Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
«Утоплення і нападоподібний ціаноз»
Пенза
2008
План
1. Утоплення
2. Нападоподібний ціаноз
· Серцева недостатність
· Тромбоемболія легеневої артерії
· Хронічна дихальна недостатність
· Хвороба Айерса
· Ателектаз легкого
· Крупозна пневмонія
· Медіастинальної синдром
Література
1. Утоплення
Розрізняють три види утоплення: первинне (істинне, або «мокре»), Асфиксическое («сухе») і вторинне. Крім того, при нещасних випадках може наступити смерть у воді, не викликана втопленням (травма, інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу тощо).
Первинне утоплення зустрічається найчастіше (75-95% всіх нещасних випадків у воді). При ньому відбувається аспірація рідини в дихальні шляхи і легені, а потім надходження її в кров.
При утопленні в прісній воді швидко виникає виражена гемодилюція і гіперволемія, розвивається гемоліз, гиперкалимией, гіпопротеїнемія, гіпонатріємія, зниження концентрації іонів кальцію та хлору в плазмі. Характерна різка артеріальна гіпоксемія. Після вилучення потерпілого з води і надання йому першої допомоги нерідко розвивається набряк легенів з виділенням з дихальних шляхів кривавої піни.
При утопленні в морській воді, яка гіпертонічно по відношенню до плазми крові, розвивається гіповолемія, гіпернатріємія, гіперкальціємія, гіперхлоремія, виникає згущення крові. Для справжнього утоплення в морській воді характерний швидкий розвиток набряку з виділенням з дихальних шляхів білої, стійкою, «пухнастою» піни.
Асфиксическое утоплення зустрічається в 5-20% всіх випадків. При ньому розвивається рефлекторний ларингоспазм і аспірації води не відбувається, а настає асфіксія. Асфиксическое утоплення виникає частіше у дітей і жінок, а також при попаданні потерпілого в забруднену, хлоровану воду. При цьому вода у великій кількості надходить у шлунок. Може розвинутися набряк легень, але не геморагічний.
Вторинне утоплення розвивається в результаті зупинки серця внаслідок попадання потерпілого в холодну воду («крижаний шок», «синдром занурення»), рефлекторної реакції на потрапляння води в дихальні шляхи або порожнину середнього вуха при пошкодженої барабанної перетинки. Для вторинного утоплення характерний виражений спазм периферичних судин. Набряк легенів, як правило, не наступає.
Стан витягнутих з води постраждалих багато в чому визначається тривалістю перебування під водою і видом утоплення, наявністю психічної травми і охолодження. У легких випадках свідомість може бути збережено, але хворі збуджені, відзначається тремтіння, часта блювота. При відносно довгому істинному або асфиксическом утопленні свідомість поплутано або відсутній, різке рухове збудження, судоми. Шкірні покриви ціанотичні. Для вторинного утоплення характерна різка блідість шкірних покривів. Зіниці, як правило, розширені. Дихання клекотливе, прискорене або при тривалому перебуванні під водою рідкісне з участю допоміжних м'язів. При утопленні в морській воді швидко наростає набряк легенів. Виражена тахікардія, іноді екстрасистолія. При тривалому і вторинному утопленні потерпілий може бути витягнутий з води без ознак дихання і серцевої діяльності.
Ускладнення. При істинному утопленні в прісній воді вже в кінці першої години, іноді пізніше, розвивається гематурія. Пневмонія і ателектази легень можуть розвиватися дуже швидко, в кінці першої доби після утоплення. При вираженому гемолізі можуть наступати гемоглобінурійний нефроз і гостра ниркова недостатність.
Невідкладна допомога. Постраждалого витягують з води. При втраті свідомості штучну вентиляцію легким способом з рота в ніс бажано починати на воді, проте виконати ці прийоми може тільки добре підготовлений, фізично сильний рятувальник. Штучну вентиляцію легень проводять наступним чином: рятувальник проводить свою праву руку під правою рукою потерпілого, перебуваючи за її спиною і збоку. Своєю правою долонею рятувальник закриває рот потерпілого, одночасно підтягуючи вгору і вперед його підборіддя. Вдування повітря виробляє в носові ходи потонулого.
Виймання потерпілого на катер, рятувальну човен або берег необхідно продовжити штучне дихання, з цією метою можна використовувати воздуховод або ротоносовую маску і мішок Рубена. При відсутності пульсу на сонних артеріях слід негайно почати непрямий масаж серця. Помилкою є спроби видалити «всю» воду з легенів. При істинному утопленні хворого швидко укладають животом на стегно зігнутої ноги рятувальника і різкими рухами штовхоподібними стискають бічні поверхні грудної клітини (протягом 10-15 секунд), після чого знову повертають його на спину. Порожнина рота очищають пальцем, загорнутим хусткою або марлею. Якщо настав тризм жувальних м'язів, слід натиснути пальцями на область кутів нижньої щелепи. При наявності електричного або ножного відсмоктування для очищення порожнини рота можна використовувати гумовий катетер великого діаметра, але при набряку легень не слід прагнути відсмоктувати піну з дихальних шляхів, так як це тільки посилить набряк.
При проведенні штучної вентиляції легенів способами з рота в рот або з рота в ніс абсолютно необхідно дотримання однієї умови: голова хворого повинна бути в положенні максимальної потиличного розгинання. Надає допомогу, знаходячись збоку від потерпілого, однією рукою утримує його голову в розігнутому положенні, натискаючи долонею на лоб, а іншою рукою злегка прочиняє рот за підборіддя. При цьому не слід виводити вперед нижню щелепу, тому що при правильному положенні голови хворого корінь язика і надгортанник зміщується вперед і відкриває доступ повітря в гортань. Рятувальник робить глибокий вдих і, притулившись своїми губами до рота хворого, робить різкий видих. При цьому слід I і II пальцями руки, покладеної на лоб, стискати крила носа для запобігання виходу повітря через носові ходи. Якщо відкрити рот хворого не вдається або порожнину рота не звільнена від вмісту, вдувати повітря можна через ніс потерпілого, закривши його рот долонею. Ритм штучного дихання 12-16 в 1 хвилину.
В окремих випадках дихальні шляхи потонулого можуть виявитися непрохідними через наявність великої чужорідного тіла в гортані або стійкого ларингоспазму. У такому випадку показано трахеостомия, а за відсутності необхідних умов і інструментів - коникотомия.
Після доставки хворого на рятувальну станцію реанімаційні заходи необхідно продовжити. Однією з найбільш частих помилок є передчасне припинення штучного дихання. Наявність у потерпілого дихальних рухів, як правило, не свідчать про відновлення повноцінної вентиляції легень, тому якщо у хворого відсутня свідомість або розвинувся набряк легенів, необхідно продовжувати штучне дихання. Штучне дихання необхідно також у тому випадку, якщо у потерпілого є порушення ритму дихання, почастішання дихання понад 40 в 1 хвилину, різкий ціаноз.
При збереженому диханні слід провести інгаляцію парів нашатирного спирту (10% розчин аміаку).
При лихоманці необхідно ретельно розтерти шкірні покриви, обернути потерпілого в теплі сухі ковдри. Застосування грілок протипоказано, якщо свідомість відсутня або порушене.
При порушеннях дихання і набряку легенів показані інтубація трахеї та проведення штучної вентиляції легень, бажано 100% киснем. Для здійснення інтубації можна використовувати внутрішньовенне ведення міорелаксантів (лістенон - 100-150 мг) з попереднім введенням 0,1% розчину атропіну - 0,8 мл. При різкому порушенні хворого атропін і лістенон можна ввести в корінь язика. При наявності респіратора типу РО, «Фаза», «Лада» показано опір виходу +8; +15 см вод. ст. під контролем артеріального тиску.
Особливо слід підкреслити небезпеку передчасного припинення штучної вентиляції легенів. Поява самостійних дихальних рухів аж ніяк не означає відновлення адекватної легеневої вентиляції, особливо в умовах набряку легенів.
Після інтубації трахеї і почала штучного дихання необхідно ввести в шлунок зонд і евакуювати накопичилася в ньому воду і застійне вміст.
При утопленні в прісній воді потерпілому в стаціонарних умовах при різкому ціанозі, набуханні шийних вен, високому центральному венозному тиску показано кровопускання в обсязі 400-500 мл з центральної вени (підключичної або яремної). При вираженому гемолізі показано внутрішньовенне переливання 4-8% розчину гідрокарбонату натрію в дозі 400-600 мл (під контролем за кислотно-основним станом). На тлі штучно створеного метаболічного алкалозу слід ввести лазикс по 40-60 мг 2-3 рази на добу до зникнення макрогематурії.
При гіпопротеїнемії показано переливання концентрованого білка (20% альбумін - 100-150 мл).
При пізньому розвитку набряку легенів, якщо немає показань до штучної вентиляції легень, необхідна інгаляція кисню, пропущеного через 50% спирт або антифомсилан. Якщо набряк легенів розвивається на тлі артеріальної гіпертонії, показано внутрішньовенне введення гангліоблокаторів (арфонад 5% розчин - 5 мл або пентамін 5% розчин - 0,5-1 мл в 200 мл 5% розчину глюкози крапельно під суворим контролем за АТ). Необхідно застосуванням великих доз кортикостероїдів - 800-1000 мг гідрокоргізона або 150-180 мг преднізолону на добу. Показано раніше застосування антибіотиків для профілактики аспіраційної пневмонії. Для боротьби з руховим збудженням і з метою захисту мозку (профілактика гіпоксичної енцефалопатії) показано внутрішньовенне введення оксибутират натрію - 120-150 мг / кг або нейролептанальгетіков - 0,3-0,7 мг ментаніла з 12-15 мгдроперідола.
При утопленні в морській воді штучна вентиляція легень з позитивним тиском в кінці виходу повинна бути розпочата як можна раніше. Показано переливання розчинів білка (плазма, альбумін). Особливу увагу слід звертати на ліквідацію гіповолемії і корекцію реологічних властивостей крові. Показано внутрішньовенне переливання реополіглюкіну, раніше застосування гепарину - 20000-30000 ОД / добу.
Госпіталізація. При важких формах утоплення постраждалого необхідно транспортувати не в найближчу лікарню, а в добре оснащене відділенні реанімації. Під час транспортування необхідно продовжити штучну вентиляцію легень і всі інші необхідні заходи. Якщо була введена шлунковий зонд, на час транспортування його не витягають. Якщо з яких-небудь причин інтубація трахеї проведена не була, транспортувати потерпілого треба на боці з опущеним підголовником носилок.
2. Нападоподібний ціаноз
Синюшне забарвлення шкірних покривів і слизових оболонок виникає при різних захворюваннях, що супроводжуються розладом кровообігу і дихання. Нижче вказані найбільш приватні причини, що призводять до ціанозу.
I. Центральний ціаноз: 1) зменшення атмосферного тиску (велика висота); 2) порушення функції дихання: а) альвеолярна гіповентиляція, б) порушення вентиляційно-перфузійнних відносин, в) зменшення дифузії кисню; 3) анатомічні шунти: а) вроджені пороки серця, б ) легенева артеріовенозна фістула, в) множинні внутрілегочние шунти; 4) знижений аффинитет гемоглабина до кисню; 5) гемоглобінопатії: а) метгемоглобінемія, 6) сульфгемоглобінемія, в) карбоксігемоглобінемія.
II. Периферичний ціаноз: 1) застійна серцева недостатність; 2) вплив холоду, 3) порушення артеріальної прохідності; 4) порушення венозного відтоку.
Ціаноз розвивається в результаті збільшення вмісту відновленого гемоглобіну у зв'язку з порушенням оксигенації крові, уповільненням периферичного кровотоку або попаданням венозної крові в артеріальну (ефект шунтування). Ціаноз також може виникнути при метгемоглобінемії і сульфгемоглобінеміі, тобто при наявності в крові похідних гемоглобіну, поява яких може бути обумовлено прийомом ліків (фенацетин, сульфаніламіди) або отруєнням різними хімічними речовинами (бертолетова сіль, похідні аніліну). Ціаноз найбільш помітний у слабопігментірованних частинах тіла і в ділянках з розвиненою судинною системою в підшкірній клітковині (губи, ніс, вуха, щоки, кінчики пальців - акроціаноз). У деяких випадках може виникнути дифузний інтенсивний ціаноз.
У диференціальному діагнозі мають значення наступні фактори. 1. Дані анамнезу з вказівкою на період і обставини, при яких з'явився ціаноз (ціаноз з народження характерний для вроджених вад, прийом лікарських препаратів змушує виключати гемоглобінопатії, мають значення напади астми, пневмонії тощо). 2. Поєднання ціанозу з «барабанними пальцями» характерно для вроджених вад серця, бронхоектатичної хвороби, артеріовенозних шунтів. Легкий ціаноз губ і щік характерний для стенозу лівого атріовентрикулярного отвору. 3. Для уточнення діагнозу необхідно дослідити напруга кисню і провести спектроскопічний аналіз для виключення гемоглобінопатії. Поява ціанозу - один з провідних симптомів гострого порушення легеневої вентиляції, що виникає при тромбоемболії легеневої артерії та її гілок, важкому приступі бронхіальної астми з явищами дихальної недостатності, спонтанному пневмотораксі, медіастінально синдромі, ателектазі легенів, при великих зливних пневмоніях, а також після великих внутрішньогрудних операцій .
Серцева недостатність. Ціаноз виникає при різних захворюваннях серця: ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертонії, вроджених і набутих вадах серця, міокардитах та ін При наростанні недостатності кровообігу відзначається посилення задишки і ціанозу, який носить в цих випадках характер периферичного ціанозу (холодний ціаноз). При обстеженні хворого виявляються ознаки застійної серцевої недостатності: задишка в спокої, положення ортопное, застійні хрипи в легенях, тахікардія, аритмія, збільшення печінки, периферичні набряки, анасарка.
Тромбоемболія легеневої артерії. Гострий ціаноз є одним з основних симптомів гострого легеневого серця при тромбоемболії легеневої артерії. Тромбоемболія легеневої артерії розвивається звичайно на тлі існуючого захворювання серця і судин: вади серця, інфаркту міокарда, флеботромбозу, тромбофлебіту нижніх кінцівок або тазу і т.д. Тромбоемболія супроводжується раптовим зменшенням ефективного легеневого кровотоку на 60-80% і різким підвищенням тиску в легеневій артерії з розвитком перевантаження правих відділів серця. Одночасно можуть виникати рефлекторні і гемодинамічно зумовлені порушення в системі коронарного кровообігу. На ЕКГ можуть ретируватися порушення, характерні для ішемії міокарда правого шлуночка та задньої стінки лівого шлуночка.
Раптово погіршується загальне самопочуття хворого, з'являється або посилюється задишка, виникає різкий біль у грудях, що супроводжується наростаючим ціанозом і набуханням шийних вен. Хворі не прагнуть зайняти високе становище. У легенях з'являються фізичні зміни, характерні для інфаркту легені: над ураженою зоною визначається притуплення перкуторного звуку, вислуховуються послаблене дихання і вологі хрипи дріднопузирчасті, виявляються систолічний шум і акцент другого тону на легеневій артерії, ритм галопу, падає АТ. На ЕКГ - ознаки перевантаження правого серця: відхилення електричної осі серця вправо, поява зубця S у I відведенні, зубця Q в III відведенні і негативного зубця Т в III відведенні, зменшення зубців R в лівих грудних відведеннях, поява минущих високих пульмональний зубці Р і скороминущої блокади правої ніжки пучка Гіса. При проведенні диференціального діагнозу з інфарктом міокарда слід звертати увагу на локалізацію болів і динаміку ЕКГ. При рентгенографії грудної клітини відзначають характерну картину інфаркту легень і непрямі ознаки обструкції гілок легеневої артерії (просвітлення легеневих полів внаслідок зменшення рельєфності легеневого малюнка та асиметричність коренів легені при відсутності ознак бронхіального стенозу).
Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії нерідко виникають на тлі первинної або вторинної гіпертонії малого кола кровообігу. Гостро наступаючий ціаноз може бути одним із симптомів повторних тромбоемболій дрібних гілок легеневої артерії при хронічних захворюваннях: туберкульозі, хронічних бронхолегеневих нагноєннях, хронічному легеневому серці та ін
Хронічна дихальна недостатність. Виражений ціаноз є одним з провідних симптомів загострення хронічної дихальної недостатності I-II ступеня. Ціаноз при цьому носить характер «теплого», однак при приєднанні ознак застійної серцевої недостатності він може набувати змішаний характер. Характерне посилення «теплого» ціанозу при виході з приміщення і при кашлі. В анамнезі у хворих з дихальною недостатністю - захворювання бронхів і легенів, клінічні ознаки гіпертрофії та перевантаження правих відділів серця. Діагноз хронічної дихальної недостатності підтверджують дані ЕКГ і рентгенологічне дослідження хворого, що вказують на перевантаження правих відділів серця, розвиток легеневої гіпертонії. У хворих з захворюванням легень виділяють два види ціанозу: блідо-сірий і дифузно-синій. Перший характерний для таких захворювань, як бронхіальна астма, бронхіт, емфізема легенів, захворювань з обструктивним типом, порушення дихання. Дифузно-синій ціаноз відзначається при захворюваннях з високою легеневою гіпертонією.
Хвороба Айерс. Первинна гіпертонія малого кола кровообігу виникає при прогресуючому склерозі гілок легеневої артерії з вторинною дихальною недостатністю.
Відзначаються інтенсивний «чавунний» ціаноз, задишка в спокої, запаморочення, головний біль, непритомність. При об'єктивному дослідженні виявляються ознаки застою в легенях (вологі хрипи в період приєднання застійної серцевої недостатності, гіпертрофія правого шлуночка (патологічна пульсація в третьому-четвертому міжребер'ї справа від грудини і під мечовидним відростком, розширення меж серця вправо). На ЕКГ ознаки перевантаження правих відділів серця . Рентгенологічно виявляється підвищення прозорості легеневих полів, посилення тіней коренів легень і вибухання легеневої артерії при вузькій тіні аорти.
Ателектаз легенів. Гострий ціаноз виникає при великому ателектазі легені. Ателектаз розвивається при звуженні або обтурації приводить бронха. Причиною стенозу або обтурації бронхів є ураження стінок бронхів або туберкульозі та хронічних неспецифічних захворюваннях легенів, доброякісних і злоякісних пухлинах бронхів, медіастинальних пухлинах, затримці патологічних продуктів у просвіті бронхів і потрапляння сторонніх тіл в бронхіальне дерево.
При великих ателектазу частки або цілої легені поряд з ціанозом з'являється задишка, що супроводжується кашлем і болем в грудній клітці. У спавшемся ділянці легені може розвинутися запальний процес з характерними клінічними симптомами. При обстеженні виявляється западіння ділянки грудної клітини на відповідній стороні, відставання її в акті дихання зі зменшенням амплітуди дихальних екскурсій. Над ураженою ділянкою легені відзначається притуплення перкуторного звуку з різким ослабленням дихання, а нерідко і відсутністю дихальних шумів. Серце часто зміщена в бік ураженої легені. Діагноз ателектазу підтверджується результатами рентгенонологіческого дослідження, при якому виявляється інтенсивне гомогенне затемнення легені з відповідної сторони і більше високе стояння купола діафрагми. Легеневий малюнок стертий. Крім того, можуть відзначатися непрямі рентгенологічні ознаки у вигляді зсуву середостіння в хвору сторону. На відміну від ателектазу легенів спонтанний пневмоторакс поряд з ціанозом супроводжується болем в грудній клітці, задишкою, колапсом і іншими характерними клінічними ознаками.
Крупозна пневмонія. Розвиток гострого ціанозу поєднується з характерними клінічними ознаками пневмонії. Ціаноз може мати характер акроціаноз і обумовлюється поєднанням крупозної пневмонії та серцевої недостатності, особливо у літніх людей.
Різні форми гематогенно-дисемінованого туберкульозу легень можуть бути причиною ціанозу. Виражений ціаноз відзначається при міліарний туберкульоз легень, на тлі наполегливого сухого кашлю, задишки, високої температури з профузним потім і ознобом. При аускультації легень поряд з розсіяними сухими хрипами вислуховуються вологі дріднопузирчасті хрипи.
Медіастинальної синдром. Захворювання протікає із здавленням верхньої порожнистої вени і часто викликає інтенсивний ціаноз верхньої половини тулуба.
З'являються набухання підшкірних вен шиї і ціаноз пальців, губ, вух, що посилюється при фізичному навантаженні та кашлі. Поступово розвивається набряк підшкірної клітковини шиї, голови, обличчя, що поширюється на підшкірну клітковину грудної клітини. У ряді випадків відзначається набряк язика і гортані, розвивається афонія, приступообразная задишка. Нерідко виникають запаморочення, головний (біль, шум у вухах, сонливість, порушення зору, звуження очної щілини на ураженій стороні, судоми). На шкірі шиї та грудної клітини в більш пізніх стадіях спостерігаються постійно розширені вени. Венозний застій особливо виражений і наростає в медіастінально наявності тромбозу вен. Патологічні процеси в медіастінально просторі можуть викликати також здавлення легеневих вен з наступним підвищенням тиску в малому колі кровообігу, розвитком різкого ціанозу, задишки, кровохаркання, недостатності правих відділів серця.
Невідкладна допомога при гостро розвиненому ціанозі. При промбоемболіі легеневої артерії необхідно усунути больовий синдром введенням наркотичних засобів (1 мл 1% розчину морфіну або 1 мл 2% розчину промедолу підшкірно або внутрішньовенно) або анальгетиків (2 мл 50% розчину анальгіну). Можливе проведення терапевтичної нейролептаналгезии: дроперидол - 0,25% розчин - 1-2 мл і фентаніл - 0,005% розчин - 1-2 мл внутрішньовенно дуже повільно. Для усунення спазму судин вводять 2 мл 2% розчину папаверину внутрішньом'язово, 1 мл 0,2% розчину платифілін підшкірно, 2 мл 2% розчину но-шпи внутрішньом'язово або внутрішньовенно, 10 мл 2,4% розчину еуфіліну. При падінні ПЕКЛО додають симпатоміметики - 0,5-1 мл 0,2% розчину норадреналіну, швидкість його введення регулюють залежно від рівня артеріального тиску і ритму серця. Орієнтовно швидкість введення норадреналіну повинна бути 10-15 крапель за 1 хвилину. У міру стабілізації гемодинаміки швидкість введення поступово зменшують. Мезатон - менш активний препарат. Його можна вводити як внутрішньовенно крапельно по тим же правилам, що і норадреналін, так і повільно внутрішньовенно струминно (0,5-1 мл 1% розчину в 20-40 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози). Кіслородотсрапія ліквідує важку гіпоксемію і зменшує проникливість легеневих мембран.
При точному діагнозі тромбоемболії легеневої артерії негайно починають внутрішньовенне крапельне введення Фібринолізин в дозі 80 000-1000 0 ОД з 20000 ОД гепарину в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію протягом 3-5 годин. У подальшому продовжують введення гепарину кожні 4 години і в дозі 10000 ОД внутрішньовенно під контролем показників згортання крові.
Невідкладна допомога при гострому ціанозі, що виникла на тлі первинної або вторинної легеневої гіпертонії, включає лікування основного захворювання, серцеві глікозиди, камфору, кордіамін і оксигенотерапію.
Лікування гострого ціанозу під час нападу бронхіальної астми полягає в комплексному проведенні лікувальних заходів, купирующих напад. При гострому ціанозі, розвиненому на тлі спонтанного пневмотораксу, вживають невідкладних заходів з ліквідації больового синдрому, підтримуванню серцево-судинної діяльності. При необхідності здійснюють аспірацію повітря з плевральної порожнини. Лікувальні заходи при синдромі верхньої порожнистої вени носять симптоматичний характер: призначають серцево-судинні препарати (за показниками), анальгетики, оксигенотерапію.
Госпіталізація. У всіх випадках гострого важкого ціанозу потрібна термінова госпіталізація після надання невідкладної допомоги.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
«Утоплення і нападоподібний ціаноз»
Пенза
2008
План
1. Утоплення
2. Нападоподібний ціаноз
· Серцева недостатність
· Тромбоемболія легеневої артерії
· Хронічна дихальна недостатність
· Хвороба Айерса
· Ателектаз легкого
· Крупозна пневмонія
· Медіастинальної синдром
Література
1. Утоплення
Розрізняють три види утоплення: первинне (істинне, або «мокре»), Асфиксическое («сухе») і вторинне. Крім того, при нещасних випадках може наступити смерть у воді, не викликана втопленням (травма, інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу тощо).
Первинне утоплення зустрічається найчастіше (75-95% всіх нещасних випадків у воді). При ньому відбувається аспірація рідини в дихальні шляхи і легені, а потім надходження її в кров.
При утопленні в прісній воді швидко виникає виражена гемодилюція і гіперволемія, розвивається гемоліз, гиперкалимией, гіпопротеїнемія, гіпонатріємія, зниження концентрації іонів кальцію та хлору в плазмі. Характерна різка артеріальна гіпоксемія. Після вилучення потерпілого з води і надання йому першої допомоги нерідко розвивається набряк легенів з виділенням з дихальних шляхів кривавої піни.
При утопленні в морській воді, яка гіпертонічно по відношенню до плазми крові, розвивається гіповолемія, гіпернатріємія, гіперкальціємія, гіперхлоремія, виникає згущення крові. Для справжнього утоплення в морській воді характерний швидкий розвиток набряку з виділенням з дихальних шляхів білої, стійкою, «пухнастою» піни.
Асфиксическое утоплення зустрічається в 5-20% всіх випадків. При ньому розвивається рефлекторний ларингоспазм і аспірації води не відбувається, а настає асфіксія. Асфиксическое утоплення виникає частіше у дітей і жінок, а також при попаданні потерпілого в забруднену, хлоровану воду. При цьому вода у великій кількості надходить у шлунок. Може розвинутися набряк легень, але не геморагічний.
Вторинне утоплення розвивається в результаті зупинки серця внаслідок попадання потерпілого в холодну воду («крижаний шок», «синдром занурення»), рефлекторної реакції на потрапляння води в дихальні шляхи або порожнину середнього вуха при пошкодженої барабанної перетинки. Для вторинного утоплення характерний виражений спазм периферичних судин. Набряк легенів, як правило, не наступає.
Стан витягнутих з води постраждалих багато в чому визначається тривалістю перебування під водою і видом утоплення, наявністю психічної травми і охолодження. У легких випадках свідомість може бути збережено, але хворі збуджені, відзначається тремтіння, часта блювота. При відносно довгому істинному або асфиксическом утопленні свідомість поплутано або відсутній, різке рухове збудження, судоми. Шкірні покриви ціанотичні. Для вторинного утоплення характерна різка блідість шкірних покривів. Зіниці, як правило, розширені. Дихання клекотливе, прискорене або при тривалому перебуванні під водою рідкісне з участю допоміжних м'язів. При утопленні в морській воді швидко наростає набряк легенів. Виражена тахікардія, іноді екстрасистолія. При тривалому і вторинному утопленні потерпілий може бути витягнутий з води без ознак дихання і серцевої діяльності.
Ускладнення. При істинному утопленні в прісній воді вже в кінці першої години, іноді пізніше, розвивається гематурія. Пневмонія і ателектази легень можуть розвиватися дуже швидко, в кінці першої доби після утоплення. При вираженому гемолізі можуть наступати гемоглобінурійний нефроз і гостра ниркова недостатність.
Невідкладна допомога. Постраждалого витягують з води. При втраті свідомості штучну вентиляцію легким способом з рота в ніс бажано починати на воді, проте виконати ці прийоми може тільки добре підготовлений, фізично сильний рятувальник. Штучну вентиляцію легень проводять наступним чином: рятувальник проводить свою праву руку під правою рукою потерпілого, перебуваючи за її спиною і збоку. Своєю правою долонею рятувальник закриває рот потерпілого, одночасно підтягуючи вгору і вперед його підборіддя. Вдування повітря виробляє в носові ходи потонулого.
Виймання потерпілого на катер, рятувальну човен або берег необхідно продовжити штучне дихання, з цією метою можна використовувати воздуховод або ротоносовую маску і мішок Рубена. При відсутності пульсу на сонних артеріях слід негайно почати непрямий масаж серця. Помилкою є спроби видалити «всю» воду з легенів. При істинному утопленні хворого швидко укладають животом на стегно зігнутої ноги рятувальника і різкими рухами штовхоподібними стискають бічні поверхні грудної клітини (протягом 10-15 секунд), після чого знову повертають його на спину. Порожнина рота очищають пальцем, загорнутим хусткою або марлею. Якщо настав тризм жувальних м'язів, слід натиснути пальцями на область кутів нижньої щелепи. При наявності електричного або ножного відсмоктування для очищення порожнини рота можна використовувати гумовий катетер великого діаметра, але при набряку легень не слід прагнути відсмоктувати піну з дихальних шляхів, так як це тільки посилить набряк.
При проведенні штучної вентиляції легенів способами з рота в рот або з рота в ніс абсолютно необхідно дотримання однієї умови: голова хворого повинна бути в положенні максимальної потиличного розгинання. Надає допомогу, знаходячись збоку від потерпілого, однією рукою утримує його голову в розігнутому положенні, натискаючи долонею на лоб, а іншою рукою злегка прочиняє рот за підборіддя. При цьому не слід виводити вперед нижню щелепу, тому що при правильному положенні голови хворого корінь язика і надгортанник зміщується вперед і відкриває доступ повітря в гортань. Рятувальник робить глибокий вдих і, притулившись своїми губами до рота хворого, робить різкий видих. При цьому слід I і II пальцями руки, покладеної на лоб, стискати крила носа для запобігання виходу повітря через носові ходи. Якщо відкрити рот хворого не вдається або порожнину рота не звільнена від вмісту, вдувати повітря можна через ніс потерпілого, закривши його рот долонею. Ритм штучного дихання 12-16 в 1 хвилину.
В окремих випадках дихальні шляхи потонулого можуть виявитися непрохідними через наявність великої чужорідного тіла в гортані або стійкого ларингоспазму. У такому випадку показано трахеостомия, а за відсутності необхідних умов і інструментів - коникотомия.
Після доставки хворого на рятувальну станцію реанімаційні заходи необхідно продовжити. Однією з найбільш частих помилок є передчасне припинення штучного дихання. Наявність у потерпілого дихальних рухів, як правило, не свідчать про відновлення повноцінної вентиляції легень, тому якщо у хворого відсутня свідомість або розвинувся набряк легенів, необхідно продовжувати штучне дихання. Штучне дихання необхідно також у тому випадку, якщо у потерпілого є порушення ритму дихання, почастішання дихання понад 40 в 1 хвилину, різкий ціаноз.
При збереженому диханні слід провести інгаляцію парів нашатирного спирту (10% розчин аміаку).
При лихоманці необхідно ретельно розтерти шкірні покриви, обернути потерпілого в теплі сухі ковдри. Застосування грілок протипоказано, якщо свідомість відсутня або порушене.
При порушеннях дихання і набряку легенів показані інтубація трахеї та проведення штучної вентиляції легень, бажано 100% киснем. Для здійснення інтубації можна використовувати внутрішньовенне ведення міорелаксантів (лістенон - 100-150 мг) з попереднім введенням 0,1% розчину атропіну - 0,8 мл. При різкому порушенні хворого атропін і лістенон можна ввести в корінь язика. При наявності респіратора типу РО, «Фаза», «Лада» показано опір виходу +8; +15 см вод. ст. під контролем артеріального тиску.
Особливо слід підкреслити небезпеку передчасного припинення штучної вентиляції легенів. Поява самостійних дихальних рухів аж ніяк не означає відновлення адекватної легеневої вентиляції, особливо в умовах набряку легенів.
Після інтубації трахеї і почала штучного дихання необхідно ввести в шлунок зонд і евакуювати накопичилася в ньому воду і застійне вміст.
При утопленні в прісній воді потерпілому в стаціонарних умовах при різкому ціанозі, набуханні шийних вен, високому центральному венозному тиску показано кровопускання в обсязі 400-500 мл з центральної вени (підключичної або яремної). При вираженому гемолізі показано внутрішньовенне переливання 4-8% розчину гідрокарбонату натрію в дозі 400-600 мл (під контролем за кислотно-основним станом). На тлі штучно створеного метаболічного алкалозу слід ввести лазикс по 40-60 мг 2-3 рази на добу до зникнення макрогематурії.
При гіпопротеїнемії показано переливання концентрованого білка (20% альбумін - 100-150 мл).
При пізньому розвитку набряку легенів, якщо немає показань до штучної вентиляції легень, необхідна інгаляція кисню, пропущеного через 50% спирт або антифомсилан. Якщо набряк легенів розвивається на тлі артеріальної гіпертонії, показано внутрішньовенне введення гангліоблокаторів (арфонад 5% розчин - 5 мл або пентамін 5% розчин - 0,5-1 мл в 200 мл 5% розчину глюкози крапельно під суворим контролем за АТ). Необхідно застосуванням великих доз кортикостероїдів - 800-1000 мг гідрокоргізона або 150-180 мг преднізолону на добу. Показано раніше застосування антибіотиків для профілактики аспіраційної пневмонії. Для боротьби з руховим збудженням і з метою захисту мозку (профілактика гіпоксичної енцефалопатії) показано внутрішньовенне введення оксибутират натрію - 120-150 мг / кг або нейролептанальгетіков - 0,3-0,7 мг ментаніла з 12-15 мгдроперідола.
При утопленні в морській воді штучна вентиляція легень з позитивним тиском в кінці виходу повинна бути розпочата як можна раніше. Показано переливання розчинів білка (плазма, альбумін). Особливу увагу слід звертати на ліквідацію гіповолемії і корекцію реологічних властивостей крові. Показано внутрішньовенне переливання реополіглюкіну, раніше застосування гепарину - 20000-30000 ОД / добу.
Госпіталізація. При важких формах утоплення постраждалого необхідно транспортувати не в найближчу лікарню, а в добре оснащене відділенні реанімації. Під час транспортування необхідно продовжити штучну вентиляцію легень і всі інші необхідні заходи. Якщо була введена шлунковий зонд, на час транспортування його не витягають. Якщо з яких-небудь причин інтубація трахеї проведена не була, транспортувати потерпілого треба на боці з опущеним підголовником носилок.
2. Нападоподібний ціаноз
Синюшне забарвлення шкірних покривів і слизових оболонок виникає при різних захворюваннях, що супроводжуються розладом кровообігу і дихання. Нижче вказані найбільш приватні причини, що призводять до ціанозу.
I. Центральний ціаноз: 1) зменшення атмосферного тиску (велика висота); 2) порушення функції дихання: а) альвеолярна гіповентиляція, б) порушення вентиляційно-перфузійнних відносин, в) зменшення дифузії кисню; 3) анатомічні шунти: а) вроджені пороки серця, б ) легенева артеріовенозна фістула, в) множинні внутрілегочние шунти; 4) знижений аффинитет гемоглабина до кисню; 5) гемоглобінопатії: а) метгемоглобінемія, 6) сульфгемоглобінемія, в) карбоксігемоглобінемія.
II. Периферичний ціаноз: 1) застійна серцева недостатність; 2) вплив холоду, 3) порушення артеріальної прохідності; 4) порушення венозного відтоку.
Ціаноз розвивається в результаті збільшення вмісту відновленого гемоглобіну у зв'язку з порушенням оксигенації крові, уповільненням периферичного кровотоку або попаданням венозної крові в артеріальну (ефект шунтування). Ціаноз також може виникнути при метгемоглобінемії і сульфгемоглобінеміі, тобто при наявності в крові похідних гемоглобіну, поява яких може бути обумовлено прийомом ліків (фенацетин, сульфаніламіди) або отруєнням різними хімічними речовинами (бертолетова сіль, похідні аніліну). Ціаноз найбільш помітний у слабопігментірованних частинах тіла і в ділянках з розвиненою судинною системою в підшкірній клітковині (губи, ніс, вуха, щоки, кінчики пальців - акроціаноз). У деяких випадках може виникнути дифузний інтенсивний ціаноз.
У диференціальному діагнозі мають значення наступні фактори. 1. Дані анамнезу з вказівкою на період і обставини, при яких з'явився ціаноз (ціаноз з народження характерний для вроджених вад, прийом лікарських препаратів змушує виключати гемоглобінопатії, мають значення напади астми, пневмонії тощо). 2. Поєднання ціанозу з «барабанними пальцями» характерно для вроджених вад серця, бронхоектатичної хвороби, артеріовенозних шунтів. Легкий ціаноз губ і щік характерний для стенозу лівого атріовентрикулярного отвору. 3. Для уточнення діагнозу необхідно дослідити напруга кисню і провести спектроскопічний аналіз для виключення гемоглобінопатії. Поява ціанозу - один з провідних симптомів гострого порушення легеневої вентиляції, що виникає при тромбоемболії легеневої артерії та її гілок, важкому приступі бронхіальної астми з явищами дихальної недостатності, спонтанному пневмотораксі, медіастінально синдромі, ателектазі легенів, при великих зливних пневмоніях, а також після великих внутрішньогрудних операцій .
Серцева недостатність. Ціаноз виникає при різних захворюваннях серця: ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертонії, вроджених і набутих вадах серця, міокардитах та ін При наростанні недостатності кровообігу відзначається посилення задишки і ціанозу, який носить в цих випадках характер периферичного ціанозу (холодний ціаноз). При обстеженні хворого виявляються ознаки застійної серцевої недостатності: задишка в спокої, положення ортопное, застійні хрипи в легенях, тахікардія, аритмія, збільшення печінки, периферичні набряки, анасарка.
Тромбоемболія легеневої артерії. Гострий ціаноз є одним з основних симптомів гострого легеневого серця при тромбоемболії легеневої артерії. Тромбоемболія легеневої артерії розвивається звичайно на тлі існуючого захворювання серця і судин: вади серця, інфаркту міокарда, флеботромбозу, тромбофлебіту нижніх кінцівок або тазу і т.д. Тромбоемболія супроводжується раптовим зменшенням ефективного легеневого кровотоку на 60-80% і різким підвищенням тиску в легеневій артерії з розвитком перевантаження правих відділів серця. Одночасно можуть виникати рефлекторні і гемодинамічно зумовлені порушення в системі коронарного кровообігу. На ЕКГ можуть ретируватися порушення, характерні для ішемії міокарда правого шлуночка та задньої стінки лівого шлуночка.
Раптово погіршується загальне самопочуття хворого, з'являється або посилюється задишка, виникає різкий біль у грудях, що супроводжується наростаючим ціанозом і набуханням шийних вен. Хворі не прагнуть зайняти високе становище. У легенях з'являються фізичні зміни, характерні для інфаркту легені: над ураженою зоною визначається притуплення перкуторного звуку, вислуховуються послаблене дихання і вологі хрипи дріднопузирчасті, виявляються систолічний шум і акцент другого тону на легеневій артерії, ритм галопу, падає АТ. На ЕКГ - ознаки перевантаження правого серця: відхилення електричної осі серця вправо, поява зубця S у I відведенні, зубця Q в III відведенні і негативного зубця Т в III відведенні, зменшення зубців R в лівих грудних відведеннях, поява минущих високих пульмональний зубці Р і скороминущої блокади правої ніжки пучка Гіса. При проведенні диференціального діагнозу з інфарктом міокарда слід звертати увагу на локалізацію болів і динаміку ЕКГ. При рентгенографії грудної клітини відзначають характерну картину інфаркту легень і непрямі ознаки обструкції гілок легеневої артерії (просвітлення легеневих полів внаслідок зменшення рельєфності легеневого малюнка та асиметричність коренів легені при відсутності ознак бронхіального стенозу).
Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії нерідко виникають на тлі первинної або вторинної гіпертонії малого кола кровообігу. Гостро наступаючий ціаноз може бути одним із симптомів повторних тромбоемболій дрібних гілок легеневої артерії при хронічних захворюваннях: туберкульозі, хронічних бронхолегеневих нагноєннях, хронічному легеневому серці та ін
Хронічна дихальна недостатність. Виражений ціаноз є одним з провідних симптомів загострення хронічної дихальної недостатності I-II ступеня. Ціаноз при цьому носить характер «теплого», однак при приєднанні ознак застійної серцевої недостатності він може набувати змішаний характер. Характерне посилення «теплого» ціанозу при виході з приміщення і при кашлі. В анамнезі у хворих з дихальною недостатністю - захворювання бронхів і легенів, клінічні ознаки гіпертрофії та перевантаження правих відділів серця. Діагноз хронічної дихальної недостатності підтверджують дані ЕКГ і рентгенологічне дослідження хворого, що вказують на перевантаження правих відділів серця, розвиток легеневої гіпертонії. У хворих з захворюванням легень виділяють два види ціанозу: блідо-сірий і дифузно-синій. Перший характерний для таких захворювань, як бронхіальна астма, бронхіт, емфізема легенів, захворювань з обструктивним типом, порушення дихання. Дифузно-синій ціаноз відзначається при захворюваннях з високою легеневою гіпертонією.
Хвороба Айерс. Первинна гіпертонія малого кола кровообігу виникає при прогресуючому склерозі гілок легеневої артерії з вторинною дихальною недостатністю.
Відзначаються інтенсивний «чавунний» ціаноз, задишка в спокої, запаморочення, головний біль, непритомність. При об'єктивному дослідженні виявляються ознаки застою в легенях (вологі хрипи в період приєднання застійної серцевої недостатності, гіпертрофія правого шлуночка (патологічна пульсація в третьому-четвертому міжребер'ї справа від грудини і під мечовидним відростком, розширення меж серця вправо). На ЕКГ ознаки перевантаження правих відділів серця . Рентгенологічно виявляється підвищення прозорості легеневих полів, посилення тіней коренів легень і вибухання легеневої артерії при вузькій тіні аорти.
Ателектаз легенів. Гострий ціаноз виникає при великому ателектазі легені. Ателектаз розвивається при звуженні або обтурації приводить бронха. Причиною стенозу або обтурації бронхів є ураження стінок бронхів або туберкульозі та хронічних неспецифічних захворюваннях легенів, доброякісних і злоякісних пухлинах бронхів, медіастинальних пухлинах, затримці патологічних продуктів у просвіті бронхів і потрапляння сторонніх тіл в бронхіальне дерево.
При великих ателектазу частки або цілої легені поряд з ціанозом з'являється задишка, що супроводжується кашлем і болем в грудній клітці. У спавшемся ділянці легені може розвинутися запальний процес з характерними клінічними симптомами. При обстеженні виявляється западіння ділянки грудної клітини на відповідній стороні, відставання її в акті дихання зі зменшенням амплітуди дихальних екскурсій. Над ураженою ділянкою легені відзначається притуплення перкуторного звуку з різким ослабленням дихання, а нерідко і відсутністю дихальних шумів. Серце часто зміщена в бік ураженої легені. Діагноз ателектазу підтверджується результатами рентгенонологіческого дослідження, при якому виявляється інтенсивне гомогенне затемнення легені з відповідної сторони і більше високе стояння купола діафрагми. Легеневий малюнок стертий. Крім того, можуть відзначатися непрямі рентгенологічні ознаки у вигляді зсуву середостіння в хвору сторону. На відміну від ателектазу легенів спонтанний пневмоторакс поряд з ціанозом супроводжується болем в грудній клітці, задишкою, колапсом і іншими характерними клінічними ознаками.
Крупозна пневмонія. Розвиток гострого ціанозу поєднується з характерними клінічними ознаками пневмонії. Ціаноз може мати характер акроціаноз і обумовлюється поєднанням крупозної пневмонії та серцевої недостатності, особливо у літніх людей.
Різні форми гематогенно-дисемінованого туберкульозу легень можуть бути причиною ціанозу. Виражений ціаноз відзначається при міліарний туберкульоз легень, на тлі наполегливого сухого кашлю, задишки, високої температури з профузним потім і ознобом. При аускультації легень поряд з розсіяними сухими хрипами вислуховуються вологі дріднопузирчасті хрипи.
Медіастинальної синдром. Захворювання протікає із здавленням верхньої порожнистої вени і часто викликає інтенсивний ціаноз верхньої половини тулуба.
З'являються набухання підшкірних вен шиї і ціаноз пальців, губ, вух, що посилюється при фізичному навантаженні та кашлі. Поступово розвивається набряк підшкірної клітковини шиї, голови, обличчя, що поширюється на підшкірну клітковину грудної клітини. У ряді випадків відзначається набряк язика і гортані, розвивається афонія, приступообразная задишка. Нерідко виникають запаморочення, головний (біль, шум у вухах, сонливість, порушення зору, звуження очної щілини на ураженій стороні, судоми). На шкірі шиї та грудної клітини в більш пізніх стадіях спостерігаються постійно розширені вени. Венозний застій особливо виражений і наростає в медіастінально наявності тромбозу вен. Патологічні процеси в медіастінально просторі можуть викликати також здавлення легеневих вен з наступним підвищенням тиску в малому колі кровообігу, розвитком різкого ціанозу, задишки, кровохаркання, недостатності правих відділів серця.
Невідкладна допомога при гостро розвиненому ціанозі. При промбоемболіі легеневої артерії необхідно усунути больовий синдром введенням наркотичних засобів (1 мл 1% розчину морфіну або 1 мл 2% розчину промедолу підшкірно або внутрішньовенно) або анальгетиків (2 мл 50% розчину анальгіну). Можливе проведення терапевтичної нейролептаналгезии: дроперидол - 0,25% розчин - 1-2 мл і фентаніл - 0,005% розчин - 1-2 мл внутрішньовенно дуже повільно. Для усунення спазму судин вводять 2 мл 2% розчину папаверину внутрішньом'язово, 1 мл 0,2% розчину платифілін підшкірно, 2 мл 2% розчину но-шпи внутрішньом'язово або внутрішньовенно, 10 мл 2,4% розчину еуфіліну. При падінні ПЕКЛО додають симпатоміметики - 0,5-1 мл 0,2% розчину норадреналіну, швидкість його введення регулюють залежно від рівня артеріального тиску і ритму серця. Орієнтовно швидкість введення норадреналіну повинна бути 10-15 крапель за 1 хвилину. У міру стабілізації гемодинаміки швидкість введення поступово зменшують. Мезатон - менш активний препарат. Його можна вводити як внутрішньовенно крапельно по тим же правилам, що і норадреналін, так і повільно внутрішньовенно струминно (0,5-1 мл 1% розчину в 20-40 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози). Кіслородотсрапія ліквідує важку гіпоксемію і зменшує проникливість легеневих мембран.
При точному діагнозі тромбоемболії легеневої артерії негайно починають внутрішньовенне крапельне введення Фібринолізин в дозі 80 000-1000 0 ОД з 20000 ОД гепарину в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію протягом 3-5 годин. У подальшому продовжують введення гепарину кожні 4 години і в дозі 10000 ОД внутрішньовенно під контролем показників згортання крові.
Невідкладна допомога при гострому ціанозі, що виникла на тлі первинної або вторинної легеневої гіпертонії, включає лікування основного захворювання, серцеві глікозиди, камфору, кордіамін і оксигенотерапію.
Лікування гострого ціанозу під час нападу бронхіальної астми полягає в комплексному проведенні лікувальних заходів, купирующих напад. При гострому ціанозі, розвиненому на тлі спонтанного пневмотораксу, вживають невідкладних заходів з ліквідації больового синдрому, підтримуванню серцево-судинної діяльності. При необхідності здійснюють аспірацію повітря з плевральної порожнини. Лікувальні заходи при синдромі верхньої порожнистої вени носять симптоматичний характер: призначають серцево-судинні препарати (за показниками), анальгетики, оксигенотерапію.
Госпіталізація. У всіх випадках гострого важкого ціанозу потрібна термінова госпіталізація після надання невідкладної допомоги.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік