Хронічна емпієма плеври

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство охорони здоров'я РФ

Тюменська державна медична академія


Хронічна емпієма плеври

(Методичні рекомендації)


Тюмень 2000

Методичні рекомендації по темі "хронічна емпієма плеври". Містять короткі відомості щодо етіології, патогенезі, клініці, діагностиці та лікуванню хронічних емпієма плеври.


Призначені для студентів.


Методичні рекомендації складені: Шнейдер В.Е.


Рецензенти:


Затверджено на засіданні ЦКМС ТГМА "___"________ 2000р.


1.Тема заняття. Хронічна емпієма плеври.

2.Значеніе вивчення теми.

Тяжкість клінічного перебігу та результатів хронічних емпієма плеври характеризує дану патологію як одну з найважчих у торакальної хірургії. В даний час тенденції до зменшення кількості хворих з даною патологією немає. Хронічні емпієми приносять хворим надзвичайно важкі страждання, і нерідко створюють загрозу для життя хворих. Надання хірургічної допомоги хворим з хронічними емпієма плеври залишається важким і не завжди можливо розв'язати завданням, одну з головних ролей, в якій грає своєчасна і повноцінна діагностика в спеціалізованому хірургічному стаціонарі.

3.Мета заняття. Досягти знання студентами етіології, патогенезу, діагностики та лікування хронічних емпієма плеври.

У процесі підготовки до заняття і його проведення студенти повинні

  1. Знати:

  1. Анатомію грудної клітини;

  2. Патофизиологию плеври;

  3. Причини і патогенез розвитку емпієми;

  4. Клініка та диференціальна діагностика хронічної емпієми плеври;

  5. Сучасні способи лікування хронічної емпієми плеври;

  1. Вміти:

  1. Провести клінічне обстеження хворого.

  2. Провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями;

  3. Читати результати лабораторних та інструментальних методів дослідження, оцінити результати рентгенологічного дослідження;

  4. Поставити і обгрунтувати повний клінічний діагноз.

  1. Мати уявлення:

  1. Про методику виконання спірографії, бронхоскопії, бронхографії, торакоскопії, плеврографія, фістулографії, пункції і дренуванні плевральної порожнини, міжреберних, паравертебральних і вагосимпатическая новокаїнових блокад.

  2. Про хід та етапи операції при хронічній емпіємі плеври;

4. Мати навички:

1) Проведення діагностичних і лікувальних маніпуляцій при виявленні або виникненні емпієми плеври.

2) Диференціальної діагностики емпієма плеври по етіології, патогенезу, морфологічними ознаками, локалізації.


4.Самостоятельная робота студентів.

А. Питання базових дисциплін, необхідних для засвоєння даної теми

1. Нормальна анатомія:

  1. Анатомія органів грудної клітки і грудної стінки.

  2. Анатомія плеври.

2. Патологічна анатомія:

  1. Морфологічні зміни плеври при хронічному запаленні.

  2. Морфологічні зміни в легені при хронічному запаленні.

3. Патологічна фізіологія:

  1. Патологічна фізіологія дихання у хворих на хронічну емпієма плеври.

4. Топографічна анатомія та оперативна хірургія:

  1. Топографічна анатомія органів грудної клітки і грудної стінки.

  2. Методика дренування плевральної порожнини і виконання міжреберних, паравертебральних і вагосимпатическая блокад.

5. Пропедевтика внутрішніх хвороб:

  1. Методи фізикальних та лабораторних досліджень органів дихальної системи.

  2. Диф.діагностика плеврального ексудату і транссудату.

6. Рентгенологія:

  1. Рентгенологічні методи дослідження торакальних хворих (рентгенографія,-склав, томографія, бронхографія, ангіопульмонографія, плеврографія, фістулографія).


Б. Завдання на перевірку і корекція вихідного рівня знання.


ЗАВДАННЯ

Завдання № 1.

Хворому Р., 55 років 3 роки тому виконана розширена пульмонектомія з приводу центрального раку лівої легені. Післяопераційний період ускладнився гострою емпієма залишкової порожнини. Далі тривалої час зберігалася гнійне відокремлюване по дренажу. В даний час на грудній клітці зліва в 5 міжребер'ї по середній пахвовій лінії свіщевое отвір до 5 мм в діаметрі зі слизисто-гнійним виділенням. При положенні на правому боці з'являється кашель з гнійною мокротою.

Рентгенологічно: залишкова порожнину зліва, середостіння зміщене вліво, купол діафрагми зліва підтягнутий і деформований, в нижніх відділах порожнини визначається рівень рідини.

Ваш діагноз? Діагностичні дослідження для підтвердження діагнозу?

Відповідь.

1) Хронічна емпієма залишкової порожнини. Бронхо-плеври-шкірний свищ.

2) Бронхоскопія, фістули-і культеграфія.

Завдання № 2.

Хворий Х., 25 років березні 1998 року був оперований з приводу множинних проникаючих ножових поранень грудної клітки справа, поранення правої легені. У післяопераційному періоді гостра післяопераційна емпієма правої плевральної порожнини і нагноєння однією з ножових ран рани. На тлі повноцінного загального та місцевого консервативного лікування протягом 3-х місяців зберігалися явища інтоксикації і гнійне відокремлюване по дренажу.

При вступі на грудній клітці справа в проекції 6 м / р рубець від передньо-боковий торакотомії, в проекції 4 ребра по парастернальних лінії визначається рубець довжиною до 3-4 см, в центрі якого свищевой хід з мізерним гнійним виділенням, що закінчується сліпо у 4 ребра , м'які тканини в цій області пастозних, гіперемійовані. Температура тіла субфібрільная. На рентгенорамме: ознаки відокремленого скупчення рідини в нижніх відділах плевральної порожнини справа.

Ваш діагноз? Що послужило причиною переходу гострої емпієми плеври в хронічну і які додаткові методи дослідження необхідні?

Відповідь.

1) Хронічна відмежована емпієма правої плевральної порожнини.

2) Остеомієліт 4 ребра праворуч. Необхідно виконати сканування грудної клітини і фістулографії.

Завдання № 3.

Хворий Н., 34 років поступив з діагнозом хронічна емпієми плеври справа. 3,5 місяця тому перебував на стаціонарному лікуванні з приводу деструктивної пневмонії правої легені, яка ускладнилася емпієма плеври. При надходженні по дренажу з правої плевральної порожнини гнійне відокремлюване і воздухотеченіе. У положенні хворого на здоровому боці посилюється кашель і збільшується кількість гнійної мокроти. При санації порожнини емпієми у хворого з'являється кашель. На ретгенограмме невелика кількість рідини справа і коллабірованное праву легеню на 1 / 3.

Причина неефективності місцевого лікування? Якими інструментальними методами можна підтвердити дане ускладнення? Яка тактика лікування?

Відповідь.

1) Сформувався бронхоплевральним свищ.

2) Бронхографія, бронхоскопія з введення барвника в порожнину емпієми.

3) Тимчасова оклюзія бронхіального дерева, при неефективності необхідне оперативне лікування з приводу хронічної емпієми плеври.


ТЕСТИ

1. Хронічної емпієма плеври вважається:

а) з другого тижня

б) з четвертого тижня

в) з восьми тижнів

г) з трьох місяців

д) з шести тижнів

2. Причиною переходу гострої емпієми в хронічну не може бути:

а) невдала спроба облітерації порожнини в гострому періоді

б) передчасне видалення дренажу

в) велика первинна порожнина

г) туберкульоз і інша специфічна флора

д) бронхоплевральним свищ

3. Хронічну емпіему плеври частіше викликають:

а) стафілококи

б) стрептококи

в) грамнегативні мікроорганізми

г) пневмококи

4. Тривалості першої стадії хронічної емпієма плеври:

а) до 1 року

б) 3 місяці

в) 8 тижнів

г) до 5 місяців

д) більше 1 року

5. Для другої стадії хронічної емпієма плеври не характерно:

а) тривалість до 1 року

б) потовщення вісцеральної плеври більше 1 см

в) потовщення парієтальної плеври до 4 см і більше

г) перехід запального процесу на легеневу тканину

д) відсутність амілоїдозу внутрішніх органів

6. Для третьої стадії хронічної емпієма плеври характерно:

а) розвиток амілоїдозу внутрішніх органів

б) наявність виражених явищ інтоксикації

в) відсутність вираженої деформації грудної клітки

г) тривалість до 1 року

7. Протипоказанням до оперативного лікування хронічної емпієми плеври є:

а) легенева кровотеча

б) тривалість захворювання більше 1 року

в) підозра на пухлину легкого

г) розвиток амілоїдозу внутрішніх органів

д) наявність множинних бронхоплевральних свищів

8. Операція по Шаде це:

а) декортикація легкого

б) декортикація і плевректомія

в) интраплевральной торакопластіка

г) Екстраплевральна торакопластіка

д) сходова торакопластіка

9. Операція з Лінберг це:

а) декортикація легкого

б) декортикація і плевректомія

в) интраплевральной торакопластіка

г) Екстраплевральна торакопластіка

д) сходова торакопластіка

10. Плевректомія називається:

а) видалення парієтальної плеври і фіброзних напластувань на ній

б) видалення вісцеральної плеври і фіброзних напластувань на ній

в) видалення вісцеральної і парієтальної плеври

Правильні відповіді: 1г, 2г, 3в, 4г, 5б, 6а, 7г, 8в, 9д, 10а.


В. Структура змісту теми.

Загальна тривалість заняття по темі 180 хвилин.


Етапи заняття

плановане час

(У хвилинах)

1.Організаціонний момент. Вступне слово викладача.

2.Контроль вихідного рівня знань.

3.Разбор теми заняття і нюансів окремих моментів.

4.Работа з хворими по темі заняття

5.Решеніе типових завдань.

6.Заданіе на будинок.

5


15

70


60

25

5


Хронічної емпієми плеври


Загальноприйнятий в даний час клінічний термін "хронічна емпієма плеври" позначає - гнійно-деструктивний процес в залишковій плевральній порожнині з грубими і стійкими морфологічними змінами, що характеризується тривалою течією з періодичними загостреннями.

Частота.

Виникнення хронічної емпієми наголошується у 4-20% хворих на гострі емпієма плеври (Колесов В.І., 1955; Стручков В.І., 1967; Маслов В.І., 1976). Великі розходження в частоті хронічної емпієми плеври такого походження зумовлені передусім відсутністю єдиного уявлення про критерії переходу гострої форми цього захворювання в хронічну. Гістологічними дослідженнями матеріалу, отриманого під час плевректомія, декортикації і резекції легені, доведено, що стійкі та незворотні морфологічні зміни плеври і належних тканин розвиваються лише під кінець 2-3 місяці від початку захворювання. У ці ж терміни з'являються ознаки порушення регенеративних механізмів і загострення гнійного процесу.

Виходячи з цього, найбільш виправданим потрібно вважати ті випадки хронічної емпієми плеври, коли емпієма існує більше 3 місяців і перебіг захворювання має характерні клінічні ознаки - періоди затихання і загострення гнійного процесу.


Етіологія і патогенез.


На відміну від гострої емпієми плеври значно частіше зустрічається змішана флора з переважанням грамнегативних бактерій (кишкової, синьогнійної палички).

Формування залишкової порожнини може бути обумовлене декількома причинами:

1. Ошвартовиваніе коллабірованних відділів легені щільними організованими фіброзними масами, не піддається літичної терапії.

2. Значне ущільнення і склероз легеневої тканини.

3. Невідповідність обсягів резецированного легкого і плевральної порожнини.

4. Ателектаз частини легені через обструкції бронхіального дерева.

Якщо при гострому гнійному плевриті легеня повністю не розправився, то між плевральними покривами залишається порожнина, стінки якої покриті грануляційною тканиною. З часом ця тканина дозріває і перетворюється на волокнисту сполучну тканину, тобто робиться щільнішою. Легке в початковій стадії захворювання залишається рухомим та при звільненні порожнини плеври від ексудату розширюється, а при накопиченні ексудату знову спадается. При тривалому перебігу ексудативного запалення легеня покривається сполучною тканиною, як панциром, і втрачає можливість розправлятися. Ці фіброзні накладення на плеврі носять назву швартується. При тривалому перебігу хвороби вони досягають значної товщини (2-3 см і більше) і щільності.

Отже, тривале запалення є одній з причин хронічної емпієми плеври.

Другою причиною хронічної емпієми плеври є фіброз легені з втратою ним еластичності. Подібні зміни можуть залишатися в легкому як після пневмоній, так і після абсцесів.

Особливе значення для виникнення хронічної емпієми мають пошкодження грудної клітини.

Крім того, що відкриті емпієми плеври мають важке клінічне у великому числі спостережень (до 25%) вони ускладнюються бронхіальними норицями, які призводять до хронічної емпієми, так як умови для розправлення легені при цьому вельми несприятливі. 60% хронічних емпієма у поранених в груди в період Великої Вітчизняної війни мали своєю причиною бронхіальні свищі.

Сторонні тіла, що потрапляють в порожнину плеври при пораненнях (кулі і осколки снарядів, шматки одягу, а також що залишилися при лікуванні гнійних плевритів тампони або дренажі), підтримують хронічне нагноєння і затримують розпрямлення легені.

Чужорідними тілами в порожнині плеври можуть опинитися в рідкісних випадках секвестри при остеомієліті ребер. Іноді остеомієліт ребер та реберний Хондрит можуть підтримувати хронічне нагноєння на обмеженій ділянці порожнини плеври через які утворилися внутрішні відкриваються в порожнину плеври гнійні свищі.

Хронічні емпієми плеври спостерігаються після радикальних легеневих операцій-пневмонектомії, лобектомії та сегментарних резекцій.

Основними умовами розвитку хронічної емпієми плеври є недостатнє розпрямлення легені з формуванням стійкої залишкової плевральної порожнини і підтримка інфекції в стінках цієї порожнини. Головними і підтримуючими факторами служать бронхіальні свищі, хондрити, склеротичні зміни коллабірованних відділів легені, а при післяопераційних емпіємах - невідповідність розмірів що залишився після резекції легені об'єму плевральної порожнини.

Бронхоплевральним свищі є найбільш частою причиною розвитку стійкої плевральної порожнини і хронічної емпієми плеври.

Нерідко причиною хронічної емпієми плеври є патологічні зміни легені з триваючим в ньому інфекційним процесом (бронхоектазів, хронічний абсцес, пневмосклероз), чужорідні тіла в плевральній порожнині, периферичних відділах легені, грудної стінки.

Іноді хронічна емпієма плеври підтримується остеомієлітом або хондритів ребра. У таких випадках формуються невеликі пристінкові порожнини, в яких є секвестри і кісткові уламки.

Інфекційний процес в стінках порожнини може тривалий час зберігатися через несвоєчасну і поганий санації від фібринозно-гнійних нашарувань на плевральних листках, в яких розвиваються патологічні грануляції з ділянками повторної деструкції і утворенням дрібних порожнин. Крім того, такі нашарування сприяють розвитку пневмосклерозу і збереженню гнійної порожнини.

В основі всіх цих причинних чинників, що сприяють або які призводять до розвитку хронічної емпієми плеври, лежать невчасне або недостатнє лікування гострої емпієми плеври, помилки в лікувальній тактиці, важкі деструктивні зміни в легені, плеврі і грудної стінки.


Патологічна анатомія


Після закінчення 3 місяців від початку нагноєння запальний процес в плевральній порожнині приймає хронічний перебіг. До цього часу на вісцеральній і парієтальної плеври розвиваються відповідні зміни.

Більш глибокі зміни відбуваються на парієтальної плеври і менш виражені - на вісцеральній, що знаходиться у зв'язку з фізіологічними функціями цих поверхонь.

Як показують експериментальні дослідження і клінічні спостереження (М. А. Барон, С. С. Вайль, С. І. Спасокукоцький, Б. Е. Лінберг та ін), всмоктування з плевральної порожнини по лімфатичних шляхах відбувається переважно через париетальную плевру, яка і при запальних процесах залишається більш активною.

Патоморфологічні зміни при хронічної емпієми плеври розвиваються не тільки в поверхневих шарах плеври, як при гострому процесі, а захоплюють всі шари плеври, тканини легені, грудної стінки, органів межистіння, викликаючи значні функціональні порушення.

На підставі клініко-морфологічних ознак розрізняють три стадії хронічної емпієми плеври:

Перша стадія, тривалістю до 5 місяців від початку гострої емпієми плеври, характеризується затиханням запального процесу в плеврі і поступовим потовщенням плевральних листків за рахунок розвивається грануляційної тканини в плеврі і фібринозних нашаруваннях. Навколо залишкової порожнини формуються масивні внутриплевральное швартується, відмежовує гнійний осередок. Ємність гнійної порожнини, як правило, 100-300 мл, і лише в окремих випадках зустрічається субтотальна емпієма плеври. Плевральні швартується представляють собою зрілу, рясно инфильтрированную гістіолімфоцитарні клітинами сполучну тканину. Поступово відбувається подальше дозрівання і фіброзування сполучної тканини. При прогресуванні гнійного процесу можуть утворюватися нові накладення фібрину і формується шар більш молодий грануляційної сполучної тканини. Деструктивний процес розповсюджується в більш глибокі шари плеври, навколишні тканини і органи; ребра деформуються; міжреберні проміжки звужуються. Від парієтальної плеври відходять фіброзні тяжі за межі внутрігрудного фасції і в міжреберні проміжки, викликаючи здавлення і облітерацію кровоносних судин, ішемію з поступовим прогресуючим фіброзом внутрішнього шару м'язів. Місцями утворюються зрощення між плевральними поверхнями, що ведуть до формування багатокамерній емпієми.

Друга стадія хронічної емпієми охоплює період від 5 місяців до 1 року, проявляється ознаками хронічної інтоксикації з рідшими, ніж у першому періоді, загостреннями гнійного процесу. Патоморфологічні зміни більш виражені: товщина фіброзних швартується на парієтальної плеврі досягає 3-4 см і більше, на вісцеральній плеврі фіброзні накладення ущільнюються, міжреберні м'язи зморщуються і заміщаються сполучною тканиною, міжреберні проміжки звужуються, діафрагма уплощается через масивного отшвартованія, обсяг плевральної порожнини також зменшується, легке втрачає можливість дихальних рухів. Але ці зміни можуть бути ще оборотні.

Третя стадія хронічної емпієми (після 1 року) характеризується важчими місцевими і загальними змінами. У фіброзно змінених тканинах плеври і грудної стінки з'являються відкладення вапняних солей у вигляді окремих вкраплень, а інколи суцільних шарів. Проміжна тканина легені і бронхи можуть змінюватися на значному протязі. Інфекція порожнини емпієми дає інтоксикацію з розвитком в окремих випадках амілоїдозу паренхіматозних органів.

У результаті фіброзних накладень на плевральних поверхнях, змін ребер і міжреберних проміжків, а також фіксації легені в спавшемся стані, дихальні рухи грудної клітки на хворій стороні обмежуються, а потім припиняються.

Форма і величина порожнини хронічної емпієми вельми різноманітні. Рідко спостерігається тотальна хронічна емпієма при повному спаданню всієї легені. Найчастіше (до 90% всіх хронічних емпієма) спостерігаються порівняно невеликі порожнини об'ємом 200-300 мл. Невеликі порожнини в залежності від внутрішньоплеврально зрощень приймають досить різноманітну форму-щілини, колби, реторти, каналу, яйця, кулі і т. д. Можуть утворитися також множинні і багатокамерні хронічні емпієми.

Патологоанатомічні зміни на місці гнійного скупчення в порожнині емпієми мають дещо інший вигляд, ніж на решті; тут виявляється рясне розвиток пухкої гранулящіонной тканини буруватого кольору. Ці грануляції легко ранимі й іноді дають кровотечі.

Особливу форму складають закриті хронічні емпієми, які представляють собою осумкований гнійник плевральної порожнини. Капсула, осумковивающая гнійну порожнину може бути настільки щільною, що клінічних ознак не виявляється, не дивлячись на наявність в гної бактеріальної флори.

Осумковані хронічні емпієми бувають первинні, це ті, які не були раніше оперовані (пізно нагноившиеся гемоторакс) і вторинні, вже розкривається в стадії гострого плевриту, але дренірующіе отвір яких передчасно закрилося.


Клінічний перебіг.


Клінічна картина хронічної емпієми визначається, перш за все величиною гнійної порожнини, наявністю або відсутністю бронхоплеврального і плеврокожного свищів, морфологічними змінами плеври і належних тканин, тобто стадією емпієми. Перехід гострої емпієми в хронічну відбувається поступово. Основними ознаками такого переходу є зниження температури тіла до нормальної або субфебрильної, поліпшення самопочуття, зменшення гнійного відокремлюваного і стабілізація об'єму залишкової плевральної порожнини. У 1 стадії хронічної емпієми стан хворого задовільний, болі в грудях зменшуються або зникають, майже немає ознак гнійної інтоксикації і дихальної недостатності. Тільки наявність стійкої залишкової порожнини з невеликою кількістю гною або мізерні гнійні виділення з плеврокожного свища свідчать про хронічний запальний процес. Лабораторні ознаки гнійного процесу також мало виражені: зберігаються лише помірне підвищення ШОЕ, незначна анемія, диспротеїнемія.

Проте благополуччя це здається, так як нагноительной процес продовжується і повільно прогресує, стійкість організму до інфекції знижується, і при найменших несприятливих обставин (охолодження, перевтома, супутні захворювання) розвивається загострення.

Під час загострення підвищується температура тіла, з'являються озноб, посилюються болі в грудях, наростають ознаки гнійної інтоксикації (особливо за наявності великої емпіемной порожнини), збільшується кількість гнійних виділень з плеврокожного свища чи кількість гнійної мокроти (при емпіємі з бронхоплевральним свищем). Наростають анемія і диспротеїнемія, підвищуються кількість лейкоцитів у крові та нейтрофільний зсув вліво. У плевральної рідини різко збільшується кількість лейкоцитів (до 15х10 12 / л), причому нейтрофільоз ексудату досягає 95-99%, значно збільшено кількість зруйнованих клітин.

II стадія хронічної емпієми плеври характеризується більш важкої клінічною картиною, так як тривалий перебіг нагноительного процесу відбивається на загальному стані хворого, посилюються загальне нездужання, розбитість, погіршується апетит, наростають задишка і серцебиття. При супутньому процесі в легені значно посилюється кашель, збільшується кількість гнійної мокроти. Болі в грудях непостійні, часто коле характеру, виникають або посилюються при фізичному навантаженні. При переході запалення на тканині грудної стінки і залученні в процес нервових стовбурів болі можуть віддавати в руку, лопатку, живіт.

При огляді таких хворих звертає на себе увагу їх блідість, іноді ціаноз. Грудна клітка нерівномірно бере участь в акті дихання. Пальпаторно нерідко визначаються набряклість і інфільтрація м'яких тканин над порожниною емпієми, особливо за наявності плеврокожного свища. Дані перкусії та аускультації різні в залежності від умов та величини гнійної порожнини, кількості рідини в ній, товщини швартується. Частіше за все визначається значне притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах порожнини, що переходить у тимпаніт над повітряною подушкою. Дихання над проекцією рідини різко ослаблене або не вислуховується. Поза порожнини нерідко вислуховуються різнокаліберні хрипи. Тахікардія більш стійка, ніж в 1 стадії, що пояснюється не тільки гнійної інтоксикацією, але і зміщенням середостіння. Межі серця можуть бути зміщені. При електрокардіографії і інтегральної реографії тіла визначаються гемодинамічні порушення з ознаками легеневої гіпертензії.

У III стадії хронічної емпієми (з тривалістю захворювання більше року) відзначається значна деформація грудної клітки, ребра на стороні поразки малорухливі, міжреберні проміжки різко звужені, надпліччя опущено. Майже завжди є плеврокожний свищ, нерідко остеомієліт ребра або Хондрит. Закриті хронічні емпієми можуть протікати безсимптомно через щільний осумкованія гною. У таких випадках тільки уважне клінічне та рентгенологічне обстеження ослабленого хворого дозволяє запідозрити наявність гнійного вогнища, а пункція залишкової плевральної порожнини підтверджує наявність емпієми. У клінічній картині цієї стадії переважають явища тривалої дихальної недостатності та хронічної гнійної інтоксикації. При загостренні гнійного процесу і порушення відтоку з порожнини стан хворих значно погіршується, наростає інтоксикація. Тривалий перебіг гнійного процесу супроводжується розвитком виснаження хворого, анемією, іноді амілоїдних переродженням нирок та інших внутрішніх органів.


Діагностика.


Діагностика хронічної емпієми, як правило, нескладна. Вирішальне значення мають рентгенологічні методи дослідження. Зазвичай дослідження починається виконанням стандартних рентгенограм грудної клітки у двох проекціях, у ряді випадків необхідна латерографія. Характер вмісту залишкової плевральної порожнини встановлюється при пункції її.

Для уточнення локалізації і розмірів гнійної порожнини, конфігурації її стінок показані плеврографія, фістулографія. Велике значення для оцінки стану легкого і вибору лікувальної тактики мають томографія, бронхографія і ангіопневмографія. При тривалому існуванні хронічної емпієми в коллабірованном легкому наступають незворотні морфологічні зміни, значно порушують функціональні можливості легкого.

Бронхографія дає можливість виявити стан бронхіального дерева, визначити локалізацію і 'характер бронхоплевральних свищів, встановити причину хронічного перебігу процесу (бронхоектазів, хронічний абсцес і т. п.). Бронхографічні ознаками важких змін в легенях є: 1) наявність «порожній зони» через неконтрастіруемих бронхів в спавшихся відділах легені; 2) зближення бронхів із зменшенням кутів розгалуження їх; 3) різні види деформацій, перегинів бронхіального дерева, нерідко з утворенням бронхоектазів [ Сергєєв В. М., Катковський Г. Б., 1975].

Ангіопульмонографія (загальна або селективна) показана лише в тих випадках, коли неінвазивні методи дослідження не дають чіткого уявлення про стан легкого над швартується. При отриманні серійних ангіопневмограмм всіх трьох фаз контрастування судин (артеріальної, капілярної та венозної) треба вважати, що в легкому відсутні необоротні склеротичні зміни, функція його після декортикації і плевректомія може відновитися. Якщо ж капілярна фаза відсутня, а гілки легеневих судин не тільки зближені, але і деформовані, звужені, причому контрастне речовина затримується в судинах легкого більше 10 с, то це свідчить про розвиненому плеврогенном склерозі легені. У таких випадках плевректомія може бути виконана лише в поєднанні з частковою резекцією легені.

Найбільш повне уявлення про зміни в легеневій паренхімі дає зіставлення даних бронхографії і ангіопневмографіі. За даними В. М. Сергєєва (1967), виявлення грубого деформуючого бронхіту або бронхоектазів відповідає значної деформації судин легені і відсутності капілярної фази на ангіопневмографіі.

Тензометрія в системі легеневих артерій і в правих порожнинах серця значно доповнює дані ангіопневмографіі. Якщо тиск у легеневих артеріях нормальне, то зміни в легенях ще оборотні. Легенева гіпертензія вказує на відсутність резервних можливостей легеневих судин.

Електрокімографія використовується для вивчення легеневого кровообігу. Цим методом можна отримати більш об'єктивну інформацію, ніж ангіографічним дослідженням (Марморштейн С.Я., Абарбанель Є. Е., 1966). Сканування легень дає можливість вивчити легеневий кровообіг (перфузионное сканування) і легеневу вентиляцію (вентиляційне сканування).


Лікування


Лікування хронічної емпієми плеври складається із заходів загального характеру, спрямованих на організм хворого в цілому, і заходів щодо санації та ліквідації гнійного вогнища.

При загостренні гнійного процесу завдання загального лікування ті ж, що і при гострій емпіємі плеври. У стадії ремісії, коли захворювання виявляється в основному наявністю плеврокожного свища без ознак інтоксикації і виражених порушень гомеостазу, проводиться лише загальнозміцнюючий лікування та лікування супутніх захворювань, якщо такі є. Тривалість і обсяг передопераційної підготовки визначаються індивідуально для кожного хворого. При цьому повинні бути використані всі засоби, що сприяють усуненню затримки гноїть в порожнині, очищенню стінок емпієми і зменшенню розмірів залишкової плевральної порожнини.

При відсутності бронхіального свища емпіемную порожнину можна санувати пункціями з максимальною аспірацією гною і промиванням антисептичними розчинами, а також активним вакуумним дренуванням порожнини. Місцева фібринолітична терапія внутрішньоплеврально введенням протеаз з подальшими систематичними промиваннями дозволяє ліквідувати пухкі гнійно-фібринозний нашарування на стінках порожнини. Однак розправити коллабірованное легке вдається рідко через щільних організованих швартується на вісцеральній плеврі, що не піддаються лізису. Тому частіше встановлюються показання до більш складним оперативним втручанням.

Завдання хірургічного лікування хронічної емпієми плеври зводяться до усунення вогнища інфекційного процесу і ліквідації стійкою залишкової плевральної порожнини.

Декортикація легкого при хронічній емпіємі значно ускладнена у зв'язку з щільними сращениями фіброзних швартується з вісцеральної плеврою.

Техніка операції полягає в наступному. Під ендотрахеальним наркозом здійснюється передньобокових, бічна або заднебоковая торакотомія в залежності від локалізації порожнини емпієми. Декортикація - це видалення вісцеральної плеври. Розсікаються швартується, відокремлюються від вісцеральної і парієтальної плеври. Відшарування виробляють тупфером або пальцем, натискаючи на фибринозную тканину, а не на легке. Найважливіше правило декортикації - це проникнення в шар між фібринозної швартується і плеврою. Це значно полегшується при використанні гідравлічної препаровки. Розширюючи зону декортикації, поступово вдається вивільнити легке. Однак не можна прагнути виконати декортикації всіх відділів легені, якщо є дуже щільні зрощення, оскільки це, як правило, супроводжується пошкодженням легеневої паренхіми, що зажадає її ушивання, герметизації і може звести нанівець всі, досягнуте декортикації. Щільні ділянки зрощень краще залишати на легкому. У деяких випадках щільні швартується на вісцеральній плеврі розтинають паралельними і перпендикулярними розрізами на відстані 1,5-2 см один від одного, не ушкоджуючи легке [Маслов В. І., 1971]. Утворені ділянки швартується січуть паралельно легеневою поверхні, найбільш щільно фіксовані ділянки швартується залишаються на легені.

Декортикація буде ефективніше, і легке краще розправиться після операції, якщо розділити междолевие щілини і провести мобілізацію всієї легені (пневмоліз). Для цього необхідно розсікти і посікти перехідні складки емпіемного мішка з ділянкою парієтальної плеври, розітнути легеневу в'язку, звільнити діафрагмальну поверхню легені, видалити костодіафрагмальние швартується. На думку В. І. Маслова (1976), декортикація повинна обов'язково поєднуватися з діафрагмолізом, тобто звільненням від швартується та мобілізацією діафрагми. Відновлення рухливості діафрагми має велике значення для найближчих та віддалених результатів операції.

Після декортикації, пневмоліза і діафрагмоліза обов'язково виконується плевректомія, тобто видалення парієтальної плеври і фіброзних напластувань на ній. Видаляються не тільки фіброзні нашарування з поверхні плеври, але і фіброзно-змінена, імбібовані гноєм плевра. Необхідність видалення різко потовщеної плеври при хронічній емпіємі доведена в роботах Л. К. Богуша (1961), В. І. Маслова (1970, 1976), М. Williams (1950), P. Herzog (1967) і ін плевректомія може бути повною або частковою.

Відшарування швартується при повній плевректомія проводиться широко у всіх напрямках, щільні зрощення розсікаються ножицями або скальпелем. У багатьох випадках відділення плеври і фіброзних швартується полегшується гідравлічної препаровки. Особливо обережно необхідно маніпулювати на місці переходу парієтальної плеври в вісцеральну, щоб уникнути пошкодження легені, а також при виділенні швартується біля купола плевральної порожнини, де велика небезпека пошкодження підключичних судин.

Видалення емпіемного мішка без розтину його, тобто ідеальна плевректомія і декортикація легкого, вдається рідко. Найчастіше проводиться плановане розтин порожнини емпієми з аспірацією всього вмісту, очищенням і промиванням стінок порожнини, обробкою їх 3-5% спиртовим розчином йоду або первомур, а після цього виконуються поетапна декортикація легкого, плевректомія і діафрагмоліз. Видалення парієтальної швартується через порожнину емпієми безпечніше, так як доступ до небезпечних зон у середостіння і купола плеври ширше, ніж при видаленні емпіемного мішка цілком.

Декортикація і плевректомія завершуються ретельним гемостазом і відновленням герметичності легені. Невеликі пошкодження легеневої паренхіми можна герметизувати за допомогою медичного клею МК-6 або МК-7. Перед ушиванням торакотомной рани порожнину рясно промивають антисептичним розчином, нерідко з використанням ультразвукової обробки стінок, встановлюють два дренажу з подальшою активною аспірацією і розправленої легені.

Декортикація легкого і плевректомія в чистому вигляді можуть бути виконані дуже обмеженому контингенту хворих за відсутності значної деструкції легені і бронхо-плевральних нориць. Найчастіше цю операцію необхідно поєднувати з додатковими втручаннями: резекцією уражених відділів легені, ушиванням невеликих бронхіальних свищів, реампутаціей кукси бронха, коригуючої торакопластікой та ін

За наявності гнійно-деструктивних вогнищ у легкому (абсцес, бронхоектазів, множинні бронхіальні свищі), що підтримують хронічний гнійний процес у плеврі, плевректомія поєднується з частковою резекцією легені. Частіше всього виробляється лобектомія з декортикації залишаються відділів легені. При периферически розташованих невеликих ділянках деструкції легені може бути виконана атипова клиноподібна резекція з допомогою апарату УКЛ.

У хворих з остеомієлітом ребер, а також за наявності сторонніх тіл у залишкової порожнини ефективна санація і ліквідація порожнини можливі тільки після видалення цих вогнищ інфекційного процесу.

У деяких випадках при загостренні хронічної емпієми з різкою гнійної інтоксикацією і особливо за наявності бронхіального свища, що утрудняє санацію порожнини через дренаж, показано відкрите дренування гнійної порожнини з резекцією фрагментів ребер і частини парієтальних швартується, формуванням широкої торакостоми шляхом підшивки шкіри до окістю ребра або до внутрігрудного фасції.

При тривалому існуванні хронічної емпієми плеври відбуваються незворотні зміни в коллабірованних відділах легені (карніфікація), і воно втрачає здатність до розправленні навіть після декортикації. У таких випадках ліквідувати залишкову порожнину можна лише торакопластікой або м'язової пластикою.

Екстраплевральна торакопластіка, запропонована J. Estlander (1879), модифікована М. С. Суботіним (1888), А. В. Лекторський (1893), Byork (1956) та ін, в даний час практично не застосовується через недостатню ефективність, тому що при цьому не січуться париетальная і вісцеральна швартується і після операції, як правило, зберігається щелевидная гнійна порожнина. Екстраплевральна торакопластіка може бути ефективною тільки при невеликих залишкових порожнинах бічної локалізації без значної зміни плевральних листків, і те за умови обов'язкового дренування емпіемной порожнини окремим розрізом в самому низькому її відділі.

Інтраплеврально торакопластіка [Schaede, 1890] передбачає резекцію не тільки ребер, але і парієтальної швартується з міжреберними м'язами, судинами і нервами.

Техніка операції полягає в тому, що розрізом від краю великого грудного м'яза на рівні IV ребра вниз до Х ребра, потім по ходу Х ребра до лопатки лінії і повертаючи догори розсікають всі м'які тканини по внутрішньому краю лопатки; величезний шкірно-м'язовий клапоть отпрепаровивают і відвертають догори. Оголені ребра разом з тканинами міжреберних проміжків і парієтальної швартується січуть єдиним блоком. Після ретельного гемостазу шкірно-м'язовий клапоть поміщають на своє місце, фіксуючи окремими швами до вісцеральної швартується, особливо в зоні бронхіального свища. Під клапоть підводять кілька дренажів, і рану пошарово вшивають з накладенням пов'язки, що давить з Пелота.

Ця операція дозволяє успішно ліквідувати порожнину навіть при запущеній хронічній емпіємі, однак висока летальність (від 20 до 50% за даними В. І. Колосова, 1955), надзвичайна травматичність і неминуча інвалідизація хворих з-за різкої деформації скелета значно скоротили показання до цього втручанню . Деякі хірурги [Ратнер Ю. А., 1935; Богуш Л. К., Громова Л. С., 1961] для зменшення травматичності запропонували розчленувати операцію на декілька етапів, виконуваних через 1-2 міс. Це дозволило скоротити летальність до 10,9 ° о [Мас-лов В. І., 1976], однак тривале лікування і часті рецидиви плеврокожних свищів при збереженні невеликих щілиноподібних порожнин не задовольняють клініцистів.

Сходова торакопластіка по Heller (1912) і Б. Е. Лінберг (1945) є однією з різновидів интраплевральной торакопластики.

При цій операції оголюють і поднакостнічно резецирують ребро над порожниною емпієми. Через ложі резецированного ребра розкривають порожнину. Визначають розміри емпієми і резецирують інші ребра, заходячи за край порожнини на 2-3 см. Борознять окістя і розкривають порожнину по ходу резектованих ребер, січуть париетальную швартується, вискоблюють внутрішню стінку емпіемного мішка.

Утворилися «поперечини» тканин міжреберних проміжків при глибокої порожнини (понад 3 см) розсікають по черзі: одну спереду, іншу ззаду. Утворилися клапті занурюють до вісцеральної плеври.

Після ретельного гемостазу в кожен розріз пухко вводять тампон, не підводячи його під «поперечини». Шкірно-м'язовий клапоть фіксують швами і накладають пов'язку, що давить.

А. Н. Кабанов та співавт. (1972, 1978) поєднують торакопластики з переміщенням діафрагми. Це зменшує обсяг кістково-пластичного втручання та покращує косметичний результат, але в умовах емпієми переміщення діафрагми небезпечно у зв'язку з можливістю інфікування черевної порожнини.

Великого поширення набули методи м'язової пластики порожнини емпієми, запропонованої F. Konig (1878) для ліквідації верхівкової залишкової порожнини і А. А. Абражановим (1899) для закриття легенево-плеврального свища. У залежності від локалізації емпіемной порожнини і стану м'язів грудної стінки можна використовувати великий грудний м'яз, найширший м'яз спини, рідше - ромбоподібну, зубчасту або довгі м'язи спини. Техніка таких втручань різноманітна в залежності від розташування, розміру й характеру залишкової порожнини. Суть операції полягає в викроювання м'язового клаптя на ніжці відповідно кровопостачанню і з таким розрахунком, щоб величина клаптя відповідала розміру порожнини, а при повороті його для заповнення залишкової порожнини не порушувалося кровопостачання м'язової тканини.

У всіх випадках оперативне втручання закінчується активним дренуванням порожнини і рани м'яких тканин, що поряд з герметичним ушиванням рани і гнітючої пов'язкою забезпечує добре зіткнення тканин і облітерацію порожнини.

Вибір методу пластики визначається в залежності від локалізації, розмірів і форми залишкової плевральної порожнини, від величини і характеру бронхоплевральних свищів. Все ж таки більшість кістково-пластичних операцій на грудній стінці мають суттєві недоліки, пов'язані з різкою деформацією грудної клітини, зниженням функції плечового пояса і наростаючими незворотними функціональними розладами дихання та серцево-судинної діяльності [Сергєєв В. М., 1967]. У зв'язку з цим заслуговують на увагу спроби ліквідації стійкою залишкової плевральної порожнини за допомогою біологічної пломби. На нашу думку, найбільш ефективною, простий і безпечної є антибактеріальна фібрину пломбування порожнини, так як фібрин є хорошим стимулятором репаративних процесів, а депо антибіотиків в пломбі попереджає розвиток рецидиву емпієми, якщо усунено джерело повторного інфікування плеври (бронхіальні нориці, сторонні тіла, остеомієліт ребер ).


Література.


  1. Колесніков І. С., Литкін М. І., Лісницький Л. С. Гангрена легені і піопневмоторакс. - Л., 1983.

  2. Колесніков І. С., Соколов С.М. Профілактика і лікування емпієма плеври після резекції легені. - Л., 1960.

  3. Лукомський Г. І. Неспецифічні емпієми плеври. - М., 1976.

  4. Путов Н. В., Левашов Ю. М., Коханенко В. В. Піопневмоторакс. -Кишинів, 1988.

  5. Керівництво по легеневій хірургії. - Під ред. І. С. Колесникова. - Л., 1969.

  6. Спасокукоцький С. І. Хірургія гнійних захворювань легенів і плеври. - М., 1938.

  7. Хірургія легень і плеври - під ред. І. С. Колесникова. - Л., М, 1988.

    Додати в блог або на сайт

    Цей текст може містити помилки.

    Медицина | Реферат
    81.5кб. | скачати

    Схожі роботи:
    Емпієма плеври
    Гостра емпієма плеври і піопневмоторакс
    Бронхоектатична хвороба Емпієма плеври Абсцеси легень Ексудативні плеврити
    Емпієми плеври
    Хірургія Гнійні захворювання легень і плеври
    Прогнозування результату нагнійних захворювань легенів і плеври в умовах ВРІТ хірургічної інфекції
    Хронічна біль і депресія
    Хронічна неспецифічна інфекція
    Хронічна пневмонія у дітей
    © Усі права захищені
    написати до нас