Е.І. Долгатова
Хвороба Бехчета (morbus Behcet; syn.: Синдром Adamantiades-Behcet, синдром Gilbert-Behcet, aphthosis Touraine) представляє собою рецидивуючий ерозивно-виразкові ураження слизових оболонок порожнини рота,, статевих органів, шкіри з залученням в процес очей, суглобів та внутрішніх органів.
Хвороба названа по імені турецького дерматолога H. Behcet, вперше в 1937 р. описав тріаду симптомів: виразки слизової оболонки рота, виразки на статевих органах та увеїт з гипопион.
Епідіміологія
У більшості випадків захворювання зустрічається у південних регіонах Європи (Середземномор'я, Кавказ, Закавказзя) і в Японії, спорадично з'являється і на півночі: у Великобританії, Скандинавії та ін Зональність поширення хвороби може вказувати на значення генетичних, кліматичних або ще не з'ясованих інфекційно-алергічних факторів у розвитку процесу.
Етіологія
Етіологія захворювання невідома. Сам Бехчета вважав, що хвороба має вірусне походження, так як виявив внутрішньоклітинні включення в мазках виразкового відокремлюваного. У подальшому вірус був виділений з крові хворих, відзначена терапевтична ефективність противірусних засобів, проте прямих доказів вірусної етіології захворювання немає. Не виключено, що герпес-вірусна інфекція передує й обтяжує перебіг захворювання.
Інші автори надають значення бактеріальної інфекції, особливо туберкульозу.
В останні роки обговорюється аутоімунний механізм розвитку хвороби: у хворих виявляються антитіла до тканин слизової порожнини рота та циркулюючі імунні комплекси (ЦІК); РГМЛ і РБТЛ з бактеріальними антигенами найчастіше негативна, що може вказувати на зниження специфічного клітинного імунітету, у половини хворих одночасно негативна РГМЛ з фітогемагглютініном (ФГА), що говорить про пригнічення і неспецифічної реактивності.
Нарешті, є дані про генетичну схильність до захворювання: встановлено, що при ураженні суглобів частіше виявляється антиген HLA B27, слизових оболонок і шкіри - HLA B12.
У світлі цих сучасних даних представляється найбільш вірогідним, що бактеріальні, вірусні або якісь інші чинники дають поштовх до розвитку хвороби, а далі вступає в силу аутоімунний механізм при наявності генетичної схильності.
Патогенез.
В останні роки хвороба Бехчета відносять до первинних аутоімунним васкулітів, що визначає системний характер захворювання. В основі патогенезу цього страждання лежить третій тип реакції "антиген-антитіло", при якому нефіксовані антитіла і антигени зустрічаються в кров'яному руслі і, зв'язуючись між собою, утворюють імунні комплекси. Останні осідають на стінках судин, викликаючи пошкодження їх ендотелію або організовуючи конгломерати з формених елементів крові - розвиваються тромби, які загрожують ішемією тканини.
Патоморфологія.
Гістологічні дослідження показали, що при хворобі Бехчета є хронічне запалення мононуклеарні грануломатозного типу, зосереджене головним чином близько судин увеа і сітківки і призводить до некротичних змін.
Клініка.
Клінічні прояви захворювання різноманітні і носять системний характер.
Японський дослідницький комітет по хворобі Бехчета запропонував виділяти головні ("major") і другорядні, малі ("minor") критерії в симптоматиці цього захворювання (1989). При цьому до критеріїв "major" відносяться рецидивуючий афтозний стоматит, шкіряна та підшкірна вузлувата еритема, увеїт з гипопион, генітальні виразки. Критерії "minor" включають артрит, епідидиміт, васкулярні симптоми з боку дрібних артерій і вен, гастроінтестинальні симптоми, менінгоенцефаліт, легеневу дисфункцію, хвороби нирок.
Шкіра і слизові оболонки.
На слизових оболонках порожнини рота, губ, твердого піднебіння, глотки, бічних поверхонь і вуздечки язика з'являються дрібні бульбашки з мутним вмістом, які потім у ранки від 2 до 12 мм у діаметрі, які мають жовтувато-біле некротичне основу і червоні краю і тому чітко виділяються на тлі здорових ділянок слизової. Одиничні афти рідкісні.
Подібні афти можуть бути на шкірі і слизових статевих органів, де вони відрізняються більшими розмірами. Афти можуть залишати після себе дрібні рубцеві зміни, які за відсутності в період обстеження виразкових поразок служать додатковим діагностичним ознакою.
Можливі висипання на шкірі, що нагадують вузлувату або Многоформную еритему, фолікуліт, поширений шкірний фурункульоз, піднігтьового абсцеси, імпетиго, папули, пустули. На місці будь-шкірної ін'єкції у більшості хворих з'являється вузлик з невеликим гнійним вмістом (позитивна уколочной проба). У подальшому пустульозний вузлик самостійно розсмоктується, залишаючи після себе невеликий шкірний рубчик. Позитивною уколочной пробі надають діагностичне значення зважаючи на простоту її виконання і наочності, хоча вона і неспецифічна.
Суглоби.
У 50-60% хворих розвивається переважно моно-і олигоартрит великих суглобів (колінних, гомілковостопних, променезап'ясткових, ліктьових) без деструкції суглобів. Часто зустрічаються артралгії.
Нервова система.
Поразка нервової системи з'являється в різні проміжки часу і характеризується менінгоенцефалітом (головний біль, лихоманка, менінгеальні явища, атаксія, парези, порушення зору). Вважається, що приєднання неврологічної симптоматики надає хвороби Бехчета фатальне перебіг.
Судини.
Ураження судин у вигляді васкуліту легенів, нирок, міокарда та ін, проявляються крововиливами в шкіру і слизові, гематурією, кровотечами з травного тракту, кровохарканием. Тромбози і тромбофлебіти магістральних судин (порожнистих вен, судин головного мозку, вен нижніх кінцівок) зустрічаються у 12% хворих. Можуть утворюватися аневризми черевних і легеневих артерій або аорти, розриви яких приводять до летального результату.
Інші прояви.
При хворобі Бехчета часто спостерігаються хронічний рецидивуючий тонзиліт, рецидивуючий епідидиміт, безболісне припухання слинних і слізних залоз, лихоманка, втрата маси тіла.
Очі.
Поразка очей при хворобі Бехчета частіше починається з гострого переднього увеїту з гипопион. Однак у деяких випадках воно може починатися з ирита середньої тяжкості чи з поразки заднього сегмента ока.
Гипопион-увеїт є основним симптомом захворювання. Він супроводжується світлобоязню, сльозотечею, перикорнеальной ін'єкцією, запітніла і дрібними преципітатами на ендотелії рогівки. У передній камері виявляється світло-сіра дрібноклітинна суспензія, яка може бути дифузною; ті ж клітини можуть виявлятися і в склоподібному тілі. На дні передньої камери визначається рівень світло-жовтого гипопион, що має тенденцію до розсмоктування через 2-3 дні після появи. Одночасно виникає набряк та клітинна інфільтрація строми райдужки, випіт серозно-фібринозного ексудату в області зіниці, освіта задніх синехій, часто площинних, що ведуть до секлюзіі зіниці. У склоподібному тілі утворюється випіт дрібноклітинною суспензії, переважно в передніх шарах. У подальшому, при прогресуванні процесу, ексудат може проникати у всю масу склоподібного тіла, створюючи його інтенсивне помутніння і утруднюючи офтальмоскопії очного дна.
Очне дно втягується в патологічний процес частіше, ніж це діагностується, тому що в деяких випадках картина гострого переднього увеїту може перешкоджати дослідженню очного дна. Зміни очного дна при хворобі Бехчета проходять три стадії. Перша стадія виявляється на початку захворювання майже у всіх випадках: при невеликих загостреннях гипопион-увеїту диск зорового нерва має нечіткі контури, кілька гиперемирован, судинна мережа сітківки розширена, можуть з'являтися набряклі ретинальні фокуси в поєднанні з кистовидной набряком макули. Друга стадія змін очного дна супроводжується яскравою офтальмоскопіческой картиною. Незалежно від гипопион в глибоких шарах сітківки виникає вогнище гострої ексудації, ретинальні судини над ним мають ознаки пошкодження стінок (муфти, крововиливи). У більш виражених випадках ретинальні судини в області вогнища можуть окклюзірованной. Зазвичай ексудат спонтанно розсмоктується протягом 7-10 днів, залишаючи після себе ділянки атрофії сітківки і облітерації судин. Зазначені ретинальні інфільтрати, наря! Ду з афтозним стоматитом, вважаються патогномонічним ознакою хвороби Бехчета (EMGraham et al., 1989). У третій стадії процесу виникають гострі циркуляторні порушення в судинах сітківки і зорового нерва: тромбоз центральної вени сітківки, обструкція центральної артерії сітківки, ішемічна нейропатія. Менш частим видом патології є одночасна обструкція центральних ретінальних артерії та вени: на тлі класичного молочного набряку сітківки визначаються стазірованние ретинальні вени, що нагадують зв'язку сосисок темного кольору. Іноді виникає ішемічний некроз сітківки, її розриви і відшарування. Можлива ретинальна проліферація з розвитком епіретінальной мембрани. Приблизно в 15% випадків відзначений оптичний неврит, що закінчується частковою атрофією зорового нерва. Описано також картина нейроретініта з подальшим утворенням тракционной відшарування сітківки, вторинної глаукомою і атрофією зорового нерва (Шпак Н.І., 1977).
Дані флюоресцентної ангіографії показують, що при хворобі Бехчета є генералізоване ураження судинної системи ока. У першу чергу страждає мережа капілярів і венул, через стінку яких відбувається виражена ексудація. Відзначаються розширення і гіперпроніцаемость ретінальних і радіальних періпапіллярной капілярів.
Розрізняють 5 стадій уражень очей при хворобі Бехчета (T. Furusawa, 1959):
1) продромальна - системні прояви захворювання без включення в процес очі;
2) початкова - симптоми іридоцикліту з мінімальним поразкою очного дна;
3) середня - хоріоідальних і ретинальні прояви захворювання поряд із запальними змінами переднього сегмента;
4) пізня - прогресуюча хоріоретінальная дегенерація з різко зниженою гостротою зору в результаті поразки макули;
5) термінальна - рубцеві зміни сітківки, сліпота у зв'язку з атрофією зорового нерва, відшарування сітківки і вторинною глаукомою.
Перебіг.
Захворювання, як правило, виникає між 15 і 40 роками життя (чоловіки уражаються частіше, ніж жінки) і має хронічний перебіг. У клінічній картині відзначаються повторювані кризи, ремісія між якими може тривати до декількох років. Проте в середньому буває 4-5 загострень на рік. Процес закінчується, як правило, різким зниженням або повною втратою зору в середньому через 2-5 років від початку захворювання. Чим у більш молодому віці виникає увеїт, тим більше серйозний прогноз для зору.
Часто загальні симптоми (шкірні висипання, артрити або артралгії, афтозний стоматит та ін) з'являються раніше очних. У таких випадках хворі тривалий час не звертаються до лікаря або проходять лікування під іншими діагнозами. Спостерігається й інше протягом процесу: нерідко увеальна симптоматика розвивається в першу чергу. Як правило, захворюють обидва ока. При цьому друге око втягується в процес протягом 1 року в 78% і протягом 3 років - в 90% випадків.
Лабораторні дані.
Загальний аналіз крові: збільшення ШОЕ.
Біохімічний аналіз крові: підвищення рівня альфа-2-і гамма-глобулінів, серомукоида, фібрину, сіалових кислот, поява УРП.
Дослідження синовіальної рідини: перевага нейтрофілів, що свідчить про запальні зміни.
Рентгенографія суглобів: деструктивних змін немає.
Діагностичні критерії.
Американська Асоціація Офтальмологів виділяє наступні діагностичні критерії хвороби Бехчета: 1. Рецидивуючий афтозний стоматит. 2. Рецидивуючі афти зовнішніх статевих органів. 3. Увеїт. 4. Синовит. 5. Шкірний васкуліт. 6. Менінгоенцефаліт.
Діагноз вважається достовірним при наявності будь-яких двох симптомів плюс обов'язкове афтозное ураження слизових оболонок.
Диференціальний діагноз.
Диференціальний діагноз проводиться з синдромом Рейтера (уретроокулосіновіальний синдром), при якому, на відміну від хвороби Бехчета, початок захворювання пов'язане з діареєю; є поразка сечостатевих органів (уретрит, цистит, простатит); залучення слизової оболонки порожнини рота проявляється поверхневими ерозіями (а не афтамі ), ураження суглобів є провідною ознакою, завжди множинне з послідовним "сходових" залученням суглобів знизу вгору, болі в суглобах посилюються вночі та вранці, шкіра над ними гіперемована, з'являється випіт, поліартрит завзятий, рецидивуючий, що призводить до обмеження функції і атрофії прилеглих м'язів; рентгенологічне дослідження суглобів виявляє околосуставной остеопороз, асиметричне звуження суглобових щілин, при тривалому перебігу - ерозивно-деструктивні зміни; лейкоцитурия; виявлення хламідійної інфекції при цитологічному дослідженні зіскрібків слизової оболонки уретри, цервікального каналу, кон'юнктиви.
Лікування.
Інститутом ревматології АМН розроблена наступна схема лікування хвороби Бехчета:
1) бонафтон або ацикловір по 1 таблетці 3 рази на день через 1 годину після їжі - 20 днів;
2) рифампіцин по 2 капсули 2 рази на день або таривид по 1 таблетці 2 рази на день-20 днів;
3) аевіт по 1 мл 1 раз на день внутрішньом'язово - 20 днів;
4) Супрадин або оліговіт по 1 драже 1 раз на день під час їжі - 3-4 місяці;
5) делагіл по 1 таблетці 1 раз на день після вечері - 3-4 місяці, а при необхідності - 10 місяців, перерва 2 місяці і знову прийом;
6) колхіцин по 1 таблетці (0,5 мг) 2 рази на день після їжі - багато місяців і, може, років.
Механізм дії препаратів:
Противірусні препарати та антибіотики широкого спектру дії призначаються, оскільки не виключається мікробна або вірусна природа захворювання.
Вітаміни А і Е, що входять до складу АЕвіт, є антиоксидантами, ретінопротекторамі, а також зменшують побічні реакції при хіміотерапії.
Делагіл (син.: хінгамін, резохин, хлорохін) - це протималярійний препарат, який робить також гальмує дію на синтез нуклеїнових кислот та імунологічні процеси, тобто, є імуносупресорів. Останнім часом він широко застосовується при лікуванні колагенозів (системний червоний вовчак, склеродермія, ревматоїдний артрит) як базисний препарат; має також антиаритмічну дію. Призначають внутрішньо після їжі. Лікувальний ефект настає через 3-6 тижнів, іноді через 3-6 місяців. При тривалому прийомі іноді можлива поява дерматиту (червоно-фіолетові папули на разгибательной поверхні кінцівок і тулуб); при цьому треба зменшити дозу або відмінити препарат. Можливі порушення акомодації, зниження гостроти зору, миготіння в очах, відкладення пігменту в рогівці; як правило, ці явища проходять самостійно. Великі дози препарату можуть викликати ураження печінки і міокарда, посивіння волосся, ретинопатію. Протипоказання: важкі захворювання серця, нирок, порушення функції печінки, патологія кровотворних органів.
Колхіцин - алкалоїд, виділений з клубнелуковиц безвременника чудового (Colchicum) із сем. лілійних. Препарат має антімітотіческой активністю, надає каріокластичні дію, пригнічує лейко-і лімфопоезу. Одночасно з цим він перешкоджає утворенню амілоїдних фібрил, блокує амілоїдоз, здійснює урикозурическое і протизапальну дію. Запропоновано для лікування періодичної хвороби та подагри. Призначають препарат тривалий час (до 5 років і більше). Лікування проводиться під ретельним клінічним і гематологічним контролем. Можливий розвиток діареї, лейкопенії та інших ускладнень, характерних для лікування цитостатиками. Протипоказання: ниркова та печінкова недостатність, гнійні захворювання, вагітність.
Якщо через 1-2 місяці зазначеного вище лікування не буде хорошого ефекту, необхідно продовжити прийом колхіцину, делагила, оліговіта або Супрадин і додати преднізолон по 1 мг на кг маси тіла на день.
Якщо і це лікування через 1-2 місяці не дасть доброго ефекту, можливо додавання циклофосфану по 100 мг внутрішньовенно щодня до досягнення сумарної дози 14 г або лейкеран по 0,2 мг на добу кілька років.
Останнім часом отримані дані про ефективність застосування низьких доз циклоспорину А в лікуванні хвороби Бехчета (5 мг / кг / день, знижуючи до 2 мг / кг / день - при добрій переносимості до 30-38 місяців), проте виявлені недоліки цього препарату в порівнянні з лейкераном.
Можливо одночасне призначення симптоматичних засобів, різної місцевої терапії (гепатромбіновая і індометаціновая мазь, полоскання і т.д.).
Необхідно враховувати, що під час лікування цитостатиками (лейкеран, циклофосфан) необхідно систематично (не менше 2-3 разів на тиждень) проводити загальний аналіз крові; при розвитку різкій лейкопенії (2,5-3 · 10 / л) припиняють прийом препарату, а у разі необхідності переливають кров або вводять лейкоцитную і тромбоцитную масу, призначають стимулятори кровотворення, вітаміни. Протягом курсу лікування рекомендується проводити переливання крові по 100-125 мл 1 раз на тиждень.
В якості місцевого лікування загострень увеїту при хворобі Бехчета Московським НДІ очних хвороб ім.Гельмгольца рекомендована наступна схема: субкон'юнктивально мезатон 0,1 мл + дексаметазон 0,2 мл щоденно 10 днів, потім у краплях довго; одночасно парабульбарно дексаметазон 0,5 мл + гепарин 750 ОД щодня, потім метипред-депо або кеналог 0,5 мл парабульбарно 1 раз на 10 днів - 3 ін'єкції і 1 раз на місяць - 2 ін'єкції (всього 5 ін'єкцій).
Останнім часом у комплексному лікуванні хвороби Бехчета рекомендується застосовувати екстракорпоральну терапію: гемособрцію, ультрафіолетове і лазерне опромінення крові. При цьому наголошується імуномодулюючий ефект, який найбільш чітко проявляється в поєднанні з системним застосуванням стероїдів.
Важливо відзначити, що при лікуванні хвороби Бехчета потрібні індивідуальний підхід, точний облік клінічної картини та імунологічної реактивності хворого, терпіння і наполегливість.
Список літератури
1. Вплив екстракорпоральних методів лікування на показники тканиноспецифічною антитіл у хворих на хронічні ендогенними увеїту. / В. Е. Танковскій, и др. / / Патологія очного дна і зорового нерва. Республіканський збірник наукових праць. Під ред. Л. А. Кацнельсона. - М.: МНІІ ГБ ім.Гельмгольца. - С.37-42.
2. Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А. Увеїти. - М.: Медицина, 1984. - 320 с.
3. Рисаева А.Г. Питання клініки, діагностики та лікування увеитов при хворобі Бехчета та синдромі Фогта-Койанагі-Харада. / / Актуальні питання офтальмології. М.: Медицина, 1978. С.25-32.
4. Терапевтична офтальмологія. / Под ред. М. Л. Краснова, Н. Б. Шульпіна. - М.: Медицина, 1985. - 360 с.