Реферат на тему: Туляремія
Діагностика і диференціальна діагностика .. 11
Список літератури .. 15
Етіологія.
Збудник туляремії - Francisella tularensis Mc Coy et Chapin (рід Francisella) - входить в сімейство Brusellaceae загону Eubacteriales. Туляремійні бактерії - дрібні нерухомі поліморфні мікроорганізми діаметром від 0,1 до 0,5 мкм. На штучних живильних середовищах мають форму дрібного кока, в органах тварин - коккобактеріямі. Суперечка не утворюють, мають капсулу, за Грамом фарбуються негативно. Вірулентні штами містять два антигенних комплексу: оболончатий (Vi) та соматичний (О). Вірулентні і імунногенние властивості збудника пов'язані з оболонкових антигеном.
У зовнішньому середовищі поза живим організмом бактерії можуть порівняно довго зберігатися при низькій температурі. Голарктичний або європейсько-азійська різновид збудника зберігається у воді і вологому грунті при низькій температурі до 9 міс, при температурі 20-25 ° С - до 2 міс; неарктіческая або американська (більше патогенна) раса менш стійка: при низькій температурі вона виживає - в протягом 4-б місяців, а при кімнатній - 20-30 днів. У зерні та соломі при температурі нижче 0 ° С збудник залишається життєздатним до 6 місяців, а при 20-30 ° С - до 20 днів. У заморожених трупах гризунів, які загинули від туляремії, бактерії зберігаються до 6 міс, а при температурі 8-12 ° С - до 1 міс. Кип'ятіння вбиває їх вмить, нагрівання до 60 ° С - через 20 хв, прямі сонячні промені гублять їх через 20-30 хв. Лізол, хлорамін, хлорне вапно, сулема вбивають мікроби через 2-5 хв, а етиловий спирт - через 1 хв.
Збудник туляремії високочутливий до стрептоміцину, тетрацикліну, канаміцину, мономіцин і ін, але стійкий до пеніциліну.
Епідеміологія.
Туляремія належить до природно-вогнищевих зоонози. В даний час встановлено понад 60 видів тварин - джерел хвороби. Основним джерелом інфекції в природних умовах є гризуни: полівка звичайна, водяний пацюк, домашня миша, ондатра, хом'як, заєць-біляк, заєць-русак. З домашніх тварин джерелом інфекції можуть бути вівці, свині, велика рогата худоба, але роль їх в епідеміології хвороби невелика. Переносниками збудника є кровосисні комахи, зокрема статевозрілі іксодові кліщі, які можуть передавати мікроби від гризуна до гризуна і від гризуна до людини; відому роль відіграють також гедзі, особливо златоглазки і дощовики, комарі. Блохи, гамазові кліщі та воші є другорядними переносниками інфекції.
Механізми зараження людини при туляремії різноманітні:
1) контактний - при контакті з хворими гризунами та їх виділеннями;
2) аліментарний - при вживанні в їжу продуктів і води, інфікованих виділеннями хворих гризунів;
3) аспіраційний - при обробці зернових і фуражних продуктів, при обмолоті хліба, провеіваніі зерна тощо;
4) трансмісивний (інокулятівний) - через комах.
Однією з характерних епідеміологічних особливостей туляремії є майже 100% сприйнятливість до неї людей.
Патогенез.
Збудник хвороби проникає через шкіру і слизові оболонки, навіть неушкоджені. На місці вхідних воріт на шкірі або слизових оболонках нерідко розвивається первинний афект з відповідним регіонарним первинним лімфаденітом (бубон). Мікроби, що потрапили в лімфатичні вузли, розмножуються, частково гинуть. Вивільнилися ендотоксин викликає місцево явища аденіта і незначного періаденіту; вступаючи в потік крові, він обумовлює загальну інтоксикацію (лихоманка, порушення з боку серцево-судинної і нервової системи тощо). Коли захисна функція лімфатичних вузлів виявляється недостатньою і збудник проникає в кров, настає бактеріємія, що призводить до генералізації інфекції з наступним метастазуванням, з розвитком вторинних туляремійних бубонів. З'являються вони в пізні терміни, клінічно виражені слабше, ніж первинні бубони, як правило, не нагноюються. Клінічна форма хвороби і локалізація патологічних змін визначаються вхідними воротами.
Схематично патогенез туляремії, по Г.П. Руднєву, складається з таких фаз:
1) впровадження та первинна адаптація збудника;
2) фаза лімфогенного занесення;
3) фаза первинних регіонарної-вогнищевих і загальних реакцій;
4) фаза гематогенних метастазів і генералізації;
5) фаза вторинної поліочаговості;
6) фаза реактивно-алергічних змін;
7) фаза зворотного метаморфоза та одужання.
Послідовність всіх фаз патогенезу не обов'язкова для кожного випадку, інфекційний процес може зупинитися на перших фазах.
Патологічна анатомія. Основним патоморфологическим субстратом при туляремії є специфічні туляремійні гранульоми, які спостерігаються у всіх внутрішніх органах (селезінка, печінка, нирки, легені, плевра) і лімфатичних вузлах. Макроскопічно це білувато-жовті вузлики діаметром від 1 до 4 мм. У центрі гранульома піддається казеозному некрозу і розпаду. Навколо зони некрозу розташовуються епітеліальні і гігантські клітини, лімфоцити, фібробласти, розташовані частоколом, гранулематозний комплекс оточений сполучною тканиною. Мікроскопічно туляремійна гранульома дуже схожа на туберкульозний горбик. Найбільш демонстративно виражений гранулематозний процес в регіонарних лімфатичних вузлах, які збільшені, м'які по консистенції, мають вогнища некрозу. Нерідко спостерігається суцільний некроз лімфатичного вузла з інфільтратом навколо нього. При розтині його на поверхні шкіри утворюються довгостроково незагойні виразки.
При гістологічному дослідженні виявляються помірно виражені дегенеративні зміни серцевого м'яза і гістіоцитарні реакція по ходу судин. У нирках також виявляються дегенеративні зміни епітелію звивистих канальців, поодинокі гранульоми і вогнища некрозів. У легенях поряд з ураженням паратрахеальних і перибронхіальних лімфатичних вузлів в патологічний процес втягуються бронхи і легенева паренхіма з утворенням гранульом і вогнищ некрозу. Розмір поразки може варіювати від окремих гранульом з казеозним розпадом до поразки цілої частки, а іноді й кількох часток легені; в патологічний процес втягується плевра. Плеврит може носити фібринозний, фібринозно-гнійний, іноді геморагічний характер.
Печінка і селезінка збільшені, мають безліч гранульоматозне-некротичних фокусів. Можливо утворення дрібних поверхні виразок і ерозій на слизовій оболонці шлунка, дванадцятипалої кишки, тонкої і товстої кишок. Описано випадки виразкового илеита і апендициту, фібринозного перитоніту.
У мозку і мозкових оболонках відзначені також специфічні гранульоми, точкові крововиливи. У рідкісних випадках спостерігаються туляремійний енцефаліт і менінгіт.
Клініка.
Інкубаційний період коливається від декількох годин до декількох днів. У більшій частині випадків він складає 3-7 днів, іноді подовжується до 10 днів. Хвороба починається гостро, з ознобу і швидкого підйому температури до 38,5-40 ° С. Відзначаються різкий головний біль, запаморочення, болі в м'язах ніг, спини і поперекової області. У важких випадках спостерігаються блювання, носові кровотечі. Апетит, як правило, відсутня. Характерні виражена пітливість, порушення сну у вигляді сонливості або безсоння. Марення, галюцинації, затьмарення свідомості зустрічаються досить рідко. Більш характерна ейфорія і підвищена активність на фоні високої температури. З перших днів хвороби особа гиперемировано і пастозно, судини склер ін'єктовані, кон'юнктиви гіперемійовані. На слизовій оболонці порожнини рота на гиперемированном тлі - точкові крововиливи. Мова обкладений сіруватим нальотом. Характерною ознакою будь-якої форми туляремії є збільшення різних лімфатичних вузлів, розміри яких можуть бути від горошини до лісового і навіть волоського горіха.
У початковому періоді хвороби виявляється брадикардія, гіпотонія. Катаральні явища, як правило, відсутні і лише до 3-5-го дня хвороби з'являються скарги на сухий кашель.
Болі в животі спостерігаються в тих випадках, коли має місце значне збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів. Печінка збільшена і може промацуватися вже з 2-го дня хвороби, селезінка пальпується з 6-9-го дня.
Тривалість лихоманки, яка носить ремиттирующий або інтермітуючий характер коливається в широких межах - від 2 до 73 днів, частіше від 6 до 25-30 днів; температура знижується політично. У 3-20% хворих спостерігаються шкірні висипання еритематозних, папулезного, розеольозно або петехіальний характеру. Висипання носить алергічний характер і спостерігається в осіб з затяжною формою хвороби. Елементи нерідко розташовуються симетрично, але можуть мати різну локалізацію. Терміни появи висипу - від 3 до 35 дня, тримається вона 8-12 днів. Після зникнення висипу спостерігається пластинчасте або пластинчато-висівкоподібне лущення і пігментація. Можливі повторні підсипання.
У перші дні хвороби кількість лейкоцитів зменшено чи нормально, рідше злегка підвищений, ШОЕ помірно підвищена. Надалі лейкоцитоз наростає і досягає значних цифр, зростає також ШОЕ. На висоті хвороби спостерігається палочкоядерний зрушення, в токсична зернистість в нейтрофілах, в 3-4 рази увелічівается1 кількість моноцитів, число еозинофілів зменшено, а у важких випадках вони відсутні. З перших днів хвороби виявляються клітини роздратування Тюрка.
Ураження нирок неглибоке. В аналізах сечі на висоті захворювання спостерігається незначна альбумінурія, циліндрурія та гематурія.
Клінічна класифікація туляремії затверджена в 1950 р. Міністерством охорони здоров'я СРСР і представляється такою:
I. За локалізацією процесса.А. Туляремія з ураженням шкіри, слизових оболонок і лімфатичних вузлів: 1) бубонна, 2) виразково-бубонна, 3) очна; 4) ангінозний-бубонна; 5) з іншими ураженнями зовнішніх покровов.Б. Туляремія з переважним ураженням внутрішніх органів: 1) дихальних шляхів, 2) шлунково-кишкового тракту; 3) інших внутрішніх органів.
П. По тривалості: 1) гостра; 2) затяжна; 3) рецидивуюча.
III. По тяжкості процесу: 1) легка; 2) середньої тяжкості; 3) важка.
При бубонної формі збудник туляремії проникає через шкіру, не залишаючи на ній сліду. Через 2-3 дні від початку хвороби розвивається регіонарний лімфаденіт. Бубони мало болючі, мають чіткі контури, величина їх від 1 до 5 см. Варіанти результату бубону різні: у 30-50% випадків через 2-4 тижнів відбувається розм'якшення, а потім розтин бубону з виділенням густого сливкообразной гною; в ряді випадків наступає повне розсмоктування бубону або склерозування.
Виразково-бубонна форма характеризується наявністю на місці вхідних воріт первинного афекту, який протягом 6-8 днів зазнає морфологічні зміни від плями, папули, везикули до неглибокої виразки з одночасним розвитком регіонарного лімфаденіту (бубон). Ця форма частіше спостерігається при трансмісивним зараженні.
Очі-бубонна форма зустрічається в 1-2% випадків і характеризується фолікулярними розростаннями жовтого кольору розміром від шпилькової головки до просяного зерна на кон'нктіве одного ока, у ряді випадків можливий дакриоцистит. Бубон розвивається в привушної або підщелепної областях. Перебіг хвороби тривалий.
Для ангінозний-бубонної форми характерний аліментарний механізм зараження. Первинний афект локалізується на слизовій оболонці мигдалин, рідше неба, глотки і слизової оболонки порожнини рота і з'являється на 4-5-й день хвороби. Тонзиліт може бути некротичних-виразковим, у легких випадках катаральним, частіше однобічним. Виразки глибокі, гояться повільно. Лімфаденіти (тонзіллярние, підщелепні і шийні) з'являються одночасно з ангіною.
Ураження дихальних шляхів (легеневу форму туляремії) вперше виділив Г.П. Руднєв. Шлях зараження аспіраційний. Хвороба реєструється в осінньо-зимовий сезон у сільськогосподарських робітників при обмолоті тривало що лежав у полі зерна. У цих випадках найчастіше мова йде про первинну легеневій формі туляремії, яка може протікати по пневмонічного і бронхотіческому варіантами. При пневмонічної варіанті, як і при інших формах, хвороба починається гостро, з ознобу і високої температури. Лихоманка неправильного типу, з пітливістю. Деякі хворі скаржаться на біль у грудях та кашель, який може бути сухим, рідше продуктивним зі слизисто-гнійної, а іноді кров'янистої мокротою. Фізикальні зміни в легенях з'являються пізно. Пояснюється це тим, що запальний процес починається в корені легені, всередині і навколо бронхів, поширюючись потім до периферії. Збільшення периферичних лімфатичних вузлів для цієї форми хвороби нехарактерно. Провідне значення в діагностиці належить рентгенологічному дослідженню. При цьому виявляються збільшені прикореневі, паратрахеальние і медіастінальні лімфатичні вузли в першому і другому косих положеннях, але не раніше 7-го дня хвороби. На тлі посиленого легеневого малюнка виявляються запальні зміни легеневої тканини вогнищевого, сегментарного, лобарної або дисемінованого характеру. Перебіг хвороби важкий і затяжний, до 2 місяців і більше, з нахилом до рецидивів і розвитку специфічних ускладнень (абсцеси, бронхоектази, плеврити і т.д.).
Бронхотіческій, або грипоподібний, варіант відрізняється легким перебігом: температура субфебрильна, самопочуття хворих не порушується. Характерні загрудінні болю, сухий кашель, розсіяні сухі хрипи в легенях.
При будь-якій формі туляремії можливе ураження легень та розвитку вторинної пневмонії, як ускладнення хвороби.
Поразка шлунково-кишкового тракту. При цій формі хвороби на перший план виступає ураження лімфатичних вузлів з розвитком бубону по ходу шлунково-кишкового тракту. Клінічно ця форма хвороби характеризується головним болем, болями в кінцівках. Температура висока, з невеликими ремісіями. Печінка і селезінка збільшені. Часто спостерігаються диспепсичні явища: нудота, блювота, біль у животі, метеоризм, затримка стільця, а іноді пронос. Біль у животі може бути інтенсивною і помилково приймається за «гострий» живіт. У деяких случах пальпуються збільшені брижові лімфатичні вузли.
Генералізована форма протікає по типу загальної інфекції з вираженим токсикозом, іноді втратою свідомості і маренням, адинамією, сильним головним болем, м'язовими болями, повною відсутністю апетиту. Лихоманка хвилеподібного характеру тримається до 3 тижнів і більше. Часто спостерігаються висипання на шкірі. Печінка і селезінка збільшені. Одужання настає повільно. Первинний афект і регіонарний лімфаденіт при цій формі хвороби виявити не вдається.
Ускладнення.
У перебігу хвороби можуть спостерігатися специфічні ускладнення (вторинна туляремійна пневмонія, перитоніт, перикардит, вторинний туляремійний менінгіт і менінгоенцефаліт), а також абсцеси, гангрена легень тощо, що обумовлено вторинної бактеріальної флорою.
Генералізовану або абдомінальну форму туляремії необхідно диференціювати з черевним і висипним тифами, а також з бруцельозом.
Лабораторна діагностика туляремії у хворих грунтується на шкірно-алергічної пробі і серологічних реакціях. Бактеріологічна діагностика (біологічний метод) доступна лише спеціально оснащеним лабораторіям.
Найбільш поширеним методом серологічної діагностики є реакція аглютинації. Реакція вважається позитивною у розведенні сироватки 1: 100 і вище і стає позитивною з 2-го тижня хвороби. Діагностичне значення має наростання титрів антитіл в динаміці. У сумнівних випадках реакцію аглютинації повторюють 2-3 рази. Більш чутливою, однак, є реакція пасивної гемаглютинації, яка стає позитивною на 1-2 дні раніше, ніж реакція аглютинації.
До прискореним методам орієнтовною серологічної діагностики туляремії відноситься кров'яно-крапельна реакція аглютинації, але вона не відображає динаміки наростання титрів антитіл і не є раннім методом діагностики. Аглютинація настає негайно при наявності в крові хворого агглютининов в діагностичному титрі 1: 100 і вище. Пізніше наступ аглютинації протягом 2-3 хв сумнівно в діагностичному відношенні.
З метою прискореної попередньої орієнтування в діагностиці можна використовувати мікросерореакцію. Реакція стає позитивною з 9-10-го дня хвороби, іноді раніше, якщо титр антитіл при об'ємній аглютинації 1: 10-1: 20.
Високоспецифічний є внутрішньошкірна алергічна реакція на введення алергену - туляріна, яка стає позитивною з 3-5-го дня хвороби.
Лікування.
Лікування хворих туляремією проводиться в стаціонарі. Терапія повинна бути комплексною та індивідуальної. Провідне місце належить антибактеріальних препаратів, надають специфічну дію на туляремійні бактерії: тетрациклінів, аміноглікозидів (неоміцин, канаміцин), стрептоміцину, левоміцетину. Найбільш ефективні стрептоміцин, тетрациклін, левоміцетин. Стрептоміцин дорослим призначають у добовій дозі до 1 г (по 0,5 г 2 рази внутрішньом'язово); при легеневій і генералізованої формах дозу збільшують до 2 г. Добова доза тетрацикліну 1,5-2 г, левоміцетину - 2 р. Тривалість курсу лікування залежить від ефективності препарату. Зазвичай лікування проводиться ще протягом 5 днів після нормалізації температури.
При тривалих формах туляремії показано комбіноване лікування антибіотиками і вакциною.
Вакцина вводиться накожно, підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно в дозі від 1 до 15 млн. мікробних тіл на ін'єкцію з інтервалами від 3 до 5 днів, курс лікування складається з 6-10 сеансів.
З метою підвищення загальної реактивності і стимуляції захисних механізмів застосовуються повторні переливання донорської крові (75-150 мл), вітамінотерапія (вітаміни С і групи В). При наявності шкірних виразок і бубонів до розвитку нагноєння проводять місцеве лікування - компреси, мазеві пов'язки, теплові процедури (солюкс, діатермія). При появі в бубон флуктуації показано хірургічне втручання: широкий розріз і спорожнення бубону від гною, некротичних мас. При алергічних проявах призначають десенсибілізуючу терапію антигістамінними засобами - піпольфеном, супрастин, димедрол, в деяких випадках преднізолономв середніх дозах. За показаннями застосовують серцево-судинні засоби: кордіамін, камфору, кофеїн, стрихнін.
Хворі виписуються, коли настає клінічне одужання. Наявність ущільнення (склеротизації) в області бубону не є протипоказанням до виписки. Працездатність відновлюється повільно.
Прогноз.
Прогноз при сучасних методах лікування сприятливий. Летальність коливається в межах 0,5% і спостерігається в основному при легеневій і абдомінальної формах туляремії. Профілактика туляремії здійснюється шляхом проведення комплексу заходів, спрямованих на ліквідацію природних вогнищ інфекції або скорочення їх територій. До таких заходів належать гідромеліоративні роботи, удосконалення системи агротехнічних заходів, знищення гризунів у лісових районах, прилеглих до населених пунктів або в місцях концентрації людей. Велике значення має санітарно-просвітня робота в осередках розповсюдження туляремії серед професійних груп, дотичних за родом роботи з гризунами. Дуже важливо забезпечити захист продуктів і колодязів від мишоподібних гризунів, застерегти населення від використання сирої води з відкритих водойм. Мисливці повинні дотримуватися запобіжних заходів при знятті шкурок з убитих гризунів (працювати в рукавичках). При обмолоті хліба, взятого із скирт, де багато гризунів, слід носити захисні окуляри-консерви і маски.
Найбільш ефективним і ведучим методом профілактики туляремії є проведення масової планової вакцинації живої туляремійною вакциною, створеної в 1935-1936 рр.. Н.А. Гайський і Б.Я. Ельберта. Вакцинація здійснюється накожно. Через 10-12 днів (у разі позитивної реакції) на місці щеплення з'являється гіперемія, набряклість і утворюються пустулкі. ПРИЩЕПНИЙ імунітет зберігається протягом 5 років, в окремих хворих - до 15 років. Введення планової вакцинації населення у вогнищах туляремії різко знизило захворюваність, яка в даний час реєструється лише у вигляді спорадичних випадків.
2. Керівництво з інфекційних хвороб. / Під ред. Лобзин Ю.В., Казанцев А.П. -Санкт-Петербург. Ростов-на-Дону. 1997
3. Сибірська виразка. / Під ред. Гінсібурга М.М. . -М.: Медицина, 1975
4. Шувалова Е.П. Інфекційні хвороби. -М.: Медицина, 2001
Зміст
Туляремія .. 3Діагностика і диференціальна діагностика .. 11
Список літератури .. 15
Туляремія
Туляремія - інфекційна хвороба з природного очаговостью, клінічно характеризується інтоксикацією, лихоманкою і ураженням лімфатичних вузлів.Етіологія.
Збудник туляремії - Francisella tularensis Mc Coy et Chapin (рід Francisella) - входить в сімейство Brusellaceae загону Eubacteriales. Туляремійні бактерії - дрібні нерухомі поліморфні мікроорганізми діаметром від 0,1 до 0,5 мкм. На штучних живильних середовищах мають форму дрібного кока, в органах тварин - коккобактеріямі. Суперечка не утворюють, мають капсулу, за Грамом фарбуються негативно. Вірулентні штами містять два антигенних комплексу: оболончатий (Vi) та соматичний (О). Вірулентні і імунногенние властивості збудника пов'язані з оболонкових антигеном.
У зовнішньому середовищі поза живим організмом бактерії можуть порівняно довго зберігатися при низькій температурі. Голарктичний або європейсько-азійська різновид збудника зберігається у воді і вологому грунті при низькій температурі до 9 міс, при температурі 20-25 ° С - до 2 міс; неарктіческая або американська (більше патогенна) раса менш стійка: при низькій температурі вона виживає - в протягом 4-б місяців, а при кімнатній - 20-30 днів. У зерні та соломі при температурі нижче 0 ° С збудник залишається життєздатним до 6 місяців, а при 20-30 ° С - до 20 днів. У заморожених трупах гризунів, які загинули від туляремії, бактерії зберігаються до 6 міс, а при температурі 8-12 ° С - до 1 міс. Кип'ятіння вбиває їх вмить, нагрівання до 60 ° С - через 20 хв, прямі сонячні промені гублять їх через 20-30 хв. Лізол, хлорамін, хлорне вапно, сулема вбивають мікроби через 2-5 хв, а етиловий спирт - через 1 хв.
Збудник туляремії високочутливий до стрептоміцину, тетрацикліну, канаміцину, мономіцин і ін, але стійкий до пеніциліну.
Епідеміологія.
Туляремія належить до природно-вогнищевих зоонози. В даний час встановлено понад 60 видів тварин - джерел хвороби. Основним джерелом інфекції в природних умовах є гризуни: полівка звичайна, водяний пацюк, домашня миша, ондатра, хом'як, заєць-біляк, заєць-русак. З домашніх тварин джерелом інфекції можуть бути вівці, свині, велика рогата худоба, але роль їх в епідеміології хвороби невелика. Переносниками збудника є кровосисні комахи, зокрема статевозрілі іксодові кліщі, які можуть передавати мікроби від гризуна до гризуна і від гризуна до людини; відому роль відіграють також гедзі, особливо златоглазки і дощовики, комарі. Блохи, гамазові кліщі та воші є другорядними переносниками інфекції.
Механізми зараження людини при туляремії різноманітні:
1) контактний - при контакті з хворими гризунами та їх виділеннями;
2) аліментарний - при вживанні в їжу продуктів і води, інфікованих виділеннями хворих гризунів;
3) аспіраційний - при обробці зернових і фуражних продуктів, при обмолоті хліба, провеіваніі зерна тощо;
4) трансмісивний (інокулятівний) - через комах.
Однією з характерних епідеміологічних особливостей туляремії є майже 100% сприйнятливість до неї людей.
Патогенез.
Збудник хвороби проникає через шкіру і слизові оболонки, навіть неушкоджені. На місці вхідних воріт на шкірі або слизових оболонках нерідко розвивається первинний афект з відповідним регіонарним первинним лімфаденітом (бубон). Мікроби, що потрапили в лімфатичні вузли, розмножуються, частково гинуть. Вивільнилися ендотоксин викликає місцево явища аденіта і незначного періаденіту; вступаючи в потік крові, він обумовлює загальну інтоксикацію (лихоманка, порушення з боку серцево-судинної і нервової системи тощо). Коли захисна функція лімфатичних вузлів виявляється недостатньою і збудник проникає в кров, настає бактеріємія, що призводить до генералізації інфекції з наступним метастазуванням, з розвитком вторинних туляремійних бубонів. З'являються вони в пізні терміни, клінічно виражені слабше, ніж первинні бубони, як правило, не нагноюються. Клінічна форма хвороби і локалізація патологічних змін визначаються вхідними воротами.
Схематично патогенез туляремії, по Г.П. Руднєву, складається з таких фаз:
1) впровадження та первинна адаптація збудника;
2) фаза лімфогенного занесення;
3) фаза первинних регіонарної-вогнищевих і загальних реакцій;
4) фаза гематогенних метастазів і генералізації;
5) фаза вторинної поліочаговості;
6) фаза реактивно-алергічних змін;
7) фаза зворотного метаморфоза та одужання.
Послідовність всіх фаз патогенезу не обов'язкова для кожного випадку, інфекційний процес може зупинитися на перших фазах.
Патологічна анатомія. Основним патоморфологическим субстратом при туляремії є специфічні туляремійні гранульоми, які спостерігаються у всіх внутрішніх органах (селезінка, печінка, нирки, легені, плевра) і лімфатичних вузлах. Макроскопічно це білувато-жовті вузлики діаметром від 1 до 4 мм. У центрі гранульома піддається казеозному некрозу і розпаду. Навколо зони некрозу розташовуються епітеліальні і гігантські клітини, лімфоцити, фібробласти, розташовані частоколом, гранулематозний комплекс оточений сполучною тканиною. Мікроскопічно туляремійна гранульома дуже схожа на туберкульозний горбик. Найбільш демонстративно виражений гранулематозний процес в регіонарних лімфатичних вузлах, які збільшені, м'які по консистенції, мають вогнища некрозу. Нерідко спостерігається суцільний некроз лімфатичного вузла з інфільтратом навколо нього. При розтині його на поверхні шкіри утворюються довгостроково незагойні виразки.
При гістологічному дослідженні виявляються помірно виражені дегенеративні зміни серцевого м'яза і гістіоцитарні реакція по ходу судин. У нирках також виявляються дегенеративні зміни епітелію звивистих канальців, поодинокі гранульоми і вогнища некрозів. У легенях поряд з ураженням паратрахеальних і перибронхіальних лімфатичних вузлів в патологічний процес втягуються бронхи і легенева паренхіма з утворенням гранульом і вогнищ некрозу. Розмір поразки може варіювати від окремих гранульом з казеозним розпадом до поразки цілої частки, а іноді й кількох часток легені; в патологічний процес втягується плевра. Плеврит може носити фібринозний, фібринозно-гнійний, іноді геморагічний характер.
Печінка і селезінка збільшені, мають безліч гранульоматозне-некротичних фокусів. Можливо утворення дрібних поверхні виразок і ерозій на слизовій оболонці шлунка, дванадцятипалої кишки, тонкої і товстої кишок. Описано випадки виразкового илеита і апендициту, фібринозного перитоніту.
У мозку і мозкових оболонках відзначені також специфічні гранульоми, точкові крововиливи. У рідкісних випадках спостерігаються туляремійний енцефаліт і менінгіт.
Клініка.
Інкубаційний період коливається від декількох годин до декількох днів. У більшій частині випадків він складає 3-7 днів, іноді подовжується до 10 днів. Хвороба починається гостро, з ознобу і швидкого підйому температури до 38,5-40 ° С. Відзначаються різкий головний біль, запаморочення, болі в м'язах ніг, спини і поперекової області. У важких випадках спостерігаються блювання, носові кровотечі. Апетит, як правило, відсутня. Характерні виражена пітливість, порушення сну у вигляді сонливості або безсоння. Марення, галюцинації, затьмарення свідомості зустрічаються досить рідко. Більш характерна ейфорія і підвищена активність на фоні високої температури. З перших днів хвороби особа гиперемировано і пастозно, судини склер ін'єктовані, кон'юнктиви гіперемійовані. На слизовій оболонці порожнини рота на гиперемированном тлі - точкові крововиливи. Мова обкладений сіруватим нальотом. Характерною ознакою будь-якої форми туляремії є збільшення різних лімфатичних вузлів, розміри яких можуть бути від горошини до лісового і навіть волоського горіха.
У початковому періоді хвороби виявляється брадикардія, гіпотонія. Катаральні явища, як правило, відсутні і лише до 3-5-го дня хвороби з'являються скарги на сухий кашель.
Болі в животі спостерігаються в тих випадках, коли має місце значне збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів. Печінка збільшена і може промацуватися вже з 2-го дня хвороби, селезінка пальпується з 6-9-го дня.
Тривалість лихоманки, яка носить ремиттирующий або інтермітуючий характер коливається в широких межах - від 2 до 73 днів, частіше від 6 до 25-30 днів; температура знижується політично. У 3-20% хворих спостерігаються шкірні висипання еритематозних, папулезного, розеольозно або петехіальний характеру. Висипання носить алергічний характер і спостерігається в осіб з затяжною формою хвороби. Елементи нерідко розташовуються симетрично, але можуть мати різну локалізацію. Терміни появи висипу - від 3 до 35 дня, тримається вона 8-12 днів. Після зникнення висипу спостерігається пластинчасте або пластинчато-висівкоподібне лущення і пігментація. Можливі повторні підсипання.
У перші дні хвороби кількість лейкоцитів зменшено чи нормально, рідше злегка підвищений, ШОЕ помірно підвищена. Надалі лейкоцитоз наростає і досягає значних цифр, зростає також ШОЕ. На висоті хвороби спостерігається палочкоядерний зрушення, в токсична зернистість в нейтрофілах, в 3-4 рази увелічівается1 кількість моноцитів, число еозинофілів зменшено, а у важких випадках вони відсутні. З перших днів хвороби виявляються клітини роздратування Тюрка.
Ураження нирок неглибоке. В аналізах сечі на висоті захворювання спостерігається незначна альбумінурія, циліндрурія та гематурія.
Клінічна класифікація туляремії затверджена в 1950 р. Міністерством охорони здоров'я СРСР і представляється такою:
I. За локалізацією процесса.А. Туляремія з ураженням шкіри, слизових оболонок і лімфатичних вузлів: 1) бубонна, 2) виразково-бубонна, 3) очна; 4) ангінозний-бубонна; 5) з іншими ураженнями зовнішніх покровов.Б. Туляремія з переважним ураженням внутрішніх органів: 1) дихальних шляхів, 2) шлунково-кишкового тракту; 3) інших внутрішніх органів.
П. По тривалості: 1) гостра; 2) затяжна; 3) рецидивуюча.
III. По тяжкості процесу: 1) легка; 2) середньої тяжкості; 3) важка.
При бубонної формі збудник туляремії проникає через шкіру, не залишаючи на ній сліду. Через 2-3 дні від початку хвороби розвивається регіонарний лімфаденіт. Бубони мало болючі, мають чіткі контури, величина їх від 1 до 5 см. Варіанти результату бубону різні: у 30-50% випадків через 2-4 тижнів відбувається розм'якшення, а потім розтин бубону з виділенням густого сливкообразной гною; в ряді випадків наступає повне розсмоктування бубону або склерозування.
Виразково-бубонна форма характеризується наявністю на місці вхідних воріт первинного афекту, який протягом 6-8 днів зазнає морфологічні зміни від плями, папули, везикули до неглибокої виразки з одночасним розвитком регіонарного лімфаденіту (бубон). Ця форма частіше спостерігається при трансмісивним зараженні.
Очі-бубонна форма зустрічається в 1-2% випадків і характеризується фолікулярними розростаннями жовтого кольору розміром від шпилькової головки до просяного зерна на кон'нктіве одного ока, у ряді випадків можливий дакриоцистит. Бубон розвивається в привушної або підщелепної областях. Перебіг хвороби тривалий.
Для ангінозний-бубонної форми характерний аліментарний механізм зараження. Первинний афект локалізується на слизовій оболонці мигдалин, рідше неба, глотки і слизової оболонки порожнини рота і з'являється на 4-5-й день хвороби. Тонзиліт може бути некротичних-виразковим, у легких випадках катаральним, частіше однобічним. Виразки глибокі, гояться повільно. Лімфаденіти (тонзіллярние, підщелепні і шийні) з'являються одночасно з ангіною.
Ураження дихальних шляхів (легеневу форму туляремії) вперше виділив Г.П. Руднєв. Шлях зараження аспіраційний. Хвороба реєструється в осінньо-зимовий сезон у сільськогосподарських робітників при обмолоті тривало що лежав у полі зерна. У цих випадках найчастіше мова йде про первинну легеневій формі туляремії, яка може протікати по пневмонічного і бронхотіческому варіантами. При пневмонічної варіанті, як і при інших формах, хвороба починається гостро, з ознобу і високої температури. Лихоманка неправильного типу, з пітливістю. Деякі хворі скаржаться на біль у грудях та кашель, який може бути сухим, рідше продуктивним зі слизисто-гнійної, а іноді кров'янистої мокротою. Фізикальні зміни в легенях з'являються пізно. Пояснюється це тим, що запальний процес починається в корені легені, всередині і навколо бронхів, поширюючись потім до периферії. Збільшення периферичних лімфатичних вузлів для цієї форми хвороби нехарактерно. Провідне значення в діагностиці належить рентгенологічному дослідженню. При цьому виявляються збільшені прикореневі, паратрахеальние і медіастінальні лімфатичні вузли в першому і другому косих положеннях, але не раніше 7-го дня хвороби. На тлі посиленого легеневого малюнка виявляються запальні зміни легеневої тканини вогнищевого, сегментарного, лобарної або дисемінованого характеру. Перебіг хвороби важкий і затяжний, до 2 місяців і більше, з нахилом до рецидивів і розвитку специфічних ускладнень (абсцеси, бронхоектази, плеврити і т.д.).
Бронхотіческій, або грипоподібний, варіант відрізняється легким перебігом: температура субфебрильна, самопочуття хворих не порушується. Характерні загрудінні болю, сухий кашель, розсіяні сухі хрипи в легенях.
При будь-якій формі туляремії можливе ураження легень та розвитку вторинної пневмонії, як ускладнення хвороби.
Поразка шлунково-кишкового тракту. При цій формі хвороби на перший план виступає ураження лімфатичних вузлів з розвитком бубону по ходу шлунково-кишкового тракту. Клінічно ця форма хвороби характеризується головним болем, болями в кінцівках. Температура висока, з невеликими ремісіями. Печінка і селезінка збільшені. Часто спостерігаються диспепсичні явища: нудота, блювота, біль у животі, метеоризм, затримка стільця, а іноді пронос. Біль у животі може бути інтенсивною і помилково приймається за «гострий» живіт. У деяких случах пальпуються збільшені брижові лімфатичні вузли.
Генералізована форма протікає по типу загальної інфекції з вираженим токсикозом, іноді втратою свідомості і маренням, адинамією, сильним головним болем, м'язовими болями, повною відсутністю апетиту. Лихоманка хвилеподібного характеру тримається до 3 тижнів і більше. Часто спостерігаються висипання на шкірі. Печінка і селезінка збільшені. Одужання настає повільно. Первинний афект і регіонарний лімфаденіт при цій формі хвороби виявити не вдається.
Ускладнення.
У перебігу хвороби можуть спостерігатися специфічні ускладнення (вторинна туляремійна пневмонія, перитоніт, перикардит, вторинний туляремійний менінгіт і менінгоенцефаліт), а також абсцеси, гангрена легень тощо, що обумовлено вторинної бактеріальної флорою.
Діагностика і диференціальна діагностика
Діагностика туляремії при спорадичної захворюваності через поліморфізму клінічних симптомів і різноманітної локалізації хворобливого процесу викликає труднощі. Діагностичні помилки найчастіше виникають у початковому періоді хвороби, коли туляремію приймають за грип, малярію, черевній або висипний тиф, пневмонію і т.д. У подальшому, залежно від клінічних проявів туляремія може бути змішана з дифтерією, ангіною Венсана, неспецифічним або туберкульозним лімфаденітом, бубонної форму чуми, сибірку, бруцельоз.Генералізовану або абдомінальну форму туляремії необхідно диференціювати з черевним і висипним тифами, а також з бруцельозом.
Лабораторна діагностика туляремії у хворих грунтується на шкірно-алергічної пробі і серологічних реакціях. Бактеріологічна діагностика (біологічний метод) доступна лише спеціально оснащеним лабораторіям.
Найбільш поширеним методом серологічної діагностики є реакція аглютинації. Реакція вважається позитивною у розведенні сироватки 1: 100 і вище і стає позитивною з 2-го тижня хвороби. Діагностичне значення має наростання титрів антитіл в динаміці. У сумнівних випадках реакцію аглютинації повторюють 2-3 рази. Більш чутливою, однак, є реакція пасивної гемаглютинації, яка стає позитивною на 1-2 дні раніше, ніж реакція аглютинації.
До прискореним методам орієнтовною серологічної діагностики туляремії відноситься кров'яно-крапельна реакція аглютинації, але вона не відображає динаміки наростання титрів антитіл і не є раннім методом діагностики. Аглютинація настає негайно при наявності в крові хворого агглютининов в діагностичному титрі 1: 100 і вище. Пізніше наступ аглютинації протягом 2-3 хв сумнівно в діагностичному відношенні.
З метою прискореної попередньої орієнтування в діагностиці можна використовувати мікросерореакцію. Реакція стає позитивною з 9-10-го дня хвороби, іноді раніше, якщо титр антитіл при об'ємній аглютинації 1: 10-1: 20.
Високоспецифічний є внутрішньошкірна алергічна реакція на введення алергену - туляріна, яка стає позитивною з 3-5-го дня хвороби.
Лікування.
Лікування хворих туляремією проводиться в стаціонарі. Терапія повинна бути комплексною та індивідуальної. Провідне місце належить антибактеріальних препаратів, надають специфічну дію на туляремійні бактерії: тетрациклінів, аміноглікозидів (неоміцин, канаміцин), стрептоміцину, левоміцетину. Найбільш ефективні стрептоміцин, тетрациклін, левоміцетин. Стрептоміцин дорослим призначають у добовій дозі до 1 г (по 0,5 г 2 рази внутрішньом'язово); при легеневій і генералізованої формах дозу збільшують до 2 г. Добова доза тетрацикліну 1,5-2 г, левоміцетину - 2 р. Тривалість курсу лікування залежить від ефективності препарату. Зазвичай лікування проводиться ще протягом 5 днів після нормалізації температури.
При тривалих формах туляремії показано комбіноване лікування антибіотиками і вакциною.
Вакцина вводиться накожно, підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно в дозі від 1 до 15 млн. мікробних тіл на ін'єкцію з інтервалами від 3 до 5 днів, курс лікування складається з 6-10 сеансів.
З метою підвищення загальної реактивності і стимуляції захисних механізмів застосовуються повторні переливання донорської крові (75-150 мл), вітамінотерапія (вітаміни С і групи В). При наявності шкірних виразок і бубонів до розвитку нагноєння проводять місцеве лікування - компреси, мазеві пов'язки, теплові процедури (солюкс, діатермія). При появі в бубон флуктуації показано хірургічне втручання: широкий розріз і спорожнення бубону від гною, некротичних мас. При алергічних проявах призначають десенсибілізуючу терапію антигістамінними засобами - піпольфеном, супрастин, димедрол, в деяких випадках преднізолономв середніх дозах. За показаннями застосовують серцево-судинні засоби: кордіамін, камфору, кофеїн, стрихнін.
Хворі виписуються, коли настає клінічне одужання. Наявність ущільнення (склеротизації) в області бубону не є протипоказанням до виписки. Працездатність відновлюється повільно.
Прогноз.
Прогноз при сучасних методах лікування сприятливий. Летальність коливається в межах 0,5% і спостерігається в основному при легеневій і абдомінальної формах туляремії. Профілактика туляремії здійснюється шляхом проведення комплексу заходів, спрямованих на ліквідацію природних вогнищ інфекції або скорочення їх територій. До таких заходів належать гідромеліоративні роботи, удосконалення системи агротехнічних заходів, знищення гризунів у лісових районах, прилеглих до населених пунктів або в місцях концентрації людей. Велике значення має санітарно-просвітня робота в осередках розповсюдження туляремії серед професійних груп, дотичних за родом роботи з гризунами. Дуже важливо забезпечити захист продуктів і колодязів від мишоподібних гризунів, застерегти населення від використання сирої води з відкритих водойм. Мисливці повинні дотримуватися запобіжних заходів при знятті шкурок з убитих гризунів (працювати в рукавичках). При обмолоті хліба, взятого із скирт, де багато гризунів, слід носити захисні окуляри-консерви і маски.
Найбільш ефективним і ведучим методом профілактики туляремії є проведення масової планової вакцинації живої туляремійною вакциною, створеної в 1935-1936 рр.. Н.А. Гайський і Б.Я. Ельберта. Вакцинація здійснюється накожно. Через 10-12 днів (у разі позитивної реакції) на місці щеплення з'являється гіперемія, набряклість і утворюються пустулкі. ПРИЩЕПНИЙ імунітет зберігається протягом 5 років, в окремих хворих - до 15 років. Введення планової вакцинації населення у вогнищах туляремії різко знизило захворюваність, яка в даний час реєструється лише у вигляді спорадичних випадків.
Список літератури
1. Керівництво з інфекційних хвороб. / Під ред. Покровського В.І., Лобана К.М. -М.: Медицина, 19862. Керівництво з інфекційних хвороб. / Під ред. Лобзин Ю.В., Казанцев А.П. -Санкт-Петербург. Ростов-на-Дону. 1997
3. Сибірська виразка. / Під ред. Гінсібурга М.М. . -М.: Медицина, 1975
4. Шувалова Е.П. Інфекційні хвороби. -М.: Медицина, 2001