Флеботромбоз глибоких вен - потенційно небезпечне для життя захворювання. Тромбоз магістральних вен стегна і тазу може мати первинну локалізацію в глибоких венах гомілки або клубово-стегнових венах. У перші 3-4 дні тромб слабо фіксований до стінки судини, можливий відрив тромбу і тромбоемболія гілок легеневої артерії (ТЕЛА). Через 5-6 днів приєднується запалення інтими, що сприяє фіксації тромбу-тромбофлебіт глибоких вен. У США захворювання щорічно вражає близько 250000 чоловік.
Етіологія.
Пусковими вважають такі фактори:
- Травма або надмірна фізична напруга;
- Бактеріальна інфекція;
- Тривалий постільний режим при хірургічних, терапевтичних, неврологічних захворюваннях;
- Прийом пероральних протизаплідних засобів;
- Онкологічні захворювання (особливо рак легенів, шлунка, під-шлункової залози);
- ДВЗ-синдром.
Локалізація процесу.
Клінічно розрізняють тромбоз глибоких вен гомілки і клубово-стегновий (іліофеморальний) флеботромбоз. Емболи в легеневу артерію виходять з цих судин приблизно в 80-90% випадків ТЕЛА.
Більш рідкісна локалізація.
- Підключична вена.
- Відня верхніх кінцівок та шиї (особливо при їх катетеризації).
- Праве передсердя.
- Ниркові вени (особливо при вираженій нирковій патології).
Клінічна картина.
Глибокий флеботромбоз супроводжується стійким набряком гомілки або всієї ноги, почуттям важкості в ногах. Шкіра стає глянсовою, чітко виступає малюнок підшкірних вен (симптом Пратта). Характерні також симптом Пайра (поширення болю по внутрішній поверхні стопи, гомілки або стегна), симптом Хоманса (біль в гомілці при тильному згинанні стопи). Також виникає біль при здавленні гомілки манжетою апарату для вимірювання АТ при величині 80-100 мм рт.ст. (Симптом Ловенберга), в той час як здавлення здорової гомілки до 150-180 мм рт. ст. не викликає неприємних відчуттів. При тромбозі вен таза спостерігають легкі перитонеальні симптоми і іноді динамічну кишкову непрохідність.
Глибокий венозний тромбоз має класичні клінічні прояви лише в 50% випадків.
У 50% випадків, підтверджених флебографія, глибокий венозний тромбоз не супроводжується видимими змінами.
Першим проявом захворювання у багатьох хворих може бути тромбоемболія в судини легеневої артерії.
Діагноз тромбозу глибоких вен підтверджують за допомогою наступних досліджень.
- Флебографія (дистальна висхідна) і найбільш точний діагностичний метод тромбозу глибоких вен. Рентгеноконтрастне речовину вводять в одну з підшкірних вен стопи нижче турнікета, злегка здавлюють кісточку, щоб спрямувати рух контрастної речовини в системі глибоких вен. Якщо після дослідження не промити вену гепарином в 3% випадків виникає її запалення або тромбоз.
- Допплеровское УЗД підтверджує тромбоз глибоких вен вище рівня коліна з точністю до 80-90%.
- Імпедансна плетизмографія. Після ослаблення манжети, здавлювала гомілку з силою, достатньою для тимчасової оклюзії вен, визначають зміну обсягу кровонаповнення гомілки. Проба дозволяє діагностувати глибокий венозний тромбоз вище рівня коліна з точністю до 90%.
- Сканування з використанням міченого фібриногену. Для визначення включення радіоактивного фібриногену на згусток крові виконують серійне сканування обох нижніх кінцівок. Метод є найбільш ефективним для діагностики тромбозу вен гомілки.
Лікування.
Всім хворим з флеботромбозів показано лікування в умовах хірургічного стаціонару. Призначають суворий постільний режим протягом 7-10 днів з піднесеним становищем хворої кінцівки.
Гепарин вводять в / в протягом 7-10 днів. При развитиии ускладнень (наприклад ТЕЛА) або ризику повторних емболій термін терапії антикоагулянтами збільшують. Тривалість прийому антикоагулянтів непрямої дії залежить від тяжкості захворювання.
Тромболітична терапія (стрептокіназа або едюкіназа) ефективна в самій ранній, зазвичай рідко розпізнається, стадії венозного тромбозу. На більш пізніх термінах тромболізис може викликати фрагментацію тромбу та виникнення ТЕЛА.
При діагностиці флотуючого тромбозу показана зупинка в нижню порожнисту вену кава-фільтра нижче ниркових вен або проведення різних оперативних втручань, що перешкоджають міграції тромбу в систему легоч артерії з подальшим проведенням тромболітичної та антикоагулянтної терапії. Тромболітична терапія без зупинки кава-фільтра при ілеоморальном тромбозі протипоказана, тому що вона сприяє міграції тромбів в легеневу артерію з розвитком TЕЛA.
Профілактика.
Найпростіші превентивні заходи включають ранні руху після операції, використання еластичних панчох (здавлюють поверхневі вени ноги і збільшують кровоток у глибоких венах), а також виключення факторів ризику.
Періодична компресія гомілки за допомогою пневматичної манжети збільшує швидкість кровотоку по нижніх кінцівках і допомагає запобігти стаз крові.
Веноконстріктори (наприклад, дигідроерготамін, детралекс) також збільшують швидкість кровотоку по глибоких венах.
Гепарин, що призначається на профілактичних дозах до і після операції, може ефективно попереджати тромбоз глибоких вен. Його підшкірне введення повторюють багаторазово через кожні 4-6 ч.