Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
Укуси плазунів
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
2. Жілатье
3. Укуси скорпіона
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
Укуси плазунів
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
ПЛАН
1. Зміїні укуси2. Жілатье
3. Укуси скорпіона
Література
1. Зміїного укусу
Хоча точна інформація про частоту зміїних укусів у США відсутня, за наявними даними, щорічно число укусів отруйних змій становить 8000, а неотруйними - приблизно 16 000. Найбільш висока частота госпіталізацій з приводу укусів отруйних змій відзначається в Північній Кароліні; за нею слідують Арканзас, Техас, Джорджія, Західна Вірджинія, Міссісіпі і Луїзіана, по всіх цих штатах реєструється не менше 10 госпіталізацій на 100 000 чоловік на рік. Потім йдуть Південна Кароліна, Оклахома, Нью-Мексико і Флорида.
Неотруйні змії практично нешкідливі, але укуси їх отруйних родичів можуть викликати серйозні наслідки. Щорічно вони призводять до загибелі приблизно 50 осіб.
Більшість зміїних укусів відзначається влітку, найчастіше в липні і серпні, дещо менше - у червні та вересні, ще рідше - у травні та жовтні. Змії є пойкілотермних плазунами і в холодну пору року впадають в сплячку. Однак при аномальних або несподівані зміни температури їх поведінка змінюється. Залежно від клімату змії можуть бути відсутні в природі значну частину року або ж, навпаки, присутні практично круглий рік. У регіонах з чіткими сезонними змінами в природі вони прокидаються від сплячки наприкінці весни і знов впадають у неї в середині осені. Як і всі тварини, змії мають інстинктами нападу і втечі. Більшість змій краще ховатися від людини, а не атакувати його. Агресивна поведінка зазвичай являє собою спробу відстояти видобуток або є оборонним маневром, коли немає шляху до відступу. Змії найбільш агресивні в період виходу із сплячки і безпосередньо перед впаданням в неї. Внаслідок відносного обезводнення і втрати жирів під час сплячки зміїна отрута у період виходу із сплячки має найбільшу концентрацію і, отже, є більш сильнодіючим. Механізм контролю за ядовприсківающім апаратом у змій не цілком ясний. Однак при укусі отруйна змія вводить в рану різні кількості отрути або зовсім не викидає отрути.
Хоча змії ведуть в основному нічний спосіб життя, їх зіткнення з людиною найчастіше відбувається ввечері (у 18 - 21 годин). Поза домом такі зіткнення мають місце під час польових робіт, піших прогулянок, полювання, риболовлі, професійного чи аматорського вивчення природи.
У приміщеннях зміїні укуси спостерігаються в зоопарках і зоологічних центрах. Часто укуси відзначаються і за любительському змісті змій, а також при різних маніпуляціях з ними (в результаті необережності чи безрозсудною сміливості). У Аппалачах ще одну небезпеку укусів представляють деякі релігійні культи, пов'язані із заклинанням отруйних змій.
Викид зміїної отрути може відбутися і при маніпуляціях з практично мертвою змією внаслідок посмертного рефлекторної дії зміїної голови або навіть при ненавмисному уколі пальця отруйним іклом законсервованій змії.
Багато отруйні змії, особливо ямкоголовие, мають довгими і гострими іклами, які легко проколюють звичайний одяг. Тому в місцях проживання змій необхідно захищати кінцівки від можливих укусів.
Для осіб з високою ймовірністю зіткнень з отруйними зміями передбачається додаткова превентивна міра - попереднє тестування на чутливість до кінської сироватці, так що протиотруту, отримане на основі цієї сироватки, у разі необхідності може бути забезпечено дуже швидко.
Ідентифікація автохтонних (місцевих) отруйних змій
Ідентифікація змії (мертвої або живої) дозволяє визначити, отруйна вона чи ні. У разі недоступності укусі змії її можна визначити за описом, отриманим від надійного очевидця події. Якщо змія отруйна, треба встановити, ямкоголовая вона чи Аспідовие, а в першому випадку, крім того, з'ясувати, чи є вона мокасиновій щитомордников, водяним щитомордников або гремучніком.
Ямкоголовие змії (Crotalidae)
Ці змії, близькі до сімейства гадюк Старого Світу, специфічні для Західної півкулі. Назва змії пояснюється наявністю ямки на голові, невеликого заглиблення, розташованого між оком і ніздрів. Це терморецепторний орган, що дозволяє змії визначати місце розташування теплокровних тварин і повзти по їх сліду. Крім того, у всіх ямкоголових в передній частині верхньої щелепи є виступаючі з рота порожнисті ікла. У зачатках привушних залоз продукується отрута; при стисканні цих залоз піднебінними м'язами отрута виштовхується через особливі протоки в канали іклів і при укусі впорскується в жертву.
Є й додаткові ознаки, які допомагають відрізнити ямкоголових змій від інших гадюк. По-перше, у них вертикальні зіниці. У більшості нешкідливих змій (правда, і у деяких отруйних теж) зіниці круглі. По-друге, голова ямкоголовой змії, як правило, має трикутну форму, а точніше, за своєю формою нагадує наконечник стріли. У неотруйних змій голова овальна або яйцевидна. Втім, це нелегко визначити навіть знавцеві. І, нарешті, ямкоголовие змії відрізняються від нешкідливих розташуванням щитків на нижньому боці тіла. На центральній поверхні біля початку хвоста знаходиться білуватий і нещільно прилягає анальний щиток. У отруйних змій щитки розташовуються в один ряд, починаючи від анального щитка, на відстані приблизно в одну третину від кінчика хвоста, а у більшості нешкідливих видів вони йдуть двома рядами по всьому хвоста.
Ми розглянемо тут три роди ямкоголових. Рід Crotalus включає майже всіх істинних гремучніков (близько 20 видів і різновидів). Ще два гремучніка (ланцюговий та просяної карликові) відносяться до роду Sistrurus. У всіх непошкоджених і не мають вроджених аномалій гремучніков на кінці хвоста знаходяться характерні тріскачки, вільно посаджені сегменти, що видають при русі тріск. Число і розміри цих "брязкалець" не дозволяють точно визначити, скільки років змії, хоча в принципі вони відображають її вік. Коли всі брязкальця відсутні, кінець хвоста виглядає підрубленим. Гремучнікі поширені на більшій частині континентальної території США. Гримучі змії, за винятком просяного карликового гремучніка, зазвичай досягають великих розмірів, і їх укуси можуть бути смертельними. Третій рід ямкоголових змій (Agkistrodon) включає два різновиди гадюк. Водяний щитомордник (A.piscivorus) є "земноводної" змією; зазвичай він дрібніше гремучніков, але схожий з ними по властивостях отрути. Другий різновид - медноголовий, або мокасиновій, щитомордник (A.contortrix) - своєю назвою зобов'язаний мідної забарвленні статевозрілих особин. Це найпоширеніша в США отруйна змія, але, на щастя, найменш отруйна з ямкоголових. На її частку припадає значна кількість спостережуваних укусів, особливо в регіонах на схід від Міссісіпі.
Аспідовие (Elapidae)
У США живуть два види з цього сімейства змій. Це єдині представники абсолютно особливої групи отруйних змій, які близькі до кобра і Крайт Старого Світу. Обидва види дуже подібні між собою; це відносно дрібні і приховані рептилії з досить чітким візерунком із червоних і чорних поперечних смуг, розділених більш вузькими жовтими кільцями. Така їх забарвлення відображена в наступному мнемонічною віршику: "Жовтий з червоним - укус небезпечний (мова йде про гаспида), червоний з чорним - укус нікчемний (мова йде про подібних за забарвленням неотруйних королівських змій)". Найбільш поширений з цих двох різновидів - арлекіновий кораловий гаспид (Micrurus fulvius) - має описану вище забарвлення, але чорну морду.
У Аризонського гаспида (Micruroides euryxanthus) майже вся голова чорна, а жовті кільця на тілі можуть бути вже або світліше, ніж у попередньої різновиди.
Параметри, що впливають на тяжкість укусів отруйних змій
Параметри змій
Розміри і стан змії впливають на тип, кількість і якість продуцируемого нею отрути. Чим змія більше (в межах одного виду), тим більше отрути вона містить і може вприснути. Голодна, роздратована і потривожена змія небезпечніше, ніж спокійна особина. Важливе значення мають кут укусу, глибина проникнення і тривалість знаходження одного або обох іклів змії в тілі жертви.
Зміїний отрута є дуже складним біохімічним з'єднанням. У ньому ідентифікується ряд компонентів.
1. Гемокоагулянти, зокрема тромбін-та протромбіноподобние речовини, антикоагулянти і аглютиніни, які впливають на згортання крові та еритроцити.
2. Цітолізіни, протеолізіни і антібактеріцін, які вражають формені елементи крові, а також ендотелій судин. Антібактеріцін сприяє нагноєння, пригнічуючи фагоцитарну активність лейкоцитів.
3. Нейротоксини А і В, які впливають на нервову систему і особливо впливають на кардіореспіраторний центри і вищу нервову діяльність; нейротоксин У діє також на нервово-м'язові з'єднання.
4. Холінестераза і антіхолінестераза, які діють на нервово-м'язові з'єднання.
5. Кардіотоксін, дратівливий серце.
6. Гіалуронідаза, полегшує поширення отрути в тканинах.
7. Протеолітичні ферменти.
8. Фосфоліпаза.
Якісний і кількісний склад отрути залежить від типу змії. Наприклад, в отруті ямкоголових змій переважають гемопатіческіе компоненти, а отрута Аспідовие гадюк багатий нейротоксином.
Параметри жертви
Важливе значення має маса тіла: маленькі діти найбільш вразливі. Прогноз в значній мірі залежить від стану здоров'я жертви. Гіпертензія, діабет, сенільному, астенія та порушення згортання крові поглиблюються у разі укусу отруйної змії. У осіб з тенденцією до кровоточивості (наприклад, у гемофіліків), а також у хворих, які отримують антикоагулянтну терапію, які мають активні пептичні виразки або відкриті рани, зміїна отрута може викликати кровотечу. Після укусу змії ямкоголовой у жінок з місячними можлива менорагія. Така ж картина, що супроводжується сильними болями, виникає при ендометріозі. Повідомлялося про викидні у вагітних жінок після укусу ямкоголовой змії.
Дуже велике значення має місце укусу. Укус в голову або тулуб у два-три рази небезпечніше укусу в кінцівку; причому укуси в нижні кінцівки менш небезпечні, ніж у верхні. Випадкове проникнення ядопроводящего зуба в кровоносну судину і безпосереднє впорскування туди отрути, як правило, чреваті летальним результатом.
Клінічні ознаки
Про те, що укусив змія була отруйною, дозволяють судити один або два сліди від іклів на тілі жертви. У рідкісних випадках можуть бути присутніми три або чотири сліду. Відсутність таких слідів передбачає неотруйного укусі змії або безуспішність спроби нападу представника ямкоголових. Якщо відстань між слідами від іклів не менше 15 мм , То укус був проведений дуже великої змією, а якщо менше 8 мм , - То дрібної. Укуси Аспідовие можуть давати атипову картину.
Симптоматика
У разі неможливості ідентифікації укусі змії єдиним прогностичним критерієм залишається симптоматика. Виділяють гемопатіческіе, нейротоксичні і системні симптоми.
Гемопатіческіе симптоми
При ушкодженні ендотелію дрібних судин і лімфатичних проток можуть спостерігатися набрякання, набряк, синці, транссудация крові, а також нирковий, легеневе, очеревиною, ректальне і вагінальна кровотеча. Зміни еритроцитів і їх здатності переносити кисень чреваті кровотечею, падінням рівня гемоглобіну і тканинної аноксією, що призводить до некрозу. Через порушення механізмів згортання крові можливі місцеві кровотечі в ендометрії, сечовивідних шляхах або патологічних осередках, таких як пептичні виразки. Можуть спостерігатися гіпофібриногенемія з тромбоцитопенією (або без неї), розсіяна внутрішньосудинне зсідання або фібриноліз.
Хоча при укусах змій ямкоголових переважають гемопатіческіе і системні симптоми, що включають набрякання, набряк і біль, не виключаються й неврологічні прояви.
Нейротоксичні симптоми
Дія нейротоксинів А і В на центральну нервову систему проявляється дисфагією, судомами і психотичні поведінкою. Нейротоксин В впливає на нервово-м'язові з'єднання, що призводить до локомоторним порушень, що виявляється м'язовою слабкістю, фасцикуляций, парестезією і (у найважчих випадках) паралічем. Неврологічні симптоми переважають при укусах зміїна і кобр.
Системні ефекти
Загальносистемні симптоми укусів отруйних змій включають підвищення або зниження температури, нудоту, блювоту, діарею, біль і збуджений стан. Хоча зазвичай спостерігається тахікардія, можливо й розвиток важкої брадикардії. Патогенез брадикардії неясний. Відзначається також ниркова недостатність внаслідок гострого канальцевого або двостороннього кортикального некрозу.
У разі відсутності явних ознак і симптомів укусу отруйної змії проведення диференційної діагностики може викликати труднощі. Слід вивчити можливість укусів кліщів, тарантулів і деяких комах. Нерідко особи з двома укусами кліща, які розташовуються близько один від одного (близько 1 см ), Звертаються до лікаря зі скаргами на укус отруйної змії. Диференціальна діагностика необхідна тільки в подібних випадках, при цьому симптоматологія, зрозуміло, зовсім інша. Симуляція слідів зміїного укусу іноді трапляється в місцях піднаглядного змісту, наприклад у літніх таборах, на військових базах і у виправних установах.
Лікування
Перша допомога
Жертву укусу слід покласти на спину для забезпечення повного спокою, оскільки спокій зменшує метаболізм, поширення і всмоктування отрути. Там, де це здійснимо, укушену частина тіла мобілізують в опущеному стані. Жертву потрібно заспокоїти: психологічна підтримка необхідна. Догоспітальна допомога включає внутрішньовенне вплив ізотонічних розчинів; пацієнта треба терміново доставити до медичної установи, що має відповідним протиотрутою.
Протиотрути відпускаються тільки за приписом лікаря; можливість їх використання та зберігання неспеціалістами залишається предметом суперечок. Тому рішення про відпустку провоядія немедікам приймається з урахуванням конкретних обставин, наявності засобів зв'язку з медустановою і медперсоналом, транспортних можливостей і здатності немедіков правильно застосовувати препарат. Персонал служби невідкладної медичної допомоги повинен мати у своєму розпорядженні необхідною інформацією та відповідними інструкціями, а також мати певну підготовку. Повинна бути забезпечена можливість швидкого отримання консультації фахівця, особливо в жізнеугрожающіх ситуаціях або у випадку ризику втрати кінцівки.
ОНП та правоохоронні органи повинні розташовувати детальною інформацією про місцезнаходження пунктів звичайного зберігання специфічних протиотрут. У важких випадках необхідно забезпечити швидке транспортування потерпілого та проведення загальних реанімаційних заходів.
Лікувальні заходи
Лікування спрямоване на підтримку життєво важливих функцій організму. Внутрішньовенно призначаються ізотонічні розчини. Зразки крові слід негайно направити до лабораторії для визначення групи і перехресної сумісності, яке при прогресуванні інтоксикації може стати важким. У важких випадках необхідні інтубація та допоміжна штучна вентиляція легенів.
При важкому кровотечі може знадобитися переливання крові. При наявності судом рекомендується внутрішньовенне введення глюконату кальцію (10 мл 10% розчину), хоча механізм його дії неясний, а контрольовані дослідження його ефективності відсутні. Серцева аритмія купірується звичайним способом. При свербінні і кропив'янці допомагають антигістамінні препарати.
Необхідна детальна оцінка симптомів і стану жертви. Реєструються наявність і поширеність синців, зміни забарвлення шкіри, утворення пухирів і набряку. Корисно відзначати прогресування набряку кінцівок, наприклад, при періодичному вимірі кола обох кінцівок у попередньо вибраних точках.
Хоча точна інформація про частоту зміїних укусів у США відсутня, за наявними даними, щорічно число укусів отруйних змій становить 8000, а неотруйними - приблизно 16 000. Найбільш висока частота госпіталізацій з приводу укусів отруйних змій відзначається в Північній Кароліні; за нею слідують Арканзас, Техас, Джорджія, Західна Вірджинія, Міссісіпі і Луїзіана, по всіх цих штатах реєструється не менше 10 госпіталізацій на 100 000 чоловік на рік. Потім йдуть Південна Кароліна, Оклахома, Нью-Мексико і Флорида.
Неотруйні змії практично нешкідливі, але укуси їх отруйних родичів можуть викликати серйозні наслідки. Щорічно вони призводять до загибелі приблизно 50 осіб.
Більшість зміїних укусів відзначається влітку, найчастіше в липні і серпні, дещо менше - у червні та вересні, ще рідше - у травні та жовтні. Змії є пойкілотермних плазунами і в холодну пору року впадають в сплячку. Однак при аномальних або несподівані зміни температури їх поведінка змінюється. Залежно від клімату змії можуть бути відсутні в природі значну частину року або ж, навпаки, присутні практично круглий рік. У регіонах з чіткими сезонними змінами в природі вони прокидаються від сплячки наприкінці весни і знов впадають у неї в середині осені. Як і всі тварини, змії мають інстинктами нападу і втечі. Більшість змій краще ховатися від людини, а не атакувати його. Агресивна поведінка зазвичай являє собою спробу відстояти видобуток або є оборонним маневром, коли немає шляху до відступу. Змії найбільш агресивні в період виходу із сплячки і безпосередньо перед впаданням в неї. Внаслідок відносного обезводнення і втрати жирів під час сплячки зміїна отрута у період виходу із сплячки має найбільшу концентрацію і, отже, є більш сильнодіючим. Механізм контролю за ядовприсківающім апаратом у змій не цілком ясний. Однак при укусі отруйна змія вводить в рану різні кількості отрути або зовсім не викидає отрути.
Хоча змії ведуть в основному нічний спосіб життя, їх зіткнення з людиною найчастіше відбувається ввечері (у 18 - 21 годин). Поза домом такі зіткнення мають місце під час польових робіт, піших прогулянок, полювання, риболовлі, професійного чи аматорського вивчення природи.
У приміщеннях зміїні укуси спостерігаються в зоопарках і зоологічних центрах. Часто укуси відзначаються і за любительському змісті змій, а також при різних маніпуляціях з ними (в результаті необережності чи безрозсудною сміливості). У Аппалачах ще одну небезпеку укусів представляють деякі релігійні культи, пов'язані із заклинанням отруйних змій.
Викид зміїної отрути може відбутися і при маніпуляціях з практично мертвою змією внаслідок посмертного рефлекторної дії зміїної голови або навіть при ненавмисному уколі пальця отруйним іклом законсервованій змії.
Багато отруйні змії, особливо ямкоголовие, мають довгими і гострими іклами, які легко проколюють звичайний одяг. Тому в місцях проживання змій необхідно захищати кінцівки від можливих укусів.
Для осіб з високою ймовірністю зіткнень з отруйними зміями передбачається додаткова превентивна міра - попереднє тестування на чутливість до кінської сироватці, так що протиотруту, отримане на основі цієї сироватки, у разі необхідності може бути забезпечено дуже швидко.
Ідентифікація автохтонних (місцевих) отруйних змій
Ідентифікація змії (мертвої або живої) дозволяє визначити, отруйна вона чи ні. У разі недоступності укусі змії її можна визначити за описом, отриманим від надійного очевидця події. Якщо змія отруйна, треба встановити, ямкоголовая вона чи Аспідовие, а в першому випадку, крім того, з'ясувати, чи є вона мокасиновій щитомордников, водяним щитомордников або гремучніком.
Ямкоголовие змії (Crotalidae)
Ці змії, близькі до сімейства гадюк Старого Світу, специфічні для Західної півкулі. Назва змії пояснюється наявністю ямки на голові, невеликого заглиблення, розташованого між оком і ніздрів. Це терморецепторний орган, що дозволяє змії визначати місце розташування теплокровних тварин і повзти по їх сліду. Крім того, у всіх ямкоголових в передній частині верхньої щелепи є виступаючі з рота порожнисті ікла. У зачатках привушних залоз продукується отрута; при стисканні цих залоз піднебінними м'язами отрута виштовхується через особливі протоки в канали іклів і при укусі впорскується в жертву.
Є й додаткові ознаки, які допомагають відрізнити ямкоголових змій від інших гадюк. По-перше, у них вертикальні зіниці. У більшості нешкідливих змій (правда, і у деяких отруйних теж) зіниці круглі. По-друге, голова ямкоголовой змії, як правило, має трикутну форму, а точніше, за своєю формою нагадує наконечник стріли. У неотруйних змій голова овальна або яйцевидна. Втім, це нелегко визначити навіть знавцеві. І, нарешті, ямкоголовие змії відрізняються від нешкідливих розташуванням щитків на нижньому боці тіла. На центральній поверхні біля початку хвоста знаходиться білуватий і нещільно прилягає анальний щиток. У отруйних змій щитки розташовуються в один ряд, починаючи від анального щитка, на відстані приблизно в одну третину від кінчика хвоста, а у більшості нешкідливих видів вони йдуть двома рядами по всьому хвоста.
Ми розглянемо тут три роди ямкоголових. Рід Crotalus включає майже всіх істинних гремучніков (близько 20 видів і різновидів). Ще два гремучніка (ланцюговий та просяної карликові) відносяться до роду Sistrurus. У всіх непошкоджених і не мають вроджених аномалій гремучніков на кінці хвоста знаходяться характерні тріскачки, вільно посаджені сегменти, що видають при русі тріск. Число і розміри цих "брязкалець" не дозволяють точно визначити, скільки років змії, хоча в принципі вони відображають її вік. Коли всі брязкальця відсутні, кінець хвоста виглядає підрубленим. Гремучнікі поширені на більшій частині континентальної території США. Гримучі змії, за винятком просяного карликового гремучніка, зазвичай досягають великих розмірів, і їх укуси можуть бути смертельними. Третій рід ямкоголових змій (Agkistrodon) включає два різновиди гадюк. Водяний щитомордник (A.piscivorus) є "земноводної" змією; зазвичай він дрібніше гремучніков, але схожий з ними по властивостях отрути. Другий різновид - медноголовий, або мокасиновій, щитомордник (A.contortrix) - своєю назвою зобов'язаний мідної забарвленні статевозрілих особин. Це найпоширеніша в США отруйна змія, але, на щастя, найменш отруйна з ямкоголових. На її частку припадає значна кількість спостережуваних укусів, особливо в регіонах на схід від Міссісіпі.
Аспідовие (Elapidae)
У США живуть два види з цього сімейства змій. Це єдині представники абсолютно особливої групи отруйних змій, які близькі до кобра і Крайт Старого Світу. Обидва види дуже подібні між собою; це відносно дрібні і приховані рептилії з досить чітким візерунком із червоних і чорних поперечних смуг, розділених більш вузькими жовтими кільцями. Така їх забарвлення відображена в наступному мнемонічною віршику: "Жовтий з червоним - укус небезпечний (мова йде про гаспида), червоний з чорним - укус нікчемний (мова йде про подібних за забарвленням неотруйних королівських змій)". Найбільш поширений з цих двох різновидів - арлекіновий кораловий гаспид (Micrurus fulvius) - має описану вище забарвлення, але чорну морду.
У Аризонського гаспида (Micruroides euryxanthus) майже вся голова чорна, а жовті кільця на тілі можуть бути вже або світліше, ніж у попередньої різновиди.
Параметри, що впливають на тяжкість укусів отруйних змій
Параметри змій
Розміри і стан змії впливають на тип, кількість і якість продуцируемого нею отрути. Чим змія більше (в межах одного виду), тим більше отрути вона містить і може вприснути. Голодна, роздратована і потривожена змія небезпечніше, ніж спокійна особина. Важливе значення мають кут укусу, глибина проникнення і тривалість знаходження одного або обох іклів змії в тілі жертви.
Зміїний отрута є дуже складним біохімічним з'єднанням. У ньому ідентифікується ряд компонентів.
1. Гемокоагулянти, зокрема тромбін-та протромбіноподобние речовини, антикоагулянти і аглютиніни, які впливають на згортання крові та еритроцити.
2. Цітолізіни, протеолізіни і антібактеріцін, які вражають формені елементи крові, а також ендотелій судин. Антібактеріцін сприяє нагноєння, пригнічуючи фагоцитарну активність лейкоцитів.
3. Нейротоксини А і В, які впливають на нервову систему і особливо впливають на кардіореспіраторний центри і вищу нервову діяльність; нейротоксин У діє також на нервово-м'язові з'єднання.
4. Холінестераза і антіхолінестераза, які діють на нервово-м'язові з'єднання.
5. Кардіотоксін, дратівливий серце.
6. Гіалуронідаза, полегшує поширення отрути в тканинах.
7. Протеолітичні ферменти.
8. Фосфоліпаза.
Якісний і кількісний склад отрути залежить від типу змії. Наприклад, в отруті ямкоголових змій переважають гемопатіческіе компоненти, а отрута Аспідовие гадюк багатий нейротоксином.
Параметри жертви
Важливе значення має маса тіла: маленькі діти найбільш вразливі. Прогноз в значній мірі залежить від стану здоров'я жертви. Гіпертензія, діабет, сенільному, астенія та порушення згортання крові поглиблюються у разі укусу отруйної змії. У осіб з тенденцією до кровоточивості (наприклад, у гемофіліків), а також у хворих, які отримують антикоагулянтну терапію, які мають активні пептичні виразки або відкриті рани, зміїна отрута може викликати кровотечу. Після укусу змії ямкоголовой у жінок з місячними можлива менорагія. Така ж картина, що супроводжується сильними болями, виникає при ендометріозі. Повідомлялося про викидні у вагітних жінок після укусу ямкоголовой змії.
Дуже велике значення має місце укусу. Укус в голову або тулуб у два-три рази небезпечніше укусу в кінцівку; причому укуси в нижні кінцівки менш небезпечні, ніж у верхні. Випадкове проникнення ядопроводящего зуба в кровоносну судину і безпосереднє впорскування туди отрути, як правило, чреваті летальним результатом.
Клінічні ознаки
Про те, що укусив змія була отруйною, дозволяють судити один або два сліди від іклів на тілі жертви. У рідкісних випадках можуть бути присутніми три або чотири сліду. Відсутність таких слідів передбачає неотруйного укусі змії або безуспішність спроби нападу представника ямкоголових. Якщо відстань між слідами від іклів не менше
Симптоматика
У разі неможливості ідентифікації укусі змії єдиним прогностичним критерієм залишається симптоматика. Виділяють гемопатіческіе, нейротоксичні і системні симптоми.
Гемопатіческіе симптоми
При ушкодженні ендотелію дрібних судин і лімфатичних проток можуть спостерігатися набрякання, набряк, синці, транссудация крові, а також нирковий, легеневе, очеревиною, ректальне і вагінальна кровотеча. Зміни еритроцитів і їх здатності переносити кисень чреваті кровотечею, падінням рівня гемоглобіну і тканинної аноксією, що призводить до некрозу. Через порушення механізмів згортання крові можливі місцеві кровотечі в ендометрії, сечовивідних шляхах або патологічних осередках, таких як пептичні виразки. Можуть спостерігатися гіпофібриногенемія з тромбоцитопенією (або без неї), розсіяна внутрішньосудинне зсідання або фібриноліз.
Хоча при укусах змій ямкоголових переважають гемопатіческіе і системні симптоми, що включають набрякання, набряк і біль, не виключаються й неврологічні прояви.
Нейротоксичні симптоми
Дія нейротоксинів А і В на центральну нервову систему проявляється дисфагією, судомами і психотичні поведінкою. Нейротоксин В впливає на нервово-м'язові з'єднання, що призводить до локомоторним порушень, що виявляється м'язовою слабкістю, фасцикуляций, парестезією і (у найважчих випадках) паралічем. Неврологічні симптоми переважають при укусах зміїна і кобр.
Системні ефекти
Загальносистемні симптоми укусів отруйних змій включають підвищення або зниження температури, нудоту, блювоту, діарею, біль і збуджений стан. Хоча зазвичай спостерігається тахікардія, можливо й розвиток важкої брадикардії. Патогенез брадикардії неясний. Відзначається також ниркова недостатність внаслідок гострого канальцевого або двостороннього кортикального некрозу.
У разі відсутності явних ознак і симптомів укусу отруйної змії проведення диференційної діагностики може викликати труднощі. Слід вивчити можливість укусів кліщів, тарантулів і деяких комах. Нерідко особи з двома укусами кліща, які розташовуються близько один від одного (близько
Лікування
Перша допомога
Жертву укусу слід покласти на спину для забезпечення повного спокою, оскільки спокій зменшує метаболізм, поширення і всмоктування отрути. Там, де це здійснимо, укушену частина тіла мобілізують в опущеному стані. Жертву потрібно заспокоїти: психологічна підтримка необхідна. Догоспітальна допомога включає внутрішньовенне вплив ізотонічних розчинів; пацієнта треба терміново доставити до медичної установи, що має відповідним протиотрутою.
Протиотрути відпускаються тільки за приписом лікаря; можливість їх використання та зберігання неспеціалістами залишається предметом суперечок. Тому рішення про відпустку провоядія немедікам приймається з урахуванням конкретних обставин, наявності засобів зв'язку з медустановою і медперсоналом, транспортних можливостей і здатності немедіков правильно застосовувати препарат. Персонал служби невідкладної медичної допомоги повинен мати у своєму розпорядженні необхідною інформацією та відповідними інструкціями, а також мати певну підготовку. Повинна бути забезпечена можливість швидкого отримання консультації фахівця, особливо в жізнеугрожающіх ситуаціях або у випадку ризику втрати кінцівки.
ОНП та правоохоронні органи повинні розташовувати детальною інформацією про місцезнаходження пунктів звичайного зберігання специфічних протиотрут. У важких випадках необхідно забезпечити швидке транспортування потерпілого та проведення загальних реанімаційних заходів.
Лікувальні заходи
Лікування спрямоване на підтримку життєво важливих функцій організму. Внутрішньовенно призначаються ізотонічні розчини. Зразки крові слід негайно направити до лабораторії для визначення групи і перехресної сумісності, яке при прогресуванні інтоксикації може стати важким. У важких випадках необхідні інтубація та допоміжна штучна вентиляція легенів.
При важкому кровотечі може знадобитися переливання крові. При наявності судом рекомендується внутрішньовенне введення глюконату кальцію (10 мл 10% розчину), хоча механізм його дії неясний, а контрольовані дослідження його ефективності відсутні. Серцева аритмія купірується звичайним способом. При свербінні і кропив'янці допомагають антигістамінні препарати.
Необхідна детальна оцінка симптомів і стану жертви. Реєструються наявність і поширеність синців, зміни забарвлення шкіри, утворення пухирів і набряку. Корисно відзначати прогресування набряку кінцівок, наприклад, при періодичному вимірі кола обох кінцівок у попередньо вибраних точках.
Проводяться лабораторні дослідження, включаючи повний клінічний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів, визначення рівнів азоту сечовини, креатиніну та електролітів, профілю згортання, групи крові і перехресної сумісності, а також аналіз сечі.
Здійснюється відповідна профілактика правця.
Зміїні укуси часто інфікуються. Виявляються мікроорганізми представляють змішану (грампозитивну і грамнегативну) флору. До отримання результатів посіву та визначення чутливості показані антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини або тетрацикліни).
Протиотрута
Протиотрута нейтралізує зміїна отрута. У США проводяться два типи протиотрут, схвалених FDA. Протиотрута, що застосовується при укусах ямкоголових змій і випускається фірмою Wyeth Laboratories, полівалентна щодо отрут цих рептилій, що мешкають в Північній і Південній Америці. Воно поставляється у вигляді порошку (розлучається стерильною водою) в спеціальних упаковках з інструкцією. Це протиотрута готується з гіперімунної сироватки коней, які отримали отрута ромбічного, техаського і страшного гремучніков, а також мартинікського ботропса. Ці отрути містять основні антигени, спільні для більшості ямкоголових змій Америки, включаючи гремучніков і щитомордников, що мешкають в США, Японії і Кореї, а також мартинікського ботропса і бушмейстера.
Другий тип протиотрути (випускається Wyeth Laboratories) специфічний щодо укусів арлекінового коралового гаспида. Дані про його ефективність при лікуванні укусів Аризонського гаспида (які вкрай рідкісні) відсутні.
Всі протиотрути готуються з кінської сироватки. Потерпілих варто перевірити на чутливість до неї, як тільки виникне підозра на укус отруйної змії. Проба може полягати у внутрішньошкірне введення 0,2 мл кінської сироватки, розведеної 1:10 або 1:100 залежно від вказівок на можливість такої чутливості в анамнезі. Поява пухиря з псевдоподиями (або без них), еритеми і сильного свербіння через 15-30 хвилин після ін'єкції означає позитивну реакцію. Альтернативний метод полягає в закапуванні 1-2 крапель сироватки, розведеної 1:1000, в кон'юнктивальний мішок. Поява набряку, свербіння і почервоніння ока свідчить про позитивну реакцію. У будь-якому випадку повинен бути під рукою адреналін для підшкірної ін'єкції, купирующей небажані наслідки проби. У випадку розвитку алергічного ко'юнктівіта в око закопуються адреналінові або стероїдні краплі.
Чутливість до кінської сироватці
Питання про необхідність введення протиотрути, приготованого на основі кінської сироватки, особам з ознаками алергії до неї (чи з відповідними вказівками в анамнезі) залишається відкритим. Рішення слід приймати з урахуванням клінічної оцінки тяжкості інтоксикації при розгляді можливих наслідків такого введення (потенційна летальність, інвалідність та пізні ускладнення). Wingert і Wainschel описали метод внутрішньовенної інфузії у важко інтоксованний пацієнтів з чутливістю до кінської сироватці: запровадження 50 мг в / в дифенгідраміну з подальшим повільним в / в вливанням протиотрути.
Протиотрута необхідно при важкій інтоксикації; при мінімальному впливі отрути ризик такого лікування може перевищити його позитивні сторони. Ускладнення при введенні протиотрути включають наступне: сироваткову хворобу, практично завжди розвивається в осіб, які отримали 7 або більше ампул препарату; радикуліт або інші невропатії; неминучу анафілаксію. Протиотрута не можна вводити, якщо пацієнт явно чутливий до кінської сироватці, а інтоксикація внаслідок укусу мінімальна (I або II ступінь). Однак при більш важкої інтоксикації (III або IV ступінь), особливо у маленьких дітей, відмова від протиотрути чреватий летальним результатом.
Введення і доза
Протиотрута випускається в ампулах місткістю 10 мл. У залежності від тяжкості інтоксикації та ідентифікації виду укусі змії можна використовувати від 5 до 15 (або навіть більше) ампул. Дітям при інших рівних умовах показані більш високі відносні дози, ніж дорослим, оскільки метою терапії є нейтралізація отрути, а діти отримують більшу його кількість на одиницю маси тіла. Протиотрута необхідно вводити в перші 4 години після укусу; його застосування через 12 годин після інциденту навряд чи доцільно.
Протиотрута вводять внутрішньовенно при інфузії ізотонічного розчину, регулюючи дозу залежно від прогресування або ослаблення припухлості та інших симптомів. Ні в якому разі не можна робити ін'єкцію протиотрути в область укусу.
Протиотрута призначають в більшості випадків укусу гремучніка або водяного щитомордника, якщо немає протипоказань, а інтоксикація досить небезпечна. Укус мокассінового щитомордника, як правило, самоізлечівается і не вимагає протиотрути або лікування; виняток становлять випадки укусів незвично великих змій, а також множинні укуси, невелика маса тіла потерпілого або його ослаблений стан.
Корисні зауваження
1. Відсутність слідів укусу означає відсутність інтоксикації.
2. Якщо в рану вприснуто отрута, з неї продовжує сочитися несворачівающаяся кров.
3. Сліди укусу без кровотечі або з згорнулася кров'ю, як правило, означають відсутність інтоксикації, укус комахи або симуляцію.
4. Після укусу змії ямкоголовой навколо рани швидко з'являються слабкі синці.
5. При укусі змії ямкоголовой характерно негайне виникнення сильної і пекучого болю.
6. Відсутність микрогематурии після укусу змії ямкоголовой є гарним прогностичною ознакою, що вказує на неважку інтоксикацію.
Консультаційна служба
Отримання інформації про місцезнаходження пунктів видачі специфічних протиотрут, застосовуваних при укусах екзотичних отруйних змій, забезпечується Національної довідковою службою, організованої на базі Оклахомському токсикологічного центру (Oklahoma Poison Control Center) в Оклахома-Сіті, штат Оклахома. У Міжнародному списку протиотрут (Antivenin Index) перераховані пункти медичної консультації і існуючі в усьому світі протиотрути, а також види рептилій, проти укусів яких вони можуть використовуватися ефективно.
Інші рекомендації
Кріотерапія, або занурення кінцівки в крижану воду (несолону), при укусах отруйних змій протипоказана зважаючи холодового звуження судин і можливого відмороження. Придушення цим методом руйнівної дії отрути не доведено.
Місцева ін'єкція лідокаїну або прокаїну може послабити біль, але місцева ін'єкція адреналіну протипоказана, оскільки вона збільшує тканинну ішемію. Стероїди показані на більш пізніх стадіях для лікування сироваткової хвороби, але при усуненні гострої інтоксикації вони марні.
На думку автора, висічення м'яких тканин в місці укусу повинно здійснюватися тільки в певних випадках: при важкій інтоксикації; при локалізації укусу на тулубі; при відсутності протиотрути; якщо з моменту укусу пройшло не більше години, а якщо ні анатомічних протипоказань. Операція повинна проводитися хірургом чи після консультації з ним. Шкіра та підшкірні тканини висікаються в радіусі 3-4 см від слідів укусу до глибини фасції. Протягом 72 годин, якщо реципієнтного ділянка не інфікований, до нього підшивають розщеплений шкірний клапоть. Шкіру посіченого ділянки, якщо вона інтактні, можна видалити і зберегти для подальшого використання у вигляді розщепленого або полнослойний трансплантаційного клаптя. Huang і співавт. повідомляють про хороші результати раннього висічення (не більше 2 годин після укусу) навіть при ураженні верхніх або нижніх кінцівок і пальців. Надріз на латеральної та медіальної сторони укушеного пальця може послабити набрякання і біль. Фасціотомія доцільна тільки при наявності анатомічних показань або при синдромі підвищення внутрішньопорожнинного тиску. Повідомлення Class про радикальному лікуванні укусів змій ямкоголових шляхом фасціотомії із застосуванням стероїдів (або без них) не викликає довіри.
Sullivan і Russel в університеті Арізони продемонстрували як in vivo, так і in vitro нейтралізацію зміїної отрути очищеними імунологічним методом полівалентними антитілами IgG (T). Цей продукт може бути більш ефективним, ніж існує зараз протиотруту, а головне - при його застосуванні менше ймовірність розвитку анафілаксії і сироваткової хвороби.
Ускладнення
Одна з головних помилок при лікуванні зміїних укусів - введення недостатньої дози протиотрути. У випадку з ямкоголовимі зміями це часто призводить до некротизації і відторгненню тканин. При відсутності специфічного протиотрути або занадто пізньому його запровадження можуть спостерігатися великий васкуліт, некротизації і відторгнення шкіри й підшкірних тканин.
Після укусів гремучніков і водяного щитомордника можливий фіброз. Пізніше розвиток фіброзу і контрактури особливо часто спостерігається внаслідок укусів в кисть (як в її тильну сторону, так і в долоню). Часто відзначається обмеження згинальних і розгинальних рухів. Фіброз є компонентом загоєння та рубцювання. Особи, постраждалі від укусів і приймають р-блокатори, більш схильні до анафілаксії після введення протиотрути.
Другою серйозною помилкою є невиправдане введення протиотрути.
Імунізація
У публікаціях, що з'являються час від часу в псевдонаукової і ненаукової літературі, повідомляється про те, що у деяких осіб, які часто піддаються укусів отруйних змій, розвивається активний імунітет і, крім того, дослідження їх сироватки нібито підтверджує наявність пасивного імунітету. Подібні повідомлення в кращому випадку анекдотичні і нерідко рясніють емоціями. У ряді експериментів з контролем були зроблені спроби виробити такий імунітет у людей, проте всі вони виявилися безуспішними. Принаймні, 2 людини, особисто відомих автору, які пережили безліч укусів отруйних змій, після кожного наступного інциденту страждали не менше, а то й більше, ніж після попередніх.
Повідомлення про благотворний вплив тиску або електрошоку безпосередньо на вкушене місце або на постраждалу кінцівку ще належить перевірити.
Аспіди
В зміїна немає висуваються із рота передніх іклів, тому їм потрібно більше зусиль і часу для проколювання шкіри та вприскування отрути. Отрута зміїна блокує ацетилхолінові рецептори в синапсах, і його дія не пригнічується неостигмина. Ранні симптоми укусу - невиразна мова, птоз, розширені зіниці, дисфагія і міалгія. Нерідко вони спостерігаються лише через кілька годин після укусу.
Більш пізні симптоми включають ейфорію, сонливість, страбізм, надмірне слиновиділення, сплутаність свідомості і блювоту. За відсутності лікування смерть настає через 8-24 години через прогресуючого паралічу і зупинки серця і дихання внаслідок ураження центральної нервової системи.
Отрута зміїна всмоктується швидко і діє на рівні нервово-м'язових контактів. Уповільнити поширення отрути за допомогою механічної дії (накладення джгута, надріз рани і відсмоктування крові) не вдається.
При укусах арлекінового коралового гаспида застосовується специфічне протиотруту з кінської сироватки. Проти отрути Аризонського гаспида воно не діє. Проба на чутливість до кінської сироватці - обов'язкова умова застосування протиотрути, яке є єдиним порятунком у разі потенційно фатального укусу. Недавні експерименти з використанням едрофонія (тензілон) для протидії нейротоксіческій інтоксикації отрутою індійської кобри (Naja-naja) показують, що при лікуванні укусів отруйних змій "нейротоксіческій" групи, можливо, вдасться ефективно застосовувати антіхолінестеразу.
Неотруйні змії
Укуси неотруйних змій становлять небезпеку лише в разі інфікування залишаються точкових ран. Неотруйні змії мають кілька рядів зубів, і на тілі жертви часто залишаються їхні сліди. Зазвичай буває достатньо очищення, санації ран і протиправцевої профілактики (за показаннями). Може бути показано і застосування антибіотиків широкого спектру дії, оскільки в роті змії знаходиться справжня колекція мікроорганізмів. Укус неотруйні змії рідко викликає набрякання, свербіж і еритему. Це алергічна реакція на зміїну слину, і її симптоми швидко минають антігістаміновие препаратами.
У недавніх публікаціях повідомляється, що деякі види змій, що раніше вважалися неотруйними, продукують невелику кількість несильного отрути, що викликає при укусі слабко виражені симптоми інтоксикації. Вказані наступні види: лірообразние вужі (Trimorphodon), Підв'язкові змії (Thamnophis) і гостроголові змії (Oxybelis). При їх укусах досить лікування місцевих симптомів.
2. ЖІЛАТЬЕ
Жілатье (Heloderma suspectum) - це повільна і скритна ящірка, що мешкає на південному заході США; в процесі еволюції в ротовій порожнині рептилії сформувалося вісім залоз, які продукують отрута. Виділяючись в ротову порожнину, отрута підтікає до верхівок зубів по жолобках на їх задній стороні. Через такий досить примітивного і малоефективного пристрої ядовприсківающего апарату ці рептилії змушені чіплятися в м'які тканини жертви і жувати їх, щоб ввести достатню для іммобілізації кількість отрути. Щоб відірвати жілатье від її жертви, доводиться розтискати її щелепи за допомогою затиску, прута або ложки.
Отрута жілатье містить, насамперед, нейротоксини і викликає біль, набряк і в основному місцеву реакцію. Повідомлення про смерть внаслідок укусу цієї рептилії не підтверджені документально. Протиотрути не існує. Після укусу рекомендується якнайшвидше накласти джгут, обробити рану і провести протиправцеву профілактику. Деякі дані говорять про синергізмі меперідін з отрутою жілатье; отже, як болезаспокійливий засіб цей препарат протипоказаний. Описані випадки виникнення анафілаксії. Показані антибіотики широкого спектру дії, наприклад цефалоспорини.
3. Укусі скорпіона
Скорпіон є сухопутним аналогом ракоподібних. У нього довгасте сегментоване тіло, що нагадує тіло креветки, і пара передніх кінцівок, що закінчуються клешнями. Хвіст має середню довжину, сегментований і дуже рухливий; його останній сегмент забезпечений жалом. Завдяки винятковій рухливості хвоста, особливо його термінального сегмента, практично неможливо схопити тварину голими руками, не будучи при цьому ужалений. У США область поширення скорпіонів і їх небезпеку для людини дуже обмежені. Важливі з медичної точки зору види зустрічаються головним чином на півдні Арізони і місцями в сусідніх штатах.
Клінічні ознаки
Деякі види скорпіонів (рід Vejovis) виділяють дуже слабкий отрута, що викликає швидше алергічну реакцію, ніж інтоксикацію. При ужалении виникає різке печіння, триває кілька хвилин. Ужаления інших видів Vejovis призводить до значного місцевим набряку, який розсмоктується через день-два. Іноді набряк, пекучий біль і синці викликає ужаления Hadrurus arizonensis і близьких до нього видів. В окремих випадках (для медичного більш великих особин) набряк може поширитися на декілька сантиметрів вгору по кінцівки.
Ужаления цих скорпіонів не представляє особливої небезпеки, якщо не вважати анафілактичної реакції. Адекватна Відень, протиправцева профілактика та введення антигістамінних препаратів - цілком достатні лікувальні заходи.
Єдино небезпечним видом арізонскій скорпіонів є Centruroides. Ужаления деякими його різновидами залишається без наслідків. Однак у випадку з C.sculpturatus і C.gertschi спостерігаються в першу чергу системні, а не місцеві ефекти. Від укусу цими скорпіонами щорічно реєструється 3-4 летальні випадки. Спочатку виникає пекучий біль, а потім - симптоми ураження холінергічної системи.
Лікування
Спроби видалення отрути з ранки марні. Опіати вважаються протипоказаними; лікування полягає в загальному підтримці життя в лікарняних умовах, введення антигістамінних препаратів атропіну для нейтралізації парасімпатоміметіческіе ефектів. Іноді знеболюючу дію надає занурення ужалений кінцівки в холодну воду. У заселених C.sculpturatus районах південно-заходу США застосовується специфічне протиотруту проти укусів цього виду скорпіона, однак воно не пройшло затвердження FDA.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001
Здійснюється відповідна профілактика правця.
Зміїні укуси часто інфікуються. Виявляються мікроорганізми представляють змішану (грампозитивну і грамнегативну) флору. До отримання результатів посіву та визначення чутливості показані антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини або тетрацикліни).
Протиотрута
Протиотрута нейтралізує зміїна отрута. У США проводяться два типи протиотрут, схвалених FDA. Протиотрута, що застосовується при укусах ямкоголових змій і випускається фірмою Wyeth Laboratories, полівалентна щодо отрут цих рептилій, що мешкають в Північній і Південній Америці. Воно поставляється у вигляді порошку (розлучається стерильною водою) в спеціальних упаковках з інструкцією. Це протиотрута готується з гіперімунної сироватки коней, які отримали отрута ромбічного, техаського і страшного гремучніков, а також мартинікського ботропса. Ці отрути містять основні антигени, спільні для більшості ямкоголових змій Америки, включаючи гремучніков і щитомордников, що мешкають в США, Японії і Кореї, а також мартинікського ботропса і бушмейстера.
Другий тип протиотрути (випускається Wyeth Laboratories) специфічний щодо укусів арлекінового коралового гаспида. Дані про його ефективність при лікуванні укусів Аризонського гаспида (які вкрай рідкісні) відсутні.
Всі протиотрути готуються з кінської сироватки. Потерпілих варто перевірити на чутливість до неї, як тільки виникне підозра на укус отруйної змії. Проба може полягати у внутрішньошкірне введення 0,2 мл кінської сироватки, розведеної 1:10 або 1:100 залежно від вказівок на можливість такої чутливості в анамнезі. Поява пухиря з псевдоподиями (або без них), еритеми і сильного свербіння через 15-30 хвилин після ін'єкції означає позитивну реакцію. Альтернативний метод полягає в закапуванні 1-2 крапель сироватки, розведеної 1:1000, в кон'юнктивальний мішок. Поява набряку, свербіння і почервоніння ока свідчить про позитивну реакцію. У будь-якому випадку повинен бути під рукою адреналін для підшкірної ін'єкції, купирующей небажані наслідки проби. У випадку розвитку алергічного ко'юнктівіта в око закопуються адреналінові або стероїдні краплі.
Чутливість до кінської сироватці
Питання про необхідність введення протиотрути, приготованого на основі кінської сироватки, особам з ознаками алергії до неї (чи з відповідними вказівками в анамнезі) залишається відкритим. Рішення слід приймати з урахуванням клінічної оцінки тяжкості інтоксикації при розгляді можливих наслідків такого введення (потенційна летальність, інвалідність та пізні ускладнення). Wingert і Wainschel описали метод внутрішньовенної інфузії у важко інтоксованний пацієнтів з чутливістю до кінської сироватці: запровадження 50 мг в / в дифенгідраміну з подальшим повільним в / в вливанням протиотрути.
Протиотрута необхідно при важкій інтоксикації; при мінімальному впливі отрути ризик такого лікування може перевищити його позитивні сторони. Ускладнення при введенні протиотрути включають наступне: сироваткову хворобу, практично завжди розвивається в осіб, які отримали 7 або більше ампул препарату; радикуліт або інші невропатії; неминучу анафілаксію. Протиотрута не можна вводити, якщо пацієнт явно чутливий до кінської сироватці, а інтоксикація внаслідок укусу мінімальна (I або II ступінь). Однак при більш важкої інтоксикації (III або IV ступінь), особливо у маленьких дітей, відмова від протиотрути чреватий летальним результатом.
Введення і доза
Протиотрута випускається в ампулах місткістю 10 мл. У залежності від тяжкості інтоксикації та ідентифікації виду укусі змії можна використовувати від 5 до 15 (або навіть більше) ампул. Дітям при інших рівних умовах показані більш високі відносні дози, ніж дорослим, оскільки метою терапії є нейтралізація отрути, а діти отримують більшу його кількість на одиницю маси тіла. Протиотрута необхідно вводити в перші 4 години після укусу; його застосування через 12 годин після інциденту навряд чи доцільно.
Протиотрута вводять внутрішньовенно при інфузії ізотонічного розчину, регулюючи дозу залежно від прогресування або ослаблення припухлості та інших симптомів. Ні в якому разі не можна робити ін'єкцію протиотрути в область укусу.
Протиотрута призначають в більшості випадків укусу гремучніка або водяного щитомордника, якщо немає протипоказань, а інтоксикація досить небезпечна. Укус мокассінового щитомордника, як правило, самоізлечівается і не вимагає протиотрути або лікування; виняток становлять випадки укусів незвично великих змій, а також множинні укуси, невелика маса тіла потерпілого або його ослаблений стан.
Корисні зауваження
1. Відсутність слідів укусу означає відсутність інтоксикації.
2. Якщо в рану вприснуто отрута, з неї продовжує сочитися несворачівающаяся кров.
3. Сліди укусу без кровотечі або з згорнулася кров'ю, як правило, означають відсутність інтоксикації, укус комахи або симуляцію.
4. Після укусу змії ямкоголовой навколо рани швидко з'являються слабкі синці.
5. При укусі змії ямкоголовой характерно негайне виникнення сильної і пекучого болю.
6. Відсутність микрогематурии після укусу змії ямкоголовой є гарним прогностичною ознакою, що вказує на неважку інтоксикацію.
Консультаційна служба
Отримання інформації про місцезнаходження пунктів видачі специфічних протиотрут, застосовуваних при укусах екзотичних отруйних змій, забезпечується Національної довідковою службою, організованої на базі Оклахомському токсикологічного центру (Oklahoma Poison Control Center) в Оклахома-Сіті, штат Оклахома. У Міжнародному списку протиотрут (Antivenin Index) перераховані пункти медичної консультації і існуючі в усьому світі протиотрути, а також види рептилій, проти укусів яких вони можуть використовуватися ефективно.
Інші рекомендації
Кріотерапія, або занурення кінцівки в крижану воду (несолону), при укусах отруйних змій протипоказана зважаючи холодового звуження судин і можливого відмороження. Придушення цим методом руйнівної дії отрути не доведено.
Місцева ін'єкція лідокаїну або прокаїну може послабити біль, але місцева ін'єкція адреналіну протипоказана, оскільки вона збільшує тканинну ішемію. Стероїди показані на більш пізніх стадіях для лікування сироваткової хвороби, але при усуненні гострої інтоксикації вони марні.
На думку автора, висічення м'яких тканин в місці укусу повинно здійснюватися тільки в певних випадках: при важкій інтоксикації; при локалізації укусу на тулубі; при відсутності протиотрути; якщо з моменту укусу пройшло не більше години, а якщо ні анатомічних протипоказань. Операція повинна проводитися хірургом чи після консультації з ним. Шкіра та підшкірні тканини висікаються в радіусі 3-4 см від слідів укусу до глибини фасції. Протягом 72 годин, якщо реципієнтного ділянка не інфікований, до нього підшивають розщеплений шкірний клапоть. Шкіру посіченого ділянки, якщо вона інтактні, можна видалити і зберегти для подальшого використання у вигляді розщепленого або полнослойний трансплантаційного клаптя. Huang і співавт. повідомляють про хороші результати раннього висічення (не більше 2 годин після укусу) навіть при ураженні верхніх або нижніх кінцівок і пальців. Надріз на латеральної та медіальної сторони укушеного пальця може послабити набрякання і біль. Фасціотомія доцільна тільки при наявності анатомічних показань або при синдромі підвищення внутрішньопорожнинного тиску. Повідомлення Class про радикальному лікуванні укусів змій ямкоголових шляхом фасціотомії із застосуванням стероїдів (або без них) не викликає довіри.
Sullivan і Russel в університеті Арізони продемонстрували як in vivo, так і in vitro нейтралізацію зміїної отрути очищеними імунологічним методом полівалентними антитілами IgG (T). Цей продукт може бути більш ефективним, ніж існує зараз протиотруту, а головне - при його застосуванні менше ймовірність розвитку анафілаксії і сироваткової хвороби.
Ускладнення
Одна з головних помилок при лікуванні зміїних укусів - введення недостатньої дози протиотрути. У випадку з ямкоголовимі зміями це часто призводить до некротизації і відторгненню тканин. При відсутності специфічного протиотрути або занадто пізньому його запровадження можуть спостерігатися великий васкуліт, некротизації і відторгнення шкіри й підшкірних тканин.
Після укусів гремучніков і водяного щитомордника можливий фіброз. Пізніше розвиток фіброзу і контрактури особливо часто спостерігається внаслідок укусів в кисть (як в її тильну сторону, так і в долоню). Часто відзначається обмеження згинальних і розгинальних рухів. Фіброз є компонентом загоєння та рубцювання. Особи, постраждалі від укусів і приймають р-блокатори, більш схильні до анафілаксії після введення протиотрути.
Другою серйозною помилкою є невиправдане введення протиотрути.
Імунізація
У публікаціях, що з'являються час від часу в псевдонаукової і ненаукової літературі, повідомляється про те, що у деяких осіб, які часто піддаються укусів отруйних змій, розвивається активний імунітет і, крім того, дослідження їх сироватки нібито підтверджує наявність пасивного імунітету. Подібні повідомлення в кращому випадку анекдотичні і нерідко рясніють емоціями. У ряді експериментів з контролем були зроблені спроби виробити такий імунітет у людей, проте всі вони виявилися безуспішними. Принаймні, 2 людини, особисто відомих автору, які пережили безліч укусів отруйних змій, після кожного наступного інциденту страждали не менше, а то й більше, ніж після попередніх.
Повідомлення про благотворний вплив тиску або електрошоку безпосередньо на вкушене місце або на постраждалу кінцівку ще належить перевірити.
Аспіди
В зміїна немає висуваються із рота передніх іклів, тому їм потрібно більше зусиль і часу для проколювання шкіри та вприскування отрути. Отрута зміїна блокує ацетилхолінові рецептори в синапсах, і його дія не пригнічується неостигмина. Ранні симптоми укусу - невиразна мова, птоз, розширені зіниці, дисфагія і міалгія. Нерідко вони спостерігаються лише через кілька годин після укусу.
Більш пізні симптоми включають ейфорію, сонливість, страбізм, надмірне слиновиділення, сплутаність свідомості і блювоту. За відсутності лікування смерть настає через 8-24 години через прогресуючого паралічу і зупинки серця і дихання внаслідок ураження центральної нервової системи.
Отрута зміїна всмоктується швидко і діє на рівні нервово-м'язових контактів. Уповільнити поширення отрути за допомогою механічної дії (накладення джгута, надріз рани і відсмоктування крові) не вдається.
При укусах арлекінового коралового гаспида застосовується специфічне протиотруту з кінської сироватки. Проти отрути Аризонського гаспида воно не діє. Проба на чутливість до кінської сироватці - обов'язкова умова застосування протиотрути, яке є єдиним порятунком у разі потенційно фатального укусу. Недавні експерименти з використанням едрофонія (тензілон) для протидії нейротоксіческій інтоксикації отрутою індійської кобри (Naja-naja) показують, що при лікуванні укусів отруйних змій "нейротоксіческій" групи, можливо, вдасться ефективно застосовувати антіхолінестеразу.
Неотруйні змії
Укуси неотруйних змій становлять небезпеку лише в разі інфікування залишаються точкових ран. Неотруйні змії мають кілька рядів зубів, і на тілі жертви часто залишаються їхні сліди. Зазвичай буває достатньо очищення, санації ран і протиправцевої профілактики (за показаннями). Може бути показано і застосування антибіотиків широкого спектру дії, оскільки в роті змії знаходиться справжня колекція мікроорганізмів. Укус неотруйні змії рідко викликає набрякання, свербіж і еритему. Це алергічна реакція на зміїну слину, і її симптоми швидко минають антігістаміновие препаратами.
У недавніх публікаціях повідомляється, що деякі види змій, що раніше вважалися неотруйними, продукують невелику кількість несильного отрути, що викликає при укусі слабко виражені симптоми інтоксикації. Вказані наступні види: лірообразние вужі (Trimorphodon), Підв'язкові змії (Thamnophis) і гостроголові змії (Oxybelis). При їх укусах досить лікування місцевих симптомів.
2. ЖІЛАТЬЕ
Жілатье (Heloderma suspectum) - це повільна і скритна ящірка, що мешкає на південному заході США; в процесі еволюції в ротовій порожнині рептилії сформувалося вісім залоз, які продукують отрута. Виділяючись в ротову порожнину, отрута підтікає до верхівок зубів по жолобках на їх задній стороні. Через такий досить примітивного і малоефективного пристрої ядовприсківающего апарату ці рептилії змушені чіплятися в м'які тканини жертви і жувати їх, щоб ввести достатню для іммобілізації кількість отрути. Щоб відірвати жілатье від її жертви, доводиться розтискати її щелепи за допомогою затиску, прута або ложки.
Отрута жілатье містить, насамперед, нейротоксини і викликає біль, набряк і в основному місцеву реакцію. Повідомлення про смерть внаслідок укусу цієї рептилії не підтверджені документально. Протиотрути не існує. Після укусу рекомендується якнайшвидше накласти джгут, обробити рану і провести протиправцеву профілактику. Деякі дані говорять про синергізмі меперідін з отрутою жілатье; отже, як болезаспокійливий засіб цей препарат протипоказаний. Описані випадки виникнення анафілаксії. Показані антибіотики широкого спектру дії, наприклад цефалоспорини.
3. Укусі скорпіона
Скорпіон є сухопутним аналогом ракоподібних. У нього довгасте сегментоване тіло, що нагадує тіло креветки, і пара передніх кінцівок, що закінчуються клешнями. Хвіст має середню довжину, сегментований і дуже рухливий; його останній сегмент забезпечений жалом. Завдяки винятковій рухливості хвоста, особливо його термінального сегмента, практично неможливо схопити тварину голими руками, не будучи при цьому ужалений. У США область поширення скорпіонів і їх небезпеку для людини дуже обмежені. Важливі з медичної точки зору види зустрічаються головним чином на півдні Арізони і місцями в сусідніх штатах.
Клінічні ознаки
Деякі види скорпіонів (рід Vejovis) виділяють дуже слабкий отрута, що викликає швидше алергічну реакцію, ніж інтоксикацію. При ужалении виникає різке печіння, триває кілька хвилин. Ужаления інших видів Vejovis призводить до значного місцевим набряку, який розсмоктується через день-два. Іноді набряк, пекучий біль і синці викликає ужаления Hadrurus arizonensis і близьких до нього видів. В окремих випадках (для медичного більш великих особин) набряк може поширитися на декілька сантиметрів вгору по кінцівки.
Ужаления цих скорпіонів не представляє особливої небезпеки, якщо не вважати анафілактичної реакції. Адекватна Відень, протиправцева профілактика та введення антигістамінних препаратів - цілком достатні лікувальні заходи.
Єдино небезпечним видом арізонскій скорпіонів є Centruroides. Ужаления деякими його різновидами залишається без наслідків. Однак у випадку з C.sculpturatus і C.gertschi спостерігаються в першу чергу системні, а не місцеві ефекти. Від укусу цими скорпіонами щорічно реєструється 3-4 летальні випадки. Спочатку виникає пекучий біль, а потім - симптоми ураження холінергічної системи.
Лікування
Спроби видалення отрути з ранки марні. Опіати вважаються протипоказаними; лікування полягає в загальному підтримці життя в лікарняних умовах, введення антигістамінних препаратів атропіну для нейтралізації парасімпатоміметіческіе ефектів. Іноді знеболюючу дію надає занурення ужалений кінцівки в холодну воду. У заселених C.sculpturatus районах південно-заходу США застосовується специфічне протиотруту проти укусів цього виду скорпіона, однак воно не пройшло затвердження FDA.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001