Травма верхньої кінцівки

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Доповідь
на тему:
«Травма верхньої кінцівки"
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008

План

1. Плечовий суглоб
2. Ліктьовий суглоб
3. Променева і ліктьова кістки
Література

1. ПЛЕЧОВИЙ СУСТАВ
Плечовий суглоб, утворений голівкою плечової кістки і суглобової западиною лопатки, прикріплюється до грудної клітки за допомогою зв'язкового апарату ключиці, грудинно-ключичного зчленування і м'язів. Співвідношення обсягу рухів в плечовому суглобі і тораколопаточном зчленуванні становить 2:1, так що приведення і підняття плеча здійснюється як комбінація рухів плечового суглоба і лопатки.
Перелом ключиці
Переломи ключиці спостерігаються часто. У дітей перелом відбувається при падінні на плече або витягнуті руки; зазвичай він спостерігається в середній третині ключиці з кутовим зміщенням за типом "зеленої гілочки". Іноді має місце вдавление уламків кістки з укороченням ключиці, що вимагає застосування спеціальних пристосувань для розтягування ключиці до її нормальної довжини. Для відновлення довжини використовується пов'язка у формі вісімки або ключичний ремінь.
У дорослих перелом часто виникає за клювовидно-ключично зв'язкою у напрямку до латерального краю ключиці. Такі переломи повинні лікуватися практично так само, як вивих в акроміально-ключично (АК) зчленуванні.
Перелом лопатки
Переломи тіла лопатки часто діагностуються (у ранній період) по локалізації набряку, що має обриси трикутника (по контурах лопатки). Перелом лопатки нерідко поєднується з переломами ребер та забоєм легені.
Вивих в грудинно-ключичного зчленування
Вивихи в цьому зчленуванні відбуваються в передньому і задньому напрямках. Вивих в передньому напрямку усувається і лікується за допомогою витягування ременем за ключицю і накладення Петлевидне пов'язки. Вивих в задньому напрямку може вимагати невідкладного вправляння через загрозу здавлення життєво важливих структур в середостінні (трахея, стравохід, великі судини). Такий вивих можна усунути витяжкою за плечі, помістивши мішок з піском між ними, а також шляхом накладення ременів або захоплення ключиці рушником і її тракції вперед.
Розтягування зв'язок (вивих) у акроміально-ключичного зчленування
Пошкодження в акроміально-ключично (АК) зчленуванні визначаються ступенем травми АК-суглоба і акроміально-ключичних зв'язок. При першій ступені розтягування має місце частковий розрив АК-зв'язки без підвивиху суглоба. При другому ступені розтягування пошкоджується АК-зчленування і можливий підвивих, але клювовидно-ключично зв'язка залишається цілою. При розтягуванні третього ступеня розриваються обидві зв'язки, і є повний вивих в АК-зчленуванні.
Пошкодження акроміально-ключичного зчленування найкраще діагностується по локалізації напруги над АК-суглобом і ростральний відростком. При легкій тракції верхньої кінцівки ключиця переміщається догори від клювовидного відростка. Такий зсув підтверджується на рентгенограмах обох ключиць у передньозадній проекції; бажано отримати знімок відразу обох ключиць, при цьому пацієнт в положенні стоячи повинен мати однакову кількість вантажу на кожній руці. Проміжки між ростральний відростком і ключицею в відсутність зміщення ключиці догори повинні бути однаковими. Для лікування АК-вивиху зазвичай використовуються петльова пов'язка і бинтування. При значному вистоянія ключиці можуть знадобитися спеціальні ремені і шини для АК-зчленування, які допомагають усунути зміщення, або ж застосовується хірургічна фіксація. У пізній термін симптоми артриту АК-зчленування або надмірне вистоянія ключиці усуваються шляхом резекції дистального кінця ключиці.
Вивих плеча
Вивих плеча відноситься до звичайних пошкоджень, особливо у молодих атлетів. Найбільш часте (95%) напрям дислокації - переднє або субкоракоідальное. Механізмом ушкодження звичайно є вплив сили на плече при його значному відведення та ротації назовні з одночасним виходом головки плеча з суглобової западини; при цьому відбувається розрив передньої капсули і суглобової хрящової губи з вивихом головки плеча вперед. Якщо є перелом плечової кістки, то голівка плеча зміщується під ростральний відростком вперед. Значне скорочення м'язів викликає біль і перешкоджає легкому вправляння.
Пацієнт звичайно повідомляє про падіння на витягнуту руку з ротацією плеча назовні. Відзначається сглаженість нормальних контурів над дельтоподібного м'язом, а також вистояніеклювовідного відростка, іноді головка плеча може пальпувати спереду.
Рентгенограма показує розташування голівки плеча під ростральний відростком. Знімки в аксилярній позиції і тангенціальному положенні лопатки підтверджують місцезнаходження головки допереду від хрящевінной губи. Залишається переконатися в тому, що відрив великого горба плеча відбувся в момент вивиху. Будь-який супутній перелом (особливо перелом хірургічної шийки або головки плечової кістки) може ускладнити спроби репозиції. Якщо встановлений супутній перелом, то маніпуляції по вправляння повинні проводитися при загальній або відповідної регіонарної анестезії для попередження вклинювання звільнився уламка кістки.
Частота повторних вивихів значно вище у молодих дорослих, які мали важку первісну травму або неадекватну початкову іммобілізацію. Лікування пацієнтів до 30 років полягає в закритій репозиції та іммобілізації плеча в положенні приведення і ротації всередину за допомогою пов'язки Вельпо або спеціальної шини для плеча. Лікування проводиться не менше 4 тижнів, а зазвичай - протягом 6 тижнів.
Можливість повторного вивиху навіть при такому лікуванні досить висока в разі розриву суглобової хрящової губи, що призводить до пошкодження Банкарта, так що в процесі загоєння не відбувається прикріплення хрящової суглобової губи до суглобової борозні. При повторному вивиху проводиться симптоматичне лікування; тривала іммобілізація, рекомендована при первинних вивихах, тут не потрібно. У осіб з повторним вивихом ймовірність виникнення нових вивихів дуже висока, тому їм рекомендується хірургічна корекція.
Задній вивих плеча спостерігається рідко. Його найбільш частою причиною є тоніко-клонічні судоми зі значною внутрішньої ротацією плеча. Задній вивих плеча слід запідозрити у будь-якого пацієнта зі скаргами на біль у плечі після судом або на появу феномену електричного струму в суглобі. Вивих часто залишається нерозпізнаним через неадекватну рентгенологічного дослідження. Істинно переднезадній знімок лопатки не виявляє накладення тіні головки плеча на хрящову губу. На знімку в тангенціальному положенні лопатки визначається задній вивих голівки плеча по відношенню до хрящової губі. Трансторакальна рентгенограма в латеральній проекції часто збиває з пантелику, і її отримання при діагностиці заднього вивиху доцільно. Найкращим знімком, що дозволяє продемонструвати передній або задній вивих плеча, є якісна аксилярний рентгенограма. При огляді пацієнтів із заднім вивихом плеча відзначаються біль, неможливість пасивної зовнішньої ротації руки, вистоянія головки плечової кістки дозаду і відносна згладжена контурів суглоба попереду.
Основною умовою успішного вправляння переднього або заднього вивиху плеча є м'язова релаксація. Вивихнуті плече звичайно може бути вправлений будь-яким з описаних способів при адекватному знеболюванні і активного сприяння пацієнта, особливо відносно максимально можливого розслаблення м'язів.
Метод, при якому пацієнт лежить ниць з вантажем, підвішеним до зап'ястя (не підтримується рукою), відноситься до атравматичні способам вправляння плеча. Інший спосіб полягає в застосуванні протидії за допомогою простирадла, яку асистент тягне кпереди від пахвової западини в бік протилежного плеча пацієнта. Потім лікар, що робить вправлення, можна обережно робити постійну і тривалу тракцию плеча при його відведенні приблизно на 45 °. При постійній і тривалої тракції цей метод зазвичай приносить успіх. Іноді необхідно збільшення відведення більш ніж на 90 ° при одночасній ротації, що допомагає підняти плече і повернути його в попереднє положення. При більш грубих методах (таких, як прийом Кохера) може застосовуватися форсоване зсув плеча в такі положення, які здатні привести до перелому головки, шийки або діафіза плеча. Якщо має місце супутній перелом, то рішення щодо необхідності проведення загальної анестезії для максимальної релаксації м'язів має бути прийнято до початку вправляння.
При одночасній наявності зміщеного перелому шийки плечової кістки і вивиху голівки плеча часто показані відкрита репозиція і внутрішньокісткова фіксація.
Вивих плеча іноді супроводжується пошкодженням плечового сплетення, але найбільш часто спостерігаються ушкодженнями є параліч дельтоподібного м'язи і гіпотензія в області цього м'яза в результаті розтягування аксиллярно нерва. Перед будь-якими спробами вправляння слід оцінити і зареєструвати неврологічний статус кінцівки, стан судин і м'язів-обертачів, а також задокументувати наявність будь-якого супутнього перелому.
Розриви зв'язок при ротаційному ударі
Розриви зв'язок при ротаційному ударі є результатом непрямої дії сили на плече. При ротаційному ударі зачіпаються м'язи ротаторної кільця: надлопаточной, надостная, подостной і мала кругла. Сухожилля цих м'язів з'єднані разом і прикріплені до малого і великому горбах, що сприяє початкового відведення і контролю внутрішньої і зовнішньої ротації плеча. У багатьох дорослих після 50 років відбувається дегенерація м'язів-обертачів. Падіння при непрямому впливі сили на ці м'язи викликає їх розрив, що може перешкоджати активного відведення плеча. Розрив може виникнути і у більш молодих осіб, але для цього потрібна дія значно більшої сили.
Тендинит м'язів-обертачів та дегенерацію часто плутають з бурсит або кальціфіціруюшім тендинітів, проте вони рідко супроводжуються кальцификацией в цій області. Діагностичною ознакою кальціфіцірующего тендиніту служить поява кальфіцікатов на рентгенограмі. У пацієнтів з обмеженими хворобливими рухами, але без кальцифікації слід припустити дегенеративний розрив і тендиніт внаслідок дегенерації м'язів ротаторної кільця.
Пацієнт з гострим відривом м'язи скаржиться на біль і неможливість відвести плече в суглобі, але він здатний тиснути плечем і відводити його тільки ззаду і досередини. Діагноз ставиться при артрографії; при цьому визначається вихід контрасту за межі плечового суглоба. Диференціальна діагностика в ОНП часто проводиться при інфільтрації місцевим анестетиком болючою області плеча. Якщо активне відведення можливо після зняття болю, то у пацієнта немає повного відриву м'язів-обертачів. У тому випадку, коли після усунення болю пацієнт не в змозі активно відвести плече, але пасивне відведення, можливо, є певні підстави для діагнозу відриву м'язи. Частковий відрив м'язи часто піддається лікуванню за допомогою іммобілізації. Повний відрив м'язів-обертачів вимагає хірургічної корекції.
Тендиніт і теносіновіт
Тендиніт і теносіновіт в області надплечья виникають в результаті дегенеративних змін, що відбуваються у відносно безсудинних тканинах цій галузі, а також внаслідок повторної травми сухожиль. При репаративних процесах поряд із запальними змінами в клітинах часто відзначаються відкладення кальцифікати.
Кальціфіцірующій тендиніт найчастіше виникає в сухожиллі надостной м'язи. Пацієнт скаржиться на глибоку біль у плечі і болючість при кругових рухах, при цьому відзначається напруга над запаленим ділянкою. Теносіновіт довгої головки двоголового м'яза виявляється аналогічними симптомами при локалізованому напрузі біля передньої борозенки двоголового м'яза.
Кальцифікація найкраще визначається на знімках плеча у положенні внутрішньої і зовнішньої ротації. Відсутність кальцифікації передбачає відрив м'язи-обертача.
У більшості випадків ефективні протизапальні нестероїдні препарати. У завзятих випадках часто приносять полегшення видалення кальцифікати та ін'єкція місцевого анестетика і стероїдів в найбільш болісну область.
У пацієнтів, не здатних рухати плечем через що виникає при цьому болю або через терапевтичної іммобілізації, часто розвивається сліпчівий капсуліт. Це хворобливий стан можна усунути тільки вправами, які сприяють розтягуванню капсули і відновленню її розмірів, що забезпечить нормальний обсяг рухів у плечовому суглобі.
Переломи в проксимальної третини плеча. Переломи в проксимальної третини плечової кістки класифікуються С. S. Neer пізнього періоду. Проте у пацієнтів, близьких до вікової зрілості скелета, повинна бути проведена більш точна репозиція уламків.
Слід враховувати можливість патологічних переломів плеча у пацієнтів з метастазами раку або множинної мієлому, а також у дітей з однокамерними кістковими кістами чи іншими ураженнями кістки, оскільки в таких умовах перелом може відбутися при дії меншої, ніж зазвичай, сили.
Переломи діафіза плеча. Закриті переломи діафіза плеча часто поєднуються з паралічем променевого нерва. Нерв зазвичай піддається розтягуванню, що призводить до нейропраксіі. Розрив нерва зустрічається рідко. Якщо параліч променевого нерва виникає відразу ж після травми, то прогноз щодо нормалізації функції нерва сприятливий. До початку маніпуляцій з відламками діафіза плеча обов'язково реєструється наявність розгинання в зап'ястя і в суглобах всіх пальців. Якщо після маніпуляцій пацієнт тривалий час не може розігнути зап'ястя і пальці, то показана експлорація перелому з усуненням ущемлення нерва.
Переломи діафіза плеча в ОНП зазвичай лікують накладанням гіпсової пов'язки, за допомогою відвідної шини або іншого пристрою для зовнішньої іммобілізації. Після такого перелому слід очікувати появи набряку в області ліктьового суглоба і кисті. Найбільш зручним для пацієнта є положення напівсидячи, при якому зламане плече відчуває натяг під дією ваги верхньої кінцівки. Без витягнення повне загоєння зазвичай настає через 6-8 тижнів. Прикріплення м'язів визначають ступінь і тип зміщення кісткових відламків при таких переломах. Велика і мала горбистості відокремлюються один від одного борозною, через яку проходить сухожилля довгої головки двоголового м'яза. Підлопаткова м'яз (прикріплюється до малого бугра) забезпечує внутрішню ротацію плеча, надостная м'яз (прикріплюється до великого горба) здійснює відведення плеча, а подостной і мала кругла м'язи (позаду великого горба) забезпечують ротацію плеча назовні. Вплив сили скорочення великого грудного м'яза на діафіз плеча призводить до перелому шийки вище плеча. Функція цієї м'язи - приведення плеча. При переломі анатомічної шийки плеча його головка відокремлюється від діафіза; при цьому припиняється кровопостачання головки або її зв'язок з сухожиллями. Відповідно до класифікації Neer, кісткові фрагменти зміщуються в передбачуваному напрямку в залежності від прикріплення м'яких тканин: переломи з двома, трьома або чотирма фрагментами; переднє або заднє зміщення головки плеча.
Розпізнавання переломів проксимальної третини плеча в ОНП має важливе значення. За таких переломах, що не мають істотного зсуву уламків, звичайно цілком достатньо зовнішньої іммобілізації (спеціальний іммобілізатор для плеча, пов'язка Вельпо або лямки і бинти) до початку реабілітації (через 1-2 тижні). При значному зсуві уламків або при невправляемом переломі нерідко потрібна відкрита репозиція з внутрішньої фіксацією. Пацієнт повинен бути направлений в спеціалізоване відділення. При переломах і вивихах в проксимальної третини плеча можливе порушення нейросудинного статусу. Стан нервів і судин реєструється як до початку маніпуляцій з переломом, так і після їх завершення.
У дітей з відкритим переломом епіфіза спостерігаються значний зсув, в тому числі кутове, і відрив проксимального епіфіза плеча. Переднє кутовий зсув, що супроводжує таку травму, зазвичай усувається протягом 2-3-років, переломи плеча часто супроводжуються уповільненим утворенням кісткової мозолі, тому адекватна іммобілізація повинна бути забезпечена до появи рентгенологічно підтвердженої кісткової мозолі.
2. Ліктьовий суглоб
Надмищелкових перелом
Надмишелковий перелом зі зміщенням уламків у дітей є істинно невідкладним станом. Така травма часто призводить до порушення кровотоку в м'язах передпліччя і кисті.
Найбільш типовим механізмом травми є падіння на витягнуту руку, в результаті якого відбувається заднє зміщення фрагментів надмишелков дистальної третини плеча і переднє зсув гострого, як ніж, кінця дистальної частини проксимальної третини плечової кістки. Такий перелом супроводжується розривом м'язів, а іноді й обмеженням плечової артерії або серединного нерва. Обов'язково проводиться ретельна оцінка стану судин і нервів.
Лікування полягає в закритій репозиції із застосуванням відповідної анестезії, виконанні тракції області надплечья догори за допомогою лямки, проведеної через пахвову западину, або тракції дистального уламка при положенні кінцівки, зігнутою в ліктьовому суглобі. Пацієнтам з надмищелкових переломом показана госпіталізація з ретельним сестринським і лікарським наглядом.
До репозиції кістки необхідний постійний контроль пульсу і руху пальців. Для попередження ішемічної контрактури Фолькманна іноді потрібно тимчасова фасціотомія. Повна репозиція перелому в деяких випадках утруднена через неможливість адекватного згинання в ліктьовому суглобі без подальшого порушення циркуляції. Лікування пацієнтів з таким небезпечним і важким для репозиції переломом повинно здійснюватися висококваліфікованим травматологом.
Надмищелкових переломи без зміщення часто супроводжуються значним набряком, проте за наявності адекватного згинання в ліктьовому суглобі можливе амбулаторне лікування для попередження подальшого зміщення відламків. Спостереження за станом нервів і судин (проінструктований батьками або медичним персоналом) має важливе значення.
Вивих в ліктьовому суглобі
Вивих в ліктьовому суглобі є результатом травми при перерозгинання. Що виникає зсув ліктьової кістки дозаду може поєднуватися з медіальний або латеральним зміщенням променевої кістки. Необхідно отримання латеральної рентгенограми ліктьового суглоба і переднезадніх знімків передпліччя і плеча, що дозволяє виключити спотворення зображення суглобової поверхні внаслідок сгибательной деформації.
Вивих вправляється тракцией та обережними маніпуляціями. Перевірка стабільності зв'язок допомагає визначити тривалість іммобілізації. Для підтвердження повного вправляння необхідні повторні рентгенограми. У разі неповного вправляння зазвичай має місце інтерпозіція м'яких тканин (часто нерва). Необхідна іммобілізація задньої лонгетой строком на 2-3 тижні з подальшим поступовим збільшенням обсягу активних рухів. Надмірні пасивні рухи в ліктьовому суглобі підвищують ризик розвитку Осифікуючий міозиту.
Пошкодження епіфізів
Пошкодження епіфізів зазвичай спостерігаються у дітей. При переломах зі зміщенням дистального відрізка плечової кістки і суглобової поверхні обов'язково проводиться відновлення їх анатомічної цілісності. При переломі латерального надвиростка здійснюється його витягування в положенні ротації; зміщення обумовлено дією м'язи-розгинача. Переломи медіального надвиростка, при яких не порушується суглобова поверхня в дистальній частині плеча, часто залишають в положенні зсуву, якщо останнє не перевищує 1 см . Переломи медіального надвиростка іноді поєднуються з пошкодженням ліктьового нерва, що вимагає відкритої репозиції, внутрішньокісткової фіксації уламків, а в деяких випадках і переміщення нерва вперед.
Переломи ліктьового і вінцевого відростків
Переломи ліктьового і вінцевого відростків без зміщення лікують належної іммобілізацією відповідно в стані розгинання і згинання. Переломи ліктьового відростка зі зміщенням вимагають внутрішньокісткової фіксації для відновлення активного розгинання в ліктьовому суглобі.
3. Променевої та ліктьової кісток
Головка променевої кістки
Переломи головки променевої кістки зазвичай виникають при падінні на витягнуту руку. У більшості випадків такі переломи характеризуються як незміщені або "вбиті". Аспірація при гемартрозі часто значно зменшує біль, забезпечуючи ранню мобілізацію пацієнта. Питання про видалення голівки променевої кістки розглядається за наявності явного роздроблення, кутового зміщення суглобової поверхні більш ніж на 30 ° або зсуву двох уламків головки більш ніж на 2 мм . Ознака жирової подушки (визначення рентгенопрозрачность жиру трохи наперед від дистальної частини плеча) вказує на крововилив або гемартроз в межах ліктьового суглоба і часто характеризує прихований перелом головки променевої кістки. Обумовлена ​​рентгенопрозрачность має опуклу форму.
Переломовивіх Монтеджі
Переломовивіх Монтеджі - це перелом проксимальної третини ліктьової кістки з вивихом головки променевої кістки. Найчастіше спостерігається передній вивих голівки променевої кістки при переломі ліктьової кістки з передньобокових кутовим зміщенням. Задній вивих голівки променя зустрічається рідше. У більшості дітей ефективна закрита репозиція, а у дорослих - відкрите вдавление з внутрішньокістковий фіксацією. При будь-якому переломі проксимальної половини ліктьової кістки особливу увагу слід приділити головці променевої кістки для надійного виключення переломовивіхі Монтеджі.
Перелом Галеацці
Ізольований перелом діафіза променевої кістки зазвичай поєднується з вивихом в дистальному лучелоктевой зчленуванні - перелом Галеацці. Як перелом Монтеджі, так і перелом Галеацці часто вимагають оперативної репозиції та внутрішньокісткової фіксації для забезпечення стабільності діафізарного перелому і відповідного положення кісток після вправлення вивиху. Для того щоб не переглянути поєднаний вивих при переломах кісток передпліччя, слід отримати рентгенограми ліктьового і лучезапястного суглобів.
Перелом діафізу променевої і ліктьової кісток
Переломи обох кісток передпліччя у дітей часто відбуваються по типу "зеленої гілочки" з помітною деформацією і кутовим зміщенням, проте вони легко репоніруются шляхом випрямлення кутового зсуву та усунення тріщини за умови збереження цілісності окістя. Невиконання цієї умови нерідко призводить до повернення певної деформації. Для задовільного репонірованія переломів із зсувом і заходженням кісткових відламків один за одного часто потрібно місцева або загальна анестезія.
Переломи діафіза променевої і ліктьової кісток у дорослих при наявності зміщення зазвичай вимагають відкритої репозиції та внутрішньокісткової фіксації компресійними пластинками.
Перелом, отриманий при ударі палицею, або перелом діафізу ліктьової кістки внаслідок прямого удару вимагає накладення довгою лонгет (по всій довжині руки) для попередження ротації передпліччя. Такий перелом зростається досить повільно, тому іммобілізація повинна тривати до появи клінічних ознак з'єднання уламків.

ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Доповідь
46.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Інфікована рана верхньої кінцівки
З`єднання кісток верхньої кінцівки
Анатомія артерії верхньої кінцівки
Травми нижньої кінцівки
Артерії тазу та нижньої кінцівки
Верхня та нижня кінцівки людського скелету
Морфометричні параметри скелета грудної кінцівки уссурійског
Морфометричні параметри скелета грудної кінцівки уссурійського лося
Переломи нижньої і верхньої щелепи
© Усі права захищені
написати до нас