Хвороби периферичних вен
Тромбофлебіти
Захворювання венозної системи із запаленням стінки (флебіти) і закупоркою тромбом (тромбофлебіти) є широко поширеними. Такий поділ умовно, так як простого ізольованого запалення вен без тромбу або наявності тромбу при незачепленою стінці вен практично не буває.
За перебігом тромбофлебіти діляться на гострі, підгострі, хронічні та загострення хронічного тромбофлебіту.
З причин виникнення розрізняють післяпологові, післяопераційні, посттравматичні, постінфекційної, гнойносептіческіе тромбофлебіти. За розташуванням виділяють тромбофлебіти поверхневих і глибоких вен.
Тромбофлебіт - це не тільки місцеве, а й загальне захворювання, і якщо порушення стану стінки вен в якийсь період спостерігається місцево, то зміна системи згортання крові, швидкості кровотоку, в'язкості крові не можна віднести за рахунок місцевого патологічного процесу.
Нерідко уражаються і вени очей, черевній або грудній порожнині, шиї і голови. Але найчастіше тромбофлебіти розвиваються на нижніх кінцівках, складаючи 90% всіх випадків ураження венозної системи. Це пояснюється великим тиском у них, гіршими умовами відтоку, частими травмами ніг.
Безвідносно до локалізації та діаметром судини при тромбофлебіті завжди очевидна зміна стінки вени, зниження швидкості кровотоку та підвищення згортання активності крові на тлі зміненої реактивності організму.
Тромбофлебіт є поліетіологічним (многопричинной) захворюванням, при якому одночасно поєднуються запалення стінки вен, тромбоз і спазм їх з рефлекторним спазмом артерій. Незважаючи на те що при тромбофлебіті впливає кілька причин місцевого та загального характеру, завжди можна виявити основний фактор впливу: в одного хворого - попередня травма або операція, в іншого - уповільнення кровотоку і зміна системи згортання крові, у третього - алергічний стан.
Інфекція, травма, хімічні фактори, отрути, ліки і фізичні (охолодження) можуть змінити загальну реактивність організму і викликати підвищену чутливість до різних іншим шкідливим агентам.
Важливу роль у виникненні тромбофлебіту відіграє інфекція. При цьому діють два механізми. Перший - поширення запального процесу на венозну стінку з навколишніх тканин. Такий механізм має місце при інфікованих ранах, рожисте запаленні, фурункульозі, екземі, остеомієліті. Тромбофлебіт внутрішніх судин таким шляхом розвивається при гнійному апендициті, холециститі, парапроктиті. Від місця первинного тромбоутворення процес поширюється на найближчі вени, викликаючи все ті клінічні прояви, які характерні для даної патології.
Другий механізм розвитку запалення в вені - проникнення мікробів або їх токсинів у кров'яне русло з різних запальних вогнищ в організмі, що призводить до зміни крові і стінки судин.
Тромбофлебіти, пов'язані із загальними захворюваннями (інфекційно-токсичного природи), іноді розвиваються при різних гострих і хронічних інфекціях, після ангіни, отиту, ревматизму, туберкульозу, легеневих нагноєнь, сепсису, флегмон, аднекситу, остеомієліту, пики.
Але буває й так, що до розвитку тромбофлебіту у хворого не було явних інфекційних процесів, але, образно кажучи, був ризик інфікування. Це хворі після пологів, абортів, операцій. У цих випадках етнологічної роль відіграє не тільки можливість інфікування (цього виключити не можна), але і постільний режим, що змінює гемодинаміку, болі, що тягнуть за собою гиперкоагуляцию крові.
Привертає до запалення вени її варикозне розширення, при якому завжди спостерігається зміна місцевої гемодинаміки. У такому випадку достатньо додаткового, навіть незначного за силою впливу патологічного впливу (травма, інфекція, місцевий гнійний вогнище), щоб виникло запалення в посудині.
У більшості випадків сприятливі фактори діють у різній мірі на весь процес тромбоутворення. Так, наприклад, після операцій, пологів, травми одночасно мають місце венозний застій, інфекція, посилення коагулирующей активності крові і зміна реактивності організму.
Доля тромбів може бути різною. В одних випадках вони розсмоктуються, в інших - каналіз (утворюються канали в тромбі), в третіх - проростають сполучною тканиною із закриттям назавжди просвіту судини. У тромбів можливий і четвертий результат, найбільш підступний для організму. Під впливом інфекції, в результаті дії власних ферментів (Фібринолізин) тромб розпушується і розпадається на частини. Останні перетворюються на емболи, які по струму крові заносяться в різні відділи судинної системи, викликаючи порушення кровообігу в тих чи інших ділянках тіла. При септичних тромбофлебітах інфіковані емболи можуть стати джерелом гнійних вогнищ в органах (легенів, печінки).
Гострі тромбофлебіти поверхневих, а особливо глибоких магістральних вен нижніх кінцівок викликають порушення гемодинаміки від незначних і ледь виражених до важких розладів.
При тромбофлебіті поверхневих вен гомілки і стегна на перший план виступають місцеві симптоми ураження. Початковими суб'єктивними ознаками в такому випадку є нездужання, озноб, постійний біль у місці запалення, посилюється при фізичному напруженні, судомах в ногах, свербіж шкіри на рівні ураження вен, болі в паховій області.
З об'єктивних ознак тромбофлебіту поверхневих вен можна відзначити підвищення, хоча і незначне, температури (37,3-37,5 °), почервоніння шкіри над тромбірованний веною. Шкіра та підшкірна клітковина навколо набряклі, ущільнені, болючі при обмацуванні. Колір шкіри над тромбірованний веною незабаром стає ціанотичним, а надалі над вогнищем запалення з'являються плями бурого пігменту.
За перебігом тромбофлебіт може мати стабільно-локалізовану і мігруючу форми. При останній формі відзначаються множинні вогнища тромбозу по ходу вен.
Гострим процес вважається протягом першого місяця захворювання, коли своєчасним кваліфікованим лікуванням можна домогтися стихання процесу і повного відновлення кровотоку в тромбірованний вені.
При несвоєчасному та нерегулярному лікуванні процес нерідко переходить в підгостру і хронічну форму.
Підгострий перебіг тромбофлебіту поверхневих вен проявляється в тому, що загальний стан не змінюється, біль незначна, запальні явища виражені слабо, лише при обмацуванні визначається болючість по ходу ураженої вени. При ходьбі або тривалому стоянні біль набуває тупий поширений характер. При хронічному процесі болючість відчувається в області кінцівки лише після фізичної роботи. Тривати захворювання може роками з періодами затухання і загострення.
Діагноз тромбофлебіту поверхневих вен не становить труднощів, і диференціювати його в основному доводиться з шкірним захворюванням - вузлуватої еритемою.
Клінічна картина тромбофлебіту глибоких вен більш важка, з вираженими загальними і місцевими проявами. З суб'єктивних ознак тромбофлебіту глибоких вен можна відзначити відчуття нездужання, загальної слабкості, ознобу. Біль у нозі постійні, пульсуючі, посилюються вже при вертикальному положенні і тим більше при ходьбі. Хворого турбує відчуття розпирання, напруги в кінцівки.
При тромбофлебіті підколінної і стегнової вен хворого турбують болі в області підколінної ямки, колінного суглоба, стегна і паховій ділянці.
З об'єктивних ознак ураження глибоких вен гомілки слід виділити дифузний ціаноз шкіри на стопі і гомілки, набряк в області кісточок. Одним із симптомів захворювання є підвищення шкірної температури в області ураженої ноги.
Характерна поява болю в литкових м'язах при стисканні гомілки чи русі в гомілковостопному суглобі. Труднощі в діагнозі виникають при тромбофлебіті глибоких вен, що наступив в післяопераційному періоді, при ураженні тільки однієї чи двох з трьох вен гомілки.
У діагностиці порушень венозного кровообігу, поряд з прийомами загальноклінічного та лабораторного обстеження, застосовуються спеціальні методи: сфигмография, капіляроскопія, Електротермометрія, реографія, флебографія. Необхідність застосування спеціальних методів дослідження диктується не стільки потребами діагностики, скільки визначенням тактики при лікуванні хворого.
Лікування тромбофлебітів
Хворі тромбофлебітом поверхневих вен гомілки і стегна і тромбозом глибоких вен гомілки підлягають в основному консервативному лікуванню. Воно засноване на активному веденні хворих. Активну участь м'язів гомілки в венозному відтоку є свого роду профілактикою поширення тромбу.
У перші 3-4 дні після виникнення тромбофлебіту хворі на уражене місце накладають пов'язки з камфорним спиртом і проводять рефрижерацию (місцеве застосування холоду). У подальшому (через 2-3 дні) накладають пов'язку з вазеліновим маслом, еластичний бинт, а місцево застосовують тепло.
Тільки в перші 3-4 дні необхідний постільний режим з піднесеним становищем ураженої кінцівки. Надалі призначається режим активної ходьби. У такому випадку ритмічні скорочення литкових м'язів у поєднанні з еластичним бинтуванням кінцівки допомагають створити найбільш сприятливий режим кровообігу, при якій зростає кровоток у глибоких венах, що і попереджає їх подальше тромбування.
При лікуванні таких хворих широкого поширення набули антикоагулянти, попереджувальні подальше зростання тромбу: гепарин, фенилин, пелентан, неодикумарин.
Поряд з антикоагулянтами лікарі застосовують засоби, що сприяють розчиненню вже утворилися тромбів: фібринолізин, стрептокиназу, трепсіпару, тромболітін. Місцево застосовують гепаринова мазь. Від антибіотиків при лікуванні хворих тромбофлебітом в даний час утримуються, але призначають аспірин, реопирин, анальгін. Поряд з протизапальною і знеболюючим ефектом ці препарати посилюють дію антикоагулянтів. Застосовують судинорозширювальні засоби, вітаміни.
При тромбозі глибоких вен стегна, тазових вен і нижньої порожнистої вени тактика лікаря інша. Справа в тому, що тромб, який має діаметр стегнової вени і більше, може потрапити в систему легеневої вени, що загрожує небезпечним для життя ускладненням. Тому при лікуванні таких хворих застосовують і оперативні методи лікування. При частих емболіях хірурги вдаються до тромбектоміі і перев'язці вен.
Профілактика тромбофлебіту - завдання не з легких. Вона включає в себе своєчасне оперативне лікування варикозно розширених вен, що сприяє поліпшенню венозного відтоку. Для попередження виникнення тромбофлебіту після операцій лікарі прагнуть забезпечити оперованих хворим як можна раніше руховий режим. Їм призначається лікувальна фізкультура, бинтування ніг еластичними бинтами, даються антикоагулянти (під обов'язковим контролем стану згортання крові).
У профілактиці тромбофлебіту має значення гігієнічний догляд за ногами, припинення паління, своєчасне лікування шкірних захворювань, ліквідація джерел інфекції.
Вихід тромбофлебіту може бути трояким: в одних випадках настає повне відновлення прохідності судини, в інших - повна закупорка, в третіх - прохідність судини відновлюється частково. Два останніх варіанти є основою розвитку постфлебітичний синдрому.
Постфлебітичний синдром має три форми: а) набряково-больову; б) варикозну і в) виразкову. При першій і другій формах після перенесеного тромбофлебіту хворих турбують болі в кінцівках, набряки стоп і гомілок в кінці робочого дня. При другій формі постфлебітичний синдрому розвивається варикозне розширення вен через порушення відтоку. Найбільш важкою є третя форма перебігу вказаного ускладнення - розвиток виразок.
При постфлебітичний синдромі лікарі вдаються також до консервативних методів лікування (призначають хворим судинорозширювальні, протизсідні засоби, вітаміни, антісенсібілізірующіе речовини) та до операцій на венах.
Отже, своєчасне лікування тромбофлебіту попереджає розвиток різних його ускладнень. Медицина має в своєму розпорядженні в даний час ефективними засобами лікування цього захворювання. Вони найбільш ефективні при ранньому застосуванні. Тому завдання лікаря - своєчасно встановити діагноз, а хворого - якомога раніше звернутися за лікувальною допомогою до хірурга.
Варикозне розширення вен
Стінки вен першими стикаються з шкідливими токсичними агентами, які надходять в організм із зовнішнього середовища (через шкіру і слизові оболонки, дихальні шляхи, травний тракт, з вогнищ запалення і некрозу). Це пояснює їх порівняно часте залучення до патологічного процесу при різних захворюваннях. Одним з наслідків запалення вен і їх тромбозу є варикозне розширення.
Варикозно розширюються самі різні вени: стравоходу, шлунка, прямої кишки, мошонки, матки, спинного мозку, шкіри обличчя, слизової носа і порожнини рота. Але найчастіше варикозне розширення вен спостерігається на нижніх кінцівках. Їм страждає 15% дорослого населення.
Захворювання зустрічається в 10 разів частіше у жінок, ніж у чоловіків. У кожної п'ятої жінки після 45 років в тій чи іншій мірі є варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
Захворювання в одних випадках розвивається на грунті недостатності клапанів вен, в інших - як компенсаторний механізм при тромбозі глибоких вен, в третіх - внаслідок вроджених дефектів судинної системи.
Причини, що призводять до розвитку варикозного розширення вен, підрозділяють на предрасполагающие і виробляють.
До сприяючих відносять ті, що призводять до морфологічних і функціональних змін стінок поверхневих вен і їх клапанів. В основі успадкування схильності до варикозного розширення лежить вроджений дефект середньої оболонки вен, що полягає в її слабкості і відсутності еластичності. Другою причиною розвитку варикозного розширення вен є ендокринні порушення. Так, хвороба може розвиватися при вагітності, після двостороннього видалення яєчників, на початку менопаузи, що і пояснює більш часте захворювання у жінок.
Самі по собі сприятливі фактори не викликають варикозного розширення, але готують умови для його розвитку.
Виробляють чинники численні, але всі вони ведуть до підвищення тиску у венозній системі. Підвищення тиску в поверхневій венозній системі ніг розвивається в результаті утруднення відтоку крові по венах нижньої кінцівки; переходу крові з глибоких вен у поверхневі (в нормальних умовах кров рухається з поверхневих вен у глибокі); скидання крові з артеріальної системи в вени по артеріоловенозним анастомозу, що в нормі не буває.
Відтік крові з нижніх кінцівок ускладнюється через тривалої статичної навантаження у людей, які за родом своєї діяльності змушені тривалий час стояти (сільськогосподарські робітники, продавці, перукарі, хірурги, стоматологи). Варикозне розширення вен нижніх кінцівок частіше зустрічається у людей високого зростання і відносно рідко - у малорослих людей.
Ускладнює венозний відтік з периферії підвищення внутрішньочеревного тиску, пов'язаного з підняттям тяжкості, постійним кашлем, хронічними запорами. Клініка Варикозне розширення поверхневих вен має типову локалізацію відповідно басейнах великої і малої підшкірних вен. Варикозно розширені вени мають вигляд нерівномірних мешковидних і змієподібних випинань серед різко розширених венозних розгалужень з морфологічними змінами всіх шарів стінок посудини, з явищами мляво розвивається запалення, з виходом у склероз, а місцями з истончением стінок і виразкою.
Клінічні прояви варикозного розширення вен виявляються у міру поглиблення захворювання - від незначних відчуттів сверблячки до великих виразок на гомілці і кровотеч з уражених вен.
Виділяються дві стадії хвороби. Перша стадія, звана компенсаторної, в більшості випадків протікає безсимптомно і не супроводжується вираженими розладами венозного відтоку в кінцівці.
Мотиви косметичного порядку приводять молодих жінок до лікаря через 1-2 роки від початку захворювання, а більшість хворих звертаються по допомогу через 5-7 років.
Хворі невеликим варикозним розширенням поверхневих вен і коротким анамнезом (історією захворювання) часто пред'являють багато скарг, що не мають відношення до даної патології. Необхідно в цих випадках виключити захворювання суглобів, облітеруючі захворювання артерій, неврити, плоскостопість.
За даними М. І. Кузіна, варикозне розширення великої підшкірної вени спостерігається в 75-80%, малої - у 3-5, комбіноване ураження великої і малої підшкірних вен - в 7-20% випадків.
Одним із частих суб'єктивних симптомів варикозного розширення вен є фізична стомлюваність, зниження м'язової сили нижніх кінцівок, судоми. Об'єктивно в цей період з'являється розширення підшкірних вен іноді локалізованої, в деяких випадках - на площі поширення гілок великий або малої підшкірної вен.
При розвитку декомпенсації розширення вен досягає значних розмірів, на стопах і гомілках з'являються набряки, знижується працездатність. У варикозно розширених венах виникають вогнища запалення тромбофлебіти, бурі пігментовані плями. Надалі кровообіг кінцівки порушується ще більшою мірою, розвивається виразковий процес іноді із залученням стінки вен і кровотечею.
У стадії декомпенсації стінки великих вен нерідко склерозирован, спаяні з шкірою, напружені. Трофічні порушення з'являються на тлі декомпенсованого варикозного розширення поверхневих вен, при постійному застої в дистальних відділах кінцівки, порушення капілярного кровообігу.
Появі трофічних розладів, виразок на гомілці передує болісний свербіж шкіри, що з'являється після фізичної напруги ввечері, вночі.
Розвиток трофічних розладів на шкірі, подальша атрофія м'язів виникають не тільки з причини порушення відтоку через поверхневі і глибокі магістральні вени. Відбувається порушення мікроциркуляції, тобто порушення кровообігу на рівні артеріол, капілярів, венул. Підвищений тиск в магістральних венах через клапанної недостатності призводить до утруднення відтоку з венул, що, у свою чергу, погіршує інтракапіллярний кровообіг.
Лікування і профілактика
Від своєчасно розпочатого лікування варикозного розширення вен залежить попередження розвитку декомпенсації кровообігу та інших ускладнень цього захворювання. Лікування, яке проводять при варикозної хвороби, ділиться на консервативне та оперативне.
Консервативне лікування показано хворим: 1) з вагітністю, 2) літнім і ослабленим хворим з важкими супутніми захворюваннями; 3) хворим з компенсованою формою захворювання при наявності невеликих, локально розташованих вузлів; 4) при відмові хворих від хірургічних методів лікування.
Консервативні методи включають накладення еластичних бинтів і носіння еластичних панчох.
Для бинтування ніг використовують спеціальні бинти. При ізольованому ураженні вен гомілки бинт накладають тільки на відповідному рівні, а при ураженні вен стегна і гомілки - на всю кінцівку.
Бинтують ногу вранці ще в ліжку, рівномірно і помірно туго натягаючи бинт. Перші тури накладають на гомілку, вище щиколотки, потім спускаються на стопу і знову повертаються на гомілку. П'ятка залишається відкритою від бинта, щоб останній не збивався при ходьбі. Піднімаючись вгору на гомілку, тури бинта накладають так, щоб новий виток прикривав третину попереднього. Виходить черепицеподібно пов'язка.
Особливість бинтування колінного суглоба полягає в тому, що перший тур накладають на надколенник, другий - нижче першого, прикриваючи його наполовину, третій - вище першого, також прикриваючи його. На стегні бинт накладають також черепицеподібно, але з прикриттям попереднього наполовину, а не на третину. Останній тур бинта краще зашити нитками, а на стегні - фіксувати до поясу.
Перед сном бинт знімають, а ніг надають високе становище. Прати бинти треба через день у теплій мильній воді, віджимати не викручуючи, і сушити, розклавши на рівній поверхні.
Корисно також користуватися еластичними панчохами, які продаються в аптеках. Вони приносять користь лише тоді, коли правильно підібрані. Для цього вранці, ще не вставши з ліжка, вимірюють окружність гомілки в найширшій її частини - у середині ікри. Спеціальна таблиця допомагає визначити номер панчохи.
Щоб м'язи ніг менше напружувалися, взуття навіть у самому ранньому періоді хвороби потрібно носити не тільки зручний, але і на невисокому каблуці. Тоді вагу тіла буде розподілятися на всю стопу. В іншому випадку буде розвиватися плоскостопість і знижуватися скорочувальна здатність литкових м'язів. Адже саме ці м'язи відіграють роль своєрідного насоса, що забезпечує просування крові по венах до серця.
Важливе значення у попередженні подальшого розвитку варикозного розширення вен мають заняття лікувальною фізкультурою. Фізичні вправи сприяють посиленню кровообігу, усуненню застою крові у венах.
Сприятливо діють на кровообіг в нижніх кінцівках кругові рухи стопами, згинання та розгинання в гомілковостопних, колінних, тазостегнових суглобах, вправи типу «велосипед». Їх краще робити в положенні лежачи на спині. Після вправ потрібно трохи пройтися, підводячись на шкарпетках.
Навіть при значній венозної недостатності корисно влітку здійснювати невеликі прогулянки на велосипеді.
Велику користь приносять хворим варикозним розширенням вен водні процедури, особливо плавання, але тільки в теплій воді (не нижче 22 °). Якщо у хворого немає виразок та екземи, його стан поліпшать ножні ванни. Для ванн готують 5-10%-ний розчин кухонної солі (1 чайна ложка на 1 л води). Температура води не повинна бути вище 30-35 °. Ноги занурюють у ванну (відро) до колін на 12-15 хв.
Хворим з неускладненими формами варикозного розширення вен лікарі можуть дозволити легкий масаж ніг. Масаж в таких випадках полягає в обережному погладжуванні всієї ноги долонею в напрямку від стопи до паху. Краще всього масаж проводити вранці протягом 5-7 хв після лікувальної фізкультури.
Хворий повинен берегти ноги від тріщин і потертостей, щодня мити їх перед сном, щодня міняти панчохи і шкарпетки. Всі ці заходи вкрай необхідні, оскільки найменше впровадження в шкіру ніг інфекції, недостатня функція сальних і потових залоз здатні викликати загострення хвороби. Не рекомендується носити капронові панчохи і шкарпетки. Посилюючи пітливість, вони викликають роздратування шкіри, свербіж. А при расчесах сверблячих місць інфекція може потрапити в стінку вени і викликати її запалення.
Література
1. Бондарчук А.В. Захворювання периферичних судин. - Л, 1989
2. Батуев А.С., Куликов Г.А. Введення в фізіологію сенсорних систем. - М, 2003
3. Єпіфанов А.Г. Спосіб лікування судинних захворювань. - М, 1994.
4. Людський А.Т. Найважливіші захворювання периферичних судин. - М, 1958
5.Стовічек Г.В. та ін Основи функціонально-анатомічної діагностики захворювань периферичних артерій / Г. В. Стовічек, М. П. Вілянський, А.Ф. Вербів, Ю. В. Рябов / - Ярославль, 1972
Тромбофлебіти
Захворювання венозної системи із запаленням стінки (флебіти) і закупоркою тромбом (тромбофлебіти) є широко поширеними. Такий поділ умовно, так як простого ізольованого запалення вен без тромбу або наявності тромбу при незачепленою стінці вен практично не буває.
За перебігом тромбофлебіти діляться на гострі, підгострі, хронічні та загострення хронічного тромбофлебіту.
З причин виникнення розрізняють післяпологові, післяопераційні, посттравматичні, постінфекційної, гнойносептіческіе тромбофлебіти. За розташуванням виділяють тромбофлебіти поверхневих і глибоких вен.
Тромбофлебіт - це не тільки місцеве, а й загальне захворювання, і якщо порушення стану стінки вен в якийсь період спостерігається місцево, то зміна системи згортання крові, швидкості кровотоку, в'язкості крові не можна віднести за рахунок місцевого патологічного процесу.
Нерідко уражаються і вени очей, черевній або грудній порожнині, шиї і голови. Але найчастіше тромбофлебіти розвиваються на нижніх кінцівках, складаючи 90% всіх випадків ураження венозної системи. Це пояснюється великим тиском у них, гіршими умовами відтоку, частими травмами ніг.
Безвідносно до локалізації та діаметром судини при тромбофлебіті завжди очевидна зміна стінки вени, зниження швидкості кровотоку та підвищення згортання активності крові на тлі зміненої реактивності організму.
Тромбофлебіт є поліетіологічним (многопричинной) захворюванням, при якому одночасно поєднуються запалення стінки вен, тромбоз і спазм їх з рефлекторним спазмом артерій. Незважаючи на те що при тромбофлебіті впливає кілька причин місцевого та загального характеру, завжди можна виявити основний фактор впливу: в одного хворого - попередня травма або операція, в іншого - уповільнення кровотоку і зміна системи згортання крові, у третього - алергічний стан.
Інфекція, травма, хімічні фактори, отрути, ліки і фізичні (охолодження) можуть змінити загальну реактивність організму і викликати підвищену чутливість до різних іншим шкідливим агентам.
Важливу роль у виникненні тромбофлебіту відіграє інфекція. При цьому діють два механізми. Перший - поширення запального процесу на венозну стінку з навколишніх тканин. Такий механізм має місце при інфікованих ранах, рожисте запаленні, фурункульозі, екземі, остеомієліті. Тромбофлебіт внутрішніх судин таким шляхом розвивається при гнійному апендициті, холециститі, парапроктиті. Від місця первинного тромбоутворення процес поширюється на найближчі вени, викликаючи все ті клінічні прояви, які характерні для даної патології.
Другий механізм розвитку запалення в вені - проникнення мікробів або їх токсинів у кров'яне русло з різних запальних вогнищ в організмі, що призводить до зміни крові і стінки судин.
Тромбофлебіти, пов'язані із загальними захворюваннями (інфекційно-токсичного природи), іноді розвиваються при різних гострих і хронічних інфекціях, після ангіни, отиту, ревматизму, туберкульозу, легеневих нагноєнь, сепсису, флегмон, аднекситу, остеомієліту, пики.
Але буває й так, що до розвитку тромбофлебіту у хворого не було явних інфекційних процесів, але, образно кажучи, був ризик інфікування. Це хворі після пологів, абортів, операцій. У цих випадках етнологічної роль відіграє не тільки можливість інфікування (цього виключити не можна), але і постільний режим, що змінює гемодинаміку, болі, що тягнуть за собою гиперкоагуляцию крові.
Привертає до запалення вени її варикозне розширення, при якому завжди спостерігається зміна місцевої гемодинаміки. У такому випадку достатньо додаткового, навіть незначного за силою впливу патологічного впливу (травма, інфекція, місцевий гнійний вогнище), щоб виникло запалення в посудині.
У більшості випадків сприятливі фактори діють у різній мірі на весь процес тромбоутворення. Так, наприклад, після операцій, пологів, травми одночасно мають місце венозний застій, інфекція, посилення коагулирующей активності крові і зміна реактивності організму.
Доля тромбів може бути різною. В одних випадках вони розсмоктуються, в інших - каналіз (утворюються канали в тромбі), в третіх - проростають сполучною тканиною із закриттям назавжди просвіту судини. У тромбів можливий і четвертий результат, найбільш підступний для організму. Під впливом інфекції, в результаті дії власних ферментів (Фібринолізин) тромб розпушується і розпадається на частини. Останні перетворюються на емболи, які по струму крові заносяться в різні відділи судинної системи, викликаючи порушення кровообігу в тих чи інших ділянках тіла. При септичних тромбофлебітах інфіковані емболи можуть стати джерелом гнійних вогнищ в органах (легенів, печінки).
Гострі тромбофлебіти поверхневих, а особливо глибоких магістральних вен нижніх кінцівок викликають порушення гемодинаміки від незначних і ледь виражених до важких розладів.
При тромбофлебіті поверхневих вен гомілки і стегна на перший план виступають місцеві симптоми ураження. Початковими суб'єктивними ознаками в такому випадку є нездужання, озноб, постійний біль у місці запалення, посилюється при фізичному напруженні, судомах в ногах, свербіж шкіри на рівні ураження вен, болі в паховій області.
З об'єктивних ознак тромбофлебіту поверхневих вен можна відзначити підвищення, хоча і незначне, температури (37,3-37,5 °), почервоніння шкіри над тромбірованний веною. Шкіра та підшкірна клітковина навколо набряклі, ущільнені, болючі при обмацуванні. Колір шкіри над тромбірованний веною незабаром стає ціанотичним, а надалі над вогнищем запалення з'являються плями бурого пігменту.
За перебігом тромбофлебіт може мати стабільно-локалізовану і мігруючу форми. При останній формі відзначаються множинні вогнища тромбозу по ходу вен.
Гострим процес вважається протягом першого місяця захворювання, коли своєчасним кваліфікованим лікуванням можна домогтися стихання процесу і повного відновлення кровотоку в тромбірованний вені.
При несвоєчасному та нерегулярному лікуванні процес нерідко переходить в підгостру і хронічну форму.
Підгострий перебіг тромбофлебіту поверхневих вен проявляється в тому, що загальний стан не змінюється, біль незначна, запальні явища виражені слабо, лише при обмацуванні визначається болючість по ходу ураженої вени. При ходьбі або тривалому стоянні біль набуває тупий поширений характер. При хронічному процесі болючість відчувається в області кінцівки лише після фізичної роботи. Тривати захворювання може роками з періодами затухання і загострення.
Діагноз тромбофлебіту поверхневих вен не становить труднощів, і диференціювати його в основному доводиться з шкірним захворюванням - вузлуватої еритемою.
Клінічна картина тромбофлебіту глибоких вен більш важка, з вираженими загальними і місцевими проявами. З суб'єктивних ознак тромбофлебіту глибоких вен можна відзначити відчуття нездужання, загальної слабкості, ознобу. Біль у нозі постійні, пульсуючі, посилюються вже при вертикальному положенні і тим більше при ходьбі. Хворого турбує відчуття розпирання, напруги в кінцівки.
При тромбофлебіті підколінної і стегнової вен хворого турбують болі в області підколінної ямки, колінного суглоба, стегна і паховій ділянці.
З об'єктивних ознак ураження глибоких вен гомілки слід виділити дифузний ціаноз шкіри на стопі і гомілки, набряк в області кісточок. Одним із симптомів захворювання є підвищення шкірної температури в області ураженої ноги.
Характерна поява болю в литкових м'язах при стисканні гомілки чи русі в гомілковостопному суглобі. Труднощі в діагнозі виникають при тромбофлебіті глибоких вен, що наступив в післяопераційному періоді, при ураженні тільки однієї чи двох з трьох вен гомілки.
У діагностиці порушень венозного кровообігу, поряд з прийомами загальноклінічного та лабораторного обстеження, застосовуються спеціальні методи: сфигмография, капіляроскопія, Електротермометрія, реографія, флебографія. Необхідність застосування спеціальних методів дослідження диктується не стільки потребами діагностики, скільки визначенням тактики при лікуванні хворого.
Лікування тромбофлебітів
Хворі тромбофлебітом поверхневих вен гомілки і стегна і тромбозом глибоких вен гомілки підлягають в основному консервативному лікуванню. Воно засноване на активному веденні хворих. Активну участь м'язів гомілки в венозному відтоку є свого роду профілактикою поширення тромбу.
У перші 3-4 дні після виникнення тромбофлебіту хворі на уражене місце накладають пов'язки з камфорним спиртом і проводять рефрижерацию (місцеве застосування холоду). У подальшому (через 2-3 дні) накладають пов'язку з вазеліновим маслом, еластичний бинт, а місцево застосовують тепло.
Тільки в перші 3-4 дні необхідний постільний режим з піднесеним становищем ураженої кінцівки. Надалі призначається режим активної ходьби. У такому випадку ритмічні скорочення литкових м'язів у поєднанні з еластичним бинтуванням кінцівки допомагають створити найбільш сприятливий режим кровообігу, при якій зростає кровоток у глибоких венах, що і попереджає їх подальше тромбування.
При лікуванні таких хворих широкого поширення набули антикоагулянти, попереджувальні подальше зростання тромбу: гепарин, фенилин, пелентан, неодикумарин.
Поряд з антикоагулянтами лікарі застосовують засоби, що сприяють розчиненню вже утворилися тромбів: фібринолізин, стрептокиназу, трепсіпару, тромболітін. Місцево застосовують гепаринова мазь. Від антибіотиків при лікуванні хворих тромбофлебітом в даний час утримуються, але призначають аспірин, реопирин, анальгін. Поряд з протизапальною і знеболюючим ефектом ці препарати посилюють дію антикоагулянтів. Застосовують судинорозширювальні засоби, вітаміни.
При тромбозі глибоких вен стегна, тазових вен і нижньої порожнистої вени тактика лікаря інша. Справа в тому, що тромб, який має діаметр стегнової вени і більше, може потрапити в систему легеневої вени, що загрожує небезпечним для життя ускладненням. Тому при лікуванні таких хворих застосовують і оперативні методи лікування. При частих емболіях хірурги вдаються до тромбектоміі і перев'язці вен.
Профілактика тромбофлебіту - завдання не з легких. Вона включає в себе своєчасне оперативне лікування варикозно розширених вен, що сприяє поліпшенню венозного відтоку. Для попередження виникнення тромбофлебіту після операцій лікарі прагнуть забезпечити оперованих хворим як можна раніше руховий режим. Їм призначається лікувальна фізкультура, бинтування ніг еластичними бинтами, даються антикоагулянти (під обов'язковим контролем стану згортання крові).
У профілактиці тромбофлебіту має значення гігієнічний догляд за ногами, припинення паління, своєчасне лікування шкірних захворювань, ліквідація джерел інфекції.
Вихід тромбофлебіту може бути трояким: в одних випадках настає повне відновлення прохідності судини, в інших - повна закупорка, в третіх - прохідність судини відновлюється частково. Два останніх варіанти є основою розвитку постфлебітичний синдрому.
Постфлебітичний синдром має три форми: а) набряково-больову; б) варикозну і в) виразкову. При першій і другій формах після перенесеного тромбофлебіту хворих турбують болі в кінцівках, набряки стоп і гомілок в кінці робочого дня. При другій формі постфлебітичний синдрому розвивається варикозне розширення вен через порушення відтоку. Найбільш важкою є третя форма перебігу вказаного ускладнення - розвиток виразок.
При постфлебітичний синдромі лікарі вдаються також до консервативних методів лікування (призначають хворим судинорозширювальні, протизсідні засоби, вітаміни, антісенсібілізірующіе речовини) та до операцій на венах.
Отже, своєчасне лікування тромбофлебіту попереджає розвиток різних його ускладнень. Медицина має в своєму розпорядженні в даний час ефективними засобами лікування цього захворювання. Вони найбільш ефективні при ранньому застосуванні. Тому завдання лікаря - своєчасно встановити діагноз, а хворого - якомога раніше звернутися за лікувальною допомогою до хірурга.
Варикозне розширення вен
Стінки вен першими стикаються з шкідливими токсичними агентами, які надходять в організм із зовнішнього середовища (через шкіру і слизові оболонки, дихальні шляхи, травний тракт, з вогнищ запалення і некрозу). Це пояснює їх порівняно часте залучення до патологічного процесу при різних захворюваннях. Одним з наслідків запалення вен і їх тромбозу є варикозне розширення.
Варикозно розширюються самі різні вени: стравоходу, шлунка, прямої кишки, мошонки, матки, спинного мозку, шкіри обличчя, слизової носа і порожнини рота. Але найчастіше варикозне розширення вен спостерігається на нижніх кінцівках. Їм страждає 15% дорослого населення.
Захворювання зустрічається в 10 разів частіше у жінок, ніж у чоловіків. У кожної п'ятої жінки після 45 років в тій чи іншій мірі є варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
Захворювання в одних випадках розвивається на грунті недостатності клапанів вен, в інших - як компенсаторний механізм при тромбозі глибоких вен, в третіх - внаслідок вроджених дефектів судинної системи.
Причини, що призводять до розвитку варикозного розширення вен, підрозділяють на предрасполагающие і виробляють.
До сприяючих відносять ті, що призводять до морфологічних і функціональних змін стінок поверхневих вен і їх клапанів. В основі успадкування схильності до варикозного розширення лежить вроджений дефект середньої оболонки вен, що полягає в її слабкості і відсутності еластичності. Другою причиною розвитку варикозного розширення вен є ендокринні порушення. Так, хвороба може розвиватися при вагітності, після двостороннього видалення яєчників, на початку менопаузи, що і пояснює більш часте захворювання у жінок.
Самі по собі сприятливі фактори не викликають варикозного розширення, але готують умови для його розвитку.
Виробляють чинники численні, але всі вони ведуть до підвищення тиску у венозній системі. Підвищення тиску в поверхневій венозній системі ніг розвивається в результаті утруднення відтоку крові по венах нижньої кінцівки; переходу крові з глибоких вен у поверхневі (в нормальних умовах кров рухається з поверхневих вен у глибокі); скидання крові з артеріальної системи в вени по артеріоловенозним анастомозу, що в нормі не буває.
Відтік крові з нижніх кінцівок ускладнюється через тривалої статичної навантаження у людей, які за родом своєї діяльності змушені тривалий час стояти (сільськогосподарські робітники, продавці, перукарі, хірурги, стоматологи). Варикозне розширення вен нижніх кінцівок частіше зустрічається у людей високого зростання і відносно рідко - у малорослих людей.
Ускладнює венозний відтік з периферії підвищення внутрішньочеревного тиску, пов'язаного з підняттям тяжкості, постійним кашлем, хронічними запорами. Клініка Варикозне розширення поверхневих вен має типову локалізацію відповідно басейнах великої і малої підшкірних вен. Варикозно розширені вени мають вигляд нерівномірних мешковидних і змієподібних випинань серед різко розширених венозних розгалужень з морфологічними змінами всіх шарів стінок посудини, з явищами мляво розвивається запалення, з виходом у склероз, а місцями з истончением стінок і виразкою.
Клінічні прояви варикозного розширення вен виявляються у міру поглиблення захворювання - від незначних відчуттів сверблячки до великих виразок на гомілці і кровотеч з уражених вен.
Виділяються дві стадії хвороби. Перша стадія, звана компенсаторної, в більшості випадків протікає безсимптомно і не супроводжується вираженими розладами венозного відтоку в кінцівці.
Мотиви косметичного порядку приводять молодих жінок до лікаря через 1-2 роки від початку захворювання, а більшість хворих звертаються по допомогу через 5-7 років.
Хворі невеликим варикозним розширенням поверхневих вен і коротким анамнезом (історією захворювання) часто пред'являють багато скарг, що не мають відношення до даної патології. Необхідно в цих випадках виключити захворювання суглобів, облітеруючі захворювання артерій, неврити, плоскостопість.
За даними М. І. Кузіна, варикозне розширення великої підшкірної вени спостерігається в 75-80%, малої - у 3-5, комбіноване ураження великої і малої підшкірних вен - в 7-20% випадків.
Одним із частих суб'єктивних симптомів варикозного розширення вен є фізична стомлюваність, зниження м'язової сили нижніх кінцівок, судоми. Об'єктивно в цей період з'являється розширення підшкірних вен іноді локалізованої, в деяких випадках - на площі поширення гілок великий або малої підшкірної вен.
При розвитку декомпенсації розширення вен досягає значних розмірів, на стопах і гомілках з'являються набряки, знижується працездатність. У варикозно розширених венах виникають вогнища запалення тромбофлебіти, бурі пігментовані плями. Надалі кровообіг кінцівки порушується ще більшою мірою, розвивається виразковий процес іноді із залученням стінки вен і кровотечею.
У стадії декомпенсації стінки великих вен нерідко склерозирован, спаяні з шкірою, напружені. Трофічні порушення з'являються на тлі декомпенсованого варикозного розширення поверхневих вен, при постійному застої в дистальних відділах кінцівки, порушення капілярного кровообігу.
Появі трофічних розладів, виразок на гомілці передує болісний свербіж шкіри, що з'являється після фізичної напруги ввечері, вночі.
Розвиток трофічних розладів на шкірі, подальша атрофія м'язів виникають не тільки з причини порушення відтоку через поверхневі і глибокі магістральні вени. Відбувається порушення мікроциркуляції, тобто порушення кровообігу на рівні артеріол, капілярів, венул. Підвищений тиск в магістральних венах через клапанної недостатності призводить до утруднення відтоку з венул, що, у свою чергу, погіршує інтракапіллярний кровообіг.
Лікування і профілактика
Від своєчасно розпочатого лікування варикозного розширення вен залежить попередження розвитку декомпенсації кровообігу та інших ускладнень цього захворювання. Лікування, яке проводять при варикозної хвороби, ділиться на консервативне та оперативне.
Консервативне лікування показано хворим: 1) з вагітністю, 2) літнім і ослабленим хворим з важкими супутніми захворюваннями; 3) хворим з компенсованою формою захворювання при наявності невеликих, локально розташованих вузлів; 4) при відмові хворих від хірургічних методів лікування.
Консервативні методи включають накладення еластичних бинтів і носіння еластичних панчох.
Для бинтування ніг використовують спеціальні бинти. При ізольованому ураженні вен гомілки бинт накладають тільки на відповідному рівні, а при ураженні вен стегна і гомілки - на всю кінцівку.
Бинтують ногу вранці ще в ліжку, рівномірно і помірно туго натягаючи бинт. Перші тури накладають на гомілку, вище щиколотки, потім спускаються на стопу і знову повертаються на гомілку. П'ятка залишається відкритою від бинта, щоб останній не збивався при ходьбі. Піднімаючись вгору на гомілку, тури бинта накладають так, щоб новий виток прикривав третину попереднього. Виходить черепицеподібно пов'язка.
Особливість бинтування колінного суглоба полягає в тому, що перший тур накладають на надколенник, другий - нижче першого, прикриваючи його наполовину, третій - вище першого, також прикриваючи його. На стегні бинт накладають також черепицеподібно, але з прикриттям попереднього наполовину, а не на третину. Останній тур бинта краще зашити нитками, а на стегні - фіксувати до поясу.
Перед сном бинт знімають, а ніг надають високе становище. Прати бинти треба через день у теплій мильній воді, віджимати не викручуючи, і сушити, розклавши на рівній поверхні.
Корисно також користуватися еластичними панчохами, які продаються в аптеках. Вони приносять користь лише тоді, коли правильно підібрані. Для цього вранці, ще не вставши з ліжка, вимірюють окружність гомілки в найширшій її частини - у середині ікри. Спеціальна таблиця допомагає визначити номер панчохи.
Щоб м'язи ніг менше напружувалися, взуття навіть у самому ранньому періоді хвороби потрібно носити не тільки зручний, але і на невисокому каблуці. Тоді вагу тіла буде розподілятися на всю стопу. В іншому випадку буде розвиватися плоскостопість і знижуватися скорочувальна здатність литкових м'язів. Адже саме ці м'язи відіграють роль своєрідного насоса, що забезпечує просування крові по венах до серця.
Важливе значення у попередженні подальшого розвитку варикозного розширення вен мають заняття лікувальною фізкультурою. Фізичні вправи сприяють посиленню кровообігу, усуненню застою крові у венах.
Сприятливо діють на кровообіг в нижніх кінцівках кругові рухи стопами, згинання та розгинання в гомілковостопних, колінних, тазостегнових суглобах, вправи типу «велосипед». Їх краще робити в положенні лежачи на спині. Після вправ потрібно трохи пройтися, підводячись на шкарпетках.
Навіть при значній венозної недостатності корисно влітку здійснювати невеликі прогулянки на велосипеді.
Велику користь приносять хворим варикозним розширенням вен водні процедури, особливо плавання, але тільки в теплій воді (не нижче 22 °). Якщо у хворого немає виразок та екземи, його стан поліпшать ножні ванни. Для ванн готують 5-10%-ний розчин кухонної солі (1 чайна ложка на
Хворим з неускладненими формами варикозного розширення вен лікарі можуть дозволити легкий масаж ніг. Масаж в таких випадках полягає в обережному погладжуванні всієї ноги долонею в напрямку від стопи до паху. Краще всього масаж проводити вранці протягом 5-7 хв після лікувальної фізкультури.
Хворий повинен берегти ноги від тріщин і потертостей, щодня мити їх перед сном, щодня міняти панчохи і шкарпетки. Всі ці заходи вкрай необхідні, оскільки найменше впровадження в шкіру ніг інфекції, недостатня функція сальних і потових залоз здатні викликати загострення хвороби. Не рекомендується носити капронові панчохи і шкарпетки. Посилюючи пітливість, вони викликають роздратування шкіри, свербіж. А при расчесах сверблячих місць інфекція може потрапити в стінку вени і викликати її запалення.
Література
1. Бондарчук А.В. Захворювання периферичних судин. - Л, 1989
2. Батуев А.С., Куликов Г.А. Введення в фізіологію сенсорних систем. - М, 2003
3. Єпіфанов А.Г. Спосіб лікування судинних захворювань. - М, 1994.
4. Людський А.Т. Найважливіші захворювання периферичних судин. - М, 1958
5.Стовічек Г.В. та ін Основи функціонально-анатомічної діагностики захворювань периферичних артерій / Г. В. Стовічек, М. П. Вілянський, А.Ф. Вербів, Ю. В. Рябов / - Ярославль, 1972