Рязанська ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ АКАДЕМІКА І. П. Павлова
КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ
Зав.каф. Трушина С.М.
ВИКЛАДАЧ СЕМІОНКІН Є.І.
ХВОРОБА КРОНА
ВИКОНАВ СТУДЕНТ 5 КУРСУ
ЛІКУВАЛЬНОГО ФАКУЛЬТЕТУ
КОНДРАШОВ В.І.
РЯЗАНЬ 2002
Етіологія, патогенез
Хвороба Крона - хронічне запальне захворювання кишечника аутоімунної природи, що характеризується стенозом кишкових сегментів, утворенням нориць і позакишкові поразками.
Етіологічний фактор захворювання не встановлено. Передбачається роль вірусів, бактерій. Щодо доведена роль генетичних факторів у виникненні захворювання.
У патогенезі захворювання певну роль відіграють аутоімунні механізми. У хворих виявляються антитіла до тканини товстої кишки, специфічно сенсибілізовані до антигенів слизової товстої кишки лімфоцити. Пошкоджуюча дію роблять також імунні комплекси. Визначаються ознаки порушення клітинного імунітету, зокрема, зменшення Т-клітин у периферичній крові.
Все це призводить до виражених запальних змін кишечника. Макроскопічно запальні зміни можуть бути одиничними або множинними, при цьому змінені ділянки чергуються з незміненими. Більш характерні зміни в клубової і сліпій кишці, пряма кишка уражається не завжди. Часто розвиваються стриктури кишки і псевдополіпоз, слизова нерідко у вигляді "бруківки".
Клініка
Клініка хвороби Крона багато в чому обумовлена переважною локалізацією патологічного процесу. При ураженні товстої кишки, в основному її правих відділів, у хворого відзначається клініка синдрому ураження товстої кишки - болі в животі, бурчання, здуття, проноси. Болі переймоподібні і більш виражені, ніж при виразковому коліті, стілець менше частий, в калі крові може не бути, немає тенезмов і помилкових позивів. Якщо одночасно вражений дистальний відділ клубової кишки, у правій здухвинній ділянці пальпується пухлиноподібні конгломерат, обумовлений продуктивним запаленням всіх шарів кишечника, лімфовузлів брижі. Часто в області ілеоекального кута розвиваються стриктури кишки, вони можуть бути і в інших ділянках як тонкої, так і товстої кишки. У цьому випадку розвивається досить типова картина синдрому часткової, а іноді й повної кишкової непрохідності. Ізольоване ураження тонкої кишки, приєднання його до патологічного процесу в товстій кишці призводить до розвитку типової картини синдрому ентеральної недостатності. Хворий худне, у нього з'являються ознаки полігіповітамінозу, метаболічні розлади різного ступеня тяжкості. Характерно розвиток свищів, особливо в періанальній області. При ураженні стравоходу і 12-палої кишки клініка може нагадувати виразкову хворобу, часто розвивається стенозирование вихідного відділу шлунка і початкових відділів 12-палої кишки з відповідною клінікою рубцевого стенозу кишки.
Крім місцевих ускладнень - свищів, кишкової непрохідності - для хвороби Крона характерні екстаінтестінальние прояви - лихоманка, ураження суглобів, висипання на шкірі, ураження очей, печінки.
Діффернціальний діагностика
Для хвороби Крона більш-менш характерна рентгенологічна картина. До розвитку стенозу кишки рельєф слизової згладжується, і уражену ділянку має вигляд ригідній трубки. У міру прогресування процесу відбувається звуження просвіту кишки на окремих ділянках. Ці ділянки спочатку тимчасово, а потім постійно мають вигляд натягнутої струни. Петлі кишки вище стенозованої ділянки розширені. У важких випадках на тлі клініки непрохідності виявляються чаші Клойбера. Ознаки стенозирования виявляються в декількох ділянках тонкої і клубової кишки. Точний діагноз хвороби Крона встановлюється гістологічно.
На відміну від виразкового коліту при хворобі Крона уражається вся кишка, а також шлунок і стравохід. Мікроскопічно також є відмінності від виразкового коліту. Запалення поширюється на всю товщу кишки, в підслизовому шарі у більшості хворих виявляються характерні гранульоми, є поразка лімфатичних мікросудин.
Дані лабораторних та інструментальних методів
У хворих на хворобу Крона у фазі загострення при копрологіческом дослідженні виявляються зміни, характерні для синдромів ентеральної недостатності та ураження товстої кишки - стеаторея, амілорея, креаторея, слиз, лейкоцити і еритроцити в калі. У крові - анемія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Анемія корелює з важкістю захворювання.
Рентгенологічне кишечника проводиться з дачею барію per os і за допомогою контрастної клізми. Виявляється сегментарность ураження тонкої і товстої кишки, чергування уражених і неураженої сегментів. Контури кишки нерівні, є поздовжні виразки, потовщення рельєфу, що створює картину "бруківки". Характерні сегментарні звуження уражених ділянок ("симптом шнура").
Нерідко вирішальним методом діагностики ставиться колоноскопія, при ураженні дистальних відділів - ректороманоскопія з проведенням множинної біопсії шматочків слизової. Підкреслюється необхідність взяття при біопсії більш глибоких шарів кишки. Ендоскопічні дані залежать від тривалості та фази захворювання. У початковому періоді визначається тьмяна слизова, на ній видно ерозії, оточені білими грануляціями (за типом афт). У міру збільшення тривалості хвороби у фазу загострення картина змінюється. Слизова нерівномірно товщає, виявляються глибокі поздовжні виразки-тріщини, просвіт кишки звужений. Нерідко можна виявити утворилися свищі. Зі зменшенням активності процесу на місці виразок утворюються рубці і формуються ділянки стенозу.
При гістологічному дослідженні виявляється картина неспецифічного запалення, але з рядом особливостей. Інфільтрована вся товща слизової, особливо підслизовий шар. Можна виявити саркоідоподобние гранульоми. Найчастіше цей найбільш характерна ознака хвороби Крона виявляється при дослідженні інтраопераційного матеріалу, взятого під час термінових або планових операціях.
Лікування
Хворим призначається дієта 4, рекомендовано збільшення в ній білка, обмеження молочних продуктів. При важкому перебігу захворювання можна на короткий період часу застосувати парентеральне харчування.
Медикаментозне лікування, як і при виразковому, коліті, здійснюється в основному двома групами лікарських засобів - групою сульфасалазину і глюкокортикоїдами. При важких формах доцільно починати лікування поєднанням цих двох груп. Спочатку призначаються глюкортікоіди парентерально, потім переходять до перорального прийому преднізолону в дозі 40-60 мг / добу, одночасно можна призначити 4 г сульфасалазину або 2 г салазопірідазін. В міру поліпшення стану через 6-8 тижнів преднізолон скасовується, сульфопрепаратами доцільно приймати тривалий час - до 6 місяців і більше. Легкі і середньої тяжкості форми можна спробувати лікувати тільки сульфасалазином.
Повідомляється про застосування при хворобі Крона метронідазолу, імунодепресантів (азатіоприн, циклоспорин А).
Необхідна енергійна корекція метаболічних розладів, симптоматична терапія.
Хірургічне лікування. Абсолютне показання повна кишкова непрохідність. Відносні свідчення - відсутність ефекту від консервативного лікування, стриктури, свищі. Ускладнення - перфорація стінки кишки, абсцеси черевної порожнини. Операція вибору - обмежена резекція.
СПИСОК ІНФОРМАЦІЇ
При складанні була використана інформація з медичного сервера комп'ютерної мережі інтернет www. Proctolog. Ru
Лекція «Хвороби ободової кишки»
Підручник «Загальна хірургія»