Фармакотерапія гіпотонічної хвороби

Лікарські засоби, що підвищують тонус судин

ЛЗ центральної дії.

ЛЗ, що стимулюють периферичну нервову систему:

- Стимулятори альфа-і бета-адренорецепторів;

- Стимулятори альфа-адренорецепторів;

- Стимулятори альфа-, бета-і дофамін-рецепторів.

ЛЗ, які мають переважно міотропною ефектом.

Лікарські засоби центральної дії

До цієї групи відносяться психостимулятори, аналептики і тонізуючі препарати, які опосередковано можуть підвищувати судинний тонус. Оскільки гіпертензивну дію цих коштів не характеризує основний фармакологічний ефект, їх клінічна фармакологія не розглядається в даному розділі.

Лікарські засоби, що стимулюють периферичну нервову систему

Стимулятори альфа-і бета-адренорецепторів

АДРЕНАЛІН (адреналін) - прямий симпатомиметик, що діє на альфа-і бета-адренорецептори. У фізіологічних концентраціях адреналін впливає тільки на кровоносні судини, розширюючи артерії скелетної мускулатури, головного мозку, незначно - серця, що сприяє адаптації до посиленої фізичної та розумової діяльності. У більш високих концентраціях також звужує артеріоли і венули в шкірі та органах черевної порожнини, що обумовлює різке, хоча і короткочасне підвищення систолічного і діастолічного АТ і збільшення венозного повернення. Будучи бета-адреностімулягором, препарат має виражену бронхорасширяющим, позитивним інотропним, хронотропного і батмотропний діями, знижує тонус і послаблює перистальтику шлунково-кишкового тракту, збільшує глікогеноліз в печінці та інших тканинах, інгібує вивільнення інсуліну з клітин підшлункової залози, що призводить до підвищення рівня глюкози в крові ( табл. 1). При внутрішньовенному введенні нормотоників наголошується рефлекторне уповільнення частоти серцевих скорочень.

Час початку дії, розвитку максимального ефекту і тривалість дії залежать від дозування і шляхів введення препарату. При тривалому і частому його прийомі розвивається толерантність, яка зникає при його відміні. В / а введення не рекомендується, так як це може привести до гангрени через розвивається вираженої вазоконстрикторного реакції. Описано також некрози тканин при введенні адреналіну п / к в одне і те ж місце. Після п / к і в / м ін'єкцій бронходилатація відзначається через 3-10 хв з максимумом - через 20 хв, після інгаляцій - через 1 хв. При сублінгвальному прийомі дія наступає через 5-10 хв і триває до 2 ч. мідріаз при закапуванні в коньюнктівальний мішок відзначається через кілька хвилин і триває кілька годин. При відкритокутовій глаукомі внутрішньоочний тиск знижується протягом години.

Фармакокінетика. Активності при оральному прийомі не має через швидке руйнування. Метаболізується в закінченнях симпатичних нервів, в печінці та інших тканинах, переходячи в неактивні субстанції (кон'югати з сірчаною кислотою і у меншій мірі - з глюкуроновою).

Таблиця 1

Фармакологічні ефекти симпатоміметиків

Показання: артеріальна гіпотонія зі збереженим ОЦК; бронхоспазм, не купіруюшійся ефедрином або іншими бета-стимуляторами; анафілактичний шок; порушення AV провідності.

При лікуванні необхідний контроль за показниками центральної і периферичної гемодинаміки, ритмом серця, рівнем глюкози та молочної кислоти в плазмі крові.

Протипоказання. При органічних ураженнях судин мозку, серця, цукровому діабеті, гіпертензії, паркінсонізмі, гіпертиреозі призначати препарат можна тільки за життєвими показаннями і під суворим лікарським контролем.

Побічні дії виявляються запамороченням, почервонінням особи, нудотою (рідше блюванням), тремором, поганим сном, утрудненням дихання, збільшенням пітливості, слабкістю.

Взаємодія з альфа-адреноблокаторами, нітратами призводить до зниження прессорного ефекту адреналіну. Загальні анестетики підсилюють чутливість міокарда до препарату та при призначенні можуть збільшити частоту серцевих скорочень. При одночасному призначенні з гіпоглікемічними засобами дія останніх слабшає, внаслідок чого необхідно коригувати їх дозування. Комбіноване призначення з трициклічними антидепресантами посилює прессорное дію адреналіну.

Ефедрин (ефалон) - непрямий стимулятор альфа-і бета-адренорецепторів. Дія препарату пов'язана з витісненням норадреналіну з пресинаптичних закінчень симпатичних нервів, гальмуванням його зворотного захоплення, підвищенням чутливості адренорецепторів до норадреналіну і адреналіну, вивільненням адреналіну з кори надниркових залоз. Крім того, він володіє незначним прямим альфа-стимулюючим властивістю. Може збільшувати пресинаптичне вивільнення ацетилхоліну, гальмує вивільнення гістаміну при реакції антиген-антитіло.

Фармакодинаміка. Стимулюючи альфа-адренорецептори (табл. 1), ефедрин слабкіше, але триваліше, ніж адреналін, підвищує систолічний АТ. Повторне введення великих доз ефедрину (40-60 мг / добу протягом 3-4 днів) призводить до виснаження запасів норадреналіну і до розвитку резистентності (тахіфілаксії). У той же час дози 10-20 мг навіть при тривалому застосуванні не обумовлюють розвитку резистентності, тому що запаси катеходамінов в синапсах встигають відновитися. Препарат надає розслабляючу вплив на гладку мускулатуру бронхів. Бронхолітичну дію після в / м введення настає через 10-15 хв і триває до 3 ч. При пероральному прийомі ефект починається пізніше - через 45-60 хв і триває до 5-6 г. Тривалість кардіальних і судинних ефектів також не перевищує 4 ч. При внутрішньовенному введенні тривалість кардіальних і пресорних ефектів становить 1 ч. Виявляє слабку стимулюючий вплив на проведення імпульсів в нервово-м'язовому синапсі. Стимулює ЦНС, впливаючи на ретикулярну систему. Викликає мідріаз. Розслаблює гладку мускулатуру матки, підвищує тонус сфінктера сечового міхура (збудження альфа-адренорецепторів), розслаблює m. detnisor urinae. Звужує судини малого кола кровообігу, що може порушувати газообмін у легенях. Підвищує обмін речовин, мало впливає на рівень цукру в крові.

Фармакокінетика. Ефедрин добре всмоктується після орального і в / м введення. Всмоктування збільшується після прийому їжі. Препарат порівняно стійкий до дії ферменту моноаміноксидази (МАО), повільно метаболізується в печінці і переважно виділяється нирками у незмінному вигляді, причому при кислій сечі - до 90% за 24 год, при лужній - до 30%. Період напіввиведення 3-6 год (залежить від дози і рН сечі, так, при рН = 5 він становить 3 год, при рН = 6 - 6 год). При курсовому призначенні ефедрину динаміки фармакокінетичних параметрів не спостерігається, що свідчить про те, що резистентність розвивається тільки у відношенні фармакодинамічних ефектів препарату.

Показання: профілактика та лікування бронхіальної астми; купірування нападів бронхоспазму, що супроводжуються переважно симптомами набухання слизової оболонки бронхів; у вигляді крапель для симптоматичного лікування нежиті (при цьому може швидко розвиватися тахіфілаксія і можливі системні ефекти); для профілактики і лікування гіпотензії; для профілактики виникнення асистолії шлуночків при AV блокаді, синдромі слабкості синусового вузла; при нарколепсії; при нічному енурезі; для лікування міастенії; для зменшення болю при дісменоррее; для розширення зіниці.

Оральна разова доза коливається від 25 до 50 мг, її можна призначати до 6-8 разів на добу. При в / м або п / к введення доза не повинна бути вище 25-50 мг, при в / в (повільно) - не вище 25 мг.

Протипоказання: гіпертонічна хвороба, виражений атеросклероз судин мозку, серця, ІХС, гіпертиреоз, безсоння, гіпертрофія передміхурової залози. Хворі похилого віку мають підвищену чутливість до ефедрину. Частково препарат виводиться з грудним молоком, що необхідно пам'ятати при призначенні його матерям. Хворі, які мають підвищену чутливість до амфетамінів і біогенних амінів, гіперреактивність і до ефедрину.

Побічніефекти: може викликати легкий тремор і серцебиття, аритмію. Препарат, володіючи значним впливом на ЦНС, викликає тривогу, занепокоєння, безсоння, збудження, нудоту і блювоту; у деяких дітей - парадоксальну сонливість; у літніх чоловіків - затримку сечі.

Взаємодія. Утворює нерозчинні сполуки з сульфаніламідами, амідопірином, йодом, відваром кореня солодки. З адреналіном збільшує тривалість бронхолитического дії. При спільному призначенні з інгібіторами МАО і резерпіном можливе різке збільшення АТ; з бета-адреноблокаторами - зменшення бронхолитического дії. Виявляє антагонізм до наркотичних, аналгетичну та інших засобів, що пригнічують ЦНС. Поєднання з альфа-адреноблокаторами усуває прессорное дію ефедрину.

Стимулятори альфа-адренорецепторів

Норадреналіну гідротартрат (Левартеренол) - агоніст альфа-адренорецепторів судин і слабкий агоніст бета 1-адренорецепторів серця. Основний прояв фармакологічної дії - підвищення тонусу артеріол, що приводить до збільшення ОПСС, АТ, зниження ниркового і печінкового кровотоку. Помірний вплив норадреналіну як агоніста бета ^ адренорецепторів пояснюється малими дозами препарату, оскільки введення його у великих кількостях викликає ішемічні зміни в шкірі, м'язах, нирках та інших органах. Тому в тих дозах, у яких препарат вводиться в якості гіпертензивного кошти, він не змінює або помірно підвищує скоротливість міокарда, зменшує частоту серцевих скорочень (особливо на початку введення), що обумовлено рефлекторною реакцією у відповідь на підвищення артеріального тиску. Норадреналін діє однонаправлено з адреналіном на ЦНС, обмін речовин, на гладком'язові клітини, але ступінь його ефекту перевершує дію адреналіну. Враховуючи погану абсорбцію і швидке руйнування, препарат вводять в організм тільки в / в.

Показання: післяопераційний, посттравматичний, інфекційний шок без волюміческіх порушень. У зв'язку з тим, що препарат викликає виражений ангіоспазм, його не рекомендується застосовувати при геморагічному шоці. Вкрай обережно призначають при кардіогенному шоці, оскільки у важких випадках у бальних з гострим інфарктом міокарда ОПСС різко підвищено, що обтяжує роботу серця.

Найбільш часто норадреналін вводять крапельно із розрахунку 1 мг (0,5 мл 0,2% розчину) на 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію; число крапель визначається рівнем артеріального тиску. Дія препарату проявляється в першу хвилину введення і припиняється при закінченні його застосування.

Побічні дії обумовлені в першу чергу фармакологічними ефектами і клінічно проявляються некрозом тканин, аритміями, рідше спостерігаються головний біль і порушення дихання.

Мезатон (фенілефрин) має переважно прямим стимулюючою дією на альфа-адрснорецептори, також помірно підвищує викид норадреналіну з пресинаптичних закінчень. На бета1-рецептори серця практично не впливає. Викликаючи підвищення артеріального тиску, призводить до помірної, нетривалого брадикардії. Тривалість ефекту при внутрішньовенному введенні становить 20 хв, при п / к-до 1 ч.

Показання: артеріальна гіпотонія, післяопераційний, травматичний, інфекційний, кардіогенний шок (при нетяжким їх прояві). Мезатон вводять підшкірно або в / в у дозі 1 мл 1% розчину (в / в на 100-200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію). За силою ефекту він поступається адреналіну, норадреналіну, але перевершує їх за тривалістю дії.

Стимулятори альфа-, бета-і дофамін-рецепторів

Дофамін (допамін) стимулює альфа-, бета-та дофамінергічні рецептори симпатичної нервової системи. Виразність ефекту визначається вводиться дозою.

У низьких дозах - 0,5-2 мкг / кг / хв впливає переважно на дофамінергічні рецептори, що призводить до розширення судин нирок і кишечника. У дозах 2-10 мкг / кг / хв надає позитивну інотропну дію внаслідок стимуляції бета 1-адренорецепторів серця і непрямої дії за рахунок прискореного вивільнення норадреналіну з гранул запасу. Обидва чинники призводять до підвищення скоротливості міокарда, збільшення роботи серця, збільшення систолічного і пульсового АТ при малій зміні діастолічного тиску. Коронарний кровотік та потребу міокарда в кисні зростають.

У дозах вище 10 мкг / кг / хв дофамін стимулює альфа-адренорецептори, що призводить до збільшення ОПСС, звуження ниркових судин, зменшення фракції викиду у хворих з ХНК. У людей з нормальною сократимостью міокарда підвищується систолічний і діастолічний АТ, скоротність, серцевий і ударний викид крові. Безперечно, зазначені дози - умовні, вони залежать також від чутливості системи. Головне - це ступінчастість впливу дофаміну на різні рецепторні зони.

Фармакокінетика. Метаболізм дофаміна відбувається в печінці, нирках, плазмі і характеризується його перетворенням на неактивні сполуки під впливом МАО і катехолортометилтрансферазой. Близько 24% введеної дози метаболізується в норадреналін в нервових закінченнях. У незмінному вигляді виводиться з нирками лише незначна кількість.

Показання. Шок, який розвинувся на фоні інфаркту міокарда, травми, септикопіємії, операції на відкритому серці, печінкової і застійної серцевої недостатності

Препарат вводять тільки в / в перед початком інфузії необхідно скоригувати гіповолемію. Швидкість введення і загальна доза визначаються гемодинамічним відповіддю. Після початку введення контролюють основні показники гемодинаміки. Починають введення з невеликої дози 0,5-1 мкг / кг / хв; через 2-5 хв визначають її адекватність. Дія препарату припиняється через 10-15 хвилин після закінчення введення. Якщо при введенні препарату в дозі понад 10 мкг / кг / хв ефект відсутній, необхідно вводити більш потужний вазопресорів. Введення дофаміну припиняють поступово, щоб уникнути реакції скасування.

Протипоказання. Феохромоцитома. З обережністю призначають при оккюліонних захворюваннях судин, хвороби Бюргера, Рейно та некоррегірованних тяжких порушеннях ритму.

Побічні дії: біль у грудній клітці, утруднення дихання, неспокій, серцебиття, головний біль, блювота. Хворі з підвищеною чутливістю до симпатическим амінів надзвичайно бурхливо реагують і на дофамін.

Взаємодія. Поєднаним призначенням з альфа-адреноблокаторами можна запобігти підвищенню ОПСС. Спільне застосування з загальними анестетиками може призвести до розвитку шлуночкових аритмій, спільне застосування з діуретиками - до взаємного посилення ниркових ефектів. Алкалоїди ріжків усеівалі вазоконстрикцію на тлі застосування дофаміну. Гуанетидин і трициклічні антидепресанти можуть посилювати вазоконстрикторний ефект препарату.

Лікарські засоби, що мають переважно міотропною ефектом

АНГІОТЕНЗІНАМІД (піпертензін) є амідом природного прессорного речовини ангіотензину II. Володіючи прямим міотропною дією, викликає звуження судин внутрішніх органів, шкіри (особливо на рівні прекапілярів), посилює скорочення гладкої мускулатури матки, кишечника, сечового міхура. На коронарний кровотік, кровообіг в поперечносмугастих м'язах і на тонус вен істотного впливу не робить. Підвищує секрецію адреналіну в мозковому шарі та альдостерону в клубочкової зоні наднирників.

Показання. Посттравматичний, післяопераційний та інфекційний шок, вазомоторний колапс. При кардіогенному шоці застосовують обережно, так як він може різко підвищувати ОПСС. За вираженістю прессорного ефекту у багато разів перевершує норадреналін. Вводиться в / в. Гіпертензивний ефект настає через кілька хвилин після початку введення. Оскільки препарат швидко інактивується ангіотензіназамі крові, його вводять тривало, крапельно, число крапель визначається рівнем артеріального тиску. Починають введення з дози 5 мкг / хв і при необхідності збільшують до 60 мкг / хв. Після відміни препарату тривалість гіпертензивного дії не перевищує 5-10 хв. Враховуючи, що при тривалій інфузії відзначається звуження судин нирок, необхідно стежити за їх функціональним станом. Виникаюча брадикардія є реакцією на підвищення артеріального тиску. Не рекомендується застосовувати при гиповолемическом шоці.