Білоруський державний медичний університет
КАФЕДРА ДІАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
«ФАКТІВ ОСНОВА КЛІНІЧНОГО МИСЛЕННЯ»
МІНСЬК, 2009
Практичний лікар оперує фактами двох видів:
1) даними медичної науки, її аксіомами, положеннями, досягненнями;
2) даними про хворого.
У результаті правильного поєднання знань обох видів і виходить шуканий результат у вигляді клінічного діагнозу. Вельми цікаво, що діалектика загального, особливого і одиничного в цьому процесі проявляється в класичній конкретній формі.
Збір та обробка даних про хворого
Цей розділ в математиці позначається як «дано». Лікарю, як відомо, відомості про пацієнта не підносять на блюдечку, він їх отримує самостійно і з допомогою колег. Дану частина традиційно ділять на три блоки:
• опитування пацієнта (скарги і анамнез);
• дані безпосереднього фізикального дослідження;
• параклінічні (лабораторні та інструментальні) дані.
З того самого моменту, коли пацієнт відчиняє двері, розум лікаря починає діагностичну роботу. У цьому процесі аналіз і синтез матеріалу настільки тісно сплетені, що як сіамських близнят їх дуже важко роз'єднати, відокремити навіть у дидактичних цілях. Починаючи з ходи, манери говорити, виразу обличчя та інших зовнішніх ознак, визначених у хворого, лікарське мислення невпинно рухається, створюючи діагностичну гіпотезу. У схематичному вигляді клінічне мислення відображено на малюнку, де збір та обробка первинного матеріалу об'єднані під цифрою 1.
Хочеться підкреслити, що це дає лише загальне уявлення про діагностичному процесі.
1. Збір та обробка даних про хворого
Протікає з обов'язковою участю попереднього досвіду і знань, а також інтелектуальних функцій у вигляді аналізу і синтезу.
2. Етап власного клінічного мислення.
3. Завершення діагностики з переходом від діагнозу хвороби до діагнозу хворого
Дуже важливо, що найчастіше цей процес повертається назад (зворотні стрілки) і повертається до вихідного, щоб виявити нові скарги, симптоми, отримати додаткові дані. У відносно простих випадках і при великому досвіді «повернень» може не бути. Загальновідомо, що лікар з великим досвідом витрачає на діагностику менше часу. Але в складних ситуаціях навіть самі маститі діагности неодноразово повертаються до вихідного («дано»), щоб знайти в ньому відсутні цеглинки для визначення діагнозу.
Ми не ставимо за мету детально аналізувати методи збору первинної інформації та помилки, що виникають при здійсненні цього процесу.
Тим не менше, вважаємо за необхідне підкреслити, що опитування і безпосереднє дослідження пацієнта перетворюються на формальність, якщо лікар недостатньо добре знає пропедевтику, семіотику та клініку захворювань. Саме тому студенти не затримуються в палатах під час курації. Брак знань у цій ситуації веде до того, що бесіда з хворим швидко припиняється (не знають, про що запитувати), а для правильного дослідження по органах і системах навичок недостатньо. Таке двозначне становище студенти і початківці лікарі намагаються виправити, хапаючись за історії хвороб, намагаючись знайти в цьому рятувальному колі параклінічні дані, необхідні для діагностичної гіпотези.
Скарги і анамнез нерідко направляють думку лікаря по вірному шляху. Однак так буває не завжди. При наявності 2-3 захворювань одночасно, та ще з ускладненнями, які привносять додаткову симптоматику, заплутатися в хаосі різнорідних симптомів досить просто. Саме тому на етапі збору первинної інформації доводиться одночасно проводити своєрідну сортування, поділ на головне та другорядне. Лікарська думка давно прийшла до переконання, що слід виділяти ведучі, найбільш типові симптомокомплекси і синдроми, які будуть основними в діагностичному процесі.
При зборі й оцінці первинної інформації дуже важливо постійно не випускати з виду наступні моменти:
1. Можливу етіологію. Виділення етіологічного фактора надзвичайно істотно в діагностиці інфекційних процесів, отруєнь, алергічних станів і т. п.
2. Наявність діагностичних критеріїв для передбачуваної хвороби. Нехай лікар на перших порах допускає можливість відразу декількох хвороб, маючи на увазі подальшу диференціацію. Але якщо хоч одна з цих хвороб має діагностичні критерії, їх пошук є прямим обов'язком лікаря. Адже діагностичні критерії представлені найбільш суттєвими і специфічними для даної хвороби ознаками.
3. При можливості для кожного симптому слід оцінювати (знати) такі поняття, як «чутливість» і «специфічність».
Чутливість є показник, який виражається у відсотках і відображає так званих «істинно позитивних» осіб з патологічними відхиленнями.
Чутливість = (особи з безперечно виявленим ознакою або тестом / все особи з певною патологією) * 100%.
Чим більше чисельник, тим вище чутливість. Тому чутливість являє собою показник, який вказує, наскільки конкретний ознака дозволяє відрізнити норму від патології.
Наприклад, при загостренні хронічного активного гепатиту астеновегетативний і гепатомегаліческій синдроми зустрічаються однаково часто - 100% хворих. Але чутливість цих синдромів буде абсолютно різною. Астеновегетативний синдром має дуже низьку чутливість, бо нерідкий у практично здорових осіб. У той же час чутливість гепатомегалії становить близько 100%, тому що збільшення печінки є явний патологічний ознака. До речі, викладачі просять не писати в ряду скарг на першому місці слабкість, стомлюваність, нездужання та ін Але навіть у студентів 6 курсу при оформленні медичної документації подібні скарги не рідкість. Це відбувається через те, що деякі учні так і не збагнули просту річ: на початку пишуться (і мисляться) головні, суттєві (специфічні) скарги і лише в кінці можна написати про скарги, які не мають ваги в діагностиці.
Специфічність = (істинно негативні особи, у яких ознака відсутня / всі особи без даної патології) * 100%
Ознаки зі специфічністю, близької до 95%, вважаються дуже високоспецифічний, бо серед популяції близько 5% людей є псевдопозитивними. Це означає, що ці особи мають нібито патологічний ознака, але дана ознака або тест не служить відображенням будь-якої патології. Як приклад можна навести здорових людей з наявністю ревматоїдного фактора або зі збільшеною ШОЕ. Приблизно у 5% здорових осіб виявляється прискорена ШОЕ або виявляється ревматоїдний фактор в крові у низьких титрах. Найретельніше обстеження не призводить до виявлення причин таких хибнопозитивних тестів, тобто у даних осіб немає конкретних захворювань. У подібних випадках прийнято говорити про криптогенним, або ідіопатичному, збільшення ШОЕ.
Поняття специфічності надзвичайно важливо в оцінці симптомів або тестів. Ця ознака як би відсіває істинно негативних осіб і показує число істинно позитивних. Найпростіше визначення специфічності полягає в тому, що цей показник вказує на приналежність ознаки саме до даної хвороби, іншими словами, наскільки цією ознакою «можна вірити», бо чим вище специфічність, тим імовірніше конкретне захворювання. Нарешті, при специфічності ознаки, що дорівнює 100%, такий симптом називається патогномонічним.
Патогномонічний ознака (симптом) зустрічається в медицині рідко, але володіє величезною цінністю. Є прямим доказом наявності строго певної хвороби, бо зустрічається при одному-єдиному захворюванні. Ось такий симптом-однолюб. Зважаючи на надзвичайну важливість патогномонічних симптомів для діагностики, студенти і лікарі повинні їх запам'ятовувати самим ретельним чином.
Чутливість і специфічність є поняттями, які дуже важливі в аналізі даних. Це відноситься як до опитування, так і об'єктивної картини хвороби. Навіть при розмові з пацієнтом слід намагатися задавати в першу чергу питання, що мають високу чутливість і специфічність.
Якщо лікар при зборі анамнезу має на увазі диференціацію болю в грудній клітці, має сенс поставити пряме питання наступного характеру: «Чи відчуваєте Ви почуття дискомфорту (біль, тяжкість, печіння) за грудиною або в окологрудінной області, особливо при фізичному навантаженні?». При позитивній відповіді лікар зобов'язаний займатися подальшими уточненнями.
Коли ж доктор запитає про болі в області серця, хворий буде розповідати саме про свої кардіологічних відчуттях, які майже завжди не мають ішемічної природи, тобто чутливість такого питання-відповіді в диференціації ІХС дуже низька.
Для ілюстрації понять чутливості і специфічності наведемо ще приклад. Лікар викликаний на будинок до хворого з підвищеною температурою, з кашлем та іншими катаральними явищами. Це, по всій вірогідності, звичайний випадок ГРЗ, так званої застуди. Після аускультації легень доктор вимовляє фразу: «Хрипов я у Вас не чую!». Хворий задоволений, він розуміє це висловлювання в тому сенсі, що застуда є, але запалення легень лікар не знаходить.
На превеликий жаль, не тільки пацієнти, а й чималу кількість лікарів розуміють цей «шедевр думки» саме так. Хибна думка виникає з плутанини понять, з нерозуміння різниці між чутливістю і специфічністю.
Всі хрипи (про крепітації мови немає) утворюються тільки в бронхах і є високочутливим симптомом в діагностиці захворювань органів дихання. З цього правила є винятки, але не про них розмова. Іншими словами, наявність хрипів представляє собою майже 100%-ний патологічний ознака. Але специфічність будь-яких хрипів саме для пневмонії невелика. Тому аускультація ділянки хрипів без урахування інших ознак категорично не дозволяє виставляти діагноз пневмонії.
Цю ж думку можна висловити дещо інакше. Ділянка легені, де вислуховуються хрипи, слід розглядати як «проблемний». Але ні відсутність, ні наявність хрипів не може розглядатися як специфічний (значимий) симптом в диференційній діагностиці пневмоній.
4. Будь-яка людина знає, що ймовірність зустрітися з хамством в транспорті набагато вище, ніж можливість зустрічі з літаючою тарілкою. Цей принцип зустрічальності лікар постійно тримає в думці. Наприклад, у людини після 60 років зі скаргами кардіального характеру набагато імовірніше ІХС та АГ, ніж міокардит або гостра ревматична лихоманка. Даний принцип можна виразити в тавтологічне формі: «Часті хвороби лікар зустрічає практично щодня, а рідкісні - лише іноді». У підборі найбільш вірогідною діагностичної гіпотези принцип зустрічальності відіграє чималу роль і повинен незмінно присутні у свідомості лікаря.
5. Нерідко у пацієнта є 2-3 і більше хвороб одночасно, що створює значні труднощі вже на етапі пошуку й аналізу первинної інформації. Тим не менш, слід завжди спочатку прагнути об'єднати наявну симптоматику в рамках однієї хвороби, пояснити всі явища одним патологічним процесом. Іншими словами, ставити діагнози двох і більше хвороб слід лише тоді, коли наявні симптоми не вкладаються в одну нозологічну форму з можливими ускладненнями.
6. Етап збору та обробки даних про хворого передбачає обов'язкове включення таких моментів мислення, як аналіз і синтез.
Аналіз - уявне розчленування досліджуваного предмета на складові частини або виділення якихось ознак для їх вивчення в окремо як частин цілого.
Аналітичний метод мислення відіграє величезну роль, яку важко переоцінити. Адже сприйняття предмета в цілому дає досить яскраве і багате, але майже завжди поверхове враження. Аналіз абсолютно необхідний у діагностиці. Захворювання людини представляють складну картину у вигляді строкатої мозаїки. Додатково до цього існують параклінічні дані, тому часом показники, що підлягають оцінці, обчислюються десятками.
Шляхом аналізу різні уявлення підводяться під відповідні поняття. У силу цього аналіз абсолютно необхідний для виділення найбільш істотних симптомів. Слідом за аналізом настає черга синтезу.
Синтез - є уявне возз'єднання частин цілого. Це приєднання різних уявлень і понять один до одного, розуміння їх різноманіття в єдиному акті пізнання.
Мислення без синтезу також неможливо уявити, як цегла, що падає вгору. Серед всіх сприйнять, які нашому розуму надаються органами почуттів, зв'язок є єдине, що не дається об'єктом. Ми нічого не можемо уявити собі в об'єкті пізнання пов'язаних, перш ніж не зв'яжемо наші відчуття в свідомості і мисленні. Цей зв'язок здійснюється лише суб'єктом, тобто лікарем, який осмислює об'єкт - пацієнта з його стражданнями.
Синтез дозволяє формувати поняття більш високого порядку і зв'язувати їх в судження. Але діагностичне мислення було б неповним і недосконалим, якщо б ми не провели семіотичний аналіз принаймні найбільш істотних симптомів. Тому за первинним синтезом настає черга патогенетичної оцінки симптомів, що можна розглядати як аналіз на більш високому рівні.
Аналіз легше, ніж синтез, піддається розчленуванню і деталізації. Він починається з перерахування всіх відомостей, які зібрані лікарем про хворого. Тут дуже важлива послідовність і методичність опитування і огляду (як вчить пропедевтика), щоб потім легше провести наступний етап - групування симптомів за ступенем їх важливості, суттєвості. Це угрупування одночасно означає поділ ознак за їх діагностичної значущості. Отже, аналіз із самого початку включає елементи синтезу.
У цілому аналіз і синтез можна представити як сіамських близнюків. Вони є різними людьми з певними психічними відтінками, розділити яких неможливо, бо у них єдина система кровообігу. Щодо діагностичного мислення аналіз і синтез виконують величезну чорнову роботу, яка в кінцевому підсумку полягає у виділенні блоків (понять і суджень), якими мислення скористається далі.
7. Підсумком діяльності аналізу і синтезу має бути виділення наступних категорій (блоків), які дозволяють грамотно і економно проводити подальший діагностичний процес. Отже, необхідно виділити:
• провідний морфологічний синдром;
• провідний патогенетичний (патофізіологічний) синдром;
• специфічний симптомокомплекс;
• переважний синдром функціональних змін.
Роль і значення цих феноменів для клінічного мислення будуть розглядатися з різних точок зору в ході подальшого викладу. Поки треба відзначити головне. Всі зазначені синдроми не так вже й часто виявляються одночасно у конкретного пацієнта. Однак їх пошуку і виділенню необхідно приділяти основну увагу. Наявність хоча б одного з цих блоків мислення дасть лікаря важіль, за допомогою якого той, подібно Архімед, буде здійснювати роботу, непосильну без подібного важеля. Як неможливо побудувати будинок на піску, так немислимо без зазначених категорій встановити вірний діагноз.
Логіка невидимим чином пронизує і просочує всю лікарську діяльність. «Логіка не винаходить сама і не наказує законів правильного мислення, але вона дає можливість усвідомити їх ... Логіка не вчить мислити, але вона вчить пізнавати форми та закономірності мислення і цим створює основу для мислення »(Б. Фогараші).
У повсякденній практиці лікарями неусвідомлено застосовуються логічні закони і будуються різноманітні умовиводи (силогізми). Використання логіки в процесі діагностичної та лікувальної діяльності власне і називається клінічним, лікарським мисленням. Навіть така форма, як епікриз, являє собою ентімем (скорочений силогізм). Всі епікризи пишуться по нижченаведеної схемою.
У хворого при обстеженні виявлено ознаки а, б, в, г, д. На підставі цього поставлений діагноз Є. У такій формі ентимеми вказані менша посилка і висновок. Пропущена велика посилка (вона мається на увазі), що наявність ознак а, б, в, г, д характерно для хвороби Є.
Логіки в програмі навчання в медичних вузах відводиться неприпустимо мале місце, і потрібно кілька років практичної діяльності, щоб почати розуміти, що таке клінічне мислення. Вказану діру в освіті легко закрити шляхом самоосвіти. Не беруся стверджувати, що підручник логіки представляє собою цікаве читання. Проте можу з усією сміливістю постулювати, що підручник з анатомії є взагалі-то більш нудною книгою. Тим не менш, необхідність знання анатомії для лікаря ні в кого не викликає сумніву. Щодо логіки думку, як мені здається, далеко не так одностайно.
Лікарське мислення - одна з найскладніших видів інтелектуальної діяльності. Крім суто гносеологічних труднощів у клінічне мислення неминуче домішується людськи-емоційний фактор. Діагноз не самоціль, не логічна завдання для дозвільного розуму, а складний комплекс найрізноманітніших умов і методів, де за осягненням хвороби дуже часто стоїть доля людини і його близьких.
В якості заключного акорду хочеться навести слова, які дивовижно тонко визначають ті труднощі, які зустрічає лікар на шляху до діагнозу. «На частку людського розуму в одному з видів його пізнання випала дивна доля: його беруть в облогу питання, від яких він не може ухилитися, тому що вони нав'язані йому його власною природою; але в той же час він не може до кінця відповісти на них, так як вони перевершують можливості людського розуму ». Це рядки з авторського передмови до одного з найгеніальніших творінь людського духу "Критиці чистого розуму" І. Канта. Щоправда, ці рядки віднесені до метафізики. Гадаю, їх цілком можна приписувати лікарському мисленню: ухилитися не можна (потрібно рішення), але й можливості нашого розуму (медицини як науки і мистецтва) часом недостатні для всебічного осягнення хвороби.
Як говорить східна мудрість, дорогу здолає той, хто йде. Але на цьому шляху більше тернів, ніж троянд. Цю ж думку чудово висловив Горацій: «Nil sine magno vita labore dedit mortalibus» («Життя нічого не дає смертним без важкої праці»).
Література
1. Лемешев А.Ф. Клінічне мислення, Мн: Мед. Література, 2008р., 240 с.
2. Кошелев В.К. Діагностика хворого, Мн: Светач, 2008 р ., 210 с.
3. Стариков П.А. Діагноз і діагностика, Мн: БДМУ, 2008р. 157 с.
КАФЕДРА ДІАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
«ФАКТІВ ОСНОВА КЛІНІЧНОГО МИСЛЕННЯ»
МІНСЬК, 2009
Практичний лікар оперує фактами двох видів:
1) даними медичної науки, її аксіомами, положеннями, досягненнями;
2) даними про хворого.
У результаті правильного поєднання знань обох видів і виходить шуканий результат у вигляді клінічного діагнозу. Вельми цікаво, що діалектика загального, особливого і одиничного в цьому процесі проявляється в класичній конкретній формі.
Збір та обробка даних про хворого
Цей розділ в математиці позначається як «дано». Лікарю, як відомо, відомості про пацієнта не підносять на блюдечку, він їх отримує самостійно і з допомогою колег. Дану частина традиційно ділять на три блоки:
• опитування пацієнта (скарги і анамнез);
• дані безпосереднього фізикального дослідження;
• параклінічні (лабораторні та інструментальні) дані.
З того самого моменту, коли пацієнт відчиняє двері, розум лікаря починає діагностичну роботу. У цьому процесі аналіз і синтез матеріалу настільки тісно сплетені, що як сіамських близнят їх дуже важко роз'єднати, відокремити навіть у дидактичних цілях. Починаючи з ходи, манери говорити, виразу обличчя та інших зовнішніх ознак, визначених у хворого, лікарське мислення невпинно рухається, створюючи діагностичну гіпотезу. У схематичному вигляді клінічне мислення відображено на малюнку, де збір та обробка первинного матеріалу об'єднані під цифрою 1.
Хочеться підкреслити, що це дає лише загальне уявлення про діагностичному процесі.
1. Збір та обробка даних про хворого
Протікає з обов'язковою участю попереднього досвіду і знань, а також інтелектуальних функцій у вигляді аналізу і синтезу.
2. Етап власного клінічного мислення.
3. Завершення діагностики з переходом від діагнозу хвороби до діагнозу хворого
Дуже важливо, що найчастіше цей процес повертається назад (зворотні стрілки) і повертається до вихідного, щоб виявити нові скарги, симптоми, отримати додаткові дані. У відносно простих випадках і при великому досвіді «повернень» може не бути. Загальновідомо, що лікар з великим досвідом витрачає на діагностику менше часу. Але в складних ситуаціях навіть самі маститі діагности неодноразово повертаються до вихідного («дано»), щоб знайти в ньому відсутні цеглинки для визначення діагнозу.
Ми не ставимо за мету детально аналізувати методи збору первинної інформації та помилки, що виникають при здійсненні цього процесу.
Тим не менше, вважаємо за необхідне підкреслити, що опитування і безпосереднє дослідження пацієнта перетворюються на формальність, якщо лікар недостатньо добре знає пропедевтику, семіотику та клініку захворювань. Саме тому студенти не затримуються в палатах під час курації. Брак знань у цій ситуації веде до того, що бесіда з хворим швидко припиняється (не знають, про що запитувати), а для правильного дослідження по органах і системах навичок недостатньо. Таке двозначне становище студенти і початківці лікарі намагаються виправити, хапаючись за історії хвороб, намагаючись знайти в цьому рятувальному колі параклінічні дані, необхідні для діагностичної гіпотези.
Скарги і анамнез нерідко направляють думку лікаря по вірному шляху. Однак так буває не завжди. При наявності 2-3 захворювань одночасно, та ще з ускладненнями, які привносять додаткову симптоматику, заплутатися в хаосі різнорідних симптомів досить просто. Саме тому на етапі збору первинної інформації доводиться одночасно проводити своєрідну сортування, поділ на головне та другорядне. Лікарська думка давно прийшла до переконання, що слід виділяти ведучі, найбільш типові симптомокомплекси і синдроми, які будуть основними в діагностичному процесі.
При зборі й оцінці первинної інформації дуже важливо постійно не випускати з виду наступні моменти:
1. Можливу етіологію. Виділення етіологічного фактора надзвичайно істотно в діагностиці інфекційних процесів, отруєнь, алергічних станів і т. п.
2. Наявність діагностичних критеріїв для передбачуваної хвороби. Нехай лікар на перших порах допускає можливість відразу декількох хвороб, маючи на увазі подальшу диференціацію. Але якщо хоч одна з цих хвороб має діагностичні критерії, їх пошук є прямим обов'язком лікаря. Адже діагностичні критерії представлені найбільш суттєвими і специфічними для даної хвороби ознаками.
3. При можливості для кожного симптому слід оцінювати (знати) такі поняття, як «чутливість» і «специфічність».
Чутливість є показник, який виражається у відсотках і відображає так званих «істинно позитивних» осіб з патологічними відхиленнями.
Чутливість = (особи з безперечно виявленим ознакою або тестом / все особи з певною патологією) * 100%.
Чим більше чисельник, тим вище чутливість. Тому чутливість являє собою показник, який вказує, наскільки конкретний ознака дозволяє відрізнити норму від патології.
Наприклад, при загостренні хронічного активного гепатиту астеновегетативний і гепатомегаліческій синдроми зустрічаються однаково часто - 100% хворих. Але чутливість цих синдромів буде абсолютно різною. Астеновегетативний синдром має дуже низьку чутливість, бо нерідкий у практично здорових осіб. У той же час чутливість гепатомегалії становить близько 100%, тому що збільшення печінки є явний патологічний ознака. До речі, викладачі просять не писати в ряду скарг на першому місці слабкість, стомлюваність, нездужання та ін Але навіть у студентів 6 курсу при оформленні медичної документації подібні скарги не рідкість. Це відбувається через те, що деякі учні так і не збагнули просту річ: на початку пишуться (і мисляться) головні, суттєві (специфічні) скарги і лише в кінці можна написати про скарги, які не мають ваги в діагностиці.
Специфічність = (істинно негативні особи, у яких ознака відсутня / всі особи без даної патології) * 100%
Ознаки зі специфічністю, близької до 95%, вважаються дуже високоспецифічний, бо серед популяції близько 5% людей є псевдопозитивними. Це означає, що ці особи мають нібито патологічний ознака, але дана ознака або тест не служить відображенням будь-якої патології. Як приклад можна навести здорових людей з наявністю ревматоїдного фактора або зі збільшеною ШОЕ. Приблизно у 5% здорових осіб виявляється прискорена ШОЕ або виявляється ревматоїдний фактор в крові у низьких титрах. Найретельніше обстеження не призводить до виявлення причин таких хибнопозитивних тестів, тобто у даних осіб немає конкретних захворювань. У подібних випадках прийнято говорити про криптогенним, або ідіопатичному, збільшення ШОЕ.
Поняття специфічності надзвичайно важливо в оцінці симптомів або тестів. Ця ознака як би відсіває істинно негативних осіб і показує число істинно позитивних. Найпростіше визначення специфічності полягає в тому, що цей показник вказує на приналежність ознаки саме до даної хвороби, іншими словами, наскільки цією ознакою «можна вірити», бо чим вище специфічність, тим імовірніше конкретне захворювання. Нарешті, при специфічності ознаки, що дорівнює 100%, такий симптом називається патогномонічним.
Патогномонічний ознака (симптом) зустрічається в медицині рідко, але володіє величезною цінністю. Є прямим доказом наявності строго певної хвороби, бо зустрічається при одному-єдиному захворюванні. Ось такий симптом-однолюб. Зважаючи на надзвичайну важливість патогномонічних симптомів для діагностики, студенти і лікарі повинні їх запам'ятовувати самим ретельним чином.
Чутливість і специфічність є поняттями, які дуже важливі в аналізі даних. Це відноситься як до опитування, так і об'єктивної картини хвороби. Навіть при розмові з пацієнтом слід намагатися задавати в першу чергу питання, що мають високу чутливість і специфічність.
Якщо лікар при зборі анамнезу має на увазі диференціацію болю в грудній клітці, має сенс поставити пряме питання наступного характеру: «Чи відчуваєте Ви почуття дискомфорту (біль, тяжкість, печіння) за грудиною або в окологрудінной області, особливо при фізичному навантаженні?». При позитивній відповіді лікар зобов'язаний займатися подальшими уточненнями.
Коли ж доктор запитає про болі в області серця, хворий буде розповідати саме про свої кардіологічних відчуттях, які майже завжди не мають ішемічної природи, тобто чутливість такого питання-відповіді в диференціації ІХС дуже низька.
Для ілюстрації понять чутливості і специфічності наведемо ще приклад. Лікар викликаний на будинок до хворого з підвищеною температурою, з кашлем та іншими катаральними явищами. Це, по всій вірогідності, звичайний випадок ГРЗ, так званої застуди. Після аускультації легень доктор вимовляє фразу: «Хрипов я у Вас не чую!». Хворий задоволений, він розуміє це висловлювання в тому сенсі, що застуда є, але запалення легень лікар не знаходить.
На превеликий жаль, не тільки пацієнти, а й чималу кількість лікарів розуміють цей «шедевр думки» саме так. Хибна думка виникає з плутанини понять, з нерозуміння різниці між чутливістю і специфічністю.
Всі хрипи (про крепітації мови немає) утворюються тільки в бронхах і є високочутливим симптомом в діагностиці захворювань органів дихання. З цього правила є винятки, але не про них розмова. Іншими словами, наявність хрипів представляє собою майже 100%-ний патологічний ознака. Але специфічність будь-яких хрипів саме для пневмонії невелика. Тому аускультація ділянки хрипів без урахування інших ознак категорично не дозволяє виставляти діагноз пневмонії.
Цю ж думку можна висловити дещо інакше. Ділянка легені, де вислуховуються хрипи, слід розглядати як «проблемний». Але ні відсутність, ні наявність хрипів не може розглядатися як специфічний (значимий) симптом в диференційній діагностиці пневмоній.
4. Будь-яка людина знає, що ймовірність зустрітися з хамством в транспорті набагато вище, ніж можливість зустрічі з літаючою тарілкою. Цей принцип зустрічальності лікар постійно тримає в думці. Наприклад, у людини після 60 років зі скаргами кардіального характеру набагато імовірніше ІХС та АГ, ніж міокардит або гостра ревматична лихоманка. Даний принцип можна виразити в тавтологічне формі: «Часті хвороби лікар зустрічає практично щодня, а рідкісні - лише іноді». У підборі найбільш вірогідною діагностичної гіпотези принцип зустрічальності відіграє чималу роль і повинен незмінно присутні у свідомості лікаря.
5. Нерідко у пацієнта є 2-3 і більше хвороб одночасно, що створює значні труднощі вже на етапі пошуку й аналізу первинної інформації. Тим не менш, слід завжди спочатку прагнути об'єднати наявну симптоматику в рамках однієї хвороби, пояснити всі явища одним патологічним процесом. Іншими словами, ставити діагнози двох і більше хвороб слід лише тоді, коли наявні симптоми не вкладаються в одну нозологічну форму з можливими ускладненнями.
6. Етап збору та обробки даних про хворого передбачає обов'язкове включення таких моментів мислення, як аналіз і синтез.
Аналіз - уявне розчленування досліджуваного предмета на складові частини або виділення якихось ознак для їх вивчення в окремо як частин цілого.
Аналітичний метод мислення відіграє величезну роль, яку важко переоцінити. Адже сприйняття предмета в цілому дає досить яскраве і багате, але майже завжди поверхове враження. Аналіз абсолютно необхідний у діагностиці. Захворювання людини представляють складну картину у вигляді строкатої мозаїки. Додатково до цього існують параклінічні дані, тому часом показники, що підлягають оцінці, обчислюються десятками.
Шляхом аналізу різні уявлення підводяться під відповідні поняття. У силу цього аналіз абсолютно необхідний для виділення найбільш істотних симптомів. Слідом за аналізом настає черга синтезу.
Синтез - є уявне возз'єднання частин цілого. Це приєднання різних уявлень і понять один до одного, розуміння їх різноманіття в єдиному акті пізнання.
Мислення без синтезу також неможливо уявити, як цегла, що падає вгору. Серед всіх сприйнять, які нашому розуму надаються органами почуттів, зв'язок є єдине, що не дається об'єктом. Ми нічого не можемо уявити собі в об'єкті пізнання пов'язаних, перш ніж не зв'яжемо наші відчуття в свідомості і мисленні. Цей зв'язок здійснюється лише суб'єктом, тобто лікарем, який осмислює об'єкт - пацієнта з його стражданнями.
Синтез дозволяє формувати поняття більш високого порядку і зв'язувати їх в судження. Але діагностичне мислення було б неповним і недосконалим, якщо б ми не провели семіотичний аналіз принаймні найбільш істотних симптомів. Тому за первинним синтезом настає черга патогенетичної оцінки симптомів, що можна розглядати як аналіз на більш високому рівні.
Аналіз легше, ніж синтез, піддається розчленуванню і деталізації. Він починається з перерахування всіх відомостей, які зібрані лікарем про хворого. Тут дуже важлива послідовність і методичність опитування і огляду (як вчить пропедевтика), щоб потім легше провести наступний етап - групування симптомів за ступенем їх важливості, суттєвості. Це угрупування одночасно означає поділ ознак за їх діагностичної значущості. Отже, аналіз із самого початку включає елементи синтезу.
У цілому аналіз і синтез можна представити як сіамських близнюків. Вони є різними людьми з певними психічними відтінками, розділити яких неможливо, бо у них єдина система кровообігу. Щодо діагностичного мислення аналіз і синтез виконують величезну чорнову роботу, яка в кінцевому підсумку полягає у виділенні блоків (понять і суджень), якими мислення скористається далі.
7. Підсумком діяльності аналізу і синтезу має бути виділення наступних категорій (блоків), які дозволяють грамотно і економно проводити подальший діагностичний процес. Отже, необхідно виділити:
• провідний морфологічний синдром;
• провідний патогенетичний (патофізіологічний) синдром;
• специфічний симптомокомплекс;
• переважний синдром функціональних змін.
Роль і значення цих феноменів для клінічного мислення будуть розглядатися з різних точок зору в ході подальшого викладу. Поки треба відзначити головне. Всі зазначені синдроми не так вже й часто виявляються одночасно у конкретного пацієнта. Однак їх пошуку і виділенню необхідно приділяти основну увагу. Наявність хоча б одного з цих блоків мислення дасть лікаря важіль, за допомогою якого той, подібно Архімед, буде здійснювати роботу, непосильну без подібного важеля. Як неможливо побудувати будинок на піску, так немислимо без зазначених категорій встановити вірний діагноз.
Логіка невидимим чином пронизує і просочує всю лікарську діяльність. «Логіка не винаходить сама і не наказує законів правильного мислення, але вона дає можливість усвідомити їх ... Логіка не вчить мислити, але вона вчить пізнавати форми та закономірності мислення і цим створює основу для мислення »(Б. Фогараші).
У повсякденній практиці лікарями неусвідомлено застосовуються логічні закони і будуються різноманітні умовиводи (силогізми). Використання логіки в процесі діагностичної та лікувальної діяльності власне і називається клінічним, лікарським мисленням. Навіть така форма, як епікриз, являє собою ентімем (скорочений силогізм). Всі епікризи пишуться по нижченаведеної схемою.
У хворого при обстеженні виявлено ознаки а, б, в, г, д. На підставі цього поставлений діагноз Є. У такій формі ентимеми вказані менша посилка і висновок. Пропущена велика посилка (вона мається на увазі), що наявність ознак а, б, в, г, д характерно для хвороби Є.
Логіки в програмі навчання в медичних вузах відводиться неприпустимо мале місце, і потрібно кілька років практичної діяльності, щоб почати розуміти, що таке клінічне мислення. Вказану діру в освіті легко закрити шляхом самоосвіти. Не беруся стверджувати, що підручник логіки представляє собою цікаве читання. Проте можу з усією сміливістю постулювати, що підручник з анатомії є взагалі-то більш нудною книгою. Тим не менш, необхідність знання анатомії для лікаря ні в кого не викликає сумніву. Щодо логіки думку, як мені здається, далеко не так одностайно.
Лікарське мислення - одна з найскладніших видів інтелектуальної діяльності. Крім суто гносеологічних труднощів у клінічне мислення неминуче домішується людськи-емоційний фактор. Діагноз не самоціль, не логічна завдання для дозвільного розуму, а складний комплекс найрізноманітніших умов і методів, де за осягненням хвороби дуже часто стоїть доля людини і його близьких.
В якості заключного акорду хочеться навести слова, які дивовижно тонко визначають ті труднощі, які зустрічає лікар на шляху до діагнозу. «На частку людського розуму в одному з видів його пізнання випала дивна доля: його беруть в облогу питання, від яких він не може ухилитися, тому що вони нав'язані йому його власною природою; але в той же час він не може до кінця відповісти на них, так як вони перевершують можливості людського розуму ». Це рядки з авторського передмови до одного з найгеніальніших творінь людського духу "Критиці чистого розуму" І. Канта. Щоправда, ці рядки віднесені до метафізики. Гадаю, їх цілком можна приписувати лікарському мисленню: ухилитися не можна (потрібно рішення), але й можливості нашого розуму (медицини як науки і мистецтва) часом недостатні для всебічного осягнення хвороби.
Як говорить східна мудрість, дорогу здолає той, хто йде. Але на цьому шляху більше тернів, ніж троянд. Цю ж думку чудово висловив Горацій: «Nil sine magno vita labore dedit mortalibus» («Життя нічого не дає смертним без важкої праці»).
Література
1. Лемешев А.Ф. Клінічне мислення, Мн: Мед. Література, 2008р., 240 с.
2. Кошелев В.К. Діагностика хворого, Мн: Светач,
3. Стариков П.А. Діагноз і діагностика, Мн: БДМУ, 2008р. 157 с.