поширюючись на весь живіт. Характерні симптоми диспепсичний форми: печія, кисла відрижка, зригування кислим, відчуття тяжкості, печіння і розпирання в епігастральній ділянці, закрепи. Апетит збережений або підвищений. При цій формі захворювання болю виникають після їжі та знімаються прийомом двовуглекислого натрію. Диспептичні явища часто з'являються після прийому жирної, вуглеводної їжі, а також алкогольних напоїв. Іноді печія настільки болюча, що стає головною скаргою хворих.
Виражений неврастенічний синдром: підвищена дратівливість, мінливість настрою, поганий сон, швидка стомлюваність.
Больова форма захворювання (антральний гастрит) характеризується вираженим больовим синдромом, що чергується з диспепсичними явищами. Больовий синдром зменшується після прийому їжі. Болю не мають вираженої іррадіації. Больовий синдром обумовлений спазмом воротаря, посиленою перистальтикою шлунка і підвищенням його секреторної активності. Іноді в походженні болів грають роль перигастрит і перидуоденіт. У цьому випадку больовий синдром посилюється при тряскою їзді і при ходьбі. Сезонність болів виражена не так яскраво, як при виразковій хворобі. В анамнезі хворих вдається встановити порушення ритму і якості харчування, зловживання алкоголем та інші екзогенні причини. Похибки в дієті (вживання важкої, незвичній гострої або солоної їжі, особливо в надмірній кількості і в поєднанні з алкогольними напоями) часто служать причиною загострення захворювання.
Іноді при антральному гастриті утворюються ерозії на слизовій оболонці шлунка з розвитком ерозивного гастриту. Як при диспепсичний, так і при больовий формах ХГ з нормальною або підвищеною секрецією спостерігається спастичний діскінетіческій запор; часто в запальний процес втягуються печінка, жовчні шляхи; розвиваються гіповітамінози, порушення вегетативної нервової системи, неврастенічний синдром. Характерним ускладненням цих форм гастриту є розвиток рубцевих змін в пілоричному відділі шлунка або цибулині дванадцятипалої кишки. Часто виникає спазм воротаря. Можуть спостерігатися гіпоглікемічні стани, які проявляються різкою слабкістю хворого, тремтінням рук, зблідненням особи, почуттям голоду і холодним липким потом.
На 2 етапі діагностичного пошуку фізикальне дослідження дає мало опорних даних для діагностики. Пальпація епігастральній області виявляє помірну розлиту болючість, поза загостренням живіт безболісний.
При загостренні іноді відзначається болючість по ходу товстої кишки і в проекції жовчного міхура, обумовлена вираженої діськенезія. Виражені симптоми посилення функції парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи: червоний дермографізм, холодні вологі кисті і стопи, гіпергідроз, акроціаноз, гіпотонія.
На 3 етапі діагностичного пошуку досліджують шлункову секрецію.
При цьому виявляється підвищення тощаковой і базальної секреції, загальної кислотності: в стимульовану фазу її показники рівні 80 - 100 тітраціонний одиницям і більше, базальної кислотної продукції - 1,5 - 5,5 Ммоль і вище, рівня пепсину - 2,1 - 4, 5 г / л і вище. Аналіз ацідограмми показує такі зміни: при нормацидності стані pH базальної фази 1,6 - 2,0; стимульованої-1 ,2-2, 0; при гіперацидному стані - відповідно 1,5 і 1,2.
При рентгенологічному дослідженні кишково-шлункового тракту у шлунку виявляють грубі ригідні складки, спазм воротаря. Спастичні явища простежуються й при проходженні барію по товстій кишці.
Фиброгастродуоденоскопия, проведена в стадії загострення процесу, виявляє набряк слизової оболонки, вогнища гіперемії, щільну фіксацію слизу на складках слизової оболонки шлунка при поверхневому гастриті. При гіпертрофічному гастриті відзначаються бархатистість або зернистість слизової оболонки, потовщення складок, виражена гіперемія.
Патологічна анатомія хронічних гастритів. Патологоморфологічний зміни в стінці шлунка, які спостерігаються при хронічних гастритах, складаються із змін його залозистого апарату (дистрофічні процеси, перебудова структури залоз), слизової оболонки (гіпертрофічні, атрофічні та гіперпластичні процеси) і проміжній тканині (запальна інфільтрація). При хронічному поверхневому гастриті спостерігаються зміни в головних і обкладочних клітинах епітелію залоз. Для хронічного атрофічного гастриту характерно потоншення слизової оболонки шлунка, зменшення числа шлункових залоз і їх перебудова; розростання сполучної тканини між залозами; розширення і поглиблення шлункових ямок.
При атрофічний-гіпертрофічному гастриті витончення слизової оболонки поєднується з гіперплазією поверхневого епітелію. При гиперпластическом гастриті спостерігається потовщення слизової оболонки шлунка, яка набуває шагреневим вигляд; зменшення кількості і розширення складок, гіпертрофія залозистого апарату і проліферація сполучної тканини. У ряді випадків на слизовій оболонці видно поліпозні розростання. Патологічна анатомія поліпозу шлунка характеризується наявністю поодиноких або множинних поліпів.
Діагностика. Для постановки діагнозу хронічного гастриту беруть до уваги:
1) клінічну симптоматику (переважно суб'ектівеие дані): переважання диспепсичних синдромів при загостренні, поєднаних з неінтенсивними болями в епігастральній області; тривалий перебіг; зв'язок загострень з порушенням дієти;
2) зміна секреторної функції шлунка;
3) зміна слизової оболонки шлунка (за даними рентгеноскопії, гастрофіброскопії, гастробіоскопіі).
Перебіг і прогноз хронічних гастритів з підвищеною секрецією відносно сприятливий. В результаті збереження секреторної активності залозистого апарату шлунка загальний стан хворих найчастіше страждає незначно. Правильне лікування загострень швидко викликає ремісію. Однак у деяких випадках перебіг цієї форми гастриту менш сприятливо, оскільки процес може призвести до розвитку виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.
Лікування: у період загострення хворому призначаються постільний режим і лікувальне харчування. Хворому слід забезпечити фізичний і психічний спокій.
Дієтотерапія - стіл № 1 (виключення продуктів надають подразнюючу дію на слизову оболонку шлунка і стимулюють секрецію шлункового соку). Харчування часте, дробове. Навіть після стихання процесу загострення і настання стійкої ремісії з харчового раціону хворого на тривалий термін слід виключити хімічні збудники шлункової секреції: ефірні олії, органічні кислоти, екстрактивні речовини м'яса і риби. Слід уникати прийому алкогольних напоїв, вживання жирної їжі, окрошки, жирних супів, свинини, солянки, баранини, гусака, жирних і копчених ковбасних і рибних виробів, консервів, маринадів, грибів, виробів з листкового і пісочного тіста. У раціон доцільно включати свіжоприготований картопляний і капустяний соки.
Корекція порушень шлункової секреції - призначення антацидних, адсорбуючих і обволікаючий препаратів. Найбільш кращі невсасивающіеся антациди (альмагель, фосфалюгель), які позбавлені багатьох побічних ефектів всмоктуються антацидних засобів (гідрокарбонат натрію, карбонат кальцію). Антациди приймають через 1 - 1.5 години після їжі або за 30 - 60 хв до їди, а також на ніч (маалокс, квамател, алюмаг, ренні).
Корекція порушень моторної функції шлунка досягається призначенням холінолітиків периферичної дії - атропіну сульфату, платифілін або метацина, а також гастроціпіна, вибірково блокіруещего м-холінорецептори і не надає на відміну від атропіну вираженого побічної дії. Препарати балладонни: екстракт беладони густий, настоянка беладони, Бекарбон, Беластезину.
Так як у розвитку хронічних гастритів важливу роль відіграє патологія нервової системи хворого, слід включати препарати, що сприяють нормалізації порушеної нервової регуляції: броміди, кофеїн, белласпон. Призначаються препарати, що роблять седативний і снодійний ефект: валеріана, заспокійливий чай. Слід призначати препарати, які нормалізують метаболічні процеси: вітаміни, білкові гідролізати, гормональні препарати, метилурацил.
Хороший ефект у терапії гіперацидних гастритів надає лікування травами, що широко застосовуються в медицині (золототисячник, звіробій, плоди горобини і шипшини). Хворим рекомендується смирновська, слов'янська, московська мінеральні води, боржомі, Джермук, істісу, Саїрме. Рекомендуються теплові процедури: аплікації озокериту, парафіну на область епігастрію, індуктотермія, призначають хвойні, радонові ванни. Хворим з хронічним гастритом в стадії ремісії можна проводити санатороное лікування.
Профілактика. Полягає в раціональному харчуванні і дотриманні режиму харчування, а також у боротьбі з вживанням алкогольних напоїв і курінням. Необхідно стежити за станом порожнини рота, носоглотки своєчасно лікувати інші захворювання органів черевної порожнини, усувати професійні шкідливості і глистових-протозойні інвазії.
Сестринський процес.
Сестринський процес - це організаційна структура, необхідна для спостереження, догляду, виконання призначень лікаря терапевтичним хворим. Це метод організації та надання сестринської допомоги, яка зазвичай включає пацієнта і медсестру в якості взаємодіючих осіб. Пацієнт в даній ситуації повинен розглядатися не як окремий випадок захворювання, а як особистість.
У відділення гастроентерології з приводу загострення хронічного гастриту госпіталізований Ігор Іванович Мягков, 36 років, самотній, за професією програміст. Пацієнт хворіє на гастрит протягом 4 років. Загострення трапляються після вживання алкогольних напоїв, жирної, гострої їжі і фізичної роботи на дачі. Двічі лікувався в стаціонарі, але самостійно припиняв лікування, як тільки проходили болю і печія, оскільки "не бачив сенсу" в його продовженні.
Протягом останнього місяця Ігоря Івановича турбують болі в шлунку після прийому їжі через 30 хвилин і перед сном. Болі супроводжуються печією, кислої відрижкою, яку він знімає розчином соди.
Пацієнт викурює близько пачки на день. Намагався кинути курити кілька разів, але безуспішно. Харчується "як всі", часто поєднує прийом їжі з читанням газет або переглядом телевізійних передач. Два-три рази на тиждень випиває з друзями кілька чарок вина, любить банкове пиво.
Робота в Ігоря Івановича цікава і грошова. Працює подовгу, іноді до головного болю, який швидко знімає аспірином, іноді анальгіном.
Віддає перевагу відпочивати влітку з друзями на байдарках.
При огляді: стан задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне, колір шкірних покривів - нормальний, тургор шкіри збережений, шкіра волога.
Маса тіла пацієнта 82 кг, зріст 174 см, АТ - 140/90 рт. ст. ЧДД - 20 в хв. р - 92 уд / хв, ритмічний. На зубах наліт від сигарет, видно зубні камені. З рота - неприємний запах ("несвіже дихання"). Мова обкладений білим нальотом. Температура - 36,7 С.
При пальпації живота відзначається болючість в епігастрії. Протягом двох днів у пацієнта відсутній стілець.
Аналіз крові: Hb - 135 г / л; ер - 4,2 * 10 г / л; кольорові. пок. - 1, лейкоцити - 7,4 * 10 г / л, ШОЕ - 15 мм / ч.
Загальний аналіз сечі: Уд. вага - 1020, колір - св. жовтий, ер. немає, лейкоцити - 3-4 в полі зору, білок негативний.
Лікарський діагноз: гіперацидний хронічний гастрит.
Пацієнту призначено: ФГС, рентгенологічне дослідження шлунку, шлункове зондування, елекрогастрографія.
Завдання: провести сестринську оцінку, визначити проблеми пацієнта, сформулювати цілі та сестринські втручання.
Існуючі чи пріоритетні проблеми - це проблеми, які турбують пацієнта в даний момент.
У даному випадку пріоритетні проблеми в Ігоря Івановича:
1) Біль.
2) Печія.
3). Кисла відрижка.
4) Запор.
Ігор Іванович відчуває біль. Мета медсестри - поліпшити стан пацієнта і, отже, зменшити больові відчуття. Планування сестринських втручань: медсестра повинна розповісти пацієнтові, наскільки важливо дотримуватися схему лікарської терапії, строки прийому препаратів і по відношенню один до одного, і по відношенню до прийому їжі. Так, наприклад, циметидин, який, прискорює загоєння та зменшує секрецію, слід приймати під час їжі, так як він уповільнює стимуляцію соляної кислоти їжею. А антациди слід приймати через 1 - 2 після їжі, так як при одночасному застосуванні вони перешкоджають всмоктуванню циметидину. Альмагель і Альмагель А (по 1 - 2 чайні ложки за 30 хвилин до їжі 4 рази на день - вранці, вдень, ввечері і перед сном. Викалин (по 1 - 2 таблетки 3 рази на день після їжі, попередньо подрібнивши і запиваючи половиною склянки теплої води.
Печія - це друга проблема Ігоря Івановича. Мета медсестри - навчити пацієнта необхідним правилам поведінки при гастриті з підвищеною секрецією, а також послідовно і аргументовано переконувати в необхідності їх дотримання. Планування: в результаті такого навчання пацієнт повинен знати дози, час прийому, принцип дії та побічні ефекти лікарських засобів; приймати лікарські засоби на протязі всього періоду лікування (навіть коли суб'єктивні симптоми захворювання зменшуються або зникають); приймати антациди в строго призначений час.
Пацієнту слід уникати самолікування, зокрема вживання соди, а також дотримуватися правил прийому лікарських засобів, що мають агресивними властивостями по відношенню до слизової шлунка і 12 - палої кишки (наприклад, нестероїдних протизапальних засобів, стероїдних гормонів).
Для зняття болю, не пов'язаної з гастритом, пацієнту слід приймати парацетамол або інші знеболюючі засоби, які володіють меншою агресивністю по відношенню до слизової оболонки.
Куріння має бути припинено або зведено до можливого мінімуму.
Щоденний раціон пацієнта повинен бути збалансованим, слід приймати невелику кількість їжі між основними прийомами. Дієтотерапія - стіл № 1 (виключення продуктів, що надають подразнюючу дію на слизову оболонку шлунка і стимулюючу секрецію шлункового соку). Харчування часте, дробове. Хворому слід відмовитися або звести до мінімуму вживання алкоголю (не можна вживати алкоголь у великих кількостях або натщесерце), необхідно уникати стресових ситуацій під час їжі, планувати "спокійний час" після їжі, приймати їжу повільно і ретельно її пережовувати. Лікувальним харчуванням Ігор Іванович вирішить ще одну існуючу проблему - запор.
Дієта № 1а включає слизуваті супи з круп (вівсяної, рисової, перлової, манної) з додаванням вершкового масла, вершків, яєчно - молочної суміші, м'ясні та рибні парові суфле, пюре з нежирних сортів м'яса (обов'язковим є попереднє видалення сухожиль, фасцій, шкіри)
Серед методів здійснення заходів по догляду за пацієнтом велику роль відіграють бесіда з пацієнтом і рада, що може дати медсестра в певній ситуації. Рада - це емоційна, інтелектуальна та психологічна допомога, яка допомагає потерпілому підготуватися до справжніх або майбутніх змін, що виникають із-за стресу , який завжди присутній при загостренні захворювання. Сестринський догляд потрібен для того, щоб допомагати пацієнтові вирішувати проблеми зі здоров'ям, запобігати появі потенційних проблем і підтримувати його здоров'я.
Потенційні проблеми - ті, які ще не існують, але можуть з'явитися з часом.
В Ігоря Івановича існує така проблема. Це дефіцит знань про ускладнення гастриту, розвитку виразкової хвороби і про вплив шкідливих факторів на його здоров'я. У результаті сестринських втручань він повинен не тільки дізнатися чинники захворювання, але і мати плани відмови від куріння, алкоголю і виключення прийому таких лікарських засобів, як анальгін і аспірин. Пацієнту слід знати, як зменшити шкідливий вплив аспірину на слизову оболонку шлунка, якщо прийому цього препарату не можна уникнути. Не можна приймати аспірин після їди, тому що під дією травного соку молекула ацетилсаліцилової кислоти розпадається і терапевтичний ефект якісно знижується. Щоб його зберегти і одночасно виключити чинник агресії, слід рекомендувати пацієнту навіть при разових прийомах аспірину вживати його натще в розчинній вигляді або запивати великою кількістю води (2 / 3 склянки), а якщо курс прийому тривалий, то нейтральним киселем (тобто крохмалем на воді ).
Пацієнту при прийомі будь-яких лікарських засобів слід уважно вивчати інструкцію.
Медсестра повинна обговорити з Ігорем Івановичем колишні спроби кинути палити і продумати інші шляхи позбавлення від цієї звички (відвідування спеціальних груп при наркоцентре), а також переконати Ігоря Івановича у необхідності зменшити частоту прийому алкоголю.
Слід також порадити йому звернутися до окуліста. Адже головний біль може бути викликана погіршенням зору, глаукомою.
Ще одна потенційна проблема в Ігоря Івановича - страх і занепокоєння гастродуоденоскопії. Короткострокова мета медсестри: надати психологічну підтримку і підготувати пацієнта до процедури. Довгострокові цілі спрямовані на запобігання рецидивів захворювання, ускладнень, їх профілактику, придбання знань про здоров'я.
Виконання намічених цілей. Залежне сестринська втручання виконується на підставі письмових розпоряджень лікаря і під його наглядом. Основне завдання при підготовці хворого до даного дослідження - очистити шлунок і 12-палої кишки від вмісту. Для цього напередодні хворий повинен повечеряти не пізніше 20ч, а вранці перед дослідженням йому забороняється приймати їжу, пити воду і курити. При непрохідності антрального відділу шлунка перед дослідженням він повинен бути промитий за допомогою товстого зонда до чистої води. Медсестра повинна пояснити пацієнтові необхідність обстеження, заспокоїти його. На ніч Ігорю Івановичу з метою снодійного ефекту призначити фенобарбітал 0,03 всередину.
Оцінка сестринського процесу. Ігор Іванович підготовлений до обстеження і до лікування. Він має достатньо знань про своє захворювання, і про його можливі ускладнення. Пацієнт задумався про свої шкідливі звички. У ході лікувального процесу стих біль у шлунку і зменшилася печія. З'явився стілець. Ігорю Івановичу показано санаторно - курортне лікування, від якого він не відмовився і дотримання дієти.
Висновок: сестринський процес дозволяє значно підвищити якість догляду за пацієнтами, забезпечити активну співпрацю медсестри і пацієнта, максимально відновити порушені основні потреби.
Список літератури
1. В.І. Маколкін, С.І. Овчаренко Внутрішні хвороби: Підручник. - М. Медицина, 1994. - З 221.2. Журнал Сестринська справа № 2 2000 І. І Тарновська, ст. Сестринська справа в терапії с.33.
3. Н.І. Белякова Гастрити / Під ред.Ю. Ю. Єлисеєва. - М.: КРОН - ПРЕС, 2000.
4. Пакет навчальних матеріалів з сестринської справи "Сестринський процес". ВООЗ. Данія. Копенгаген - 1996.