1. Тема заняття. Хвороби оперованого шлунка.
Мета заняття: Вивчити питання клініки, діагностики та лікування хвороб оперованого шлунка.
Знати:
Анатомо-фізіологічні особливості шлунка.
Питання клініки, діагностики та лікування виразкової хвороби та раку шлунка;
Питання етіології, патогенезу, клініки, діагностики та лікування постгастрорезекційні розладів.
Вміти:
На підставі даних клінічного обстеження і додаткових методів запідозрити постгастрорезекціонние розлади, провести диференційну діагностику.
Визначити тактику лікування пацієнтів цієї групи.
Правильно оцінити дані методів діагностики (ФГДС, рентгеноскопія).
План заняття з хронометражем:
1. Контроль відвідуваності 3 хвилини.
2. Усний контроль знань 35 хвилин.
3. Робота в перев'язочній 25 хвилин.
4. Вихідний контроль 10 хвилин.
5. Короткий виклад наступної теми 7 хвилин
Література
Основна
- Кузін М.І. "Хірургічні хвороби", 2005
Додаткова
- Клінічна хірургія. Довідкове керівництво для лікарів під ред. Ю. М. Панцирева, 1988
- Хірургія. Керівництво для лікарів і студентів під ред. Ю. М. Лопухіна і В. С. Савельєва, 1997
- Шалімов А.А., Саєнко В.Ф. Хірургія травного тракту, 1987.
- Аскерханов Г.Р., Загір'я У.З. Хвороби оперованого шлунку, 1998.
- Черноусов А.Ф., Богопольского П.М., Курбанов Ф.С. Хірургія виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. 1996
2. Матеріали для роботи на занятті
У Росії і країнах СНД щорічно виконується близько 100 000 операцій на шлунку, половина з яких - з приводу виразкової хвороби. Майже у кожного четвертого з оперованих хворих у віддаленому періоді розвиваються порушення процесу травлення в різних формах і проявах. Пострезекційне синдроми значно погіршують якість життя хворих, знижують працездатність, нерідко призводять до інвалідизації. Відомі труднощі діагностики і вибору методу лікування часто посилюються важким соматичним і психологічним станом пацієнтів.
Запропоновано декілька класифікацій пострезекційне синдромів. В.С. Маят і Ю.М. Панцир розрізняли органічні ураження і функціональні розлади, а також їх поєднання. Автори вперше відзначили важливу роль запальних змін підшлункової залози у патогенезі та клініці «хвороб оперованого шлунка». Згідно з найбільш повної класифікації Г.Р. Аскерханова, заснованої на 1500 спостереженнях, все пострезекційне і постваготоміческіе синдроми поділяють на органічні та функціональні.
Демпінг-синдром
Серед патологічних синдромів після резекції шлунка найбільш частим є демпінг-синдром. Останнім часом більшість авторів розуміють під ним напад різкої слабості з характерними судинними і нейровегетативними розладами, які спостерігаються у хворих, які перенесли резекцію шлунка, після прийому їжі.
Стрімкий надходження харчових мас у кишечник, крім неадекватних механічних і температурних впливів, викликає різко виражений гіперосмотичним ефект. Внаслідок цього в просвіт кишки із судинного русла надходять рідину і електроліти, що призводить до зниження ОЦП і вазомоторних проявів (розширення судин периферичного русла). У результаті розширення тонкої кишки і роздратування її слизової оболонки в кров з її проксимальних відділів викидається викидається серотонін. Під час атаки демпінгу в плазмі крові виявлені різні біологічні активні речовини - кініни, субстанція Р, вазоактивний інтестинального пептид, нейротензин, ентероглюкагон. Вони провокують виникнення низки загальних і гастроінтестинальних розладів. Стрімке пасаж хімусу по тонкій кишці з неадекватними осмотичними і рефлекторними впливами провокує порушення гуморальної регуляції за рахунок зміни внутрисекреторной функції підшлункової залози (інсулін, глюкагон), активацію симпатико-адреналової системи.
У клінічній картині демпінг-синдрому домінуючими є напади різкої слабості із судинними і нейровегетативними розладами. Зазвичай вони виникають через 15-20 хвилин після їжі, особливо солодких і молочних страв. Тяжкість нападів коливається від короткочасної загальної слабкості до пароксизмів повного фізичного безсилля. Тривалість їх може бути від 20-25 хвилин до декількох годин, і знаходиться в прямій зивісімості від тяжкості захворювання. Аналіз характеру скарг дозволяє розмежовувати 5 їх категорій.
1. Судинні і нейровегетативні: напади слабкості, серцебиття, збліднення або відчуття жару з почервонінням особи, тремтіння пальців і кисті, запаморочення, потемніння в очах, холодний піт. Ці скарги безпосередньо пов'язані з прийомом їжі і спостерігаються виключно під час нападу демпінг - нападу.
2. Диспептичні та абдомінального дискомфорту: відсутність апетиту, нудота, зригування, блювота, бурчання в животі, рідкий нестійкий стілець, запори. Дана категорія скарг пов'язана з порушенням моторно-евакуаторної діяльності шлунково-кишкового тракту та розладами зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.
3. Скарги, пов'язані з недостатнім травленням з порушеннями метаболічного порядку: схуднення, недокрів'я, загальне ослаблення організму, зниження працездатності, фізичне безсилля, імпотенція.
4. Різні больові відчуття, зумовлені найчастіше запальним процесом в гепато-панкрео-дуоденальної системі, дуоденостазом і спайковимпроцесом в черевній порожнині.
5. Психо-неврологічні порушення і астенізація особистості: дратівливість, плаксивість, безсоння, головні болі, неврівноваженість, фіксаціонная неврастенія.
Демпінг-синдром характеризується тривалим і торпідний течією. Як правило, приступи виникають у хворих в перший же рік після операції, з розширенням асортименту споживаних продуктів. Якщо в перші 2-3 роки після операції основними проявами хвороби є напади слабкості, що виникають після прийому їжі, то з плином часу до клінічної картині демпінг-синдрому приєднуються скарги, пов'язані з фізичним і нервово-психічної астенізація особистості. У далеко зайшли, напади не носять такого яскравого характеру, як у перші роки захворювання. У таких хворих тепер на перший план виступають виснаження, загальна фізична слабкість, зниження або втрата працездатності, імпотенція, різні нервово-психічні розлади. Всі ці порушення укладаються в освіту "постгастрорезекційні астенії".
На підставі скарг, клінічної картини, стану харчування і ступеня втрати працездатності оцінюється тяжкість демпінг-синдрому.
Демпінг-синдром 1 ступеня - це легка форма захворювання, що характеризується слабко вираженими клінічними і нетривалими за часом 10-15 хвилин нападами слабкості або нездужання після прийому солодкої їжі і молока. При дотриманні дієти і режиму харчування хворі відчувають себе добре і працездатні. Дефіцит ваги до 3 - 5 кілограм , Але харчування задовільний. При дослідженні цукрової кривої гіперглікемічних коефіцієнт не перевищує 1,5-1,6. Пульс під час демпінг-синдрому частішає на 10 ударів на хвилину, систолічний тиск знижується на 5 мм рт ст. Евакуація барію з шлунку відбувається протягом 15-20 хвилин, а харчового сніданку 60-70 хв. Час знаходження контрастної речовини в тонкому кишечнику триває не менше 5 годин.
Демпінг-синдром 2 ступеня характеризується клінічними проявами середньої тяжкості. Напади можуть проявлятися після прийому будь-якої їжі і тривають 30-40 хвилин, по своїй яскравості вони мають більш виражений характер. Стілець нестійкий. Працездатність знижена. Дефіцит ваги становить 8 - 10 кг . Гіперглікемічних коефіцієнт доходить до 1,6-1,7. Пульс під час нападу частішає на 10-15 ударів, артеріальний тиск знижується на 5 - 10 мм рт ст. Кукса шлунка спорожняється від барію протягом 10-15 хв, від харчового сніданку - за 30-40 хвилин. Час знаходження барію в тонкому кишечнику не більше 3-3,5 годин.
Демпінг-синдром 3 ступеня - важка форма захворювання. Розлади виникають після кожного прийому їжі і тривають 1,5-2 години. Хворі під час нападу змушені лежати, тому що при спробі встати настає непритомність. Боязнь прийому їжі і різкі порушення в процесі травлення і засвоєння їжі призводять хворих до виснаження. Виснажливий пронос. Працездатність значно знижена, хворі мають інвалідність 2 групи. Дефіцит ваги до 13 - 15 кг . Гіперглікемічних коефіцієнт 2,0-2,5. Під час нападу захворювання пульс частішає на 15-20 ударів, систолічний тиск знижується на 10 - 15 мм рт ст. Евакуація барію з кукси шлунка відбувається протягом 5-7 хвилин, харчового сніданку - за 12-15 хвилин. Час знаходження барію в тонкому кишечнику не більше 2-2,5 годин.
Демпінг-синдром 4 ступеня також відноситься до важкої форми захворювання. У цієї категорії хворих до вищеописаних проявам приєднуються ще дистрофічні зміни внутрішніх органів, значне виснаження, що доходить до кахексії, гіпопротеїнемія, безбілкові набряки, анемія. Хворі абсолютно непрацездатні, нерідко потребують стороннього догляду.
Дану градацію слід розуміти умовно, тому що при визначенні ступеня тяжкості захворювання часто доводиться брати до уваги наявність інших патологічних синдромів, функціональний стан підшлункової залози і печінки, ступінь компенсації процесів травлення і дані копрологіческіх досліджень, картину крові.
Дані про методи реконструктивних операцій можна схематично класифікувати в наступному вигляді.
1) зменшення розмірів шлунково-кишкового соустя при операції Більрот-2;
2) накладення додаткового міжкишкових анастомозу між приводить і відводить петлею за Брауном;
3) утворення додаткового кишкового резервуара з спарених між собою кишкових петель (операція Пота);
4) фіксація приводить петлі до малої кривизни шлунка;
5) реконструкція шлунково-кишкового соустя типу Більрот-2 в операцію Більрот-1;
6) реконструкція з ізоперістальтіческім кишковим трансплантатом між кукс шлунка і 12 палої кишкою (операція Захарова-Генлея);
7) реконструкція з антіперістальтіческіе сегментом тонкої кишки між кукс шлунка і 12-палої кишкою (операція Геррінгтон);
8) реконструкція з товстокишкової пластикою;
9) звуження гастродуоденального анастомозу після резекції шлунка по Більрот-1;
При встановленні показань до оперативного лікування необхідно враховувати ступінь тяжкості синдрому, характер функціональних і морфологічних порушень організму в цілому і в органах травлення, зокрема, інтенсивність больових і диспептичних розладів, вік хворих, термін, що минув після резекції шлунка, ступінь втрати працездатності, ефективність консервативного лікування. При визначенні протипоказань до реконструктивної операції слід брати до уваги наявність супутніх захворювань серця, легенів, нирок, печінки і т.п.
У стадії декомпенсації операція відкладається до поліпшення загального стану або відміняється взагалі. Хоча вік сам по собі і не є протипоказанням до операції, похилий та старечий вік, якщо немає абсолютних показань до операції, слід вважати відносним протипоказанням до реконструктивної операції. Необхідно відзначити, що тривала стриманість і неефективне консервативне лікування, приводять до загального ослаблення організму, яка не скупиться гастроеюнодуоденопластіку ризикованою операцією. При наявності показань реконструктивна операція повинна бути виконана до розвитку трофічних і дистрофічних змін в організмі.
Синдром приводить петлі
Після резекції шлунка по Більрот-2 у деяких оперованих розвивається своєрідне страждання, що отримало назву синдрому привідної петлі. Клінічно він проявляється нудотою, гіркотою в роті, наростаючим почуттям тяжкості в правій надчеревній ділянці, більше справа, відрижкою. Зазначені симптоми поступово наростають, особливо після прийому молока і жирної їжі, потім виникає рясна блювота з домішкою жовчі і без неї, після якої настає значне полегшення. У важких випадках блювання носить виснажливий характер, порушується переварювання і засвоєння їжі, в калі міститься значна кількість неперетравленого жиру і м'язових волокон, хворі поступово втрачають у вазі і слабшають. За літературними даними, синдром привідної петлі зустрічається від 5,5 до 42% хворих, що перенесли резекцію шлунка по Більрот-2.
Розрізняють гострий і хронічний синдром привідної петлі. Гостра непрохідність 12-палої кишки і приводить петлі є порівняно рідкісним ускладненням після резекції шлунка. Гостра непрохідність виникає в перші дні після операції і майже завжди викликається механічними причинами: утиском позаду брижі кишкової петлі, анастомозірованной зі шлунком, перекрут приводить петлі, спайки, інвагінація відвідної петлі в приводить, дефекти техніки операції і т.д.
Гостра непрохідність 12-палої кишки завжди протікає важко. Переймоподібні болі виникають в епігастрії зазвичай після їжі. До болів часто приєднується блювота шлунковим вмістом і завжди без домішки жовчі. Загальний стан швидко погіршується, розвивається клінічна картина, що нагадує шок. Живіт напружений і болючий. При пальпації в епігастральній ділянці визначається пухлиноподібний утвір. У крові та сечі збільшується кількість діастази. Останньою обставиною пояснюється помилковий діагноз панкреатиту, встановлюваного у цих хворих в післяопераційному періоді. Поступово розвивається некроз приводить петлі і перитоніт. Іноді спостерігається жовтяниця, викликана ускладненням евакуації жовчі з жовчних шляхів.
Лікування гострої непрохідності приводить петлі має бути завжди оперативними, бо без своєчасно виконаної операції ускладнення неминуче закінчується летальним результатом. Термінове оперативне втручання може полягати у звільненні защемленої петлі кишки, накладення ентероанастомоза, резекції омертвілого ділянки кишки, перетині здавлюють странгуляції і т.д.
Частіше зустрічається хронічна форма непрохідності 12-палої кишки і приводить петлі. Причинами її можуть бути як механічні, так і функціональні порушення прохідності кишечника.
До механічних факторів належать:
1) занадто довга призводить петля без брауновского соустя;
2) занадто коротка призводить петля, яка в результаті додаткового фіксування до малої кривизни може створити перегин кишки;
3) горизонтальне розташування ліній шлунково-кишкового анастомозу, завдяки чому частина їжі надходить в приводить петлю, а далі в 12-палу кишку, викликаючи в ній дуоденостаз; так як сила скорочень кукси шлунка більше, ніж 12-палої кишки, то надійшла їжа може затриматися там більш-менш довго;
4) випадання слизової приводить петлі в шлунок або в відводять петлю;
5) ротація приводить петлі навколо своєї поздовжньої осі;
6) рубці, спайки, пухлини або виразковий стеноз приводить або відводить петель;
7) антиперистальтичний розташування кишки для анастомозу;
Функціональний синдром привідної петлі може бути викликаний:
1) спазмами приводить і відводить петель або сфінктерів 12-палої кишки;
2) порушенням нервової регуляції 12-палої і тонкої кишки в результаті перерезки нервових гілок під час операції;
3) що були доопераційному дуоденостазом;
По тяжкості клінічної картини можна виділити 4 ступеня захворювання.
До 1-го ступеня синдрому відносять хворих, у яких є легкі розлади типу сригіваній, блювоти жовчю 1-2 рази на місяць, частіше пов'язані з прийомом молока. Диспептичні порушення і больові відчуття майже не турбують хворих, загальний стан задовільний, працездатність не порушена.
2-я ступінь синдрому характеризується середньою тяжкістю прояви захворювання. Блювота з жовчю виникає 2-3 рази на тиждень, кількість блювотних мас досягає 200-300 мл. Виникненню блювоти передує поява почуття повноти в правому підребер'ї і епігастрії після їжі, особливо після рідкої їжі і молока. Блювота приносить полегшення. У цієї категорії хворих має місце зниження працездатності, втрата у вазі.
До 3-го ступеня синдрому належать випадки, коли блювота виникає майже щодня, об'єм блювотних мас досягає 400-500 мл і більше. Після їжі виникають розпираючий біль у правому підребер'ї і подложечной області. Для полегшення стану хворі самостійно викликають блювоту. Характерно виснаження, значне зниження працездатності.
4-я ступінь захворювання характеризується, крім вищевказаних ознак, різкими розладами харчування та обміну речовин (безбілкові набряки, різке виснаження, гіпопротеїнемія, недокрів'я), а також значними дистрофічними зміни з боку паренхіматозних органів.
Рентгенологічне дослідження хворих з синдромом приводить петлі за допомогою BaSO 4 показало, що він викликаний переважно не рефлюксом у приводить петлю, а застоєм дуоденального вмісту за різними функціональними і механічним причин.
Існує кілька видів оперативних втручань при синдромі привідної петлі:
1. Найбільш частою операцією є реконструктивна гастроеюнодуоденопластіка, яка поряд з синдромом приводить петлі виліковує демпінг-синдром, в поєднанні з яким він часто зустрічається;
2. Реконструктивний У-образний анастомоз по Ру;
3. Дуоденоеюноанастомоз;
4. Ентеро-ентероанастомоз за Брауном;
5. Резекція 12-палої кишки;
6. Підшивання приводить петлі до малої кривизни шлунка;
7. Переклад резекції шлунка по Більрот-2 в Більрот-1;
8. Підшивання приводить і відводить петель до задньої парієтальної очеревини.
Пептична виразка анастомозу та тонкої кишки
Причиною появи пептичної виразки після резекції шлунка є наявність вільної соляної кислоти в шлунковому соку, яка стає патогенетичним фактором у розвитку виразки на сполучення або анастомозірованной петлі. Джерелом соляної кислоти можуть бути залишені в результаті економною резекції шлункові залози тіла і дна, продукують соляну кислоту і пепсин. На другому місці стоїть технічно неправильно виконана операція, коли залишається пілоричний відділ шлунка разом зі слизовою оболонкою, яка виділяє гормон гастрин, що є сильним збудником кіслотопродуцірующей шлункових залоз. Третьою причиною появи вільної соляної кислоти є синдром Золлінгера-Еллісона, для якого характерна тріада: пептична виразка після резекції шлунка (навіть субтотальної), висока шлункова секреція, наявність пухлини підшлункової залози з острівкової тканини. Гастректомія є на сьогоднішній день операцією вибору при синдромі Золлінгера-Еллісона, тому що залишення навіть невеликої ділянки шлунка призводить до рецидиву виразки.
Крім зазначених трьох моментів, причиною утворення пептичної виразки анастомозу може бути резекція шлунка, при якій накладається Браунівському сполучення або анастомоз по Ру. При обох цих модифікаціях лужне вміст 12-палої кишки не зрошує шлунково-кишкова сполучення, а переходить за міжкишкових сполучення в відводять петлю.
Переважна більшість виразок анастомозу та тонкої кишки виникають через 6-12 місяців після операції. Пептичні виразки частіше схильні до пенетрації, кровотечі, ніж первинні виразки шлунка і 12-палої кишки.
Велике значення в діагностиці має знаходження вільної соляної кислоти в шлунковому соку після резекції шлунка. В даний час для дослідження шлункової секреції у хворих з рецидивними пептичними виразками широке поширення отримали зондові методи: внутрішньошлункової рН-метрії та аспіраційно-тітраціонний. За допомогою цих методів можна оцінити можливу вагусних природу високої кислотопродукції. З цією метою проводиться тест медикаментозної ваготомії, що полягає у визначенні зсуву рН кукси шлунка після введення хворим бензогексоній і атропіну.
Діагностика пептичних виразок у більшості випадків не представляє важку задачу. Скарги при виразковій хворобі мають ряд особливостей, що відрізняють їх від скарг при захворюваннях гепатопанкреатодуоденальної області запального характеру. Якщо при хронічному панкреатиті, холецистопанкреатит біль майже завжди пов'язана з прийомом їжі, то для пептичної виразки характерно те, що біль заспокоюється або зовсім проходить після прийому їжі. Прийом гострої та кислої їжі підсилює больовий синдром.
Інтенсивність болю при виразковій хворобі, особливо при її пенетрації, значно вище, ніж при виразковій хворобі.
Локалізація болю при виразковій хворобі також має свої особливості. Якщо для виразки 12-палої кишки характерна наявність болю в епігастральній ділянці, правіше від середньої лінії, то при виразковій хворобі біль локалізована в подложечной області, ліворуч від серединної лінії і трохи ближче до пупка, тобто відповідає проекції шлунково-кишкового анастомозу. При пенетрації виразки в підшлункову залозу або брижі кишки біль іррадіює в спину. Больовий синдром при виразковій хворобі не носить сезонний характер, як при виразковій хворобі.
При пальпації живота визначається болючість в епігастральній ділянці більше зліва. При наявності великої запального інфільтрату або пенетрації виразки в передню черевну стінку іноді прощупується щільне хворобливе пухлиноподібне освіту. Інших характерних для пептичної виразки даних фізикального обстеження не відзначається.
Пептичну виразку гастроентероанастомозу рентгенологічно діагностувати важко, так як спайковий процес, рубцеві кишені маскують виразкову нішу.
Для діагностики пептичної виразки успішно застосовують фіброгастроскопію, що дозволяє забезпечити хороший огляд внутрішньої поверхні шлунка. Завдяки своїй гнучкості та мобільності дистального кінця фіброгастроскоп легко вводиться в відводять і що приводить петлі, конструкція його дає змогу виробляти фотознімки, прицільну біопсію.
Характерна локалізація пептичних виразок. У переважній більшості випадків вони розташовуються на відводить петлі або в зоні анастомозу, дуже рідко в призводить зашморгу. Це підтверджує роль кислотно-пептичної фактора у виникненні цих виразок, так як роз'їдаючої дії піддається виключно анастомозірованная частина тонкої кишки і особливо її відводить частину.
Пептичні виразки, в порівнянні з виразками шлунка, мають більшу схильність до пенетрації. Це може бути пенетрація в брижі поперечно-ободової або тонкої кишки, в підшлункову залозу, в передню черевну стінку. Пептичні виразки можуть рубцево деформувати відводять петлю, що є органічною причиною синдрому привідної петлі.
Консервативна терапія при пептичних виразках є по суті передопераційної підготовкою перед подальшою операцією.
Методи хірургічного лікування пептичних виразок полягають у наступному. Якщо виразка невеликих розмірів, вільна від пенетрації, то проводиться її висічення зі збереженням другий півкола кишки і ушиванням дефекту поперечно з подальшою ререзекціей шлунка і стовбурової ваготомії.
Оскільки найчастіше пептичні виразки мають значну величину, змінені каллезная краю і пенетрують в довколишні органи, то у більшості хворих виконується резекція шлунка разом з анастомозірованной петлею тонкої кишки, що несе виразку. У цьому випадку застосовується анастомоз по Гофмейстера-Фінстереру, при якому лужної дуоденальний сік постійно зрошує його, і є менша ймовірність рецидиву пептичної виразки.
Пухлини оперованого шлунка
Рак шлунка або шлунково-кишкового анастомозу у хворих на виразкову хворобу, які перенесли резекцію шлунка або гастроентеростомію, представляє значну рідкість. Тривалий термін, що минув з моменту операції, виробленої з приводу виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки, дозволяє висловити припущення про те, що раковий процес є самостійним захворюванням у цих хворих. Мабуть, небезпека розвитку раку в культі шлунку у них така ж, як і взагалі у решти населення або у хворих на виразкову хворобу, не робили операцію.
Тим не менш, існує думка, що у хворих, які перенесли резекцію шлунка, існують фактори, що приводять до утворення раку. До них належать відсутність соляної кислоти, наявність у цих хворих атрофічного гастриту і регургітація жовчі в куксу шлунка.
Радикальна операція у хворих з пухлиною кукси шлунка або шлунково-кишкового анастомозу в ряді випадків призводить до одужання. Для правильної та своєчасної діагностики захворювання необхідний ретельний і вдумливий аналіз всієї одержуваної інформації: анамнестичні дані, скарги, загальний стан, лабораторно-рентгенологічні та ендоскопічні дослідження.
Діагностика пухлин оперованого шлунка представляє значні труднощі. Вони викликані тим, що симптоматика раку шлунка може нашаровуватися чи поєднуватися з клінічною картиною різних хвороб оперованого шлунка і тим самим послабити онкологічну настороженість лікаря. Різні деформації, викликані спайками, рубцями або накладним анастомозом, роблять рентгенологічну діагностику мало ефективною. Гастроскопія також у ряді випадків не дає достовірних даних.
У клінічній картині переважають явища дискомфорту, втрата апетиту, наростаюча слабкість, відрижка повітрям, блювота і нудота, яких не було у хворого тривалий час після раніше перенесеної операції. Больовий синдром зазвичай буває в поєднанні пухлини з хронічним панкреатитом або виразку. Відзначається виражений дефіцит ваги (10 - 14 кг ), Помірна гіпохромна анемія (НЬ в середньому 100 г / л), збільшення ШОЕ. Часто є клініка непрохідності відвідної петлі пухлинної природи. У цілому поєднання ахлоргідрії, анемії і загального ослаблення організму зазвичай дають можливість встановити пухлинну природу захворювання.
3. Зразкові питання і тести для самостійної підготовки
1. Вибрати найбільш часту причину поворотної виразки після органозберігаючих операцій з ваготомией при адекватному зниженні кислотопродукції після операції.
А) Гастрит оперованого шлунка.
Б) Синдром Золлінгера-Еллісона.
В) Неповна ваготомія.
Г) Порушення моторики шлунка та дванадцятипалої кишки.
Д) Надмірне вживання алкоголю.
2. У хворого, який переніс резецирують операцію з приводу виразкової хвороби, виник рецидив (за даними ЕГДС). Яка причина рецидиву?
1) синдром Золлінгера-Еллісона
2) неповна ваготомія
3) залишена при резекції частина антрума
4) економна резекція шлунка
5) порушення дієти
Виберіть правильну комбінацію відповідей
А) 1, 2, 3; Б) 3, 4, 5; В) 2, 3, 4; Г) 1, 3, 4; Д) 2, 3, 5.
3. На 9-а доба у хворого після ваготомії з пилоропластикой по Фіннею проконтролювали адекватність моторної і евакуаторної функції шлунка. У результаті діагностована затримка евакуації шлункового вмісту. Який рутинний метод з нижче перелічених міг наштовхнути на припущення про даний ускладненні до рентгенологічного дослідження?
А) Зондові проби.
Б) Розгорнутий клінічний аналіз крові.
В) Ендоскопічна гастродуоденоскопія.
Г) Іригоскопія.
Д) ЯМР-томографія верхнього поверху черевної порожнини.
4. Назвіть відносні показання до хірургічного лікування виразкової хвороби.
1) Виразка дванадцятипалої кишки з пенетрацією в підшлункову залозу.
2) Виразка шлунка з пенетрацією в підшлункову залозу.
3) Неускладнена дуоденальна виразка з частими рецидивами.
4) Неускладнена шлункова виразка з частими рецидивами.
5) Перфорація виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.
6) Виразкові гастродуоденальні кровотечі важкого ступеня.
7) Малігнізація виразки.
8) пілородуоденальних стеноз.
Виберіть правильну комбінацію відповідей:
А) 1, 2, 3, 4, 6; Б) 2, 3, 4, 5; В) 1, 2, 3, 5, 7, 8; Г) 3; Д) всі вказане.
Мета заняття: Вивчити питання клініки, діагностики та лікування хвороб оперованого шлунка.
Знати:
Анатомо-фізіологічні особливості шлунка.
Питання клініки, діагностики та лікування виразкової хвороби та раку шлунка;
Питання етіології, патогенезу, клініки, діагностики та лікування постгастрорезекційні розладів.
Вміти:
На підставі даних клінічного обстеження і додаткових методів запідозрити постгастрорезекціонние розлади, провести диференційну діагностику.
Визначити тактику лікування пацієнтів цієї групи.
Правильно оцінити дані методів діагностики (ФГДС, рентгеноскопія).
План заняття з хронометражем:
1. Контроль відвідуваності 3 хвилини.
2. Усний контроль знань 35 хвилин.
3. Робота в перев'язочній 25 хвилин.
4. Вихідний контроль 10 хвилин.
5. Короткий виклад наступної теми 7 хвилин
Література
Основна
- Кузін М.І. "Хірургічні хвороби", 2005
Додаткова
- Клінічна хірургія. Довідкове керівництво для лікарів під ред. Ю. М. Панцирева, 1988
- Хірургія. Керівництво для лікарів і студентів під ред. Ю. М. Лопухіна і В. С. Савельєва, 1997
- Шалімов А.А., Саєнко В.Ф. Хірургія травного тракту, 1987.
- Аскерханов Г.Р., Загір'я У.З. Хвороби оперованого шлунку, 1998.
- Черноусов А.Ф., Богопольского П.М., Курбанов Ф.С. Хірургія виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. 1996
2. Матеріали для роботи на занятті
У Росії і країнах СНД щорічно виконується близько 100 000 операцій на шлунку, половина з яких - з приводу виразкової хвороби. Майже у кожного четвертого з оперованих хворих у віддаленому періоді розвиваються порушення процесу травлення в різних формах і проявах. Пострезекційне синдроми значно погіршують якість життя хворих, знижують працездатність, нерідко призводять до інвалідизації. Відомі труднощі діагностики і вибору методу лікування часто посилюються важким соматичним і психологічним станом пацієнтів.
Запропоновано декілька класифікацій пострезекційне синдромів. В.С. Маят і Ю.М. Панцир розрізняли органічні ураження і функціональні розлади, а також їх поєднання. Автори вперше відзначили важливу роль запальних змін підшлункової залози у патогенезі та клініці «хвороб оперованого шлунка». Згідно з найбільш повної класифікації Г.Р. Аскерханова, заснованої на 1500 спостереженнях, все пострезекційне і постваготоміческіе синдроми поділяють на органічні та функціональні.
| ОРГАНІЧНІ | ФУНКЦІОНАЛЬНІ |
| 1. Пептична хвороба оперованого шлунка (пептична виразка анастомозу, тонкої кишки, рецидивна виразка, незагоєні виразка) | 1. Демпінг-синдром |
| 2. Рак оперованого шлунка | 2. Гіпо-, гіперглікемічних синдром |
| 3. Рубцеве звуження гастроентероанастомозу | 3. Ентерогенним синдром |
| 4. Шлунково кишкові, шлунково-біліарний, еюно-ободової свищі | 4. Функціональний синдром привідної петлі |
| 5. Синдром приводить петлі | 5. Постгастрорезекційні анемія |
| 6. Порочне коло | 6. Постгастрорезекційні астенія |
| 7. Ускладнення внаслідок порушень методики операції | 7. Гастростаз |
| 8. Каскадна деформація шлунка | 8. Діарея |
| 9. Дисфагія | |
| 10. Лужний рефлюкс гастрит |
Серед патологічних синдромів після резекції шлунка найбільш частим є демпінг-синдром. Останнім часом більшість авторів розуміють під ним напад різкої слабості з характерними судинними і нейровегетативними розладами, які спостерігаються у хворих, які перенесли резекцію шлунка, після прийому їжі.
Стрімкий надходження харчових мас у кишечник, крім неадекватних механічних і температурних впливів, викликає різко виражений гіперосмотичним ефект. Внаслідок цього в просвіт кишки із судинного русла надходять рідину і електроліти, що призводить до зниження ОЦП і вазомоторних проявів (розширення судин периферичного русла). У результаті розширення тонкої кишки і роздратування її слизової оболонки в кров з її проксимальних відділів викидається викидається серотонін. Під час атаки демпінгу в плазмі крові виявлені різні біологічні активні речовини - кініни, субстанція Р, вазоактивний інтестинального пептид, нейротензин, ентероглюкагон. Вони провокують виникнення низки загальних і гастроінтестинальних розладів. Стрімке пасаж хімусу по тонкій кишці з неадекватними осмотичними і рефлекторними впливами провокує порушення гуморальної регуляції за рахунок зміни внутрисекреторной функції підшлункової залози (інсулін, глюкагон), активацію симпатико-адреналової системи.
У клінічній картині демпінг-синдрому домінуючими є напади різкої слабості із судинними і нейровегетативними розладами. Зазвичай вони виникають через 15-20 хвилин після їжі, особливо солодких і молочних страв. Тяжкість нападів коливається від короткочасної загальної слабкості до пароксизмів повного фізичного безсилля. Тривалість їх може бути від 20-25 хвилин до декількох годин, і знаходиться в прямій зивісімості від тяжкості захворювання. Аналіз характеру скарг дозволяє розмежовувати 5 їх категорій.
1. Судинні і нейровегетативні: напади слабкості, серцебиття, збліднення або відчуття жару з почервонінням особи, тремтіння пальців і кисті, запаморочення, потемніння в очах, холодний піт. Ці скарги безпосередньо пов'язані з прийомом їжі і спостерігаються виключно під час нападу демпінг - нападу.
2. Диспептичні та абдомінального дискомфорту: відсутність апетиту, нудота, зригування, блювота, бурчання в животі, рідкий нестійкий стілець, запори. Дана категорія скарг пов'язана з порушенням моторно-евакуаторної діяльності шлунково-кишкового тракту та розладами зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.
3. Скарги, пов'язані з недостатнім травленням з порушеннями метаболічного порядку: схуднення, недокрів'я, загальне ослаблення організму, зниження працездатності, фізичне безсилля, імпотенція.
4. Різні больові відчуття, зумовлені найчастіше запальним процесом в гепато-панкрео-дуоденальної системі, дуоденостазом і спайковимпроцесом в черевній порожнині.
5. Психо-неврологічні порушення і астенізація особистості: дратівливість, плаксивість, безсоння, головні болі, неврівноваженість, фіксаціонная неврастенія.
Демпінг-синдром характеризується тривалим і торпідний течією. Як правило, приступи виникають у хворих в перший же рік після операції, з розширенням асортименту споживаних продуктів. Якщо в перші 2-3 роки після операції основними проявами хвороби є напади слабкості, що виникають після прийому їжі, то з плином часу до клінічної картині демпінг-синдрому приєднуються скарги, пов'язані з фізичним і нервово-психічної астенізація особистості. У далеко зайшли, напади не носять такого яскравого характеру, як у перші роки захворювання. У таких хворих тепер на перший план виступають виснаження, загальна фізична слабкість, зниження або втрата працездатності, імпотенція, різні нервово-психічні розлади. Всі ці порушення укладаються в освіту "постгастрорезекційні астенії".
На підставі скарг, клінічної картини, стану харчування і ступеня втрати працездатності оцінюється тяжкість демпінг-синдрому.
Демпінг-синдром 1 ступеня - це легка форма захворювання, що характеризується слабко вираженими клінічними і нетривалими за часом 10-15 хвилин нападами слабкості або нездужання після прийому солодкої їжі і молока. При дотриманні дієти і режиму харчування хворі відчувають себе добре і працездатні. Дефіцит ваги до 3 -
Демпінг-синдром 2 ступеня характеризується клінічними проявами середньої тяжкості. Напади можуть проявлятися після прийому будь-якої їжі і тривають 30-40 хвилин, по своїй яскравості вони мають більш виражений характер. Стілець нестійкий. Працездатність знижена. Дефіцит ваги становить 8 -
Демпінг-синдром 3 ступеня - важка форма захворювання. Розлади виникають після кожного прийому їжі і тривають 1,5-2 години. Хворі під час нападу змушені лежати, тому що при спробі встати настає непритомність. Боязнь прийому їжі і різкі порушення в процесі травлення і засвоєння їжі призводять хворих до виснаження. Виснажливий пронос. Працездатність значно знижена, хворі мають інвалідність 2 групи. Дефіцит ваги до 13 -
Демпінг-синдром 4 ступеня також відноситься до важкої форми захворювання. У цієї категорії хворих до вищеописаних проявам приєднуються ще дистрофічні зміни внутрішніх органів, значне виснаження, що доходить до кахексії, гіпопротеїнемія, безбілкові набряки, анемія. Хворі абсолютно непрацездатні, нерідко потребують стороннього догляду.
Дану градацію слід розуміти умовно, тому що при визначенні ступеня тяжкості захворювання часто доводиться брати до уваги наявність інших патологічних синдромів, функціональний стан підшлункової залози і печінки, ступінь компенсації процесів травлення і дані копрологіческіх досліджень, картину крові.
Дані про методи реконструктивних операцій можна схематично класифікувати в наступному вигляді.
1) зменшення розмірів шлунково-кишкового соустя при операції Більрот-2;
2) накладення додаткового міжкишкових анастомозу між приводить і відводить петлею за Брауном;
3) утворення додаткового кишкового резервуара з спарених між собою кишкових петель (операція Пота);
4) фіксація приводить петлі до малої кривизни шлунка;
5) реконструкція шлунково-кишкового соустя типу Більрот-2 в операцію Більрот-1;
6) реконструкція з ізоперістальтіческім кишковим трансплантатом між кукс шлунка і 12 палої кишкою (операція Захарова-Генлея);
7) реконструкція з антіперістальтіческіе сегментом тонкої кишки між кукс шлунка і 12-палої кишкою (операція Геррінгтон);
8) реконструкція з товстокишкової пластикою;
9) звуження гастродуоденального анастомозу після резекції шлунка по Більрот-1;
При встановленні показань до оперативного лікування необхідно враховувати ступінь тяжкості синдрому, характер функціональних і морфологічних порушень організму в цілому і в органах травлення, зокрема, інтенсивність больових і диспептичних розладів, вік хворих, термін, що минув після резекції шлунка, ступінь втрати працездатності, ефективність консервативного лікування. При визначенні протипоказань до реконструктивної операції слід брати до уваги наявність супутніх захворювань серця, легенів, нирок, печінки і т.п.
У стадії декомпенсації операція відкладається до поліпшення загального стану або відміняється взагалі. Хоча вік сам по собі і не є протипоказанням до операції, похилий та старечий вік, якщо немає абсолютних показань до операції, слід вважати відносним протипоказанням до реконструктивної операції. Необхідно відзначити, що тривала стриманість і неефективне консервативне лікування, приводять до загального ослаблення організму, яка не скупиться гастроеюнодуоденопластіку ризикованою операцією. При наявності показань реконструктивна операція повинна бути виконана до розвитку трофічних і дистрофічних змін в організмі.
Синдром приводить петлі
Після резекції шлунка по Більрот-2 у деяких оперованих розвивається своєрідне страждання, що отримало назву синдрому привідної петлі. Клінічно він проявляється нудотою, гіркотою в роті, наростаючим почуттям тяжкості в правій надчеревній ділянці, більше справа, відрижкою. Зазначені симптоми поступово наростають, особливо після прийому молока і жирної їжі, потім виникає рясна блювота з домішкою жовчі і без неї, після якої настає значне полегшення. У важких випадках блювання носить виснажливий характер, порушується переварювання і засвоєння їжі, в калі міститься значна кількість неперетравленого жиру і м'язових волокон, хворі поступово втрачають у вазі і слабшають. За літературними даними, синдром привідної петлі зустрічається від 5,5 до 42% хворих, що перенесли резекцію шлунка по Більрот-2.
Розрізняють гострий і хронічний синдром привідної петлі. Гостра непрохідність 12-палої кишки і приводить петлі є порівняно рідкісним ускладненням після резекції шлунка. Гостра непрохідність виникає в перші дні після операції і майже завжди викликається механічними причинами: утиском позаду брижі кишкової петлі, анастомозірованной зі шлунком, перекрут приводить петлі, спайки, інвагінація відвідної петлі в приводить, дефекти техніки операції і т.д.
Гостра непрохідність 12-палої кишки завжди протікає важко. Переймоподібні болі виникають в епігастрії зазвичай після їжі. До болів часто приєднується блювота шлунковим вмістом і завжди без домішки жовчі. Загальний стан швидко погіршується, розвивається клінічна картина, що нагадує шок. Живіт напружений і болючий. При пальпації в епігастральній ділянці визначається пухлиноподібний утвір. У крові та сечі збільшується кількість діастази. Останньою обставиною пояснюється помилковий діагноз панкреатиту, встановлюваного у цих хворих в післяопераційному періоді. Поступово розвивається некроз приводить петлі і перитоніт. Іноді спостерігається жовтяниця, викликана ускладненням евакуації жовчі з жовчних шляхів.
Лікування гострої непрохідності приводить петлі має бути завжди оперативними, бо без своєчасно виконаної операції ускладнення неминуче закінчується летальним результатом. Термінове оперативне втручання може полягати у звільненні защемленої петлі кишки, накладення ентероанастомоза, резекції омертвілого ділянки кишки, перетині здавлюють странгуляції і т.д.
Частіше зустрічається хронічна форма непрохідності 12-палої кишки і приводить петлі. Причинами її можуть бути як механічні, так і функціональні порушення прохідності кишечника.
До механічних факторів належать:
1) занадто довга призводить петля без брауновского соустя;
2) занадто коротка призводить петля, яка в результаті додаткового фіксування до малої кривизни може створити перегин кишки;
3) горизонтальне розташування ліній шлунково-кишкового анастомозу, завдяки чому частина їжі надходить в приводить петлю, а далі в 12-палу кишку, викликаючи в ній дуоденостаз; так як сила скорочень кукси шлунка більше, ніж 12-палої кишки, то надійшла їжа може затриматися там більш-менш довго;
4) випадання слизової приводить петлі в шлунок або в відводять петлю;
5) ротація приводить петлі навколо своєї поздовжньої осі;
6) рубці, спайки, пухлини або виразковий стеноз приводить або відводить петель;
7) антиперистальтичний розташування кишки для анастомозу;
Функціональний синдром привідної петлі може бути викликаний:
1) спазмами приводить і відводить петель або сфінктерів 12-палої кишки;
2) порушенням нервової регуляції 12-палої і тонкої кишки в результаті перерезки нервових гілок під час операції;
3) що були доопераційному дуоденостазом;
По тяжкості клінічної картини можна виділити 4 ступеня захворювання.
До 1-го ступеня синдрому відносять хворих, у яких є легкі розлади типу сригіваній, блювоти жовчю 1-2 рази на місяць, частіше пов'язані з прийомом молока. Диспептичні порушення і больові відчуття майже не турбують хворих, загальний стан задовільний, працездатність не порушена.
2-я ступінь синдрому характеризується середньою тяжкістю прояви захворювання. Блювота з жовчю виникає 2-3 рази на тиждень, кількість блювотних мас досягає 200-300 мл. Виникненню блювоти передує поява почуття повноти в правому підребер'ї і епігастрії після їжі, особливо після рідкої їжі і молока. Блювота приносить полегшення. У цієї категорії хворих має місце зниження працездатності, втрата у вазі.
До 3-го ступеня синдрому належать випадки, коли блювота виникає майже щодня, об'єм блювотних мас досягає 400-500 мл і більше. Після їжі виникають розпираючий біль у правому підребер'ї і подложечной області. Для полегшення стану хворі самостійно викликають блювоту. Характерно виснаження, значне зниження працездатності.
4-я ступінь захворювання характеризується, крім вищевказаних ознак, різкими розладами харчування та обміну речовин (безбілкові набряки, різке виснаження, гіпопротеїнемія, недокрів'я), а також значними дистрофічними зміни з боку паренхіматозних органів.
Рентгенологічне дослідження хворих з синдромом приводить петлі за допомогою BaSO 4 показало, що він викликаний переважно не рефлюксом у приводить петлю, а застоєм дуоденального вмісту за різними функціональними і механічним причин.
Існує кілька видів оперативних втручань при синдромі привідної петлі:
1. Найбільш частою операцією є реконструктивна гастроеюнодуоденопластіка, яка поряд з синдромом приводить петлі виліковує демпінг-синдром, в поєднанні з яким він часто зустрічається;
2. Реконструктивний У-образний анастомоз по Ру;
3. Дуоденоеюноанастомоз;
4. Ентеро-ентероанастомоз за Брауном;
5. Резекція 12-палої кишки;
6. Підшивання приводить петлі до малої кривизни шлунка;
7. Переклад резекції шлунка по Більрот-2 в Більрот-1;
8. Підшивання приводить і відводить петель до задньої парієтальної очеревини.
Пептична виразка анастомозу та тонкої кишки
Причиною появи пептичної виразки після резекції шлунка є наявність вільної соляної кислоти в шлунковому соку, яка стає патогенетичним фактором у розвитку виразки на сполучення або анастомозірованной петлі. Джерелом соляної кислоти можуть бути залишені в результаті економною резекції шлункові залози тіла і дна, продукують соляну кислоту і пепсин. На другому місці стоїть технічно неправильно виконана операція, коли залишається пілоричний відділ шлунка разом зі слизовою оболонкою, яка виділяє гормон гастрин, що є сильним збудником кіслотопродуцірующей шлункових залоз. Третьою причиною появи вільної соляної кислоти є синдром Золлінгера-Еллісона, для якого характерна тріада: пептична виразка після резекції шлунка (навіть субтотальної), висока шлункова секреція, наявність пухлини підшлункової залози з острівкової тканини. Гастректомія є на сьогоднішній день операцією вибору при синдромі Золлінгера-Еллісона, тому що залишення навіть невеликої ділянки шлунка призводить до рецидиву виразки.
Крім зазначених трьох моментів, причиною утворення пептичної виразки анастомозу може бути резекція шлунка, при якій накладається Браунівському сполучення або анастомоз по Ру. При обох цих модифікаціях лужне вміст 12-палої кишки не зрошує шлунково-кишкова сполучення, а переходить за міжкишкових сполучення в відводять петлю.
Переважна більшість виразок анастомозу та тонкої кишки виникають через 6-12 місяців після операції. Пептичні виразки частіше схильні до пенетрації, кровотечі, ніж первинні виразки шлунка і 12-палої кишки.
Велике значення в діагностиці має знаходження вільної соляної кислоти в шлунковому соку після резекції шлунка. В даний час для дослідження шлункової секреції у хворих з рецидивними пептичними виразками широке поширення отримали зондові методи: внутрішньошлункової рН-метрії та аспіраційно-тітраціонний. За допомогою цих методів можна оцінити можливу вагусних природу високої кислотопродукції. З цією метою проводиться тест медикаментозної ваготомії, що полягає у визначенні зсуву рН кукси шлунка після введення хворим бензогексоній і атропіну.
Діагностика пептичних виразок у більшості випадків не представляє важку задачу. Скарги при виразковій хворобі мають ряд особливостей, що відрізняють їх від скарг при захворюваннях гепатопанкреатодуоденальної області запального характеру. Якщо при хронічному панкреатиті, холецистопанкреатит біль майже завжди пов'язана з прийомом їжі, то для пептичної виразки характерно те, що біль заспокоюється або зовсім проходить після прийому їжі. Прийом гострої та кислої їжі підсилює больовий синдром.
Інтенсивність болю при виразковій хворобі, особливо при її пенетрації, значно вище, ніж при виразковій хворобі.
Локалізація болю при виразковій хворобі також має свої особливості. Якщо для виразки 12-палої кишки характерна наявність болю в епігастральній ділянці, правіше від середньої лінії, то при виразковій хворобі біль локалізована в подложечной області, ліворуч від серединної лінії і трохи ближче до пупка, тобто відповідає проекції шлунково-кишкового анастомозу. При пенетрації виразки в підшлункову залозу або брижі кишки біль іррадіює в спину. Больовий синдром при виразковій хворобі не носить сезонний характер, як при виразковій хворобі.
При пальпації живота визначається болючість в епігастральній ділянці більше зліва. При наявності великої запального інфільтрату або пенетрації виразки в передню черевну стінку іноді прощупується щільне хворобливе пухлиноподібне освіту. Інших характерних для пептичної виразки даних фізикального обстеження не відзначається.
Пептичну виразку гастроентероанастомозу рентгенологічно діагностувати важко, так як спайковий процес, рубцеві кишені маскують виразкову нішу.
Для діагностики пептичної виразки успішно застосовують фіброгастроскопію, що дозволяє забезпечити хороший огляд внутрішньої поверхні шлунка. Завдяки своїй гнучкості та мобільності дистального кінця фіброгастроскоп легко вводиться в відводять і що приводить петлі, конструкція його дає змогу виробляти фотознімки, прицільну біопсію.
Характерна локалізація пептичних виразок. У переважній більшості випадків вони розташовуються на відводить петлі або в зоні анастомозу, дуже рідко в призводить зашморгу. Це підтверджує роль кислотно-пептичної фактора у виникненні цих виразок, так як роз'їдаючої дії піддається виключно анастомозірованная частина тонкої кишки і особливо її відводить частину.
Пептичні виразки, в порівнянні з виразками шлунка, мають більшу схильність до пенетрації. Це може бути пенетрація в брижі поперечно-ободової або тонкої кишки, в підшлункову залозу, в передню черевну стінку. Пептичні виразки можуть рубцево деформувати відводять петлю, що є органічною причиною синдрому привідної петлі.
Консервативна терапія при пептичних виразках є по суті передопераційної підготовкою перед подальшою операцією.
Методи хірургічного лікування пептичних виразок полягають у наступному. Якщо виразка невеликих розмірів, вільна від пенетрації, то проводиться її висічення зі збереженням другий півкола кишки і ушиванням дефекту поперечно з подальшою ререзекціей шлунка і стовбурової ваготомії.
Оскільки найчастіше пептичні виразки мають значну величину, змінені каллезная краю і пенетрують в довколишні органи, то у більшості хворих виконується резекція шлунка разом з анастомозірованной петлею тонкої кишки, що несе виразку. У цьому випадку застосовується анастомоз по Гофмейстера-Фінстереру, при якому лужної дуоденальний сік постійно зрошує його, і є менша ймовірність рецидиву пептичної виразки.
Пухлини оперованого шлунка
Рак шлунка або шлунково-кишкового анастомозу у хворих на виразкову хворобу, які перенесли резекцію шлунка або гастроентеростомію, представляє значну рідкість. Тривалий термін, що минув з моменту операції, виробленої з приводу виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки, дозволяє висловити припущення про те, що раковий процес є самостійним захворюванням у цих хворих. Мабуть, небезпека розвитку раку в культі шлунку у них така ж, як і взагалі у решти населення або у хворих на виразкову хворобу, не робили операцію.
Тим не менш, існує думка, що у хворих, які перенесли резекцію шлунка, існують фактори, що приводять до утворення раку. До них належать відсутність соляної кислоти, наявність у цих хворих атрофічного гастриту і регургітація жовчі в куксу шлунка.
Радикальна операція у хворих з пухлиною кукси шлунка або шлунково-кишкового анастомозу в ряді випадків призводить до одужання. Для правильної та своєчасної діагностики захворювання необхідний ретельний і вдумливий аналіз всієї одержуваної інформації: анамнестичні дані, скарги, загальний стан, лабораторно-рентгенологічні та ендоскопічні дослідження.
Діагностика пухлин оперованого шлунка представляє значні труднощі. Вони викликані тим, що симптоматика раку шлунка може нашаровуватися чи поєднуватися з клінічною картиною різних хвороб оперованого шлунка і тим самим послабити онкологічну настороженість лікаря. Різні деформації, викликані спайками, рубцями або накладним анастомозом, роблять рентгенологічну діагностику мало ефективною. Гастроскопія також у ряді випадків не дає достовірних даних.
У клінічній картині переважають явища дискомфорту, втрата апетиту, наростаюча слабкість, відрижка повітрям, блювота і нудота, яких не було у хворого тривалий час після раніше перенесеної операції. Больовий синдром зазвичай буває в поєднанні пухлини з хронічним панкреатитом або виразку. Відзначається виражений дефіцит ваги (10 -
3. Зразкові питання і тести для самостійної підготовки
1. Вибрати найбільш часту причину поворотної виразки після органозберігаючих операцій з ваготомией при адекватному зниженні кислотопродукції після операції.
А) Гастрит оперованого шлунка.
Б) Синдром Золлінгера-Еллісона.
В) Неповна ваготомія.
Г) Порушення моторики шлунка та дванадцятипалої кишки.
Д) Надмірне вживання алкоголю.
2. У хворого, який переніс резецирують операцію з приводу виразкової хвороби, виник рецидив (за даними ЕГДС). Яка причина рецидиву?
1) синдром Золлінгера-Еллісона
2) неповна ваготомія
3) залишена при резекції частина антрума
4) економна резекція шлунка
5) порушення дієти
Виберіть правильну комбінацію відповідей
А) 1, 2, 3; Б) 3, 4, 5; В) 2, 3, 4; Г) 1, 3, 4; Д) 2, 3, 5.
3. На 9-а доба у хворого після ваготомії з пилоропластикой по Фіннею проконтролювали адекватність моторної і евакуаторної функції шлунка. У результаті діагностована затримка евакуації шлункового вмісту. Який рутинний метод з нижче перелічених міг наштовхнути на припущення про даний ускладненні до рентгенологічного дослідження?
А) Зондові проби.
Б) Розгорнутий клінічний аналіз крові.
В) Ендоскопічна гастродуоденоскопія.
Г) Іригоскопія.
Д) ЯМР-томографія верхнього поверху черевної порожнини.
4. Назвіть відносні показання до хірургічного лікування виразкової хвороби.
1) Виразка дванадцятипалої кишки з пенетрацією в підшлункову залозу.
2) Виразка шлунка з пенетрацією в підшлункову залозу.
3) Неускладнена дуоденальна виразка з частими рецидивами.
4) Неускладнена шлункова виразка з частими рецидивами.
5) Перфорація виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.
6) Виразкові гастродуоденальні кровотечі важкого ступеня.
7) Малігнізація виразки.
8) пілородуоденальних стеноз.
Виберіть правильну комбінацію відповідей:
А) 1, 2, 3, 4, 6; Б) 2, 3, 4, 5; В) 1, 2, 3, 5, 7, 8; Г) 3; Д) всі вказане.