Трансплантація органів і тканин Визначення поняття пластичної хірургії Сучасна термінологія

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство охорони здоров'я України

Кримський державний медичний Університет ім. С. І. Георгієвського

Кафедра загальної хірургії


Реферат


На тему:


Трансплантація органів і тканин. Визначення поняття пластичної хірургії. Сучасна термінологія в трансплантології. Основні види пересадки шкіри. Причини відторгнення трансплантатів. Профілактика ускладнень. Реплантація. Імплантація.


Виконав Коновалов К.Б.

Студент групи 307-1м


Г. Сімферополь

2003р.


Пластична хірургія-область хірургії, яка займається відновленням форми і функції тканин і органів.

Трансплантація органів і тканин-відносно новий розділ хірургії, який полягає у вилучення життєздатного органу або тканин в однієї особини (донора) з перенесенням його іншій (реципієнту). Види:

Аутогенне - донор і реципієнт є одним і тим же особою.

Изогенной-донор і реципієнт однояйцеві близнюки.

Сінгенная-донор і реципієнт родичі першого ступеня.

Алогенна-донор і реципієнт належать до одного виду (від чол-ка до чел-ку)

Ксеногенних-донор і реципієнт належать до різних видів.

Протезування органів і тканин-використовуються синтетичні матеріали, метали або інші неорганічесіке вещ-ва.

Ксено-і алотрансплантат, на відміну від ізотрансплантатов, піддаються відторгнення. Механізм відторгнення - безсумнівно імунологічний, схожий з реакцією організму на введення чужорідних речовин. Ізотрансплантати, взяті у генетично споріднених особин, зазвичай не відриваються.

В експериментах на тваринах проводилася пересадка практично всіх життєво важливих органів, проте далеко не завжди з успіхом. Життєво важливі органи - ті, без яких збереження життя практично неможливо. Прикладом таких органів можуть служити серце і нирки. Проте ряд органів, скажімо підшлункову залозу і наднирники, зазвичай не вважають життєво необхідними, так як втрату їх функції можна компенсувати замісною терапією, зокрема введенням інсуліну або стероїдних гормонів.

Місцевоанестезуючі кошти

Традиційно у пластичній хірургії використовували малі обсяги місцевоанестезуючих засобів (в основному 1% або 2% розчин лідокаїну з додаванням адреналіну гідрохлориду в концентрації 1:100 000) для внутрішньошкірної інфільтрації в зоні маніпуляції або провідникової анестезії.

Лідокаїн справедливо називають ідеальним анестезуючою засобом для регіонарної та місцевої анестезії. Він відрізняється коротким прихованим часом дії, хорошою проникністю, викликає тривалу і глибоку анестезію, рідко виникають алергічні реакції. Відносна сила дії препарату - 2,5, а в комбінації з адреналіну гідрохлоридом - 5. Анестететичний індекс при його використанні - близько 4. Ці властивості препарату роблять його використання в естетичній хірургії найкращим. Однак у деяких випадках, наприклад для блокади нервів, можна застосувати невеликі дози місцевоанестезуючих засобів амідної групи тривалої дії: бупівакаїну (маркаіна), етідокаіна.

Порівняно недавно в естетичній хірургії з'явилася методика використання великих обсягів нізкоконцентрірованих розчинів лідокаїну (від 0,05 до 0,25%) і адреналіну гідрохлориду в концентрації від 1:500 000 до 1:1 500 000, що забезпечують так звану гідравлічну препаровку тканин. В англомовній літературі її називають «tumescent technique». Переваги використання техніки гідропрепаровкі полягає в наступному:


1) уповільнена резорбція лідокаїну пролонгує анестезію;

2) зменшення максимальної концентрації анестетика в плазмі крові;

3) гарантований місцевий гемостаз;

4) можливість інфільтрації великих обсягів. що полегшує хірургічне відшарування тканин, зокрема шкіри від нижележащих нервів і судин.

Однак слід пам'ятати про ускладнення місцевої інфільтраційної анестезії і специфічних протипоказання до використання її в естетичній хірургії.

До ускладнень відносяться:

  • передозування анестетика;

  • підвищена чутливість до місцевого анестетика або додаються допоміжних засобів;

  • інфекційні ускладнення;

  • місцева реакція при введенні анестетика;

  • механічні ускладнення (пошкодження нервів або судин);

  • помилкове внутрішньосудинне введення розчину анестетика.

  • Частота ускладнень при використанні техніки гідропрепаровкі мінімальна, якщо враховано особливості майбутньої операції, правильно підібрані концентрація місцевоанестезуючого речовини та її обсяг на основі максимально допустимої дози. Протипоказаннями є:

  • емоційна лабільність пацієнта;

  • інфікованість тканин в зоні передбачуваної анестезії;

  • геморагічний синдром, в тому числі виникає після антикоагулянтної терапії;

  • підвищена чутливість до анестетика.

Що стосується допоміжних засобів, що додаються до розчину анестетика, то судинозвужувальні препарати (адреналіну гідрохлорид, епінефрин) слід застосовувати у концентрації, що не перевищує оптимальною. В іншому випадку існує небезпека виникнення кровотечі і болі внаслідок вторинного парезу судин. Адреналіну гідрохлорид через можливого окислення додають до розчину анестетика безпосередньо перед вживанням. Уникнути дискомфорту (відчуття печіння) при введенні лідокаїну можна, нейтралізувавши рН середовища препарату шляхом додавання розчину натрію гідрокарбонату.

Специфічні системні анестетики і анальгетики

Як правило, застосовують внутрішньовенний наркоз. Впровадження в сучасну практику препаратів ультракороткої дії, що забезпечують керованість наркотичним ефектом, дозволило оптимізувати анестезіологічне допомога при естетичних операціях, більшість з яких виконують в амбулаторних умовах.

Барбітурати (тіопентал-натрій, метогексітал натрію) - засоби для наркозу ультракороткої дії, використовувані в основному для введення в наркоз.

Небарбітуровие препарати. Виходячи з особливостей фармакологічних властивостей, ми віддаємо перевагу двом препаратів - кетаміну та пропофолу (діпріван Zеnеса), які використовуємо для забезпечення основного базис-наркозу.

Етомідат (гіпномідат) практично не застосовується у зв'язку з тим, що він має суттєвий, на наш погляд, недолік. Етомідат - сильнодіючий антиадренергическим препарат навіть в субанестезіологіческіх дозах. Він пригнічує викид альдостерону і кортизону. Цей ефект триває не менше 24 год після індукційної дози і може погіршувати загоєння ран і опірність інфекції.

Кетамін (Каліпсол, кетанест) добре відомий препарат, хоча до цих пір він є предметом всебічного експериментального та клінічного вивчення. Він є похідним фенциклидина, викликає диссоциативной анестезію. Забезпечує надійну Анальгезію при нормальній активності захисних гортанних і очних рефлексів. Крім застосування в якості самостійного анестетика (1,5 - 2 мг / кг внутрішньовенно), ми активно включаємо препарат у різні схеми внутрішньовенної анестезії. Встановлено, що мінімальна доза при внутрішньовенному введенні, забезпечує анальгетичний ефект, дорівнює 0,5 мг / кг. Кетамін є коректором вегетативних (вагусних) проявів опіатів, а також пропофолу.

Докладно описані в літературі побічні явища кетаміну (підвищення рухової активності при введенні в наркоз і при виході з нього, галюцинації, підвищення артеріального тиску, тризм) коригуються введенням бензодіазепінів і створенням спокійної обстановки в період пробудження.

Пропофол - засіб для наркозу, надає короткочасна дія. Викликає швидке настання сну без збудження (в середньому, через 30 с від початку введення препарату в дозі 2 - 2,5 мг / кг). Його використовують як для вступного наркозу, так і для підтримки анестезії, в тому числі і як компонент при проведенні тотальної внутрішньовенної анестезії при операціях будь-якої тривалості.

Особливо слід відзначити протягом відновного періоду: свідомість ясна, швидко активізуються моторні функції, що робить застосування пропофолу особливо виграшним в естетичній хірургії.

Відповідно до рекомендацій, пропофол вводиться зі швидкістю приблизно 4 мл (40 мг) кожні 10 с до появи ознак настання наркозу. Для підтримування наркозу показане введення препратов у вигляді або болюса (25-50мг), або у вигляді інфузії з різною швидкістю - від 1 до 10 мг кг / год). Спосіб введення пропофолу залежить від багатьох чинників, включаючи ефект премедикації, характер втручання, потенціюючу вплив інших препаратів, які використовуються для анестезії.

У вигляді тривалої внутрішньовенної інфузії пропофол можна використовувати як препарат вибору для так званої моніторної седації, яка оптимізує місцеву інфільтраційну анестезію під час ліпосакції. Доза його при цьому становить приблизно 25% тієї, яку використовують для наркозу.

Бензодіазепіни по клінічному ефекту відносяться до транквілізаторів, хоча в більш високих дозах дають наркотичний ефект. У нашій практиці вони знаходять широке застосування в схемах премедикації для зменшення відчуття тривоги, індукції, а також як компонент збалансованої анестезії.

Діазепам (валіум, седуксен, сибазон, реланіум) - найбільш відоме похідне бензодіазепіну. Для передопераційної підготовки призначають по 5 мг всередину або 2 мл 0,5% розчину внутрішньом'язово. Для введення в наркоз рекомендують різні дози діазепаму - від 0,2 до 0,6 мг / кг.

Як препарат-коректор діазепам нівелює побічні ефекти опіатів і кетаміну (знижує частоту нудоти і блювання).

Мідазолам (дормікум, флормідал) в клінічну практику введено на початку 80-х рр.. Водорастворимость мідазоламу, його сумісність з сольовими інфузійними розчинами, безболісність при внутрішньовенному введенні та короткочасність дії складають певні переваги перед диазепамом. Мідазолам широко застосовують для премедикації (0,05 - 0,1 мг / кг) і вступного наркозу (0,15 - 0,2 мг / кг) в комбінації з анальгетиками. Початкова доза для внутрішньовенного введення повинна бути не менше 1 мг і не перевищувати 2,5 мг. При цьому введення препарату триває 1 - 2 хв. Після 2-хвилинної паузи можна вводити наступну дозу. Використанню великих доз мідазоламу слід віддати перевагу доповнення його дії невеликими дозами засобів для наркозу (наприклад, 30 - 50 мг діпрівана або 100 мг тіопентал-натрію). При цьому швидко досягається повна анестезія.

Вихід з моноанестезии мідазоламом зазвичай гладкий, не спостерігається зайвої м'язової активності. Однак збереження тривалого посленаркозном гноблення свідомості обмежує застосування препарату для підтримки збалансованої анестезії. Хоча для забезпечення необхідного седативного ефекту при втручаннях на тлі місцевої анестезії мідазолам в даний час стійко займає місце препарат першого вибору. Це місце визначається ще й тим, що в розпорядженні анестезіологів зараз знаходиться специфічний Антинаркотик до діазепінам - флумазенил (анексат Roche).

Анальгетики. У більшості схем вступного наркозу і підтримки анестезії в комбінації з іншими препаратами використовують наркотичні анальгетики. Механізм їх дії пов'язаний зі специфічною взаємодією з опіоїдними рецепторами ЦНС і спинного мозку. Відомі побічні ефекти наркотичних анальгетиків призвели до пошуку нових опіатних анальгетиків.

У пластичній хірургії накопичено досить великий досвід застосування як компонента збалансованої анестезії опіоїдного анальгетика з агоніст-антагоністичним механізмом дії буторфанолу-тартрату (стодоли Bristol-Myers Squibb, морадол, бефарол). Стодоли діє як агоніст капа-опіоїдних рецепторів і як змішаний агоніст-антагоніст -опіоїдних рецепторів, змінюючи на рівні ЦНС сприйняття больових відчуттів. У зв'язку з цим він надає виражену анальгетичну дію.

Час настання знеболюючого ефекту залежить від способу введення стодоли: в межах декількох хвилин після внутрішньовенного введення і протягом 10 - 15 хвилин після внутрішньом'язової ін'єкції. Максимальне знеболююче триває в межах 1 - 2 ч. Тривалість знеболювання залежить від характеру болю і від шляху введення препарату, зазвичай вона становить 3 - 4 ч.

Зважаючи на виразного седативної дії стодоли застосовують для премедикації. Доза його при цьому зазвичай складає 2 мг (препарат вводять внутрішньом'язово за 60 - 90 хв до операції). Ця доза еквівалентна приблизно 10 мг морфіну гідрохлориду.

При використанні в якості компоненту збалансованої анестезії стодоли зазвичай вводять внутрішньовенно в дозі 2 мг незадовго до початку наркозу і (або) по 0,5 - 1 мг по ходу операції. Загальна доза стодоли становить від 2 до 6 мг залежно від виду операції, її тривалості, використання інших препаратів для анестезії.

Слід підкреслити, що значна кількість естетичних операцій виконують під загальною анестезією із збереженням спонтанного дихання. А все опіоїдні агоністи -рецепторів викликають дозозалежне пригнічення дихання, що обумовлено зниженням чутливості дихального центру стовбура мозку до СО 2. Опіоїди повільно виводяться з організму; після закінчення внутрішньовенної інфузії ризик пригнічення дихання може зберігатися протягом кількох годин. Пригнічення дихання при введенні агоністів каппа-рецепторів, до яких відноситься і стодоли, мінімальне. Це властивість препарату сприяє більш безпечного проведення анестезії при естетичних операціях.

Стодоли, володіючи вираженої аналгетичну активність, не викликає наркозалежності і тому не входить до офіційного списку наркотичних засобів.

Анестезія при різних видах естетичних

пластичних операцій

Ліпосакція являє собою типовий приклад операції, коли перевага місцевої анестезії перед наркозом є очевидним. Техніка гідропрепаровкі тканин дозволяє обійтися без сильнодіючих наркотичних і обезхболівающіх коштів. Це можливо при проведенні адекватної премедикації. Ми віддаємо перевагу таблетованій формі мідазоламу (дормікум), доза препарату становить 7,5 мг. При поганій переносимості пацієнтом окремих етапів ліпосакції використовуємо методику моніторної седації на основі пропофолу, вводячи його зі швидкістю 1 - 4 мг / (кг  год).

Склад розчину для інфільтрації жирової тканини: на 1 л ізотонічного розчину натрію хлориду 0,5 мг адреналіну гідрохлориду (не більше З мг на операцію), 200 мг лідокаїну, 12,5 мл 8,4% розчину натрію гідрокарбонату.

Блефаропластика. Використання 1% розчину лідокаїну з адреналіну гідрохлоридом у концентрації 1:100 000 на тлі премедикації мідазоламом (5 - 7,5 мг) зазвичай достатньо при виконанні операції на верхніх і нижніх століттях, включаючи Транскон'юнктивальна блефаропластику нижніх повік. Почуття печіння при введенні анестетика можна нівелювати, додаючи на кожні 10 мл розчину лідокаїну 1 мл 8,4% розчину натрію гідрокарбонату.

Додавання 0,1 мг клонідину дозволяє зменшити інтра-і післяопераційну гіпертензію і пов'язаний з нею ризик післяопераційної кровоточивості.

Отопластику, як правило, виконують під місцевою анестезією з використанням 0,5 - 1% розчину лідокаїну. У схемах премедикації застосовують мідазолам (по 5 - 7,5 мг всередину) або стодоли (по 2 мг внутрішньом'язово).

Субментальную пластику з ліпосакції виробляють із використанням техніки гідропрепаровкі тканин. Розчин для анестезії: 500 мг лідокаїну, 1 мг адреналіну гідрохлориду і 12,5 мл 8,4% натрію гідрокарбонату на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Кількість інфільтріруемого розчину залежить від обсягу операції, але, як правило, не перевищує 150 мл.

Омолоджуючі операції на обличчі (техніка хірургічного відшарування поверхневої м'язово-апоневротіческой системи - SМАS, рітідектомія). Для виконання цих операцій використовують техніку гідропрепаровкі тканин на фоні застосування седативних засобів і наркоз. Розчин для анестезії: 500 мг лідокаїну, 1 мг адреналіну гідрохлориду, 12,5 мл 8,4% розчину натрію гідрокарбонату на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Седативний ефект забезпечується внутрішньом'язовим введенням 2,5 мг мідазоламу кожні 1,5 год протягом 4 - 5 годинного інтервалу.

Хірургічна процедура являє собою підшкірну інфільтрацію 120 мл розчину в подбородочную область, після чого роблять ліпосакцію. Наступні 120 мл розчину вводять підшкірно у праву щоку, шию, завушній область. Проводять хірургічне відшарування SМАS, висічення надлишків шкіри, установку позадіушного дренажу, ушивання косметичними швами. Аналогічну процедуру виконують з лівого боку. Тривалість операції може досягати 5 год, при цьому слід пам'ятати, що концентрація лідокаїну в плазмі крові зберігається протягом 8 год з моменту першої інфільтрації.

Загальна доза лідокаїну становить від 350 до 470 мг залежно від обсягу введеного розчину.

Швидке післяопераційне відновлення з мінімальною кількістю внутрішньотканинним крововиливів є одним з найбільш важливих переваг використання техніки гідропрепаровкі тканин.

Істотним недоліком є ​​збільшення тривалості операції за рахунок додаткового часу (близько 1 год) для обережного введення анестезуючого розчину.

Наркоз показаний при комбінації рітідектоміі з лазерною дермабразія, а також у тих випадках, коли пацієнт наполягає на його застосуванні, не бажаючи «бути присутнім на власній операції».

Найбільш оптимальним у цих випадках є знеболення в умовах міоплегії і ШВЛ на основі засобів для інгаляційного, внутрішньовенного наркозу і застосування анальгетика.

Використовують таку методику.

Схема вступного наркозу:

Послідовно внутрішньовенно вводять:

  • атропіну сульфат 0,1% розчин у дозі 0,5 мл для зменшення салівації та попередження вагусних рефлексів при інтубації трахеї;

  • стодоли в дозі 2 мг;

  • ардуан в дозі 1 мг;

  • тіопентал-натрій у дозі 4 - 6 мг / кг у вигляді приготованого ех tempоrе 1% розчину;

  • лістенон в дозі 2 мг / кг;

  • интубируют трахею.

Після досягнення адекватного рівня наркозу його підтримують комбінацією флюотана (0,5 - 1 об.%), Пропофолу (4 мг / (кг  год)), повторного введення стодоли в дозі 2 мг. Релаксація забезпечується додатковим введенням ардуан в порядку спадання дозуванні.

Екстубаціі, як правило, проводять в умовах легкого медикаментозного сну, переконавшись у повному відновленні нейром'язової провідності і стабільності гемодинаміки.

Враховуючи гепатотоксична дія флюотана, його використання абсолютно виключається у пацієнтів з підозрою на захворювання печінки. Беручи до уваги тривалість естетичної операції на обличчі (особливо в комбінації з лазерною дермабразія), тривалість інгаляції флюотана не повинна перевищувати 2 г. При цьому базис-наркоз надалі може забезпечуватися або збільшенням дози пропфола, або сполученням пропофолу із закисом азоту.

Особливістю рінопластіческіх операцій є їх травматичність і потенційна небезпека аспірації крові, що може стати причиною ларингоспазму в умовах поверхневої анестезії. Тому ринопластику виконують під комбінованим ендотрахеальним наркозом, використовуючи флюотан, діпріван і анальгетик стодоли. Зменшення крововтрати забезпечується регіонарної анестезією і керованої гіпотензією на тлі інгаляції флюотана.

В кінці операції ротоглотку очищають від секрету і чужорідних тіл за допомогою відсмоктування. Пацієнта екстубіруют в процесі неглибокого сну на тлі відновилися захисних рефлексів.

При операціях на молочній залозі, абдомінопластика, сімультантних операціях перевагу віддаємо багатокомпонентному ендотрахеальний наркоз з використанням інгаляційного засоби для наркозу, пропофолу, бензодіазепінів в поєднанні з анальгетиками.

Анестезіологічне забезпечення естетичних операцій на увазі також боротьбу з післяопераційним больовим синдромом. Шаблонний підхід до аналгезії в естетичній хірургії, що не враховує індивідуальних характеристик пацієнта і виду оперативного втручання і передбачає призначення наркотичних анальгетиків навіть після невеликих за обсягом операцій, часто не дає очікуваних результатів і призводить до збільшення кількості побічних ефектів. Перспективним методом післяопераційного знеболювання є використання нестероїдних протизапальних препаратів з вдалим поєднанням знеболюючого, протизапального і жарознижуючий властивостей. Здатність неестероідних протизапальних препаратів блокувати метаболіти арахідонової кислоти, що беруть участь у патогенезі болю і гипералгезией запального генезу, наявність у препаратів цієї групи як периферичних, так і центральних механізмів дії, роблять їх незамінними в естетичній хірургії.

Попереджувальна аналгезія передбачає внутрішньом'язове введення розчину диклофенаку натрію в дозі 75 мг безпосередньо перед операцією і відразу ж після її закінчення з подальшим переходом на пероральний прийом Солпадеін (парацетамол + кофеїну бензоат Нарія + кодеїн) в рекомендованій фірмою-виробником дозі (по 2 таблетки 4 рази на добу з інтервалом між прийомами не менше 4 год і нічною перервою 8 годин).

Види тканинної пластики

Трансплантація органів і тканин-премещеніе з однієї ділянки тіла на інший або з одного організму іншому.

Реплантація-уражені ділянки пересаджують назад на колишнє місце.

Імплантація-тканини або клітини переносять в довколишню область.

Невільна (пов'язана) або пластику на живильної ніжці-зв'язок викроєні тканинного клаптя з вихідним ложем до тих пір, поки премещаемая частина повністю не врастет в нове місце.


Основні принципи


Розрізи шкіри

Розрізи проводяться паралельно шкірних лініях. Для профілактики «собачих вух» еліптичні розрізи на слизових оболонках робляться по поздовжній осі в 3-4 рази довше, ніж по поперечній.

Закриття ран

Включає первинну хірургічну обробку країв шкіри. Використовуються інструменти, які не викликають роздавлювання тканин. Надмірне натяг дає при загоєнні широкий рубець. Внутрішкірні і підшкірні розсмоктуються шви зменшують натяг, а раннє видалення швів - розміри рубця. Для поліпшення косметичного результату шви на обличчі видаляють на 3-5-ту добу.

Трансплантація шкіри

Розщеплені шкірні клапті складаються з епідермісу і частини дерми. Шкірні клапті у всю товщину представлені епідермісом і всієї дермою. «Взяття» шкірного клаптя вимагає адекватного кровообігу ділянки-реципієнта. Шкірні клапті беруть з пухкою тканиною, навколишнього сухожилля і окістя, але ніколи сухожилля або кістка не оголюють.

Шкірні клапті зберігаються протягом 21 діб в стерильному фізіологічному розчині при температурі +4 ° С. Ніздрюваті шкірні клапті дозволяють закрити більшу ділянку; область з нерівними контурами закрити легше. Виділяється рідина накопичується під трансплантатом і сприяє його приживлення. На обличчі і кистях ніздрюваті трансплантати не застосовуються. При скупченні рідини під суцільним шматком необхідно видаляти її відсмоктуванням шприцом.

Область тіла з пересадженим ділянкою шкіри повинна бути иммобилизована, так як при русі можливий розрив трансплантата. Кінцівки після трансплантації не повинні бути на витягненні. Шматки просочуються плазмою (48 год), потім відбувається вростання капілярів (2-5 діб). Трансплантат не приживеться, якщо кількість бактерій в рані перевищує 10 5 на 1 г тканини.

Комбіновані клапті містять кілька видів тканин, наприклад вушні раковини і хрящі носа. З однієї ділянки не беруть клапоть більше 1 см.

Шматки

Вільні клапті. Для закриття прилеглих дефектів використовуються Z-образні, зміщені, ротаційні, переміщені і інтерпольовані клапті з шкірно-підшкірними судинними сплетеннями.

Осьові клапті. Їх приклади: лобові, дельтоподібного-грудні й чепцеві. В основі таких клаптів лежать специфічні судини, за рахунок чого вони краще васкуляризованной і більш придатні.

Фасціально-шкірні клапті. Використовуються підлягає фасція і підшкірні тканини. Гарне кровопостачання дозволяє брати більш довгі клапті.

М'язові або м'язово-шкірні клапті. Представлені м'язами (з їх кровопостачанням) і лежить зверху шкірою.

Вільне переміщення тканин. Багато м'язово-шкірні та фасціально-шкірні клапті мають судинну ніжку, яка може бути розсічена і повторно зшита з судинами ділянки-реципієнта.

Збільшення тканин в обсязі

Збільшення тканин досягається введенням стерильного фізіологічного розчину під шкіру протягом декількох тижнів. Потім збільшені тканини видаляють, а дефект закривають переміщенням збільшеної в обсязі шкіри.

Реконструктивна хірургія


Молочна залоза

Макромастія. Аномальне збільшення молочної залози. Зменшення розмірів досягається за рахунок резекції частини тканини залози, сосок зберігається на ніжці або трансплантат соска і навколососкового гуртка переміщають на всю товщину шкіри.

Птоз молочної залози. Виникає, коли сосок опущений нижче складки під молочною залозою. Переміщення соска на колишнє місце або заміщення імплантатом залежить від причини птозу.

Гіпомастія. Недостатній обсяг однієї або обох залоз. Збільшення можливо за рахунок протеза, розташованого під м'язами або під молочною залозою.

Реконструкція з мастектомію. Може бути здійснено збільшення тканин в обсязі і подальше протезування або використаний м'язово-шкірний клапоть (найширша м'яз спини або прямі м'язи живота). Відновлення проводиться негайно або з відстрочкою після променевої та хіміотерапії. З невідомих причин після реконструктивних операцій існує підвищений ризик рецидиву або його недостатньої ідентифікації. Реконструкція використовується для дотримання симетрії.

Гінекомастія. Вторинне збільшення грудних залоз у чоловіків через збільшення тканин протоки. Найчастіша форма - ідіопатична або у підлітків. Лікування: у підлітків зазвичай проходить спонтанно протягом двох років, тому необхідно тільки спостереження. При надмірному збільшенні або протягом більше двох років метод вибору - розріз по периферії навколососкового гуртка. \


Черевна стінка і грудна клітина

Дефекти можуть бути вторинними після травми, резекції пухлини, некрозу в результаті опромінення, інфекції або вродженого пороку. Для відновлення потрібно один або кілька м'язово-шкірних клаптів (найширша м'яз спини або дельтовидного-грудна). Пролежні з'являються на місцях кісткових виступів. Їх наявність говорить про великий натягу підлягають підшкірних тканин, фасцій і м'язів.

Лімфангіектатіческій набряк

Може бути вторинним при розтині регіональних лімфовузлів або вродженим пороком розвитку лімфатичних судин. Консервативне лікування полягає в підведення кінцівки і компресії. Хірургічне лікування показане при неефективності консервативного, включає розріз шкіри і тканини під шкірою, трансплантати на всю товщину шкіри або розщеплені. Мікросудинних анастомози між лімфатичними і венозними судинами не завжди можливі.

Дефекти нижніх кінцівок

Невеликі дефекти тканин (менше 1 см) закриваються самостійно і вимагають тільки спостереження. Трофічні виразки при захворюваннях вен реепіте-лізуються або використовується розщеплений шкірний клапоть. Великі дефекти, як осколковий перелом великогомілкової кістки з ушкодженням м'яких тканин, закривають фасціально-шкірними, м'язовими або м'язово-шкірними клаптями. Локальне переміщення м'язів краще, крім ран у дистальної третини великогомілкової кістки, где'чаще застосовують вільну пересадку м'язів.

Сучасні шовні матеріали

Якість шовного матеріалу є одним з факторів, що мають велике значення для загоєння післяопераційної рани. Останнім часом вимоги до хірургічних нитках, використовуваним для закриття рани, зросли. Особливо це стосується естетичних пластичних операцій.

Основні вимоги, пропоновані до шовним матеріалам - це біосумісність, біодеградація і атравматічность.

Біосумісність - відсутність токсичної, алергенної і тератогенного дії на організм.

Біодеградація - здатність матеріалу розпадатися і виводитися з організму (не повинна перевищувати швидкості утворення рубця).

Атравматічность - поверхневі властивості нитки (відсутність «розпилюється» ефекту), її еластичність і гнучкість, спосіб з'єднання з голкою.

Міцність нитки та її збереження до утворення рубця. Враховується не тільки міцність самої нитки, але і міцність її у вузлі.

Всі шовні матеріали можна розділити на дві великі групи розсмоктуються і не розсмоктуються:

Розсмоктуються шовні матеріали:

• кетгут (звичайний, полірований, хромований), колаген;

• матеріали на основі целюлози (окцелон, кацелон);

• матеріали на основі полігліколід: Вікрам (Vicryl), монокрила (Monocryl), дексон (Dexon Plus, Dexon "S"), Максон (Махоn), полісорб (Polisorb), ПГА;

• полідіоксан (PDS, PDS-2);

• поліуретан.

Останнім часом до повільно розсмоктується шовним матеріалам відносять і шовк (розсмоктується протягом 6 міс - 1 року).

Нерассасивающіеся шовні матеріали:

поліаміди (капрон, нейлон);

• поліефіри: лавсан, фторест, мерсілен (Mersilene), етібонд (Ethibond), М-дек (М-Deck);

• поліолефіни: протоку (Prolene), поліпропелен (Polypropylene), суржілен (Surgilene);

• фотополімери;

• металевий дріт, металеві скріпки.

За структурою шовні матеріали поділяють на моно-і полініті.

Мононитка (монофіламентна) на розрізі являє собою однорідну структуру з гладкою поверхнею, що дозволяє легко проводити їх через тканини з мінімальним пошкодженням останніх.

Поліна (поліфіламентні) складається з кількох волокон. Розрізняють кручені (отримані шляхом скручування ниток по осі), плетені (отримані шляхом плетіння безлічі ниток по типу каната), комплексні (просочені або покриті полімерними матеріалами).

Властивості найбільш поширених розсмоктуються шовних матеріалів. В даний час в хірургії використовується велика кількість різноманітних шовних матеріалів, що випускаються різними вітчизняними і зарубіжними фірмами.

Кетгут був до недавнього часу найпоширенішим у нашій країні розсмоктується матеріалом. Разом з тим, він має цілий ряд недоліків: один з самих реактогенних матеріалів, має великий абсорбційної здатністю. Втрачає 50% своєї міцності протягом 2 - 10 діб після операції, повністю розсмоктується через 60 діб. Нитки малого діаметра неміцні і розсмоктується швидше. Кращими властивостями володіє хромований кетгут. Він втрачає свою міцність через 30 діб і розсмоктується повністю протягом 90 діб. У той же час у ряді випадків, наприклад для накладення шва на шкіру задньої поверхні вушної раковини після отопластика або закриття ран на волосистій частині голови, доцільно використовувати швидко розсмоктується кетгут.

Вікріл і дексон - розсмоктуються поліфіламентні нитки з покриттям. Мають досить швидкі терміни розсмоктування. Набагато міцніше кетгуту, викликають незначну реакцію тканин, довше зберігають міцність вузла. Вікріл втрачає міцність протягом 30 діб, повністю розсмоктується через 70 діб. Для Дексон ці показники становлять відповідно 32 і 90 діб. Фірма "Етікон" випускає також швидко розсмоктується Вікріл (Vicryl rapide), що зберігає 35% своєї міцності через 7 діб і повністю абсорбується за 42 діб. Цей матеріал викликає мінімальну тканинну реакцію і втрачає свою міцність так само швидко, як кетгут.

Полісорб - абсорбаційні поліфіламентні плетений матеріал з покриттям. Цей матеріал в 1,5 рази міцніше, ніж Вікріл і дексон не робить "пиляє" дія, довше зберігає міцність у тканинах, забезпечує підвищену міцність вузла протягом 18 діб після операції, мінімальна абсорбція відбувається в перші 42 діб, повне розсмоктування - через 70 на добу.

PDS, Максон і монокрила - розсмоктуються монофіламентні нитки, більш еластичні, ніж поліфіламентні матеріали, і викликають мінімальну запальну реакцію. Монокрила зберігає необхідну міцність протягом 21 діб і розсмоктується через 90 - 119 діб. PDS і Максон в перший місяць втрачають лише 30 - 50% своєї міцності, а повністю розсмоктуються через 180 діб. Шовний матеріал PDS-2 відрізняється ще більшою міцністю і еластичністю, забезпечує з'єднання країв рани на строк до 8 тижнів. Основним недоліком цих ниток є необхідність зав'язування вузла складної конфігурації для забезпечення його надійності.

Реакції відторгнення

Згідно сучасним уявленням, сукупність імунологічних реакцій, що беруть участь в процесі відторгнення, виникає в умовах, коли якісь речовини на поверхні або всередині клітин пересадженого органа сприймаються імунним наглядом як чужорідні, тобто відрізняються від тих, що присутні на поверхні або всередині власних клітин організму. Ці речовини називають антигенами тканинної сумісності (гістосумісності). Антигеном в широкому сенсі слова є «не своє», чужорідне, речовина, здатна стимулювати організм до вироблення антитіл. Антитіло - виробляється організмом в процесі імунної (захисної) реакції білкова молекула, призначена для нейтралізації потрапив в організм чужорідної речовини.

Структурні особливості антигенів гістосумісності визначаються генами майже так само, як колір волосся індивіда. Кожен організм успадковує від обох батьків різні набори цих генів і відповідно різні антигени. У нащадка працюють і батьківські, і материнські гени гістосумісності, тобто у нього виявляються антигени тканинної сумісності обох батьків. Таким чином, батьківські гени гістосумісності ведуть себе як кодомінантние, тобто однаково активні, алелі (варіанти генів). Тканина донора, що несе свої власні антигени гістосумісності, розпізнається організмом реципієнта як чужорідна. Притаманні кожній людині характерні антигени тканинної сумісності легко визначити на поверхні лімфоцитів, тому їх зазвичай називають антигенами лімфоцитів людини (HLA, від англ. Human lymphocyte antigens).

Для виникнення реакції відторгнення потрібно ряд умов. По-перше, пересаджений орган повинен бути антигенним для реципієнта, тобто володіти чужорідними для нього антигенами HLA, стимулюючими імунну відповідь. По-друге, імунна система реципієнта повинна бути здатна розпізнати пересаджений орган як чужорідний і забезпечити відповідний імунна відповідь. Нарешті, по-третє, імунна відповідь повинен бути ефективним, тобто досягати пересадженого органа і яким-небудь чином порушувати його структуру або функцію.

Способи боротьби з відторгненням

Існує кілька способів подолання труднощів, що виникають на шляху пересадки органів: 1) позбавлення трансплантата антигенності шляхом зменшення кількості (або повної ліквідації) чужорідних антигенів гістосумісності (HLA), що визначають відмінності між тканинами донора і реципієнта; 2) обмеження доступності HLA-антигенів трансплантата для розпізнають клітин реципієнта; 3) придушення здатності організму реципієнта розпізнавати пересаджену тканину як чужорідну; 4) ослаблення або блокування імунної відповіді реципієнта на HLA-антигени трансплантата; 5) зниження активності тих факторів імунної відповіді, які викликають пошкодження тканин трансплантата. Нижче ми розглянемо ті з можливих підходів, які набули найбільшого поширення.

Типування тканин. Як і при переливанні крові (яке теж можна розглядати як пересадку органу), чим більше «сумісні» донор і реципієнт, тим вище ймовірність успіху, оскільки трансплантат буде для реципієнта менш «чужим». В оцінці такої сумісності зроблені великі успіхи, і в даний час вдається визначати різні групи HLA-антигенів. Так, класифікуючи, або «тіпіруя», антигенний набір лімфоцитів донора і реципієнта, можна отримати відомості про їх сумісність тканин.

Відомо сім різних генів гістосумісності. Всі вони розташовані близько один до одного на одній ділянці ДНК і утворюють т.зв. головний комплекс гістосумісності (MHC, від англ. - major histocompatibility complex) однієї (6-й) хромосоми. Розташування, або локус, кожного з цих генів позначають літерами (відповідно A, B, C і D; локус D несе 4 гена). Хоча в індивіда кожен ген може бути представлений тільки двома різними алелями, в популяції таких алелів (і відповідно HLA-антигенів) безліч. Так, в локусі A виявлено 23 алелі, в локусі B - 47, в локусі C - 8 і т.д. Антигени HLA, які кодуються генами локусів A, В і C, називають антигенами класу I, а кодуються генами локусу D - антигенами класу II (див. діаграму). Антигени класу I хімічно схожі, але істотно відрізняються від антигенів класу II. Всі HLA-антигени представлені на поверхні різних клітин в різних концентраціях. При типування тканин основна увага приділяється ідентифікації антигенів, кодованих локусами A, B і DR.

Оскільки гени гістосумісності розташовані близько один до одного на одній і тій же хромосомі, ділянка МНС кожної людини майже завжди передається у спадок цілком. Хромосомний матеріал кожного з батьків (половина всього матеріалу, успадкованого нащадком) називається гаплотипом. Відповідно до законів Менделя, 25% нащадків повинні бути ідентичними за обома гаплотипу, 50% - по одному з них і у 25% - не повинен збігатися жоден гаплотип. Сиблинги (брати і сестри), ідентичні по обох гаплотипу, не мають відмінностей в системі гістосумісності, тому пересадка органів від одного з них іншому не повинна викликати ніяких ускладнень. І навпаки, оскільки вірогідність володіння обома ідентичними гаплотипами в осіб, які не є родичами, надзвичайно мала, при пересадці органів від одного з таких осіб іншій майже завжди слід очікувати реакції відторгнення.

Крім HLA антигенів, при типування визначають і антитіла в сироватці крові реципієнта до цих антигенів донора. Такі антитіла можуть з'являтися внаслідок попередньої вагітності (під впливом HLA-антигенів чоловіка), перенесених переливань крові або вироблені раніше трансплантацій. Виявлення цих антитіл має велике значення, оскільки деякі з них можуть обумовлювати негайне відторгнення трансплантата.

Імунодепресія полягає у зниженні чи придушенні (депресії) імунологічної реакції реципієнта на чужорідні антигени. Цього можна добитися, наприклад, перешкодивши дії т.зв. інтерлейкіну-2 - речовини, що виділяється Т-хелперно клітинами (клітинами-помічниками), коли вони активуються в ході зустрічі з чужорідними антигенами. Інтерлейкін-2 діє як сигнал до розмноження (проліферації) самих Т-хелперних клітин, а вони, у свою чергу, стимулюють вироблення антитіл В-клітинами імунної системи.

Серед багатьох хімічних сполук, що володіють потужним імунодепресивною дією, особливо широке застосування при пересадці органів знайшли азатіоприн, циклоспорин і глюкокортикоїди. Азатіоприн, мабуть, блокує обмін речовин в клітинах, які беруть участь в реакції відторгнення, так само як і в багатьох інших діляться клітинах (в тому числі в клітинах кісткового мозку), діючи, цілком ймовірно, на клітинне ядро ​​і міститься в ньому ДНК. У результаті знижується здатність Т-хелперних та інших лімфоїдних клітин до проліферації. Глюкокортикоїди - стероїдні гормони надниркових залоз або подібні з ними синтетичні речовини - надають потужне, але неспеціфічекое протизапальну дію і теж пригнічують опосередковані клітинами (Т-клітинні) імунні реакції.

Сильним імунодепресивною засобом є циклоспорин, який досить вибірково впливає на Т-хелперних клітини, перешкоджаючи їх реакції на інтерлейкін-2. На відміну від азатіоприну він не надає токсичного ефекту на кістковий мозок, тобто не порушує кровотворення, однак пошкоджує нирки.

Пригнічують процес відторгнення і біологічні чинники, що впливають на Т-клітини, що до них ставляться антилимфоцитарного глобулін і анти-Т-клітинні моноклональні антитіла.

Зважаючи вираженого токсичного побічної дії імунодепресантів їх зазвичай застосовують в тому чи іншому поєднанні, що дозволяє знизити дозу кожного з препаратів, а тим самим і його небажаний ефект.

На жаль, пряма дія багатьох імунодепресивних коштів недостатньо специфічно: вони не тільки пригнічують реакцію відторгнення, але й порушують захисні реакції організму проти інших чужорідних антигенів, бактеріальних і вірусних. Тому людина, яка отримує подібні препарати, виявляється беззахисним перед різними інфекціями.

Інші методи придушення реакції відторгнення - це рентгенівське опромінення всього тіла реципієнта, його крові або місця пересадки органу; видалення селезінки або тимуса; вимивання лімфоцитів з головного лімфатичного протоку. Через неефективності або викликаються ускладнень ці методи практично не застосовуються. Однак виборче рентгенівське опромінення лімфоїдних органів довело свою ефективність на лабораторних тваринах і в деяких випадках використовується при пересадці органів у людини. Імовірність відторгнення алотрансплантату зменшує також переливання крові, особливо при використанні цільної крові того ж донора, від якого береться орган.

Оскільки однояйцеві близнюки - точну копію один одного, вони мають природну (генетичної) толерантністю, і при пересадці органів одного з них іншому відторгнення відсутня. Тому один з підходів до придушення реакції відторгнення полягає у створенні у реципієнта придбаної толерантності, тобто тривалого стану ареактивності по відношенню до трансплантуються органу. Відомо, що штучну толерантність у тварин можна створити шляхом підсадки чужорідної тканини на ранніх стадіях їх ембріонального розвитку. Коли пізніше такого тварині пересаджують ту ж тканину, вона вже не сприймається як чужа і відторгнення не виникає. Штучна толерантність виявляється специфічною стосовно тієї тканини донора, яка використовувалася для відтворення цього стану. В даний час з'ясувалося також, що придбану толерантність можна створити навіть у дорослих тварин. Не виключено, що такого роду підходи вдасться застосувати і до людини.


Список використаної літератури


1. Глузман А.М., Матяш І.М.. Довідник хірургічних операцій. Київ "Здоров'я" 1979 - 312с.

2. Кирилов В. Трансплантація очі / / АіФ Здоров'я 2000 - № 7 січня с.6-7

3. Кованов В.В.. Експеримент в хірургії. Москва "Молода гвардія" 1989-240с.

4. Мур Ф.. Історія пересадок органів. Москва "Світ" 1987 - 310с.

5. Парніхін Є. Медицина XXI століття / / Незалежна газета. - 1997 листопад - № 11 с.5

6. Чесноков Д. XXI століття / / Хімія і життя 1998 - № 8 с.40-43

7. Янгсон Р.-М.. Хірургія. Що і навіщо робить хірург? Мінськ "Попурі" 1997 - 592с.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
83.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Пересадка тканин і трансплантація органів
Правові аспекти пересадки тканин та органів
Кримінально-правове регулювання трансплантації органів і тканин
Сучасна правова система органів державної безпеки
Необхідність і доцільність пластичної операції
Трансплантація і відторгнення
Селекція і трансплантація в скотарстві
Трансплантація Черга за життям
Термінологія евристики
© Усі права захищені
написати до нас