Основними засобами патогенетичної терапії інфекції сечовивідних шляхів до сьогоднішнього дня залишаються уросептики. Найважливішим шляхом підвищення ефективності лікування є не тільки створення та впровадження нових уроантисептиками, але і вдосконалення тактики застосування вже наявних коштів. Препарати, які відносять до уросептики, зведені в табл. 1.
Таблиця 1. Фармакологічні препарати, що відносяться до уросептики
Сульфаніламіди
Похідні хінолону
- Оксолінова кислота (грамурин)
- Ціноксацін (цінобак)
Похідні 8-оксіхінолона
- Нітроксолін (5-НОК)
Похідні нафтірідіна
- Налідіксова кислота (невіграмон, неграм)
- Піпемідинова кислота (палин, пімідель, піпем)
Похідні нітрофурану
- Нітрофурал (фурацилін)
- Нітрофурантоїн (фурадонін, нітрофурантоїн)
- Ніфурател (Макмірор)
- Ніфуртоінол
- Фуразидин (фурагін)
- Фуразолідон (фуразолідон)
Інші препарати
- Метенамін (урофлукс)
- Триметоприм (трімопан, тріпрім)
Проблема оптимального вибору уросептики при лікуванні конкретного хворого диктує необхідність відповіді на багато питань. Перш за все необхідно з'ясувати локалізацію інфекції сечовивідних шляхів, визначити вид збудника та його чутливість до обраного уросептики, гостроту запального процесу, функціональний стан нирок. Крім того, необхідно мати чітке уявлення про фармакокінетику і фармакодинаміку препарату.
Тільки після відповіді на ці питання вибір препарату стає дійсно оптимальним.
Говорячи про локалізацію інфекції, не можна забувати, що навіть у одного і того ж хворого може бути різна мікрофлора в паренхімі нирок і у сечовивідних шляхах.
Як правило, на ранніх стадіях захворювання виявляється моноінфекція, при більш тривалому перебігу процесу, в разі неадекватної антибактеріальної терапії, з'являються мікробні асоціації, що включають до двох і трьох видів збудників, часто як грамнегативних, так і грампозитивних.
Найбільш частими збудниками є кишкова паличка і ентерококи (тобто облігатна флора кишечника), а також гемолітичний варіант кишкової палички, протей, синьогнійна паличка, золотистий стафілокок, клебсиелла. При цьому асоціації різних видів збудників при пієлонефриті зустрічаються в 20-45,5% випадків. Приблизно в 15% випадків хронічного пієлонефриту не вдається виявити збудника звичайним способом ні в посівах сечі, ні в посівах ниркової тканини. Збудники, трансформувавшись в позбавлені клітинних стінок форми (L-форми), і мікоплазми вимагають для свого виявлення складних діагностичних середовищ і методик.
Ідентифікація збудника дозволяє вибрати найбільш ефективний уросептіков. В даний час існують чіткі рекомендації з вибору уросептики в залежності від збудника, і в літературі інформації з цього питання досить багато. У ситуаціях, коли не можна очікувати результатів посіву сечі і чутливості флори, можуть застосовуватися стандартизовані схеми антибактеріальної терапії. Наприклад, можливе застосування гентаміцину, при необхідності в комбінації з цефалоспоринами, або поєднання карбенициллина (піопіо) з налідиксової кислотою, коліміціна з налідиксової кислотою.
В даний час при важких формах урологічної інфекції - пієлонефриті, уросепсису, при стійкості до інших класів антимікробних речовин, за наявності полірезистентних штамів бактерій - рекомендується застосовувати антибіотики групи фторхінолонів.
При необхідності проведення терапії уросептики довгостроково, зі зміною препаратів кожні 7-10 днів, доцільно послідовно застосовувати препарати, що діють на бактеріальну стінку і на метаболізм бактеріальної клітини. Рекомендується послідовне застосування пеніциліну та еритроміцину, цефалоспоринів і левоміцетину, цефалоспоринів і нітрофуранів для попередження виживання протопластних і L-форм бактерій.
Всі перелічені групи уросептиків добре проникають у тканини сечостатевої системи і сечу, де створюються достатні для отримання терапевтичного ефекту концентрації. У той же час перевірка видільної функції нирок обов'язкова в кожному разі. При виражених склеротичних змінах і поразку клубочкового апарату нирок успіх лікування зменшується, а при зниженні клубочкової фільтрації до 30 мл / хв проводити антибактеріальну терапію немає сенсу, тому що неможливо отримати терапевтичну лікувальну концентрацію препаратів в нирковій паренхімі. Крім того, різко зростає небезпека розвитку токсичних ефектів. Зниження функціональної здатності нирок змушує звертати особливу увагу на нефротоксичність застосовуваних засобів.
Практично не надають нефротоксичної дії фторхінолони, оксацилін, метицилін, карбеніцилін з групи пеніцилінів, макроліди, цефалоспорини, левоміцетин.
Незначною нефротоксичність мають ампіцилін, лінкоміцин, нітрофурани, Налідіксова кислота, деякі сульфаніламіди пролонгованої дії. При наявності ниркової недостатності нефротоксичними стають тетрацикліни. Завжди високо нефротоксичних аміноглікозиди (гентаміцин, стрептоміцин, торбаміцін, канаміцин).
Нефротоксичні ефекти препаратів посилюються при вираженій дегідратації і при одночасному прийомі діуретичних засобів.
Одним з найважливіших критеріїв вибору препарату є рН сечі. Максимальну ефективність в лужному середовищі при рН = 7,5-9,0 виявляють аміноглікозиди і макроліди, в міру зниження рН сечі їх активність знижується. Не залежить від рН сечі ефективність цефалоспоринів, фторхінолонів, глікопротеїдів, тетрациклінів, левоміцетину. У кислому середовищі при рН ≤ 5,5 найбільш ефективні пеніциліни, похідні нафтірідіна, нітрофурану, хінолону, 8-оксіхінолона, метепамін. Всі ці препарати значно знижують свою активність у міру ощелачіванія середовища.
З метою підвищення лужності сечі можливе призначення молочно-рослинної дієти, бікарбонату натрію. Для зниження рН сечі (її підкислення) збільшують споживання хліба і борошняних виробів, м'яса та яєць. Призначають амонію хлорид, аскорбінову кислоту, метіонін, гиппуровую кислоту (яка міститься, наприклад, в соку журавлини). Будь-яка речовина, що знижує рН сечі нижче 5,5, гальмує розвиток бактерій в сечі.
При наявності мікробних асоціацій можливе використання поєднання двох уросептіков.
Хорошу сумісність з більшістю антимікробних препаратів і відсутність небажаних реакцій при комбінованої антибактеріальної терапії мають фторхінолони.
β-лактами (пеніциліни, цефалоспорини), аміноглікозиди і поліпептиди володіють синергізмом дії, їх можна поєднувати при важких формах інфекції. При цьому всі перераховані групи антибіотиків при взаємодії з тетрациклінами, макролідами, лінкоміцином проявляють антагонізм.
Левоміцетин, тетрацикліни і макроліди при спільному призначенні виявляють індиферентність. Нітрофурантоїн послаблює дію налідиксової кислоти. Вважається недоцільним призначати такі поєднання: фурагина з левоміцетином, фурагина з сульфаніламідами, левоміцетину з сульфаніламідами, метенаміна з сульфаніламідами.
Як вибір комбінації препаратів, так і необхідна тривалість курсової терапії та шлях введення препаратів залежать від локалізації інфекції, гостроти процесу, збудника.
Дози препаратів для курсової терапії наведені в табл. 2. При проведенні лікування слід пам'ятати, що до деяких препаратів розвивається резистентність мікроорганізмів. Особливо це треба враховувати, якщо необхідна інтермітуюча терапія. Перевагу слід віддавати препаратам, до яких резистентність розвивається відносно повільно: це фторхінолони, ампіцилін, левоміцетин, депо-сульфаніламіди. Особливо повільно виробляється резистентність до фурагіну, тому цей препарат є найважливішим при проведенні тривалого інтермітуючого лікування.
Досить швидко і часто розвивається резистентність мікроорганізмів до налідиксової кислоти, оксолінової кислоті, тетрациклінів, стрептоміцину, цефалоспоринів.
Враховуючи сказане, завжди слід з'ясовувати, які препарати використовувалися в проводила раніше терапії, і оцінювати ступінь їх ефективності.
Необхідно також уточнювати побічні дії, що мали місце на тлі раніше проводилася терапії, і брати до уваги можливість їх виникнення на тлі проведеного лікування.
Все вищевикладене вказує на те, що навіть при наявності маси рекомендаційної літератури з великою кількістю різних схем терапії - підхід до лікування інфекції сечовивідних шляхів не може бути механічним і вимагає індивідуального вибору тактики терапії для кожного конкретного хворого.
Список літератури
Падейская Є. М. Значення фторхінолонів у терапії інфекцій сечовивідних шляхів / / РМЗ. № 10. С. 477-478.
Бертран Г., Катцунг. Базисна і клінічна фармакологія. Т. 2.
Барханова А. Г., Захарова Г. Ю. Застосування антибактеріальних препаратів при хронічному пієлонефриті. Навчальний посібник. Москва, 1977. С. 23.
Нефрологія в 2-х тт. під ред. І. Є. Тареевой.
Питання, на які має відповісти лікар загальної практики при виборі уросептики
За якої рН середовища оптимально реалізується ефект уросептики?
Яка можливість комбінованого застосування уросептиків, їх взаємодії, синергізм або антагонізм дії?
Яка необхідна тривалість курсової терапії для отримання найкращого ефекту?
Як швидко розвивається стійкість до препарату?
Який найбільш доцільний шлях введення препарату?
Яка оптимальна доза, необхідна при лікуванні конкретного хворого?
Яка нефротоксичність уросептики?
Які можливі побічні ефекти?