Ургентні стану в пульмонології

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
«Ургентні стану в пульмонології»
Пенза
2008

План
1. Задуха
2. Бронхіальна астма
3. Гострий стеноз гортані
Література

1. Задуха
Задуха - це крайня ступінь вираженості задишки: болісне відчуття нестачі повітря у хворого, страх смерті. Задуха розвивається гостро при захворюваннях дихальних шляхів (чужорідні тіла, пухлини гортані, трахеї, бронхів, рак легені, карциноїдний синдром, бронхіальна астма, пневмоторакс, пневмонія), при серцево-судинних захворюваннях (вади серця, інфаркт міокарда, перикардит). Задуха при захворюваннях легень обумовлено обструкцією дихальних шляхів і порушенням дифузії кисню в кров. Астматичні стан характеризується гостро виникла нападом задухи. У період між нападами задишка може не турбувати хворого. Виникнення або посилення задишки після фізичного навантаження свідчить про виражену недостатності органів дихання або кровообігу. У залежності від причин, що викликали астматичний напад, розрізняють бронхіальну астму, пов'язану з гострим порушенням бронхіальної прохідності; серцеву астму, обумовлену застоєм в малому колі кровообігу; змішану астму, коли у хворого є як патологія бронхіального дерева, так і хвороба міокарда, що приводить до застою в малому колі кровообігу.
2. Бронхіальна астма
Алергічне захворювання, обумовлене оборотною обструкцією бронхіального дерева внаслідок спазму гладкої мускулатури бронхів, набряку слизової оболонки бронхіального дерева і скупчення в'язкого секрету у просвіті бронхів. Напад задухи розвивається гостро. Відбувається порушення легеневої вентиляції. В акт дихання активно включається дихальна мускулатура верхнього плечового поясу, грудної клітки, черевного преса. Видих тривалий, задишка носить експіраторний характер.
У деяких хворих перед нападом задухи з'являються провісники - головний біль, вазомоторний риніт, почуття сорому у грудях, свербіж та ін Найчастіше нападу бронхіальної астми передує сухий болісний кашель. На початку нападу хворий зауважує, що до виникнення кашлю починає приєднуватися утруднення дихання, видих проводиться з ускладненням. Поступово виникає відчуття задухи. Дихання стає хриплим, гучним. На відстані від хворого можна чути хрипи в грудній клітці (дистанційні хрипи).
Хворий фіксує верхній плечовий пояс, приймаючи характерні пози і тим самим, полегшуючи роботу дихальної мускулатури. Яремна і підключичні ямки западають. Створюється враження короткою і глибоко посадженої шиї. Частота дихання може не змінюватися, хоча іноді буває як брадіпное так і тахіпное. Рясне потовиділення часом змушує диференціювати стан з карциноїдних симптомом. Напад закінчується відновленням кашлю і відходженням мокротиння, спочатку в'язкою, потім більш рідкою. Іноді відкашлюється мокротиння у вигляді відбитку бронха.
При обстеженні хворого під час нападу можна виявити ознаками емфіземи легенів - роздута грудна клітка, коробковий звук при перкусії, межі легень опущені, екскурсія легень знижена. При аускультації дихання ослаблене везикулярне, виявляються сухі свистячі і тріскучі хрипи переважно у фазі видиху. Напад бронхіальної астми у ряді випадків трансформується в астматичний статус - як крайню ступінь загострення бронхіальної астми. Астматичний статус характеризується, з одного боку, наростаючим за своєю інтенсивністю нападом задухи, а з іншого - зниженням ефективності бронхорасширяющих коштів. З'являється неефективний і непродуктивний кашель.
Патогенетичні механізми астматичного статусу пов'язують з функціональною блокадою біда-адренергічних рецепторів, синдром відміни кортикостероїдів або вірусно-бактеріальною інфекцією дихальних шляхів. Розрізняють три стадії астматичного статусу.
Стадія I - це тривалий напад бронхіальної астми. Відмінною рисою його є те, що прогресивно знижується бронходілатірующего реакція на запроваджуються та ингалируемого симпатоміметики і препарати ксантіновиє групи. При аускультації легенів вислуховуються розсіяні сухі хрипи, інтенсивність яких зростає при видиху і під час кашлю. При II стадії в легенях починають зникати як хрипи, так і дихальні шуми, що відбувається внаслідок закупорки густим і в'язким секретом просвіту бронхіального дерева. При аускультації може спостерігатися мозаїчна картина - одні ділянки вентилюються краще, інші - гірше, внаслідок чого дихання проводиться на різних ділянках по-різному. Ця стадія швидко переростає в III стадію - гіпоксичної і гіперкапніческой коми. Хворий неадекватний, свідомість сплутана, поступово наростають ознаки гіпоксичної коми, за якою слідує зупинка дихання та серцевої діяльності.
Діагноз грунтується на анемнестіческіх даних: обтяжений сімейний анамнез, наявність в анамнезі алергічних захворювань (вазомоторний риніт, дерматит, кропив'янка, набряк Квінке), попередніх захворювань легень (хронічні бронхіти, часті пневмонії тощо) і характерному клінічному перебігу нападів бронхіальної астми.
Напад бронхіальної астми необхідно диференціювати від нападу серцевої астми. Має значення вказівка ​​в анамнезі на захворювання серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, інфаркти міокарда в минулому, наявність вад серця) і захворювання нирок. Характер самого нападу має велике значення в диференційному діагнозі. Нерідко напад серцевої астми виникає в результаті виникнення якого гострого порушення стану в серцево-судинній системі - гіпертонічний криз, інфаркт міокарда. Задишка при серцевій астмі носить змішаний характер. Хворі з нападом серцевої астми беруть сидяче положення, в горизонтальному положенні задишка різко посилюється, завжди протікає по типу тахіпное. При дослідженні легень відсутні ознаки емфіземи легенів. Найчастіше вислуховуються вологі хрипи спочатку в нижніх відділах, а потім над всією поверхнею легенів. При серцевій астмі можуть також вислуховуватися сухі хрипи внаслідок набряку слизової оболонки бронхів і інтерсіціальной тканини, проте за характером вони будуть середньо - та нізкотональние. При повороті хворого з боку на бік хрипи при серцевій астмі будуть зміщуватися в нижележащие області легенів. При аускультації серця можуть вислуховуватися мелодія пороку, аритмія. Викликають діагностичні труднощі випадки змішаної астми, коли бронхіальна астма розвивається у літньої людини або на тлі серцево-судинної патології.
При ряді хронічних захворювань легень (дифузний пневмосклероз, емфізема легенів, бронхоектатична хвороба, пневмоконіози, особливо силікоз, рак легені) відзначається наростаюче посилення задишки, яка носить експіраторний характер, турбуючи хворих у стані спокою; дихання у таких хворих супроводжується свистячими хрипами. При далеко зайшли процесах, ускладнених дифузним пневмосклерозом, задишка набуває астматичний характер, супроводжується болісним кашлем з трудноотделяемой мокротою. Диференціюючи астматичні напади, слід враховувати дані анамнезу, ефективність попередньої терапії, вплив відходження мокротиння на вираженість задухи. При серцевій астмі відходження мокротиння не приносить полегшення хворому і має саме позитивний вплив при бронхіальній астмі.
Напади задухи - один з найбільш важких симптомів медіастінально синдрому. У разі стискання і деформації бронхів при різних патологічних процесах з'являється прогресуюча задишка, нерідко приймаюча характер задухи і супроводжується ціанозом і наполегливою кашлем. При здавленні крупних бронхів розвивається стридорозне дихання. Діагноз ставлять на підставі клінічних ознак здавлення органів середостіння: синдрому верхньої порожнистої вени, який характеризується венозним застоєм на шиї, грудей, а також великим набряком і ціанозом обличчя, шиї: синдрому здавлення легеневих вен з вираженими ознаками легеневої гіпертонії, синдрому здавлення великих нервових стовбурів середостіння . При здавленні блукаючого нерва виникає брадикардія, екстрасистолія, гикавка, блювання, при здавленні поворотного нерва - порушення фанаціі, при здавленні діафрагмального нерва - параліч діафрагми.
Невідкладна допомога полягає в наданні хворому максимально зручних умов, створення зручної обстановки навколо нього, надання теплого пиття. У легких випадках можливе застосування препаратів, які звичайно застосовував раніше хворий для купірування нападів бронхіальної астми. У випадках легкого нападу бронхіальної астми можна застосувати таблетовані протиастматичні препарати, такі як зуфіллін в таблетках (0,15-0,3 г), антастман, теофедрин, однак при непереносимості хворим ацетилсаліцилової кислоти слід уникати прийому останніх двох препаратів. Широко застосовують симпатоміметики у вигляді аерозолів - астмопент (алупент), перевагу ж віддають бета-2-стимуляторів - сальбутамол, беротек по 2 інгаляції на прийом. Можливе застосування рідких препаратів для інгаляцій - 1% розчин еуспірана по 0,1-0,2 мл на інгаляцію, 1% розчин новодрін - 1 мл на інгаляцію, 0,5% розчин ізадрина - 1 мл на інгаляцію. У ряді випадків виявляється корисним внутрішньошкірне введення («лимонна скоринка») 0,3 мл 0,1% розчину адреналіну. У разі продовження нападу, а також при його важкому перебігу застосовують внутрішньовенне введення 2,4% розчину еуфіліну. Еуфілін можна вводити струминно в дозі 10 мл, розвівши його у 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або іншого розчинника для внутрішньовенних вливань, а при важкому приступі крапельно, розвівши 10-15 мл еуфіліну в 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози. При отхождении великої кількості мокротиння (бронхорея) корисно підшкірне введення 0,5 мл 0,1% розчину атропіну або 1 мл 0,2% розчину платифіліну. Якщо лікування не приносить полегшення, це свідчить про розвиток астматичного стану. У цих випадках хворих необхідно госпіталізувати. При I стадії астматичного статусу застосовують внутрішньовенне крапельне введення 2,4% розчину еуфіліну в дозі 10-15 мл розведеного в 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% глюкози, внутрішньовенне крапельне введення глюбкокортікостероідов - 100-150 мг гідрокортизону або 90-120 мг преднізолону в 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Введення препаратів повторюють кожні 2 години. При відсутності ефекту призначають всередину глюкокортикостероїди - преднізолон по 10 мг, тріамціонолон, полькортолон, кенакорт, урбазон по 8 мг, дексаметізон по 2-4 мг. Препарати дають у вищевказаній дозі кожні 2 години і до відходження мокротиння і поліпшення стану хворого. Вводять велику кількість рідини - до 1 - 2 л на добу, стежачи за діурезом. Це захід пов'язаний з виникає дегідратацією, супутньої важкого загострення бронхіальної астми і впливає на в'язкість мокротиння. Призначають зволожений кисень, вібромасаж.
У II стадії астматичного статусу продовжують введення гормональних препаратів внутрішньовенно, а також у таблетках, збільшуючи дозу в 1,5-2 рази, внутрішньовенне введення розчину еуфіліну. Для боротьби з ацидозом вводять внутрішньовенно крапельно 200 мл 4% розчину гідрокарбонату натрію. Продовжують введення рідини, стежачи за діурезом, оксигенотерапію. При лікуванні астматичного статусу протипоказано введення адреналіну та інших симпатоміметичних, так як це може викликати ефект «рикошету» - різке посилення бронхоспазму внаслідок функціональної блокади бета-адренергічних рецепторів. За відсутності ефекту від терапії, необхідний переклад хворого у відділення інтенсивної терапії або реанімаційне відділення для проведення моніторного контролю за функцією дихання і серцево-судинної діяльності, допоміжної вентиляції легень, реанімаційних бронхоскопіческіх лаваж.
Хворий в III стадії астматичного статусу - гіпоксичної комі - повинен переводитися на штучну вентиляцію легенів в умовах реанімаційного відділення або відділення інтенсивної терапії. Продовжують введення гормональних препаратів, бронхолітиків, боротьбу з дихальною недостатністю, порушеннями кислотно-лужної рівноваги. Критеріями покращення стану хворого є ослаблення почуття задухи, початок відходу мокроти, хворий стає більш спокійним. Зменшується кількість сухих хрипів у легенях, а в стадії «німого» легені, навпаки, їх поява свідчить про поліпшення стану хворого. Після виведення хворого з астматичного статусу необхідно призначення планової глюкокортикостероїдної терапії поряд з іншим лікуванням: добова доза преднізолону в найближчі дні - 20-30 мг, тріамцинолону, полькортолон, кенакорта, урбазона - 16-20 мг, дексаметазону - 12-16 мг.
Госпіталізація. За відсутності ефекту від лікування, що проводиться в амбулаторних умовах, необхідна термінова госпіталізація. Транспортування переважно в положенні сидячи.
3. Гострий стеноз гортані
Гострим стенозом вважають швидко виникло (протягом декількох секунд, хвилин, годин або днів) утруднення дихання через гортань внаслідок звуження її просвіту.
Хронічний стеноз розвивається протягом тижнів, місяців або років. Причини гострого стенозу гортані дуже різні: 1) набряки - незапальний (алергічний) і запальний, супроводжуючий гортайную ангіну, флепнонозний ларингіт, абсцес надгортанника, нагноїтельниє процеси в глотці, навкологлотковим просторі, корені язика, м'яких тканинах дна порожнини рота. Набряк гортані може виникнути при захворюваннях серцево-судинної системи, що супроводжуються недостатністю кровообігу II-III стадії, захворюваннях нирок, цирозі печінки, кахексії, а також при деяких інфекційних захворюваннях: грипі, кору, скарлатині, тифах, 2) травми, вогнепальні поранення, термічний) вдихання гарячої пари і повітря) і хімічний опіки (у осіб, які взяли помилково або з суїцидальними намірами розчини міцних кислот або лугів), хірургічні втручання (параліч нижніх гортанних нервів при струмектомії), тривала верхня трахеобронхоскопія, травматична інтубація при ендотрахеальної наркозі, рефлекторний спазм голосової щілини при дії бойових отруйних речовин; 3) чужорідні тіла, 4) ларинготрахеїт при гострих респіраторних вірусних інфекціях (найчастіша причина в ранньому дитячому віці; 5) дифтерія гортані; 6) задуха може наступити гостро і при хронічному стенозі, супроводжує злоякісні новоутворення гортані у дорослих або папіломатоз гортані у дітей.
Незалежно від причини, що викликала стеноз гортані, клінічна картина його однотипна, в ній на перше місце виступає інспіраторна задишка. Розрізняють 4 стадії клінічного перебігу стенозу гортані. I стадія компенсованого дихання: поглиблення і уражень дихання, зменшення пауз між вдихом і видихом, уражень пульсу; інспіраторна задишка з'являється тільки при фізичному навантаженні. II стадія неповної компенсації дихання: для вдиху вже потрібно виражене зусилля, дихання стає шумним, чутним на відстані, шкіра бліда, хворий поводиться неспокійно, метається, в акті дихання приймає участь допоміжна мускулатура грудної клітини, відзначається втягнення надключичних, підключичних, яремної ямок, міжреберних проміжків, епігастрію під час вдиху, III стадія декомпенсації дихання: стан хворого надзвичайно важке, дихання часте, поверхневе, шкірні покриви блідо-синюшного кольору, спочатку - акроціаноз, потім поширений ціаноз, хворий займає вимушене положення напівсидячи з закинутою головою, гортань здійснює максимальні екскурсії вниз при вдиху і вгору при видиху, з'являється пітливість, пульс стає частим, наповнення його слабким. IV термінальна стадія: у хворих настає різка втома, байдужість, дихання поверхневе, переривчасте (типу Чейна - Стокса), шкіра блідо-сірого кольору, пульс частий, ниткоподібний, зіниці розширені, потім настає втрата свідомості, мимовільне сечовипускання, дефекація і смерть. Залежно від перебігу стенозу тривалість стадій варіює. Так, при аспірації великого стороннього тіла відзначаються тільки III і IV стадії. Причину стенозу гортані зазвичай вдається встановити з анамнезу і на підставі даних огляду гортані.
Діагноз. Стеноз гортані доводиться іноді диференціювати від бронхіальної астми (для неї характерна експіраторна задишка), серцевої недостатності, істерії. При стенозах трахеї голос не порушується, голову хворий нахиляє вперед.
Невідкладна допомога. Вибір методу лікування в першу чергу визначається стадією стенозу, а в другу - причиною, що викликала стеноз. Лікування може бути консервативним і хірургічним. При первых двух стадиях стеноза гортани лечение направлено на ликвидацию патологического процесса, вызвавшего удушье. Лечение отека гортани включает дегидратацию, гипосенсибилизирующие, седативные препараты, отвлекающие процедуры и обычно состоит из следующих назначений. Внутривенно: 40% раствор глюкозы – 20 мл, 10% раствор кальция хлорида – 10 мл, 5% раствор натрия аскорбината – 5 мл, 2,4% раствор эуфиллина – 5–10 мл, раствор преднизолона 50 мг в 10 мл воды для инъекций. Внутримышечно: 1% раствор димедрола – 2 мл (2,5% раствор пипольфена – 2 мл или другой антигистаминный препарат). Отвлекающие процедуры назначают при отсутствии гипертемии, сердечнососудистой недостаточности, они включают горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы. Эффективны ингаляции увлажненного кислорода, а также со щелочными, гипосенсибилизирующими и спазмолитическими средствами. При воспалительном процессе вводят антибактериальные препараты. Необходимо в условиях стационара произвести вскрытие абсцесса в гортани или в смежных с ней органах. При дефтерии гортани на первый план выступает введение противодифтерийной сыворотки. При ожоговом отеке гортани необходимо проводить противошоковые мероприятия – подкожное введение 1–2 мл 2% раствора промедола или 1% раствора омнопона. При III и IV стадиях стеноза всегда применяют хирургическое лечение, как правило, трахеостомию. В срочном порядке производят коникотомию или крикоконикотомию. При остром ларинготрахеите у детей восстановление просвета гортани начинают с продленной интубации термопластическими трубками.
Госпіталізація. Лечение острого стеноза гортани всегда должно проводиться в условиях стационара. Показана срочная госпитализация в ториноларингологическое, реанимационное или хирургическое отделение, так как в любой момент может потребоваться трахеостомия.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
39.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Ургентні ситуації та консультативна допомога
Інтенсивна терапія в пульмонології
Сильвінітової спелеокліматотерапія в пульмонології
Актуальні питання пульмонології
Променева діагностика невідкладних станів у пульмонології
Стану
Діаграми стану
Cінкопальние стану
Стану в Росії
© Усі права захищені
написати до нас