Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ № 12
Медичний факультет
Кафедра гігієни, громадського здоров'я та охорони здоров'я
Харчові отруєння:
класифікація, клініка,
методика розслідування, профілактика.
Частина 3.
Навчально-методичний посібник для студентів
медичного факультету
(VI семестр)
м. Пенза, 2004.
Інформаційний лист:
Навчально-методичний посібник "Епідеміологічне значення води" підготовлено кафедрою гігієни, громадського здоров'я та охорони здоров'я Пензенського державного університету (завідувач кафедри, к.м.н. Дмитрієв О.П.).
У складанні брали участь: к.м.н. Дмитрієв О.П., к.м.н. Баєв М.В. (Відповідальний за підготовку), к.м.н. Полянський В.В.
Навчально-методичний посібник підготовлено відповідно до "Програми по" ГІГІЄНА "для студентів лікувальних факультетів вищих медичних навчальних закладів", розробленої Всеросійським навчально-науково-методичним Центром по безперервному медичної та фармацевтичної освіти МОЗ Росії та затвердженої Начальником Управління навчальних закладів Міністерства охорони здоров'я РФ Н. Н. Володіним в 1996 р.
Дане Навчально-методичний посібник підготовлено для студентів медичного факультету для самостійної підготовки до практичного заняття по вказаній темі.
Рецензент:
Доктор медичних наук, професор, завідувач кафедрою загальної гігієни з курсом екології Рязанського державного медичного університету А.А. Ляпкало.
Тема заняття:
1. Харчові мікотоксикози.
2. Порядок розслідування харчових отруєнь.
Цілі заняття: ознайомити студентів з сучасною класифікацією харчових отруєнь, їх етіологією, клінікою і профілактикою, методикою розслідування ..
Підготовка студентів: В ході практичного заняття студент повинен мати уявлення і бути готовим відповісти на наступні запитання до практичного заняття:
1) Характеристика харчових мікотоксикозів. Ерготизм.
2) фузаріотоксикоз.
3) афлотоксикоз.
4) Охроткоксікози.
5) Міктоксікоз, викликаний потуліном.
6) Порядок розслідування харчових отруєнь.
7) Рішення задач.
8) Відповісти на тести до заняття.
Для підготовки слід використовувати:
Підручник з Гігієну під ред. акад. РАМН Г.І. Румянцева. - Стор. 277-281.
Керівництво до практичних заняття з гігієни та основ екології людини під ред. Ю.П. Пивоварова. - Стор. 134-137.
Дане навчально-методичний посібник.
I. Харчові мікотоксикози
Відомо більше 3 тисяч видів цвілі (мікроскопічних грибів), що виробляють більше 300 мікотоксинів, що є причиною аліментарних мікотоксикозів, небезпечних для людини і тварин.
Мікотоксикози характеризуються очаговостью і ендемічною.
Основну небезпеку представляють продукти рослинного походження (кукурудза, злакові, рис, арахіс та ін.) Розмноження грибів і накопичення токсичних речовин пов'язане із запізнілою прибиранням і підвищеною вологістю.
1. Ерготизм (клавіцепсотоксікоз)
Отруєння алкалоїдами ріжків (Claviceps purpurea), що накопичуються в багатьох видах сільськогосподарських культур (жито, пшениця, овес, кукурудза).
Діючим початком є алкалоїди ергометрин, ерготоксин і ерогтамін, що містять лізергінову кислоту; мають нейротропну дію.
Клінічні форми: судомна, гангренозна, змішана. Крім людини можуть хворіти коні, велика і дрібна рогата худоба, свині, птахи.
2. Фузаріотоксикоз
Розвиваються при вживанні в їжу продуктів із зернових, уражених грибами роду Fusarium:
1. Fusarium graminеаrum - отруєння "п'яним" хлібом. По клінічній симптоматиці схоже з важким алкогольним сп'янінням.
2. Fusarium sporotrichella var. sporotrichioides. Умови виникнення - прибирання зерна пізньої осені, "перезімовиваніе" зерна під снігом.
2.1. Аліментарно-токсична алейкія.
Інкубаційний період - 1-2 тижні; виділяють наступні клінічні форми:
- Ангінозний - некротична ангіна, запальні явища слизової рота і гортані + о. гастроентерит;
- Лейкопенический (тривалістю до 3-х тижнів) - характеризується лейко-, еритро-, тромбоцитопеній і пов'язаними з виниклою цитопеній ураженнями;
- Ангінозний-геморагічна: важка некротична ангіна + гемморагический синдром різного ступеня тяжкості (петехіальний висип на шкірі, крововиливи у внутрішні органи тощо);
- Сепсис.
2.2. Отруєння Т-2 токсином, вражаючим кровотворні та імунокомпетентні органи.
Розвивається анемія, лейкопенія, геморагічний синдром, іноді - гастроентерит. Норма змісту - не більше 100 кг / 1 кг. зерна.
2.3. Отруєння зеараліноном. В даний час встановлено його токсичну дію на тварин з розвитком віддалених наслідків (аборти, безпліддя, тератогенну і ембріотоксичну дію). Є дані про можливість накопичення в м'язовій тканині тварин. Норма змісту - не більше 1000 мкг / 1 кг. зерна.
У профілактиці велике значення має дотримання норм і термінів збору, зберігання і переробки зернових, контроль за наявністю в зерновій сировині алкалоїдів ріжків і фузаріотоксінов.
3. Афлотоксикоз
Найбільш небезпечний різновид харчових мікотоксикозів. Пов'язані з накопиченням в продукті токсинів Aspergillus flavus і Aspergillus parasiticus.
В даний час виділено 17 різновидів афлотоксинів, найбільш вивчена дія В1, В2, G1, G2. Найбільш токсичний і широко поширений токсин В1, у меншій мірі - G2. Крім того, токсини В1 і В2, потрапляючи з рослинними кормами в організм корів, виділяється з молоком у вигляді метаболітів.
Найбільш часто афлотоксину накопичуються в арахісі, рідше - в пшениці, кукурудзі, сої, горосі, ячмені, кави, какао, виявляються в сушеної і копченої риби, копчених м'ясопродуктах.
Фактори, що сприяють росту і розмноження грибів роду Aspergillus:
- Підвищена вологість сировини (субстрату);
- Підвищена вологість навколишнього середовища;
- Температура середовища;
- Склад продукту;
- Стан аерації.
Оптимальними умовами токсиноутворення є наявність багатих крохмалем і ліпідами субстратів, вологість середовища> 80%, температурі 27-46 0 С.
Найбільш забруднене афлотоксину сировина надходить з країн Азії та Африки. У Росії при вибіркових дослідженнях афлотоксину виявлялися в 12-15% проб пшениці.
Біологічна дія афлотоксинів:
- Гострі отруєння;
- Хронічне дію і поява віддалених наслідків.
Відзначається найбільша чутливість молодих організмів до афлотоксину.
При гострому отруєнні вражається печінка (гострий токсичний гепатит).
При хронічному дії афлотоксинів зазначається:
- Гепатоканцерогенний ефект з розвитком раку печінки; встановлена кореляція цього захворювання з вживанням в їжу продуктів, що містять афлотоксину.
На відміну від інших факторів відзначається розвиток карциноми без попереднього цирозу печінки. Можливий розвиток карциноми печінки не тільки при тривалій дії, а й одноразовому масивному надходженні в організм афлотоксину. Також, можливий розвиток раку печінки у робітників, зайнятих переробкою арахісу, що містить афлотоксин (до 12-15% працюючих);
- Рідше - виникнення злоякісних новоутворень шлунка, матки, легень;
- Мутагенну, тератогенну і ембріотоксичну дію.
На можливість розвитку афлотоксикоз і вираженість клінічних проявів впливає якість харчування. Так, встановлено, що:
- Дефіцит білка і незамінних амінокислот посилює гострі і хронічні прояви афлотоксикоз;
- Нестача вітамінів А, В6, посилює можливість канцерогенної дії афлотоксинів.
В даний час встановлені ГДК вмісту афлотоксину В1 в олійних культурах на рівні 5 мкг. / 1 кг. продукту, а його метаболіту Мi 1 - на рівні 0,5 мкг. / 1 кг.
4. Охроткоксікози
Викликаються токсичними метаболітами гриба Aspergillus ochroceus, виділяють охротоксіни типів А, В, С. Накопичуються в пшениці, вівсі, просі. В даний час доведено токсичність для тварин.
Охротоксінамі вибірково уражаються нирки. З охротоксіткозом пов'язують виникнення балканської ендемічної нефропатії (Болгарія, Сербія, Хорватія, Румунія). Захворювання розвивалося переважно в осіб зрілого віку (30-50 років), що живуть в низинних місцях сільській місцевості.
5. Мікотоксикози, викликаний потуліном
Токсин продукується грибами роду Penicillum і деякими грибами роду Aspergillus.
Потулін має канцерогенну, тератогенну і мутагенну ефектами. Основний субстрат накопичення - фрукти, ягоди, овочі та соки на їх основі. Потулін виявляється в плодах, частково підданих псування і в соках при їх тривалій витримці у великій тарі (соки з обліпихи, полуниці та ін.)
ГДК потуліна - 50 мкг./1кг. продукту, не допускається його наявність в дієтичних і дитячих соках, пюре.
Методи детоксикації забруднених мікотоксинами харчових продуктів і кормів.
1. Фізичні (механічні):
- Помел;
- Обсмажування арахісу при температурі 800 С протягом 3 годин;
- Видалення ядер арахісу підвищеної щільності і деформованих;
- Електронне сортування;
- Пресування при виробництві олії (афлотоксину залишаються в макусі).
2. Хімічні - обробка різними розчинниками (1% розчин соди, 1% розчин гіпохлориту кальцію, розчином перекису водню). Не підлягає прийому молоко, що містить метаболіти афлотоксинів.
Профілактика мікоткоксікозов - дотримання норм збору, прийому на елеватори і зберігання зернових (включаючи сушку зерна на елеваторах до рівня 13-14% і зберігання при температурі 10-12 0 С); токсикологічний контроль на вміст мікотоксинів.
II. Порядок розслідування харчових отруєнь
Розслідування харчових отруєнь - сукупність заходів, спрямованих на виявлення етіології захворювання та факторів, що сприяють її виникненню з метою здійснення лікування та попередження подібних захворювань.
У розслідуванні беруть участь лікарі медичних установ, фахівці центрів держсанепіднагляду, при необхідності - співробітники правоохоронних органів і прокуратури.
Етапи розслідування харчових отруєнь та завдання лікаря лікувального профілю
I етап: виявлення підозри на харчове отруєння, підтвердження первинного епідеміологічного діагнозу і з'ясування його характеру. Встановлення етіологічного чинника харчового отруєння.
На даному етапі завданнями лікаря лікувального профілю є:
1. Надання невідкладної медичної допомоги.
2. Встановлення попереднього клінічного діагнозу.
3. Відбір проб патологічного матеріалу для лабораторних досліджень.
Асептично відбираються: блювотні і калові маси, промивні води шлунка, сеча в кількості 200 мл. для бактеріологічного дослідження, 10 мл. крові з ліктьової вени для посіву на гемокультуру, постановки серологічних реакцій, дослідження на наявність ботулотоксину.
При летальні випадки для бактеріологічного дослідження від трупа асептично відбираються вміст шлунка, кишечника, паренхіматозних органів і т.д.
4. Складання напрямки і термінова доставка зібраних зразків патологічного матеріалу в бактеріологічну лабораторію.
5. Інформування центру держсанепіднагляду про виявлення харчового отруєння по телефону з обов'язковою подальшою подачею екстреного сповіщення за встановленою формою (ф. 058 / у; див. у додатку) протягом 12 годин з моменту виявлення хворих.
II етап: розшифровка механізму придбання продуктом (кулінарним виробом) патогенних і токсичних властивостей. Виявлення джерел інфекції.
На даному етапі завданнями лікаря лікувального профілю є збір первинного епідеміологічного анамнезу і вживання заходів у відношенні підозрюваного харчового продукту (страви).
Збір первинного анамнезу проводиться медичними працівниками у кожного хворого.
При зборі анамнезу необхідно з'ясувати:
- Час і обставини початку захворювання (скарги і симптоматику зі слів хворого, дані термометрії і проводилося самолікування); при уточненні часу початку захворювання - аж до конкретного години появи симптомів після прийому їжі;
- Зібрати харчової анамнез у всіх хворих, при цьому слід уточнити склад вживаних страв та продуктів за період 7 днів до початку захворювання.
Визначається наявність єдиного харчового продукту (страви), спожитого усіма хворими; особлива увага звертається на швидкопсувні продукти і найбільш небезпечні в епідемічному відношенні готові страви (з використанням молока, кремів, вершків, холодці, холодці, омлети, запіканки, рулети, підливи, соуси і пр.).
При виявленні клінічної картини харчових токсикоінфекцій і стафілококової інтоксикації першочергову увагу звертається на продукти і страви, що були в меню хворих протягом останніх 2-х діб.
Одночасно уточнюється час і місце надходження продуктів, характер і умови приготування готових страв, режим і терміни їх зберігання.
Аналізується зібраний харчової анамнез і виявляється єдиний (єдині) харчові продукти, вжиті всіма хворими і які є найбільш вірогідним чинником виникнення харчового отруєння, встановлюється гаданий інкубаційний період захворювання.
При виявленні в осередку залишків підозрюваного харчового продукту (страви) - заборонити його використання і забезпечити холодової режим зберігання (при температурі: + 2-6 0 С) до прибуття співробітників центру держсанепіднагляду.
Крім того з'ясовується, чи не було захворювань серед співробітників харчоблоку (кухні), їдальнею, терміни їх захворювання. Працівники харчоблоку (їдальні), які могли послужити джерелом захворювання, негайно усуваються від роботи.
Дані первинного епідеміологічного анамнезу передаються в центр держсанепіднагляду одночасно з екстреним повідомленням. Паралельно про виникнення харчового отруєння (підозри на харчове отруєння) інформується орган управління охороною здоров'я (обласний департамент охорони здоров'я, міський відділ охорони здоров'я).
III етап: завершення розслідування харчового отруєння, розробка та реалізація заходів щодо ліквідації харчового отруєння.
У ході цього етапу проводиться:
- Знешкодження небезпечних в епідемічному відношенні продуктів (зняття з реалізації або встановлення порядку реалізації "винного" продукту);
- Ізоляція джерела інфекції (госпіталізація, відсторонення або переведення на іншу роботу);
- Переривання шляхів обсіменіння харчових продуктів збудниками харчових отруєнь (тимчасове або постійне заборона експлуатації об'єкта, його ремонт, проведення дезінфекції);
- Попередження розмноження мікроорганізмів і токсиноутворення (температурні умови і терміни реалізації швидкопсувних продуктів, виконання гігієнічних норм технологічних процесів виготовлення, обробці та реалізації продуктів і кулінарних виробів тощо).
На даному етапі завданнями лікаря лікувального профілю є:
- Організація медичного спостереження за контактними (опитування, клінічний огляд, термометрія, поточна реєстрація результатів медичного спостереження);
- При виявленні харчового отруєння в організованому колективі (дитячий будинок, літній табір відпочинку і т.д.) - спільно з фахівцями
Ц ГСЕН та адміністрацією організація харчування контактних;
- Участь у відборі проб продуктів, змивів з поверхонь і устаткування, проведенні відбору матеріалу для бактеріологічного обстеження у контактних осіб, працівників установи;
- Участь у проведенні заключної дезінфекції;
- Участь у зборі розгорнутого епідеміологічного анамнезу.
IV етап: складання акта розслідування харчового отруєння, у якому беруть участь і лікарі лікувального профілю.
Додаток
Форма 058 / у
Міністерство охорони здоров'я РФ
Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання,
харчовому гострому професійне отруєння
1. Диагноз_________________________________________________
2. Прізвище, ім'я, отчество_______________ ____________________
3. М. Ж. (підкреслити)
4. Возраст___________5. Адреса: населений пункт______________
район_____________ул._________________дом______кв. № __________
6. Назва та адреса місця роботи, навчання (для дітей - дитячого закладу )_______________________________________________________
7. Дата заболеванія__________________
8. Дата первинного звернення з приводу даного заболеванія____
9. Дата і місце госпіталізації або № наряда__________________
10. Якщо отруєння - вказати, де сталося отруєння, ніж отруєний __________________________________________________________
11. Проведені первинні протиепідемічні заходи та додаткові відомості ___________________________________________
12. Дата і час первинної сигналізації про захворювання (по телефону і пр. СЕС )______
фамилиясообщившего_______________________________________________
хто прийняв повідомлення ______________________________________________
13. Найменування установи, що послав повідомлення ______________
Реєстраційний № в журналі № 60 леч._______ __________________
14. Дата і час відсилання повідомлення СЕС ___________________________
Підпис пославщего повідомлення СЕС _____________________________
15. Дата і час отримання повідомлення СЕС _________________________
16. Реєстраційний № в журналі СЕС __________________________
Підпис отримав ізвещеніе_______ _________________________
1. Мікотоксикози характеризуються:
а) високою захворюваністю;
б) Ендемічних;
в) переважним ураженням дорослих дітей молодшого віку;
г) очаговостью;
д) провідним поразкою міського населення.
2. Основу патогенезу ерготизму становить:
а) вплив на організм алколоїди ріжків;
б) вплив на організм Т-2 токсину;
в) вплив на організм токсину, що продукується грибами роду Penicillum.
3. Захворюванню ерготизм піддані:
а) чоловік;
б) коні;
в) гризуни;
г) дрібна рогата худоба;
д) птиці.
4. До обов'язкових умов виникнення мікотоксикозах, пов'язаного з Fusarium sporotrichella var. sporotrichioides, є:
а) зберігання зерна у відкритому вигляді;
б) прибирання зерна пізньої осені;
в) "перезімовиваніе" зерна під снігом.
5. До клінічних форм аліментарно-токсичної алейкіі не відноситься:
а) ангінозний;
б) ангінозний-геморагічна;
в) лейкопенический;
г) вісцеральна;
д) септична.
6. Для отруєння зеараліноном характерно:
а) ембріотоксичну ефект;
б) тератогенну дію;
в) розвиток пневмонії;
г) гострого орхіту;
д) гострого аднекситу.
7. У систему планових заходів з профілактики ерготизму і фузаріотоксикоз входять:
а) обмеження застосування токсичних пестицидів при обробці зернових культур;
б) заборона використання для випічки хлібо-булочних виробів імпотрного сировини;
в) контроль за наявністю в зерновій сировині алкалоїдів ріжків і фузаріотоксінов;
г) дотримання норм і термінів збору зернових культур;
д) використання ураженого зерна для внутрішньогосподарських потреб;
e) дотримання норм і термінів зберігання та переробки зернових культур.
8. Найбільш часто афлотоксину накопичуються в наступних продуктах:
а) хліб;
б) кукурудза;
в) арахіс;
г) спеціях.
9. До факторів, що сприяють розмноженню в продуктах або сировина грибів роду Aspergillus та накопиченню афлотоксинів відносяться:
а) підвищена вологість сировини (продукту);
б) знижена вологість сировини (продукту);
в) температура вище 20 гр.С;
г) температура нижче 20 гр.С;
д) високий вміст у продукті (сировина) ліпідів.
10. До впливу афлотоксинів найбільш чутливі:
а) літні особи;
б) молоді особи.
11. Для гострого впливу афлотоксинів характерний розвиток:
а) токсичного міокардиту;
б) гломерулонефриту;
в) токсичного гепатиту;
г) менінгоенфефаліта.
12. До хронічних ефектів впливу афлотоксинів відносяться:
а) мутагенний;
б) тератогенний;
в) розвиток гепатокарціноми;
г) виникнення злоякісних новоутворень шлунка і легень.
13. До факторів харчування, що сприяє виникненню афлотоксикоз, не відноситься:
а) нестача вітамінів В6;
б) нестача вітаміну D;
в) дефіцит незамінних амінокислот.
14. Уражається органом при охротоксікозах є:
а) печінка;
б) легені;
в) жовчний міхур;
г) підшлункова залоза;
д) нирки.
15. Накопичення потуліна характерно для:
а) фруктів, частково підданих псування;
б) заморожених фруктів;
в) соків, вироблених із застосуванням біологічно активних добавок.
16. До методів знешкодження забруднених мікотоксинами харчових продуктів і кормів належать:
а) електронне сортування;
б) обробка 1% розчином соди;
в) застосування консервуючих розчинів;
г) помел.
17. Екстрене повідомлення з нагоди підозри на харчове отруєння має бути подана в центр держсанепіднагляду протягом:
а) 12 годин;
б) 1 доби;
в) 2 доби;
г) на розсуд лікаря, що виявив даного хворого.
18. До завданням лікаря лікувального профілю на першому етапі розслідування харчового отруєння відносяться:
а) надання невідкладної медичної допомоги;
б) встановлення попереднього клінічного діагнозу;
в) керівництво відбором змивів з об'єктів зовнішнього середовища харчового підприємства;
г) відбір проб патологічного матеріалу для лабораторних досліджень;
д) термінове інформування центру держсанепіднагляду про яка виникла харчовому отруєнні.
19. При підозрі на харчове отруєння для бактеріологічного дослідження відбираються:
а) блювотні маси;
б) випорожнення хворого (хворих);
в) сеча;
г) кров для дослідження на гемокультуру та постановки серологічних реакцій.
20. До завдань другого етапу розслідування харчового отруєння бактеріальної етіології не належить:
а) зняття з реалізації "підозрюваного" харчового продукту;
б) виявлення джерела інфекції;
в) встановлення шляхів та факторів передачі інфекції;
г) визначення умов, що забезпечили збереження мікроорганізмів і їх токсинів у продукті.
21. При зборі анамнезу епідеміологічного при підозрі на харчове отруєння у хворого з'ясовується:
а) обставини початку захворювання;
б) визначається наявність єдиного харчового продукту (страви), у всіх хворих;
в) наявність супутніх хронічних захворювань;
г) наявність інвазивних медичних маніпуляцій за попередні 6 місяців;
д) час і місце надходження продуктів, характер і умови приготування готових страв, режим і терміни їх зберігання.
22. У разі виявлення залишків підозрюваного харчового продукту (страви) необхідно:
а) негайно знищити даний харчовий продукт;
б) дозволити для використання в харчуванні після додаткової термічної обробки;
в) забезпечити холодової режим зберігання до прибуття співробітників служби держсанепіднагляду.
23. Завданнями третього етапу розслідування харчового отруєння не є:
а) зняття з реалізації або встановлення порядку реалізації "винного" продукту;
б) госпіталізація або відсторонення від роботи виявленого джерела інфекції;
в) проведення обстеження осіб, які відвідують "потерпілий" організований колектив.
г) переривання шляхів обсіменіння харчових продуктів збудниками харчових отруєнь (заборона експлуатації харчового об'єкта і т.д.).
24. До завданням лікаря лікувального профілю на третьому етапі розслідування харчового отруєння відносяться:
а) участь в організації харчування контактних в "постраждалих" дитячих колективах;
б) відбір проб патологічного матеріалу від хворих Щоб лабораторного дослідження;
в) організація медичного спостереження за контактними.
25. Заходи щодо дітей в груповому вогнищі стафілококової інтоксикації в заміському таборі відпочинку:
а) ізоляція в бокси інфекційного стаціонару;
б) роз'єднання колективу в умовах заміського табору відпочинку до лабораторного підтвердження етіологічного діагнозу харчового отруєння;
в) жодних заходів з ізоляції або роз'єднання не приймається.
Медичний факультет
Кафедра гігієни, громадського здоров'я та охорони здоров'я
Харчові отруєння:
класифікація, клініка,
методика розслідування, профілактика.
Частина 3.
Навчально-методичний посібник для студентів
медичного факультету
(VI семестр)
м. Пенза, 2004.
Інформаційний лист:
Навчально-методичний посібник "Епідеміологічне значення води" підготовлено кафедрою гігієни, громадського здоров'я та охорони здоров'я Пензенського державного університету (завідувач кафедри, к.м.н. Дмитрієв О.П.).
У складанні брали участь: к.м.н. Дмитрієв О.П., к.м.н. Баєв М.В. (Відповідальний за підготовку), к.м.н. Полянський В.В.
Навчально-методичний посібник підготовлено відповідно до "Програми по" ГІГІЄНА "для студентів лікувальних факультетів вищих медичних навчальних закладів", розробленої Всеросійським навчально-науково-методичним Центром по безперервному медичної та фармацевтичної освіти МОЗ Росії та затвердженої Начальником Управління навчальних закладів Міністерства охорони здоров'я РФ Н. Н. Володіним в 1996 р.
Дане Навчально-методичний посібник підготовлено для студентів медичного факультету для самостійної підготовки до практичного заняття по вказаній темі.
Рецензент:
Доктор медичних наук, професор, завідувач кафедрою загальної гігієни з курсом екології Рязанського державного медичного університету А.А. Ляпкало.
Тема заняття:
1. Харчові мікотоксикози.
2. Порядок розслідування харчових отруєнь.
Цілі заняття: ознайомити студентів з сучасною класифікацією харчових отруєнь, їх етіологією, клінікою і профілактикою, методикою розслідування ..
Підготовка студентів: В ході практичного заняття студент повинен мати уявлення і бути готовим відповісти на наступні запитання до практичного заняття:
1) Характеристика харчових мікотоксикозів. Ерготизм.
2) фузаріотоксикоз.
3) афлотоксикоз.
4) Охроткоксікози.
5) Міктоксікоз, викликаний потуліном.
6) Порядок розслідування харчових отруєнь.
7) Рішення задач.
8) Відповісти на тести до заняття.
Для підготовки слід використовувати:
Підручник з Гігієну під ред. акад. РАМН Г.І. Румянцева. - Стор. 277-281.
Керівництво до практичних заняття з гігієни та основ екології людини під ред. Ю.П. Пивоварова. - Стор. 134-137.
Дане навчально-методичний посібник.
I. Харчові мікотоксикози
Відомо більше 3 тисяч видів цвілі (мікроскопічних грибів), що виробляють більше 300 мікотоксинів, що є причиною аліментарних мікотоксикозів, небезпечних для людини і тварин.
Мікотоксикози характеризуються очаговостью і ендемічною.
Основну небезпеку представляють продукти рослинного походження (кукурудза, злакові, рис, арахіс та ін.) Розмноження грибів і накопичення токсичних речовин пов'язане із запізнілою прибиранням і підвищеною вологістю.
1. Ерготизм (клавіцепсотоксікоз)
Отруєння алкалоїдами ріжків (Claviceps purpurea), що накопичуються в багатьох видах сільськогосподарських культур (жито, пшениця, овес, кукурудза).
Діючим початком є алкалоїди ергометрин, ерготоксин і ерогтамін, що містять лізергінову кислоту; мають нейротропну дію.
Клінічні форми: судомна, гангренозна, змішана. Крім людини можуть хворіти коні, велика і дрібна рогата худоба, свині, птахи.
2. Фузаріотоксикоз
Розвиваються при вживанні в їжу продуктів із зернових, уражених грибами роду Fusarium:
1. Fusarium graminеаrum - отруєння "п'яним" хлібом. По клінічній симптоматиці схоже з важким алкогольним сп'янінням.
2. Fusarium sporotrichella var. sporotrichioides. Умови виникнення - прибирання зерна пізньої осені, "перезімовиваніе" зерна під снігом.
2.1. Аліментарно-токсична алейкія.
Інкубаційний період - 1-2 тижні; виділяють наступні клінічні форми:
- Ангінозний - некротична ангіна, запальні явища слизової рота і гортані + о. гастроентерит;
- Лейкопенический (тривалістю до 3-х тижнів) - характеризується лейко-, еритро-, тромбоцитопеній і пов'язаними з виниклою цитопеній ураженнями;
- Ангінозний-геморагічна: важка некротична ангіна + гемморагический синдром різного ступеня тяжкості (петехіальний висип на шкірі, крововиливи у внутрішні органи тощо);
- Сепсис.
2.2. Отруєння Т-2 токсином, вражаючим кровотворні та імунокомпетентні органи.
Розвивається анемія, лейкопенія, геморагічний синдром, іноді - гастроентерит. Норма змісту - не більше 100 кг / 1 кг. зерна.
2.3. Отруєння зеараліноном. В даний час встановлено його токсичну дію на тварин з розвитком віддалених наслідків (аборти, безпліддя, тератогенну і ембріотоксичну дію). Є дані про можливість накопичення в м'язовій тканині тварин. Норма змісту - не більше 1000 мкг / 1 кг. зерна.
У профілактиці велике значення має дотримання норм і термінів збору, зберігання і переробки зернових, контроль за наявністю в зерновій сировині алкалоїдів ріжків і фузаріотоксінов.
3. Афлотоксикоз
Найбільш небезпечний різновид харчових мікотоксикозів. Пов'язані з накопиченням в продукті токсинів Aspergillus flavus і Aspergillus parasiticus.
В даний час виділено 17 різновидів афлотоксинів, найбільш вивчена дія В1, В2, G1, G2. Найбільш токсичний і широко поширений токсин В1, у меншій мірі - G2. Крім того, токсини В1 і В2, потрапляючи з рослинними кормами в організм корів, виділяється з молоком у вигляді метаболітів.
Найбільш часто афлотоксину накопичуються в арахісі, рідше - в пшениці, кукурудзі, сої, горосі, ячмені, кави, какао, виявляються в сушеної і копченої риби, копчених м'ясопродуктах.
Фактори, що сприяють росту і розмноження грибів роду Aspergillus:
- Підвищена вологість сировини (субстрату);
- Підвищена вологість навколишнього середовища;
- Температура середовища;
- Склад продукту;
- Стан аерації.
Оптимальними умовами токсиноутворення є наявність багатих крохмалем і ліпідами субстратів, вологість середовища> 80%, температурі 27-46 0 С.
Найбільш забруднене афлотоксину сировина надходить з країн Азії та Африки. У Росії при вибіркових дослідженнях афлотоксину виявлялися в 12-15% проб пшениці.
Біологічна дія афлотоксинів:
- Гострі отруєння;
- Хронічне дію і поява віддалених наслідків.
Відзначається найбільша чутливість молодих організмів до афлотоксину.
При гострому отруєнні вражається печінка (гострий токсичний гепатит).
При хронічному дії афлотоксинів зазначається:
- Гепатоканцерогенний ефект з розвитком раку печінки; встановлена кореляція цього захворювання з вживанням в їжу продуктів, що містять афлотоксину.
На відміну від інших факторів відзначається розвиток карциноми без попереднього цирозу печінки. Можливий розвиток карциноми печінки не тільки при тривалій дії, а й одноразовому масивному надходженні в організм афлотоксину. Також, можливий розвиток раку печінки у робітників, зайнятих переробкою арахісу, що містить афлотоксин (до 12-15% працюючих);
- Рідше - виникнення злоякісних новоутворень шлунка, матки, легень;
- Мутагенну, тератогенну і ембріотоксичну дію.
На можливість розвитку афлотоксикоз і вираженість клінічних проявів впливає якість харчування. Так, встановлено, що:
- Дефіцит білка і незамінних амінокислот посилює гострі і хронічні прояви афлотоксикоз;
- Нестача вітамінів А, В6, посилює можливість канцерогенної дії афлотоксинів.
В даний час встановлені ГДК вмісту афлотоксину В1 в олійних культурах на рівні 5 мкг. / 1 кг. продукту, а його метаболіту Мi 1 - на рівні 0,5 мкг. / 1 кг.
4. Охроткоксікози
Викликаються токсичними метаболітами гриба Aspergillus ochroceus, виділяють охротоксіни типів А, В, С. Накопичуються в пшениці, вівсі, просі. В даний час доведено токсичність для тварин.
Охротоксінамі вибірково уражаються нирки. З охротоксіткозом пов'язують виникнення балканської ендемічної нефропатії (Болгарія, Сербія, Хорватія, Румунія). Захворювання розвивалося переважно в осіб зрілого віку (30-50 років), що живуть в низинних місцях сільській місцевості.
5. Мікотоксикози, викликаний потуліном
Токсин продукується грибами роду Penicillum і деякими грибами роду Aspergillus.
Потулін має канцерогенну, тератогенну і мутагенну ефектами. Основний субстрат накопичення - фрукти, ягоди, овочі та соки на їх основі. Потулін виявляється в плодах, частково підданих псування і в соках при їх тривалій витримці у великій тарі (соки з обліпихи, полуниці та ін.)
ГДК потуліна - 50 мкг./1кг. продукту, не допускається його наявність в дієтичних і дитячих соках, пюре.
Методи детоксикації забруднених мікотоксинами харчових продуктів і кормів.
1. Фізичні (механічні):
- Помел;
- Обсмажування арахісу при температурі 800 С протягом 3 годин;
- Видалення ядер арахісу підвищеної щільності і деформованих;
- Електронне сортування;
- Пресування при виробництві олії (афлотоксину залишаються в макусі).
2. Хімічні - обробка різними розчинниками (1% розчин соди, 1% розчин гіпохлориту кальцію, розчином перекису водню). Не підлягає прийому молоко, що містить метаболіти афлотоксинів.
Профілактика мікоткоксікозов - дотримання норм збору, прийому на елеватори і зберігання зернових (включаючи сушку зерна на елеваторах до рівня 13-14% і зберігання при температурі 10-12 0 С); токсикологічний контроль на вміст мікотоксинів.
II. Порядок розслідування харчових отруєнь
Розслідування харчових отруєнь - сукупність заходів, спрямованих на виявлення етіології захворювання та факторів, що сприяють її виникненню з метою здійснення лікування та попередження подібних захворювань.
У розслідуванні беруть участь лікарі медичних установ, фахівці центрів держсанепіднагляду, при необхідності - співробітники правоохоронних органів і прокуратури.
Етапи розслідування харчових отруєнь та завдання лікаря лікувального профілю
I етап: виявлення підозри на харчове отруєння, підтвердження первинного епідеміологічного діагнозу і з'ясування його характеру. Встановлення етіологічного чинника харчового отруєння.
На даному етапі завданнями лікаря лікувального профілю є:
1. Надання невідкладної медичної допомоги.
2. Встановлення попереднього клінічного діагнозу.
3. Відбір проб патологічного матеріалу для лабораторних досліджень.
Асептично відбираються: блювотні і калові маси, промивні води шлунка, сеча в кількості 200 мл. для бактеріологічного дослідження, 10 мл. крові з ліктьової вени для посіву на гемокультуру, постановки серологічних реакцій, дослідження на наявність ботулотоксину.
При летальні випадки для бактеріологічного дослідження від трупа асептично відбираються вміст шлунка, кишечника, паренхіматозних органів і т.д.
4. Складання напрямки і термінова доставка зібраних зразків патологічного матеріалу в бактеріологічну лабораторію.
5. Інформування центру держсанепіднагляду про виявлення харчового отруєння по телефону з обов'язковою подальшою подачею екстреного сповіщення за встановленою формою (ф. 058 / у; див. у додатку) протягом 12 годин з моменту виявлення хворих.
II етап: розшифровка механізму придбання продуктом (кулінарним виробом) патогенних і токсичних властивостей. Виявлення джерел інфекції.
| Отруєння мікробної природи | Отруєння немікробної природи |
| Встановлення: джерела інфекції, шляхів та факторів передачі мікроорганізмів, умов, що сприяли розмноженню і токсиноутворення в продукті, умов, що забезпечили збереження мікроорганізмів і їх токсинів у продукті. | Встановлення етіологічного зв'язку "винного" продукту з виниклим захворюванням. |
Збір первинного анамнезу проводиться медичними працівниками у кожного хворого.
При зборі анамнезу необхідно з'ясувати:
- Час і обставини початку захворювання (скарги і симптоматику зі слів хворого, дані термометрії і проводилося самолікування); при уточненні часу початку захворювання - аж до конкретного години появи симптомів після прийому їжі;
- Зібрати харчової анамнез у всіх хворих, при цьому слід уточнити склад вживаних страв та продуктів за період 7 днів до початку захворювання.
Визначається наявність єдиного харчового продукту (страви), спожитого усіма хворими; особлива увага звертається на швидкопсувні продукти і найбільш небезпечні в епідемічному відношенні готові страви (з використанням молока, кремів, вершків, холодці, холодці, омлети, запіканки, рулети, підливи, соуси і пр.).
При виявленні клінічної картини харчових токсикоінфекцій і стафілококової інтоксикації першочергову увагу звертається на продукти і страви, що були в меню хворих протягом останніх 2-х діб.
Одночасно уточнюється час і місце надходження продуктів, характер і умови приготування готових страв, режим і терміни їх зберігання.
Аналізується зібраний харчової анамнез і виявляється єдиний (єдині) харчові продукти, вжиті всіма хворими і які є найбільш вірогідним чинником виникнення харчового отруєння, встановлюється гаданий інкубаційний період захворювання.
При виявленні в осередку залишків підозрюваного харчового продукту (страви) - заборонити його використання і забезпечити холодової режим зберігання (при температурі: + 2-6 0 С) до прибуття співробітників центру держсанепіднагляду.
Крім того з'ясовується, чи не було захворювань серед співробітників харчоблоку (кухні), їдальнею, терміни їх захворювання. Працівники харчоблоку (їдальні), які могли послужити джерелом захворювання, негайно усуваються від роботи.
Дані первинного епідеміологічного анамнезу передаються в центр держсанепіднагляду одночасно з екстреним повідомленням. Паралельно про виникнення харчового отруєння (підозри на харчове отруєння) інформується орган управління охороною здоров'я (обласний департамент охорони здоров'я, міський відділ охорони здоров'я).
III етап: завершення розслідування харчового отруєння, розробка та реалізація заходів щодо ліквідації харчового отруєння.
У ході цього етапу проводиться:
- Знешкодження небезпечних в епідемічному відношенні продуктів (зняття з реалізації або встановлення порядку реалізації "винного" продукту);
- Ізоляція джерела інфекції (госпіталізація, відсторонення або переведення на іншу роботу);
- Переривання шляхів обсіменіння харчових продуктів збудниками харчових отруєнь (тимчасове або постійне заборона експлуатації об'єкта, його ремонт, проведення дезінфекції);
- Попередження розмноження мікроорганізмів і токсиноутворення (температурні умови і терміни реалізації швидкопсувних продуктів, виконання гігієнічних норм технологічних процесів виготовлення, обробці та реалізації продуктів і кулінарних виробів тощо).
На даному етапі завданнями лікаря лікувального профілю є:
- Організація медичного спостереження за контактними (опитування, клінічний огляд, термометрія, поточна реєстрація результатів медичного спостереження);
- При виявленні харчового отруєння в організованому колективі (дитячий будинок, літній табір відпочинку і т.д.) - спільно з фахівцями
Ц ГСЕН та адміністрацією організація харчування контактних;
- Участь у відборі проб продуктів, змивів з поверхонь і устаткування, проведенні відбору матеріалу для бактеріологічного обстеження у контактних осіб, працівників установи;
- Участь у проведенні заключної дезінфекції;
- Участь у зборі розгорнутого епідеміологічного анамнезу.
IV етап: складання акта розслідування харчового отруєння, у якому беруть участь і лікарі лікувального профілю.
Додаток
Форма 058 / у
Міністерство охорони здоров'я РФ
Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання,
харчовому гострому професійне отруєння
1. Диагноз_________________________________________________
2. Прізвище, ім'я, отчество_______________ ____________________
3. М. Ж. (підкреслити)
4. Возраст___________5. Адреса: населений пункт______________
район_____________ул._________________дом______кв. № __________
6. Назва та адреса місця роботи, навчання (для дітей - дитячого закладу )_______________________________________________________
7. Дата заболеванія__________________
8. Дата первинного звернення з приводу даного заболеванія____
9. Дата і місце госпіталізації або № наряда__________________
10. Якщо отруєння - вказати, де сталося отруєння, ніж отруєний __________________________________________________________
11. Проведені первинні протиепідемічні заходи та додаткові відомості ___________________________________________
12. Дата і час первинної сигналізації про захворювання (по телефону і пр. СЕС )______
фамилиясообщившего_______________________________________________
хто прийняв повідомлення ______________________________________________
13. Найменування установи, що послав повідомлення ______________
Реєстраційний № в журналі № 60 леч._______ __________________
14. Дата і час відсилання повідомлення СЕС ___________________________
Підпис пославщего повідомлення СЕС _____________________________
15. Дата і час отримання повідомлення СЕС _________________________
16. Реєстраційний № в журналі СЕС __________________________
Підпис отримав ізвещеніе_______ _________________________
Тестові завдання для студентів
Примітка: Більшість питань містить кілька правильних варіантів відповіді1. Мікотоксикози характеризуються:
а) високою захворюваністю;
б) Ендемічних;
в) переважним ураженням дорослих дітей молодшого віку;
г) очаговостью;
д) провідним поразкою міського населення.
2. Основу патогенезу ерготизму становить:
а) вплив на організм алколоїди ріжків;
б) вплив на організм Т-2 токсину;
в) вплив на організм токсину, що продукується грибами роду Penicillum.
3. Захворюванню ерготизм піддані:
а) чоловік;
б) коні;
в) гризуни;
г) дрібна рогата худоба;
д) птиці.
4. До обов'язкових умов виникнення мікотоксикозах, пов'язаного з Fusarium sporotrichella var. sporotrichioides, є:
а) зберігання зерна у відкритому вигляді;
б) прибирання зерна пізньої осені;
в) "перезімовиваніе" зерна під снігом.
5. До клінічних форм аліментарно-токсичної алейкіі не відноситься:
а) ангінозний;
б) ангінозний-геморагічна;
в) лейкопенический;
г) вісцеральна;
д) септична.
6. Для отруєння зеараліноном характерно:
а) ембріотоксичну ефект;
б) тератогенну дію;
в) розвиток пневмонії;
г) гострого орхіту;
д) гострого аднекситу.
7. У систему планових заходів з профілактики ерготизму і фузаріотоксикоз входять:
а) обмеження застосування токсичних пестицидів при обробці зернових культур;
б) заборона використання для випічки хлібо-булочних виробів імпотрного сировини;
в) контроль за наявністю в зерновій сировині алкалоїдів ріжків і фузаріотоксінов;
г) дотримання норм і термінів збору зернових культур;
д) використання ураженого зерна для внутрішньогосподарських потреб;
e) дотримання норм і термінів зберігання та переробки зернових культур.
8. Найбільш часто афлотоксину накопичуються в наступних продуктах:
а) хліб;
б) кукурудза;
в) арахіс;
г) спеціях.
9. До факторів, що сприяють розмноженню в продуктах або сировина грибів роду Aspergillus та накопиченню афлотоксинів відносяться:
а) підвищена вологість сировини (продукту);
б) знижена вологість сировини (продукту);
в) температура вище 20 гр.С;
г) температура нижче 20 гр.С;
д) високий вміст у продукті (сировина) ліпідів.
10. До впливу афлотоксинів найбільш чутливі:
а) літні особи;
б) молоді особи.
11. Для гострого впливу афлотоксинів характерний розвиток:
а) токсичного міокардиту;
б) гломерулонефриту;
в) токсичного гепатиту;
г) менінгоенфефаліта.
12. До хронічних ефектів впливу афлотоксинів відносяться:
а) мутагенний;
б) тератогенний;
в) розвиток гепатокарціноми;
г) виникнення злоякісних новоутворень шлунка і легень.
13. До факторів харчування, що сприяє виникненню афлотоксикоз, не відноситься:
а) нестача вітамінів В6;
б) нестача вітаміну D;
в) дефіцит незамінних амінокислот.
14. Уражається органом при охротоксікозах є:
а) печінка;
б) легені;
в) жовчний міхур;
г) підшлункова залоза;
д) нирки.
15. Накопичення потуліна характерно для:
а) фруктів, частково підданих псування;
б) заморожених фруктів;
в) соків, вироблених із застосуванням біологічно активних добавок.
16. До методів знешкодження забруднених мікотоксинами харчових продуктів і кормів належать:
а) електронне сортування;
б) обробка 1% розчином соди;
в) застосування консервуючих розчинів;
г) помел.
17. Екстрене повідомлення з нагоди підозри на харчове отруєння має бути подана в центр держсанепіднагляду протягом:
а) 12 годин;
б) 1 доби;
в) 2 доби;
г) на розсуд лікаря, що виявив даного хворого.
18. До завданням лікаря лікувального профілю на першому етапі розслідування харчового отруєння відносяться:
а) надання невідкладної медичної допомоги;
б) встановлення попереднього клінічного діагнозу;
в) керівництво відбором змивів з об'єктів зовнішнього середовища харчового підприємства;
г) відбір проб патологічного матеріалу для лабораторних досліджень;
д) термінове інформування центру держсанепіднагляду про яка виникла харчовому отруєнні.
19. При підозрі на харчове отруєння для бактеріологічного дослідження відбираються:
а) блювотні маси;
б) випорожнення хворого (хворих);
в) сеча;
г) кров для дослідження на гемокультуру та постановки серологічних реакцій.
20. До завдань другого етапу розслідування харчового отруєння бактеріальної етіології не належить:
а) зняття з реалізації "підозрюваного" харчового продукту;
б) виявлення джерела інфекції;
в) встановлення шляхів та факторів передачі інфекції;
г) визначення умов, що забезпечили збереження мікроорганізмів і їх токсинів у продукті.
21. При зборі анамнезу епідеміологічного при підозрі на харчове отруєння у хворого з'ясовується:
а) обставини початку захворювання;
б) визначається наявність єдиного харчового продукту (страви), у всіх хворих;
в) наявність супутніх хронічних захворювань;
г) наявність інвазивних медичних маніпуляцій за попередні 6 місяців;
д) час і місце надходження продуктів, характер і умови приготування готових страв, режим і терміни їх зберігання.
22. У разі виявлення залишків підозрюваного харчового продукту (страви) необхідно:
а) негайно знищити даний харчовий продукт;
б) дозволити для використання в харчуванні після додаткової термічної обробки;
в) забезпечити холодової режим зберігання до прибуття співробітників служби держсанепіднагляду.
23. Завданнями третього етапу розслідування харчового отруєння не є:
а) зняття з реалізації або встановлення порядку реалізації "винного" продукту;
б) госпіталізація або відсторонення від роботи виявленого джерела інфекції;
в) проведення обстеження осіб, які відвідують "потерпілий" організований колектив.
г) переривання шляхів обсіменіння харчових продуктів збудниками харчових отруєнь (заборона експлуатації харчового об'єкта і т.д.).
24. До завданням лікаря лікувального профілю на третьому етапі розслідування харчового отруєння відносяться:
а) участь в організації харчування контактних в "постраждалих" дитячих колективах;
б) відбір проб патологічного матеріалу від хворих Щоб лабораторного дослідження;
в) організація медичного спостереження за контактними.
25. Заходи щодо дітей в груповому вогнищі стафілококової інтоксикації в заміському таборі відпочинку:
а) ізоляція в бокси інфекційного стаціонару;
б) роз'єднання колективу в умовах заміського табору відпочинку до лабораторного підтвердження етіологічного діагнозу харчового отруєння;
в) жодних заходів з ізоляції або роз'єднання не приймається.