ЗМІСТ
Введення
1 Економічна сутність та фінансові основи медичного страхування
1.1 Склад і структура медичного страхування
1.2 Теорія і практика функціонування медичного страхування за кордоном
1.3 Соціально-економічний зміст системи добровільного медичного страхування
2 Організація фінансового забезпечення охорони здоров'я в системі медичного страхування
2.1 Державні гарантії, надані громадянам РФ з надання медичної допомоги
2.2 Аналітичний огляд по страховим організаціям, медичного страхування в Свердловській області
2.3 Характеристика функціонування ЗАТ СК "Медінком"
3 Фінансово-економічне обгрунтування розвитку медичного страхування в Російській федерації
3.1 Економіко-організаційні та законодавчі вдосконалення медичного страхування
3.2 Економічний ефект від введення "пакетного" медичного страхування
Висновок
Список використаної літератури
Програми
В даний час медичне страхування перебуває на етапі розвитку всіх форм: обов'язкової і добровільної. Механізми реалізації форм медичного страхування повинні у повній мірі здійснюватися в ринкових умовах господарювання і реально гарантувати громадянам Російської Федерації доступну медичну допомогу.
Об'єкт дослідження - сукупність економічних відносин, що виникають у діяльності медичної страхової організації - ЗАТ СК «МЕДІНКОМ».
Предмет дослідження - фінансовий механізм медичного страхування.
Мета дипломної роботи - вивчення теоретичних основ і практичних аспектів функціонування медичного страхування в РФ, розробка та обгрунтування механізму функціонування та реформування системи медичного страхування з визначенням активної ролі держави, органів управління охороною здоров'я, медичних установ і страховиків.
Завдання дослідження:
- Провести теоретичний аналіз економічної сутності та фінансових засад медичного страхування;
- Дослідити організацію фінансового забезпечення охорони здоров'я в системі медичного страхування
- Розробити рекомендації щодо розвитку медичного страхування в РФ, обгрунтувати їх економічну ефективність.
Інформаційна база дипломного дослідження: У ході підготовки дипломного дослідження використані федеральні закони, нормативні рішення Міністерства фінансів Російської Федерації, Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації, Федеральної служби державної статистики, аналітичні матеріали страхової медичної організації. Важливою частиною інформаційної бази послужили праці вчених-економістів, згаданих у бібліографії.
Методи дипломного дослідження: У ході проведення дипломного дослідження використовувався діалектичний метод, що розкриває можливості вивчення економічних явищ в динамічному розвитку, взаємозв'язку і взаємозумовленості. Системний підхід до об'єкта дослідження реалізовувався за допомогою методу наукової абстракції, графічних прийомів, аналізу та синтезу, угруповань і порівняння.
Структура роботи відображає логіку, порядок дослідження та вирішення поставлених завдань. Дипломна робота складається з вступу, трьох розділів, висновків, списку використаної літератури, таблиць і малюнків.
У першому розділі «Економічна сутність та фінансові основи медичного страхування» визначено форми і принципи організації, і джерела фінансування медичного страхування. Достатню увагу приділено узагальненню теорії і практики функціонування медичного страхування за кордоном. Досить важливим є побудова та соціально-економічний зміст системи добровільного медичного страхування.
У другому розділі «Організації фінансового забезпечення охорони здоров'я в системі медичного страхування» дана оцінка державних гарантій надання громадянам Російської Федерації медичної допомоги. Важливою виступає характеристика територіальної програми державних гарантій надання безкоштовної медичної допомоги громадянам Російської Федерації, які проживають на території суб'єкта Федерації (на прикладі Свердловської області) з виділення фінансового механізму з обгрунтуванням законодавчо-економічної бази управління. Представлена характеристика діяльності конкретної страхової організації, продемонстровано основні фінансово-господарські показники в динаміці.
У третьому розділі «Фінансово-економічне обгрунтування розвитку медичного страхування в РФ» намічені економіко-організаційні та законодавчі основи вдосконалення обов'язкового медичного страхування. При цьому розглядаються базові тарифи на медичні послуги та джерела фінансування в системі обов'язкового медичного страхування.
У більшості країн світу, і Росія в цьому сенсі - не виняток, витрати громадян, пов'язані з отриманням медичної допомоги, відшкодовуються за рахунок коштів обов'язкового або / та добровільного медичного страхування [25, c.54].
Розглянемо систему медичного страхування з точки зору діяльності її учасників і суб'єктів. Відповідно до Закону РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» суб'єктами ОМС є юридичні особи, зобов'язані відповідно до закону укладати договір ОМС та сплачувати страхові внески. При страхуванні непрацюючих громадян, у ролі страхувальників виступають державні органи виконавчої влади суб'єктів РФ і органи місцевого самоврядування. Страхувальниками для працюючих громадян є роботодавці - підприємства, організації, установи, фізичні особи, які займаються підприємницькою діяльністю без створення юридичної особи.
Страховиками є юридичні особи - страхові медичні організації (СМО), що мають державну ліцензію на здійснення ОМС. Крім того, СМО незалежно від її організаційно-правової форми на дату реєстрації повинна мати оплачений статутний капітал вартістю не менше 1200-кратного мінімального розміру оплати праці, встановленого законодавством. Інші організаційні, економічні вимоги, що пред'являються до діяльності СМО, викладені в Загальному положенні про СМО, затвердженому постановою Уряду РФ № 41 від 23.01.92. Страхові медичні організації проводять ОМС на некомерційній основі [30, c.78].
Застрахованими особами є фізичні особи, на користь яких укладено договір ОМС.
В якості медичних установ в системі ОМС виступають лікувально-профілактичні установи (поліклініки, лікарні, медичні центри), науково-дослідні медичні інститути, інші медичні установи, які мають ліцензії на надання медичної допомоги за програмами ОМС і добровільного медичного страхування, а також пройшли акредитацію і одержали відповідний сертифікат [21, c.90].
Добровільне медичне страхування регулюється тими ж законами, що й ОМС.
Предметом ДМС є здоров'я застрахованої особи, схильне до ризику його пошкодження в результаті несприятливих подій або захворювання застрахованого, що викликають необхідність звернення в медичні установи за отриманням медичної допомоги.
Об'єктом ДМС є майнові інтереси застрахованої особи, пов'язані з додатковими витратами на отримання медичної допомоги у зв'язку із зверненням до медичних установ.
Страховим випадком є звернення застрахованої особи протягом терміну дії договору ДМС в медичний заклад з числа передбачених договором при захворюваннях, ушкодження здоров'я йди певних станах застрахованого, вимагають надання медичної допомоги, послуг, включених в програму (договір) ДМС.
Суб'єктами ДМС є страхувальники, страховики, застраховані особи, медичні установи.
Страхувальниками при ДМС можуть бути на відміну від ОМС дієздатні фізичні особи, що укладають, як правило, договори індивідуального медичного страхування на свою користь (страхувальник є одночасно і застрахованою особою) або на користь іншої особи (застрахованого) і сплачують страхову премію (внески) зі своїх доходів. Страхувальниками є також юридичні особи, що укладають договори колективного медичного страхування на користь своїх працівників.
Страхувальники - юридичні особи можуть сплачувати страхову премію за договорами ДМС за рахунок коштів створюваних ними страхових фондів для проведення різних видів страхового захисту шляхом відрахувань, що відносяться на витрати виробництва та обігу. При нестачі цих коштів можливе використання прибутку, що залишається в розпорядженні підприємства (чистий прибуток).
Страховиками при добровільному медичному страхуванні можуть бути не тільки СМО, а й страхові компанії, що проводять інші види особистого і майнового страхування, що отримали ліцензію на ДМС.
Застрахованими особами можуть бути фізичні особи, які не мають захворювань, що обмежують прийняття їх на страхування згідно з правилами ДМС. Не приймаються зазвичай на страхування громадяни, які перебувають на обліку у психоневрологічних, туберкульозних, шкірно-венеричних диспансерах, а також ВІЛ-інфіковані, інваліди I групи. Договір ДМС (у більшості випадків) укладається на підставі письмової заяви страхувальника за встановленою страховиком формі і прілаженних до нього «Анкети здоров'я» підлягає страхуванню фізичної особи (застрахованого). За достовірність поданих у заяві та «Анкеті здоров'я» даних несуть відповідальність згідно з ч. 3 ст. 944 ГК РФ страхувальник і застрахована особа. Договір ДМС може бути укладено без проведення медичного огляду стану здоров'я застрахованого [26, c.33].
Медичні установи, які надають медичну допомогу та послуги застрахованим особам за програмами ДМС, повинні відповідати тим самим вимогам, що й при ОМС. Вони надають медичні послуги, допомогу по програмах ДМС на договірній основі із страховиками.
Обов'язкове медичне страхування є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам РФ рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування. Обов'язкове медичне страхування передбачає мінімально необхідний перелік медичних послуг, який гарантується кожній людині, яка має страховий поліс, право на користування медичними послугами: послугами стаціонару, поліклініки, допомогою вдома і т.п. Однак страхова медицина не передбачає догляд за хворими, проведення профоглядів, дорогого лікування.
Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового страхування. Здійснюється воно на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програмами обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування може бути колективним та індивідуальним. [38, c.71]
Основні відмінності обов'язкового і добровільного медичного страхування один від одного полягають у наступному:
а) за класифікацією галузей:
1) обов'язкове медичне страхування - один з видів соціального страхування;
2) добровільне медичне страхування - один з видів особистого страхування (за законодавством Російської Федерації);
б) по колу (охопленням) страхувальників (застрахованих):
1) для обов'язкового медичного страхування характерний загальний,
2) масовий охоплення;
3) для добровільного медичного страхування - в силу принципу добровільності укладення договору носить вибірковий характер. І може проявлятися у формі як колективного, так і індивідуального страхування;
в) за ознакою інструментів правового регулювання: обов'язкове медичне страхування регламентується в основному законом про
1) обов'язкове страхування;
2) добровільне медичне страхування регулюється чинним
3) цивільним законодавством та спеціальним страховим законодавством (наприклад, законом про договір страхування, як у Німеччині, або законом про організацію страхової справи в РФ, як у Росії);
г) за суб'єктним складом:
1) обов'язкове медичне страхування здійснюється, як правило, державною організацією і страхувальниками виступають роботодавці;
2) добровільне медичне страхування здійснюється приватними страховими організаціями та страхувальниками виступають юридичні особи та громадяни за власним волевиявленню;
д) по порядку встановлення умов страхування: в обов'язковому медичному страхуванні визначаються державою і, як правило, закріплюються в законі про обов'язкове страхування;
1) у добровільному медичному страхуванні умови страхування,
2) полісні умови, тарифи тощо, визначаються комерційними страховими компаніями за погодженням з органом з нагляду за страховою діяльністю;
е) за джерелом фінансування:
1) в обов'язковому медичному страхуванні - це внески роботодавців, державний бюджет;
2) у добровільному медичному страхуванні - джерело формується з особистих доходів громадян, прибутку роботодавців, і за природою своїй це добровільні витрати страхувальників;
ж) за обсягом страхового покриття:
1) обов'язкове медичне страхування гарантує стандартний мінімальний обсяг послуг, при цьому програма, як правило, затверджується компетентним органом державної влади;
2) у добровільному медичному страхуванні програма страхування та обсяг послуг встановлюються правилами страхування та договором страхування;
з) за вживаними принципам контролю якості медичних послуг:
1) в обов'язковому медичному страхуванні система контролю якості визначається компетентним органом державної влади;
2) у добровільному медичному страхуванні система контролю якості встановлюється договором страхування. [43, c.179]
Бюджетний джерело фінансування участі держави в обов'язковому медичному страхуванні при сплаті внесків за певні категорії населення (непрацююче населення: пенсіонери, діти та деякі інші) формується за рахунок податків. Кошти за цією статтею бюджетних витрат акумулюються в спеціальному державному фонді, який розподіляє кошти серед тих страхових компаній, які володіють правом на здійснення обов'язкового медичного страхування. Страхові компанії, у свою чергу, будучи посередниками між державою та медичним закладом, займаються економічною експертизою медичних послуг установ і вирішують проблему ефективності використання виділених коштів [45, c.115].
Добровільне медичне страхування може здійснюватися як додаткове до обов'язкового страхування, але на основі договору (тобто на добровільній основі) або як самостійний вид страхування безвідносно до того, чи існує в тій чи іншій країні система обов'язкового медичного страхування.
- У випадках виявлення порушень організацією обов'язкового медичного страхування ліцензійних вимог або порядку витрачання коштів обов'язкового медичного страхування, встановленого Урядом Російської Федерації, звертатися до уповноваженого центрального органу виконавчої влади, з вимогою про призупинення або анулювання ліцензії організації обов'язкового медичного страхування на здійснення діяльності щодо обов'язкового медичного страхування ; Введення
1 Економічна сутність та фінансові основи медичного страхування
1.1 Склад і структура медичного страхування
1.2 Теорія і практика функціонування медичного страхування за кордоном
1.3 Соціально-економічний зміст системи добровільного медичного страхування
2 Організація фінансового забезпечення охорони здоров'я в системі медичного страхування
2.1 Державні гарантії, надані громадянам РФ з надання медичної допомоги
2.2 Аналітичний огляд по страховим організаціям, медичного страхування в Свердловській області
2.3 Характеристика функціонування ЗАТ СК "Медінком"
3 Фінансово-економічне обгрунтування розвитку медичного страхування в Російській федерації
3.1 Економіко-організаційні та законодавчі вдосконалення медичного страхування
3.2 Економічний ефект від введення "пакетного" медичного страхування
Висновок
Список використаної літератури
Програми
ВСТУП
Актуальність теми дипломного дослідження пов'язана з тим, що багатогранні зміни сучасного російського суспільства кардинальним чином змінювали життєву стратегію людей. Показники здоров'я стали розглядатися в якості кумулятивних індикаторів рівня благополуччя, якості життя в цілому. Здоров'я - реальний людський ресурс. Медичне страхування сприяє людині в подоланні проблем охорони здоров'я.В даний час медичне страхування перебуває на етапі розвитку всіх форм: обов'язкової і добровільної. Механізми реалізації форм медичного страхування повинні у повній мірі здійснюватися в ринкових умовах господарювання і реально гарантувати громадянам Російської Федерації доступну медичну допомогу.
Об'єкт дослідження - сукупність економічних відносин, що виникають у діяльності медичної страхової організації - ЗАТ СК «МЕДІНКОМ».
Предмет дослідження - фінансовий механізм медичного страхування.
Мета дипломної роботи - вивчення теоретичних основ і практичних аспектів функціонування медичного страхування в РФ, розробка та обгрунтування механізму функціонування та реформування системи медичного страхування з визначенням активної ролі держави, органів управління охороною здоров'я, медичних установ і страховиків.
Завдання дослідження:
- Провести теоретичний аналіз економічної сутності та фінансових засад медичного страхування;
- Дослідити організацію фінансового забезпечення охорони здоров'я в системі медичного страхування
- Розробити рекомендації щодо розвитку медичного страхування в РФ, обгрунтувати їх економічну ефективність.
Інформаційна база дипломного дослідження: У ході підготовки дипломного дослідження використані федеральні закони, нормативні рішення Міністерства фінансів Російської Федерації, Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації, Федеральної служби державної статистики, аналітичні матеріали страхової медичної організації. Важливою частиною інформаційної бази послужили праці вчених-економістів, згаданих у бібліографії.
Методи дипломного дослідження: У ході проведення дипломного дослідження використовувався діалектичний метод, що розкриває можливості вивчення економічних явищ в динамічному розвитку, взаємозв'язку і взаємозумовленості. Системний підхід до об'єкта дослідження реалізовувався за допомогою методу наукової абстракції, графічних прийомів, аналізу та синтезу, угруповань і порівняння.
Структура роботи відображає логіку, порядок дослідження та вирішення поставлених завдань. Дипломна робота складається з вступу, трьох розділів, висновків, списку використаної літератури, таблиць і малюнків.
У першому розділі «Економічна сутність та фінансові основи медичного страхування» визначено форми і принципи організації, і джерела фінансування медичного страхування. Достатню увагу приділено узагальненню теорії і практики функціонування медичного страхування за кордоном. Досить важливим є побудова та соціально-економічний зміст системи добровільного медичного страхування.
У другому розділі «Організації фінансового забезпечення охорони здоров'я в системі медичного страхування» дана оцінка державних гарантій надання громадянам Російської Федерації медичної допомоги. Важливою виступає характеристика територіальної програми державних гарантій надання безкоштовної медичної допомоги громадянам Російської Федерації, які проживають на території суб'єкта Федерації (на прикладі Свердловської області) з виділення фінансового механізму з обгрунтуванням законодавчо-економічної бази управління. Представлена характеристика діяльності конкретної страхової організації, продемонстровано основні фінансово-господарські показники в динаміці.
У третьому розділі «Фінансово-економічне обгрунтування розвитку медичного страхування в РФ» намічені економіко-організаційні та законодавчі основи вдосконалення обов'язкового медичного страхування. При цьому розглядаються базові тарифи на медичні послуги та джерела фінансування в системі обов'язкового медичного страхування.
1 ЕКОНОМІЧНА СУТНІСТЬ І ФІНАНСОВІ ОСНОВИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
1.1 Склад і структура медичного страхування
Медичне страхування - форма соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я, що має своєю метою гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи (Закон РФ від 28 червня 1991 р. N 1499-I "Про медичне страхування громадян в Російській Федерації "). При платній медицині даний вид страхування є інструментом для покриття витрат на медичну допомогу, при безкоштовній медицині - це додаткове джерело фінансування медичних витрат.У більшості країн світу, і Росія в цьому сенсі - не виняток, витрати громадян, пов'язані з отриманням медичної допомоги, відшкодовуються за рахунок коштів обов'язкового або / та добровільного медичного страхування [25, c.54].
Розглянемо систему медичного страхування з точки зору діяльності її учасників і суб'єктів. Відповідно до Закону РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» суб'єктами ОМС є юридичні особи, зобов'язані відповідно до закону укладати договір ОМС та сплачувати страхові внески. При страхуванні непрацюючих громадян, у ролі страхувальників виступають державні органи виконавчої влади суб'єктів РФ і органи місцевого самоврядування. Страхувальниками для працюючих громадян є роботодавці - підприємства, організації, установи, фізичні особи, які займаються підприємницькою діяльністю без створення юридичної особи.
Страховиками є юридичні особи - страхові медичні організації (СМО), що мають державну ліцензію на здійснення ОМС. Крім того, СМО незалежно від її організаційно-правової форми на дату реєстрації повинна мати оплачений статутний капітал вартістю не менше 1200-кратного мінімального розміру оплати праці, встановленого законодавством. Інші організаційні, економічні вимоги, що пред'являються до діяльності СМО, викладені в Загальному положенні про СМО, затвердженому постановою Уряду РФ № 41 від 23.01.92. Страхові медичні організації проводять ОМС на некомерційній основі [30, c.78].
Застрахованими особами є фізичні особи, на користь яких укладено договір ОМС.
В якості медичних установ в системі ОМС виступають лікувально-профілактичні установи (поліклініки, лікарні, медичні центри), науково-дослідні медичні інститути, інші медичні установи, які мають ліцензії на надання медичної допомоги за програмами ОМС і добровільного медичного страхування, а також пройшли акредитацію і одержали відповідний сертифікат [21, c.90].
Добровільне медичне страхування регулюється тими ж законами, що й ОМС.
Предметом ДМС є здоров'я застрахованої особи, схильне до ризику його пошкодження в результаті несприятливих подій або захворювання застрахованого, що викликають необхідність звернення в медичні установи за отриманням медичної допомоги.
Об'єктом ДМС є майнові інтереси застрахованої особи, пов'язані з додатковими витратами на отримання медичної допомоги у зв'язку із зверненням до медичних установ.
Страховим випадком є звернення застрахованої особи протягом терміну дії договору ДМС в медичний заклад з числа передбачених договором при захворюваннях, ушкодження здоров'я йди певних станах застрахованого, вимагають надання медичної допомоги, послуг, включених в програму (договір) ДМС.
Суб'єктами ДМС є страхувальники, страховики, застраховані особи, медичні установи.
Страхувальниками при ДМС можуть бути на відміну від ОМС дієздатні фізичні особи, що укладають, як правило, договори індивідуального медичного страхування на свою користь (страхувальник є одночасно і застрахованою особою) або на користь іншої особи (застрахованого) і сплачують страхову премію (внески) зі своїх доходів. Страхувальниками є також юридичні особи, що укладають договори колективного медичного страхування на користь своїх працівників.
Страхувальники - юридичні особи можуть сплачувати страхову премію за договорами ДМС за рахунок коштів створюваних ними страхових фондів для проведення різних видів страхового захисту шляхом відрахувань, що відносяться на витрати виробництва та обігу. При нестачі цих коштів можливе використання прибутку, що залишається в розпорядженні підприємства (чистий прибуток).
Страховиками при добровільному медичному страхуванні можуть бути не тільки СМО, а й страхові компанії, що проводять інші види особистого і майнового страхування, що отримали ліцензію на ДМС.
Застрахованими особами можуть бути фізичні особи, які не мають захворювань, що обмежують прийняття їх на страхування згідно з правилами ДМС. Не приймаються зазвичай на страхування громадяни, які перебувають на обліку у психоневрологічних, туберкульозних, шкірно-венеричних диспансерах, а також ВІЛ-інфіковані, інваліди I групи. Договір ДМС (у більшості випадків) укладається на підставі письмової заяви страхувальника за встановленою страховиком формі і прілаженних до нього «Анкети здоров'я» підлягає страхуванню фізичної особи (застрахованого). За достовірність поданих у заяві та «Анкеті здоров'я» даних несуть відповідальність згідно з ч. 3 ст. 944 ГК РФ страхувальник і застрахована особа. Договір ДМС може бути укладено без проведення медичного огляду стану здоров'я застрахованого [26, c.33].
Медичні установи, які надають медичну допомогу та послуги застрахованим особам за програмами ДМС, повинні відповідати тим самим вимогам, що й при ОМС. Вони надають медичні послуги, допомогу по програмах ДМС на договірній основі із страховиками.
Обов'язкове медичне страхування є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам РФ рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування. Обов'язкове медичне страхування передбачає мінімально необхідний перелік медичних послуг, який гарантується кожній людині, яка має страховий поліс, право на користування медичними послугами: послугами стаціонару, поліклініки, допомогою вдома і т.п. Однак страхова медицина не передбачає догляд за хворими, проведення профоглядів, дорогого лікування.
Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового страхування. Здійснюється воно на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програмами обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування може бути колективним та індивідуальним. [38, c.71]
Основні відмінності обов'язкового і добровільного медичного страхування один від одного полягають у наступному:
а) за класифікацією галузей:
1) обов'язкове медичне страхування - один з видів соціального страхування;
2) добровільне медичне страхування - один з видів особистого страхування (за законодавством Російської Федерації);
б) по колу (охопленням) страхувальників (застрахованих):
1) для обов'язкового медичного страхування характерний загальний,
2) масовий охоплення;
3) для добровільного медичного страхування - в силу принципу добровільності укладення договору носить вибірковий характер. І може проявлятися у формі як колективного, так і індивідуального страхування;
в) за ознакою інструментів правового регулювання: обов'язкове медичне страхування регламентується в основному законом про
1) обов'язкове страхування;
2) добровільне медичне страхування регулюється чинним
3) цивільним законодавством та спеціальним страховим законодавством (наприклад, законом про договір страхування, як у Німеччині, або законом про організацію страхової справи в РФ, як у Росії);
г) за суб'єктним складом:
1) обов'язкове медичне страхування здійснюється, як правило, державною організацією і страхувальниками виступають роботодавці;
2) добровільне медичне страхування здійснюється приватними страховими організаціями та страхувальниками виступають юридичні особи та громадяни за власним волевиявленню;
д) по порядку встановлення умов страхування: в обов'язковому медичному страхуванні визначаються державою і, як правило, закріплюються в законі про обов'язкове страхування;
1) у добровільному медичному страхуванні умови страхування,
2) полісні умови, тарифи тощо, визначаються комерційними страховими компаніями за погодженням з органом з нагляду за страховою діяльністю;
е) за джерелом фінансування:
1) в обов'язковому медичному страхуванні - це внески роботодавців, державний бюджет;
2) у добровільному медичному страхуванні - джерело формується з особистих доходів громадян, прибутку роботодавців, і за природою своїй це добровільні витрати страхувальників;
ж) за обсягом страхового покриття:
1) обов'язкове медичне страхування гарантує стандартний мінімальний обсяг послуг, при цьому програма, як правило, затверджується компетентним органом державної влади;
2) у добровільному медичному страхуванні програма страхування та обсяг послуг встановлюються правилами страхування та договором страхування;
з) за вживаними принципам контролю якості медичних послуг:
1) в обов'язковому медичному страхуванні система контролю якості визначається компетентним органом державної влади;
2) у добровільному медичному страхуванні система контролю якості встановлюється договором страхування. [43, c.179]
Бюджетний джерело фінансування участі держави в обов'язковому медичному страхуванні при сплаті внесків за певні категорії населення (непрацююче населення: пенсіонери, діти та деякі інші) формується за рахунок податків. Кошти за цією статтею бюджетних витрат акумулюються в спеціальному державному фонді, який розподіляє кошти серед тих страхових компаній, які володіють правом на здійснення обов'язкового медичного страхування. Страхові компанії, у свою чергу, будучи посередниками між державою та медичним закладом, займаються економічною експертизою медичних послуг установ і вирішують проблему ефективності використання виділених коштів [45, c.115].
Добровільне медичне страхування може здійснюватися як додаткове до обов'язкового страхування, але на основі договору (тобто на добровільній основі) або як самостійний вид страхування безвідносно до того, чи існує в тій чи іншій країні система обов'язкового медичного страхування.
-Здійснювати інші повноваження, віднесені до компетенції територіального фонду обов'язкового медичного страхування федеральними законами та нормативними правовими актами.
Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування зобов'язаний:
- Вживати заходів щодо забезпечення фінансової стійкості системи обов'язкового медичного страхування;
- Забезпечувати вирівнювання рівня фінансування базової програми обов'язкового медичного страхування між суб'єктами Російської
Федерації;
- Забезпечувати захист персональної інформації про громадян, наявної в його розпорядженні відповідно до цього Закону та іншими федеральними законами;
- Представляти у федеральний орган виконавчої влади, який здійснює державне управління охороною здоров'я інформацію необхідну для підготовки підсумкового звіту про реалізацію базової програми обов'язкового медичного страхування.
Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування зобов'язаний:
- Вживати заходів щодо забезпечення фінансової стійкості системи обов'язкового медичного страхування на території суб'єкта Російської Федерації;
- Забезпечувати захист персональної інформації про громадян, наявної в його розпорядженні відповідно до цього Закону та іншими федеральними законами;
- Виконувати обов'язки організації обов'язкового медичного страхування на території суб'єкта Російської Федерації на період відсутності у відповідному суб'єкті Російської Федерації організацій обов'язкового медичного страхування (їх філій), що мають ліцензію на здійснення діяльності щодо обов'язкового медичного страхування;
- Надавати Пенсійному фонду Російської Федерації інформацію, необхідну для ведення індивідуальних особових рахунків застрахованих осіб з обов'язкового медичного страхування на період виконання територіальним фондом обов'язкового медичного страхування функцій страховика в суб'єкт Російської Федерації відповідно до законодавства Російської Федерації про індивідуальний (персоніфікованому) обліку в системі державного пенсійного страхування;
- Перераховувати організаціям обов'язкового медичного страхування фінансові кошти в порядку і на умовах, визначених Урядом Російської Федерації;
- Відшкодовувати медичним організаціям витрати на надання медичної допомоги особам, застрахованим в організаціях обов'язкового медичного страхування, з якими дані медичні організації не мають до-договірних відносин, у порядку, затвердженому Кабінетом Міністрів України, у випадках знаходження застрахованих осіб поза місцях постійного проживання і за відсутності , з урахуванням всіх обставин, можливості для застрахованих осіб звернутися до медичних організації, з якими організація обов'язкового медичного страхування має договірні відносини;
- Узгоджувати операційні плани організацій обов'язкового медичного страхування в порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України;
- Формувати звіт про реалізацію територіальної програми обов'язкового медичного страхування, обсяги та вартість наданої медичної допомоги для подання в Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування та орган виконавчої влади суб'єкта Російської Федерації, який здійснює державне управління охороною здоров'я;
- Звертатися у разі потреби до уповноважених федеральні органи виконавчої влади з пропозицією про проведення перевірок діяльності організацій обов'язкового медичного страхування, здійснюють обов'язкове медичне страхування;
- Здійснювати інші обов'язки, віднесені до компетенції територіального фонду обов'язкового медичного страхування законами та нормативними правовими актами, прийнятими відповідно до федеральних законів.
Визначаються права Пенсійного фонду Російської Федерації в системі обов'язкового медичного страхування. Пенсійний фонд Російської Федерації в системі обов'язкового медичного страхування має право:
- Отримувати інформацію, необхідну для ведення індивідуальних особових рахунків застрахованих осіб у частині обов'язкового медичного страхування від страхувальників, страховиків, фондів обов'язкового медичного страхування та інших організацій і установ у порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України;
- В межах своїх повноважень проводити перевірку інформації, представленої суб'єктами обов'язкового медичного страхування відповідно до законодавства Російської Федерації про індивідуальний (персоніфікованому) обліку в системі державного пенсійного страхування.
Організація обов'язкового медичного страхування має право:
- Обирати медичні організації для надання медичної допомоги в системі обов'язкового медичного страхування;
- Приймати участь у розробці базової програми обов'язкового медичного страхування через асоціації організацій обов'язкового медичного страхування;
- Брати участь через асоціації організацій обов'язкового медичного страхування в розробці порядку проведення контролю якості медичної допомоги;
- Приймати участь у визначенні базових тарифів на медичну допомогу з обов'язкового медичного страхування через асоціації організацій обов'язкового медичного страхування;
- Пред'являти в установленому порядку вимога до медичної організації про відшкодування шкоди, заподіяної застрахованій особі при наданні медичної допомоги в рамках обов'язкового медичного страхування;
- Пред'являти в установленому порядку вимогу до осіб, що заподіяла шкоду життю і здоров'ю застрахованих осіб, про відшкодування витрат на надання медичної допомоги застрахованим особам внаслідок шкоди, заподіяної їх здоров'ю з вини вказаних осіб;
- Отримувати від територіального фонду обов'язкового медичного страхування кошти на здійснення діяльності щодо обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах у порядку, затвердженому Кабінетом Міністрів України відповідно до цього Закону;
- Отримувати від Пенсійного фонду Російської Федерації відомості про реєстрацію застрахованих осіб в системі індивідуального (персоніфікованого) обліку з обов'язкового медичного страхування;
- Пред'являти на адресу територіального фонду обов'язкового медичного страхування в судовому порядку відповідний позов у разі порушення умов напрямки територіальним фондом обов'язкового медичного страхування коштів на здійснення діяльності щодо обов'язкового медичного страхування, що включають обсяги та терміни перерахування коштів;
- Отримувати від медичних організацій інформацію про діючі ліцензії на здійснення медичної діяльності, дані персоніфікованого обліку медичної допомоги, первинну медичну документацію, виписки з неї, а також дані статистичної і бухгалтерської звітності про отримання та витрачання коштів обов'язкового медичного страхування, інші види інформації відповідно до законодавством Російської Федерації;
- З метою здійснення контролю якості та обсягів медичної допомоги залучати експертів з числа необмеженого кола осіб;
- Вносити пропозиції до органів виконавчої влади, що здійснюють державне управління охороною здоров'я, про вдосконалення організації медичної допомоги, що надається в системі обов'язкового медичного страхування;
- Брати участь у розгляді судом або арбітражним судом справ, пов'язаних із застосуванням і оскарженням нормативних правових актів, що регулюють обов'язкове медичне страхування Російської Федерації.
Контроль якості медичної допомоги в системі обов'язкового медичного страхування здійснюється на основі стандартів медичної допомоги, затверджених у встановленому порядку федеральним органом виконавчої влади і органами виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації, які здійснюють державне управління охороною здоров'я, фондів обов'язкового медичного страхування, професійних медичних асоціацій, асоціацій організацій обов'язкового медичного страхування.
Контроль якості та обсягів медичної допомоги проводиться страховиком. Порядок здійснення контролю якості та обсягів медичної допомоги встановлюється федеральним органом виконавчої влади, що здійснює державне управління охороною здоров'я, і Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування. [64, c.169]
3.2 Економічний ефект від введення «пакетного» медичного страхування
В даний час однієї з пріоритетних державних завдань є підвищення рівня життя і здоров'я громадян, подолання кризової ситуації в охороні здоров'я. У рамках національного проекту «Здоров'я» важлива роль відводиться заходам профілактики та диспансеризації працюючого населення.
При реалізації соціальних питань, що стосуються диспансеризації працівників керівники великих підприємств пішли по шляху створення та розвитку існуючих відомчих медичних установ. У результаті має місце конкуренція між муніципальними та відомчими лікувальними закладами. На перший погляд нічого поганого в цьому немає, але з розвитком відомчого охорони здоров'я проблем в галузі не зменшилась, навпаки, вони продовжують наростати.
У першу чергу загострюється проблема кадрового потенціалу: розвиваючи відомчі медсанчастини, укомплектовивая їх сучасним обладнанням керівники підприємств відтягують медичні, у тому числі і лікарські, кадри, залучаючи їх високим рівнем оплати праці, відсутністю відомчого контролю за навчанням співробітників, виконанням стандартів діагностики та лікування. Як результат дефіцит лікарських кадрів в муніципальних ЛПУ ще більш посилюється, особливо болісно це проявляється в «малих» містах, де звільнення одного фахівця призводить до закриття технології в ЛПУ.
До другої проблеми необхідно віднести значний обсяг лікувально-діагностичної допомоги, що надається відомчими лікувальними установами. Це призводить до втрати муніципальними лікувальними установами обсягів фінансування, які пов'язані зі зменшенням числа відвідувань амбулаторно-поліклінічної служби, госпіталізацій в цілодобовий стаціонар і досягають по різних територіях Свердловської області від 15 до 20%, що виливається в десятки мільйонів рублів на рік. Це призводить до дефіциту фінансових ресурсів, що, у свою чергу, викликає напружену ситуацію в роботі ЛПЗ.
Третім суттєвим моментом виступає те, що залучаючи адміністративний ресурс керівники підприємств з цілю зниження втрат від непрацездатності зобов'язують працівників відвідувати тільки відомче лікувальний заклад. У результаті не маючи можливості, з-за низького рівня (як правило, 3-го) відомчого лікувального закладу, поставити абсолютно точний і повний діагноз і надати якісну допомогу в повному обсязі, збільшується вірогідність «хронізації» захворюваності працівників.
Основним способом вирішення проблеми є залучення інституту медичного страхування до підвищення якості медичної допомоги та збереженню здоров'я населення.
Метою медичного страхування є здійснення гарантій громадян у разі виникнення захворювання на отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів. Завданням медичного страхування є створення саморегулівної життєздатною ефективної системи соціального захисту.
Основні функції медичного страхування:
- Компенсує (оплата медичних послуг);
- Захисна (створення психологічного комфорту застрахованих);
- Стабілізуюча (узгодження інтересів держави, працівників, роботодавців);
- Експертна (оцінка якості медичної допомоги).
Завдання і функції страхових медичних організацій (СМО) у розвитку охорони здоров'я полягають у наступному:
- Розробка та впровадження програмно-цільових підходів;
- Експертиза та підвищення якості медичної допомоги;
- Залучення додаткових фінансових ресурсів у систему охорони здоров'я та впровадження одноканального механізму його фінансування;
- Законодавче забезпечення механізму розвитку медичного страхування.
ЗАТ «Страхова компанія« Медінком »і Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування Свердловської області (ТФОМС) спільно розробили« Програму управління здоров'ям працюючих громадян », економічна основа якої дозволить об'єднати потоки обов'язкового (ОМС) і добровільного медичного страхування (ДМС), що істотно збільшить фінансову ємність охорони здоров'я.
Мета програми:
- Ефективне управління здоров'ям населення;
- Стабілізація показників здоров'я населення шляхом розвитку мотивацій до здорового способу життя та створення умов для поліпшення якості життя;
- Залучення в охорону здоров'я додаткових фінансових коштів роботодавців через механізм ДМС (механізм «пакетного» страхування).
Джерела фінансування програми:
- Кошти бюджетів всіх рівнів;
- Кошти ЗМС;
- Кошти підприємств (ДМС);
- Кошти фонду соціального страхування (ФСС).
Однією з інноваційних технологій в рамках проекту може стати механізм «пакетного» медичного страхування, загальний зміст якого полягає в раціональному, скоординоване використання коштів держави, фінансів промислових підприємств для фінансування різних етапів лікувального процесу з виділенням диспансерних груп ризику та організації їх реабілітації.
Учасниками пакетної угоди (суб'єктами механізму «пакетного страхування») виступають:
- Підприємство (кошти добровільного медичного страхування);
- ТФОМС (кошти обов'язкового медичного страхування);
- Страхова медична організація;
- Лікувально-профілактичний заклад (ЛПЗ).
SHAPE \ * MERGEFORMAT
ДМС |
ОМС |
Лікувально-профілактичні установи |
ТФОМС |
Страхова медична організація |
страхувальник |
Медико-санітарні частини підприємств |
Формування диспансерних груп |
Реабілітаційно-відновне лікування |
Рисунок 7 - Схема «пакетного» медичного страхування
Як видно на схемі, центральною ланкою «пакетного» страхування є страхова медична організація, що має ліцензії на право роботи з обов'язкового і добровільного медичного страхування.
Тільки поєднання цих двох видів страхування дозволить отримати відповідний ефект, дасть можливість страхової компанії виконати покладені на неї функції, проконтролювати рух фінансових потоків з персоніфікованим обліком грошових коштів.
Механізм «пакетного» медичного страхування приведе до активізації профілактичної роботи серед працюючого населення, шляхом підвищення медичної поінформованості людей і зацікавленості їх у зміцненні власного здоров'я, що дозволить підвищити Виявлення різних захворювань (туберкульоз, онкологія, хронічні хвороби) на ранніх стадіях розвитку. Основна мета програми - знизити економічні втрати від тимчасової непрацездатності, провести масштабні оздоровчі заходи за підсумками профілактичних оглядів, що дасть зниження трудових втрат, забезпечить моніторинг здоров'я працездатного населення.
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Реабілітація |
ОМС + ДМС |
ДМС |
Профілактика |
ДМС + ОМС |
Лікування |
ОМС ФСС |
Диспансеризація |
Малюнок 8 - Фінансові джерела етапів медичної допомоги при «пакетне» страхуванні
СМО в механізмі «пакетного» медичного страхування виконують такі функції:
- Координуючу;
- Диспетчерські;
- Експертну;
- Фінансовий і медичний моніторинг
- Аналітичну.
Виконання страхової медичної організацією експертної функції призведе до підвищення якості надання медичної допомоги шляхом проведення:
-Експертизи якості надання медичної допомоги застрахованим
-Експертизи обгрунтованості виписки безкоштовних рецептів
-Захисту прав застрахованих
Об'єкти програми - працюючі громадяни.
У рамках програми керівникам підприємств пропонується змістити акцент надання допомоги у відомчих ЛПЗ від лікувально-діагностичного до відновно-профілактичному напрямку, розвиваючи відділення відновного лікування та профілакторії. У результаті знижуються накладні витрати медсанчастин, в першу чергу за рахунок зміни їх структури, зменшення чисельності лікарського персоналу. Обсяг лікувально-діагностичної допомоги покладається на муніципальні лікувальні установи, підвищуючи їх рентабельність за рахунок збільшення фінансування з ТФОМС.
На рисунку 9 представлений алгоритм проведення оздоровчих заходів на підприємствах. Отримавши лікувально-діагностичну допомогу в муніципальному ЛПУ, працівник підприємства відповідно до договору пакетного страхування направляють у відділення (центр) відновного лікування. Тим самим технологічний цикл (діагностика → лікування → реабілітація → профілактика) стає безперервним, що, безсумнівно, сприяє підвищенню результативності та зменшення витратної складової охорони здоров'я населення.
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Великі підприємства |
Малі підприємства |
Сільська місцевість |
1. Профілактичні огляди в ЛПЗ працюють у системі ОМС 2. Диспансеризація там же 3. Лікування там же 4. Відновлювальне лікування і реабілітація в профілакторіях, санаторіях інших підприємств |
1.Профілактіческіе огляди в ЛПЗ працюють у системі ОМС 2. Диспансеризація там же 3. Лікування там же 4. Відновлювальне лікування і реабілітація в профілакторіях, санаторіях інших підприємств або ФСС |
1. Профілактичні огляди в ЛПЗ працюють у системі ОМС 2. Диспансеризація там же 3. Лікування там же 4. Відновлювальне лікування і реабілітація в профілакторіях, санаторіях підприємства |
Рисунок 9 - Схема оздоровчих заходів на підприємствах
Для оптимізації роботи з працюючими громадянами розроблено алгоритм оцінки здоров'я з виділенням груп ризику. Алгоритм представлений на малюнку 10.
SHAPE \ * MERGEFORMAT
1. Анкетування • збір медичного анамнезу, включаючи спадковий статус; • збір даних про виробничі, професійних, побутових та ін шкідливості; • самооцінка стану здоров'я |
2. Клінічне обстеження за органами і системами - визначення «профілактичного маршруту» |
3. Лабораторно-інструментальне обстеження (за стандартом в залежності від статі і віку) |
М Е Д Іц І Н З До І Й П А З П Про Р т |
Аналіз отриманих даних |
ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА, розподіл за групами |
хворий |
група ризику |
здоровий |
Дообстеження |
Лікувально-реабілітаційні заходи |
Подальша диспансеризація |
Видача рекомендацій |
Подальший моніторинг у рамках профілактичних оглядів |
Рисунок 10 - Концептуальна модель оцінки здоров'я працюючих громадян
Виділення груп ризику при проведенні профілактичних оглядів дозволить ефективно перерозподіляти грошові кошти для проведення поглибленого обстеження та лікування працівників, які мають будь-яку патологію.
Запорукою отримання максимальної користі від програми є найбільш повне охоплення населення профілактичними оглядами. Для проведення цього розроблені шляхи залучення працюючого населення до відвідування профілактичного огляду
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Великі підприємства |
Малі підприємства |
Сільська місцевість |
Висновок пакетної угоди. Договір з Урядом Свердловської обл. і Союзом Промисловців про обов'язкове розширеному профілактичному огляді з обов'язковим відвідуванням терапевта (оплата з коштів ТФОМС). |
Договір з Урядом Свердловської обл. і Союзом Підприємців про обов'язкове проходження розширеного профілактичного огляду при прийомі на роботу і в подальшому в установленому порядку (оплата з коштів ТФОМС). |
Подворовий обхід з роз'яснювальною бесідою про необхідність пройти розширений профілактичний огляд. Організація обов'язкового профілактичного огляду при прийомі на роботу (оплата з коштів ТФОМС). |
Малюнок 11 - Механізм залучення населення до профілактичного огляду
На малюнку 12 представлена роль кожного суб'єкта «пакетного» медичного страхування.
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Підприємство |
ТФОМС |
СМО |
ЛПУ |
Терапевтом визначається ступінь ризику захворювання і здійснюється диспансеризація пацієнта відповідно до «Клініко-організаційним керівництвом» МОЗ Свердловській обл. і ТФОМС, 2004р. |
Направляє на профогляд всіх працівників |
Оплачує поліклініці, яка працює в ОМС пред'явлені профілактичні відвідування. Оплачує диспансерні відвідування |
Прийом реєстрів ЛПУ, обробка, виявлення груп працівників з високим і дуже високим ризиком захворювання. Пропонує включення їх до диспансерної групи. Аналіз роботи лікаря з диспансерним хворим за пред'явленими реєстрів |
Рисунок 12 - Роль учасників пакетної угоди в процесі виконання програми
Реалізація даної концепції дозволить:
- Залучити додаткові фінансові ресурси роботодавців через механізм ДМС в охорону здоров'я;
- Активізувати профілактичну роботу серед працюючих категорій громадян;
- Підвищити медичну обізнаність людей і зацікавленість їх у зміцненні власного здоров'я;
- Підвищити Виявлення різних захворювань (туберкульоз, онкологія, хронічні хвороби) на ранніх стадіях розвитку, більш сприятливих по результаті;
- Провести масштабні оздоровчі заходи за підсумками профілактичних оглядів, що дасть зниження трудових втрат (тимчасової та стійкої втрати працездатності, а також передчасної смерті від найважливіших причин);
- Забезпечити моніторинг здоров'я працездатного населення.
Саме важливо, що дана технологія зорієнтована не тільки на тих, хто вже отримав лікувально-діагностичну допомогу, а й на «здорову» популяцію працюючого населення. Страхова медична організація бере на себе функції організатора цієї роботи і далі після відновного етапу лікування відстежує обертаність кожного працівника за медичною допомогою. Це дозволить оцінити ефективність відновлювального лікування і внести коректування в залежності від кількості повторних звернень за медичною допомогою.
Ефективність «пакетного» медичного страхування підтверджена роботою в таких муніципальних утвореннях, як Сєров, Нижня Салда, Верхня Салда. Так за 2005 рік у рамках експерименту, що проводиться в МО Сєров виявлено понад 1200 працюючих з високою і дуже високою групою ризику по серцево-судинних захворювань, які вважали себе здоровими і до лікаря по даному захворюванню не зверталися.
Проведемо розрахунок фінансового потенціалу підприємств і організацій у фінансуванні медичної допомоги працюючим. Згідно з прогнозними розрахунками відбудеться досить істотне збільшення обсягу грошових коштів, що спрямовуються суб'єктами господарювання на підтримку здоров'я працездатних громадян. За період з 2010-2015рр. зростання витрат складе 152%, тобто в 1,5 рази. Якщо буде підтримана ініціатива коаліції страхових медичних організацій і лікувально-профілактичних установ і законодавчо норматив допустимих витрат буде збільшений з 3% до 5%, то відбудеться істотне збільшення абсолютних сум, що направляються на охорону здоров'я працівників у 2010р. до 22,3 млрд.руб. із зростанням витрат у 2015р. в 153%.
Уявімо прогнозний розрахунок фінансової ємності системи охорони здоров'я Свердловської області з урахуванням варіативності показника витрат підприємств на оплату медичних витрат за власним працівникам, встановленим в законодавчому порядку. До складу розрахунку фінансової ємності системи охорони здоров'я Свердловської області включимо витрати консолідованого бюджету суб'єкта РФ, витрати фонду ОМС і витрати підприємств по ДМС (при повному потенціалі охоплення працівників програмами ДМС). (Додаток Г).
До 2010р., За розрахунками автора, фінансова місткість системи охорони здоров'я Свердловської області складе 37 млрд.руб. При цьому 3 / 4 сукупних фінансових ресурсів буде формуватися за рахунок ОМС і ДМС. Кошти, що направляються підприємствами на покриття витрат на медичну допомогу працівникам, при збереженні нормативу в 3% від фонду заробітної плати, суттєво перевищать бюджетні ресурси і будуть приблизно порівнянні з ресурсною базою ОМС. До 2015р. фінансова ємність системи охорони здоров'я Свердловської області складе 59 млрд.руб. Структурний склад джерел фінансового забезпечення охорони здоров'я громадян розглянутого суб'єкта РФ по питомій вазі збережеться.
З них близько 1 / 2 буде фінансуватися за рахунок програм по ДМС за сприяння соціально відповідальних бізнес-одиниць. Саме підприємства, здійснюючи шляхом ДМС фінансування охорони здоров'я своїх працівників, будуть створювати фінансову базу медичної допомоги Свердловської області. До 2015р. сукупна фінансова ємність охорони здоров'я суб'єкта РФ збільшиться в 1,6 рази і досягне 73 млрд.руб. При цьому відбудеться структурний закріплення тенденцій за питомою вагою основних джерел: близько 1 / 2 - кошти суб'єктів господарювання за програмами ДМС, 1 / 5 - кошти бюджету, 1 / 3 - кошти фонду ОМС. Тим самим підтверджується реальна необхідність у розвитку
Визначимо соціально-фінансово-економічну результативність реалізації концепції солідарного медичного страхування. Спочатку розширюється медична обізнаність працездатного населення про стан власного здоров'я. Програма сприяє також формуванню зацікавленості у зміцненні здоров'я. Це початкові заходи, які призводять до скорочення трудових і грошових втрат для конкретного підприємства. При виявленні різних захворювань на ранніх стадіях розвитку з'являється можливість сприятливого результату для здоров'я працівника та зменшення витрат на лікування. Цьому сприяє і активізація профілактичних заходів, що проводяться серед працюючих. Процедура моніторингу здоров'я працездатного населення дозволяє розробляти і раціонально фінансувати масштабні оздоровчі заходи.
Механізм солідарного медичного страхування забезпечує залучення в сферу охорони здоров'я працюючого населення додаткових коштів із системи ОМС. Це дозволяє здійснювати перерозподіл коштів ДМС на користь фінансового забезпечення сучасних медичних технологій та проведення профілактичних заходів для працездатних громадян. Солідарне медичне страхування, консолідуючи фінансові ресурси територіального фонду ОМС і роботодавця, дозволяє підвищити якість надання медичної допомоги, знизити працевтрати підприємства від непрацездатності працюючих.
Економічний ефект від введення пакетного медичного страхування відбивається на:
- Лікувальних медичних установах, як залучення в систему охорони здоров'я додаткових грошових коштів;
- Страхових медичних організаціях, як залучення додаткових коштів за рахунок збільшення обсягу договорів по ДМС;
- Підприємств, як скорочення захворюваності робітників, а в наслідок цього збільшення продуктивності праці і прибутку.
Економічний ефект для ЛПУ за умови того, що кожен пацієнт буде користуватися послугою 1 раз на рік буде виглядати наступним чином.
При реалізації «пакетного» страхування має відбутися збільшення кількості пацієнтів за рахунок профоглядів фінансуються за рахунок коштів ФСС і ДМС. Після їх проведення будуть виявлені групи ризику, частина обстежуваних будуть направлені на амбулаторне, стаціонарне лікування, а частина на диспансеризацію. В даний час профогляди працюючого населення проводяться в кращому випадку у 50% від загальної кількості працюючих громадян чисельність яких у Свердловській області складає 1 305 000 чоловік. При реалізації «пакетного» страхування для кожного застрахованого проходження профогляду буде обов'язковим, і цей показник на думку фахівців повинен зрости до 80-85% від всього працюючого населення, тобто на 30-35% більше нинішнього показника.
Вартість одного профогляду в середньому по області становить 1 тисячу рублів. З даних наведених вище ми можемо розрахувати приріст грошових коштів за рахунок профоглядів:
Дохід лікарень від пров. Проосм у наст. час .= 1305000 * 50% * 1000 = 652млн. 500т.рублей
Дохід при реаліз. «Пакет» стр-я = 1305000 * 80% * 1000 = 1млрд.44млн. рублів
Приріст грошових коштів буде становити 391 млн. 500 тис. рублів.
В даний час диспансерним лікуванням користуються, на думку фахівців близько 20-30% робочого населення, збільшення цього показника повинно відбутися, на думку автора на 10-15%, що в сумі становить близько 40%.
Середня вартість 1 диспансерного прийому по області складає 75 рублів.
Збільшення доходу ЛПУ від диспансеризації, за який розраховується період складе:
Дохід лікар. від діспансеріз. в даний час = 1305000 * 25% * 75 = 24млн. 468тис. 750 рублів.
Дохід при реаліз. «Пакет» стр-я = 1305000 * 40% * 75 = 39 млн. 150 тис. рублів
Приріст грошових коштів складе 14 млн. 681 тис. 250 рублів.Інша частина працюючого населення потребує амбулаторному лікуванні, імовірно воно збільшиться на 10-15%. В даний час амбулаторне лікування проходять не більше 10% працюючого населення. Разове відвідування даного виду лікування в середньому по області складає 300 рублів.
Приріст доходу становитиме:
Дох. Лікар. Від Амбулія. Лікування у наст. Час = 1305000 * 10% * 300 = 39млн. 150тис. рублів.
Дохід при реал. «Пакетного» страхування = 1305000 * 20% * 300 = 78млн. 300тис. рублів
Збільшення доходу ЛПУ за рахунок амбулаторного лікування складе 39 млн. 150 тис. рублів.
Також збільшиться дохід від стаціонарного лікування, після якого можливе реабілітаційно-відновлювальне лікування. В даний час стаціонаром користуються близько 7% працюючого населення, цей показник повинен вирости на 10-15%. Середня вартість перебування одного дня в стаціонарі становить 500 рублів. Приріст доходу ЛПУ за рахунок стаціонарного лікування складе:
Дох. Лікар. від стаціонару у наст. Час = 1305000 * 7% * 500 = 45млн. 675 тис.руб.Дохід при реаліз. «Пакетного» страхування = 1305000 * 17% * 500 = 110млн.925тис.руб.
Збільшення доходу ЛПУ за рахунок стаціонарного лікування складе 65 млн. 250 тис.руб.
Разом по даними 4 послуг надаються ЛПУ розрахованих при условііпрохожденіе лікування кожним громадянином 1 раз на рік приріст доходу становитиме:
391500000 +14681250 +39150000 +65250000 = 510581250 (510 млн. 581 тис. 250 руб.
Економічний ефект для страхової медичної організації буде полягати у збільшенні кількості договорів і страхових премій за рахунок укладання підприємствами договорів «пакетного» страхування, збільшення яких на думку фахівців складе 35%. Прибутковість одного ризикового договору складає від 15 до 40%. Середня вартість одного пакету добровільного медичного страхування становить 5000 рублів на одного робітника підприємства. В даний час договори добровільного медичного страхування на думку фахівців відділу ДМС страхової компанії «Медінком» укладено на 10-15% робітників підприємства. Це дуже невелике значення якщо порівнювати з європейськими країнами.
Економічний ефект для страхової медичної організації буде дорівнює:
Внески за ДМС в наст. Час = 1305000 * 15% * 5000 = 978млн. 750 тис. рублів.
Доходи СМО по ДМС в даний час = 978750000 * 30% = 293млн. 625 тис. рублів.
Внески при реалізації «пакетного» страхування = 1305000 * 40% * 5000 = 2млрд. 610 млн. рублів.
Дохід СМО по ДМС при реалізації «пакетного» страхування = 2610000000 * 30% = 783 млн. рублів.
Приріст становить: 783 млн. рублів - 293 млн. 625 тис. рублів = 489млн. 375 тис. рублів.
Економічний ефект для підприємства, що використовує «пакетне» страхування буде проявлятися в наданні пільг з оподаткування, запобігання захворюваності робітників на ранній стадії, що на думку фахівців підвищить працездатність до 30%ВИСНОВОК
Медичне страхування здійснюється у двох формах: обов'язкової і добровільної. Шляхом обов'язкової форми страхування забезпечується мінімум захисту майнових інтересів. При цьому обов'язкове медичне страхування (ОМС) дає право громадянину отримувати стандартну, гарантовану безкоштовну медичну допомогу. Добровільне медичне страхування (ДМС) дає можливість розширити і якісно поліпшити медичні послуги, що надаються громадянам країни.Медичне страхування - це сукупність економіко-соціальних відносин щодо формування та використання страхових грошових фондів спеціального призначення з метою захисту інтересів членів суспільства в охороні здоров'я. Авторське визначення медичного страхування об'єднує розуміння даної сукупності як економіко-організаційного комплексу. При цьому відбувається виділення фінансових складових у вигляді формування і використання грошових фондів. Одночасно визначається цільове призначення цих фондів - фінансування охорони здоров'я громадян.
В даний час в УрФО створюються умови для здійснення комплексу заходів, органічно розвивають національні пріоритети в галузі охорони здоров'я, що дозволяють проводити системні перетворення, які повинні забезпечувати підвищення ефективності охорони здоров'я громадян, якості та доступності медичних послуг. У рамках науково-практичного дослідження проведена оцінка фінансових показників функціонування страхових медичних організацій, активно діють в системі медичного страхування УрФО. За результатами аналізу суми страхових внесків, що отримуються регіональними страховими медичними компаніями, чітко простежується ситуація з реальним домінуючим становищем. П'ять лідерів ринку області по ОМС акумулюють 77% сукупної суми надходжень по ОМС. За прогнозами автора, ця тенденція зміцниться і вплив на ринок ОМС у Свердловській області провідних компаній, що займаються медичним страхуванням, посилиться.
В даний час є актуальною розробка нових підходів до національного медичного страхування і пошук нових методів фінансування охорони здоров'я.
Створенню раціональних умов розвитку медичного страхування в Російській Федерації послужить рішення ряду юридичних, економічних, організаційних та фінансових завдань. На думку фахівців, необхідно вписати систему медичного страхування в основні принципи, структуру і органи управління існуючої системи державної охорони здоров'я. Доцільно встановлення статусу застрахованої особи, які страхуються організацій та установ, що забезпечують надання медичних послуг. Досить значимо розробити сучасну систему, що дозволяє визначити ефективність та якість медичних послуг, що надаються у системі медичного страхування. Фахівці вважають важливим пропозиції схем і установка розмірів формування фінансових ресурсів для медичного страхування, маючи на увазі участь держави, підприємств, місцевих органів влади і населення.
У системі медичного страхування необхідно:
- Забезпечення гарантованого отримання медичної допомоги через
систему медичного страхування;
- Скорочення витрат медичних установ за допомогою раціонального і ефективного використання ресурсів;
- Впровадження системи пільг прибутку, що спрямовується юридичними особами на добровільне медичне страхування в розширених масштабах;
- Виключення витрат на добровільне медичне страхування із оподатковуваного доходу індивідуальних страхувальників.
З метою правового забезпечення структурно-економічних реформ в охороні здоров'я необхідне прийняття ряду найважливіших законодавчих рішень. До їх числа належать такі законопроекти як «Про обов'язкове медичне страхування в РФ», «Про добровільне медичне страхування в РФ», «Про зміну організаційно-правових форм організацій охорони здоров'я», «Про страхування професійної відповідальності медичних працівників» та ряд інших.
Висування концептуальних завдань вимагає одночасного вдосконалення системи фінансування. Вона повинна забезпечувати використання фінансових ресурсів як економічний інструментарій підвищення ефективності та якості медичної допомоги. Особливе значення в сукупності заходів щодо вдосконалення системи фінансування охорони здоров'я суб'єкта РФ, на думку автора, має широко масштабний розвиток страхового принципу охорони здоров'я населення.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Цивільний кодекс Російської Федерації.2. Закон Російської Федерації N 1499-1 «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» від 28 червня 1991
3. Закон Російської Федерації N 4015-1 «Про організацію страхової справи в Російській Федерації» від 27 жовтня 1992
4. Закон Російської Федерації № 165-ФЗ «Про основи обов'язкового соціального страхування» від 16.07.1999г.
5. «Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян» N 5487-1 від 22 липня 1993
6. Постанова Ради Міністрів - Уряду Російської Федерації. N 1018 «Про заходи щодо виконання Закону Російської Федерації« Про внесення змін і доповнень до Закону РРФСР «Про медичне страхування громадян, у РРФСР» від 11 жовтня 1993 р
7. Постанова Уряду Російської Федерації N 713 "Про затвердження Правил реєстрації та зняття громадян Російської Федерації з реєстраційного обліку за місцем перебування та за місцем проживання в межах Російської Федерації та Переліку посадових осіб, відповідальних за реєстрацію» від 17 липня 1995
8. «Програма державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги на 2007 рік».
9. «Територіальної програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації, які проживають у Свердловській області, безкоштовної медичної допомоги на 2007 рік».
10. Абрамов В.Ю. Страхове право.-М.: «Анкіл», 2004 .- 315 с.
11. Агеєв Ш.Р., Васильєв Н.М., Катирін С.М. Страхування: теорія, практика, зарубіжний досвід. -М.: Експертне бюро, 1998 .- 376с.
12. Адамчук Н.Г., Юлдашев Р.Т. Огляд страхових ринків провідних країн світу (на прикладі Китаю та Японії). М.: Видавництво «Анкіл», 2001 .= 295с.
13. Александров А.А. Страхування. М.: «Видавництво ПРІОР», 1998.-415с.
14. Аленічев В.В. Страхове законодавство Росії. У 2-х т. Т.1. Зародження, становлення і розвиток страхової справи. Х-ХХ ст.: Монографія / Під наук. ред.: проф. Ісаєва І.А., проф. Шахова В.В. - К.: ЮКІС, 1999 .- 332с.
15. Архипов А.П., Гомеля В.Б. Основи страхової справи: Навчальний посібник .- М.: «Маркет ДС», 2002 .- 230с.
16. Бабич А.М., Павлова Л.М. Державні і муніципальні фінанси: Підручник для вузов.-М.: Фінанси, ЮНИТИ, 2000.-410с.
17. Бабич А.М., Єгоров О.М., Жильцов Є.М. Економіка соціального страхування: Курс лекцій. М.: ТЕИС, 1998.-248с.
18. Білих В.С., Кривошеєв І.В. Страхове право: Учеб. посібник. М., 2004.-210с.
19. Берлін С.І. Теорія фінансів: Навчальний посібник .- «Видавництво ПРІОР», 1999.-328с.
20. Брагінський М.І. Договір страхування .- М.: «Статус», 2000.-110с.
21. Воблий К.Г. Основи економії страхування .- М.: Видавничий центр «Анкіл», 2003.-275с.
22. Воробйов П.А. Стандартизація, монетизація пільг і модернізація охорони здоров'я / / Проблеми стандартизації в здравоохраненіі.-2005.-174с.
23. Винокурова І. Сімейний лікар. / / Мед.газета.-2005 .- № 17.-17с.
24. Гварліані Т.Є., Балакірєва В.Ю. Грошові потоки у страхуванні .- М.: Фінанси і статистика, 2004 .- 344с.
25. Гвозденко О.А. Страхування: Підручник .- М.: ТК Велбі, Видавництво «Проспект», 2004.-445с.
26. Гінзбург А.І. Страхування .- СПб: «Пітер», 2002.-390С.
27. Грищенко Н.Б. Основи страхової діяльності: Учеб. посібник .- М.: Фінанси і статистика, 2004.-310с.
28. Денисова І.П. Страхування .- М.: ІКЦ «МарТ», 2003.-375с.
29. Донін В.М., Маркова О.П. Обов'язкове медичне страхування в РФ з різних точок зору / / «Менеджер охорони здоров'я» .- 2005 .- 210с.
30. Дрошнев В.В. Обов'язкове медичне страхування в Росії: Учеб. посібник. М.: «Анкіл», 2004.-280с.
31. Дятлова М.В. Страхування .- М.: «ГроссМедіа», 2005.-400с.
32. Ермасов С.В., Ермасова Н.Б. Страхування: Учеб. посібник для вузів .- М.: «ЮНИТИ-ДАНА», 2004.-360С.
33. Зубець О.М. Страховий маркетинг в Росії: Практичний посібник .- М.: Центр економіки і маркетингу, 1999. -260с.
34. Зурабов М.Ю. Безумовний пріоритет реформ охорони здоров'я / / Терапевт.-2005 .- № 3.-32с.
35. Іванишин П.З. Цивільно-правове регулювання договору добровільного медичного страхування: Дис. ... канд. юрид. наук. Казань, 2004.-279с.
36. Клімова М.А. Страхування: Учеб. посібник .- М.: Видавництво «РІОР», 2004.-365с.
37. Князєва Є.Г. Страхування як суспільна категорія. Метод. матеріал.: Єкатеринбург, «Уралсістем-консалтинг», 1993 .- 198с.
38. Крутик А.Б., Нікітіна Т.В. Страхування: Учеб. посібник-СПб.: «Вид. Михайлова В.А. », 2001.-503с.
39. Кудрявцев А.А., Плам Р.Г., Чернова Г.В. Страхування здоров'я (досвід Великобританії), М.: «Анкіл», 2003.-178с.
40. Кучеренко В.З., Данішевський К.Д. (2000). Найбільш відомі системи охорони здоров'я розвинених країн. / / Економіка охорони здоров'я, 2000, № 7/46.-13с.
41. Комаров Г.А., та ін Діяльність системи ОМС в умовах сучасної системи фінансування / / Економіка і практика обов'язкового медичного страхування. -2005 .- № 1.-9с.
42. Лебедєв А.А., і ін Модернізація відомчого охорони здоров'я в нових економічних умовах / / Главврач.-2005.-33с.
43. Особисте страхування в Росії. Досвід. Проблеми. Перспективи. М.: ВВС, 2001.-15с.
44. Мамедов О.О. Фінансово-правове регулювання страхової діяльності (проблеми та перспективи) .- М.: ВД «Юриспруденція» .- 2004.-19с.
45. Маренков Н.Л., Косаренко Н.Н. Страхова справа. Серія «Вища освіта». Ростов-на-Дону: Видавництво «Фенікс», 2004.-358с.
46. Мартьянов І.М. Реформа охорони здоров'я з точки зору практичного лікаря / / Менеджер здравоохраненія.-2005 .- № 4.-34с.
47. Найговзина Н.Б., Ковалевський М.А. Система охорони здоров'я в Російській Федерації: організаційно-правові аспекти. М.: Класик-Консалтинг. 2002.-320с.
48. Онищенко Г.Г. Стан захворюваності на інфекційні хвороби населення Російської Федерації в 2003 році / / Вісн. СПб держ. мед. академії ім. І.І. Мечнікова.-2004 .- № 4.-12с.
49. Основні підсумки діяльності Федерального фонду ОМС за 2004 рік / / Соціальна політика. Рівненська газета "№ 23, 2005 р., c.4-5; Медична газета № 45, 2005 р., c.6-7.
50. Основи страхової діяльності: Підручник / Відп. ред. проф. Т.А. Федорова .- М.: Видавництво «БЕК», 2002.-410с.
51. Папиріна Г. Фінансування охорони здоров'я / / Медична газета № 73, 2005 р.-17с.
52. Шляхи реформування правового забезпечення охорони здоров'я / / Медичне право № 1, 2005 р.-19с.
53. Пфайфер К. Введення в перестрахування .- М.: Видавництво «Анкіл», 2000.-310с.
54. Русакова О.І., Андрєєва О.В., Евсевлеева М.М. Страхування: Учеб. посібник .- К.: Видавництво «БГУЕП», 2002.-305с.
55. Рибкін І.В. Страхування: максимальні продажі .- СПб.: «Пітер», 2004.-275с.
56. Романова М.В., Фатьянов І.С. Страхові резерви .- М.: Видавництво «АІН», 2001.-203с.
57. Збірник типових правил, умов і договорів страхування. М.: «Анкіл», 2003.-196с.
58. Статус бюджетних установ та загальні принципи реструктуризації бюджетного сектору в РФ в 2003-2004 роках та на період до 2006 року / / Гл.врач.-2004 .- № 6.-33с
59. Семенов В.Ю. (1996). Обов'язкове медичне страхування та реформування охорони здоров'я в Росії і за кордоном. / / Економіка охорони здоров'я, 1996, № 4.-21с.
60. Сорокіна В. Допомоги по безробіттю і при втраті працездатності. / / Журнал суспільно-політичних досліджень. Сучасна Європа. 2004. № 4.-30с
61. Симоненко А.М. Удосконалення правового регулювання фінансування охорони здоров'я РФ / / Мед. право.-2005 .- № 1.-24с.
62. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформи системи охорони здоров'я в Європі. Аналіз сучасних стратегій. Пер. з англ. М.: Геотар Медицина, 2000-510с.
63. Татарніков М.А. Актуальні проблеми реформи охорони здоров'я / / Главврач.-2005.-IV.-31с.
64. Фотаком М. Досвід реформування охорони здоров'я у Великій Британії та Швеції. / / Управління в системі медичного страхування в Росії - Регіональні аспекти. Матеріали міжнародної конференції. Ярославль, 7-8 грудня 1999 М.: Тасіс, Проект «Управління розвитком системи соціального захисту», 2000.-56с.
65. Хоканссон С. Результати реструктуризації в системі охорони здоров'я Швеції. / / Управління в системі медичного страхування в Росії - Регіональні аспекти. Матеріали міжнародної конференції. Ярославль, 7-8 грудня 1999 М.: Тасіс, Проект «Управління розвитком системи соціального захисту», 2000.-115с.
66. Шевченко Ю.Л. Про підсумки ходу реформ та завдання щодо розвитку охорони здоров'я і медичної науки в Російській Федерації на 2000-2004 роки та на період до 2010 року. Доповідь Міністра охорони здоров'я Російської Федерації. М.: Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації, 15 березня 2000 р.-205с.
67. Шейман І.М. Можливі стратегії реформування системи державних зобов'язань в охороні здоров'я. / / Економіка охорони здоров'я, 2000, № 5,6 / 45,-47с.
68. Щепін В.О., Габуева Л.А. Правове регулювання охорони здоров'я / / Охорона здоров'я № 4, 2005 р.-54с.
69. Щепін В.О., Овчаров В.К. Охорона здоров'я Росії: стратегічний аналіз та перспективні напрямки розвитку / / Проблеми соц. гігієни, охорони здоров'я та історії медіціни.-2005.-284с.
70. www.gazeta.ru
71. www.fssn.ru
46. Мартьянов І.М. Реформа охорони здоров'я з точки зору практичного лікаря / / Менеджер здравоохраненія.-2005 .- № 4.-34с.
47. Найговзина Н.Б., Ковалевський М.А. Система охорони здоров'я в Російській Федерації: організаційно-правові аспекти. М.: Класик-Консалтинг. 2002.-320с.
48. Онищенко Г.Г. Стан захворюваності на інфекційні хвороби населення Російської Федерації в 2003 році / / Вісн. СПб держ. мед. академії ім. І.І. Мечнікова.-2004 .- № 4.-12с.
49. Основні підсумки діяльності Федерального фонду ОМС за 2004 рік / / Соціальна політика. Рівненська газета "№ 23, 2005 р., c.4-5; Медична газета № 45, 2005 р., c.6-7.
50. Основи страхової діяльності: Підручник / Відп. ред. проф. Т.А. Федорова .- М.: Видавництво «БЕК», 2002.-410с.
51. Папиріна Г. Фінансування охорони здоров'я / / Медична газета № 73, 2005 р.-17с.
52. Шляхи реформування правового забезпечення охорони здоров'я / / Медичне право № 1, 2005 р.-19с.
53. Пфайфер К. Введення в перестрахування .- М.: Видавництво «Анкіл», 2000.-310с.
54. Русакова О.І., Андрєєва О.В., Евсевлеева М.М. Страхування: Учеб. посібник .- К.: Видавництво «БГУЕП», 2002.-305с.
55. Рибкін І.В. Страхування: максимальні продажі .- СПб.: «Пітер», 2004.-275с.
56. Романова М.В., Фатьянов І.С. Страхові резерви .- М.: Видавництво «АІН», 2001.-203с.
57. Збірник типових правил, умов і договорів страхування. М.: «Анкіл», 2003.-196с.
58. Статус бюджетних установ та загальні принципи реструктуризації бюджетного сектору в РФ в 2003-2004 роках та на період до 2006 року / / Гл.врач.-2004 .- № 6.-33с
59. Семенов В.Ю. (1996). Обов'язкове медичне страхування та реформування охорони здоров'я в Росії і за кордоном. / / Економіка охорони здоров'я, 1996, № 4.-21с.
60. Сорокіна В. Допомоги по безробіттю і при втраті працездатності. / / Журнал суспільно-політичних досліджень. Сучасна Європа. 2004. № 4.-30с
61. Симоненко А.М. Удосконалення правового регулювання фінансування охорони здоров'я РФ / / Мед. право.-2005 .- № 1.-24с.
62. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформи системи охорони здоров'я в Європі. Аналіз сучасних стратегій. Пер. з англ. М.: Геотар Медицина, 2000-510с.
63. Татарніков М.А. Актуальні проблеми реформи охорони здоров'я / / Главврач.-2005.-IV.-31с.
64. Фотаком М. Досвід реформування охорони здоров'я у Великій Британії та Швеції. / / Управління в системі медичного страхування в Росії - Регіональні аспекти. Матеріали міжнародної конференції. Ярославль, 7-8 грудня 1999 М.: Тасіс, Проект «Управління розвитком системи соціального захисту», 2000.-56с.
65. Хоканссон С. Результати реструктуризації в системі охорони здоров'я Швеції. / / Управління в системі медичного страхування в Росії - Регіональні аспекти. Матеріали міжнародної конференції. Ярославль, 7-8 грудня 1999 М.: Тасіс, Проект «Управління розвитком системи соціального захисту», 2000.-115с.
66. Шевченко Ю.Л. Про підсумки ходу реформ та завдання щодо розвитку охорони здоров'я і медичної науки в Російській Федерації на 2000-2004 роки та на період до 2010 року. Доповідь Міністра охорони здоров'я Російської Федерації. М.: Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації, 15 березня 2000 р.-205с.
67. Шейман І.М. Можливі стратегії реформування системи державних зобов'язань в охороні здоров'я. / / Економіка охорони здоров'я, 2000, № 5,6 / 45,-47с.
68. Щепін В.О., Габуева Л.А. Правове регулювання охорони здоров'я / / Охорона здоров'я № 4, 2005 р.-54с.
69. Щепін В.О., Овчаров В.К. Охорона здоров'я Росії: стратегічний аналіз та перспективні напрямки розвитку / / Проблеми соц. гігієни, охорони здоров'я та історії медіціни.-2005.-284с.
70. www.gazeta.ru
71. www.fssn.ru
Додаток А
Відомості про виплати страхових відшкодувань і страхових сум у регіонах Російської Федерації за 2006 рік (уточнені за станом на 20.03.2007)
Додаток Б
Надходження і виплати за 2006 рік (уточнені за станом на 20.03.2007)
Продовження Додатку Б
Відомості про виплати страхових відшкодувань і страхових сум у регіонах Російської Федерації за 2006 рік (уточнені за станом на 20.03.2007)
| Найменування | Рег. номер | Місто | Разом (крім обязат. Мед. Страхів.) | в тому числі за договорами | Обязат. медичні-кое страхів. Тис. руб | |||||||
| добровільного | обов'язкового | |||||||||||
| страхів. життя | особистого страхів. (Крім страхів. Життя) | імущест-венного страхів. (Крім страхів. Відпові-ності) | страхів. відпові-дальності | особистого страхів. пасажі-рів (турис-тів, екскурсія-курсантів) | державного. особистого страхів. спів-ков Государст-кої Податкової служби РФ | державного. страхів. військово-службовців і прирівнюються-наних до них у обязат. державного. страхів. осіб | страхів. громадян. відпові-ності володів-ців транспорт. коштів | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| Свердловська область | 4 431 833 | 55 105 | 1 383 681 | 1 833 161 | 9 603 | 125 | 0 | 0 | 1 150 158 | 1 017 555 | ||
| АСТРАМЕД-МС | 1372 | Єкатеринбург | 19 337 | 0 | 19 337 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 132 028 |
| БІЛА ВЕЖА-ЗДОРОВ'Я | 1499 | Єкатеринбург | 81 498 | 0 | 81 498 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 68 522 |
| ГАРАНТ-Енергомед | 2753 | Єкатеринбург | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 35 434 |
| ДАНКО | 1564 | Кировград | 75 | 0 | 75 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 540 |
| ДОРМЕДСЕРВІС | 1548 | Єкатеринбург | 24 771 | 0 | 24 771 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 16 883 |
| КІЛЬЦЕ УРАЛА-МЕДИЦИНА | 3313 | Єкатеринбург | 11 939 | 0 | 11 939 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 48 008 |
| КРОНА-СК | 1476 | Єкатеринбург | 8 686 | 0 | 8 686 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 35 687 |
| МЕГУС-АМТ | 1734 | Єкатеринбург | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 28 737 |
| МЕДІНКОМ | 43 | Єкатеринбург | 124 408 | 0 | 124 408 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 180 750 |
| ОСТРІВ | 3282 | Єкатеринбург | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 29 858 |
| ПУЛЬС | 1409 | Єкатеринбург | 17 551 | 0 | 17 551 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 34 679 |
| Тагіл-МЕДСЕРВІС | 1098 | Нижній Тагіл | 15 445 | 0 | 15 445 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 94 474 |
| ТІРУС-МЕДСЕРВІС | 788 | Верхня Салда | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 65 044 |
| УРАЛ-РЕЦЕПТ М | 1457 | Єкатеринбург | 4 645 | 0 | 4 645 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 191 473 |
| УРАЛЬСЬКА СТРАХОВА МЕДИЦИНА | 1712 | Єкатеринбург | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 35 571 |
| ФОНД ЗДОРОВ'Я | 1759 | Реж | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 6 907 |
Додаток Б
Надходження і виплати за 2006 рік (уточнені за станом на 20.03.2007)
| № пп | Рег. № | Найменування | Місто | Надходження | |||||||||
| Разом (крім обязат. Мед. Страхування) | в тому числі за договорами | Зобов'язання-ное медичні-кое страхова-ня | |||||||||||
| добровільного | обов'язкового | ||||||||||||
| страхування життя | особистого страхування (крім страхування життя) | майн. страхування (крім страхування відпові-ності) | страхування відпові-ності | особистого страхування пасажирів (туристів, екскурсан-тов) | Держав-ного особистого страху-ня співро-ників Государст-кої Податкової служби РФ | Держав-ного страхування військовослужбов-службовців і прирівняний-них до них у обязат. Держ. страхування осіб | страхування цивільної відповідальності-ності власників транспорт-них засобів | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| 90 | 1372 | АСТРАМЕД-МС | Єкатеринбург | 24 211 | 0 | 24 211 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 159 536 |
| 113 | 1499 | БІЛА ВЕЖА-ЗДОРОВ'Я | Єкатеринбург | 104 308 | 0 | 104 308 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 83 070 |
| 180 | 2753 | ГАРАНТ-Енергомед | Єкатеринбург | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 44 933 |
| 219 | 1564 | ДАНКО | Кировград | 96 | 0 | 96 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 191 |
| 233 | 1548 | ДОРМЕДСЕРВІС | Єкатеринбург | 28 897 | 0 | 28 897 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 44 321 |
| 338 | 3313 | КІЛЬЦЕ УРАЛА-МЕДИЦИНА | Єкатеринбург | 10 988 | 0 | 10 988 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 58 145 |
| 357 | 1476 | КРОНА-СК | Єкатеринбург | 10 264 | 0 | 10 264 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 43 652 |
| 397 | 1734 | МЕГУС-АМТ | Єкатеринбург | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 35 031 |
| 401 | 43 | МЕДІНКОМ | Єкатеринбург | 148 253 | 0 | 148 253 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 224 591 |
| 501 | 3282 | ОСТРІВ | Єкатеринбург | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 36 030 |
| 547 | 1409 | ПУЛЬС | Єкатеринбург | 24 207 | 0 | 24 207 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 41 661 |
| 781 | 1098 | Тагіл-МЕДСЕРВІС | Нижній Тагіл | 17 479 | 0 | 17 479 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 113 636 |
| 792 | 788 | ТІРУС-МЕДСЕРВІС | Верхня Салда | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 81 493 |
| 825 | 1457 | УРАЛ-РЕЦЕПТ М | Єкатеринбург | 5 368 | 0 | 5 368 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 226 446 |
| 832 | 1712 | УРАЛЬСЬКА СТРАХОВА МЕДИЦИНА | Єкатеринбург | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 43 613 |
| 846 | 1759 | ФОНД ЗДОРОВ'Я | Реж | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 8 798 |
| Разом: | 407 092 823 | 15 984 335 | 76 950 071 | 227 912 017 | 16 533 250 | 517 756 | 11 539 | 5 310 025 | 63 873 830 | 203 533 851 | |||
Продовження Додатку Б
| Виплати | |||||||||
| Разом (крім обязат. Мед. Страхування) | в тому числі за договорами | Зобов'язання-ное медичні-кое страхова-ня | |||||||
| добровільного | обов'язкового | ||||||||
| страхування життя | особистого страхування (крім страхування життя) | майн. страхування (крім страхування відпові-ності) | страхування відпові-ності | особистого страхування пасажирів (туристів, екскурсан-тов) | Держав-ного особистого страху-ня співро-ників Государст-кої Податкової служби РФ | Держав-ного страхування військовослужбов-службовців і прирівняний-них до них у обязат. державного-венном страхуванні осіб | страхування цивільної відповідальності-ності власників транспорт-них засобів | ||
| 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
| 19 337 | 0 | 19 337 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 132 028 |
| 81 498 | 0 | 81 498 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 68 522 |
| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 35 434 |
| 75 | 0 | 75 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 540 |
| 24 771 | 0 | 24 771 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 27 241 |
| 13 454 | 0 | 13 454 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 48 008 |
| 8 686 | 0 | 8 686 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 35 687 |
| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 28 737 |
| 124 408 | 0 | 124 408 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 185 998 |
| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 29 858 |
| 17 551 | 0 | 17 551 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 34 679 |
| 15 445 | 0 | 15 445 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 94 474 |
| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 65 044 |
| 4 645 | 0 | 4 645 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 191 473 |
| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 35 571 |
| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 6 907 |
| 162 164 202 | 16 580 562 | 42 027 964 | 64 648 378 | 1 362 423 | 3 100 | 17 008 | 4 234 745 | 33 290 022 | 190 651 658 |
Додаток В
Ранжування по внесках за добровільним особистим страхуванням за 1-3 квартали 2006 року
Ранжування по внесках за добровільним особистим страхуванням за 1-3 квартали 2006 року
| N п / п | Найменування страхової компанії | Внески за добровільним особистим страхуванням (крім страхування життя) на 1-3 кв. | Виплати за добровільним особистим страхуванням (крім страхування життя) на 1-3 кв. | Кількість працівників на 01.10.2006 | Місто, де знаходиться головний офіс компанії | Рік заснування компанії / підрозділу в Єкатеринбурзі | ||
| Загальна кількість | Працівники, які займаються продажами (в т.ч. агенти) | Управлінський персонал | ||||||
| 1 | «СОГАЗ» | 323506 | 229723 | Н / д | Н / д | Н / д | Москва | 1993 / 1995 |
| 2 | «ЖАСО» | 251551 | 156307 | Н / д | Н / д | Н / д | Москва | 1991 / 1996 |
| 3 | «РОСНО» | 101310 | 9550 | 100 | 44 | 56 | Москва | 1999 / 2004 |
| 4 | «МЕДІНКОМ» | 99896 | 87271 | 267 | 38 | 12 | Єкатеринбург | 1992 / 1992 |
| 5 | «ТЕХНОПОЛІС» | 56767 | 28896 | 12 | 6 | 4 | Єкатеринбург | 1992 / 1992 |
| 6 | «ГАММА» | 43387 | 34528 | Н / д | Н / д | Н / д | Єкатеринбург | 1994 / 1994 |
| 7 | «НАЦІОНАЛЬНА СТРАХОВА ГРУПА» | 36153 | 7277 | Н / д | Н / д | Н / д | Долгопрудний | 1994 / 2002 |
| 8 | «Югорії» | 28045 | 5685 | 342 | 268 | 74 | Ханти-Мансійськ | 1997 / 2003 |
| 9 | «Росгосстрах-УРАЛ» | 27468 | 3842 | Н / д | Н / д | Н / д | Тюмень | 1992 / н / д |
| 10 | «ІНГОССТРАХ» | 25730 | 29680 | 41 | 27 | 14 | Москва | 1947 / 1999 |
Додаток Г
Прогнозний розрахунок фінансової ємності системи охорони здоров'я Свердловської області на період до 2015р. (Млрд.руб. /%)
Щоб визначити та проаналізувати завдання соціального страхування необхідно відзначити його основні функції і види. До найважливіших функцій соціального страхування, як складової соціальної політики належать: Прогнозний розрахунок фінансової ємності системи охорони здоров'я Свердловської області на період до 2015р. (Млрд.руб. /%)
| Показник | 2010 | 2015 | 2010 | 2015 | ||||
| Сума | Уд.вес | Сума | Уд.вес | Сума | Уд.вес | Сума | Уд.вес | |
| Витрати на охорону здоров'я консолідованого бюджету Свердловської області | 9 | 24 | 15 | 25 | 9 | 20 | 15 | 20 |
| Витрати Фонду обов'язкового медичного страхування | 15 | 41 | 24 | 41 | 15 | 32 | 24 | 33 |
| Норматив витрат підприємств на медичну допомогу працівникам | При збереженні рівня - 3% | При збільшенні рівня - до 5% | ||||||
| Витрати підприємств і організацій на програми ДМС | 13 | 35 | 20 | 34 | 22 | 48 | 34 | 47 |
| Фінансова ємність охорони здоров'я Свердловської області | 37 | 100 | 59 | 100 | 46 | 100 | 73 | 100 |
- Захисна функція полягає у підтримці сформованого матеріального рівня застрахованого, якщо звичайний джерело доходу стає для нього недоступним, а також, коли його чекають додаткові непередбачені витрати, не передбачені в його звичному бюджеті;
- Компенсує функція полягає у відшкодуванні збитків втрати працездатності та шкоди здоров'ю за допомогою матеріального відшкодування втрати заробітку, а також оплати послуг у зв'язку з лікуванням та реабілітацією;
- Відтворювальна функція полягає в тому, що соціальне страхування покликане забезпечувати застрахованим (і членам їх сімей) покриття всіх витрат, достатніх для нормального перебігу відтворювального циклу (що охоплює практично весь життєвий цикл) у разі хвороби, старості, інвалідності, безробіття, вагітності;
- Перерозподільна функція визначається тим, що соціальне страхування значно впливає на громадську розподіл і перерозподіл. Соціальні виплати збільшують частку новоствореної вартості, що спрямовується на споживання застрахованим. Сутність функції полягає в розділенні матеріальної відповідальності за соціальні ризики між всіма застрахованими, всіма роботодавцями і державою;
- Стабілізуюча функція полягає в узгодженні інтересів соціальних суб'єктів по ряду принципових для життєдіяльності найманих працівників питань - рівня соціального захисту; колу осіб, які підлягають соціальному страхуванню; розподілу фінансового навантаження між соціальними суб'єктами; участі в управлінні соціальним страхуванням [16, c.238].
В основі обов'язкового медичного страхування лежать наступні основні організаційно-економічні та правові засади.
а) Загальний характер.
Всі громадяни РФ незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на отримання медичних послуг, включені в державну (базову) програму ОМС.
б) Державний характер.
Кошти ЗМС перебувають у державній власності РФ. Держава в особі місцевих органів виконавчої влади виступає безпосереднім страхувальником непрацюючого населення. Воно здійснює контроль за збором, перерозподілом і використанням коштів обов'язкового медичного страхування, забезпечує фінансову стійкість системи ОМС, гарантує виконання зобов'язань перед застрахованими.
в) Некомерційний характер.
Засоби ОМС не можуть стати доходом (прибутком) юридичних і фізичних осіб, які є акціонерами або засновниками страхових медичних організацій, що беруть участь в операціях ОМС. Прибуток (дохід), що отримується від операцій ОМС, може спрямовуватися лише на розвиток системи ОМС і установ охорони здоров'я.
г) Суспільна солідарність та соціальна справедливість.
Всі члени товариства мають рівні права на отримання медичної допомоги за рахунок коштів ОМС, однак фактично споживання медичних послуг здійснюється лише окремими, що потребують них особами.
Страхові платежі по ОМС сплачуються за всіх громадян, але вимога фінансових ресурсів здійснюється лише за зверненням за медичною допомогою (принцип "здоровий платить за хворого"). Номенклатура і обсяг наданих послуг не залежить від абсолютного розміру платежу по ОМС. Громадяни з різним рівнем доходу і відповідно з різним обсягом нарахувань на заробітну плату мають однакові права на отримання медичних послуг, що входять до програми обов'язкового медичного страхування (принцип "багатий платить за бідного") [13, c.311].
Фінансовий механізм функціонування медичного страхування.
ОМС здійснюється на основі двох видів програм - базової програми та територіальних (по суб'єктах РФ) програм ОМС. Базова програма розробляється Міністерством охорони здоров'я РФ, узгоджується з Мінфіном РФ, профспілковими органами та затверджується Урядом РФ. Базовою програмою ОМС гарантуються:- Первинна медико-санітарна допомога, що включає швидку медичну допомогу, діагностику та лікування в амбулаторних умовах (включаючи невідкладну і долікарську допомогу), консультації фахівців, щеплення, періодичні медичні огляди встановлених контингентів, допологової або післяпологовий патронаж, переривання вагітності;
- Первинна медико-соціальна допомога (включаючи долікарську допомогу та допомогу на дому хворим, інвалідам та людям похилого віку);
- Відновлювальне лікування, реабілітація та динамічне спостереження дітей, підлітків, інвалідів;
- Стаціонарна медична допомога хворим з гострими захворюваннями і загостреннями, хронічними захворюваннями, при травмах, отруєннях, опіках, інфекційних захворюваннях, осіб, що підлягають ізоляції в стаціонарі, планової госпіталізації для діагностичних досліджень і лікування.
На основі базової програми органами управління суб'єктів РФ розробляються і затверджуються територіальні програми ОМС. Обсяг і умови надання медичних послуг, передбачені ТП ОМС, не можуть бути нижчими за встановлені в базовій програмі. [2, c.24]
Обсяг і умови лікарської допомоги визначаються ТП ОМС. Оплата медикаментів та виробів медичного призначення в стаціонарі і при наданні швидкої допомоги здійснюється за рахунок територіального фонду ОМС (ТФ ОМС), а при амбулаторно-поліклінічної допомоги та лікуванні - за рахунок особистих коштів громадян.
Для забезпечення рівних умов надання населенню медичної допомоги по ОМС у всіх суб'єктах РФ використовуються кошти Федерального фонду ОМС (ФФ ОМС) та фінансові кошти державної, муніципальної систем охорони здоров'я.
Фінанси державної фінансової системи ЗМС формуються за рахунок сплати страхувальниками страхових внесків у Федеральний і територіальні фонди ОМС, створені органами державної влади (Федеральними Зборами та Урядом РФ, органами влади суб'єктів РФ) і здійснюють свою діяльність як самостійні некомерційні фінансово-кредитні установи. [11, c.248]
Страхувальники-роботодавці роблять відрахування (страхові внески) за працюючих громадян у ці фонди за страховим тарифом від фонду оплати праці (ФОП) по всіх підставах, який встановлюється законом. За непрацюючих громадян внески перераховуються відповідними органами виконавчої влади суб'єктів РФ, муніципальними утвореннями з їх бюджетів за встановленою ставкою на одну людину. При нестачі коштів в муніципальних бюджетах передбачається можливість цільових дотацій з бюджетів суб'єктів РФ на сплату внесків до фондів ОМС.
Страхова медична організація отримує кошти на оплату наданих застрахованим особам медичних послуг по ОМС від територіального фонду ОМС (ТФ ОМС) на підставі договору про проведення ЗМС та її фінансування між страховиком і цим фондом. [15, c.313]
Принципова схема руху фінансових коштів і організації страхових відносин в системі ОМС представлена на малюнку 1. [18, c.119]
Обов'язкове медичне страхування здійснюється на підставі двох видів договорів: договору на надання медичних послуг, що укладається між страховиком та медичним закладом, та договору ОМС між страхувальником та страховою організацією (СМО).
Рисунок 1 - Принципова схема організації ЗМС
Типовий договір ОМС містить: найменування сторін; обов'язки страховика з оплати медичних та інших послуг, що надаються застрахованим особам (по прикладеному до договору переліку послуг на момент його укладання та переліку застрахованих), а також з видачі кожному застрахованому страхового поліса; обов'язки страхувальника зі сплати страхових внесків до фонду ОМС (з поквартальним перерахунком при зміні числа застрахованих) і подання у встановлений договором термін списку застрахованих осіб страховику; програму ОМС та перелік медичних закладів, які надають медичну допомогу застрахованим за цією програмою; розмір страхового тарифу, терміни і форму сплати страхових внесків; момент вступу договору ОМС в дію і термін його дії; відповідальність сторін за невиконання своїх зобов'язань за договором ОМС і відповідальність страховика за неякісне надання медичних послуг застрахованим особам, порядок вирішення спорів; юридичні адреси та банківські реквізити сторін.Договори про надання медичної допомоги та послуг застрахованим по ОМС укладаються між СМО - страховиками та медичними установами. Порядок, умови укладення, виконання, зміни та припинення даного договору регулюються ст. 420-453 ГК РФ і вказаним вище законом про медичне страхування. Договір поряд із загальноприйнятими положеннями містить: перелік і обсяг підлягають наданню медичних послуг за програмою ОМС; кількість застрахованих осіб, порядок їх звернення за медичною допомогою та обліку обсягу наданих послуг; розмір плати (тарифів) за медичні послуги, порядок їх встановлення та погодження зі страховиком ; порядок і форму розрахунків між сторонами договору; вимоги до якості медичних послуг та відповідальність виконавця за низький його рівень. [29, c.208]
Відповідно до розроблених у 1993 р. ФФ ОМС «Методичними рекомендаціями з вибору способу і організації оплати медичної допомоги в системі ОМС громадян» застосовуються такі способи оплати медичної допомоги:
- За кошторисом витрат на надання медичних послуг за переліком, включеному до програми ОМС;
- По середній вартості пролікованого хворого даної групи хворих;
- За пролікованого хворого;
- За число ліжко-днів;
- Комбінований спосіб.
Тарифи на медичні послуги при ОМС відповідно до Закону про медичне страхування встановлюються угодою між страховими медичними організаціями, органами виконавчої влади суб'єктів РФ, муніципальних утворень і професійними медичними асоціаціями. [31, c.311]
Страховий поліс ОМС видається застрахованій особі страхової медичної організацією або страхувальником-роботодавцем, а в деяких випадках - медичними установами за постійним місцем проживання. По страховому полісу ОМС застраховані громадяни мають право на отримання медичних послуг за переліком і в обсязі, передбачених у програмі ОМС, на всій території РФ; вільний вибір медичної організації і лікаря; пред'явлення позову страхувальникові, СМО, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшкодування заподіяної шкоди здоров'ю.
У системі ОМС страховику відводиться провідна роль в організації страхування громадян на випадок хвороби, ушкодження здоров'я; у використанні коштів, що сплачуються страхувальниками до фондів ОМС у вигляді страхових внесків; у контролі за обсягом та якістю надаваних застрахованим особам медичних послуг акредитованими медичними установами.
СМО при необхідності створюють експертні медичні комісії, які перевіряють правильність поставленого діагнозу, проведеного лікування, рекомендованих медичних процедур, медикаментів. При наявності помилок, низької якості наданої медичної допомоги СМО вправі частково або повністю не відшкодовувати витрати медичного закладу на надані медичні послуги, пред'явити у відповідності з договором штрафні санкції, розірвати договір, поставити питання про позбавлення акредитаційного сертифікату.
Страхувальник, а також застрахований громадянин при незадовільній роботі СМО по організації страхування, з контролю за обсягом та якістю послуг, медичними установами послуг або захисту інтересів застрахованих осіб (у тому числі в суді) має право звернутися в ТФ ОМС з проханням про заміну СМО. Страхувальник може також розірвати договір ОМС. [44, c.233]
Якщо фінансові кошти державної системи ОМС (страховий фонд) акумулюються в централізованих Федеральному і територіальних фондах ОМС, минаючи СМО, то страхові фонди ДМС формуються і використовуються децентралізовано - безпосередньо страховиками.
Принципова схема руху фінансових коштів і організації страхових відносин при ДМС представлена на малюнку 2. [18, c.123]
Рисунок 2 - Принципова схема організації ДМС
ДМС проводиться, як і ОМС, на підставі двох видів договорів: договору ДМС між страхувальником і страховиком та договору на надання медичних послуг за програмою ДМС, що укладається між страховиком та медичним закладом.Зміст договору ДМС практично однаково з договором ОМС. Відмінності між цими договорами зводяться до наступного:
- Обсяг страхової відповідальності (зобов'язань) страховика в договорі ДМС може встановлюватися за угодою сторін як по всьому переліку послуг, що надаються стаціонарними та амбулаторними медичними установами за програмами ДМС, так і вибірково. У зв'язку з цією особливістю в договорі ДМС передбачається страхова сума як граничний рівень страхового забезпечення, що визначається виходячи з переліку та вартості медичних послуг за даним договором;
- Страхова премія, що сплачується страхувальником за страхування, обчислюється страховиком різними способами. Зокрема, по одному з них страхова премія визначається виходячи з вартості програми ДМС або переліку медичних послуг з цієї програми, включених до договору ДМС, і розрахованої за статистичними даними збитковості страхової суми. Застосовується й інший спосіб розрахунку страхової премії: множення страхового тарифу на величину страхової суми;
- Термін дії страхового захисту застрахованої особи при ДМС завжди обмежений терміном дії договору ДМС, який може бути від встановленого страховиком мінімального періоду до одного року або більше, в той же час як ОМС діє безстроково;
- При несплаті страхувальником чергових страхових внесків при розстрочених платежів страхової премії за договором ДМС страховий захист майнових інтересів застрахованої особи може бути припинена. По страховому полісу ОМС застрахований отримує медичну допомогу і в тому випадку, якщо страхувальник не сплатив (прострочив) черговий страховий внесок. [51, c.19]
Страховий поліс ДМО, видається застрахованій особі, є основним документом що підтверджує його право на отримання медичної допомоги в зазначених на зворотному боці поліса медичних установах. Порядок звернення застрахованої особи до медичного закладу, обліку обсягу та вартості медичних послуг, пред'явлення рахунку та оплати його страховиком визначаються в договорі на надання медичної допомоги (послуг) між цими юридичними особами - суб'єктами ДМС.
Функції, обов'язки, права та відповідальність суб'єктів ДМС аналогічні існуючим при обов'язковому медичному страхуванні.
1.2 Теорія і практика функціонування медичного страхування за кордоном
У світі в основному існує дві моделі страхування обов'язкове і добровольное.Главной особливістю зарубіжної практики, характерною для всіх країн, є те, що обидві системи медичного страхування утворюють взаємодоповнюючу модель, яка дозволяє забезпечити покриття всіх або майже всіх ризиків захворювання та його наслідків.Способи розподілу «відповідальності» між добровільним і обов'язковим медичним страхуванням різняться від країни до країни. В одних державах добровільне медичне страхування відіграє другорядну роль (прикладом може служити Великобританія) і служить додатковим джерелом покриття витрат на медичні послуги. Тоді як в інших - наприклад, у Німеччині, Нідерландах, займає більш важливе місце, тому що може замінювати обов'язкове (державне) страхування. За загальним правилом зарубіжна практика така, що при використанні комбінованої системи медичного страхування (і обов'язкової і добровільної форм) чим більша частина населення залучена в обов'язкове (державне) медичне страхування, тим менша його частина звернена до добровільного [14, c.90].
Добровільне медичне страхування являє собою сукупність видів страхування, які передбачають обов'язки страховика по страхових виплатах у розмірі часткової або повної компенсації додаткових витрат застрахованої, викликаних його зверненням до медичної установи за медичними послугами, включеними в певну програму медичного страхування. Предметом добровільного медичного страхування є здоров'я застрахованої особи, схильне до ризику його пошкодження в результаті несприятливих подій або захворювань застрахованої, що викликають необхідність звернення в медичні установи за отриманням медичної допомоги. Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси застрахованої особи, пов'язані з додатковими витратами на отримання медичної допомоги у зв'язку із зверненням до медичних установ. При визначенні страхової суми і страхових внесків для страхувальника, як і в договорі страхування від нещасних випадків, беруть до уваги такі чинники, як професія, вік, стан здоров'я потенційного страхувальника. Як правило, на страхування не приймаються громадяни, які перебувають на обліку у психоневрологічних, туберкульозних, шкірно-венеричних диспансерах, ВІЛ-інфіковані, інваліди I групи і деякі інші категорії громадян.
Страховик укладає з медичними установами відповідні договори на надання послуг з добровільного медичного страхування, а медичне установа зобов'язана надавати обумовлені послуги особам, які мають договір страхування з даними страховиком. Медичний заклад песет цивільно-правову відповідальність за надання страхувальнику медичних послуг передбаченого договором обсягу і стандартів якості у відповідності з умовами договору, укладеного між ним і страховою організацією. У разі порушення стандартів страхування страховик має право частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.
Зазвичай вартість наданих медичних послуг не відшкодовується страховиком, якщо застрахований зазнав травми або з ним стався нещасний випадок: у стані алкогольного, наркологічного або токсичного сп'яніння; в результаті вчинення застрахованим умисного злочину, що знаходиться в прямому причинному зв'язку з пошкодженням здоров'я; в результаті замаху на самогубство , за винятком коли застрахований не доведений до такого стану третіми особами; при навмисному заподіянні собі тілесних ушкоджень і т. д. [12, c.98]
Договір добровільного медичного страхування часто полягає у формі колективного страхування, де в якості страхувальника виступають підприємства та організації, що укладають договір із страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (наприклад, членів сімей працівників). Ставки страхових внесків по колективному страхуванню звичайно нижче, ніж за індивідуальним.
Важливими тенденціями, характерними для системи охорони здоров'я багатьох зарубіжних країн і багато в чому зумовленими розвитком добровільного медичного страхування, є зменшення часу перебування застрахованих у стаціонарі і широке поширення амбулаторної медичної практики, в тому числі і для проведення цілого ряду операційних втручань. Це, у свою чергу, дозволило приватним страховикам більш чітко структурувати ризики, що приймаються на страхування, а також більш ефективно управляти ризиками, як в рамках окремого договору або групи договорів, так і в цілому в зазначеному виді страхування [39, c.87].
Медичні послуги, надання яких гарантується в рамках добровільного медичного страхування, надають медичні установи або лікарі загальної практики (сімейні лікарі) та медичні фахівці, акредитовані при певному медичному закладі.
Часто в полісі і правилах добровільного медичного страхування, що видаються закордонним приватним страховиком, можна зустріти таке обмеження, як: «дія цього поліса поширюється на відшкодування витрат з отримання медичних послуг у лікаря з приватною». І пов'язано це не стільки з тим, що рівень кваліфікації лікаря з приватною нижче (найчастіше він такий же, як і у лікарів, що працюють в медичних установах, або навіть вище). Причиною тому служать два чинники. Перший зумовлений порядком ціноутворення на медичні послуги: загальноприйнятою практикою є встановлення кожним медичним закладом однакових цін для всіх страхових організацій, чиї клієнти (страхувальники) вдалися до медичної допомоги в зазначених установах. А другий викликаний загальним і небезпідставним уявленням про те, що фінансова основа відповідальності медичної установи за якість надання медичних послуг вище, ніж у лікаря з приватною, навіть за наявності такого рівного умови і в того, і в іншого, як поліс страхування професійної відповідальності.
Зарубіжна страхова компанія, як правило, пропонує страхувальникові (застрахованій особі) два варіанти відшкодування медичних витрат, пов'язаних з отриманням медичної допомоги:
а) це оплата рахунків безпосередньо медичному закладу, якщо у страховика існують договірні відносини з таким медичним закладом медичний заклад погодилося на оплату наданих послуг по факту.
б) компенсація витрат самому страхувальнику після того, як він зробив такі витрати, на основі рахунків, виставлених медичним закладом.
У більшості зарубіжних країн предметом особливої уваги державних наглядових органів і об'єктом особливої регламентації служать питання про систему оплати медичних послуг і прейскурантах медичної допомоги. Оскільки інтереси сторін у таких переговорах протилежні, а страховик представляє інтереси значних груп населення, ці відносини жорстко регламентовані як щодо самого процесу переговорів, так і регулювання ціноутворення, зростання вартості протягом року та інше. Як зазначалося вище, часто об'єктом особливо пильної контролю є ідентичність тарифів на медичні послуги, надані одним лікувальним закладом різним страховим компаніям [40, c.77].
У багатьох країнах добровільне медичне страхування служить не альтернативою, а доповненням обов'язковому медичному страхуванню. При цьому воно забезпечує надання медичних послуг у більш комфортних умовах і за більш високими цінами. Цей чинник спричинив доцільність державного регулювання відносно квотування обсягу (частки) послуг, що надаються, зокрема, стаціонарними клініками в рамках добровільного медичного страхування. При цьому в якості основних методів оплати послуг стаціонарного лікування застосовуються такі способи фінансування, кожен окремо або комбіновано:
а) за фактично виробленим затратам;
б) за кількістю ліжко-днів на основі фіксованої ставки добових витрат (витрат);
в) за пролікованого хворого за нормативними показниками;
г) шляхом формування річного бюджету щодо договірного обсягу діяльності стаціонару. [65, c.64]
У результаті тривалих досліджень і збору статистичних матеріалів, ретельного дослідження ринку попиту на послуги добровільного медичного страхування, а також співвідношення між собою системи добровільного та обов'язкового медичного страхування приватні страховики розробили певну структуру полісних зобов'язань-структуру страхового покриття, яка дозволяє оплачувати широкий спектр медичних витрат з урахуванням індивідуальних запитів споживачів.
Для відшкодування сум, витрачених на лікування, страховики пропонують договори страхування, за якими в якості базових відшкодовуються:
а) витрати на госпіталізацію та стаціонарне лікування,
б) витрати на амбулаторне лікування,
в) на стоматологічну допомогу
г) на придбання ліків.
Надання покриття у відношенні двох останніх видів витрат має певні особливості. Наприклад, термін дії договору ділиться на два етапи (періоду): перший припускає часткове покриття зазначених витрат, і протягом періоду часткового покриття витрат на стоматологічну допомогу або придбання медикаментів в аптеці частка участі страховика збільшується, а частка власного утримання страхувальника знижується, потім настає період покриття зазначених витрат у повному розмірі. Приклад описаних умов страхування може виглядати наступним чином: у перший рік страхування участь страховика в компенсації витрат у зв'язку з отриманням страхувальником стоматологічної допомоги може скласти 30%, тоді як власне утримання страхувальника -70%, у другий рік це співвідношення складе 40% до 60% , у третій - 50% до 50%, на четвертий рік модифікується до 70% до 30% і лише з п'ятого року страхування страховик почне відшкодовувати 100% витрат.
За договором, як правило, компенсуються або оплачуються і ті витрати, які можуть знадобитися на реабілітацію вилікуваного хворого, якщо такі витрати можуть бути кваліфіковані як витрати, безпосередньо пов'язані з раніше понесеними медичними витратами, сама реабілітація запропонована показаннями лікаря і здійснюється у строки і в порядку , запропонованому лікарем. Поліс може передбачати також покриття так званих «зв'язаних» витрат, тобто витрат, безпосередньо пов'язаних з наданням медичних послуг, наприклад, додатковий (у тому числі спеціальний) догляд молодшого медичного персоналу, транспортні витрати і т.п. [39, c.46]
В якості додаткової опції (додаткового покриття) договір може також включати покриття в контексті втрати доходу, яка виникла у зв'язку з втратою тимчасової працездатності через хворобу. Звичайно, у цьому зв'язку має дотримуватися принцип прямого причинно-наслідкового зв'язку між тимчасовою втратою працездатності та захворюванням, що покриваються за договором, а також повинна існувати можливість обгрунтування і доведення обсягу (розміру) втрати доходу.
У деяких країнах також допускається можливість включення в договір добровільного медичного страхування умови про виплату страхового допомоги, загальний розмір якого залежить від кількості днів хвороби - у разі тимчасової втрати працездатності, або ануїтету (ренти) у разі втрати працездатності на тривалий час. Тут важливо враховувати, що така практика не є однакової: у багатьох країнах вищеназване покриття надається по страхуванню життя.
Варіантів комбінування в структурі покриття видів медичних послуг, витрати за якими компенсуються страховиком, розміру, форми і типу відшкодування, а також інших чинників - безліч. Наводимо тут лише один приклад для ілюстрації сказаного.
За договором страхування витрат на госпіталізацію (часто таке страхування називають ще «Клініка» або «Клініка Плюс» залежно від умов страхового покриття) відшкодування витрат може здійснюватися в повному розмірі суми здійснених витрат, зазначеної в рахунку, або частково, або по твердій ставці за кожен день перебування в клініці. Страховик може встановити при цьому додатковий ліміт відповідальності по одному випадку або по одному виду послуг (амбулаторні, стаціонарні і т.п.), а може вказати сукупний (агрегатний) річний ліміт щодо всіх випадків звернення за будь-якої медичної допомогою. У договорі може бути також передбачено відшкодування витрат, що відповідають мінімальному набору медичних послуг, або відшкодування будь-яких витрат, крім тих, які надані у зв'язку із захворюваннями, причини яких або які (самі захворювання) включені в обсяг винятків за полісом. У деяких випадках в країнах, де встановлено співвідношення між обов'язковим і добровільним медичним страхуванням, поліс може також передбачати відшкодування витрат, пов'язаних з наданням медичної допомоги, понад рівень (обсягу медичних послуг та сум витрат по них), гарантованого державою. Поширеною стала також можливість придбання додаткової опції у відношенні так званого страхування «смертельних хвороб» [23, c.15].
Структура страхового покриття за договором добровільного медичного страхування, крім видів медичної допомоги (стаціонарна, амбулаторна і т.п.), можливо, переліку медичних послуг, видів витрат по них (тільки витрати з медичних послуг або так звані «пов'язані» витрати), включає в себе також і перелік винятків. Оскільки російські страховики, які здійснюють добровільне медичне страхування, використовують досить стандартний перелік загальних винятків, ми розглянемо його нижче при аналізі російської практики добровільного медичного страхування. А тут особливо наголошуємо, що зарубіжні страховики в структурі страхового покриття в частині переліку винятків виділяють як загальні виключення, так і спеціальні, характерні для конкретного страхувальника.
Для теорії і практики зарубіжного добровільного медичного страхування характерні чотири дуже важливих базових елементи, які відрізняють її від російської:
а) так звана «ризикова» модель страхування - вона означає, що страховик надає страхове покриття за договором, не вимагаючи прикріплення страхувальника до певного медичного закладу або установи. Страховик формулює істотні умови страхування (види медичної допомоги, перелік послуг, види витрат і т.п.), в тому числі встановлює річний ліміт відповідальності, в рамках якого він буде відшкодовувати зазначені витрати. Враховуючи сказане, страховий тариф відображає особливості ризикової моделі і коливається в середньому в межах 10%. Для порівняння: російська модель добровільного медичного страхування передбачає відшкодування витрат, понесених у зв'язку з отриманням медичної допомоги в певних медичних установах, зазначену у полісі страхувальника (застрахованого), так звана система прикріплення;
б) термін страхування - як правило, добровільне медичне страхування є довгостроковим. У деяких країнах, правда, існує законодавче обмеження терміну страхування (наприклад, у Німеччині), проте і в них термін страхування за загальним правилом становить п'ять, десять, а то й більше років. Зазначені обмеження швидше направлені на захист інтересів страхових організацій: вони дають можливість після закінчення певного часу ще раз здійснити оцінку ступеня ризику, який напевно зміниться після закінчення десяти і більше років життєдіяльності людини;
в) період очікування - або тимчасова франшиза, встановлюючи яку, страховик може встановити в договорі страхування певний часовий інтервал, що буде означати, що будь-які витрати, що виникли у зв'язку з отриманням медичної допомоги (медичних послуг) у зазначений період (період очікування), страхувальник відшкодовує самостійно, незалежно від того, що причини звернення за медичною допомогою (послугами) покриваються за полісом. Як і будь-яка франшиза, період очікування впливає на вартість страхування в бік її зниження. Як правило, період очікування в залежності від виду страхування, досвіду страхової компанії, індивідуальних особливостей ризику, інший раз і мотивів страхування, коливається від 30 до 365 днів (з урахуванням, звичайно, тривалого періоду страхування, характерного для зарубіжної практики здійснення добровільного медичного страхування) ;
г) момент (вік) входження в договір страхування - як і попереднє поняття, вік входження в договір тісно пов'язаний з особливостями терміну страхування в добровільному медичному страхуванні.
Застосування даної умови припускає, що для кожного конкретного страхувальника (застрахованого) протягом всього терміну страхування будуть застосовуватися тарифи, встановлені в останній момент (у віці) його входження в договір страхування. Це означає, що чим молодша людина, що бажає укласти договір добровільного медичного страхування, то вигідніші умови він отримає, і при цьому - на весь період страхування [21, c.70].
Охорона здоров'я населення Росії є комплексним завданням, у вирішенні якої беруть участь різні державні та громадські структури, оскільки здоров'я людини залежить від цілого ряду чинників: типу і характеру праці, житлових умов, якості роботи, сфери побуту, від рівня освіти і культури тож далі. Головною галуззю, яка відповідає за здоров'я людей, є охорона здоров'я, яке надає населенню лікувальну, санітарно-профілактичну, медико-реабілітаційну та фармацевтичну допомогу.
Для розвинених країн характерна тенденція постійного збільшення інвестицій у сферу охорони здоров'я. Так, в останні роки їх питома вага становить близько 10-14% від валового національного продукту, іноді як у Росії не більше 3%. Реальна можливість оздоровлення нації визначається в кінцевому підсумку тими фінансовими ресурсами, які виділяються на її утримання і розвиток.
У залежності від того, чому віддається перевага - економічному ефекту або соціальної справедливості - метод господарювання та фінансування охорони здоров'я. У світовій практиці відомі 3 основні моделі організації та фінансування охорони здоров'я: платна медицина, що діє на ринкових відносинах; державна медична допомога з бюджетною системою фінансування; - організація охорони здоров'я на засадах соціального страхування і багатоканальної системи фінансування галузі.
У Росії здійснюється перехід до третьої моделі, що поєднує в собі можливості ринку і державного регулювання з широким використанням медичного страхування (добровільного та обов'язкового). При цьому держава відіграє роль гаранта у задоволенні суспільно необхідних потреб громадян у медичному обслуговуванні незалежно від рівня їх доходів. В даний час в якості джерел фінансування використовуються бюджетні асигнування та різноманітні позабюджетні кошти (цільові фонди, ФОМС, банківські кредити і т.д.). Найважливішими є бюджетні асигнування і кошти фонду ОМС. Проблема полягає в правильному і чіткому розмежуванні об'єктів, що фінансуються за рахунок цих джерел, вироблення критеріїв, що дозволяють визначити доцільність використання того чи іншого джерела, ефективність використання фінансових коштів усіма учасниками системи ОМС.
У ході реформування російської системи охорони здоров'я повинен бути ретельно проаналізовано зарубіжний досвід і використані основні концептуальні переваги, здатні поліпшити положення в галузі.
1.3 Соціально-економічний зміст системи добровільного медичного страхування
Початок розвитку добровільного медичного страхування покладено з прийняттям Федерального закону від 28 червня 1991 року № 1499-1. «Про медичне страхування громадян, у РРФСР» (в редакції від 2 квітня 1993 року № 4741-1) У законі дано визначення добровільного медичного страхування, зазначені його види, названі можливі страхувальники, визначено зміст договору страхування, дано визначення страхової медичної організації, її прав і обов'язків, порядку отримання ліцензій на право здійснення добровільного медичного страхування, визначені джерела коштів добровільного медичного страхування та порядок встановлення розміру внесків, тарифів на медичні послуги [19, c.35].Як правило, російські страхові компанії укладають договори страхування на рік. На російському страховому ринку домінує практика укладання колективних договорів. Це перш за все викликано такими факторами, як низька платоспроможність потенційних індивідуальних страхувальників (добровільне медичне страхування швидше використовується як елемент наповнення соціального пакету, що надається роботодавцем своїм працівникам), невисокою страховою культурою потенційного індивідуального споживача.
У російській практиці використовуються умови страхування, що передбачають прикріплення до медичної установи або медичним установам, або комбінована (змішана модель)-ризикова на базі прикріплення, що зумовлює і незвично високі для страхування тарифи (часом вони сягають 70% від розміру страхової суми).
У разі зацікавленості страхувальника в укладанні договору страхування на велику страхову суму зарубіжний страховик обов'язково проведе попередню передстрахову експертизу стану здоров'я потенційного страхувальника, російський страховик не проводить її взагалі.
Російської страхової організації доводиться досить ретельно планувати страхові виплати за договорами добровільного медичного страхування, у тому числі з урахуванням способу розрахунків, передбачені за договором між медичною установою і страховою організацією з надання медичних послуг клієнтам страховика. Термін «планування» тут цілком доречний, оскільки страховий тариф по даному виду страхування відбиває, як правило, рівень передбачуваних витрат, а значить, і рівень страхових виплат, збільшений на розмір витрат страховика на ведення справи. Звичайно, чим більшу частину в портфелі страховика займають договори добровільного медичного страхування, змодельовані на "ризикової» основі (і перш за все при дотриманні технології прийняття ризику на страхування), тим більше страховий тариф об'єктивно відображає математичну ймовірність настання страхової події за даним видом, рівень можливого збитку (тобто розмір витрат, понесених у зв'язку з отриманням медичної допомоги) і т.д. [27, c.285]
Добровільне медичне страхування є наочним прикладом того, наскільки важливу роль відіграє принцип антиселекції ризиків. Наприклад, страховик вирішив створити відповідні умови страхування, згідно з якими будуть укладатися договори страхування жінок від раку молочної залози. Велику частку клієнтів в портфелі зазначених ризиків складуть жінки з уже існуючою проблемою або схильні до неї. Таким чином, пропонуючи покриття у відношенні медичних витрат, понесених у зв'язку з лікуванням раку молочної залози, як окремого виду страхування, а не опції до базового покриття (більш широкому покриттю), яке надається більшості страхувальників (без вибірки на користь тих, хто потребує в покритті конкретного ризику в силу існування схильності до певного захворювання), страховик тим самим створює потенційну ситуацію, при якій виплати будуть здійснюватися більшості застрахованих осіб.
Об'єктом добровільного медичного страхування є майновий інтерес особи, про страхування якої укладено договір страхування (застрахованої особи), пов'язаний з додатковими витратами, викликаними зверненням застрахованого в медичні установи за медичними послугами, включеними в програму страхування. [28, c.103]
Сутність медичного страхування, у тому числі поняття об'єкта страхування, визначена в ряді нормативних документів на території Російської Федерації. Зокрема, встановлено, що страхові виплати з добровільного медичного страхування виробляються у формі часткової або повної компенсації додаткових витрат застрахованої, викликаних зверненням його до медичних установ за медичними послугами, включеними в програму медичного страхування.
Іншими словами, при документуванні страхових операцій з добровільного медичного страхування поряд з власне договором страхування (полісами) і Правилами страхування повинна застосовуватися також Програма медичного страхування. Зазначена програма узгоджується з органом виконавчої влади зі страхового нагляду та містить перелік медичних послуг, компенсація витрат по яких включена в обсяг відповідальності страховика за договором страхування. [22, c.117]
У свою чергу, невід'ємною частиною договору про надання медичних послуг застрахованим, укладеного між страховиком та медичним закладом, є тарифи (прейскуранти) на медичні послуги. При отриманні рахунку медичного закладу про надані застрахованій послуги страховик повинен упевнитися в тому, що:
а) зазначені в рахунку послуги включені в програму медичного страхування цього застрахованої особи;
б) тарифи за надані послуги відповідають рівню погоджених тарифів.
Лише за дотримання зазначених умов, а також за наявності відповідної претензійної документації по страховому випадку (висновок лікаря з діагнозом і приписами про лікування, виписки з історії хвороби, рахунок медичного закладу з розшифровкою позицій витрат, страховий акт, первинний обліковий документ, який належним чином має бути складений співробітником страхової компанії, та ін) сума медичних витрат, фактично наданих медичним закладом застрахованій особі, може бути визнана страховою виплатою. [41, c.196]
Федеральний закон від 28 червня 1991 року № 1499-1 «Про медичне страхування громадян у РФ» у статті 2 встановлює як суб'єктів медичного страхування, зокрема, медичний заклад.
При цьому під медичними установами в системі медичного страхування розуміються: «мають ліцензії лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльність як індивідуально, так і колективно».
Крім того, закон у статті 15 закріплює право страхової організації укладати договори «на надання медичних, оздоровчих та соціальних послуг громадянам з добровільного медичного страхування з будь-якими медичними або іншими установами».
Цей же закон дає чітку кваліфікацію вимогам, які пред'являються до таких медичним установам, а саме: це повинні бути медичні установи, що отримали ліцензію і (або) акредитацію на здійснення своєї діяльності на території РФ. Стаття 21, зокрема, під ліцензуванням (акредитацією) медичної діяльності розуміє: «Ліцензування - це видача державного дозволу медичній установі на здійснення ним певних видів діяльності та послуг за програмами обов'язкового і добровільного медичного страхування. Ліцензуванню підлягають всі медичні установи незалежно від форм власності. Ліцензування проводять ліцензійні комісії, що створюються при органах державного управління, міської та районної місцевої адміністрації з представників органів управління охороною здоров'я, професійних медичних асоціацій, медичних установ, громадських організацій (об'єднань) »[46, c.14].
Таким чином, страхові організації, створені в РФ і діють на основі законодавства РФ, має право укладати договори на надання медичних послуг застрахованим особам з медичними установами, що володіють ліцензією (акредитацією) на здійснення їх діяльності відповідно до діючого російського законодавства.
Страховим випадком по добровільному медичному страхуванню є подія, передбачена правилами страхування кожного конкретного страховика і сталося в період дії договору страхування, з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхового забезпечення в розмірі повної або часткової компенсації додаткових витрат застрахованої особи, викликаних зверненням його до медичних установ за медичними послугами, включеними в програму медичного страхування.
Страховим випадком в залежності від положень конкретних правил страхування може визнаватися звернення страхувальника (застрахованої особи) протягом періоду дії договору страхування до медичного закладу:
а) при гострому захворюванні;
б) при загостренні хронічного захворювання;
в) при пологах, травмі, отруєнні та інших нещасних випадках;
г) при необхідності проведення реабілітаційного лікування за отриманням:
1) консультативної,
2) лікувальної,
3) профілактичної,
4) відновлювальної та іншої допомоги, передбаченої договором страхування.
За правилами російських страхових компаній договір страхування може бути укладений на умовах:
а) гарантованого надання та оплати медичних послуг, передбачених програмою медичного страхування, в установах охорони здоров'я, що надають амбулаторно-поліклінічну допомогу (програма «Амбулаторна допомога»);
б) гарантованого надання та оплати медичних послуг, передбачених програмою медичного страхування, в установах охорони здоров'я, що надають медичну допомогу в терапевтичному стаціонарі, лікувально-відновлювальної терапії у відділеннях реабілітації або санаторно-курортних умовах (програма «Терапевтичний стаціонар»);
в) гарантованого надання та оплати медичних послуг, передбачених програмою медичного страхування, в установах охорони здоров'я, що надають медичну допомогу в стаціонарі з можливістю проведення застрахованій особі хірургічної операції у зв'язку з хворобою, пологами або в результаті нещасного випадку, лікувально-відновлювальної терапії у відділеннях реабілітації або санаторно-курортних умовах (програма «Хірургічний стаціонар»);
г) гарантованого надання та оплати медичних послуг, передбачених програмою медичного страхування, в установах охорони здоров'я, що надають амбулаторну стоматологічну допомогу (програма «Стоматологічна допомога»);
д) гарантованого надання та оплати медичних послуг, передбачених програмою медичного страхування, в установах охорони здоров'я, що надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, медичну допомогу в терапевтичному, хірургічному стаціонарі, стоматологічну допомогу («Комплексна програма»);
е) гарантованого надання та оплати медичних послуг, передбачених програмою медичного страхування, в установах охорони здоров'я, що надають акушерську допомогу («Допологове спостереження жінок»);
ж) гарантованого надання та оплати медичних послуг, передбачених програмою медичного страхування, в установах охорони здоров'я, що надають акушерську допомогу («Надання акушерської допомоги»);
і) гарантованого надання та оплати медичних послуг, передбачених програмою медичного страхування, в установах охорони здоров'я, що надають акушерську допомогу («Індивідуальне ведення пологів»);
к) гарантованого надання та оплати медичних послуг, передбачених програмою медичного страхування, в установах лікувально-відновлювальної терапії, у відділеннях реабілітації або санаторно-курортних закладах («Відновлення та реабілітація») та інші. [50, c.74]
У відповідності з договором страхування страховик, за загальним правилом, приймає на себе зобов'язання організувати і оплатити медичні послуги, надані страхувальнику (застрахованій особі) в лікувальних установах за існуючими технологіями відповідно до умов договору страхування.
Стандартними загальними винятками із страхового покриття за договором є звернення за медичною допомогою:
а) з приводу отримання травматичного пошкодження або іншого розладу здоров'я, що з'явилася в зв'язку з вчиненням дій, в яких судом або слідчими органами встановлено ознаки навмисного злочину;
б) у зв'язку з умисним заподіянням собі тілесних ушкоджень, в тому числі із замахом на самогубство;
в) у зв'язку з оплатою послуг, препаратів, лікування, включаючи будь-який період перебування в стаціонарі чи амбулаторного лікування, які не були рекомендовані, письмово засвідчені особистим лікарем страховика або лікуючим лікарем застрахованої особи в якості необхідних і розумних заходів (заходів) щодо проведення лікування;
г) у разі застосування косметичної або пластичної хірургії, крім необхідності її використання після нещасного випадку;
д) з приводу корекції зору або його дослідження з метою призначення лінз або окулярів або їх підбору, окрім фактів порушення зору в результаті нещасного випадку;
е) з приводу алкоголізму, токсикоманії чи наркоманії;
ж) у зв'язку з венеричними захворюваннями, захворюваннями будь-якою формою СНІДу або ВІЛ-інфекцій у будь-якій стадії.
Підставами, що звільняють страхову організацію від обов'язку здійснити страхову виплату, є звернення за медичною допомогою, викликані:
а) впливом ядерного вибуху, радіації або радіоактивного зараження;
б) військовими діями, а також маневрами чи іншими військовими заходами;
в) громадянською війною, народними хвилюваннями всякого роду або страйками;
г) стихійними лихами.
Оскільки добровільне медичне страхування розглядається законодавством як вид договору особистого страхування, то питання регулювання порядку укладення, здійснення і припинення договору особистого страхування закріплені в главі 48 Цивільного кодексу РФ. Так, згідно зі статтею 934 ГК РФ за договором особистого страхування «одна сторона (страховик) зобов'язується за обумовлену договором плату (страхову премію), що сплачується іншою стороною (страхувальником), виплатити одноразово чи виплачувати періодично зумовлену договором суму (страхову суму) у разі заподіяння шкоди життю або здоров'ю самого страхувальника або іншого названого в договорі громадянина ... »[57, c.93].
Стаття 942 ГК РФ виділяє істотні умови договору особистого страхування, до яких відносяться:
а) відомості про застраховану особу;
б) відомості про характер події, на випадок якої проводиться страхування (страхового випадку);
в) про розмір страхової суми;
г) про термін дії договору.
Систематизуючи основні тенденції розвитку добровільного медичного страхування в Росії, слід зазначити, що медичні та страхові послуги займають два перших місця у списку незадоволених потреб російського середнього класу. Основу добровільного медичного страхування в Росії складають комплексні поліси, які не тільки включають різні види базових медичних послуг (амбулаторні, поліклінічні, стаціонарної і швидкої допомоги), але і дозволяють вибрати лікувальний заклад. Крім базових послуг, пропонуються й послуги цілодобових диспетчерських служб, диспансеризація, профілактика. Для дорогих полісів компанії використовують модульний підхід до складання програм медичного страхування, який дозволяє укласти договір за індивідуальною програмою у відповідності до потреб клієнта. Потенціал ринку добровільного медичного страхування не повністю реалізований. Зокрема, це пов'язано з тим, що сам ринок медичних послуг тільки створюється. Для вирішення цієї проблеми страхові компанії часто інвестують кошти в медичні установи, з якими вони співпрацюють, для поліпшення якості обслуговування застрахованих.
Справедливо було б назвати російську теорію і практику здійснення добровільного медичного страхування досить суперечливою. З одного боку, у відповідності до чинного російського законодавства воно відноситься до особистого страхування, і його часто порівнюють зі страхуванням життя. А з іншого, - багато фахівців справедливо відносять його до ризикових видах страхування і порівнюють зі страхуванням майна, витрат. Разом з тим, систематизуючи зарубіжний досвід, було б неправильно стверджувати, що в інших країнах існує однозначне тлумачення. У зарубіжній практиці медичного страхування швидше відводять проміжне місце між страхуванням життя і видами страхування іншими, ніж страхування життя. [59, c.114]
2 ОРГАНІЗАЦІЯ ФІНАНСОВОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я В СИСТЕМІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
2.1 Державні гарантії, надані громадянам російської федерації з надання медичної допомоги
З метою забезпечення конституційних прав громадян Російської Федерації на отримання безкоштовної медичної допомоги Уряд Російської Федерації щорічно приймає Програму державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги. Зокрема, на 2007 р. одночасно Міністерству охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації пропонується внести до 1 червня 2007 р. в установленому порядку в Уряд Російської Федерації пропозиції про затвердження програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги на 2008 рік, а до 1 липня 2007р. - Доповідь про хід реалізації Програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги на 2007 рік. При цьому названий державний орган зобов'язується давати роз'яснення з питань формування та економічного обгрунтування Програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги на 2007 рік.Урядом Російської Федерації рекомендується органам державної влади суб'єктів Російської Федерації затвердити територіальні програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги.
На підставі нормативних документів здійснювалося подання медичної допомоги в попередні роки. Зокрема, підставою служили Постанова Уряду Російської Федерації від 11 вересня 1998 р. N 1096 "Про затвердження Програми державних гарантій забезпечення громадян Російської Федерації безкоштовною медичною допомогою"; Постанова Уряду Російської Федерації від 26 жовтня 1999 р. N 1194 "Про Програму державних гарантій забезпечення громадян Російської Федерації безкоштовною медичною допомогою "; Постанова Уряду Російської Федерації від 29 листопада 2000 р. N 907" Про Програму державних гарантій забезпечення громадян Російської Федерації безкоштовною медичною допомогою "; Постанова Уряду Російської Федерації від 24 липня 2001 р. N 550" Про Програму державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги ". [68, c.50]
Розглянемо більш детально діючу програму на 2007 р. Програма державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги на 2007 рік визначає види і обсяги медичної допомоги, що надається населенню безкоштовно. Фінансування Програми здійснюється за рахунок коштів бюджетів усіх рівнів, коштів обов'язкового медичного страхування та інших надходжень. Програма включає в себе:
- Види медичної допомоги, що надається населенню безкоштовно;
- Медичну допомогу, яка надається в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування;
- Медичну допомогу, яка надається за рахунок коштів бюджетів всіх рівнів;
- Нормативи обсягів медичної допомоги;
- Нормативи фінансових витрат на одиницю обсягу медичної допомоги;
- Подушне нормативи фінансування Програми.
Програма розроблена виходячи з нормативів обсягів медичної допомоги (за видами медичної допомоги), які є основою для формування витрат на надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги в бюджетах всіх рівнів, бюджетах Федерального фонду обов'язкового медичного страхування і територіальних фондів обов'язкового медичного страхування.
На основі Програми органи державної влади суб'єктів Російської Федерації розробляють і затверджують територіальні програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги, що включають територіальні програми обов'язкового медичного страхування.
Територіальні програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги можуть передбачати надання додаткових обсягів і видів медичної допомоги за рахунок коштів бюджетів суб'єктів Російської Федерації.
Розглянемо види медичної допомоги, що надається населенню безкоштовно. Громадянам Російської Федерації в рамках Програми безкоштовно надаються:
а) швидка медична допомога при станах, що загрожують життю чи здоров'ю громадянина або оточуючих його осіб, викликаних раптовими захворюваннями, загостреннями хронічних захворювань, нещасними випадками, травмами і отруєннями, ускладненнями вагітності та при пологах;
б) амбулаторно-поліклінічна допомога, включаючи проведення заходів з профілактики (у тому числі диспансерному спостереженню, включаючи спостереження вагітних жінок і здорових дітей), діагностики (у тому числі в діагностичних центрах) та лікування захворювань як в поліклініці, так і вдома, а також у денних стаціонарах всіх типів.
Амбулаторно-поліклінічна допомога включає в себе надання медичної допомоги лікарями загальної практики (сімейними лікарями);
в) стаціонарна допомога:
1) при гострих захворюваннях і загостреннях хронічних хвороб, отруєннях і травмах, що вимагають інтенсивної терапії, цілодобового медичного спостереження та ізоляції за епідеміологічними показниками;
2) при плановій госпіталізації з метою проведення діагностики, лікування і реабілітації, що потребують цілодобового медичного спостереження, в тому числі в дитячих та спеціалізованих санаторіях;
3) при патології вагітності, пологах і аборти та ін [8, c.27]
При наданні швидкої медичної допомоги, стаціонарної медичної допомоги і медичної допомоги в денних стаціонарах всіх типів надається безкоштовна лікарська допомога відповідно до законодавства Російської Федерації.
Заслуговує більш уважного розгляду медична допомога, що надається в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування
У рамках базової програми обов'язкового медичного страхування надається амбулаторно-поліклінічна та стаціонарна допомога при інфекційних та паразитарних захворюваннях (за винятком захворювань, що передаються статевим шляхом, туберкульозу та синдрому набутого імунодефіциту), при новоутвореннях, хворобах ендокринної системи, розладах харчування та порушеннях обміну речовин, хвороби нервової системи, хворобах крові, кровотворних органів і окремі порушення, які залучають імунний механізм, хворобах ока та його придаткового апарату, хворобах вуха та соскоподібного відростка, хворобах системи кровообігу, хворобах органів дихання, хворобах органів травлення, хвороби сечостатевої системи, хворобах шкіри та підшкірної клітковини , хворобах кістково-м'язової системи та сполучної тканини, захворюваннях зубів і порожнини рота, при травмах, отруєннях та деяких інших наслідки дії зовнішніх причин, а також при вроджених аномаліях (вадах розвитку), деформації та хромосомних порушеннях [69, c.44].
У рамках базової програми надається також медична допомога при вагітності, пологах і в післяпологовий період, при абортах та окремих станах, що виникають у перинатальний період.
У рамках базової програми здійснюється проведення заходів з профілактики захворювань, включаючи диспансерне спостереження, в тому числі здорових дітей, а також з профілактики абортів.
Базова програма здійснюється за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування.
У дипломному дослідженні автором проаналізовано динаміку бюджетних асигнувань на охорону здоров'я та внесків на обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації в період ринкових реформ (малюнок 3).
Рисунок 3 - Динаміка бюджетних асигнувань на охорону здоров'я та внесків на обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації, тис. руб.
Медична допомога, яка надається за рахунок коштів бюджетів всіх рівнів громадянам на території Російської Федерації надається:
а) за рахунок коштів федерального бюджету:
1) спеціалізована, в тому числі високотехнологічна, медична допомога, що надається у федеральних спеціалізованих медичних організаціях;
2) додаткова безкоштовна медична допомога, в тому числі передбачає забезпечення окремих категорій громадян необхідними лікарськими засобами, що надається відповідно до глави 2 Федерального закону "Про державну соціальну допомогу";
б) за рахунок коштів бюджетів суб'єктів Російської Федерації:
1) спеціалізована (санітарно-авіаційна) швидка медична допомога;
2) спеціалізована медична допомога, що надається в спеціалізованих медичних організаціях суб'єктів Російської Федерації відповідно до номенклатури медичних організацій, що затверджується Міністерством охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації, при захворюваннях, що передаються статевим шляхом, туберкульозі, синдромі набутого імунодефіциту, психічних розладах і розладах поведінки, наркологічних захворюваннях, а також високотехнологічні види медичної допомоги.
Витрати бюджетів суб'єктів Російської Федерації включають в себе забезпечення спеціалізованих медичних організацій суб'єктів Російської Федерації лікарськими та іншими засобами, виробами медичного призначення, імунобіологічними препаратами і дезінфекційними засобами, а також донорською кров'ю та її компонентами.
Відповідно до законодавства Російської Федерації і законодавством суб'єктів Російської Федерації щодо окремих категорій громадян здійснюються додаткові заходи з надання медичної допомоги та лікарського забезпечення;
в) за рахунок коштів бюджетів муніципальних утворень:
1) швидка медична допомога;
2) первинна медико-санітарна допомога в амбулаторно-поліклінічних, стаціонарно-поліклінічних та лікарняних організаціях, в тому числі жінкам в період вагітності, під час і після пологів. [8, c.42]
Витрати бюджетів муніципальних утворень включають в себе забезпечення організацій муніципальної системи охорони здоров'я лікарськими та іншими засобами, виробами медичного призначення, імунобіологічними препаратами і дезінфекційними засобами, донорською кров'ю та її компонентами, а також забезпечення громадян лікарськими засобами та виробами медичного призначення.
Нормативи фінансових витрат на одиницю обсягу медичної допомоги, що здійснюється відповідно до Програми, розраховані виходячи з витрат медичних організацій на її надання з урахуванням індексу споживчих цін, передбаченого основними параметрами прогнозу соціально-економічного розвитку Російської Федерації на 2007 рік, і становлять:
а) на 1 відвідування в амбулаторно-поліклінічної організації - в середньому 116,9 рубля, в тому числі 89,5 рубля за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування; на 1 пацієнт-день в денному стаціонарі - у середньому 238,3 рубля, в тому числі 228,1 рубля за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування;
б) на 1 ліжко-день у стаціонарі - у середньому 674,3 рубля, в тому числі 521,8 рубля за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування;
в) на 1 виклик швидкої медичної допомоги - 1064 рубля. [8, c.34]
Нормативи фінансових витрат на одиницю обсягу медичної допомоги, що надається в рамках територіальних програм обов'язкового медичного страхування, враховують витрати на заробітну плату, нарахування на оплату праці, на придбання медикаментів та перев'язувальних засобів, продуктів харчування, м'якого інвентарю, медичного інструментарію, реактивів і хімікатів, скла , хімпосуди та інших матеріальних запасів, а також витрати по оплаті вартості лабораторних та інструментальних досліджень, вироблених в інших установах (при відсутності своєї лабораторії та діагностичного обладнання), та оплаті організації харчування підприємствами громадського харчування (за відсутності свого харчоблоку).
При виконанні нормативів фінансування територіальних програм обов'язкового медичного страхування, розрахованих на основі нормативів, передбачених цією Програмою, до складу витрат на надання медичної допомоги за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування можуть бути включені інші витрати відповідно до бюджетного законодавства Російської Федерації. [49, c.88]
Подушним нормативами фінансування Програми є показники, що відображають розмір коштів на компенсацію витрат з надання безкоштовної медичної допомоги в розрахунку на 1 людину в рік.
Подушний нормативи фінансування територіальних програм формуються органами виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації виходячи з нормативів, передбачених у розділах V та VI Програми, з урахуванням відповідних районних коефіцієнтів. [67, c.88]
Подушний нормативи фінансування Програми встановлені з розрахунку на 1 людину в рік (без урахування витрат, пов'язаних із забезпеченням необхідними лікарськими засобами категорій громадян, які мають право на отримання державної соціальної допомоги у вигляді набору соціальних послуг) і становлять в середньому 3951,7 рубля, в тому числі:
1936,3 рубля - за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування;
2015,4 рубля - за рахунок коштів відповідних бюджетів, які включають фінансування швидкої медичної допомоги, спеціалізованої (санітарно-авіаційної) швидкої медичної допомоги, високотехнологічних видів спеціалізованої медичної допомоги, надання медичної допомоги при захворюваннях, що передаються статевим шляхом, туберкульозі, синдромі набутого імунодефіциту, психічних розладах і розладах поведінки, наркологічних захворюваннях, окремих станах, що виникають у дітей в перинатальний період, утримання медичних організацій, що працюють у системі обов'язкового медичного страхування, а також фінансування медичних організацій, що не беруть участь у реалізації територіальної програми обов'язкового медичного страхування. [8, c.23]
Вирівнювання умов фінансування територіальних програм здійснюється в порядку, встановленому бюджетним законодавством і законодавством про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації.
Ініціативно в рамках дипломного дослідження проведемо аналіз складу доходів та джерел фінансування установ охорони здоров'я за рівнями функціонування. Так, на федеральному рівні із загальної сукупності джерел фінансування витрат за рахунок бюджетних джерел покривається більше 80% потреби в грошових коштах федерального лікувального закладу. Ресурсами ОМС забезпечується близько 8,5%. Кошти, що надійшли при наданні платних медичних послуг і по каналах ДМС, покривають 10% сукупної потреби федеральних медичних установ (малюнок 4).
Малюнок 4 - Структура доходів та джерел фінансування установ охорони здоров'я федерального рівня
Щорічно Уряд Свердловської області являє територіальну програму державних гарантій надання громадянам Російської Федерації, які проживають у Свердловській області, безкоштовної медичної допомоги. Розглянувши представлену Урядом Свердловської області Територіальну програму державних гарантій надання громадянам Російської Федерації, які проживають у Свердловській області, безкоштовної медичної допомоги на 2007 рік, Обласна Дума Законодавчих Зборів Свердловської області приймає Територіальну програму державних гарантій надання громадянам Російської Федерації, які проживають у Свердловській області, безкоштовної медичної допомоги на 2007 рік.
Уряду Свердловської області пропонується підготувати документи, що обгрунтовують необхідність виділення додаткових фінансових коштів на реалізацію Територіальної програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації, які проживають у Свердловській області, безкоштовної медичної допомоги на 2007 рік.
Від імені території готується клопотання до Федерального Фонд обов'язкового медичного страхування Російської Федерації про виділення додаткових фінансових коштів на вирівнювання умов фінансування Територіальної програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації, які проживають у Свердловській області, безкоштовної медичної допомоги на 2007 рік;
про виділення додаткової дотації Територіальному фонду обов'язкового медичного страхування Свердловської області на виконання Територіальної програми обов'язкового медичного страхування в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування.
Уряд Свердловської області представляє в Обласну Думу в термін до 1 серпня 2007 року інформацію про виконання Територіальної програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації, які проживають у Свердловській області, безкоштовної медичної допомоги за перше півріччя 2007 року.
За попередніми часовими періодами діяв пакет нормативної документації з обгрунтування територіальної програми. Зокрема, постанови Обласної Думи від 24.11.2005 р. № 1091-ПІД «Про Територіальної програму державних гарантій надання громадянам Російської Федерації, які проживають у Свердловській області, безкоштовної медичної допомоги на 2006 рік», від 23.06.2006 р. № 384-ПІД «Про виконання Територіальної програми державних гарантій забезпечення громадян Російської Федерації, які проживають у Свердловській області, безплатною медичною допомогою за 2005 рік», від 03.12.2006 р. № 1050-ПІД «Про Територіальної програму державних гарантій надання громадянам Російської Федерації, які проживають в Свердловській області , безкоштовної медичної допомоги на 2007 рік »[9, c.11].
Територіальна програма державних гарантій надання громадянам Російської Федерації, які проживають у Свердловській області, безкоштовної медичної допомоги є системою державних заходів, які забезпечують населення Свердловської області гарантованим обсягом медичної і лікарської допомоги.
Програма складена на основі Програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги на 2007 рік, затвердженої Постановою Уряду Російської Федерації від 26.11.2006 р. № 690.
Програма включає в себе:
- Види медичної допомоги, що надається населенню безкоштовно;
- Територіальну програму обов'язкового медичного страхування громадян Російської Федерації, які проживають у Свердловській області;
- Програму медичної допомоги, що надається громадянам Російської Федерації, які проживають у Свердловській області, за рахунок коштів бюджетів всіх рівнів;
- Територіальні нормативи щодо формування обсягів медичної допомоги і фінансових ресурсів;
- Види і обсяги медичної допомоги, а також обсяг фінансових коштів на охорону здоров'я Свердловської області та Програму на 2007 рік. [9, c.14]
Умови та порядок надання медичної допомоги при реалізації Програми регламентуються федеральним законодавством. При реалізації Програми гарантується пріоритетне фінансування медичної допомоги дітям.
Фінансування Програми здійснюється за рахунок коштів бюджетів усіх рівнів, коштів обов'язкового медичного страхування та інших надходжень.
Контроль за якістю, обсягами та умовами надання медичної допомоги здійснюється Міністерством охорони здоров'я Свердловської області, державним позабюджетним Територіальним фондом обов'язкового медичного страхування Свердловської області, виконавчими органами місцевого самоврядування муніципальних утворень, розташованих на території Свердловської області, і страховими медичними організаціями. Програма діє з 1 січня по 31 грудня 2007 року.
Громадянам Російської Федерації, які проживають у Свердловській області, в рамках Програми безкоштовно надаються:
- Швидка медична допомога при станах, що загрожують життю чи здоров'ю громадянина або оточуючих його осіб, викликаних раптовими захворюваннями, загостреннями хронічних захворювань, нещасними випадками, травмами і отруєннями, ускладненнями вагітності та при пологах;
- Амбулаторно-поліклінічна допомога, включаючи проведення заходів з профілактики (у тому числі диспансерному спостереженню, включаючи спостереження вагітних жінок і здорових дітей), діагностики (у тому числі в діагностичних центрах) та лікування захворювань як в поліклініці, так і на дому, а також у денних стаціонарах всіх типів. Амбулаторно-поліклінічна допомога включає в себе надання медичної допомоги лікарями загальної практики (сімейними лікарями);
- Стаціонарна допомога: при гострих захворюваннях і загостреннях хронічних хвороб, отруєннях і травмах, що вимагають інтенсивної терапії, цілодобового медичного спостереження та ізоляції за епідеміологічними показниками; при плановій госпіталізації з метою проведення діагностики, лікування і реабілітації, що потребують цілодобового медичного спостереження, в тому числі в дитячих та спеціалізованих санаторіях;
- При патології вагітності, пологах і аборти та ін При наданні швидкої медичної допомоги, стаціонарної медичної допомоги і медичної допомоги в денних стаціонарах всіх типів надається безкоштовна лікарська допомога згідно з федеральним і обласним законодавством. [9, c.28]
При наданні амбулаторної медичної допомоги безкоштовне або пільгове медикаментозне забезпечення здійснюється у випадках, якщо громадяни мають право на отримання відповідних заходів соціальної підтримки, встановлених федеральним або обласним законодавством.
Державний позабюджетний Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування Свердловської області оплачує медичну допомогу і медичні послуги, передбачені територіальної програмою обов'язкового медичного страхування громадян Російської Федерації, які проживають у Свердловській області.
Кошти державного позабюджетного Територіального фонду обов'язкового медичного страхування Свердловської області використовуються медичними установами на оплату праці з нарахуваннями, медикаменти, в тому числі на імунобіологічні лікарські засоби, перев'язувальні засоби, продукти харчування, м'який інвентар та обмундирування.
В рамках дії програми встановлюються нормативи обсягів медичної допомоги. Обсяги медичної допомоги визначаються виходячи з нормативів обсягів лікувально-профілактичної допомоги в розрахунку на одну людину на рік.
Встановлюються такі нормативи:
а) швидка медична допомога.
Показник обсягу швидкої медичної допомоги виражається в кількості викликів в розрахунку на одну людину на рік. Норматив викликів в середньому по області становить 0,318 викликів;
б) амбулаторно-поліклінічна допомога, в тому числі медична допомога, що надається в денних стаціонарах всіх типів.
в) стаціонарна допомога.
При виконанні нормативів фінансування територіальних програм обов'язкового медичного страхування, розрахованих на основі нормативів, передбачених цією Програмою, до складу витрат на надання медичної допомоги за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування можуть бути включені інші витрати відповідно до бюджетного законодавства Російської Федерації.
Витрати на фінансування охорони здоров'я Свердловської області встановлені в рублях у розрахунку на одну людину на рік і складають у середньому 5728 рубля.
Подушним нормативами фінансування Програми є показники, що відображають розмір коштів на компенсацію витрат з надання безкоштовної медичної допомоги в розрахунку на одну людину на рік.
Подушний нормативи фінансування Програми формуються виходячи з нормативів, передбачених у нормативах обсягів медичної допомоги, нормативи фінансових витрат на одиницю обсягу медичної допомоги.
Подушний нормативи фінансування Програми встановлені в рублях у розрахунку на одну людину на рік (без урахування витрат, пов'язаних із забезпеченням необхідними лікарськими засобами категорій громадян, які мають право на отримання державної соціальної допомоги у вигляді набору соціальних послуг) і становлять в середньому 5649 рублів, у тому числі 2567 рублів за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування і 3082 рублів за рахунок коштів відповідних бюджетів. [9, c.25]
Аналіз структури доходів і джерел фінансування установ охорони здоров'я регіонального рівня, проведений у рамках дипломного дослідження демонструє наступне. Прикладом, лікувально-профілактичних установ регіонального рівня обрані спеціалізовані та широко-профільні установи (малюнок 5).
Малюнок 5 - Структура доходів і джерела фінансування закладів охорони здоров'я регіонального рівня
У складі джерел з протитуберкульозному диспансеру домінуюче становище займають кошти бюджету. Це обгрунтовано соціальною значимістю й необхідністю фінансового забезпечення установи даного напрямку діяльності.
Кілька інше співвідношення за кожновенерологіческому диспансеру. Частка бюджетних коштів скоротилася приблизно до 76%. При цьому певну участь в фінансувань бере ОМС, частина витрат покривається за рахунок платних медичних послуг і ДМС.
Обласна лікарня фінансується приблизно в.равних позиціях за рахунок коштів бюджету і ОМС, при збереженні 10% розміру грошових коштів, що надходять від платних медичних послуг і ДМС.
На муніципальному рівні дещо інші співвідношення (малюнок 6).
Більш наочно дані діаграм зведені в таблицю 1.
Таблиця 1 - Види та обсяги медичної допомоги, що надається населенню Свердловської області на 2007 рік
| Вид медичної допомоги | Одиниця виміру | Планові обсяги медичної допомоги |
| Медична допомога, що надається громадянам Російської Федерації, які проживають у Свердловській області, за рахунок коштів бюджетів усіх рівнів: | ||
| Швидка медична допомога | тис. викликів | 1404,38 |
| Амбулаторно-поліклінічна допомога | тис. відвідувань | 6544,31 |
| Стаціонарна допомога | тис. ліжко-днів | 4341,01 |
| Медична допомога, що надається в денних стаціонарах | тис. пацієнтів-днів | 466,32 |
| Територіальна програма обов'язкового медичного страхування громадян Російської Федерації, які проживають у Свердловській області: | ||
| Амбулаторно-поліклінічна допомога | тис. відвідувань | 34305,46 |
| Стаціонарна допомога | тис. ліжко-днів | 9081,777 |
| Медична допомога, що надається в денних стаціонарах | тис. пацієнтів-днів | 2154,55 |
| Усього: | ||
| Амбулаторно-поліклінічна допомога | тис. відвідувань | 40849,77 |
| Стаціонарна допомога | тис. ліжко-днів | 13422,787 |
| Медична допомога, що надається в денних стаціонарах | тис. пацієнтів-днів | 2620,87 |
Таблиця 2 - Обсяг фінансових коштів, спрямованих на охорону здоров'я Свердловської області та реалізацію територіальної програми державних гарантій громадянам Російської Федерації, які проживають у Свердловській області, безкоштовної медичної допомоги на 2007 рік
| Найменування | Сума (тисяч рублів) | Витрати на одну людину (рублів) |
| Видатки обласного бюджету без платежів на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення | 6614024 | 1500 |
| Видатки місцевих бюджетів (з урахуванням ЗАТО) | 7325360 | 1661 |
| Витрати Територіального фонду обов'язкового медичного страхування Свердловської області (з урахуванням ЗАТО) - всього: в тому числі видатки обласного бюджету по платежах на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення | 11319718 6067623 | 2567 1376 |
| Витрати на фінансування охорони здоров'я Свердловської області - всього: в тому числі на фінансування Територіальної програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації, які проживають у Свердловській області, безкоштовної медичної допомоги на 2007 рік. | 25259102 24911860 | 5728 5649 |
2.2 Аналітичний огляд по страховим організаціям, медичного страхування в свердловської області
Медичне страхування, будучи одним з видів особистого страхування виступає важливим фактором соціального захисту населення і в міру розвитку російської економіки, відзначається помітне зростання фінансування обов'язкового медичного страхування та збільшення страхових зборів з добровільного медичного страхування.
Успіхи поки вельми скромні, але зберігаються протягом певного часу тенденції, дозволяють говорити про поступальний розвиток російського страхового ринку, в тому числі медичного страхування.
Основні тенденції ринку:
- Російський страховий ринок поки що слабо розвинений порівняно з західними. Однак в останні кілька років він розвивається дуже актівно.Наіболее значущі фактори, які впливають на розвиток страхового ринку - законодавство і соціально-економічна ситуація в країні.
- Страховий ринок в Росії досить концентрований. 10 найбільших страхових організацій зібрали за підсумками 1-го півріччя 41% національної страхової премії. Про це свідчать дані, надані Всеросійським союзом страховиків.
- Ще одна явна тенденція - це ймовірне поява на ринку великої кількості страхових брокерів. Безліч дрібних універсальних страхових компаній, не маючи можливості працювати з клієнтами від свого імені, уже зараз пропонують клієнтам пакети страхових послуг різних компаній, оптимізованих під конкретного клієнта. Для клієнта такий пакет вигідний тим, що він економить час для оформлення всіх подібних угод самостійно, а страховий брокер отримує свої відсотки від угод з усіма зацікавленими сторонами. [17, c.88]
Розвиток страхового ринку прямо залежить від підвищення добробуту громадян. У Німеччині, наприклад населення витрачає на страхування 35-40% доходів, в Росії ж цей показник не перевищує 3-4%. Основне зростання ринку ще попереду. За деякими прогнозами витрати росіян на страхування досягнуть європейського рівня, коли середній рівень доходів на одну особу по країні складе 30-40 тисяч рублів [20, c.5].
Ємність страхового ринку в Свердловській області (сукупний розмір надходжень всіх страхових компаній) за підсумками 9 місяців 2006 року досягла 7 143 млрд. рублів, що на 16,3% більше показника за аналогічний період 2005 року. Це свідчить про розвиток страхування в Уральському федеральному окрузі високими темпами.
На думку фахівців, ринок медичного страхування в Уральському федеральному окрузі менш активний у порівнянні з іншими видами страхування (наприклад, з майновим). Між тим медичних страховиків в Уральському федеральному окрузі достатньо для того, щоб не скаржитися на брак гравців на цьому ринку.
Більш низький розвиток медичного страхування в порівнянні з іншими видами страхової справи пов'язано з кількома причинами:
Висока затратність організації і подальшої діяльності страхової компанії (у зв'язку з необхідністю постійного проведення експертиз).
Низька активність населення щодо укладення договорів добровільного медичного страхування. Це пов'язано з тим, що громадяни Росії вважають за краще страхувати майно, а не власні життя і здоров'я. Тут відіграє роль і недостатньо високий рівень життя, і відсутність вільних грошових коштів, і ще не склалася культура страхування. Ось чому добровільним медичним страхуванням сьогодні часто займаються ті ж компанії, які надають послуги по майновому страхуванню, а також корпоративні і каптівние страхові компанії. [23, c.88]
На розвиток медичного страхування впливає висока, порівняно з іншими видами страхування, ступінь ризику настання страхового випадку.
Є законодавчі обмеження для страховиків у системі обов'язкового медичного страхування (ОМС згідно із законодавством є некомерційною діяльністю, тобто страхова компанія не може мати витяг прибутку основною метою своєї діяльності, страхова компанія, що займається обов'язковим медичним страхуванням, не може займатися іншими видами страхової діяльності крім добровільного медичного страхування). [24, c.88]
У Свердловській області, за даними Федеральної служби страхового нагляду РФ, на 30 червня 2006 року 111 страхових компаній (всього в Росії - 1001, в Уральському федеральному окрузі - 348). Відмінна риса регіону - велика частка регіональних операторів. В області 39 місцевих фірм і 72 філії федеральних компаній. Для порівняння: у сусідній Челябінської області це співвідношення - 15 і 71 відповідно [71].
Медичних компаній в Уральському федеральному окрузі порядку 43, у той час як для якісного обслуговування клієнтів досить півтора десятка. Основними учасниками ринку медичного страхування є наступні компанії: ТОВ ЄСК «Пульс», ТОВ СМК «Астрамед-МС», ТОВ МС «Мегус-АМТ», ЗАТ СК «Медінком», ЗАТ МСК «Тірус-Медсервіс», ТОВ СМК «Фонд Здоров'я», ТОВ СМК «Урал-Рецепт М », ТОВ МСК« Данко », ТОВ СМО« Тагіл-Медсервіс », ТОВ СК« Крона-СК », ТОВ« Уральська страхова медицина », ТОВ ЖСМК« Дормедсервіс », ЗАТ СК« Сакс-Мед », ТОВ МСК« Острів » , ЗАТ СМК «Гарант-Енергомед», ТОВ СМК «Кільце Уралу-медицина», ТОВ БК «Біла Вежа-Здоров'я». Показники характеризують діяльність цих компаній представлені у вигляді таблиць в Додатку А.
Таблиця 3 - Відомості про надходження страхових премій (внесків) у регіонах Російської Федерації
| Найменування | Рег. номер | Місто | Разом (крім обязат. Мед. Страхів.) | в тому числі за договорами | ||
| добровільного | Обязат. медичне страхів. | |||||
| страхів. життя | особистого страхів. | |||||
| Свердловська область | 9 921 528 | 263 251 | 2 467 696 | 1 231 609 | ||
| АСТРАМЕД-МС | 1372 | Єкатеринбург | 24 211 | 0 | 24 211 | 159 536 |
| БІЛА ВЕЖА-ЗДОРОВ'Я | 1499 | Єкатеринбург | 104 308 | 0 | 104 308 | 83 070 |
| ГАРАНТ-СТРАХУВАННЯ | 3894 | Москва | 91 | 0 | 0 | 0 |
| ГАРАНТ-Енергомед | 2753 | Єкатеринбург | 0 | 0 | 0 | 44 933 |
| ДАНКО | 1564 | Кировград | 96 | 0 | 96 | 3 191 |
| ДОРМЕДСЕРВІС | 1548 | Єкатеринбург | 28 897 | 0 | 28 897 | 20 816 |
| КІЛЬЦЕ УРАЛА-МЕДИЦИНА | 3313 | Єкатеринбург | 9 177 | 0 | 9 177 | 58 145 |
| КРОНА-СК | 1476 | Єкатеринбург | 10 264 | 0 | 10 264 | 43 652 |
| МЕГУС-АМТ | 1734 | Єкатеринбург | 0 | 0 | 0 | 35 031 |
| МЕДІНКОМ | 43 | Єкатеринбург | 148 253 | 0 | 148 253 | 218 079 |
| ОСТРІВ | 3282 | Єкатеринбург | 0 | 0 | 0 | 36 030 |
| ПУЛЬС | 1409 | Єкатеринбург | 24 207 | 0 | 24 207 | 41 661 |
| Тагіл-МЕДСЕРВІС | 1098 | Нижній Тагіл | 17 479 | 0 | 17 479 | 113 636 |
| ТІРУС-МЕДСЕРВІС | 788 | Верхня Салда | 0 | 0 | 0 | 81 493 |
| УРАЛ-РЕЦЕПТ М | 1457 | Єкатеринбург | 5 368 | 0 | 5 368 | 226 446 |
| УРАЛЬСЬКА СТРАХОВА МЕДИЦИНА | 1712 | Єкатеринбург | 0 | 0 | 0 | 43 613 |
| ФОНД ЗДОРОВ'Я | 1759 | Реж | 0 | 0 | 0 | 8 798 |
За підсумками першого півріччя 2006 року внески в компаніях Свердловської області склали 692 196 000 рублів. Це позитивна динаміка розвитку даної галузі страхування. Виплати досягли 597 874 000 рублів. У цілому в Уральському федеральному окрузі сума страхових внесків склала 11807382000 рублів, сума виплат - 10847571000 рублів [71].
У Свердловській області працюють з обов'язкового медичного страхування 16 страхових компаній. У зв'язку з Постановою Уряду Свердловської області № 585-ПП від 26 липня 2005 року «Про затвердження територіальних правил обов'язкового медичного страхування громадян Російської Федерації, які проживають на території Свердловської області» можливо, відбудеться перерозподіл страхового поля в слідстві вільної конкуренції між страховими компаніями. Кількість регіональних медичних страхових компаній буде знижуватися. Є два варіанти розвитку ситуації. Або компанії самостійно будуть розвивати свою мережу, вкладаючи серйозні кошти, або продаватися комусь із великих операторів ринку.
Видання «Діловий квартал», опублікувало в номері від 27 листопада 2006 року «Рейтинг страхових компаній за внесками з добровільного страхування за I-III квартал 2006 року». У даному рейтингу представлені дані по 20 страховим компаніям. Була проведена вибірка по тим компаніям, які займаються добровільним особистим страхуванням. Перші три місця займають великі московські компанії: «Согаз», «ЖАСО», «Росно» внески яких склали 323 506 тисяч рублів, 251 551 тисяч рублів, 101 310 тисяч рублів відповідно, виплати 229 723 тисяч рублів, 156 307 тисяч рублів, 9 550 тисяч рублів. На четвертому місці розташована екатеринбургская страхова компанія «Медінком», внески якої склали 99 896 тисяч рублів, виплати 87 271 тисяч рублів. Потрібно врахувати той факт, що «Медінком» на відміну від всіх інших страхових компаній опублікованих в рейтингу займається виключно медичним страхуванням.
У Росії страхування, як і вся економічна система, знаходиться у стані реформування. У багатьох розвинених країнах світу страхові компанії за своєю потужністю і розмірами концентріруемих в них капіталу стоять нарівні з банками і є важливою галуззю фінансового сектора економіки. Роль страхування в сучасній економіці обумовлена виконуваної страхуванням функцією фінансового стабілізатора розвитку економіки, який, з одного боку, дозволяє суб'єктам економіки компенсувати збитки, що наступають унаслідок неминучих випадкових подій, а з іншого боку, накопичувати інвестиційні ресурси. [32, c.74]
В умовах розвитку російської економіки потреба в страхових послугах буде зростати разом із зростанням обсягів господарської діяльності. У багатьох галузях страхування є необхідною передумовою економічного зростання, його складовою компонентою. Це відноситься, зокрема, до інвестицій, у житлове будівництво, які фінансуються іпотечним кредитом і гарантуються в значній частині страхуванням життя позичальника на користь кредитора. Тому більш ніж скромні обсяги російського страхування аж ніяк не свідчать про відсутність у нього величезного потенціалу розвитку.
Чинниками, які обмежують можливості розвитку російського страхового ринку, є: недостатня ємність ринку з точки зору капіталу, яким мають страхові компанії, які виступають на стороні виробників страхових послуг; невисока платоспроможність фізичних та юридичних осіб, які виступають на стороні споживачів страхових послуг; недостатня страхова культура населення і самих страховиків; серйозні труднощі із забезпеченням професійно підготовленими кадрами, що відповідають сучасним вимогам ведення страхових операцій. [34, c.55]
Основна тенденція останніх років - планомірне посилення вимог до страхових компаній з боку держави. Зокрема, згідно із законом «Про організацію страхової справи до» до 1 липня 2007 року страхові організації повинні наростити свій статутний капітал. З введенням даних вимог до статутного капіталу в липні 2006 року були відкликані ліцензії у 17 страхових компаній, що працюють на території Уральського федерального округу. Частина, з яких медичні страховики. З ринку йдуть ті, хто випадково на ньому опинився, або ті, хто і так збирався закриватися або об'єднуватися з іншими компаніями, створюючи більш великі. Надійність ринку в цілому при цьому зростає. За даними Федеральної служби страхового нагляду у 2007 році будуть відкликані ліцензії у 28% від загального числа страхових організацій Уральського федерального округу через недостатність статутного капіталу. За новими вимогами страхові компанії повинні були збільшити свій статутний капітал: надає універсальний спектр послуг, - до 30 млн. рублів; ті, хто страхує життя, - до 60 млн. рублів, перестрахувальникам - до 120 млн. рублів. Законодавець врахував, що одноразово гравці ринку не зможуть виконати його вимоги, тому запропонував компаніям збільшити капітал в три етапи. Перший етап пройшов у 2005 році, другий завершився в липні 2006 року, третій запланований на 1 липня 2007 року. Багато страховиків уже зараз не можуть виконати такі вимоги, тому змушені йти з ринку. Відкликання ліцензій 17 уральських страховиків був пов'язаний з настанням чергового етапу у зміні обсягів капіталізації. У той же час частина страхових компаній змогла довести, що їхні капітали відповідають вимогам законодавця, а причиною відкликання послужили технічні помилки в документації або в терміни її надання. Ці компанії домоглися відновлення ліцензій і поки працюють в колишньому режимі. Страхувальники уклали договори з компаніями, які будуть ліквідовані, ніяк не постраждають, портфелі цих страховиків перерозподіляться між іншими гравцями ринку. [71] Також Федеральна служба страхового нагляду ввела нові форми звітності для страховиків, потім розгорнула боротьбу зі схемним страхуванням (використання страхування життя та інших видів полісів для відходу від оподаткування), зараз йде робота над збільшенням надійності компаній. Фахівці вважають, що більш сурові правила гри позитивно позначиться на ринку. Компанії стають більшими, а отже, зростає їх надійність, підвищується якість послуг і відповідно збільшується довіра населення до страхування в цілому. Для ефективної страхової компанії наростити капітал до 30 млн. рублів не представляє великої праці. У зв'язку з вступом Росії до Світової організації торгівлі на ринку скоро з'являться іноземні гравці, тому вітчизняні оператори повинні бути готові до цього моменту. Конкурувати з іноземцями зможуть ті, хто серйозно підготується до їхнього приходу [35, c.17] (Додаток В).
Надалі медичний страховий ринок буде розвиватися високими темпами, цьому сприяє і зростання добробуту населення, і стабілізація економічної ситуації в країні. Страховий ринок буде рости якісно і кількісно. Прибутковість цього ринку стане очевидною, саме в цій сфері будуть зосереджені значні кошти. [36, c.462]
2.3 Характеристика функціонування зат ск «медінком»
Як відомо, в багатьох країнах світу страхування стало невід'ємною рисою цивілізованого життя. Послугами страхових компаній мають приватні особи, державні та комерційні структури, бізнесмени, великі корпорації. Саме тому страхування є одним із найпотужніших фінансових інституцій і відіграє важливу роль у соціально-економічному житті своїх країн.
У Росії, незважаючи на всі складнощі становлення ринкових відносин, формується коло великих страхових компаній. До цих пір продовжується тенденція щодо збільшення їх питомої ваги на російському страховому ринку. Одне з провідних місць на ринку медичного страхування займає страхова компанія «Медінком». При здійсненні страхової діяльності «Медінком» основну увагу приділяє індивідуальному підходу до кожного клієнта і неухильному виконанню всіх взятих на себе зобов'язань. При розробці та впровадженні нових страхових продуктів фахівці компанії керуються принципом їх відповідності потребам клієнта по зручності умов, доступність тарифів і якості сервісу.
Позитивний ефект такого підходу до бізнесу підтверджено провідними позиціями в рейтингах страховиків за обсягом зібраних страхових премій.
«Медінком» приділяє велику увагу розвитку й підтримці довгострокових взаємин з кожним клієнтом - і з приватною особою, і з великою організацією. Також товариство розглядає страхування як форму створення для громадян сприятливого середовища безпеки шляхом захисту їх здоров'я.
Правовий статус:
ЗАТ СК «Медінком» є юридичною особою, має самостійний баланс, розрахунковий, валютний та ін рахунки, може від свого імені набувати і здійснювати майнові та особисті немайнові права, нести обов'язки, бути позивачем і відповідачем у суді.
ЗАТ СК «Медінком» є власником належного йому майна, включаючи майно, передане йому акціонерами. ЗАТ СК «Медінком» здійснює згідно з чинним законодавством володіння і розпорядження перебувають у його власності, відповідно до цілей своєї діяльності та призначенням майна. Філії, представництва та ін відокремлені підрозділи ЗАТ СК «Медінком», що не мають прав юридичної особи, наділяються основними та оборотними коштами за рахунок ВАТ ЗАТ СК «Медінком». Товариство несе відповідальність за своїми зобов'язаннями всім належним йому майном. Акціонери не відповідають за зобов'язаннями товариства і несуть ризик збитків, пов'язаних з діяльністю товариства, у межах вартості приналежних їм акцій.
Характерна риса «Медінком» - розробка, вдосконалення та пропозиція страхувальникам нових, найсучасніших продуктів. Спектр страхових пропозицій «Медінком» юридичним та фізичним особам є найширшим серед страхових компаній УРФО. «Медінком» готове запропонувати кожному громадянину, трудовому колективу, підприємству та організації комплексний підхід до страхування, що забезпечує повний облік потреб і можливостей сторін в цілях стійкості і благополуччя в суспільстві.
СК «Медінком» є найбільшою страховою медичною організацією на Уралі, «Медінком» здійснює свою діяльність відповідно до ліцензії на обов'язкове і добровільне медичне страхування і страхування лікарського забезпечення З № 004366.
Розглянемо окремі види діяльності компанії:
Участь у професійних спілках. Медінком - один з основних ініціаторів створення Міжрегіонального Союзу Медичних Страховиків (МСМС). У 2004 році компанія на альтернативній основі було обрано представником МСМС в Уральському Федеральному Окрузі. СК «Медінком» є членом Ради зі страхової діяльності при Уряді Свердловської області, членом Координаційної Ради Міжрегіональної Спілки Страховиків «Білий Соболь», очолює в ньому Комітет з медичного страхування.
Страхова діяльність. У рамках обов'язкового медичного страхування компанія надає послуги більш ніж 1 мільйону чоловік, що становить 20% населення Свердловської області. За всі роки діяльності СК «Медінком» обслуговує своїх застрахованих на самому високому рівні. У кадровому складі фірми - фахівці високої кваліфікації, як лікарів-експертів працюють кандидати і доктора медичних наук.
Власні активи дозволяють взяти на себе зобов'язання в обсязі 600 мільйонів рублів, що підтверджує високу надійність і фінансову стійкість компанії
Тільки у 2006 році створено 5 нових філій і представництв у Свердловській області та 7 в Челябінській області.
Повноту страхового захисту забезпечує також і добре розвинена регіональна мережа. PRIVATEНа сьогоднішній день у регіональну мережу ЗАТ СК «Медінком» входять 25 філій у Муніципальних утвореннях Свердловської області, що дозволяє компанії задовольнити потреби клієнтів практично на всій території Свердловської області.
В даний час СК «Медінком» здійснює діяльність у 25 муніципальних утвореннях Свердловської області.
Медінком стояв біля витоків створення системи медичного страхування в Свердловській області та продовжує брати активну участь у підготовці та обговоренні аналітичних та нормативно-методичних документів.
При реалізації Національного проекту «Здоров'я» страховою компанією «Медінком» виконується великий обсяг роботи, спрямованої на гарантоване забезпечення якісною медичною допомогою населення Свердловської і Челябінської областей.
В даний час ЗАТ «СК« Медінком »активно бере участь у реалізації медичних програм, що діють на території Свердловської області.
Основна функція страхової компанії при роботі в системі обов'язкового медичного страхування - контроль якості надання медичної допомоги. У рамках програми проводиться медична та економічна експертиза, інформаційно-аналітична робота, проводяться семінари, наради, медради за участю медичних працівників, на яких не тільки розуміються типові помилки, але і визначаються шляхи вирішення конкретних проблем, надається консультативна допомога, як лікарям, так і пацієнтам.
У 2006 році страховою компанією «Медінком», спільно з Державною телерадіокомпанією «Урал» за підтримки МОЗ Свердловської області проводився конкурс «Народний лікар». Переможці конкурсу визначені на підставі листів і телефонних дзвінків громадян.
Компанією також накопичений досвід в сфері добровільного медичного страхування. Журнал «Діловий квартал» № 44 від 27 листопада 2006 року опублікував рейтинг, у якому за підсумками 9 місяців 2006 року компанія увійшла до числа 20 провідних компаній за обсягами внесків по добровільному страхуванню. Необхідно враховувати, що на відміну від інших компаній, ЗАТ «СК« Медінком »займається тільки медичним страхуванням.
Компанія надає широкий спектр страхових програм добровільного медичного страхування у відповідності з інтересами замовника. У рамках програм передбачена медична допомога застрахованим громадянам, у тому числі стоматологічні послуги з використанням сучасних матеріалів за мінімальними цінами. Медичні послуги можуть надаватися в будь-якому медичному закладі за вибором клієнта СК «Медінком»: не тільки в Єкатеринбурзі, а й у Москві, Новосибірську, інших містах Росії, країнах СНД, а також за кордоном (Німеччина, Чехія, Ізраїль, США).
Протягом 14 років стійко і динамічно збільшується величина власних коштів ЗАТ СК «Медінком». Зростання власних коштів підвищує фінансову стійкість компанії і створює базу для подальшого розширення діяльності. На кінець 2006 р. власні кошти збільшилися на 19,05% в порівнянні з початком року.
Постійне зростання власних коштів свідчить про підвищення ступеня надійності компанії. Стійке зростання надходжень страхової премії в останні роки, незважаючи на кризові явища в російській економіці, відображає високу ступінь довіри до РОСНО з боку її клієнтів навіть в умовах нестабільної економічної ситуації в країні.
Програми СК «Медінком» у сфері добровільного медичного страхування перевірені часом. Крім того, тут розробляються оригінальні програми з урахуванням індивідуальних потреб замовника. Компанія розробила механізм «пакетного медичного страхування», при використанні якого велика увага приділяється профілактиці захворювань у працівників підприємств, за рахунок залучення коштів роботодавців. Реалізація механізму пакетного медичного страхування можлива при укладанні договору ОМС та ДМС в одній страховій компанії, де інструментом роботи цієї програми служить персоніфікований облік і фінансовий аналіз коштів на кожного застрахованого.
У рамках пакетного страхування надаються наступні медичні послуги:
- Стаціонарне та амбулаторне лікування будь-яких захворювань в Росії і за кордоном;
- Стоматологічне лікування;
- Всі види діагностичних заходів;
- Консультативна допомога найкращих фахівців;
- Організація профілактичних оглядів;
- Санаторно-курортне лікування.
У 2007 році компанія приступила до виконання намічених планів і завдань.
Основні з них:
- Розширення території обслуговування;
- Удосконалення роботи із захисту прав застрахованих у системі обов'язкового медичного страхування;
- Участь у конкурсах на обслуговування з обов'язкового медичного страхування непрацюючого населення в суб'єктах Російської Федерації;
- Впровадження «пакетного» страхування;
- Проведення щорічного конкурсу «Народний лікар».
За 14 років роботи на страховому ринку Росії ЗАТ СК «Медінком» заслужило довіру клієнтів та повагу партнерів. Багато в чому цьому сприяла абсолютна прозорість діяльності компанії. Достовірність регулярно публікуються фінансових результатів діяльності компанії підтверджена аудиторськими перевірками.
3 ФІНАНСОВО-ЕКОНОМІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ РОЗВИТКУ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ В РФ
3.1 Економіко-організаційні та законодавчі вдосконалення медичного страхування
Розглянемо законопроект щодо обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації. Федеральний закон визначає правові, економічні та організаційні засади загальнообов'язкового медичного страхування в Російській Федерації, регулює відносини, що виникають у зв'язку із здійсненням обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації.У рамках законопроекту дається поняття обов'язкового медичного страхування. Обов'язкове медичне страхування являє собою систему відносин, що забезпечують захист матеріального і соціального становища застрахованих осіб і які гарантують надання медичної допомоги при настанні страхового випадку, визначеного цим Законом. При цьому передбачається своєрідний поділ. Обов'язкове медичне страхування є видом обов'язкового соціального страхування, включає в себе обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації та обов'язкове медичне страхування в суб'єктах Російської Федерації.
Виділяється законодавча база з обов'язкового медичного страхування. Обов'язкове медичне страхування здійснюється відповідно до Конституції Російської Федерації, Федеральним законом «Про основи обов'язкового соціального страхування", цим Законом, законодавством Російської Федерації про податки і збори, бюджетним законодавством Російської Федерації, іншими федеральними законами та іншими нормативними правовими актами, що видаються відповідно з федеральними законами. [42, c.27]
При цьому регламентується що, на відносини, що регулюються аналізованих Федеральним законом, не поширюється дія Закону Російської Феде-рації «Про організацію страхової справи в Російській Федерації». Також у випадках, якщо міжнародними договорами України встановлено інші правила, ніж передбачені законом, застосовуються правила міжнародного договору.
Обов'язково встановлюється понятійний апарат і основні поняття, використовувані в федеральному законі. Для цілей цього федерального закону використовуються такі поняття:
а) обов'язкове медичне страхування - система обов'язкового медичного страхування працюючих і непрацюючих громадян, діє відповідно до цього Закону та іншими федеральними законами і фінансується за рахунок податкових платежів, страхових внесків і коштів федерального бюджету Російської Федерації, на обов'язкове медичне страхування;
б) працююче населення (працюючі громадяни) - громадяни Російської Федерації, які здійснюють діяльність у відповідності з трудовими договорами та цивільно-правовими договорами, предметом яких є виконання робіт і надання послуг, а також авторськими договорами; громадяни, які є платниками податків, що підлягають відповідно до законодавством Російської Федерації про податки і збори зарахуванню повністю або частково у фонди обов'язкового медичного страхування;
в) непрацююче населення (непрацюючі громадяни) - громадяни Російської Федерації, які постійно проживають на території суб'єкта Російської Федерації, які не здійснюють діяльність у відповідності з трудовими і цивільно-правовими договорами і не є платниками податків, що підлягають відповідно до законодавства Російської Федерації про податки і збори зарахуванню повністю або частково у фонди обов'язкового медичного страхування;
г) страхувальники - для працюючих громадян: юридичні та (або) фізичні особи, які є платниками податків, що підлягають відповідно до
законодавством Російської Федерації про податки і збори зарахуванню повністю або частково у фонди обов'язкового медичного страхування; для непрацюючих громадян: органи виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації, які уклали багатосторонні угоди про обов'язкове медичне страхування непрацюючих громадян, які постійно проживають на території суб'єкта Російської Федерації, що забезпечують сплату страхових внесків у встановленому розмірі;
д) платежі на обов'язкове медичне страхування працюючого населення - податкові платежі, що підлягають зарахуванню до бюджетів Федерального фонду обов'язкового медичного страхування і територіальних фондів обов'язкового медичного страхування відповідно до законодавства Російської Федерації про податки і збори;
е) страхові внески на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення - кошти бюджетів суб'єктів Російської Федерації, що направляються на обов'язкове медичне страхування непрацюючих громадян;
ж) розмір співфінансування на обов'язкове медичне страхування одного непрацюючого - норматив фінансування, використовуваний для визначення розміру субсидії на здійснення страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення, що надається суб'єкту Російської Федерації за рахунок коштів федерального бюджету в рамках Угоди на відповідний рік;
і) диференційований подушний норматив - норматив фінансування, використовуваний для визначення обсягів фінансових коштів, що перераховуються територіальним фондом обов'язкового медичного страхування організаціям обов'язкового медичного страхування на здійснення діяльності щодо обов'язкового медичного страхування;
к) страховики - організації обов'язкового медичного страхування, що мають ліцензію на здійснення діяльності щодо обов'язкового медичного страхування, або територіальні фонди обов'язкового медичного страхування, в порядку передбаченому законодавством Російської Федерації, на період відсутності на території відповідного суб'єкта Російської Федерації організацій обов'язкового медичного страхування (їх філій та представництв);
л) організації обов'язкового медичного страхування - юридичні особи, створені відповідно до законодавства Російської Федерації у якості страховика та отримали в установленому порядку спеціальний дозвіл (ліцензію) на здійснення діяльності щодо обов'язкового медичного страхування; нагляд і регулювання їх діяльності здійснюється уповноваженим федеральним органом виконавчої влади;
м) медичні організації - юридичні особи будь-якої організаційно-правової форми, а також особи, які займаються підприємницькою діяльністю без створення юридичної особи, що отримали в установленому порядку ліцензію на здійснення медичної діяльності;
Федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування - організації, що створюються для забезпечення фінансової стійкості системи обов'язкового медичного страхування відповідно до законодавства Російської Федерації і здійснюють діяльність у системі обов'язкового медичного страхування відповідно до цього Закону та іншими нормативними правовими актами Російської Федерації і суб'єктів Російської Федерації , що видаються відповідно до федеральних законів;
а) страховий випадок - подія, яка обумовлює необхідність отримання застрахованою особою медичної допомоги, при настанні якого страховик зобов'язується забезпечити її надання та оплату в порядку і на умовах, визначених цим Федеральними законом і іншими нормативними правовими актами, що видаються відповідно до цього Закону;
б) страховий ризик - передбачувана необхідність отримання застрахованою особою медичної допомоги;
в) страхове забезпечення - оплата страховиком витрат медичної організації, пов'язаних з наданням застрахованому липу медичної допомоги відповідно до територіальної програмою обов'язкового медичного страхування;
г) вартість страхового року - сума грошових коштів, які повинні надійти за застраховану особу в територіальні фонди обов'язкового медичного страхування протягом одного фінансового року на забезпечення надання медичної допомоги в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування; вартість страхового року і порядок її застосування для цілей обов'язкового медичного страхування визначається Урядом Російської Федерації;
д) медична допомога - комплекс заходів, що включає медичні послуги, організаційно-технічні заходи, пов'язані з наданням медичної допомоги, профілактичні заходи, лікарське забезпечення, спрямовані на задоволення потреб населення у підтримці і відновленні здоров'я;
е) медична послуга - заходи або комплекс заходів, спрямованих на профілактику захворювань, їх діагностику до лікування, що мають самостійне закінчене значення і певну вартість;
ж) операційний план організації обов'язкового медичного страхування-документ, що включає перелік планованих обсягів медичної допомоги застрахованим особам і фінансових коштів, що спрямовуються на надання медичної допомоги за окремими видами і рівнями в кожному суб'єкті Російської Федерації, на території якого організація обов'язкового медичного страхування здійснює діяльність з обов'язкового медичному страхуванню. [47, c.125]
Об'єктом обов'язкового медичного страхування є страховий ризик, пов'язаний з витратами на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку. Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є: застраховані особи, страхувальники, Федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування, Пенсійний фонд Російської Федерації, страховики, медичні організації, Міністерство фінансів Російської Федерації, федеральний орган виконавчої влади, який здійснює державне управління охороною здоров'я.
В якості застрахованих осіб в системі обов'язкового медичного страхування виступають:
- Працюючі громадяни Російської Федерації;
- Непрацюючі громадяни Російської Федерації, у відношенні яких органами виконавчої влади суб'єкта Російської Федерації укладено багатосторонню угоду з Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування, територіальним фондом обов'язкового медичного страхування, Пенсійним фондом Російської Федерації, Міністерством фінансів Російської Федерації і федеральним органом виконавчої влади, що здійснює державне управління охороною здоров'я , про обов'язкове медичне страхування непрацюючих громадян;
- Іноземні громадяни та особи без громадянства у разі сплати ними або за них платежів на обов'язкове медичне страхування до фондів обов'язкового медичного страхування, якщо міжнародними договорами Російської Федерації не передбачено інше. [49, c.79]
Орган виконавчої влади суб'єкта Російської Федерації в порядку, затвердженому Кабінетом Міністрів України, має право звернутися в Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування з метою укладення відповідної Угоди.
Сторонами Угоди є: орган виконавчої влади суб'єкта Російської Федерації, Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування, територіальний фонд обов'язкового медичного страхування, Пенсійний фонд Російської Федерації, Міністерство фінансів Російської Федерації, федеральний орган виконавчої влади, який здійснює державне управління охороною здоров'я. Угода визначає зобов'язання сторін щодо забезпечення обов'язкового медичного страхування непрацюючих громадян терміном на один фінансовий рік. Форма типового Угоди, порядок, строки його узгодження та укладення затверджується Кабінетом Міністрів України. [52, c.19]
При укладенні угоди сторони повинні прийти до згоди щодо наступних основних умов:
- Про норматив фінансування страхових внесків за непрацююче населення;
- Про порядок перерахування внесків за непрацююче населення з коштів державних позабюджетних фондів - учасників угоди;
- Про порядок обліку, звітності учасників угоди та здійснення контролю за виконанням угоди;
- Про порядок зберігання та передачі сторонами угоди інформації, що має статус конфіденційної (у тому числі - персональних даних);
- Про відповідальність сторін за невиконання або неналежне виконання фінансових умов угоди (порядок і терміни перерахування коштів);
- Про порядок зміни і припинення угоди.
Розміри страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючих громадян встановлюються в порядку, затвердженому Кабінетом Міністрів України, з урахуванням нормативів обсягів медичної допомоги, нормативів вартості медичної допомоги в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування, показників чисельності окремих категорій непрацюючих громадян, а також рівня соціально-економічного розвитку, стану здоров'я населення, територіальних і демографічних особливостей суб'єкта Російської Федерації.
Обсяг фінансових коштів федерального бюджету, що спрямовуються на забезпечення передбачених Угодою страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення, визначається виходячи з розміру співфінансування зазначених страхових внесків і чисельності непрацюючого населення в суб'єкт Російської Федерації.
Розмір співфінансування на обов'язкове медичне страхування одного непрацюючого затверджується щорічно Урядом Російської Федерації. Кошти федерального бюджету, що виділяються для співфінансування страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення, направляються територіальним фондам обов'язкового медичного страхування за умови повного перерахування суб'єктом Російської Федерації в територіальний фонд обов'язкового медичного страхування фінансових коштів на забезпечення зазначених страхових внесків в обсягах, передбачених угодою.
Угода набуває чинності лише за умови утвердження в бюджеті суб'єкта Російської Федерації і федеральному бюджеті фінансових
коштів, передбачених в Угоді. Угода на черговий фінансовий рік набуває чинності лише за відсутності у суб'єкта Російської Федерації непогашеної заборгованості по страхових внесках на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення.
Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування на підставі даних, отриманих від територіальних фондів обов'язкового медичного страхування, щоквартально подає до Міністерства фінансів Російської Федерації дані по сплаті суб'єктом Російської Федерації страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючих громадян.
Відносини страхувальника та застрахованої особи, що передбачають прийняття страхувальником зобов'язань по обов'язковому медичному страхуванню, виникають:
- У страхувальника на користь працюючих громадян - з моменту укладення трудового договору, цивільно - правового, а також авторського договорів;
- У страхувальника на користь непрацюючих громадян - з моменту вступу в силу угоди.
Відносини страхувальника, Федерального фонду обов'язкового медичного страхування, територіальних фондів обов'язкового медичного страхування і Пенсійного фонду Російської Федерації, що передбачають здійснення страхувальником платежів (страхових внесків) на обов'язкове медичне страхування, виникають:
- У страхувальника на користь працюючих громадян - з моменту реєстрації страхувальника як плателиціка податків у порядку, встановленому законодавством Російської Федерації про податки і збори;
- У страхувальника на користь непрацюючих громадян - з моменту вступу в силу Угоди.
Відносини страховика та застрахованої особи, що передбачають організацію та оплату медичної допомоги в рамках системи обов'язкового медичного страхування, виникають з моменту видачі застрахованій особі поліса обов'язкового медичного страхування.
Відносини організації обов'язкового медичного страхування і територіального фонду обов'язкового медичного страхування, що передбачають перерахування фондом фінансових коштів для відшкодування витрат на надання медичної допомоги особам, застрахованим у організації обов'язкового медичного страхування, виникають з моменту відкриття особового рахунку обов'язкового медичного страхування при одночасному внесенні відомостей про застраховану систему індивідуального (персоніфікованого) обліку.
Відносини страховика та медичної організації, що передбачають оплату медичної допомоги, наданої, застрахованим особам відповідно до територіальної програмою обов'язкового медичного, виникають з моменту укладення договору на надання та оплату медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням. Відносини застрахованої особи та медичної організації виникають з моменту звернення за медичною допомогою у зв'язку зі страховим випадком.
У рамках законопроекту передбачається розробка і прийняття базової програми обов'язкового медичного страхування. Базова програма обов'язкового медичного страхування включає перелік класів хвороб, видів, обсягів та умов надання застрахованим особам медичної допомоги, включаючи профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію, визначається Урядом Російської Федерації.
Сумарний обсяг коштів на обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації, що формується у відповідності з федеральним законом, повинен відповідати вартості базової програми обов'язкового медичного страхування, яка розраховується на основі нормативів вартості медичної допомоги в рамках системи обов'язкового медичного страхування, що визначаються в порядку, встановленому Урядом Російської Федерації . [58, c.185]
З метою реалізації забезпечення гарантії надання безкоштовної медичної допомоги застрахованим особам суб'єкти Російської Федерації можуть здійснювати надання субвенцій або субсидій медичним організаціям, які беруть участь у системі обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації, на компенсацію підвищених витрат понад врахованих базових тарифів оплати медичної допомоги за окремими статтями бюджетної класифікації, за якими підвищені витрати, зумовлені об'єктивними причинами.
Федеральний орган виконавчої влади, який здійснює державне управління охороною здоров'я, представляє в Уряд Російської Федерації звіт про реалізацію базової програми обов'язкового медичного страхування за підсумками року в цілому по Російській Федерації та суб'єктам Російської Федерації.
Відповідно регламентується Територіальна програма обов'язкового медичного страхування. Територіальна програма обов'язкового медичного страхування на черговий фінансовий рік розробляється органом виконавчої влади, що здійснює державне управління охороною здоров'я в суб'єкт Російської Федерації, спільно з територіальним фондом обов'язкового медичного страхування і затверджується органом виконавчої влади суб'єкта Російської Федерації, які уклали угоду.
Територіальна програма обов'язкового медичного страхування відповідає за змістом базовою програмою обов'язкового медичного страхування, але не може бути менше її за переліком видів і за обсягами медичної допомоги надається застрахованим особам, що розраховується за нормативами, що встановлюються Урядом Російської Федерації.
Орган виконавчої влади, який здійснює державне управління охороною здоров'я в суб'єкт Російської Федерації спільно з територіальним фондом обов'язкового медичного страхування формує звіт за підсумками року про реалізацію територіальної програми обов'язкового медичного страхування.
У рамках законодавчого матеріалу визначаються права застрахованих осіб. Застраховані особи мають право на:
- Вибір організації обов'язкового медичного страхування;
- Заміну організації обов'язкового медичного страхування не частіше одного разу на рік шляхом подачі відповідної заяви в знову обрану організацію обов'язкового медичного страхування, за винятком випадків зміни місця проживання та анулювання ліцензії організації обов'язкового медичного страхування;
- Отримання від страховика поліса обов'язкового медичного страхування в порядку і в строки, встановлені цим Законом;
- Вибір медичної організації з числа перебувають у договірних відносинах з організацією обов'язкового медичного страхування, в якій вони застраховані відповідно до умов укладених договорів;
- Вибір лікаря, який надає первинну медико-санітарну допомогу в медичній організації, що складається в договірних відносинах з організацією обов'язкового медичного страхування, в якій вони застраховані, а також вибір сімейного і лікуючого лікаря з урахуванням згоди цього лікаря і страховика;
- Безоплатне отримання медичної допомоги на всій території Російської Федерації, в тому числі за межами місця проживання, за видом і обсягом, не нижче встановлених базовою програмою обов'язкового медичного страхування незалежно від розміру фактично виплачених платежів та страхових внесків на обов'язкове медичне страхування;
- Отримання від медичної організації, що надала медичну допомогу, інформації про види та вартості наданих послуг;
- Отримання від страховика повної і достовірної інформації про порядок здійснення обов'язкового медичного страхування;
- Отримання від страховика достовірної інформації про види, як і умови надання медичної допомоги медичними організаціями та лікарями, які перебувають у договірних відносинах зі страховиком;
- Отримання від Пенсійного фонду Російської Федерації агрегованої інформації про обсяги та вартість наданої йому медичної допомоги;
- Відшкодування шкоди, заподіяної здоров'ю застрахованого в порядку і на умовах, визначених законодавством Російської Федерації;
- Участь через своїх представників в управлінні обов'язковим медичним страхуванням, в порядку визначеному Урядом Російської Федерації;
- Звернення до суду для захисту своїх законних прав та інтересів в порядку, встановленому законодавством Російської Федерації;
- Здійснення інших прав, передбачених федеральними законами. Застраховані особи зобов'язані:
- З метою отримання поліса обов'язкового медичного страхування заміни втраченого або пошкодженого поліса обов'язкового медичного страхування подати заяву (особисто або через довірену особу) в обрану організацію обов'язкового медичного страхування, а в разі її відсутності в територіальний фонд обов'язкового медичного страхування пред'явити свідоцтво обов'язкового пенсійного страхування і документ , що засвідчує особистість. У разі, якщо застрахованим є особа віком до 15 років, заява має бути подана батьками або особами, що їх замінюють. Заява може бути подана протягом року тільки в одну організацію обов'язкового медичного страхування;
- У разі зміни своїх персональних даних протягом 30 днів з моменту зміни надавати страховику відомості, необхідні для ведення системи індивідуального (персоніфікованого) обліку застрахованих осіб відповідно до вимог закону;
- Пред'являти поліс обов'язкового медичного страхування в момент звернення за медичною допомогою. Страхувальники мають право:
- Брати участь через своїх представників в управлінні обов'язковим
медичним страхуванням;
- Отримувати від федерального органу виконавчої влади, який здійснює державне управління охороною здоров'я, фондів обов'язкового медичного страхування, Пенсійного фонду Російської Федерації інформацію про нормативні правові акти з питань обов'язкового медичного страхування;
- Вносити, на користь працюючих громадян, у встановленому порядку пропозиції про ставки платежів на обов'язкове медичне страхування працюючих громадян в Уряд Російської Федерації і брати участь в їх розробці;
- Вносити, на користь непрацюючих громадян, пропозиції про розміри страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення в Уряд Російської Федерації;
- Звертатися до суду для захисту своїх прав і прав застрахованих осіб. Страхувальники зобов'язані:
- Вставати на облік і зніматися з обліку в установленому порядку;
- Сплачувати платежі на обов'язкове медичне страхування працюючого населення відповідно до чинного законодавства;
- Сплачувати страхові внески на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення відповідно до Угоди, передбачених цим Законом та іншими законодавчими актами Російської Федерації;
- Вести облік сплачених платежів та страхових внесків, представляти уповноваженому Урядом Російської Федерації органу відомості, необхідні для ведення ним індивідуального обліку сплачених платежів на обов'язкове медичне страхування, у порядку встановленому Кабінетом Міністрів України.
Права фондів обов'язкового медичного страхування, Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування має право:
- Вимагати усунення виявлених порушень прав суб'єктів обов'язкового медичного страхування Російської Федерації, в тому числі в судовому порядку;
- Брати участь у розгляді судом або арбітражним судом справ, пов'язаних із застосуванням або порушенням нормативних правових актів, що регулюють обов'язкове медичне страхування, у встановленому законом порядку;
- За погодженням з уповноваженим центральним органом виконавчої влади, встановлювати вимоги до звітності організацій обов'язкового медичного страхування;
- Вимагати від територіальних фондів обов'язкового медичного страхування надання звітності відповідно до встановлених вимог;
- Отримувати від Пенсійного фонду Російської Федерації інформацію по індивідуальному (персоніфікованому) обліку, ведення якого здійснюється у відповідності з федеральним законодавством про індивідуальний (персоніфікованому) обліку в системі обов'язкового медичного страхування, застрахованих осіб з обов'язкового медичного страхування для вирішення завдань, в порядку затвердженому Кабінетом Міністрів Федерації;
- Здійснювати інші повноваження, віднесені до компетенції Федерального фонду обов'язкового медичного страхування федеральними законами та нормативними правовими актами.
Для вирішення завдань у відповідності з федеральним законом територіальний фонд обов'язкового медичного страхування має право:
- Вимагати від організації обов'язкового медичного страхування привести її операційний план у відповідність до вимог типового операційного плану, затвердженого Урядом Російської Федерації. У разі невиконання (неповного виконання) організацією обов'язкового медичного страхування зазначених вимог у строки, встановлені територіальним фондом обов'язкового медичного страхування, він має право відмовити організації обов'язкового медичного страхування в узгодженні її операційного плану та призупинити фінансування діяльності щодо обов'язкового медичного страхування до врегулювання даного питання;
- Користуватися правами організації обов'язкового медичного страхування на території суб'єкта Російської Федерації на період відсутності у відповідному суб'єкті Російської Федерації організацій обов'язкового медичного страхування (їх філій), що мають ліцензію на здійснення діяльності щодо обов'язкового медичного страхування;
- Вимагати від організації обов'язкового медичного страхування надання звітності відповідно до встановлених вимог;
- Отримувати від Пенсійного фонду Російської Федерації інформацію по індивідуальному (персоніфікованому) обліку, ведення якого здійснюється у відповідності з федеральним законодавством про індивідуальний (персоніфікованому) обліку в системі обов'язкового медичного страхування, застрахованих осіб з обов'язкового медичного страхування, в порядку визначеному Урядом Російської Федерації;