Ультразвукова діагностика запальних захворювань придатків матки

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Ральський ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА

АКАДЕМІЯ ДОДАТКОВОГО ОСВІТИ


РЕФЕРАТ

на тему:

«Ультразвукова діагностика запальних захворювань придатків матки».


Виконав: Кравченко С.В.


м. Оренбург 2000р.

Ультразвукова діагностика запальних захворювань придатків матки.


В даний час ультразвукове сканування розглядають як один з найбільш доступних і достовірних методів інструментальної діагностики запальних захворювань внутрішніх статевих органів. Цьому головним чином сприяла поява приладів, що працюють в режимі реального часу за принципом «сірої шкали» - системи многотональной зображення.

Однак, на думку клініцистів, детальна інтерпретація ехограм, отриманих при скануванні за методикою «наповненого сечового міхура», нерідко викликає певні труднощі, зумовлені ідентичністю акустичних імпедансів різних тканин. Прямі УЗ-ознаки запального процесу вдається зареєструвати в середньому у 30% - 40% хворих [2]. Лише за гідросальпінгс, що є наслідком гострого сальпінгіту або загострення хронічного сальпінгіту, точність діагностики досягає 100%.

Дані літератури останніх років свідчать про те, що найбільш характерні і діагностично значимі ехографічні критерії різних клінічних форм запальних захворювань придатків матки вдається виділити лише за допомогою трансвагінального ультразвукового сканування.

Впровадження в клінічну практику трансвагінальної ехографії дозволило одномоментно усунути недоліки, властиві трансабдомінальному скануванню.

По-перше, підвищилася інформативність ультразвукового дослідження внаслідок зменшення відстані між ехопреобразователем і досліджуваним органом або новоутворенням, а також переважного використання високочастотних датчиків.

По-друге, відсутність необхідності «наповнення» сечового міхура зробило можливим застосування трансвагінальної ехографії в ургентному гінекології.

По-третє, при трансвагінального сканування наявність ожиріння або великого спайкового процесу не робить вираженого впливу на візуалізацію матки і придатків.

По-четверте, трансвагінальна ехографія не виключає можливості виконання дворучної маніпуляції при дослідженні, що значно полегшує топическую діагностику патологічних процесів внутрішніх статевих органів.

Проте вважається, що при наявності об'ємних утворень, діаметр яких перевищує 10 см, дані, отримані за допомогою чрезвлагаліщной ехографії, необхідно доповнити результатами сканування через передню стінку. Послідовне застосування обох методик дозволяє одержати більш велике просторове зображення органів малого тазу.

У 50% -70% випадків гострий запальний процес маткових труб (гострий сальпінгіт) супроводжується вираженою у тій чи іншій мірі ексудацією рідини, яка, накопичуючись в просвіті труби (труб), формує власне гідросальпінгс. Об'єм рідини, замкнутий в порожнині розширеної маткової труби, залежить від інтенсивності і тривалості запального процесу; від анатомічних особливостей - протяжності та конфігурації труби, товщини і тонусу її м'язової оболонки; від наявності або відсутності рубцевих змін до матковій трубі і ступеня їх вираженості. Основні УЗ-ознаки гідросальпінгса обумовлені накопиченням рідини (запальний ексудат) в каналі маткової труби. Залежно від вираженості патологічного процесу і анатомічних особливостей труб можливі три варіанти УЗ-картини: 1 - однокамерні рідинне освіта; 2 - многокамерное рідинне освіта; 3 - абсцес маткової труби.

1

Малюнок 1. Однокамерний варіант гідро-сальпінгса.

. Однокамерний варіант. У просторі між одним з яєчників і маткою (уздовж бічної стінки матки), тобто в одній з параметральну областей, виявляється рідинне утворення правильної витягнутої форми зі значним переважанням поздовжнього розміру над поперечним. При цьому конфігурація патологічного вогнища може бути овальної (рис.1), веретеноподібної або S-подібною. Структура рідкого вмісту однорідна. Матка, ендометрій і яєчники не змінені. На стороні поразки майже завжди лоціруется незмінений яєчник. Оптимальні умови для візуалізації патологічного вогнища створюються при поперечному оглядовому скануванні з використанням способу дозованої компресії передньої черевної стінки УЗ-датчиком (бажано секторним).

Як правило, цей варіант запалення маткових труб зустрічається у молодих жінок і часто виявляється при первинному зверненні до гінеколога.

Диференціальна діагностика. Розпізнавання першого варіанту гідросальпінгса зазвичай утруднень не викликає, але при незначних розмірах рідинного освіти можливі труднощі та розбіжності діагнозів. Для запобігання таких упущень у процесі УЗ-сканування, при наявності клінічних даних за запалення придатків, показаний ретельний, цілеспрямований пошук рідини, обмеженої стінками маткової труби.

Іноді буває досить важко відрізнити великий кровоносну судину, що локалізується в параметральной області, від різко витягнутого гідросальпінгса, що спостерігається у випадку сильно вираженої м'язової оболонки труби або при підвищеному її тонусі. Зазначені (трубні) фактори сприяють переважного розподілу запального ексудату в поздовжньому напрямку, симулюючи просвіт судини. УЗ-диференціація між надлишково витягнутим незначним гідросальпінгс і кровоносною судиною здійснюється наступним чином: гідросальпінгс характеризується гладкими (рівними або хвилястими) стінками у всіх відділах; ширина просвіту нерівномірна, з плавними звуженнями та розширеннями; кровоносну судину - при поліпозиційної ехолокації завжди вдається побачити відходять від основного стовбура множинні, більш дрібні гілки, що визначають загальну ангіоархітектоніки рідинного освіти; крім того, якщо зміщувати УЗ-датчик точно по ходу досліджуваного судини, завжди вдається простежити місце впадання його в більш велика посудина або область злиття з іншими елементами кровоносної системи.

У більшої частини хворих гідросальпінгс лоціруется в нижніх відділах малого тазу, так як містить рідину ділянку маткової труби, під дією сили тяжіння заповнює його ексудату, звичайно опускається вниз. Лише в окремих випадках гідросальпінгс може бути видно у верхніх відділах, що пояснюється індивідуальними особливостями труби (виражена звивистість у поєднанні з гіпотонус стінок). У зв'язку з цим, пошук рідинного освіти повинен здійснюватися на всіх рівнях ехолокації. У деяких пацієнток візуалізувати у процесі УЗД незначний об'єм рідини в матковій трубі взагалі не представляється можливим. Це відбувається, коли через тиск наповненого сечового міхура містить запальний ексудат відрізок труби виявляється розплатаним між сечовим міхуром, маткою, стінками малого тазу і прямою кишкою. У цих спостереженнях доцільно зробити додаткове дослідження з порожнім сечовим міхуром (бажано - ТВ). Після спорожнення сечового міхура зникає тиск на навколишні його анатомічні структури (декомпресія малого тазу), що сприяє розправленні містить рідину маткової труби, і гідросальпінгс стає видимим на ехограм. Зазначений методичний прийом особливо корисний, коли немає ТБ-датчика. Якщо ж є повний комплект скануючих пристроїв, то ТБ-УЗД дозволяє без особливих зусиль вирішити діагностичну задачу.

Не є винятком випадки однокамерного варіанту гідросальпінгса, помилково розцінюється, незалежно від способу сканування, як кіста яєчника. Необхідність диференціальної діагностики з фолікулярної кістою виникає рідко і лише за наявності правильної овальної форми гідросальпінгса. У 90% -95% випадків, при однокамерному варіанті ексудативного сальпінгіту, конфігурація овального рідинного освіти - неправильна внаслідок вираженого переважання поздовжнього розміру патологічного вогнища.

2

Малюнок 2. Багато-камерний варіант гідросальпінгса.

. Багатокамерний варіант. Локалізація така ж, як і при першому варіанті, але з великим поширенням в латеральному і медіальному напрямках за рахунок більших розмірів патологічного вогнища і часто зустрічається двостороннього ураження. На ехограма (умови сканування колишні, з елементами поздовжньої ехолокації) в одній з параметральну областей з поширенням у позадіматочное простір лоціруется многокамерное рідинне утворення неправильної витягнутої форми, яка залежить від кількості камер і ступеня поширеності процесу. Багатокамерність освіти обумовлена ​​множинними перетяжками, що виникають або внаслідок перегинів маткової труби, заповненої запальним ексудатом, або за рахунок спайок, частково або повністю перекривають просвіт труби. Число камер (порожнин) коливається від 2 до 7. Стінки тонкі, контури чіткі і нерівні через випинання перерозтягнуті рідиною стінок маткової труби. Розміри варіюють в широких межах, але у всіх випадках довжина гідросальпінгса значно більше його поперечника. У деяких спостереженнях довжина рідинного освіти досягає 150 мм. Структура вмісту однорідна. Вкрай рідко в одній з порожнин видно дрібні ехопозітівние включення лінійної форми, низькою ехоплотності (фібрин, детрит), добре видимі при ТБ-скануванні. На відміну від інших патологічних багатопорожнинні рідинних утворень зустрічаються в малому тазі, для багатокамерного гідросальпінгса характерно своєрідне розташування складових його камер - один за одним, як ланки ланцюга. Цей симптом не може вважатися патогномонічним, але безумовно є постійним луна-ознакою даного виду ексудативного сальпінгіту. Матка не змінена. Яєчник на стороні поразки не лоціруется, так як параметральной область і позадіматочное простір, як правило, повністю зайняті патологічним рідинним об'єктом. Інший яєчник без особливостей.

Вміст однієї або декількох порожнин може бути неоднорідним через множинних ехопозітівних включень, зазвичай скупчуються біля нижньої стінки освіти. Ці включення лінійний, точковий або ниткоподібний характер; морфологічно - детрит і фібрин. Стінки такої порожнини (порожнин) у 80% дифузно потовщені (до 6 мм) внаслідок запальної інфільтрації та набряку. Зазначена картина буває при гнійному сальпингите, який, у разі багатокамерного варіанту гідросальпінгса, є ускладненням звичайного ексудативного запального процесу.

Диференціальна діагностика. Багатокамерний варіант ексудативного сальпінгіту слід диференціювати з рідинними утвореннями незапальної природи, що складаються з декількох порожнин: багатокамерна фолікулярна кіста і "проста" псевдомуцінозной кіста. Багатокамерні фолікулярні кісти, в порівнянні з однокамерним формою, зустрічаються рідко. Вони виникають в результаті злиття один з одним декількох неовуліровавшего домінантних фолікулів в одному з яєчників. Число камер зазвичай не перевищує трьох. Більше число камер спостерігається рідко і буває тільки у жінок з різко вираженими гормональними порушеннями. Ці кісти так само, як і сальпінгіт, локалізуються в одній з параметральну областей, але поширення рідинного об'єкта в позадіматочное простір, що в 90% випадків присутній при багатокамерному гідросальпінгс, зустрічається рідко. Форма фолікулярних кіст правильна овальна. І головне, рідинні утворення фолікулярного генезу як правило самоліквідуються після місячних або зникають під впливом гормонального лікування.

Псевдомуцінозной кісти ("прості", тобто без внутрікістозних папілярних розростань), для яких характерна Багатокамерність порожнини, мають суттєві відмінності від багатокамерного ексудативного сальпінгіту:

  1. захворювання зазвичай спостерігається у літніх жінок; відсутні клінічні та лабораторні ознаки запалення;

  2. патологічний об'єкт локалізується вище, ніж гідросальпінгс і лоціруется в області одного з кутів матки;

  3. форма неправильна округла і більші розміри;

  4. число камер не обмежене;

  5. патогномонічним для цих кіст є те, що дрібні порожнини, що мають вигляд самостійних кіст, розташовуються всередині більш великих камер, а ті в свою чергу - всередині основного патологічного рідинного освіти.

3. Абсцес. В одній з параметральну областей лоціруется однокамерне рідинне утворення правильної округлої, рідше овальної форми. Стінки щільні, товщина може досягати 8мм - результат запальної інфільтрації стінки труби; контури рівні, місцями нечіткі і тяжістие за рахунок спайок. Розміри - не більше 70 мм в діаметрі. Структура вмісту неоднорідна через множинних дрібних включень (фібрин, детрит), розташування яких змінюється в залежності від положення пацієнтки: при горизонтальному положенні ці включення рівномірно розподіляються в порожнині освіти, при вертикальному положенні - зміщуються в нижню частину порожнини. Аналогічний ефект - п

Малюнок 3. Лівосторонній піосальпінгс.

одвіжность внутрішньопорожнинних включень, досягається компресією порожнини датчиком (особливо ТБ). Цей симптом спостерігається при розмірах патологічного вогнища більше 40 мм у діаметрі. Форма включень або витягнута (довжиною від 2 до 7 мм), або вони лоціруются як ехопозітівние точки. Щільність їх низька або середня. Матка має звичайний вигляд. У ряду хворих на стороні поразки видно незмінений яєчник, відтиснутий в ту чи іншу сторону за рахунок тиску освіти. Параметральну вени з двох сторін майже завжди розширені. Представлена ​​УЗ-картина може бути розцінена як обмежений гідросальпінгс з нагноєнням або, більш точно, абсцес маткової труби (тубарна абсцес).

Тубарна абсцес, у порівнянні з іншими формами запальних змін, зустрічається рідко і, в розглянутому тут вигляді, відображає процес часткової резорбції гною на тлі триваючої ексудації з утворенням так званої "запальної кісти". Морфологічний субстрат її - гнійний ексудат, обмежений запально зміненими, місцями стоншені стінки маткової труби. При деструкції стінки можливий прорив гнійника в черевну порожнину з розвитком пельвіоперітоніта.

УЗ-діагностика пельвіоперітоніта дуже важка і полягає в реєстрації того чи іншого кількості вільної рідини в порожнині малого тазу. Більш надійним ознакою розвитку пельвіоперітоніта (як правило, обмеженого) служить раптове зникнення УЗ-зображення рідинного освіти і поява невеликого об'єму рідини в по-задіматочном просторі. Причому візуалізація її ускладнена через спайок і часто супутнього гнійного запалення парезу кишечника. Необхідно мати на увазі, що обмежений пельвіоперитоніт, що виникає при дренуванні абсцесу, потрібно розглядати не як ускладнення захворювання, а як закономірний етап його течії під впливом терапії. Абсцес маткової труби в 60% -75% випадків зустрічається у жінок, які раніше перенесли ті чи інші запальні захворювання матки та її придатків.

Диференціальна діагностика. Ехографіческое картину абсцесу маткової труби необхідно диференціювати з усіма рідинними утвореннями, що локалізуються в параметральну областях і містять внутрішньопорожнинні включення. Мова йде про ендометріоїдних і тератодермоідних кістах.

Ендометріоїдниє кісти часто містять ехопозітівние включення, які можуть нагадувати картину абсцесу. Відмінні симптоми: ехопозітівние внутрікістозние включення формують специфічну дрібнопористий структуру ("бджолині соти"); вміст кісти нерухомо при зміні положення хворий і при компресії патологічної порожнини датчиком; рідинне утворення трохи збільшується в розмірах перед місячними.

Дермоідні кісти з зернистим вмістом, стінки і структура яких є похідними шкіри, в загальних рисах схожі на великий абсцес. По-перше, множинні дрібні зерна в просвіті кісти можуть бути прийняті за фібринозно-гнійні включення всередині абсцесу. По-друге, зерна в кісті легко змінюють свою локалізацію при компресії або зміні положення хворий. Кістозні тератоми цього типу часто досягають великих розмірів (більше 70 мм в діаметрі), так як тривалий час існують безсимптомно і зазвичай виявляються при профоглядах і випадкових УЗД. Внутрішньопорожнинні зерна більш оформлені і масивні, а ехоплотность їх вище, ніж аналогічні елементи структури абсцесу. При компресії УЗ-датчиком істинні дермоїда, які містять рідину, легко деформуються - стінки їх тонкі, м'які і безболісні. Це супроводжується інтенсивним рухом зерен усередині порожнини. Компресія ж абсцесів різко болюча через запальної інфільтрації стінок і перифокальних змін. Крім того, абсцесу малого тазу зазвичай супроводжує гіперемія параметральну вен, чого ніколи не спостерігається при кістах. Те ж саме стосується факту виявлення поруч з патологічним об'єктом інтактного яєчника, візуалізація якого незаперечно свідчить на користь запальної природи рідинного об'єкта. На жаль, цей симптом при великих абсцесах спостерігається рідко, так як рідинне утворення великих розмірів зазвичай екранує зображення яєчника.

Група симптомів, які, у поєднанні з клінікою запального процесу в малому тазі, дозволяють встановити діагноз тубарна абсцесу:

  1. локалізація в одній з параметральну областей (поруч з боковою стінкою матки, ближче до позадіматочному простору);

  2. стінки тонкі, іноді з веретеноподібними потовщеннями на обмеженому протязі;

  3. неоднорідність рідкого вмісту через дрібні (лінійних і точкових) ехопозітівних включень низької та середньої щільності;

  4. частина внутрішніх структур перебуває в підвішеному стані і при зміні положення хворий зміщується в нижній полюс порожнини;

  5. на боці ураження може бути виявлений інтактний яєчник;

  6. різка болючість при навіть незначному компресії УЗ-датчиком через передню черевну стінку або контактному зіткненні під час ТБ-сканування;

  7. реактивні зміни у вигляді розширення параметральну вен;

  8. позитивна динаміка під впливом протизапальної терапії.

Незважаючи на численні дослідження, виділити специфічні акустичні ознаки гострого гнійного сальпінгіту не вдалося. У більшості спостережень на ехограма визначалися розширені, потовщені, витягнуті маткові труби, які характеризуються підвищеним рівнем звукопровідності. У кожної другої хворої в прямокишково-матковому поглибленні зазначалося скупчення «вільної» рідини. Слід зауважити, що зазначені ехографічні ознаки, хоча й дозволяють запропонувати наявність гострого сальпінгіту, однак справжню діагностичну цінність набувають тільки при зіставленні з даними отриманими при клінічному обстеженні, оскільки ідентична картина нерідко спостерігається і при порушеної позаматкової вагітності. При неясних клінічних симптомах і спірних ехографіческіх ознаках важливу додаткову інформацію можна отримати за допомогою пункції прямокишково-маткового заглиблення, виконаної через задній звід піхви під контролем трансвагінальної ехографії.

За даними А. Н. Стрижакова і А. І. Давидова (1994), при невеликих розмірах піосальпінксу на ехограма визначається розширена маткова труба веретеноподібної або тубусовідной конфігурації з чіткими рівними контурами, різко потовщеними стінками і неоднорідним внутрішнім вмістом. За допомогою трансвагінального сканування практично завжди вдається чітко відмежувати піосальпінкс і інтактний яєчник. У подібних спостереженнях інтерпретація клінічної картини і встановлення нозологічного діагнозу не викликають серйозних ускладнень.

Разом з тим за наявності піосальпінксу великих розмірів на ехограма визначається утворення округлої форми з щільною капсулою і мелкоточечной внутрішньою структурою. Описана акустична картина на перший погляд нагадує таку при абсцесі яєчника, піовара, нагноившейся ендометріоїдной кісті яєчника. У цій клінічній ситуації при проведенні топічної та нозологічної діагностики необхідно орієнтуватися на ідентифікацію яєчника у вигляді окремого анатомічного освіти, причому найкращим чином це вдається зробити за транспельвіческом скануванні [Стрижаков А. Н.].

Встановлено, що у кожної другої хворий з гнійним ураженням маткових труб в патологічний процес втягуються яєчники, при цьому спостерігаються зміни, характерні для оофориту (51,2%), абсцесу яєчника (9,9%), піовара (1,1%) [ Подзолкова Н. М.].

При гострому оофорит на ехограма визначається збільшений яєчник з численними дрібними фолікулярними кістами, які розділені тонкими гіперехогенних перегородками.

Ультразвукова діагностика піовара грунтується на візуалізації патологічного утворення округлої форми, внутрішня структура якого представлена ​​хаотично розташованої Середньодисперсні ехопозітівной суспензією на тлі підвищеного рівня звукопровідності. Капсула піовара нерівномірно потовщена (6-10 мм), характеризується високою акустичною щільністю.

На відміну від піовара при абсцесі яєчника по периферії гнійного освіти вдається візуалізувати незмінену оваріальна тканину. Цей ехографічні критерій лежить в основі диференціальної діагностики піовара і абсцесу яєчника.

Гнійні запальні захворювання придатків матки, як правило, супроводжуються вираженим спайковимпроцесом, діагностика якого може бути здійснена за допомогою транспельвіческого сканування. Основним ехографічні ознаки спайкового процесу є «незмінюваності» яєчників і маткових труб по відношенню до матки, петель кишечника і сечового міхура, що можна виявити за допомогою тракційних рухів трансвагінального датчика.

Найбільшим акустичним поліморфізмом відрізняються ехограми хворих з тубооваріальні абсцесами. При односторонній локалізації абсцесу вдається виділити умовні кордони між запально зміненими маткової трубою і яєчником, виходячи з відмінності їх форми, луна щільності і внутрішньої структури. Так, піосальпінкс характеризується овоїдної конфігурацією, гомогенним розташуванням точкових ехосигналів і низьким рівнем звукопровідності. Слід зазначити, що піосальпінкс і абсцес яєчника (пиовар) при даній клінічній формі гнійного ураження придатків матки мають загальну капсулу.

При двобічної локалізації тубооваріальні абсцесу кордону між матковими трубами і яєчниками не визначаються. На ехограма візуалізується єдиний конгломерат з щільною капсулою, множинними внутрішніми перегородками різної товщини і неоднорідним внутрішнім вмістом, що свідчить про скупчення гнійного ексудату.

Двосторонній тубооваріальний абсцес диференціюють від абсцесів міхурово-маткової і прямокишково-маточного заглиблень. Для виявлення абсцесу міхурово-маткової поглиблення транспельвіческое сканування слід проводити при наповненому сечовому міхурі. Виконання цієї умови дозволяє чітко виділити межі абсцесу міхурово-маткової поглиблення: спереду - сечовий міхур, ззаду - матка, праворуч і ліворуч - петлі кишечника. У той же час задньої «стінкою» абсцесу прямокишково-маточного поглиблення є пряма кишка. Для більш точної диференціальної діагностики даної клінічної форми гнійних запальних захворювань придатків матки оптимальною є комбінована трансвагінальна і трансректального методика сканування.

На закінчення слід зазначити, що трансвагінальна ехографія є оптимальним скринінговим методом діагностики запальних захворювань придатків матки. Проведені дослідження показали, що інформативність транспельвіческого сканування при гнійному ураженні маткових труб і яєчників становить 88,1% [Стрижаков А. Н.]. Використання даного методу дозволяє не тільки верифікувати патологічний процес і оцінити ступінь анатомічних змін у вогнищі запалення, а й здійснювати динамічний візуальний контроль ефективності комплексної протизапальної терапії.

За час роботи, лікарем ультразвукової діагностики, в гінекологічному відділенні Кувандикской ЦРЛ, з 1994р. по 2000р., мною було оглянуто 417 хворих із запальними захворюваннями придатків матки. У 21 (5%) випадку було діагностовано гнійне тубооваріальні освіту, що було підтверджено в подальшому при оперативному лікуванні. В одному випадку (з 21) не був діагностований піосальпінгс і з іншого боку, що призвело до незапланованого розширенню оперативного втручання. Причина діагностичної помилки була у вираженості спайкового процесу в малому тазі й у складності виведення маткової труби.

У 94 (22,6%) пацієнток не було діагностовано будь-яких органічних змін в придатках матки. Що спостерігалося і при повторному обстеженні після закінчення курсу лікування. У цієї групи хворих повторної госпіталізації протягом року, після лікування, не спостерігалося.

У 302 (72,4%) пацієнток було діагностовано УЗ-ознаки запального процесу в маткових трубах (різні форми гідросальпінгса).

Використана література:

  1. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. «Гнійні запальні захворювання захворювання придатків матки». М.Медіціна.1996г.

  2. Хачкурузов С.Г. «УЗД в гінекології». С-П. 1999р.

  3. Демидов В.М., Зикін Б.І. «Ультразвукова діагностика в гінекології». М. Медицина. 1990р.

  4. Стрижаков А.Н., Давидов А.І. «Клінічна трансвагінальна ехографія. М. Медицина. 1994р.


NB! Ілюстрації взяті з книги: Хачкурузов С.Г. «УЗД в гінекології». С-П. 1999р. Та власне спостереження (рис.3). Ви зможете самостійно відредагувати малюнок у будь-якому графічному редакторі, щоб змінити наприклад, дату дослідження або назва стаціонару, ПІБ хворого. Або можете повністю видалити графіком.


З повагою Кравченко СВ. e-mail: krav@rambler.ru.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
48.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Диференційний підхід до комплексного лікування та профілактики запальних захворювань шийки матки
Ультрофіолетове опромінення аутокрові у лікуванні гнійно-запальних процесів додатків матки
Ультрофіолетове опромінення аутокрові у лікуванні гнійно-запальних процесів додатків матки
Особливі форми запальних захворювань щитовидної залози
Ультразвукова діагностика в акушерстві
Оптимізація діагностики та лікування гнійно запальних захворювань лиця та шиї
Метод ПЛР в діагностиці запальних захворювань сечостатевих шляхів у чоловіків і жінок
Ефективність амоксиклавом 1000 мг Рокситроміцин Лек при лікуванні запальних захворювань органів
Діагностика захворювань парадонта
© Усі права захищені
написати до нас