Травматичним вивихом називається зміщення суглобових кінців кісток, при їх зіткнення.
У більшості випадків вивихи виникають внаслідок непрямої травми, і також при надмірному раптовому скорочення м'язів.
Вивихнутої прийнято вважати периферичну частину кінцівок. Проте існують виключення: вивих акроміального кінця ключиці, вивихи хребтів. Ці вивихи є по проксимально розташованої частини. Розрізняються свіжі, застарілі і відкриті, ускладнені та не ускладнені вивихи та підвивихи.
Свіжим вивих вважається протягом 3 днів; несвіжим - до 3-4 тижнів; Застарілі зазвичай прийнято вважати вивихи після 4 тижнів. Невправімие вивихи виникають внаслідок інтерпозіціі м'яких тканин між головкою і суглобової западиною, в основному розірваних м'язів. До невправіми слід віднести також усі застарілі вивихи. Невправімие вивихи слід лікувати оперативно. Звичним називаються постійно повторювані вивихи, які виникають після первинного вивиху в суглобі.
Ускладнені вивихи супроводжуються внутрішньосуглобових або навколосуглобових переломами, пошкодженням магістральних судин, нервових стовбурів.
До достовірним ознаками вивихів суглобів кінцівок відносять деформацію суглоба, виникає після травми; вимушене положення кінцівки; «пружну фіксацію», при якій спроба зміни положення кінцівки зустрічає пружні опір; знаходження одного з суглобових кінців кісток в атипичном місці.
Рентгенологічне дослідження, яке необхідно провести при підозрі на вивих, дозволяє уточнити діагноз, встановити точне положення суглобових кінців або наявність супутнього перелому.
Перша медична та перша лікарська допомога при підозрі на вивих зводиться до іммобілізації кінцівки, призначенням анальгетиків і негайному напрямку в травматологічний стаціонар.
Лікування травматичних вивихів полягають у найбільш ранньому вправленні, переважно під загальним знеболенням, утримання вправлених суглобових кінців кістки шляхом іммобілізації кінцівки і наступному відновленні її функції.
Вивих кісток передпліччя в ліктьовому суглобі займає перше місце серед вивихів.
Складність анатомічної будови ліктьового суглоба, що складається з зчленування плечової, ліктьової і променевої кісток, а також своєрідність зв'язкового-капсульного апарату створюють передумови для виникнення різноманітних вивихів кісток передпліччя. Найбільш характерними ушкодженнями є:
1) вивих обох кісток передпліччя;
2) ізольований вивих променевої кістки або підвивих головки променевої кістки;
3) ізольований вивих ліктьової кістки;
4) переломовивіхі, вивих кісток передпліччя з переломом шийки променевої кістки та зміщенням головки або епіфізеоліз, перелом ліктьового відростка у поєднанні з вивихом.
У залежності від положення голівки плеча розрізняються передні, задні і нижні вивихи. Найбільш часто зустрічаються передні вивихи (98%) і дуже рідко задні.
Вивихи передпліччя супроводжуються ознаками: біль в ліктьовому суглобі, що віддає іноді в пальці. Передпліччя висить «як батіг»; потерпілий підтримує його здоровою рукою. Область ліктьового суглоба деформована, набрякла, іноді має почервоніння. Можлива синюшність або блідість кисті і пальців - ознака небезпечного здавлювання кровоносних судин в ліктьовому згині.
1
Діагностика. Рука перебуває в положення відведення, зігнута в ліктьовому суглобі і здається подовженою. (Ріс.100). Під акромиальная відростком лопатки визначається западіння. Головка плечової кістки пальпується у пахвовій западині. Активні рухи в суглобі неможливі. При спробі пасивних рухів посилюється біль і визначається пружні опір.
2
Лікування свіжого вивиху в плечовому суглобі полягає у вправленні під наркозом при наданні невідкладної допомоги. Іноді вправлення може бути твір під місцевою анестезією. Для цього до вправляння хворому вводячи 1 мл 1% розчину пантопону або морфіну. Потім проводять анестезію плечового суглоба 1% розчином новокаїну, вводячи 30 - 40 мл його в суглобову капсулу. З безлічі способів вправляння при масовому надходженні перевагу віддають наступним.
Спосіб Гіппократа - Купера. Лікар сідає особою до лежачого на спині хворого з боку вивиху і двома руками захоплює кисть. П'яту своєї ноги поміщає в пахвову западину хворого і натискає на змістилися в неї голівку, здійснюючи одночасно витяжкою по осі кінцівки.
Спосіб Кохера (ріс101). Застосовується в осіб молодого віку при передніх вивихах, відсутності переломів проксимального відділу плеча. Спосіб складається з чотирьох послідовно проведених етапів.
Етап перший. Хірург однією рукою тримає нижню третину передпліччя хворої руки, а інший, різнойменної з вивихнутої - лікоть, який зігнутий під прямим кутом, і обережно приводить його до тулуба, здійснюючи витягнення по осі плеча. Помічник фіксує надплечье (Ріс101, а)
Етап другий. Не послаблюючи витягнення по осі плеча, яке притискається до тулуба, хірург повільно ротується назовні до тих пір, поки передпліччя не встане у фронтальну площину тулуба. При цьому головка плеча повертається суглобової поверхнею вперед. Нерідко при виконанні другого етапу відбувається вправлення вивиху; бенкет цьому чути клацання (ріс101, б).
Етап третій. Зберігаючи положення ротації назовні і не послаблюючи витягнення, починають поступово піднімати передпліччя вгору і вперед, просуваючи притиснутий до тіла лікоть хворого до середньої лінії і догори. При цьому головка зазвичай стає проти місця розриву сумки. Іноді головка може, має право після цього етапу. (Мал. 101, в).
Етап четвертий. Передпліччя використовується як важіль, різко виробляють ротацію всередину. При цьому кисть потерпілого переміщують на протилежний плечовий суглоб, а передпліччя кладуть на груди хворого (ріс101, г). У цей момент звичайно відбувається вправлення. Якщо воно не здійснилося, слід повторити всі етапи, не допускаючи грубих, різких рухів.
3
Спосіб Чаклину. (Ріс.102). Хворий лежить на спині. Лікар потягує наведене плече по довжині, відтісняючи назовні головку плеча другою рукою, введеною в пахвову западину. Спосіб Чаклину найменш травматичний і виконується під наркозом. Особливо показаний при переломовивіхі плеча.
4
Вивих кісток передпліччя супроводжується пошкодженням зв'язкового-капсульного апарату і крововиливом в порожнину суглоба, деформацією і втратою функції; при переломовивіхі спостерігається значний набряк. Зміщені кістки, гематома і набряк можуть викликати здавлення судинно-нервового пучка, тому необхідно звернути увагу на пульсацію судин, рух пальців і чутливість.
Найбільш типовими є задній вивих обох кісток передпліччя і задненаружной вивих. Ці пошкодження виникають в результаті падіння на витягнуту і розігнуту в ліктьовому суглобі руку. У результаті різкого пере розгинання в ліктьовому суглобі кістки передпліччя зміщуються, а плечова кістка дистальним кінцем розриває суглобову сумку і зміщується вперед.
При пальпації області ліктьового суглоба в ліктьовому згині вдається промацати виступаючий суглобовий кінець плечової кістки, а при задненаружной вивиху чітко визначається головка променевої кістки.
При діагностиці завжди треба мати на увазі можливість перелому плечової кістки в області дистального метаепіфіза. Над - і чрезмищелковие переломи плечової кістки нерідко приймають за травматичний вивих кісток передпліччя і виробляють безуспішні спроби вправлення, які ще більше травмують періртікулярние тканини, призводять до збільшення набряку та крововиливи. Наявність крововиливи на шкірі після травми руки завжди повинно викликати припущення про перелом плечової кістки. Перш ніж приступити до вправляння, у всіх випадках необхідно зробити рентгенограму. При задньому вивиху, наприклад, на рентгенограмі в передньозадній проекції визначається зміщення кісток передпліччя назад і вгору. Контури ліктьової кістки і головки променевої кістки накладаються на контури метаепіфіза плечової кістки, суглобова щілина не видно. При вивченні рентгенограм серйозну увагу слід звернути на внутрішній надвиросток, який при вивиху кісток передпліччя нерідко зміщується з апофізарной лінії і при розриві суглобової капсули може потрапити в порожнину суглоба. Після вправлення (або саме вправляння) кістковий уламок може ущемитися в плечелоктевом зчленуванні, що зазвичай призводить до контрактури суглоба.
Необхідно максимально раннє одномоментне вправлення вивиху кісток передпліччя, яке проводять після ін'єкції пантопону або під легким наркозом закисом азоту. Прийоми вправляння задненаружной вивиху полягають у наступному. Хворого укладають на стіл. Однією рукою хірург охоплює нижню третину плеча і великим пальцем намацує головку променевої кістки. Іншою рукою охоплює передпліччя в нижній третині і виробляє тракцію по довжині, ротується і переводить передпліччя в положення максимальної супінації. Вправлення вивиху проводять без великого фізичного насильства, швидко, без згинання або розгинання передпліччя. Після вправлення вивиху руху в ліктьовому суглобі стають можливими майже в повному обсязі.
5
При залишився підвивихи або не вправленном вивиху залишається характерне пружні опір при спробі зігнути або розігнути передпліччя. Після вправлення вивиху роблять контрольну рентгенограму (до накладення гіпсової лангети) з метою виявлення можливого відривного перелому з утиском кісткового уламка в порожнині суглоба. Потім накладають задню гіпсову лангетку від головок п'ясткових кісток до верхньої третини плеча в середньофізіологічному положенні строком на 7 днів. Після зняття гіпсової лангети приступають до лікувальної фізкультури і фізіотерапії.
При травматичних вивихах кісток передпліччя нерідко страждає зв'язкового-капсульний апарат і, незважаючи на відсутність кісткових пошкоджень, рух в суглобі можуть відновлюватися тривалий час. У разі невправимости вивиху при інтерпозіціі м'яких тканин або зміщених надвиростка може постати питання про оперативне втручання.
Серед ізольованих вивихів слід особливо виділити зовнішній і передній вивих голівки променевої кістки. Пасивні і активні рухи можливі в досить великому обсязі, але ротаційні руху різко болючі і обмежені. Кінцівка знаходиться в положенні підлозі пронації. При пальпації головка променевої кістки визначається на передненаружной поверхні області ліктьового суглоба. На рентгенограмах відмічається порушення співвідношення кісток у плечелоктевом і плечелучевом зчленуваннях. Необхідно вправлення голівки променевої кістки та іммобілізація в гіпсовій лангети строком до 7 -10 днів. У разі запізнілої діагностики зморщування і рубцювання пошкодженої кільцеподібної зв'язки роблять консервативне безкровне вправлення неможливим.
Травматичний вивих фаланг пальців кисті зустрічається відносно рідко. Пошкодження відбувається в результаті надмірного пере розгинання пальців. Найбільш часто виникає вивих в п'ястно-фаланговом зчленуванні I пальця кисті (великого). Виникає біль в міжфалангових або п'ястково-фаланговом зчленуванні. При повному вивиху активні і пасивні рухи відсутні, при неповному відзначається обмеження рухів і помірна деформація. Контури суглоба згладжені, є синець. Діагноз уточнюється після рентгенографії. Вивих в п'ястно-фаланговом зчленуванні I пальця кисті найчастіше відбувається в тильну сторону, при цьому відзначається ушкодження метакарпальних бічних зв'язок і суглобової сумки. Сухожилля довгого згинача I пальця може зісковзнути в ліктьову сторону і ущемитися між головкою п'ясткової кістки і основний фалангою пальця.
Вправлення не ускладненого вивиху зазвичай не викликає утруднень; при інтерпозіціі сухожилля довгого згинача і невдачі консервативних заходів може знадобитися оперативне втручання.
Вправлення здійснюють наступним чином. Проводять витягування пальця по довжині з одночасною ротацією його навколо поздовжньої осі в променеву сторону, далі виконують максимальне розгинання в тильну сторону, з пересуванням основної фаланги з головки I п'ясткової кістки, після чого палець згинають у п'ястно-фаланговом зчленуванні. Після вправляння відновлюється повний обсяг рухів. Іммобілізацію здійснюють в гіпсовій лангети протягом 10 днів, а потім приступають до лікувальної фізкультури і фізіотерапії до відновлення функції.
Травматичний вивих стегнової кістки виникає в результаті непрямої травми.
У залежності від положення голівки стегнової кістки по відношенню до кульшової западини розрізняють такі вивихи стегнової кістки:
1) задневерхней, або клубової;
2) задненіжній, або сідничний;
3) передньонижні, або запірательний;
4) передневерхній, або надлонном.
Клінічна картина залежить від характеру і ступеня зміщення голівки стегнової кістки. На перший план виступає різкий біль в тазостегновому суглобі, втрата функції і вимушене положення хворого. Активні рухи неможливі, пасивні супроводжуються болем і пружинистим опором.
6
Найбільш типовим є задневерхней, або подвздошное, зсув. Нога злегка зігнута в тазостегновому і колінному суглобах і ротирована досередини. Великий рожен зміщений догори і вкінці. Хворий не може відірвати п'яту від площини ліжка (позитивний симптом "прилип п'яти"). При більш значному зміщення головки відзначається відносне вкорочення стегна. Нога вкорочена. Під пахової зв'язкою визначається западіння, а ззаду іноді видно виступ прощупується змістилися голівка. Нога значно зігнута в тазостегновому і колінному суглобах і ротіровка досередини, рух також болючі. Голівка стегнової кістки пальпується ззаду і донизу від кульшової западини. Відносна довжина кінцівки майже не змінена. Найбільш поширений спосіб вправляння заднього вивиху за Коху. Дольного укладають на перев'язному столі на спину. Помічник утримує Таз хворого двома руками, положеннями на гребені клубових кісток. Хірург згинає потерпілого кінцівку під прямим кутом в колінному і тазостегновому суглобах і виробляє витягування вертикально вгору, ротіруя кінцівку досередини (рис. 106). У момент вправляння чути клацання. Вправлення за способом Джанелідзе представлено на рис. 107.
7
8
При передньонижні, або запирательное, вивиху положення хворого досить типове - лежить на спині з відведеною вбік і зігнутою під прямим кутом в тазостегновому суглобі ногою. Відносне вкорочення стегна також немає, голівка прощупується в області запірательного отвори.
При передневерхнем, або надлонном, вивиху стегнової кістки нижня кінцівка випрямлена, злегка відведена і ротирована назовні. Симптом "прилип п'яти" позитивний. Під пупартовой зв'язкою можна промацати головку стегнової кістки. При цьому виді зміщення можуть спостерігатися порушення кровообігу за рахунок здавлення судинного пучка головкою стегнової кістки. Звідси стає зрозумілим, наскільки важливі швидкі заходи щодо усунення вивиху стегнової кістки.
Рентгенологічне дослідження в усіх випадках обов'язково, оскільки допомагає уточнити діагноз і вирішити питання про вибір методу виправлення.
Диференціальний діагноз проводять з травматичним епіфізеолізу стегнової кістки, переломом шийки, а також через - і подвертельние переломами.
Вправлення передніх вивихів в тазостегновому суглобі здійснюється дещо інакше. При цьому необхідно поєднувати тракцію по довжині кінцівки за стопу з витяжкою в бік за допомогою м'якої петлі, накладеної на проксимальний відділ стегна.
Після виправлення обов'язковий рентгенологічний контроль. Після припинення іммобілізації зазвичай швидко відновлюються руху в тазостегновому суглобі. Однак слід пам'ятати, що в результаті розладу кровообігу в області суглобового кінця стегнової кістки, що виникає при пошкодженні судин суглобової сумки, круглої зв'язки і суглобових хрящів, у ранні та пізні терміни може наступити асептичний некроз голівки за типом хвороби Легга - Калве - Пертеса. Судити про остаточне одужання після перенесеного травматичного вивиху стегнової кістки можна лише через 1,5 - 2 роки після пошкодження.
Вивих надколінка виникає в результаті прямого удару по його краю або внаслідок різкого скорочення чотириголового м'яза стегна при зовнішній ротації і відведення гомілки. Привертають до вивиху надколінника вроджені і набуті деформації кістково-м'язової системи опорно-рухового апарату, а також сплощення мищіков стегнової кістки. Клінічна картина травматичного вивиху надколінника характерна - кінцівку злегка зігнута в колінному суглобі, активні рухи неможливі, пасивні різко обмежені, болючі. При пальпації визначається змістився надколенник, і оголений дистальний мищелок стегнової кістки. Консервативне лікування полягає у вправленні вивиху надколінка при розслабленій чотириголового м'язу, що досягається згинанням кінцівки в тазостегновому суглобі і розгинанні в колінному. Іммобілізація здійснюється протягом 3 тижнів гіпсовому тутор. При звичному вивиху надколінка показано оперативне лікування.
При будь-якому вивиху показані холодні компреси через кожні 2 - 3 години, але не вживати лід. На вивих покласти тісто, зроблене з борошна та оцту і забинтувати, це швидко зменшує біль. Крім загальноприйнятого лікування застосовується голкотерапія. При вивиху будь-якої локалізації необхідно проводити седативну дію (розсіювати зовнішніх ушкоджує енергію) на що проходить через або, знаходиться біля вивиху меридіан. При сильно вираженому больовому синдромі рекомендується седативний укол (краще срібною голкою), потім - седативна вплив на точку пособник і сигнальну точку меридіана, що проходить через вивих.
При вивиху гомілковостопного суглоба: додатково седатировать сюань - чжун, гомілковостопний суглоб, шень-мень, наднирник (на хворій стороні); якщо ефекту немає - використовувати точки на здоровій нозі.
При вивиху колінного суглоба точки вибирають в залежності від локалізації: седатировать сюе-хай, інь-бао; тонізувати інь-лин-цюань, ци-гуань; аурикулярні точки: колінний суглоб, шень-мень, наднирник.
При вивиху кисті тонізувати ян-сі, йой-цзи, фу-лю, бень-шень. При вивиху в ліктьовому суглобі відразу тонізувати гуань-гуї, Шао-Цзе, Шао-Шан.
При вивиху з обмеженням руху та набряк у плечовому суглобі ефективно поверхневе голковколювання, точковий масаж, седатіруют чжі-Чжень і вай-гуань.
Основними точками аурикулярний терапії при вивихах є: Шень-мень, нирка, кора головного мозку, точка, відповідна області травми; наднирник.
При звичних вивихах основні точки: залози внутрішньої секреції, наднирник, кора головного мозку, точка, відповідна суглобу.
Масаж при вивихах застосовується для поліпшення кровообігу, зменшення набряку та болючості.
Список літератури.
1) Інтернет: www.referats.ru
2) Медицина катастроф.
3) Календар середнього медичного працівника.