Є. С. Феденко, доктор медичних наук
ГНЦ - Інституту імунології МЗ РФ, Москва
За останні десятиліття алергічні захворювання отримали надзвичайно широке поширення: за даними офіційної статистики, сьогодні 30-40% населення земної кулі страждає алергією. Особливу тривогу викликає зростання захворюваності на алергію серед дітей, а також поява важких, нетипових форм алергічних захворювань, торпідних до традиційних видів терапії, що супроводжується збільшенням споживання протиалергенний препаратів. У світі на їх придбання щорічно витрачається близько 12 млрд доларів, і, незважаючи на це, захворюваність, наприклад, атопічний дерматит (АД) за останні 20 років зросла вдвічі. Згідно з даними офіційної статистики, в Росії АТ діагностовано вперше у 240-250 осіб на 100 тис. обстеженого населення [1].
Основним фактором формування алергічних захворювань є генетично обумовлена схильність до IgE-відповіді, причому передається у спадок не хвороба як така, а сукупність генетичних факторів, що сприяють формуванню алергічної патології [2]. В даний час обговорюється можливість участі в розвитку алергії близько 20 генів. Встановлено, що гени, відповідальні за її розвиток, локалізовані на 5, 6, 11 і 14-й хромосомах [3]. На хромосомі 5q31-33 локалізовані гени, що кодують продукцію ІЛ-3, ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-9, ІЛ-13, КСФ-ГМ, тому вона є однією з головних хромосом, пов'язаних з розвитком атопії . В останні роки виявлено зв'язок атопічних захворювань з певними антигенами головного комплексу гістосумісності, зокрема встановлена позитивна асоціація атопічного дерматиту з антигенами HLA A24,-В5,-В9,-В12 і-В27 [4].
Таким чином, основу розвитку АД становлять спадково обумовлені IgE-опосередковувані алергічні реакції, є наслідком сенсибілізації організму до різних груп екзоаллергенам. Однак для реалізації IgE-залежного імунної відповіді необхідні відповідні несприятливі зовнішні і внутрішні чинники, звані факторами ризику.
Основними факторами ризику розвитку атопії у цілому і АТ зокрема на ранніх етапах є патологія вагітності, захворювання, перенесені під час вагітності, особливо різні вірусні інфекції, недотримання гіпоалергенної дієти, паління та інші шкідливі звички, загрози викидня і нефропатії вагітних [2]. На початкових етапах розвитку дитини факторами ризику розвитку АТ можуть бути штучне вигодовування, неправильний режим харчування, пізнє прикладання до грудей. Показано також, що формування АТ викликають функціональні порушення шлунково-кишкового тракту: рефлюкс, дискінезія жовчовивідних шляхів, а також дисбактеріоз, гельмінтози, наявність в носоглотці або порожнини рота вогнищ хронічної інфекції, що сприяють формуванню бактеріальної сенсибілізації і обумовлюють гіперпродукцію IgЕ [2, 5]. Важливі фактори, що сприяють розвитку АТ, - також часті респіраторні захворювання, особливо в ранньому віці, наявність у хворих вогнищ хронічної інфекції в носоглотці і порожнини рота. Встановлена пряма залежність між рівнем загального IgE і наявністю вогнищ бактеріальної інфекції. Так, у хворих з алергодерматози, що мають вогнища хронічної інфекції, рівень загального IgE в три рази вище, ніж у дітей з алергічними ураженнями шкіри без вогнищ хронічної інфекції [2, 5]. Причому найчастіше відзначається сенсибілізація до стафілококу та грибів роду Candida. Наявність осередків хронічної інфекції сприяє наполегливій, рецидивуючого перебігу АД. З іншого боку, часте і надмірне застосування антибактеріальних препаратів або їх комбінацій викликає порушення нормального мікробіоценозу кишечника, визначає темпи формування дисбактеріозу кишечника, що, у свою чергу, ускладнює перебіг атопічного дерматиту [2].
Надзвичайно важливим чинником у розвитку АТ є паразитарна інфекція, зумовлена різними гельмінтами і найпростішими. Проблема гельмінтозів стоїть перед людством дуже гостро через їх широкого розповсюдження: більше 3 млрд чоловік у світі вражені різними гельмінтозами. За даними Н. П. Тороповой [6], у 39% обстежених дітей, які страждають на АД, виявлено 15 видів кишкових паразитів: 7 видів найпростіших (2 види жгутиконосцев, 5 видів амеб), 8 видів гельмінтів (4 види круглих черв'яків, 3 види печінкових сосальщиков, 1 вид плоских хробаків). Патогенний вплив гельмінтів пов'язано як з патологією органів їх локалізації (переважно ШКТ), так і з впливом на імунну систему. Зокрема, продукти життєдіяльності гельмінтів та їх токсини викликають активацію імунокомпетентних клітин, гіперпродукцію імуноглобулінів, особливо IgE, а також утворення імунних комплексів і пошкодження Т-клітинної ланки імунітету.
У виникненні та рецидивуючому перебігу АД важливе місце належить також порушень інтегративної функції центральної і вегетативної нервової системи. Показано, що нервово-психічні розлади, характерологічні особливості, порушення діяльності вегетативної нервової систем формуються у хворих на атопічний дерматит у процесі розвитку захворювання.
До причинним факторів, а згідно з визначенням Leung (1996) до імунологічним стимуляторів атопії, зокрема АТ, відносяться алергени, інфекційні агенти і іррітанти [4].
Роль алергенів
Харчові алергени. Численними дослідженнями було доведено провідна роль харчових і інгаляційних алергенів у формуванні артеріального тиску. У ранньому дитячому та дошкільному віці найбільш частими алергенами є харчові, а в більш старших вікових групах - інгаляційні [5]. Незрілість і недостатня диференціація функцій різних відділів шлунково-кишкового тракту сприяють тому, що харчова алергія у дітей розвивається частіше, ніж у дорослих. По суті, харчова алергія - це стартова сенсибілізація, на тлі якої в силу подібності антигенної структури та розвитку перехресних алергічних реакцій формується гіперчутливість до інших видів алергенів (пилкових, побутових, епідермальних) [2].
Частота харчової алергії у перші 5 років життя дитини превалює над інгаляційної більш ніж у 6 разів. Причому 30% дітей, які страждають харчовою алергією з доведеною IgE-опосередкованої сенсибілізацією, стають толерантними до їжі протягом 3 років, 40% - протягом 6 років, а 53% - протягом 12 років після призначення обгрунтованих індивідуальних гіпоалергенних дієт. Ці дані додатково свідчать про те, що навіть генетично детерміновані алергічні прояви можуть бути запобігти за допомогою елімінаційних заходів, що передбачають виключення контакту з причинно значимим алергеном [2].
Хоча наявність зв'язку харчової алергії з АД підтверджено численними дослідженнями, слід визнати, що багато пацієнтів, особливо дорослі, не пов'язують загострення шкірного процесу з порушенням дієти [4]. Однак це питання залишається спірним, тому що відсутність такого взаємозв'язку, швидше за все, може спостерігатися у хворих-неатопіков.
Інгаляційні алергени. Не меншу роль у розвитку загострень АД грають і інгаляційні алергени. Безпосередній вплив інгаляційних алергенів на розвиток шкірних проявів було підтверджено в ході експериментів з використанням аплікаційних (patch) тестів з екстрактом кліщів домашнього пилу: тести поміщали на вже пошкоджені ділянки шкіри хворих на АД, в результаті чого спостерігалося виражене загострення шкірного процесу [7]. Показано, що найбільш важлива роль у розвитку та підтримці АТ належить побутових алергенів: кліщів домашнього пилу, самої домашнього пилу, тарганів, а також епідермальним та грибкових алергенів. Епітелій, слину і фекалії домашніх теплокровних тварин також слід визнати активними причинними алергенами, здатними викликати негайну алергічну реакцію, у зв'язку з чим хворим АТ потрібно уникати повторних контактів з тваринами навіть за відсутності респіраторних проявів алергії. Значну роль у розвитку АТ відіграє також сенсибілізація до суперечок цвілевих грибів, до яких відносяться Penicillium, Aspergillus, Cladosporium, Alternaria, Mucor та ін Деякі з цих грибів розмножуються шляхом спорообразования цілий рік (наприклад, Aspergillus, Penicillium), інші, що живуть на рослинах, - навесні, влітку та восени (наприклад, Cladosporium, Alternaria). У хворих, сенсибілізованих до цвілевих грибів, частіше, ніж у інших, з'являються зміни на шкірі, характерні для грибкової інфекції, зумовленої Pityrosporum ovale.
Пилкові алергени також мають вплив на розвиток шкірних і супутніх респіраторних проявів у хворих на АД. Проте далеко не завжди для таких хворих характерне сезонне чергування рецидивів і ремісій АТ, пов'язане з запиленням рослин. У деяких хворих, незважаючи на наявність сенсибілізації до пилкових алергенів, відзначається клінічна ремісія шкірного процесу, але разом з тим присутні клінічні прояви полінозу в літні місяці. На противагу цьому ми спостерігали пацієнтів із загостренням АТ в сезон полінації, протекавшим без респіраторних проявів полінозу.
Лікарські алергени. Одним з факторів ризику розвитку шкірних проявів АД, особливо важких його форм, є необгрунтоване і часто безконтрольне застосування лікарських препаратів або їх комбінацій. З одного боку, це пов'язано з недостатнім розумінням лікарями етіологічної ролі різних груп медикаментів у розвитку АТ, а з іншого - з широким розповсюдженням самолікування, що обумовлено доступністю великого числа безрецептурних фармакологічних препаратів на нашому ринку. Наші власні спостереження показали, що при лікарської непереносимості у хворих з АД причинно-значущими алергенами є антибіотики (у 90% випадків) - пеніцилін і його напівсинтетичні похідні, сульфаніламідні препарати, місцеві анестетики, нестероїдні протизапальні препарати, вітаміни групи В. Непереносимість лікарських препаратів може проявлятися у вигляді загострень АД, набряку Квінке та кропив'янки, нападів утрудненого дихання. Такий високий відсоток реакцій на антибіотики у хворих на АД, можливо, пов'язаний з наявністю сенсибілізації до грибкових алергенів, як екзогенним (Alternaria, Cladosporium, Penicillium), так і ендогенних (Candida albicans, Pityrosporum ovale), що має спільні антигенні властивості з антибіотиками.
Роль шкірної інфекції. Відомо, що при АД спостерігаються дисбаланс Th1 / Th2 клітин і порушення неспецифічного імунітету, бар'єрних властивостей шкіри, що пояснює схильність хворих на АД різних інфекційних процесів, зумовленим вірусами, бактеріями і грибами. До вірусним інфекціям відносяться Herpes simplex, Varicella, вірус бородавки і molluscum contagiosum [4]. Поверхневі грибкові інфекції шкіри також часто зустрічаються на тлі АТ. Jones і співавтори виявили трикратне збільшення частоти шкірних інфекцій, обумовлених Trychophyton rubrum, серед пацієнтів з АД в порівнянні з неатопічної контрольними групами [8].
Pityrosporum ovale (він же Malassezia furfur) також може виступати в ролі патогена при атопічному дерматиті. Pitуrosporum ovale представляє собою ліпофільний дріжджовий гриб, що не належить до дерматофітів; у здорових людей він присутній на шкірі в спороутворюючої формі. Разом з тим за сприятливих для нього умовах він може трансформуватися в міцеліевую форму, викликаючи тим самим патологічні зміни на шкірі. Багато авторів показали, що у хворих з АД, особливо при локалізації шкірного процесу в області грудної клітини, волосистої частини голови та шиї, в крові визначаються специфічні IgE антитіла до Pityrosporum ovale, що корелює з позитивними шкірними тестами з його екстрактом [9]. Призначення системних і місцевих протигрибкових препаратів у таких випадках може значно поліпшити перебіг АД. Однією з суттєвих причин рецидивуючого перебігу АД є також значна колонізація патогенної флори на поверхні шкіри, обумовлена наявністю активних адгезинів у складі клітинної стінки мікроорганізмів, що підтримує бактеріальну сенсибілізацію і гіперпродукцію IgE. Найбільша увага приділяється ролі Staphylococcus aureus у розвитку АТ, особливо важких його форм. Відомо, що у 80-95% хворих на АД Staphylococcus aureus є домінуючим мікроорганізмом, визначеним на уражених ділянках шкіри. Щільність Staphylococcus aureus на неураженої шкірі у хворих на АД може досягати 107 колонієутворюючих одиниць на 1 см2 [4]. Останні дослідження свідчать про те, що Staphylococcus aureus, що є продуцентом ентеротоксинів, що володіють властивостями суперантігенов, стимулюючих активацію Т-клітин і макрофагів, здатний посилювати чи підтримувати запальний процес на шкірі хворих на АД. Оскільки стафілококові ентеротоксини за своєю природою є протеїнами з молекулярною вагою 24-30 Kd, було висловлено припущення, що вони можуть виступати в якості алергенів. Простежується пряма кореляція між тяжкістю АТ і чисельністю колоній Staphylococcus aureus, виділених з шкіри хворих. Деякі автори дотримуються думки, що призначення системних антибіотиків значно зменшує прояви АД, що, ймовірно, пов'язано з їх переважною дією на суперантігени Staphylococcus aureus [10]. За нашими даними, системна антибактеріальна терапія купірує загострення вторинної шкірної інфекції, але разом з тим часто ускладнює перебіг дерматиту, що, можливо, пояснюється перехресною сенсибілізацією до цвілевих грибів.
Хворі АТ, як і хворі атопією в цілому, часто реагують на різні неспецифічні подразники, до яких відносяться:
місцеві подразники: тісний, вовняна або синтетичний одяг, хутряні речі, накрохмалену постільна білизна, спреї, парфуми, дезодоранти, детергенти, пахучі і дратівливі сорти мила, креми, жорстка вода при прийомі душу;
погодні і сезонні чинники: різкі коливання температури і вологості;
емоційний чинник і фізичне навантаження можуть приводити до посилення свербежу та загострення симптомів захворювання [11];
гормональні чинники: менструація, вагітність, менопауза. Встановлено, що погіршення перебігу АД спостерігається в передменструальний період у 33% жінок, під час вагітності - у 52% пацієнток [12]. Мабуть, це зумовлено зміною рівня статевих гормонів. Відомо, що останні можуть впливати на перебіг алергічного запалення [13];
кліматичні чинники: холодну пору року (осінь, зима) і різка зміна клімату.
Таким чином, генетична схильність до АТ може виявлятися при дії цілого ряду несприятливих факторів зовнішнього середовища. Тому в схемі лікування АД на першому місці стоїть первинна профілактика сенсибілізації, що складається з елімінаційних заходів.
Схема лікування АД
Первинна профілактика сенсибілізації пацієнтів:
елімінаційні дієти;
охоронні режими, що передбачають виключення контакту з причинними алергенами; детергентами, хімікатами та іншими хімічними речовинами; грубої одягом (вовною, синтетикою); відсутність різких температурних впливів; відсутність стресових ситуацій, які можуть спровокувати посилення свербежу та прояви дерматиту.
Купірування загострення захворювання.
Контроль за станом алергічного запалення (базисна терапія: зовнішня терапія, топічні ГКС, антигістамінні препарати, мембраностабілізуючі препарати).
Корекція супутніх захворювань.
Корекція імунологічних порушень, що супроводжують ПЕКЛО.
Список літератури
Балаболкин І. І., Єфімова О. А., Авдєєнко Н. В. та співавт. Вплив екологічних факторів на поширеність і перебіг алергічних хвороб у дітей / / Імунологія. 1991. № 4. С. 34-37.
Смирнова Г. І. Алергодерматози у дітей. М., БУК, лтд. 1998. 299 c.
Coorson WOCM Genetics, Atopy and asthma / / Allergol. Intern. 1996. V. 45. P. 3.
Leung DYM Current Allergy And Clinical Immunology. 1996. P. 24-29.
Балаболкин І. І., Гребенюк В. Н. Атопічний дерматит у дітей. М., Медицина. 1999. 238 с.
Торопова Н. П., Синявська О. А. Екзема та нейродерміт у дітей, 3-е вид. Свердловськ, 1993. 447 с.
Cabon N. et al. Contact allergy to aeroallergens in children with atopic dermatitis: comparison with allergic contact dermatitis / / Contact dermatitis. 1996. V. 35. P. 27-32.
Jones HE, Reinhard JH, Rinaldi M. A clinical mycological and immunological survey for dermatophytosis / / Arch. Dermatol. 1973. 107. P. 217-222.
Faergemann J. Pityrosporum yeasts - what's new? / / Mycoses. 1997. V. 40. Suppl. 1. P. 29-32.
Werfel T., Kapp A. The role of environmental factors in the provocation of atopic dermatitis / / Allergy Clin. Immunol. 1999. V. 11. P. 49-54.
Пицкій В. І., Адріанова Н. В., Артомасова А. Р. Алергічні захворювання. М., 1999. 455 c.
Kemmett D., Tidman MJ The influence of the menstrual cycle and divganancy on atopic dermatitis / / Br. J. Dermatol. 1991. V. 125. P. 59-61.
Balsano G., Fuschillo S., Melillo G., Bonini S. Asthma and sex hormones / / Allergy. 2001. V. 56. № 1. P. 13-20.