Функціональна ендоскопічна хірургія приносових пазух:
анестезія, технологія і
післяопераційне лікування.
David W. Kennedy, MD, FACS, FRCSI
Переклад Леснічевой М.В.
Анестезія.
Ендоскопічна хірургія пазух може задовільно виконуватися навіть при місцевій анестезії із седацией або під загальною анестезією. Місцева анестезія з седацией дозволяє уникнути ризику, пов'язаного із загальною анестезією, і дає можливість пацієнтові спостерігатися під час процедури, але в деяких випадках складніше для хірурга. Якщо у хворого під місцевою анестезією розвивається інфраорбітальний кровотеча, зір пацієнта залишається під спостереженням, тим часом є можливість вирішити питання про декомпресії вмісту орбіти. Область судинно-нервових пучків (переднього, заднього і кліновіднонебного) чутливі до болю, також як і периост очниці, тому хірург повинен забезпечити достатній рівень безпеки пацієнта, працюючи в цій області. Дослідження, проведене Thaler і співроб., Довело, що пацієнти, котрі піддаються маніпуляціям ФЕХОП під місцевою анестезією з седацией показали рівень задоволення і периопераційне комфорту, порівнянний з тими ж показниками самопочуття, що спостерігаються у пацієнтів, які перенесли операцію під загальною анестезією (1). З іншого боку, деякі пацієнти дуже збудливі, щоб піддаватися хірургічних маніпуляцій без загальної анестезії, або в них існують протипоказання до седації, так що місцева анестезія не є переконливою альтернативою для всіх пацієнтів. Автор віддає перевагу пояснити пацієнту всі переваги і недоліки кожного підходу і дати йому можливість вибрати метод анестезії, розуміючи, що при виборі пацієнтом місцевої анестезії з седацией може з'явитися необхідність ввести хворого в наркоз, якщо процедура стане болючою або з'являться ускладнення. Пацієнти, що вибрали місцеву анестезію з седацией, спостерігаються анестезіологом і зазвичай слухають музику в навушниках під час маніпуляцій. Якщо хірургічна операція проводиться під місцевою анестезією, установка Merocel ™ KISS носової губки (Medtronic Xomed, Jаcksonville, FL) покращує самопочуття пацієнта і зменшує ризик аспірації крові з області операційного поля.
При виконанні хірургічних маніпуляцій під місцевою чи загальною анестезією необхідно досягти максимальної вазоконстрикції та мінімалізувати носової рефлекс вазодилатації, як результат внутріносових маніпуляцій під час операції. Порожнина носа пацієнта обробляється аерозолем оксиметазоліну приблизно за 1 годину до операції. Це ініціює вазоконстрикцію і зменшує абсорбцію місцево застосованого кокаїну. В операційній спочатку знеболюється тільки одна половина носа шляхом аплікації на слизову оболонку порожнини носа 100 - 150 мг кокаїну в порошку на зволоженому носовому аплікаторі. Якщо задні клітини решітчастої кістки або клиноподібна пазуха розташовані близько до області операційного поля, то в крилопіднебінної судинно-нервовий вузол вводиться ксилокаин з адреналіном 1 / 100, 000. Якщо простір візуалізується не повністю через поліпи або вузької порожнини носа, крилопіднебінної вузол може бути досягнутий трансназально. Якщо операційне поле відкрите для огляду, використовується пероральний доступ до крилонебного вузлу.
Область foramen sphenopalatinum може піддаватися ін'єкції трансназально, трохи наперед і догори від горизонтального рівня основної платівки у напрямку до задньої частини середнього носового ходу. Вигнута голка для мигдалини вводиться через горизонтальну основну пластинку вгору і латерально. Кінець голки використовується для пальпації отвори. Пацієнт, який перебуває під місцевою анестезією, буде відчувати невеликий дискомфорт при досягненні foramen sphenopalatinum. Приблизно 1,5-2,5 мл анестетика вводиться після першої аспірації крові. Якщо потрібно пероральна ін'єкція, 25-калібрувальна голка нахиляється вправо на 25 мм від свого кінця. Foramen sphenopalatinum визначається медіально від другого моляра по невеликому поглибленню, яке можна відчути кінчиком пальця. Кінець голки використовується для пальпації каналу до тих пір, поки вона не буде поміщена на рівень вигину. Перед ін'єкцією потягують поршень шприца на себе для аспірації крові і дуже повільно проводять ін'єкцію, роблячи паузи (принаймні, 1 раз) для аспірації шприцом крові, щоб переконатися, що кінець голки знаходиться не в посудині. Ін'єкція foramen sphenopalatinum не є повністю безпечною. Після неї може настати минуща диплопія і втрата зору. З іншого боку, ін'єкція, вироблена в цій галузі, зменшує ступінь кровотечі, тим самим підвищуючи безпеку маніпуляцій на задніх клітинах гратчастої кістки і клиноподібної пазусі.
Після цього проводиться ін'єкція в латеральну стінку порожнини носа 1% розчином ксилокаин з адреналіном 1 / 100, 000, уникаючи попадання голки в ділянку передньої частини середнього носового ходу, де під час процедури буде розташовуватися наконечник ендоскопа. Найбільш важлива область ін'єкції розташовується вгору і вперед від переднього краю середньої носової раковини, а проте ін'єкції виробляються і в нижню поверхню середньої носової раковини і латеральну стінку порожнини носа. Якщо необхідно, під час операції проводяться додаткові ін'єкції в інших областях.
Техніка хірургічних маніпуляцій.
Унцінектомія.
Місце прикріплення крючковидной відростка частіше розпізнається по напівмісячної поглибленню на латеральної стінки порожнини носа. Якщо гачковидний відросток рухливий, легкий тиск також може допомогти при визначенні місця прикріплення. Гачковидний відросток потім може бути видалений за допомогою підрізання місця прикріплення серповидним скальпелем, використовуючи розріз, що проходить зазвичай біля переднього краю середньої носової раковини. Якщо місце прикріплення не визначається, переважно робити розріз ззаду від нього і видаляти гачковидний відросток пізніше, щоб уникнути розрізу попереду на потовщеною слизової латеральної стінки порожнини носа. Гачковидний відросток захоплюється пінцетом і видаляється за допомогою легкого руху вгору, а потім вниз, щоб уникнути розриву слизової оболонки латеральної стінки носа.
Гачковидний відросток також може бути видалений мікродебрайдером після розрізу, проведеного по області її прикріплення або поділу його на верхню і нижню частини маленькими кусачками, введеними в воронку через heatus semilunaris. При використанні кусачок потрібно уникати травми середньої носової раковини наконечником інструменту.
Етмоідектомія.
Перегородки між гратчастими клітинами руйнуються в їх медіальної частини щипцями або мікродебрайдером. Потрібно чітко зазначати медіальну стінку очниці на самих ранніх етапах, щоб забезпечити латеральну позицію під час процедури. При роботі на медіальних ділянках існує небезпека травмування тонкого чи випадково пошкодженого основи черепа в місці, де воно опускається донизу допереду від місця прикріплення нижньої носової раковини. Латеральное зіткнення основи черепа з медіальної стінкою очниці приблизно в 10 разів тонше, ніж медіальне (2).
При видаленні bulla ethmoidalis виявляється ретро-і інфрабуллярние поглиблення уздовж основної платівки. Ретробуллярное поглиблення може інвагініроваться в базальну платівку спереду на різне відстань (3).
При проникненні в область задніх клітин гратчастої кістки основна пластинка перфорується вище її горизонтальної частини. Перед перфорацією основної платівки, як і перед будь-якою перфорацією в ФЕХОП, телескоп повинен бути трохи відведена, щоб дати можливість хірургу ще раз оцінити напрям у відповідність з анатомією. Після проникнення в основну пластинку частини, що залишилися догори і латерально можуть бути видалені загостреними щипцями або мікродебрайдером. Значною перевагою гострокінцевих щипців у порівнянні з мікродебрайдером є можливість видалення гратчастої кістки вище, ніж хірург може пропальпувати кісткові перегородки, що дозволяє оцінити відстань від основи черепа перед видаленням перегородки. З іншого боку, мікродебрайдер швидко видаляє і уражену слизову, і тонкі кісткові перегородки з меншим ризиком пошкодження слизової оболонки медіальної стінки очниці або основи черепа.
Додаткові міжклітинні перегородки видаляються так само, як і основна пластинка. Сама задня клітина гратчастої кістки має форму піраміди, що дозволяє її розпізнати. Підстава уявної піраміди розташовується попереду, верхівка спрямована дозаду, латерально і вгору до області n. opticus. Клиноподібна пазуха лежить нижче, медіально і ззаду від цієї клітини. Якщо планується розтин верхніх клітин або лобової пазухи, слід відрізняти підставу черепа в області задньою частиною гратчастої пазухи. Клітини тут більше, і є підстави черепа розташовується більш горизонтально, значно полегшуючи ідентифікацію в порівнянні з передньою частиною гратчастої кістки. Розпізнавання заднього гратчастого судинно-нервового пучка на даху пазухи, на 2-3 мм допереду від її передньої стінки може допомогти при ідентифікації основи черепа. Якщо поширеність захворювання або анатомічні особливості ускладнюють ідентифікацію, повинна проводитися сфеноідотомія, і є підстави черепа в цьому випадку визначається в області клиноподібної пазухи.
Якщо виконується сфеноідотомія, пазуха зазвичай залишається відкритою до завершення розтину і видалити всі залишилися клітин. Проникнення кпереди може послужити причиною кровотечі; кров заповнює задні клітини, утруднюючи візуалізацію. Виконання сфеноідотоміі в цьому випадку полегшує ідентифікацію рівня розташування основи черепа.
Сфеноідотомія з етмоідектоміей.
Найбільш безпечний метод проникнення в клиноподібну пазуху з гратчастого синуса - розпізнати верхній носовий хід і верхню носову раковину пальпацією медіально середньої і верхньої носової раковини. Сама нижня частина верхньої носової раковини резецируется загостреними щипцями або мікродебрайдером (4). Після резекції нижнього краю верхньої носової раковини отвір клиноподібної пазухи стає доступно для пальпації і проникнення медіально від нього. Отвір розширюється угловідним розширювачем Stammberger і ротаційним розширювачем Hajek, або мікродебрайдером в місцях, де кістка не дуже товста. Такий підхід зменшує ризик випадкового проникнення в порожнину черепа. Розширювати отвір догори і латерально, поблизу n. opticus, потрібно обережно; при гарній анатомічної візуалізації за допомогою ендоскопа передня стінка може бути опущена до підстави черепа і медіальної стінки очниці. Потрібно пам'ятати, що сонна артерія залягає постеролатерально і не покрита видимої кісткою в 22% клиноподібних синусах (5). Частіше така ситуація спостерігається при алергічних і грибкових синуїт, при яких змінюються взаємовідносини кісток, що виражається в кісткових дігесценціях. Кісткова борозна і n. opticus також можуть бути зачеплені грибкових процесом або зростаючим новоутворенням. Тому важливо, щоб інтактні тканини не віддалялися з клиноподібної пазухи.
Ізольована сфеноідотомія.
Якщо потрібно розкрити клиноподібну пазуху в присутності захворювань гратчастої пазухи, таку операцію виконують трансназально через природний отвір; немає потреби у проведенні етмоідектоміі. Винятком є вузька порожнину носа, через яку сфеноетмоідальное поглиблення не візуалізується.
При локалізації клиновидного отвори медіально від верхньої носової раковини використовується зігнутий під 30 ° або 45 ° скопа з маленьким зондом, потім отвір може бути розширено J-подібної кюреткою. Подальше розширення отвори виконується під прямим ендоскопічним спостереженням за допомогою грибоподібного розширювача Stammberger і ротаційного розширювача для клиноподібної кістки Hajek. Коли отвір буде розширено в латеральному напрямку, відсікається місце прикріплення верхньої носової раковини і передньої стінки клиноподібної пазухи; частина верхньої носової раковини видаляється. Обсяг сфеноідотоміі залежить від конкретного захворювання. Як і в інших областях, необхідно повністю видалити передню стінку при потонченні кістки, остеїт або тенденції до карієсу. Якщо отвір відкрито нижче, слід пам'ятати, що близько клиноподібної пазухи, трохи вище її дна, проходить гілка a. sphenopalatinа, прямуючи до перегородки носа. При виникненні кровотечі з цієї судини, він коагулюються монополярним коагулятора.
Хірургія лобової пазухи.
Перед тим, як приступати до роботи на лобовій пазусі, важливо провести КТ через складні анатомічних співвідношень. Місцезнаходження прилеглих структур, таких, як підставу черепа, передня решітчаста артерія, і шлях дренажу лобової пазухи повинні бути уточнені.
Розкриваючи верхні клітини решітчастої кістки спереду, оголюють основу черепа, використовуючи гострокінцеві ріжучі інструменти, щоб не придавити слизової оболонки. Передня решітчаста артерія зазвичай проходить назад і донизу від гратчастої кістки або трохи ззаду від точки, в якій основу черепа стає горизонтальним. Місцезнаходження судини варіабельно, у деяких пацієнтів він може перебувати інтраназально, але зазвичай ззаду від надочноямкові клітин гратчастої кістки. Іноді посудину може розташовуватися між супраорбітальнимі клітинами і лобової пазухою, а в інших пацієнтів він може лежати на 4 мм нижче основи черепа. Тому розтин цій галузі треба проводити обережно, беручи до уваги розташування судин і тонку стінку основи черепа медіально. Через тонкощі основи черепа потрібна точна ідентифікація його рівня.
Існує кілька варіантів положення отвори лобової пазухи, але частіше воно лежить медіально (6). Розташування отвору варіабельно у здорових людей і може переміститися в результаті хвороби, що спричинить за собою обструкцію лобової пазухи. Якщо фронтит був викликаний захворюванням воронки, переміщення крючковидной відростка медіально сприяє дістопіі отвори лобового синуса медіально, і в деяких випадках може призвести до з'єднання крючковидной відростка і середньої носової раковини. Менш часто обструкція лобової пазухи відбувається вдруге після етмоїдитом; в цьому випадку отвір лобової пазухи відкривається назад і догори, близько до основи черепа. У цьому випадку важко встановити місцезнаходження отвори лобової пазухи. Якщо клітини решітчастої кістки виступають в порожнину лобової пазухи, при огляді знизу може здатися, що вона вже відкрита. У цьому випадку необхідним є уважне вивчення потенційного повідомлення з лобової пазухою медіально і ззаду. Невеликий зонд або кюретка для лобової пазухи використовуються для пальпації отвори, але найкращий результат одержують при застосуванні аплікатора Farrell без вати, вигнутого під потрібним кутом. Після визначення місцезнаходження отвору кюретка використовується для руйнування даху передніх клітин гратчастої кісти в напрямку наперед і латерально, в залежності від положення отвори (заднє або медіальне). Цей крок Stammberger називає «зняттям верхівки з яйця». Кісткові фрагменти безболісно видаляються, не пошкоджуючи слизової оболонки.
Іноді буває необхідно видалити деякі клітини решітчастої кістки між місцем прикріплення середньої носової раковини і латеральної стінкою порожнини носа, щоб добитися адекватного доступу до лобної пазусі. Звичайне видалення тканин в цій області не рекомендовано, тому що воно сприяє кровотечі, забруднює лінзи ендоскопа і може призвести до ерозії середньої носової раковини і латеральної стінки порожнини носа в післяопераційний період.
Слід уникати травматизації слизової у сфері внутрішньої кістки лобової пазухи. Будь-яка область з пошкодженої слизової має тенденцію до післяопераційного стенозу. Рекомендується консервативний підхід до лікування захворювань цій галузі; якщо присутні змінені остеита кістки, вони повинні бути прибрані загостреними щипцями типу «вперед-назад» або «бік в бік». Вигнуті грибоподібні щипці не використовуються для видалення шматочків кістки, так як вони травмують слизову при її розташуванні горизонтально. Якщо в лобовій пазусі пошкоджена слизова оболонка, блок тканин видаляють за допомогою мікродебрайдера з лезом, вигнутим під кутом 60 °, уникаючи травматизації слизової і кістки.
Розмір доступу в лобову пазуху залежить від товщини кістки та наявності запалення слизової оболонки. Також, як і отвори в інші пазухи, доступ в лобову пазуху повинен сполучатися з природним отвором, якщо досягнутий хороший рівень мукоциліарного кліренсу і вдалося уникнути подальшого його закриття. Ідеальним вважається діаметр отвору 4-5мм; якщо потрібно уникнути подальшого стенозу в умовах гіпертрофованої запаленої слизової оболонки, не слід зачіпати природний отвір під час хірургічної операції. У цьому випадку краще дозволити запалення стихнути до відкриття внутрішньої кістки, зменшуючи обсяг маніпуляцій в період вираженого запалення і ймовірного стенозу. У подальшому внутрішня кістка відкривається атравматично, після стихання клінічних проявів, під час післяопераційного періоду, під місцевою анестезією. У будь-якому випадку, під час операції бажано зазначити розмір і розташування отвори лобової пазухи в запису і, якщо можливо, фотографічно, з метою забезпечення післяопераційного ендоскопічного спостереження.
Верхньощелепна антростомія.
Природний отвір верхньощелепної пазухи легше знайти, якщо поставити нижній край леза на гачковидний відросток і вести його в медіальному напрямку. Отвір також може бути пропальпувати пуговчатий зондом. Якщо отвір не змінено, а перебіг хвороби легкий, все, що потрібно зробити - це видалити частину крючковидной відростка. При більшості хронічних захворювань, що вимагають хірургічного лікування, видалення повністю всього відростка більш бажано, тому що існує небезпека, що всередині кістки персистує запалення, частково в областях, які зазвичай раніше всього і максимально залучаються до запальний процес. Так як гачковидний відросток виконує значну частину медіальної стінки верхньощелепної пазухи, повне його видалення призводить до широкої антростоміі. До того ж, якщо верхньощелепна пазуха поширюється медіально у носовий хід, відкриваючи слизову свого заднемедиальному ділянки впливу струму повітря, ми рекомендуємо резекцію цій частині пазухи. Таке поширення медіально і ззаду може направити до верхньощелепну пазуху потік повітря, який стане висушувати слизову оболонку, що проявиться в зниженні мукоциліарного кліренсу (7,8). Тому, якщо пазуха поширюється медіально, може знадобитися розширення антростоми кзади до крилоподібні платівці. При алергічних грибкових синуїт або присутності деяких хронічних захворювань після попередніх лікування хірургічних втручань велике значення може надаватися розширенню антростоми донизу на рівень нижньої стінки порожнини носа за допомогою щипців типу «вгору-вниз».
Якщо присутній додатковий отвір, верхньощелепна антростомія може бути проведена за допомогою введення щипців типу «вперед-назад», розширення його у напрямку до природного отвору. З іншого боку, якщо не існує додаткового отвору, краще не входити в верхньощелепну пазуху через задню стінку, так як слизова оболонка в цьому місці може бути інвагінірована в пазуху і пошкоджуватися прилеглими стінками. У будь-якому випадку, необхідно переконатися, що отвір сполучається з природним, і це часто вимагає візуалізації 45 ° або 70 ° телескопом. Як і в інших аспектах ендоскопічної хірургії пазух, увага приділяється видаленню зміненої остеита і оголеною кістки, якщо це можливо, і розрізи на слизовій повинні оточувати області, з яких кістка буде видалена.
Обробка носових раковин.
Видалення середньої носової раковини під час хірургічних втручань є спірним питанням (9). Аргументи за її резекцію включають розширений доступ, відсутність післяопераційного карієсу і повне видалення уражених ділянок. Ми вважаємо, що правильним є тільки останнє. Доступ розширюється тільки при звуженої порожнини носа, карієсу можна уникнути, не травмуючи слизову середньої носової раковини, що усуває мокнутие дотичних поверхонь. Якщо раковина значно залучена на хвороботворний процес, краще видалити уражену її частину. Якщо кістка раковини оголюється під час етмоідектоміі, лікування досягається видаленням оголеного ділянки.
Поразка раковини або оголення її кістки найчастіше відбувається в її задній частині, і можливе видалення ураженої ділянки щипцями типу «вперед-назад». Вони поміщаються в гратчасту порожнину. Потім лезо проводиться медіально через верхній носовий хід для резекції ураженої ділянки раковини ззаду наперед із збереженням її заснування. У цих випадках при передній риноскопії анатомія раковини виглядає нормальною, а також збережені деякі її функції. Та ж сама техніка може бути використана для латеральної пластинки в разі поразки інтраламеллярной клітини. Якщо раковина вражена в передньому її сегменті, вона резецируется за стандартною методикою широким розрізом спереду назад, уникаючи резекції верхніх ділянок, де медіально лежить основу черепа. Непередбачене проникнення в порожнину черепа під час резекції раковини - одна з найбільш частих причин лікворреі.
Невелика не поразки concha bullosa НЕ резецируется. Більшість патологічних змін concha bullosa є результатом проведення хірургічних втручань на гратчастої пазусі. Операція полягає у проведенні широкого розрізу латеральної платівки, використовуючи серповидний скальпель і гострі щипці. Слід уникати пошкодження слизової медіальної пластинки; оголені фрагменти кістки вздовж лінії резекції видаляються, щоб дозволити зійтися краях слизової оболонки.
Якщо перелом середньої носової раковини виявляється в кінці хірургічного втручання, наносяться скарифікації на слизову її медіальної частини і протилежну слизову перегородки носа для створення обмеженої області адгезії (10). Потім у середній носовий хід на 24 години поміщається губка. Адгезія між середньою носовою раковиною і перегородкою носа утримує раковину медіально і знижує ймовірність латералізації під час відновлювального періоду.
Виходячи з нашого досвіду, потрібно дуже мало хірургічних втручань на нижній носовій раковині. Вона являє собою динамічний орган, контролюючий потік повітря. Її набухання є результатом алергії, ринітів, обструкції та запалення верхньощелепної пазухи. У більшості випадків, будь-який патологічний набряк нижньої носової раковини виникає внаслідок захворювань верхньощелепної пазухи і Остеомеатальну комплексу і вимагає стероїдної терапії. У рідкісних випадках гіпертрофії кістки нижньої носової раковини проводиться її підслизова резекція.
Обробка перегородки носа.
Перегородка носа піддається хірургічних маніпуляцій, якщо спостерігається її викривлення, що створює інтерференцію потоків повітря, або якщо її викривлення робить неможливим огляд 0 ° скопом через передньоверхнього зіткнення з середньою носовою раковиною. Спочатку проводиться етмоідектомія на більш широкій стороні, потім робиться розріз на стороні проведеної етмоідектоміі, щоб уникнути кровотечі, забруднюючої скоп під час другої етмоідектоміі.
Викривлення носової перегородки досить поширене, і її корекція в рамках ФЕХОП проводиться за допомогою ендоскопічного підходу (11). Ендоскопічна септопластики дозволяє оглянути носову перегородку без необхідності зміни кута освітлення і інструментів. Якщо викривлена передня її частину або деформація велика, проводиться розріз, і за допомогою підйомника відводиться вгору мукоперіхондральний і мукоперіостальний шари. Розріз через протилежну сторону з подальшим відведенням вгору протилежної заднього тунелю, а також резекція кістки і хряща проводяться за звичайною методикою під прямим ендоскопічним спостереженням. При більш локалізованих кістково-хрящових викривленнях розріз проводиться кпереди від викривлення, зменшуючи протяжність відведення слизової. Розріз хряща відбувається під контролем зору приблизно на 3 мм ззаду від розрізу на слизовій для виключення перфорації.
Під час ендоскопічної септопластики хрящ і кістка можуть бути резектованих за допомогою ножиць або загострених щипців. Вирішенню цього завдання допомагають 1мм Acuflex ™ (Acuflex, Mansfield, MA) ортопедичні компостери. Реконструкція носової перегородки, якщо це необхідно, проводиться під час другої етмоідектоміі шляхом переміщення зруйнованого хряща в септальний кишеню. Шари носової перегородки прошиваються безперервним швом за допомогою маленької прямий голки. Ізольований гребінь носової перегородки не вимагає септопластики і може бути вилучений горизонтальним розрізом уздовж краю гребеня. Потім слизова оболонка отсепаровивается догори і донизу, і гребінь резецируется за допомогою скальпеля Cottle, остеотомії чи бору. Слизова оболонка укладається поверх області резецированного гребеня, в порожнину носа поміщається маленька губка Merocel ™.
Гемостаз.
При ФЕХОП післяопераційний гемостаз мінімальний. Невелика губка Kennedy Merocel ™, поміщена в середній носовий хід, абсорбує кров, забезпечує м'яку тампонаду і, якщо була виконана Болдерізація середньої носової раковини, гарантує, що раковина прикріпиться до носової перегородки. Якщо присутня велика решітчаста порожнину чи була здійснена резекція середньої носової раковини, повинно бути встановлено більше однієї губки. Навіть при тяжкому кровотечі переважно не виконувати тугу тампонаду носа. При появі дифузного кровотечі слизової мікрофібрил колагену розчиняються у фізіологічному розчині і набираються у шприц, з якого з допомогою 14-G внутрішньовенного катетера зрошується порожнина носа.
Післяопераційна терапія.
Медикаментозна терапія.
В операційній проводиться перше застосування антибіотиків відповідно до чутливості культури або препаратів широкого спектру дії. Часті випадки запалення підлягає кістки, і на підставі цього і клінічних даних, отриманих при проведенні післяопераційної ендоскопії, призначається тривала терапія антибіотиками широкого спектру дії. Звичайне лікування антибіотиками включає амоксицилін та похідні клавуланової кислоти, цефалоспорини або хінолони. Якщо існують докази запального процесу кістки, може бути застосована комбінація кліндаміцину з триметапримсульфаметоксазолом для забезпечення терапії широкого спектру дії. У рідкісних випадках хронічних захворювань або присутності Pseudomonas може знадобитися пролонгована внутрішньовенне введення антибіотиків. Якщо в порожнині присутні ознаки початку запалення на будь-якому етапі післяопераційного лікування, то це означає зміну культури у присутності антибіотиків у результаті ендоскопічного спостереження, в цьому випадку призначаються інші препарати.
Для зменшення післяопераційного набряку та уникнення оральної стероїдної терапії всі пацієнти повинні користуватися місцевими аерозолями, які містять стероїди, і продовжувати їх застосування тривалий час. З тих пір, як було доведено, що найчастіше інфекція персистує в лобовій пазусі, пацієнтам рекомендується використовувати аерозолі, що містять стероїди, в одній з різних позицій, які забезпечують надходження стероїдів до цієї області. Такими позиціями є нахил голови вперед Moffar і сильне згинання шиї, лежачи на спині Mygind. Третьою позицією, яку автор призначає своїм пацієнта, є поза сидячи на ліжку з сильним згинанням шиї і легким поворотом у хвору сторону. Ця позиція зручна, і пацієнт може регулювати ступінь нахилу голови, щоб спрей не стікав по стінках носової порожнини або в глотку. Існують деякі докази появи ускладнень при застосуванні високих доз місцевих стероїдів. Якщо у перед-і інтраопереціонном періоді призначалися оральні стероїди, їх застосування продовжують в післяопераційному періоді з повільною скасуванням протягом декількох днів або тижнів, в залежності від ендоскопічного стану слизової оболонки. У деяких випадках, особливо у гіперчутливою до ацетилсаліцилової кислоти пацієнтів з безліччю операцій в анамнезі, показано тривале призначення малих доз оральних стероїдів для запобігання рецидиву захворювання.
Пацієнти повинні використовувати фізіологічний розчин в аерозолі для запобігання утворення кірочок. Зрошення порожнини носа звичайно проводиться пацієнтам з хронічними гіпертрофічних процесів і починається проводитися через деякий час після операції, так як існує ризик активізації грам-негативної флори. Післяопераційні зрошення порожнини носа краще проводити у стерильних умовах. Для цих цілей може бути використаний пристрій Water Pik ™ (Healthy Solutions, Culver City, CA). Для деяких пацієнтів з хронічними запальними процесами альтернативою є зрошення порожнини носа розчинами антибіотиків. Часто використовуються розчини Wilson (80 мг гентаміцину в 1 л 0,9% NaCl) і розчин мупіроцину (7,5 г мупіроцину в 1 л фізіологічного розчину). Пацієнтам з грибковими синуїтом рекомендує місцеве застосування розчинів амфотерицину В, ністатину, інтраконазолу. Використання місцевих протигрибкових препаратів за відсутності доведеною мікоінфекціі є спірним, але, можливо, має позитивні сторони.
Післяопераційна медикаментозна терапія також включає антигістамінні, десенсибілізуючі препарати, антілейкотріени. В останні кілька років в післяопераційному періоді пацієнти з гіперреактивними явищами слизової оболонки отримують короткий курс антибіотиків у поєднанні з оральними стероїдами для запобігання рецидиву захворювання і бактеріальних синуїтів.
Місцеве лікування післяопераційної порожнини.
Губки Merocel ™ зазвичай видаляються на наступний день після операції, порожнину звільняється від крові під ендоскопічним спостереженням, використовуючи невеликі прямі або зігнуті катетери. При кожному відвідуванні порожнину обробляється аерозолем понтокаіна, на слизову оболонку на аплікаторі накладається порошок кокаїну. Так як слизова особливо чутлива в післяопераційному періоді, хворому пропонують застосовувати оральні наркотики / анальгетики протягом декількох днів після операції.
Ендоскопія порожнини носа та її очищення виконується тижні до загоєння порожнини, ендоскопічне спостереження продовжується до стабілізації слизової оболонки. При кожному відвідуванні видаляються кірки, порожнину обстежується на предмет наявності ознак запалення, видаляються залишки оголеною кістки за допомогою щипців Blakesley або загострених щипців. Ця процедура включає видалення дрібних фрагментів кістки, що примикають до основи черепа чи лобової пазусі, але може зажадати видалення частини середньої носової раковини або, в окремих випадках, економною резекції частини медіальної стінки очниці. Іноді виявляються уражені клітини, пропущені під час операції. У цьому випадку їх варто розкрити під час післяопераційного обстеження. Слід звертати увагу на найменшу тенденцію переднього краю антростоми до карієсу і на розвиток стенозу лобової пазухи. Уражені ділянки переднього краю антростоми можуть бути видалені за допомогою щипців типу «вперед-назад». При роботі на лобовій пазусі використовуються гострі щипці для зменшення ступеня травматизації слизової оболонки. Місцева анестезія підтримується застосуванням локальних ін'єкцій анестетика.
Час ендоскопічного спостереження варіює від мінімуму до приблизно 3 тижнів, якщо потрібно тривале ендоскопічне спостереження в поєднанні з триваючою медикаментозною терапією. Головним завданням при веденні пацієнта з ризиком поворотного перебігу захворювання є адекватне лікування початкових симптомів захворювань, встановлених при ендоскопічному обстеженні, не чекаючи яскравих клінічних проявів, які можуть стати показанням до повторного хірургічного втручання (12).
Подібні симптоми вимагають раннього повторного ендоскопічного хірургічного втручання при виключенні постназального розвантаження. Цей симптом присутній тривало і добре піддається хірургічному лікуванню. Почуття болю і тиску в післяопераційному періоді не характерно і повинно бути розцінено як симптом персистенції інфекції або запалення, що вимагає додаткового лікування. Нюх - найбільш чутливий індикатор присутності інфекційного агента. Пацієнти повинні спостерігати за своєю здатністю відчувати запахи. Якщо пацієнт скаржиться на зниження нюху, призначається додатковий ендоскопічне обстеження.
анестезія, технологія і
післяопераційне лікування.
David W. Kennedy, MD, FACS, FRCSI
Переклад Леснічевой М.В.
Анестезія.
Ендоскопічна хірургія пазух може задовільно виконуватися навіть при місцевій анестезії із седацией або під загальною анестезією. Місцева анестезія з седацией дозволяє уникнути ризику, пов'язаного із загальною анестезією, і дає можливість пацієнтові спостерігатися під час процедури, але в деяких випадках складніше для хірурга. Якщо у хворого під місцевою анестезією розвивається інфраорбітальний кровотеча, зір пацієнта залишається під спостереженням, тим часом є можливість вирішити питання про декомпресії вмісту орбіти. Область судинно-нервових пучків (переднього, заднього і кліновіднонебного) чутливі до болю, також як і периост очниці, тому хірург повинен забезпечити достатній рівень безпеки пацієнта, працюючи в цій області. Дослідження, проведене Thaler і співроб., Довело, що пацієнти, котрі піддаються маніпуляціям ФЕХОП під місцевою анестезією з седацией показали рівень задоволення і периопераційне комфорту, порівнянний з тими ж показниками самопочуття, що спостерігаються у пацієнтів, які перенесли операцію під загальною анестезією (1). З іншого боку, деякі пацієнти дуже збудливі, щоб піддаватися хірургічних маніпуляцій без загальної анестезії, або в них існують протипоказання до седації, так що місцева анестезія не є переконливою альтернативою для всіх пацієнтів. Автор віддає перевагу пояснити пацієнту всі переваги і недоліки кожного підходу і дати йому можливість вибрати метод анестезії, розуміючи, що при виборі пацієнтом місцевої анестезії з седацией може з'явитися необхідність ввести хворого в наркоз, якщо процедура стане болючою або з'являться ускладнення. Пацієнти, що вибрали місцеву анестезію з седацией, спостерігаються анестезіологом і зазвичай слухають музику в навушниках під час маніпуляцій. Якщо хірургічна операція проводиться під місцевою анестезією, установка Merocel ™ KISS носової губки (Medtronic Xomed, Jаcksonville, FL) покращує самопочуття пацієнта і зменшує ризик аспірації крові з області операційного поля.
При виконанні хірургічних маніпуляцій під місцевою чи загальною анестезією необхідно досягти максимальної вазоконстрикції та мінімалізувати носової рефлекс вазодилатації, як результат внутріносових маніпуляцій під час операції. Порожнина носа пацієнта обробляється аерозолем оксиметазоліну приблизно за 1 годину до операції. Це ініціює вазоконстрикцію і зменшує абсорбцію місцево застосованого кокаїну. В операційній спочатку знеболюється тільки одна половина носа шляхом аплікації на слизову оболонку порожнини носа 100 - 150 мг кокаїну в порошку на зволоженому носовому аплікаторі. Якщо задні клітини решітчастої кістки або клиноподібна пазуха розташовані близько до області операційного поля, то в крилопіднебінної судинно-нервовий вузол вводиться ксилокаин з адреналіном 1 / 100, 000. Якщо простір візуалізується не повністю через поліпи або вузької порожнини носа, крилопіднебінної вузол може бути досягнутий трансназально. Якщо операційне поле відкрите для огляду, використовується пероральний доступ до крилонебного вузлу.
Область foramen sphenopalatinum може піддаватися ін'єкції трансназально, трохи наперед і догори від горизонтального рівня основної платівки у напрямку до задньої частини середнього носового ходу. Вигнута голка для мигдалини вводиться через горизонтальну основну пластинку вгору і латерально. Кінець голки використовується для пальпації отвори. Пацієнт, який перебуває під місцевою анестезією, буде відчувати невеликий дискомфорт при досягненні foramen sphenopalatinum. Приблизно 1,5-2,5 мл анестетика вводиться після першої аспірації крові. Якщо потрібно пероральна ін'єкція, 25-калібрувальна голка нахиляється вправо на 25 мм від свого кінця. Foramen sphenopalatinum визначається медіально від другого моляра по невеликому поглибленню, яке можна відчути кінчиком пальця. Кінець голки використовується для пальпації каналу до тих пір, поки вона не буде поміщена на рівень вигину. Перед ін'єкцією потягують поршень шприца на себе для аспірації крові і дуже повільно проводять ін'єкцію, роблячи паузи (принаймні, 1 раз) для аспірації шприцом крові, щоб переконатися, що кінець голки знаходиться не в посудині. Ін'єкція foramen sphenopalatinum не є повністю безпечною. Після неї може настати минуща диплопія і втрата зору. З іншого боку, ін'єкція, вироблена в цій галузі, зменшує ступінь кровотечі, тим самим підвищуючи безпеку маніпуляцій на задніх клітинах гратчастої кістки і клиноподібної пазусі.
Після цього проводиться ін'єкція в латеральну стінку порожнини носа 1% розчином ксилокаин з адреналіном 1 / 100, 000, уникаючи попадання голки в ділянку передньої частини середнього носового ходу, де під час процедури буде розташовуватися наконечник ендоскопа. Найбільш важлива область ін'єкції розташовується вгору і вперед від переднього краю середньої носової раковини, а проте ін'єкції виробляються і в нижню поверхню середньої носової раковини і латеральну стінку порожнини носа. Якщо необхідно, під час операції проводяться додаткові ін'єкції в інших областях.
Техніка хірургічних маніпуляцій.
Унцінектомія.
Місце прикріплення крючковидной відростка частіше розпізнається по напівмісячної поглибленню на латеральної стінки порожнини носа. Якщо гачковидний відросток рухливий, легкий тиск також може допомогти при визначенні місця прикріплення. Гачковидний відросток потім може бути видалений за допомогою підрізання місця прикріплення серповидним скальпелем, використовуючи розріз, що проходить зазвичай біля переднього краю середньої носової раковини. Якщо місце прикріплення не визначається, переважно робити розріз ззаду від нього і видаляти гачковидний відросток пізніше, щоб уникнути розрізу попереду на потовщеною слизової латеральної стінки порожнини носа. Гачковидний відросток захоплюється пінцетом і видаляється за допомогою легкого руху вгору, а потім вниз, щоб уникнути розриву слизової оболонки латеральної стінки носа.
Гачковидний відросток також може бути видалений мікродебрайдером після розрізу, проведеного по області її прикріплення або поділу його на верхню і нижню частини маленькими кусачками, введеними в воронку через heatus semilunaris. При використанні кусачок потрібно уникати травми середньої носової раковини наконечником інструменту.
Етмоідектомія.
Перегородки між гратчастими клітинами руйнуються в їх медіальної частини щипцями або мікродебрайдером. Потрібно чітко зазначати медіальну стінку очниці на самих ранніх етапах, щоб забезпечити латеральну позицію під час процедури. При роботі на медіальних ділянках існує небезпека травмування тонкого чи випадково пошкодженого основи черепа в місці, де воно опускається донизу допереду від місця прикріплення нижньої носової раковини. Латеральное зіткнення основи черепа з медіальної стінкою очниці приблизно в 10 разів тонше, ніж медіальне (2).
При видаленні bulla ethmoidalis виявляється ретро-і інфрабуллярние поглиблення уздовж основної платівки. Ретробуллярное поглиблення може інвагініроваться в базальну платівку спереду на різне відстань (3).
При проникненні в область задніх клітин гратчастої кістки основна пластинка перфорується вище її горизонтальної частини. Перед перфорацією основної платівки, як і перед будь-якою перфорацією в ФЕХОП, телескоп повинен бути трохи відведена, щоб дати можливість хірургу ще раз оцінити напрям у відповідність з анатомією. Після проникнення в основну пластинку частини, що залишилися догори і латерально можуть бути видалені загостреними щипцями або мікродебрайдером. Значною перевагою гострокінцевих щипців у порівнянні з мікродебрайдером є можливість видалення гратчастої кістки вище, ніж хірург може пропальпувати кісткові перегородки, що дозволяє оцінити відстань від основи черепа перед видаленням перегородки. З іншого боку, мікродебрайдер швидко видаляє і уражену слизову, і тонкі кісткові перегородки з меншим ризиком пошкодження слизової оболонки медіальної стінки очниці або основи черепа.
Додаткові міжклітинні перегородки видаляються так само, як і основна пластинка. Сама задня клітина гратчастої кістки має форму піраміди, що дозволяє її розпізнати. Підстава уявної піраміди розташовується попереду, верхівка спрямована дозаду, латерально і вгору до області n. opticus. Клиноподібна пазуха лежить нижче, медіально і ззаду від цієї клітини. Якщо планується розтин верхніх клітин або лобової пазухи, слід відрізняти підставу черепа в області задньою частиною гратчастої пазухи. Клітини тут більше, і є підстави черепа розташовується більш горизонтально, значно полегшуючи ідентифікацію в порівнянні з передньою частиною гратчастої кістки. Розпізнавання заднього гратчастого судинно-нервового пучка на даху пазухи, на 2-3 мм допереду від її передньої стінки може допомогти при ідентифікації основи черепа. Якщо поширеність захворювання або анатомічні особливості ускладнюють ідентифікацію, повинна проводитися сфеноідотомія, і є підстави черепа в цьому випадку визначається в області клиноподібної пазухи.
Якщо виконується сфеноідотомія, пазуха зазвичай залишається відкритою до завершення розтину і видалити всі залишилися клітин. Проникнення кпереди може послужити причиною кровотечі; кров заповнює задні клітини, утруднюючи візуалізацію. Виконання сфеноідотоміі в цьому випадку полегшує ідентифікацію рівня розташування основи черепа.
Сфеноідотомія з етмоідектоміей.
Найбільш безпечний метод проникнення в клиноподібну пазуху з гратчастого синуса - розпізнати верхній носовий хід і верхню носову раковину пальпацією медіально середньої і верхньої носової раковини. Сама нижня частина верхньої носової раковини резецируется загостреними щипцями або мікродебрайдером (4). Після резекції нижнього краю верхньої носової раковини отвір клиноподібної пазухи стає доступно для пальпації і проникнення медіально від нього. Отвір розширюється угловідним розширювачем Stammberger і ротаційним розширювачем Hajek, або мікродебрайдером в місцях, де кістка не дуже товста. Такий підхід зменшує ризик випадкового проникнення в порожнину черепа. Розширювати отвір догори і латерально, поблизу n. opticus, потрібно обережно; при гарній анатомічної візуалізації за допомогою ендоскопа передня стінка може бути опущена до підстави черепа і медіальної стінки очниці. Потрібно пам'ятати, що сонна артерія залягає постеролатерально і не покрита видимої кісткою в 22% клиноподібних синусах (5). Частіше така ситуація спостерігається при алергічних і грибкових синуїт, при яких змінюються взаємовідносини кісток, що виражається в кісткових дігесценціях. Кісткова борозна і n. opticus також можуть бути зачеплені грибкових процесом або зростаючим новоутворенням. Тому важливо, щоб інтактні тканини не віддалялися з клиноподібної пазухи.
Ізольована сфеноідотомія.
Якщо потрібно розкрити клиноподібну пазуху в присутності захворювань гратчастої пазухи, таку операцію виконують трансназально через природний отвір; немає потреби у проведенні етмоідектоміі. Винятком є вузька порожнину носа, через яку сфеноетмоідальное поглиблення не візуалізується.
При локалізації клиновидного отвори медіально від верхньої носової раковини використовується зігнутий під 30 ° або 45 ° скопа з маленьким зондом, потім отвір може бути розширено J-подібної кюреткою. Подальше розширення отвори виконується під прямим ендоскопічним спостереженням за допомогою грибоподібного розширювача Stammberger і ротаційного розширювача для клиноподібної кістки Hajek. Коли отвір буде розширено в латеральному напрямку, відсікається місце прикріплення верхньої носової раковини і передньої стінки клиноподібної пазухи; частина верхньої носової раковини видаляється. Обсяг сфеноідотоміі залежить від конкретного захворювання. Як і в інших областях, необхідно повністю видалити передню стінку при потонченні кістки, остеїт або тенденції до карієсу. Якщо отвір відкрито нижче, слід пам'ятати, що близько клиноподібної пазухи, трохи вище її дна, проходить гілка a. sphenopalatinа, прямуючи до перегородки носа. При виникненні кровотечі з цієї судини, він коагулюються монополярним коагулятора.
Хірургія лобової пазухи.
Перед тим, як приступати до роботи на лобовій пазусі, важливо провести КТ через складні анатомічних співвідношень. Місцезнаходження прилеглих структур, таких, як підставу черепа, передня решітчаста артерія, і шлях дренажу лобової пазухи повинні бути уточнені.
Розкриваючи верхні клітини решітчастої кістки спереду, оголюють основу черепа, використовуючи гострокінцеві ріжучі інструменти, щоб не придавити слизової оболонки. Передня решітчаста артерія зазвичай проходить назад і донизу від гратчастої кістки або трохи ззаду від точки, в якій основу черепа стає горизонтальним. Місцезнаходження судини варіабельно, у деяких пацієнтів він може перебувати інтраназально, але зазвичай ззаду від надочноямкові клітин гратчастої кістки. Іноді посудину може розташовуватися між супраорбітальнимі клітинами і лобової пазухою, а в інших пацієнтів він може лежати на 4 мм нижче основи черепа. Тому розтин цій галузі треба проводити обережно, беручи до уваги розташування судин і тонку стінку основи черепа медіально. Через тонкощі основи черепа потрібна точна ідентифікація його рівня.
Існує кілька варіантів положення отвори лобової пазухи, але частіше воно лежить медіально (6). Розташування отвору варіабельно у здорових людей і може переміститися в результаті хвороби, що спричинить за собою обструкцію лобової пазухи. Якщо фронтит був викликаний захворюванням воронки, переміщення крючковидной відростка медіально сприяє дістопіі отвори лобового синуса медіально, і в деяких випадках може призвести до з'єднання крючковидной відростка і середньої носової раковини. Менш часто обструкція лобової пазухи відбувається вдруге після етмоїдитом; в цьому випадку отвір лобової пазухи відкривається назад і догори, близько до основи черепа. У цьому випадку важко встановити місцезнаходження отвори лобової пазухи. Якщо клітини решітчастої кістки виступають в порожнину лобової пазухи, при огляді знизу може здатися, що вона вже відкрита. У цьому випадку необхідним є уважне вивчення потенційного повідомлення з лобової пазухою медіально і ззаду. Невеликий зонд або кюретка для лобової пазухи використовуються для пальпації отвори, але найкращий результат одержують при застосуванні аплікатора Farrell без вати, вигнутого під потрібним кутом. Після визначення місцезнаходження отвору кюретка використовується для руйнування даху передніх клітин гратчастої кісти в напрямку наперед і латерально, в залежності від положення отвори (заднє або медіальне). Цей крок Stammberger називає «зняттям верхівки з яйця». Кісткові фрагменти безболісно видаляються, не пошкоджуючи слизової оболонки.
Іноді буває необхідно видалити деякі клітини решітчастої кістки між місцем прикріплення середньої носової раковини і латеральної стінкою порожнини носа, щоб добитися адекватного доступу до лобної пазусі. Звичайне видалення тканин в цій області не рекомендовано, тому що воно сприяє кровотечі, забруднює лінзи ендоскопа і може призвести до ерозії середньої носової раковини і латеральної стінки порожнини носа в післяопераційний період.
Слід уникати травматизації слизової у сфері внутрішньої кістки лобової пазухи. Будь-яка область з пошкодженої слизової має тенденцію до післяопераційного стенозу. Рекомендується консервативний підхід до лікування захворювань цій галузі; якщо присутні змінені остеита кістки, вони повинні бути прибрані загостреними щипцями типу «вперед-назад» або «бік в бік». Вигнуті грибоподібні щипці не використовуються для видалення шматочків кістки, так як вони травмують слизову при її розташуванні горизонтально. Якщо в лобовій пазусі пошкоджена слизова оболонка, блок тканин видаляють за допомогою мікродебрайдера з лезом, вигнутим під кутом 60 °, уникаючи травматизації слизової і кістки.
Розмір доступу в лобову пазуху залежить від товщини кістки та наявності запалення слизової оболонки. Також, як і отвори в інші пазухи, доступ в лобову пазуху повинен сполучатися з природним отвором, якщо досягнутий хороший рівень мукоциліарного кліренсу і вдалося уникнути подальшого його закриття. Ідеальним вважається діаметр отвору 4-5мм; якщо потрібно уникнути подальшого стенозу в умовах гіпертрофованої запаленої слизової оболонки, не слід зачіпати природний отвір під час хірургічної операції. У цьому випадку краще дозволити запалення стихнути до відкриття внутрішньої кістки, зменшуючи обсяг маніпуляцій в період вираженого запалення і ймовірного стенозу. У подальшому внутрішня кістка відкривається атравматично, після стихання клінічних проявів, під час післяопераційного періоду, під місцевою анестезією. У будь-якому випадку, під час операції бажано зазначити розмір і розташування отвори лобової пазухи в запису і, якщо можливо, фотографічно, з метою забезпечення післяопераційного ендоскопічного спостереження.
Верхньощелепна антростомія.
Природний отвір верхньощелепної пазухи легше знайти, якщо поставити нижній край леза на гачковидний відросток і вести його в медіальному напрямку. Отвір також може бути пропальпувати пуговчатий зондом. Якщо отвір не змінено, а перебіг хвороби легкий, все, що потрібно зробити - це видалити частину крючковидной відростка. При більшості хронічних захворювань, що вимагають хірургічного лікування, видалення повністю всього відростка більш бажано, тому що існує небезпека, що всередині кістки персистує запалення, частково в областях, які зазвичай раніше всього і максимально залучаються до запальний процес. Так як гачковидний відросток виконує значну частину медіальної стінки верхньощелепної пазухи, повне його видалення призводить до широкої антростоміі. До того ж, якщо верхньощелепна пазуха поширюється медіально у носовий хід, відкриваючи слизову свого заднемедиальному ділянки впливу струму повітря, ми рекомендуємо резекцію цій частині пазухи. Таке поширення медіально і ззаду може направити до верхньощелепну пазуху потік повітря, який стане висушувати слизову оболонку, що проявиться в зниженні мукоциліарного кліренсу (7,8). Тому, якщо пазуха поширюється медіально, може знадобитися розширення антростоми кзади до крилоподібні платівці. При алергічних грибкових синуїт або присутності деяких хронічних захворювань після попередніх лікування хірургічних втручань велике значення може надаватися розширенню антростоми донизу на рівень нижньої стінки порожнини носа за допомогою щипців типу «вгору-вниз».
Якщо присутній додатковий отвір, верхньощелепна антростомія може бути проведена за допомогою введення щипців типу «вперед-назад», розширення його у напрямку до природного отвору. З іншого боку, якщо не існує додаткового отвору, краще не входити в верхньощелепну пазуху через задню стінку, так як слизова оболонка в цьому місці може бути інвагінірована в пазуху і пошкоджуватися прилеглими стінками. У будь-якому випадку, необхідно переконатися, що отвір сполучається з природним, і це часто вимагає візуалізації 45 ° або 70 ° телескопом. Як і в інших аспектах ендоскопічної хірургії пазух, увага приділяється видаленню зміненої остеита і оголеною кістки, якщо це можливо, і розрізи на слизовій повинні оточувати області, з яких кістка буде видалена.
Обробка носових раковин.
Видалення середньої носової раковини під час хірургічних втручань є спірним питанням (9). Аргументи за її резекцію включають розширений доступ, відсутність післяопераційного карієсу і повне видалення уражених ділянок. Ми вважаємо, що правильним є тільки останнє. Доступ розширюється тільки при звуженої порожнини носа, карієсу можна уникнути, не травмуючи слизову середньої носової раковини, що усуває мокнутие дотичних поверхонь. Якщо раковина значно залучена на хвороботворний процес, краще видалити уражену її частину. Якщо кістка раковини оголюється під час етмоідектоміі, лікування досягається видаленням оголеного ділянки.
Поразка раковини або оголення її кістки найчастіше відбувається в її задній частині, і можливе видалення ураженої ділянки щипцями типу «вперед-назад». Вони поміщаються в гратчасту порожнину. Потім лезо проводиться медіально через верхній носовий хід для резекції ураженої ділянки раковини ззаду наперед із збереженням її заснування. У цих випадках при передній риноскопії анатомія раковини виглядає нормальною, а також збережені деякі її функції. Та ж сама техніка може бути використана для латеральної пластинки в разі поразки інтраламеллярной клітини. Якщо раковина вражена в передньому її сегменті, вона резецируется за стандартною методикою широким розрізом спереду назад, уникаючи резекції верхніх ділянок, де медіально лежить основу черепа. Непередбачене проникнення в порожнину черепа під час резекції раковини - одна з найбільш частих причин лікворреі.
Невелика не поразки concha bullosa НЕ резецируется. Більшість патологічних змін concha bullosa є результатом проведення хірургічних втручань на гратчастої пазусі. Операція полягає у проведенні широкого розрізу латеральної платівки, використовуючи серповидний скальпель і гострі щипці. Слід уникати пошкодження слизової медіальної пластинки; оголені фрагменти кістки вздовж лінії резекції видаляються, щоб дозволити зійтися краях слизової оболонки.
Якщо перелом середньої носової раковини виявляється в кінці хірургічного втручання, наносяться скарифікації на слизову її медіальної частини і протилежну слизову перегородки носа для створення обмеженої області адгезії (10). Потім у середній носовий хід на 24 години поміщається губка. Адгезія між середньою носовою раковиною і перегородкою носа утримує раковину медіально і знижує ймовірність латералізації під час відновлювального періоду.
Виходячи з нашого досвіду, потрібно дуже мало хірургічних втручань на нижній носовій раковині. Вона являє собою динамічний орган, контролюючий потік повітря. Її набухання є результатом алергії, ринітів, обструкції та запалення верхньощелепної пазухи. У більшості випадків, будь-який патологічний набряк нижньої носової раковини виникає внаслідок захворювань верхньощелепної пазухи і Остеомеатальну комплексу і вимагає стероїдної терапії. У рідкісних випадках гіпертрофії кістки нижньої носової раковини проводиться її підслизова резекція.
Обробка перегородки носа.
Перегородка носа піддається хірургічних маніпуляцій, якщо спостерігається її викривлення, що створює інтерференцію потоків повітря, або якщо її викривлення робить неможливим огляд 0 ° скопом через передньоверхнього зіткнення з середньою носовою раковиною. Спочатку проводиться етмоідектомія на більш широкій стороні, потім робиться розріз на стороні проведеної етмоідектоміі, щоб уникнути кровотечі, забруднюючої скоп під час другої етмоідектоміі.
Викривлення носової перегородки досить поширене, і її корекція в рамках ФЕХОП проводиться за допомогою ендоскопічного підходу (11). Ендоскопічна септопластики дозволяє оглянути носову перегородку без необхідності зміни кута освітлення і інструментів. Якщо викривлена передня її частину або деформація велика, проводиться розріз, і за допомогою підйомника відводиться вгору мукоперіхондральний і мукоперіостальний шари. Розріз через протилежну сторону з подальшим відведенням вгору протилежної заднього тунелю, а також резекція кістки і хряща проводяться за звичайною методикою під прямим ендоскопічним спостереженням. При більш локалізованих кістково-хрящових викривленнях розріз проводиться кпереди від викривлення, зменшуючи протяжність відведення слизової. Розріз хряща відбувається під контролем зору приблизно на 3 мм ззаду від розрізу на слизовій для виключення перфорації.
Під час ендоскопічної септопластики хрящ і кістка можуть бути резектованих за допомогою ножиць або загострених щипців. Вирішенню цього завдання допомагають 1мм Acuflex ™ (Acuflex, Mansfield, MA) ортопедичні компостери. Реконструкція носової перегородки, якщо це необхідно, проводиться під час другої етмоідектоміі шляхом переміщення зруйнованого хряща в септальний кишеню. Шари носової перегородки прошиваються безперервним швом за допомогою маленької прямий голки. Ізольований гребінь носової перегородки не вимагає септопластики і може бути вилучений горизонтальним розрізом уздовж краю гребеня. Потім слизова оболонка отсепаровивается догори і донизу, і гребінь резецируется за допомогою скальпеля Cottle, остеотомії чи бору. Слизова оболонка укладається поверх області резецированного гребеня, в порожнину носа поміщається маленька губка Merocel ™.
Гемостаз.
При ФЕХОП післяопераційний гемостаз мінімальний. Невелика губка Kennedy Merocel ™, поміщена в середній носовий хід, абсорбує кров, забезпечує м'яку тампонаду і, якщо була виконана Болдерізація середньої носової раковини, гарантує, що раковина прикріпиться до носової перегородки. Якщо присутня велика решітчаста порожнину чи була здійснена резекція середньої носової раковини, повинно бути встановлено більше однієї губки. Навіть при тяжкому кровотечі переважно не виконувати тугу тампонаду носа. При появі дифузного кровотечі слизової мікрофібрил колагену розчиняються у фізіологічному розчині і набираються у шприц, з якого з допомогою 14-G внутрішньовенного катетера зрошується порожнина носа.
Післяопераційна терапія.
Медикаментозна терапія.
В операційній проводиться перше застосування антибіотиків відповідно до чутливості культури або препаратів широкого спектру дії. Часті випадки запалення підлягає кістки, і на підставі цього і клінічних даних, отриманих при проведенні післяопераційної ендоскопії, призначається тривала терапія антибіотиками широкого спектру дії. Звичайне лікування антибіотиками включає амоксицилін та похідні клавуланової кислоти, цефалоспорини або хінолони. Якщо існують докази запального процесу кістки, може бути застосована комбінація кліндаміцину з триметапримсульфаметоксазолом для забезпечення терапії широкого спектру дії. У рідкісних випадках хронічних захворювань або присутності Pseudomonas може знадобитися пролонгована внутрішньовенне введення антибіотиків. Якщо в порожнині присутні ознаки початку запалення на будь-якому етапі післяопераційного лікування, то це означає зміну культури у присутності антибіотиків у результаті ендоскопічного спостереження, в цьому випадку призначаються інші препарати.
Для зменшення післяопераційного набряку та уникнення оральної стероїдної терапії всі пацієнти повинні користуватися місцевими аерозолями, які містять стероїди, і продовжувати їх застосування тривалий час. З тих пір, як було доведено, що найчастіше інфекція персистує в лобовій пазусі, пацієнтам рекомендується використовувати аерозолі, що містять стероїди, в одній з різних позицій, які забезпечують надходження стероїдів до цієї області. Такими позиціями є нахил голови вперед Moffar і сильне згинання шиї, лежачи на спині Mygind. Третьою позицією, яку автор призначає своїм пацієнта, є поза сидячи на ліжку з сильним згинанням шиї і легким поворотом у хвору сторону. Ця позиція зручна, і пацієнт може регулювати ступінь нахилу голови, щоб спрей не стікав по стінках носової порожнини або в глотку. Існують деякі докази появи ускладнень при застосуванні високих доз місцевих стероїдів. Якщо у перед-і інтраопереціонном періоді призначалися оральні стероїди, їх застосування продовжують в післяопераційному періоді з повільною скасуванням протягом декількох днів або тижнів, в залежності від ендоскопічного стану слизової оболонки. У деяких випадках, особливо у гіперчутливою до ацетилсаліцилової кислоти пацієнтів з безліччю операцій в анамнезі, показано тривале призначення малих доз оральних стероїдів для запобігання рецидиву захворювання.
Пацієнти повинні використовувати фізіологічний розчин в аерозолі для запобігання утворення кірочок. Зрошення порожнини носа звичайно проводиться пацієнтам з хронічними гіпертрофічних процесів і починається проводитися через деякий час після операції, так як існує ризик активізації грам-негативної флори. Післяопераційні зрошення порожнини носа краще проводити у стерильних умовах. Для цих цілей може бути використаний пристрій Water Pik ™ (Healthy Solutions, Culver City, CA). Для деяких пацієнтів з хронічними запальними процесами альтернативою є зрошення порожнини носа розчинами антибіотиків. Часто використовуються розчини Wilson (80 мг гентаміцину в 1 л 0,9% NaCl) і розчин мупіроцину (7,5 г мупіроцину в 1 л фізіологічного розчину). Пацієнтам з грибковими синуїтом рекомендує місцеве застосування розчинів амфотерицину В, ністатину, інтраконазолу. Використання місцевих протигрибкових препаратів за відсутності доведеною мікоінфекціі є спірним, але, можливо, має позитивні сторони.
Післяопераційна медикаментозна терапія також включає антигістамінні, десенсибілізуючі препарати, антілейкотріени. В останні кілька років в післяопераційному періоді пацієнти з гіперреактивними явищами слизової оболонки отримують короткий курс антибіотиків у поєднанні з оральними стероїдами для запобігання рецидиву захворювання і бактеріальних синуїтів.
Місцеве лікування післяопераційної порожнини.
Губки Merocel ™ зазвичай видаляються на наступний день після операції, порожнину звільняється від крові під ендоскопічним спостереженням, використовуючи невеликі прямі або зігнуті катетери. При кожному відвідуванні порожнину обробляється аерозолем понтокаіна, на слизову оболонку на аплікаторі накладається порошок кокаїну. Так як слизова особливо чутлива в післяопераційному періоді, хворому пропонують застосовувати оральні наркотики / анальгетики протягом декількох днів після операції.
Ендоскопія порожнини носа та її очищення виконується тижні до загоєння порожнини, ендоскопічне спостереження продовжується до стабілізації слизової оболонки. При кожному відвідуванні видаляються кірки, порожнину обстежується на предмет наявності ознак запалення, видаляються залишки оголеною кістки за допомогою щипців Blakesley або загострених щипців. Ця процедура включає видалення дрібних фрагментів кістки, що примикають до основи черепа чи лобової пазусі, але може зажадати видалення частини середньої носової раковини або, в окремих випадках, економною резекції частини медіальної стінки очниці. Іноді виявляються уражені клітини, пропущені під час операції. У цьому випадку їх варто розкрити під час післяопераційного обстеження. Слід звертати увагу на найменшу тенденцію переднього краю антростоми до карієсу і на розвиток стенозу лобової пазухи. Уражені ділянки переднього краю антростоми можуть бути видалені за допомогою щипців типу «вперед-назад». При роботі на лобовій пазусі використовуються гострі щипці для зменшення ступеня травматизації слизової оболонки. Місцева анестезія підтримується застосуванням локальних ін'єкцій анестетика.
Час ендоскопічного спостереження варіює від мінімуму до приблизно 3 тижнів, якщо потрібно тривале ендоскопічне спостереження в поєднанні з триваючою медикаментозною терапією. Головним завданням при веденні пацієнта з ризиком поворотного перебігу захворювання є адекватне лікування початкових симптомів захворювань, встановлених при ендоскопічному обстеженні, не чекаючи яскравих клінічних проявів, які можуть стати показанням до повторного хірургічного втручання (12).
Подібні симптоми вимагають раннього повторного ендоскопічного хірургічного втручання при виключенні постназального розвантаження. Цей симптом присутній тривало і добре піддається хірургічному лікуванню. Почуття болю і тиску в післяопераційному періоді не характерно і повинно бути розцінено як симптом персистенції інфекції або запалення, що вимагає додаткового лікування. Нюх - найбільш чутливий індикатор присутності інфекційного агента. Пацієнти повинні спостерігати за своєю здатністю відчувати запахи. Якщо пацієнт скаржиться на зниження нюху, призначається додатковий ендоскопічне обстеження.