Шийка покрита багатошаровим плоским епітелієм який відбувається з урогенітального синуса, з якого також утворюються зовнішні статеві органи - вульва і піхву. Тому в патогенезі захворювань цих областей є якась спільність на відміну від онкологічних захворювань яєчника, матки де велике значення має гормональний дисбаланс в організмі. У патогенезі відіграють фактори: форма поведінки жінки (до групи ризику входять жінки які рано почала статеве життя - до 16 років, так як до 16 років багатошаровий епітелій стоншена, легко ранима, і рання травматизація може призвести до розвитку онкологічного процесу).
Рання перша вагітність і ранні перші пологи (до 16 років) - це теж травматизація епітелію шийки матки.
Часта зміна сексуальних партнерів (кажуть про канцерогенну дію сперми на епітелій шийки матки - у спермі є два білки - Гестон і протамін, яким приписується канцерогенну дію).
Запальні та венеричні захворювання (ендоцервіцити, кольпіти).
Травматизація під час абортів, пологів, вискоблювання.
Куріння (існує пряма залежність).
Основна причина - віруси - вірус герпесу другого серотипу (першого типу не має значення); вірус папіломи людини - займає перше місце (10,16,18 генотипи) - зараження відбувається тільки статевим шляхом, - викликає розвиток кондилом, бородавок на поверхні шийки матки, які ледве помітні (при огляді не виявляються), добре видно при ендоскопічному дослідженні - кольпоскопії); при серологічному дослідженні можна виявити специфічні клітини, характерні для ураження тільки вірусом папіломи людини - змінені клітини багатошарового епітелію - клітини набувають повітряну форму (пойлоціти, повітряні клітини) - навколо ядра утворюється облямівка повітря. При електронній мікроскопії виявляють спеціальні включення в ядрі, що патогномонично. Імунохімічний метод також виявляє ці віруси - іммунопероксідазний метод - у цитоплазмі і ядрі виявляють спеціальні включення, які з'являються тільки при ураженні багатошарового плоского епітелію. З допомогу моноклональних антитіл та молекулярно-біологічним способом можна виявити віруси. Визначення титру антитіл у крові не актуально. Вірусна теорія актуальна тому що у 80-90% хворих виявляють поразку вірусною інфекцією. Цитомегаловірус в поєднанні з вірусом герпесу другого типу.
Рак шийки матки це не тільки медична проблема, а й соціальна. Так як існує група жінок у яких ризик розвитку раку шийки матки досягає 90%.
Класифікація захворювань шийки матки.
Клініко-морфологічна класифікація.
Фонові процеси шийки матки: ерозії, псевдоерозії, лейкоплакія, поліпи, кондиломи.
Передраковий процес - дисплазія.
Преінвазивний рак - carcinoma in situ.
Мікроінвазивний рак.
Інвазивний рак.
Фоновий процес не обов'язково передує раку шийки.
ФОНОВІ ПРОЦЕСИ.
Відбуваються процеси гіперплазії клітин епітелію, що призводить до утворення нових залозистих структур, а надалі проліферація та пухлинний процес.
Справжня ерозія - це травма епітелію (відсутність епітелію на якійсь ділянці), і вона як будь-яка тканина завжди схильна до регенерації, і існує протягом кількох днів. Надалі ерозія регенерує, або покривається багатошаровим плоским епітелієм, або покривається циліндричним епітелієм, який властивий для цервікального каналу. Якщо ерозія що перебуває не ектоцервіксе буде покрита циліндричним епітелієм то утворюється псевдоерозія - це ділянка слизової оболонки шийки матки, який покритий неправильним епітелієм, не тим який повинен бути в цьому місці. Створюються умови для процесів проліферації.
Лейкоплакія. Виглядає у вигляді білого плями на шийці матки, ділянка надлишкового ороговіння.
Ерозованих ектропіон. У результаті пологів, абортів можуть бути бічні розрив шийки матки, і тоді відбувається виворіт каналу шийки, який є дістопірованной тканиною, тобто тканиною вміщеній у невластиву їй середу, а отже буде відбуватися проліферація.
Кондиломи, бородавки. Природа їх віруси.
Поліпи, як правило цервікального канал, бувають різних розмірів, як правило на ніжці. Основа їх сполучнотканинна, а вкриті вони як правило залозистим епітелієм. Можуть бути залозисто-фіброзні поліпи.
Діагностика: огляд у дзеркалах, ендоскопія (кольпоскопія), цитологічне дослідження.
Передракові ПРОЦЕС - дисплазія. Дисплазія буває легка, помірна, важка. Пропонують термін - цервікальна інтраепітеліальна неоплазія. Дисплазія - це атипія покривного епітелію шийки матки, з порушенням його шаруватості, але в процес не залучає поверхневий епітелій і строма. Зовні як правило патології не знайти, тільки якщо є поєднання з фоновими процесами.
При легкій дисплазії відбувається помірна проліферація нижніх шарів епітелію базальних і парабазальних.
Помірна дисплазія уражаються всі шари, але більшою мірою, можна знайти змінені клітини, є атипізм клітин нижніх клітин - гіперхроматоз ядра, в них змінюється ядерно-цитоплазматичне співвідношення. Це визначається тільки при цитологічному та гістологічному дослідженні. Таким чином дисплазія шийки матки встановлюється на підставі гістологічного і цитологічного дослідження. Якщо дисплазія поєднується з клопотів, то й причиною дисплазії може бути запалення, вилікувавши кольпіт може піти і дисплазія.
Преінвазивний рак.
Внутрішньоепітеліальний рак. Іноді дуже важко провести грань між важкою дисплазією і преінвазивний рак тому що при останньому має місце порушенням шаруватості, порушення будови клітин - зміна ядерно-цитоплазматичного співвідношення. Преінвазивний рак відрізняє тим що він не вростає в строму і не впроваджується в м'язовий шар. Відповідно немає метастазів. Може не бути клінічних проявів, але якщо є то це контактні кров'янисті виділення. Ці кровотечі виникають після фізичного навантаження, статевих зносин, огляду. В області зовнішнього зіву зустрічаються два різних епітелію - цервікальний і багатошаровий плоский, в цьому місці найчастіше розвивається преінвазивний рак. Тому коли беруть цитологічні намагаються досягти цю область.
Мікроінвазивний рак.
Відповідає 1а стадії захворювання. Існує інвазія, існує інфільтративний ріст, вражена базальна мембрана, але інвазія обмежена трьома міліметри. Виділили цю форму тому що якщо уражається 3 мм м'язового шару, то це більш-менш компенсований процес, з менш агресивним перебігом, з меншим відсотком розвитку метастазів. Діагноз встановлюється тільки після гістологічного висновку, цитологічне дослідження не є вирішальним. Так є інвазія, то в клінічному картині можуть з'являтися крім спонтанних кровотеч, можуть бути болі, білі. Білі пов'язані з пошкодженням лімфатичних судин, по яких йде раннє метастазування. Водянисті білі - це лімфорея.
Інвазивний рак.
Існує інвазія в строму більше 3 мм. Клініка: біль, білі, кровотеча. Якщо йде виражений інфільтративний ріст, то можуть бути порушення з боку сусідніх органів - порушення сечовипускання, біль, порушення дефекації, можуть бути явища гідронефрозу.
Рак шийки матки може бути ендофітних, екзофітного і змішаного типу росту. При екзофітної формі, вже при огляді в дзеркалах можна побачити проростання шийки матки, у вигляді кольорової капусти - безформні освіти, яскраво-червоного кольору, при доторканні легко кровоточать. Зустрічається у 50-55%. Ендофітний форма у вигляді виразки, кратера, з гнійними краями, на дні можуть бути некротичні маси, зустрічається в 35%. Змішана форма.
При екзофітної формі метастази зустрічаються в меншому відсотку випадків (13%), а при ендофітних частіше (35%). За гістологічною будовою розрізняють:
Змішана форма - більш агресивний перебіг.
Плоскоклітинний зроговілий рак.
Плоскоклітинний незроговілий рак.
Аденокарцинома.
Залозисто-плоскоклітинний рак.
Недіференцірованная пухлина.
Найбільш важкі аденокарциноми і недіференцірованние пухлини.
ДІАГНОСТИКА.
Для того щоб правильно поставити діагноз, виділяють 2 етапи обстеження:
на першому етапі йде виявлення - скринінг. На другому етапі-поглиблена діагностика.
Для первинного скринінгу використовується цитологічне дослідження. Мазки беруть з цервікального каналу, з ендоцервіксу, з поверхні шийки - ектоцервікса.
Бімануальне дослідження допоможе стадійність процесу, чи має місце перехід на параметральну клітковину.
Кольпоскопія - огляд шийки матки. Проста кольпоскопія - 15 кратне збільшення, огляд шийки матки. Розширена кольпоскопія, - для кращої ідентифікації обробляють оцтом, метиленової синьої. Мікрокольпоскопія.
Проба Шиллера. Для виявлення вогнища поширення. обробляють слизову шийки матки, а клітини поверхневого епітелію містять глікоген, який реагує з йодом і дає коричневе забарвлення. Нормальна слизова при обробці буде забарвлена в коричневий колір. При порушенні цілісності то клітини не фарбуються у коричневий колір.
Для уточнення стадійності використовують прицільну біопсію, яка дає матеріал для гістологічного дослідження. Раніше використовували лімфографія - визначення наявності метастазів у лімфатичні вузли.
Вишкрібання цервікального каналу і матки.
УЗД з вагінальним датчиком.
КТ і ЯМРТ.
Класифікація раку шийки матки (1985).
Виділення стадії процесу необхідно для вибору тактики лікування.
0 стадія - преінвазивний рак.
1А стадія - мікроінвазивний рак. Інвазія до 3 мм. Діаметр пухлини не більше 1 см.
1Б стадія - пухлина обмежена тільки шийкою матки, але інвазія обмежена шийкою матки.
2А стадія - рак інфільтрує верхню третину піхви, або на тіло матки.
2Б стадія - процес переходить на параметральну клітковину, не доходить до стінок матки.
3А стадія - поширення на нижню третину піхви, на тіло і придатки.
3Б стадія - з параметрію процес доходить до стінок тазу. З'являються в регіонарні лімфатичні вузли. То якщо є метастази в лімфатичні вузли то це 3 стадія. Може бути гідронефроз - проростання в сечовід.
4А стадія - ураження сусідніх органів.
4Б стадія - віддалені метастази.
Регіонарні метастази.
Кровопостачання шийки матки. Маткова артерія йде від внутрішньої клубової артерії. На рівні внутрішнього зіва маткова артерія ділиться на висхідну і спадну гілки. Первинними метастазами буде поразка вузлів розташовуються на внутрішній та зовнішній клубової артерій, в запирательной ямці. Вузли - внутрішні, зовнішні клубові і обтураторние.
Класифікація TNM.
ЛІКУВАННЯ.
Лікування фонових процесів.
Основним методом лікування є метод деструкції. Раніше лікували обліпиховою олією що неправильно, оскільки стимулює неправильну регенерацію. Якщо поєднання із запальним процесом то додають антибіотики.
Деструкція електричним струмом - діатермокоагуляція. На місці дії розвивається виразка, яка покривається нормальний епітелієм. Негативні сторони: хвороблива процедура, нерідко струп відпадає на 7-10 добу і з'являється кровотеча; утворюється рубець, за яким може йти розрив в пологах; немає матеріалу для гістологічного дослідження, то перед процедурою треба робити біопсію.
Вплив холодом - кріодеструкція. -30 Градусів у зоні ерозії. Струп ніжніший, кровотеча буває рідше, рубець менш виражений, безболісно.
Лазерна деструкція - найоптимальніше вплив - випарювання неправильного епітелію. Безболісно, кровотечі ніколи не буває, не утворюються рубцеві зміни шийки матки.
Хімічна деструкція.
Канізація:
електроканізація
ножова канізація.
Канізацію виконують коли фоновий процес поєднується з деформацією шийки матки. Наприклад при ерозованих ектропіон. Забирають зовнішній зів - ділянка звідки йдуть найчастіше пухлини. Виконується при важкій дисплазії, преінвазивний раку. Помірна і легка дисплазія можуть бути вилікувані лазеровоздействіем.
Інвазивний і мікроінвазивний рак лікуються:
комбінований метод: хірургічний + променевої.
Комплексний метод - використання всіх видів впливу - хірургічний метод, променевої, хіміотерапія.
При першій стадії використовують хірургічний метод - операція Вергейма (1911) - екстирпація матки з придатками, видалення верхньої третини піхви, тазова лімфаденектомія. Якщо процес 2-3 стадії то використовують комбінований метод. Променева терапія - дистанційна, внутрішня. Хіміотерапія на 3-4 стадії.