Доброякісна пухлина, яка зустрічається у 20% жінок. Деякі вчені, що кожна друга жінка після 40 років має фіброміому матки. Пухлина має значним зростанням в період наявності менструальної функції і має зворотний розвиток менопаузальний період. Іноді це дає підставу чекати менопаузи як лікування.
На жаль, ця пухлина може піддаватися малігнізація (0.6 -1%). Перероджується фіброміома в саркому так як це сполучнотканинна пухлина.
Зустрічається в будь-якому віковому періоді, але найчастіше в 40-50 років (знаходять розвиток міоми у 65% жінок). Від 30 до 40 років також досить часто зустрічають міому - 25-35%. Раніше 25 років - поодинокі випадки. Не одна міома матки не схожа на інших. Може складатися з одно вузла, але частіше за все буває множинна міома матки.
Існує кілька назв матки. Термін міома матки став переважати над іншими назвами пухлини. Міома є синонімом фіброми, фіброміоми, лейоміоми. Все залежить лише від того в якій кількості і якості сполучнотканинні і м'язові волокна.
Локалізація: найчастіше множинна, частіше інтрамуральна, інтерстиціальна. Міома виходить з м'язової стінки, має безліч вузлів, кількість і розмір яких абсолютно різноманітні. Інтерстиціальна локалізація переважає (60-70%). Вагітність при міомі матки можливо (3%), однак безпліддя переважає. При вагітності з міомою йде порушення харчування плода, так як вузли не можуть розтягуватися і зростання плоду йде в бік вільну від вузлів. Найбільші проблеми при виношуванні такої вагітності. При такій вагітності розвивається слабкість родової діяльності, виконують кесарів розтин через положення плоду, через перешкоди у вигляді вузлів. У післяпологовому періоді можуть бути ускладнення - кровотеча. Якщо кровотечі немає, то в подальшому при скороченні матки вузли ішемізіруются (так як харчування йде з капсули) і розвивається некроз вузлів, розвивається ендометрит, метрофлебіт. На тлі гангрени розвивається сепсис. При множинних вузлах необхідно виконати ампутацію матки.
Досить часто зустрічаються субмукозні (підслизові) вузли. Знаходяться в порожнині матки. Ці міоми можуть народжуватися, для чого потрібно щоб шийка розкрилася. Звідси клініка - кровотеча, переймоподібні болі. Субмукозні міоми на широкій основі не можуть народжуватися, і найчастіше дають важкі кровотечі з анемізації.
Також досить часто зустрічаються субсерозні міоми. Ці міоми оточені тільки серозною оболонкою. Вони можуть бути на широкому чи вузькому (ніжка) підставі. Може бути поєднання субсерозною і множинної інтрамуральною.
Інтралігаментарние вузли - більш рідкісна локалізація - вузол при цій локалізації розташований між листками широкої зв'язки. Вузол знаходиться в параметрии, досить часто глибоко, лежить на судинах, на що проходить сечоводі, придавлює сечовий міхур. Тому ця локалізація дуже підступна.
Шеечная міома матки - вузли найчастіше поодинокі, і досить часто бувають великих розмірів, що виконують і вбитих в малий таз. Піхвової частини шийки практично не знайти. Ще рідше зустрічається міома круглої зв'язки.
Патогенез.
Думка про гістогенез склалося на початку століття - походження з мезенхіми судинної стінки - відбувається переродження мезенхіми стінки судини і утворюється так звана активна зона (зачатки зростання майбутньої міоми матки). У цих зонах росту порушується метаболізм, і подальше зростання обумовлюється дисгормональними порушеннями. На початку виникає якась основна причина порушень у системі гіпоталамус - гіпофіз - кора надниркових залоз - яєчники, що призводить до організації росту міоми. Потім починається ріст міоми без ознак диференціювання, а потім з'являється чітка диференціювання і тому частина таких вузлів містить сполучнотканинні волокна, м'язові волокна. Така дисгормональна пухлина зумовлює ряд порушень в організмі, які сприяють також зростанню пухлини: метаболічні порушення, функціональна недостатність печінки (у печінці відбувається метаболізм стероїдів). Також сприяють виникненню міоми: порушення жирового обміну також сприяють зростанню міоми. Запальні процеси, інфекційні процеси, порушення менструального циклу, неповноцінність другої фази менструального циклу при якій вміст естріолу не збільшено, а прогестерон знаходиться на нижній межі. Кількість ядерних естрогенних рецепторів нижче норми, а кількість сумарних прогестеронових рецепторів на нижній межі. Тому при міомі матки завжди є неповноцінна друга фаза, недорозвинене жовте тіло, тому загальна сумарна величина гормонів не змінена, але все-таки недостатність другої фази є. Ці порушення периферичних ланок відповідальних за репродуктивну функцію завжди є при міомі матки, але порушення в центральних механізмах як правило відсутні. З'явилися нові дослідження (Савицький), які говорять про локальну гіпергормонеміі. Гормонозалежні волокнами в матці є: гладком'язові клітини, нервові волокна, судинна система. Ці рецептори активні для естрадіолу і прогестерону, і виходить така залежність зародкових зачатків від функції яєчників, яка має місце локально. Залежно від порушень функцій яєчників відбувається локальне споживання гормонів цими зародковими зачатками. У дослідженнях було показано, що в судинній загальної мережі кількість гормонів значно нижче ніж у регіональній області пухлини. Тобто всі гормони які виробляються яєчниками споживаються цією зоною.
При міомі має завжди місце полікістозние зміни (дегенерація) яєчників (малоактивні фолікулярні кісти). Поки функціонують яєчники, до тих пір зростає міома. Виділено два патогенетичних варіанти росту і розвитку міоми (запропоновані Вихляева):
перший варіант пов'язаний з тим, що в жінок досить часто в анамнезі має місце порушення менструального циклу, генітальний інфантилізм, ювенільні кровотечі. При цьому клінікопатогенетіческом варіанті відбувається зростання і розвиток пухлини. Пухлини досягають великих розмірів, не мають специфічних симптомів.
другий варіант зв'язується з порушенням рецепторних зон, що як правило буває наслідком місцевих патологічних проявів (патологічні пологи, множинні аборти, внутрішньоматкові втручання, запальні процеси матки, придатків). При цьому варіанті часто зустрічаємося з невеликими міомами, але близько до рецепторній зоні. Ці міоми хоча і невеликих розмірів, але надзвичайно кровоточать, що дають багато клінічних проявів.
Клініка.
Головним симптомом є кровотеча. Кровотеча пов'язано з рядом факторів - із змінами в ендометрії, із скоротливою здатністю матки. Зміни в ендометрії - найчастіше це виражені проліферативні зміни (переважають над секреторними). Найчастіше проліферативні зміни у вигляді залозистої, залізисто-кістозної гіперплазії ендометрію. Тривалий відторгнення, мозаїчність картини відторгнутого міометрія сприяє подальшим кровотеч, тому при міомі кровотеча і анемія виражені.
Найчастіше на початку циклічні кровотечі дають підслизові міоми матки - рясні мено-і метрорагії. Потім кровотечі набувають безладний характер. Інтерстиційні міоми, особливо деформують порожнину призводять до значних кровотеч. До мажучі, ациклічні кровотеч приведуть такі форми як шеечная, перешеечной. Кровотеча пов'язано також з порушенням скорочувальної здатності. Кровотечі при цьому тривалі, циклічні і потім ациклічні. Кровотечі також пов'язані з великою площею відторгнення. Жінки як правило страждають залізодефіцитною анемією.
Другий симптом - больовий симптом. Різні вузли, навіть невеликі вузли можуть давати біль. Найчастіше ці болі виникають і пов'язані з порушенням іннервації. Нерви та судини проходять по капсулі, тому порушення пов'язані з перестяженіем капсули. Болі носять виснажливий характер. Болі можуть посилюватися після менструації, за рахунок здавлення, ішемії капсули вузла. Досить часто міома поєднується аденоміозом матки, при цьому матка теж збільшена в розмірах за рахунок порожнин вистелених ендометрієм (ендометрій при несприятливих умовах мігрував у міжм'язові простору). При цьому поєднанні виникають циклічні болю - перед менструацією, в перші дні менструації, і закінчуються після закінчення, а потім все повторюються. Болі можуть носити переймоподібний характер при народженні фіброматозних вузла. Наростаючий характер болю виникає при ішемії вузла. Це зустрічається досить часто - раптом з'являються болі внизу живота, які посилюються. Одночасно може бути підвищенням температури, затримка сечовипускання, кров'янисті виділення. При пальпації виявляється локальна болючість в одному з вузлів. У вузлі з'являються елементи некрозу - вузол стає сірого кольору, із зонами деструкції. Це є одним зи показань до термінового хірургічного втручання.
Великі міоми частіше дають здавлення нервових стовбурів, тазового сплетіння.
Порушення функції суміжних органів - сечовий міхур, кишечник. Навіть вузол, що росте з передньої стінки матки і надає тиск на сечовий міхур може давати різноманітну симптоматику: прискорене сечовипускання, хворобливе сечовипускання, затримка сечовипускання. Це призводить до вторинних змін в сечових шляхах - цистити, свищі і ін Великі вузли, що локалізуються на передній стінці матки, шеечная і перешеечной локалізація вузлів також близькі до сечового міхура. Ці вузли часто дають затримку сечовипускання. Таке порушення призводить до порушення трофіки, виникають міхурово-вагінальні нориці. При інтралігаментарном розташуванні вузла - здавлення сечоводу, великих магістральних судин, нервових сплетінь. Сечовід витягується, стоншується і під час операції може травмуватися. Така локалізація призводить до порушення пасажу сечі. Виникає гідроуретер, гідронефроз, тобто ураження нирки.
Порушення функції кишечника - за типом запору. Так як з'являються застійні явища в малому тазі, що погіршує перистальтику кишечника, приводить до утворення геморою. Жінки з міомою матки входять до групи ризику по виникненню аденокарциноми матки тому що в патогенезі часті обмінні порушення (ожиріння), гіперпластичні процеси в ендометрії, віковий період (гіпертонічна хвороба та ін).
Безпліддя так само виявляється часто.
Порушення менструального циклу - за типом дисфункціональних маткових кровотеч.
Методи обстеження для виявлення міоми.
Міома виявляється досить легко, але диференціальна діагностика невеликих пухлин важка. Матка прибімануального дослідженні має нерівну поверхню, а пухлина має гладку поверхню, чіткі контури, безболісна при дослідженні, зміщується разом з шийкою матки. Інші методи дозволяють знайти загальне збільшення матки.
УЗД дає більш чітку топическую інформацію про локалізацію і розмірах вузлів. Можна побачити структуру вузлів (некроз, кальцифікація та ін).
Гістеросальпінгографія. Дуже важливий метод у жінок з безпліддям (треба перевірити прохідність маткових труб, локалізацію вузла).
Зондування порожнини матки та цитологічне, гістологічне дослідження ендометрію. Ці дослідження важливі для виключення раку матки. Також виконується діагностичне вискоблювання.
Гістероскопія - досить новий метод. Оглядається візуально вся порожнину матки в повітряному або водному середовищі. При гістероскопії можна зробити біопсію.
Комп'ютерна томографія, ЯМРТ.
Диференціальна діагностика.
пухлини придатків
вагітність маткова, позаматкова
Діференціруют за даними УЗД.
аденоміоз матки - в основному за клінічними проявами, даних урографії
ТЕРАПІЯ.
консервативне лікування
хірургічні методи
Хірургічні методи становлять основу лікування. Показання повинні бути свячення при виявленні міоми. Є абсолютні показання:
субмукозна локалізація
шийково-перешеечной локалізація вузла
некроз фіброматозних вузла
великі розміри пухлини
поєднання аденоматозу і міоми
поєднання міоми і опущення (випадіння) матки
поєднання міоми з раком шийки матки
народжуються вузли міоми
У різних вікових період обсяг втручання різний. До 40 років тактика повинна спрямована на органозберігаючі операції по можливості. Виконується консервативна міомотомія (вилущуються вузол, ушивається ложе). Якщо у молодому віці неможливо зробити консервативну міомотомію, існує ряд пластичних операцій, спрямованих на збереження тільки менструальної функції. До них відносяться - висока надпіхвова ампутація матки, дефундація матки. Сліпих запропонував надпіхвову ампутацію матки з пластикою ендометрія по Сліпих. Якщо неможливо ні те, ні інше, то робиться надпіхвова екстирпація матки за показаннями. Старше 40 років - два об'єми - надпіхвова ампутація матки (віддаляється тіло матки, залишається шийка), і екстирпація (віддаляється тіло разом з шийкою) - виконується при змін у шийці матки (поліпоз, дистопія та ін.)
У менопаузі жінкам робиться тільки тотальна гістероектомія (повна екстирпація матки) з придатками.
Консервативне лікування спрямоване (практично його немає) на нормалізацію менструального циклу - гормональне лікування (підтримання другої фази); лікування анемії; зупинка кровотечі; загальнозміцнююча терапія.
Нещодавно з'явився анатогоніст люліліберіна - золодекс - використовується для розсмоктування маленьких міом, підготовки до операції. Таназол використовується як препарат підготовки до оперативного лікування.