Фармакотерапія виразкової хвороби

Широкий спектр засобів рослинного, мінерального та ін походження традиційні препарати більше 1000 найменувань. Сучасні препарати перевірені відповідно до сучасних стандартів в умови подвійного сліпого плацебо контрольованого рандомізованого дослідження - ця група більш вузька, але вона має реальні можли-ності для отримання фармакологічного ефекту.

Оцінка препаратів проводиться згідно з міжнародними стандартами в лабораторних умовах, в умовах клініки та виробничої практики.

Визначення патофізіологічних механізмів факторів агресії та захисту

Фактор агресії

кислотно-пептичної фактор (HCl)

геліобактер пілорі

Фактори захисту: слизисто-бікарбонантний бар'єр, фосфоліпідний сурфактант, ендогенні гісто просп простагландини, висока репаративно-регенеративна здатність слизової шлунка

Патогенетичні фактори виразкоутворення

1. Хронічне запалення провоковане Н.Р.

2. Кислотно пептичної фактор

2.1. Підвищення агресивних властивостей

Збільшення маси обкладочних клітин і різке збільшення реак-тивності клітин на нервові і гуморальні подразники, зокрема пов'язані з інфекцією

Підвищення активності n. vagus (топічної та / або фазіческой)

Збільшення маси та / або підвищення чутливості гастрин про-дуцірующіх клітин зокрема пов'язаної з інфекцією

2.2. Зниження захисних властивостей

Недостатня продукція захисного слизу і бікарбонатів у шлунку, 12-палої кишки і підшлункової залозі

Неспроможність антродуоденальной кислотного гальма

Дісмоторіка шлунка і 12-палої кишки

Схема класифікації противиразкових препаратів

1. Засоби що попереджають і усувають кислотно-пептичну агресію

1.1. Антисекреторні засоби

Антагоністи Н2-рецепторів

Інгібітори протонної помпи

Антихолінергічною кошти

Інші антисекреторні засоби

1.2. Антацидні засоби

2. Засоби викликають деколонізацію (Eradicationis)

3. Засоби збільшують захисні властивості слизової

Засоби стимулюючі власні захисні властивості слизової

Засоби утворюють штучне протективное покриття на сли-зистой «плівкоутворювальні»

Антисекреторні препарати - сучасне уявлення

Загальна схема дії: Протонна помпа при своїй роботі виділяє іон водню в просвіт шлунка в обмін на іон калію. При активації секреції посилюється і кислотне та бикарбонатная секреція. Регулювання здійснюється нервовими, гуморальними та ін видами регуляції. Гастрин посилює секрецію парієтальних клітин, і через n. vagus збільшує викид гістаміну.

Н2-гістамінові блокатори або блокатори протонної помпи вони ізбіратольно діють на секрецію HCl і не діють на інші види секреції. Н2-гістамінові рецептори і протонна помпа специфічні і розроблялися ліки взаємодіють тільки з цими субстратами.

25 років тому з'явилися перші Н2-гістамінові блокатори. Зараз 3 покоління:

1 покоління - цімітідін на базі імідозольного кільця

2 покоління - ранітидин на основі фуранів

3 покоління - фамітідін, нізатідін, фоксатідін похідні тіозола.

Відмінність поколінь препаратів по збільшенню активності, по збільшенню безпеки і селективності.

Вони гідрофільні, погано проникають крізь гематоенцефалічний бар'єр і в них відсутній центральний дію.

Н2-гістамінові блокатори

Фармакокінетичні показники

При нирковій недостатності може бути затримка препарату. Ніс-Мотря на короткий час періоду напіввиведення, завдяки токсичної безпеки препаратів можна дати велику дозу і таким чином значи-тельно збільшити час терапевтичної концентрації, в останніх поко-лений природно збільшений рівень безпеки. Циметидин зв'язується з Н2-гістаміновими рецепторами і пригнічує секрецію від впливів виходячи-щих від гістаміну.

Це типові конкуренти рецепторів гістаміну та його дію за принципом доза-ефект.

Схема дозування Н2-гістамінових блокаторів

Застосування Н2-гістамінових блокаторів

Виразкова хвороба 12-палої кишки у фазі загострення і протирецидивне лікування, близько 10% хворих рефрактерної до блокаторів, противорецидивна терапія 1 раз на ніч зменшує рецидиви в 2 рази, протирецидивне тривале лікування в більшості випадків попереджає рецидиви і лише у 10% виразки рецидивують.

Виразка шлунка принцип той самий, але вони більш резистентні і відсоток рецидивів у 8 разів більше і відсоток загоєння нижче, ніж при виразці 12-палої кишки.

Хвороба Цолінгера-Елісона - застосовуються широко але ефект недос-таточно тут кращі блокатори протонної помпи.

Рефлюкс-езофагіт ефект не дуже хороший і більш жорсткі дози-ровки.

Профілактика стресорних виразок.

Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та ін

Побічні ефекти:

1. При раптовій відміні після тривалого лікування може бути крово-течія та рецидив виразки, тому що збільшується кількість гістамінових рецепторів і потужна секреція.

2. Побічних ефектів не більше 2% - шкірний висип, безсоння, імпо-тенціі, депресія, взаємодія з цитохромами, у літніх можуть прони-кати через гематоенцефалічний бар'єр і викликати небажані ефекти.

Ліки взаємодіють з цитохромами 450:

бетаблокатори

ангіотензинову (ніфедипін)

седативні

протисудомні (діазепам)

антикоагулянти

антиастматичні

гіпоглікемічні

анальгетики

Блокатори протонної помпи

Протонна помпа при своїй роботі виділяє іон водню в просвіт ж-шлунку в обмін на іон калію.

Омепрозол - сам він не діє це проліки, він потрапляє в кисле середовище і утворюється сульфонова кислота і потім амід сульфоновой кислоти і він утворює через SH групи ковалентні зв'язки з ензимами.

Фармакокінетичні показники

Препарату вже немає а він продовжує діяти.

Він стабільний у нейтральному середовищі і руйнується в кислому.

необоротний інгібітор

доза залежне придушення секреції

продовжує діяти стільки скільки є ферменту тобто 4-5 днів поки знову не утворюється фермент

достатня доза 20 мг Х 7 днів

не призначати з антацидами і під час їжі - діє тільки в кислому середовищі

викликає гіпергастрінеміі при вираженому придушенні кислотності шлункового вмісту

Показання

дуоденальна виразка Омепрозол 20 мг 4 тижні еффектівность90%

виразка шлунка Омепрозол 40 мг на день до 8 тижнів ефективність 90%

протирецидивне лікування Омепрозол 20 мг 3 рази на тиждень еф-фективность = Н2 гістамінових блокаторів

шлунково кишковий рефлюкс Побічні ефекти:

омепразол мало токсичний побічні ефекти на рівні плацебо - тош-нота, діарея, болі в животі, головний біль.

Ліки взаємодіє з цитохромами 450.

Пірензепін, ГАСТРОЗЕПІН

Їх місце дії мускаринові рецепптори, на нервові сплетення і ця дія селективне на секреторну функцію, але селективність їх явно недостатня, базальну секрецію знижують на 50%, стимульовану ще менше.

Антацидні засоби

У 80-х роках вони пережили ренесанс "і були засобом монотерапії, але зараз захоплення спало, однак ці кошти використовують поряд з ан-тісекреторнимі.

Вимоги:

Швидке взаємодія з HCl

Осереднення шлункового вмісту в заданому діапазоні РН 3-6

Достатня буферна потужність

Не мати побічних дій

Мати приємний або нейтральний смак

До складу входить бікарбонат натрію, Са, Mg, Al (окис магнію, гідроокис магнію і гідроокис алюмінію). Застосовуються не в окремо,

а комбінації - вікалін, викаир, альмагель, фосфалюгель.

Оцінка ефективності

Натрію гідрокарбонат

магній

кальцій

альмагель

фосфалюгель

Маалокс та інші препарати більш потужні їх нейтралізуюча спосіб-ність 20-30 міліеквівалент на одну дозу.

Реакції нейтралізації

Al (OH) 3 + HCl --- AlCl1

CaCO3 + 2HCl --- CaCl2 Fl2 + Cl

NaHCO3 + HCL --- NaCl + H2O + CO2

Mg (OH) + 2HCl --- VgCl2 + H2O

Ефекти викликаються антацидами

Нейтралізація HCl

Адсорбція пепсину і жовчних кислот

Обволікаючий ефект?

Збільшення синтезу простагландинів

Посилення секреції слизу

Період напівелімінації антацидів становить 20 хвилин і більше 30 хвилин вони не діють. Для ефективного використання призначати нато-щак і призначати з антисекреторними засобами і поєднувати з прийомом пі-щі і якщо призначати через годину після їжі то ефект подовжується на 2-3 години. 50 мекв / год (1200 мекв / сек)

Откоректірованная доза 144 мекв / год через 1 годину і через 3 години після їжі і ефект протягом 4 годин, рідше 280 мекв / год.

400 мг на добу по 100 мк через 2 години після їжі і на ніч, при монотерапії відзначається достовірний ефект. Побічні ефекти - порушення-ня моторики шлунково-кишкового тракту.

Засоби боротьби з Heliobacter pilori

Властивості бактерії

морфологія - грам S-образна бактерія

локалізація - тропність до епітелію антрального відділу шлунка

біохімічні особливості - продукує уреазу фермент порушує продукцію муцину і ушкоджує слизову

патологічна роль - викликає

епідеміологія

Ірадікація прискорює загоєння виразок, знижує частоту рецидивів до 85%.

Агресія геліобактера стимулює захисні властивості шлунка, простагландин Е2 є ендогенною захисним фактором і вивільняється вответ на агресію

... у великих дозах пригнічує утворення слизу, а в малих дозах стимулює слизоутворення і вироблення бікарбонатів

посилення секреції слизу

посилення секреції бікарбонату

посилення

поліпшення мікроциркуляції

Цитопротективний ефект як такий в результаті дії простагландинів не спостерігається, але тут потрібно говорити про гістопротектівном дії тобто про захист цілісності тканини

Мезопростол (цітотен) аналог простагландину Е, має гістопро-тектівним дією, але революції ці препарати не зробили. Їх можна поєднувати при лікуванні нестероїдними протизапальними засобами для запобігання їх негативної дії на шлунок, тобто для профі-ки язвеобразованія, при прийомі аспірину і т.д.

Картеноксолон (бігастрон, дуогастрон) 150-200 мг

збільшує активність

якісно змінює Глікопротеїдний складу

інші механізми дії

Плівкоутворювальні препарати - денол (вентрісол)

У кислому середовищі утворюють колоїдний розчин, який у кислому середовищі шлунка реагує з продуктами розпаду тканин в місці мучений-ня, утворюючи захисний шар нерозчинний під дією соляної кислоти і пепсину, а також їжі.

Адсорбують пепсин і жовчні кислоти.

Підвищують рівень простагландинів.

Діють на Helicobacter pylori бактерицидно.

Стимулюють слизоутворення.

Сукральфат полісахарид діє в кислому середовищі

Утворює захисну дуже щільну плівку.

Адсорбує пепсин і жовчні кислоти.

Збільшує кількість простагландинів у слизовій.

Застосування 4 р. по 1 г до їжі і на ніч він працює у кислому середовищі. Протирецидивне лікування 2 рази на день 1г вдень до їжі 1 г на ніч.

Потрійна комбінація з препаратом вісмуту

омепразол 20 мг 2 рази на день

метранідазол 500 мг 2 рази на день

амоксіціклін 1 г 2 рази на день

тетрациклін