Ранній період (перші дві доби) характеризується відсутністю ускладнень, процес зазвичай не виходить за межі відростка, хоча можуть спостерігатися деструктивні форми і навіть перфорація, особливо часто у дітей і людей похилого віку.
В проміжній періоді (3-5 добу) зазвичай виникають ускладнення: 1) перфорація відростка, 2) місцевий перитоніт, 3) тромбофлебіт вен брижеечкі відростка, 4) аппендікулярний інфільтрат.
У пізньому періоді (після 5 діб) спостерігаються: 1) розлитої перитоніт, 2) аппендікулярние абсцеси (внаслідок абсцедування інфільтрату або в результаті відмежування після перитоніту), 3) тромбофлебіт ворітної вени - пилефлебит, 4) абсцеси печінки, 5) сепсис.
Слід відзначити дещо умовний характер поділу ускладнень за стадіями течії.
Перфорація - розвивається зазвичай на 2-3 день від початку присту-па при деструктивних формах апендициту, характеризується раптовим посиленням болю, появою виражених перитонеальних симптомів, картиною місцевого перитоніту, наростанням лейкоцитозу. У деяких випадках при наявності нерізких болів в ранньому періоді момент перфорації вказується хворими як початок захворювання. Летальність при перфорації по Кузину досягає 9%. Перфоративного апендицит спостерігався у 2,7% хворих, що надійшли в ранні терміни, серед надійшли в пізні терміни - у 6,3%.
Аппендікулярний інфільтрат - це конгломерат спаяних навколо червоподібного відростка запально змінених внутрішніх органів - сальника, тонкої і сліпої кишки, утворюється з різних статистичних-ного даними від 0,3-4,6 до 12,5%. Рідко діагностується на догоспітальному етапі, іноді тільки під час операції. Розвивається на 3-4 день після початку нападу, іноді як наслідок перфорації. Характеризується наявністю щільного пухлиноподібного освіти в правій здухвинній ділянці, помірно болючого при пальпації. Перитонеальні симптоми при цьому в результаті відмежування процесу стихають, живіт стає м'яким, що дозволяє пальпувати інфільтрат. Температура зазвичай тримається на рівні до 38?, Відзначається лейкоцитоз, стілець затриманий, При атиповому розташуванні відростка інфільтрат може пальпувати відповідно до місця розташування відростка, при низькому розташуванні його можна пальпувати через пряму кишку або піхву. Діагностиці допомагає ультразвукове дослідження. У сумнівних випадках проводиться лапароскопія.
Наявність інфільтрату є єдиним протипоказанням до операції (до тих пір поки він не абсцедіровал), тому що спроба виділення відростка з конгломерату припаяти до нього органів тягне небезпеку ушкодження кишечнику, брижі, сальника, що загрожує важкими ускладненнями.
Лікування інфільтрату має бути консервативним (проводиться в стаціонарі): I / холод місцево, 2 / антибіотики широкого спектру дії, 3 / двостороння паранефральній блокада через день або блокада по Школьникова, 4 / АУФОК або лазерне опромінення крові, 5 / метилурацил, 6/дезагріганти крові, 7) протеолітичні ферменти, 8) дієта - протерті супи, рідкі каші, киселі, фрукторие соки, білі сухарі. Інфільтрат розсмоктується в 85% випадків, зазвичай це відбувається у строки від 7-19 днів до 1,5 місяців. Повільне розсмоктування інфільтратів підозріло на наявність пухлини. Перед випискою обов'язково проводиться іригоскопія - для виключення пухлини сліпої кишки.
Після зникнення всіх клінічних ознак хворий виписується про обов'язковим зазначенням про необхідність операції - апендектомії через 2-2.5 місяці після розсмоктування інфільтрату.
Якщо інфільтрат не був діагностований до операції і з'явився знахідкою на операційному столі, видаляти відросток недоцільно - операція закінчується введенням дренажу та антибіотиків у черевну порожнину.
Аппендікулярние абсцеси - розвиваються в пізньому періоді частіше будучи наслідком нагноєння апендикулярного інфільтрату (до операції) або відмежування процесу при перитоніті (частіше після операцій). Розвивається на 8-12 добу після початку захворювання. У 2% наслідок ускладнених форм. За локалізацією розрізняють: I / ілеоцекальний (парааппенднкулярний), 2 / тазовий (абсцес дуглассова простору), 3 / підпечінкової, 4 / піддіафрагмальний, 5 / міжкишкові. Всі вони підлягають операції - розтину, санації і дренування за загальними правилами хірургії (ubi pus ibi evacuo)
Загальні ознаки абсцедування - а / погіршення загального стану, б / підвищення температури тіла і її гектический характер, іноді з ознобами, ж / наростання лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули вліво, лейкоцитарного індексу інтоксикації.
I. Ілеоцекальний абсцес - розвивається в більшості випадків при невидаленою відростку в результаті абсцедування апендикулярного інфільтрату. Ознаками абсцедування, крім загальних явищ, є збільшення в розмірах інфільтрату або відсутність зменшення його, можна розраховувати на появу флуктуації, як це рекомендується поруч авторів!
Розкривається під короткочасним наркозом внебрюшинно розрізом Пирогова: назовні від точки Мак-Бурнея майже у гребеня клубової кістки, в порожнину абсцесу входять зі сторони бічної стінки, порожнина осушують, обстежують пальцем (можливо готівці калових каменів, які потрібно видалити) і дренують. Рана гоїться вторинним натягом. Відросток видаляють через 2-3 місяці. При ретроцекальном розташуванні відростка абсцес локалізується зачервенно кзади - псоас-абсцес.
Всі інші локалізації абсцесу спостерігаються зазвичай після апендектомія при деструктивних формах з явищами перитоніту.
2. Тазовий абсцес - спостерігається 0.2-3,2% по Кузину, за матеріалами нашої клініки - в 3,5% при гангренозний апендицит. Крім загальних явищ харак-теризуется прискореним рідким стільцем зі слизом, тенезмами, зяянням анусу або почастішанням сечовипускання, іноді з різями (через залучення до процесу околопрямокішечной або околопузирной клітковини).
Характерна різниця в температурі між пахвовій западиною і ректальної 1-1,5 при 0,2-0,5 в нормі), Необхідно щоденне ректальне або вагінальне дослідження, при якому спочатку визначається нависання склепінь і щільний інфільтрат, потім розм'якшення, зибленіе.
Лікування. Спочатку, в стадії інфільтрату - антибіотики, теплі клізми 41-50?, Спринцювання; при абсцедировании - появі рязмягченія - розтин. Попередньо обов'язково випорожнення сечового міхура катетером!! Знеболювання загальне. Становище на столі як на гінекологічному кріслі. Пряма кишка або піхву розкриваються дзеркалами, пальцем визначається ділянка розм'якшення - на передній стінці кишки або задньому зводі піхви. Тут проводиться пункція товстої голкою і при отриманні гною, не виймаючи голки, абсцес розкривається по голці невеликим розрізом, який тупо розширюється, після чого порожнину промивається і дренується. Дренаж підшивається до шкіри анусу або малої статевої губі.
3. Підпечінкової абсцес - розкривається в області правого підребер'я, наявний інфільтрат попередньо відгороджують від черевної порожнини серветками, після чого розкривають і дренують.
4. Піддіафрагмальний абсцес - (зустрічається відносно рідко - у 0,2% випадків) - скупчення гною між правим куполом діафрагми і печінкою. Інфекція сюди потрапляє по лімфатичних шляхах заочеревинного простору. Найбільш важка форма абсцесів, летальність при якій сягає 30-40%.
Клініка: задишка, біль при диханні в правій половині грудної клітки, сухий кашель (симптом Троянова). При огляді - відставання правої половини грудної клітки в диханні, болючість при поколачивании; при перкусії - високе стояння верхньої межі печінки і опускання нижньої межі, печінка стає доступною пальпації, вибухне міжреберних проміжків, френікус-симптом справа. Загальний стан важкий, висока температура з ознобами, потами, іноді иктеричность шкірних покривів.
При рентгеноскопії - високе стояння і обмеження в рухливості правого купола діафрагми, випіт в синусі - "співдружню ексудативний плеврит". При сформуванні абсцесу горизонтальний рівень рідини з газовим міхуром (за рахунок наявності газоутворюючих форм флори).
Лікування - хірургічне. Доступ скрутний, зважаючи на небезпеку інфікування плеври або черевної порожнини.
Внеплевральний доступ (по Мельникову) - по ходу одинадцятого ребра з резекпіей його, розтинають задній листок окістя, відшукується перехідна складка плеври (синус), який тупо відшаровується від верхньої поверхні діафрагми догори, розтинають діафрагма і розкривається гнійник, який дренується.
Внебрюшинний (за Клермону) - по краю реберної дуги через всі шари доходять до поперечної фасції, яка разом з очеревиною відшаровується від нижньої поверхні діафрагми, після чого гнійник розкривається. Обидва ці способу небезпечні можливістю інфікування плеври або черевної порожнини через наявність інфільтрату і спайок, що утруднюють виділення.
Трансабдомінальний - розтин черевної порожнини у правому підребер'ї, відмежування її серветками з наступним проникненням в порожнину абсцесу по зовнішньому краю печінки.
Трансторокальний - через грудну стінку в області 10-11 межреберья або з резекцією 10-11 ребра а) одномоментне, якщо при досягненні плеври вона виявляється непрозорою, екскурсії легені не видно, синус запаяний; проводиться пункція товстої голкою і розтин по голці, б) двухмоментно - якщо плевра прозора - видно екскурсії легені - синус не запаяти, плевра змащується спиртом і йодом, -/хіміческое роздратування і туго тампонують - (механічне подразнення) (1-ий етап) Через 2-3 дні тампон віддаляється і, переконавшись що синус запаяний , проводиться пункція і розтин з дренуванням абсцесу (2-й етап). У деяких випадках, при небажаність відстрочки, розтин абсцесу синус підшивається до діафрагми по колу діаметром близько 3 см стебельчатим швом атравматичної голкою і в центрі підшитого ділянки абсцес розкривається.
За Литтманн (див. монографію).
Пілефлебіт - тромбофлебіт ворітної вени, є наслідком поширення процесу з вен брижеечкі отроска по брижєєчним венах. Зустрічається у 0,015-1,35% (по Кузину). Являє собою вкрай важке ускладнення, супроводжується високою, гектической температурою, повторними ознобами, ціанозом, иктеричностью шкірних покривів. Спостерігаються гострі болі по всьому жіеоту. У подальшому - множинні абсцеси печінки. Зазвичай закінчується смертю через кілька днів, іноді сепсисом. (У клініці було 2 випадки пілефлебіта на 3000 спостережень). Лікування: антикоагулянти у поєднаннi-поєднаннi з антибіотиками широкого спектру дії, бажано з безпосереднім введенням в систему комірне вени шляхом катетеризації пупкової вени або пункцією селезінки.
Хронічний апендицит
Як правило, є наслідком гострого, рідше розвивається без попереднього нападу.
Розрізняють: I) залишковий або резидуальний хронічний апендицит при наявності одного нападу в анамнезі, 2) рецидивуючий - за наявності кількох нападів в анамнезі; 3) первинно-хронічний або беспріступний, що виникають поступово у відсутності гострого нападу. Деякі автори виключають таку можливість. Патанатомія - клітинна інфільтрація, рубці, склероз стінок, іноді облітерація просвіту; якщо просвіт у вільному кінці залишається може накопичуватися рідина (водянка), слиз (mucocele) відростка, брижеечкі коротшає, деформується. Макроскопічно відзначається деформація відростка, спайки з сусідніми органами.
Клініка бідна симптомами, нетипова: біль у правій здухвинній ділянці іноді постійні, іноді приступообразні, нудота, запори, іноді проноси при нормальній температурі і картині крові.
При об'єктивному дослідженні - локальна болючість в правій здухвинній ділянці у точках Мак-Бурнея і Ланца без захисної напруги м'язів і перитонеальних симптомів. Іноді можуть бути позитивні симптоми Сітковського, Ровзінга, Образцова.
При постановці діагнозу дуже важливий анамнез (наявність гострих нападів). При первинно-хронічному апендициті діагноз ставиться на підставі виключення інших можливих причин болю. Останнім часом велике значення надається даними ірігоскопії і графії товстого кишечника - наявності деформації червоподібного відростка або відсутності його заповнення. Це розцінюється як прямі і непрямі ознаки хронічного апендициту.
Диференціювати хронічний апендицит необхідно від гінекологічних захворювань, захворювань правих сечових шляхів, виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, хронічного холециститу, спастичного коліту, глистової інвазії (у дітей-append. Oxyuria), туберкульозу і раку сліпої кишки.
При встановленому діагнозі хронічного апендициту лікування тільки оперативне, однак віддалені результати після операцій з приводу хронічних апендицитів гірше, ніж після гострих апендицитів (Спайки після видалення незміненого відростка відзначаються у 25% хворих, після деструктивних форм з нагноєнням черевної порожнини - в 5,5% спостережень ).