Реферат з оперативної хірургії і топографічної анатомії
Виконавець: студ. IV курсу Селявко Юрій Олександрович
Московський Державний Університет імені М.В. Ломоносова
Москва, 2008.
Введення:
Проблема оптимізації оперативних доступів існує стільки, скільки існує хірургія. Питання про травматичності доступів, що застосовувалися в хірургії, вперше було піднято в 1884 р. О.Е. Гаген-Торном і згодом неодноразово порушувалося багатьма дослідниками. За образним висловом Т. Кохера: «Операційний доступ повинен бути настільки великим, наскільки це потрібно і настільки малий, наскільки це можливо». Саме в раціональному співвідношенні травматичності доступу і свободи дій в рані криється ключ до вирішення даного питання. Проблема доступів до серця і коронарних артеріях також не нова. Велика заслуга в їх розробці належить Ю.Ю. Джанелідзе (1953), Ф.Г. Углову (1956), Г.І. Кондратьєву (1956), А.М. Геселевич (1957), М. Lopez-Bello (1957).
З моменту першої операції і протягом 35 років в коронарної хірургії основним доступом була і є поздовжня стернотомія. Здавалося б проблеми доступу не існує: стернотомія - універсальний, раціональний доступ, що супроводжується мінімальним пошкодженням тканин і дозволяє підключити АІК, провести ревізію і реконструкцію будь коронарної артерії та внутрішньосерцевої структури, при необхідності виконати масаж серця. У той же час доступ не позбавлений специфічних недоліків. У першу чергу - це нестабільність грудини, чималий відсоток гнійно-септичних ускладнень (F. Hehrlein, 1971), значні обмеження в реабілітації хворих, сумнівний косметичний ефект. Перераховані фактори відновили інтерес до «альтернативних» доступний для реваскуляризації міокарда - різних варіантів торакотомій, часткових стернотоміі та ін
По-новому проблема доступів виникла з появою малоінвазивної кардіохірургії. Термін «малоінвазивна реваскуляризація міокарда» (Мірму) визначається як - «реваскуляризація міокарда через торакотомія не більше 10 см без штучного кровообігу з використанням тільки артеріальних кондуїтом« in situ ». (A. Calafiore, 1996). Головним об'єктом докладання Мірму в більшості випадків є ізольоване ураження коронарних артерій, в першу чергу, передньої міжшлуночкової артерії та правої коронарної артерії. Для малоінвазивної реваскуляризації міокарда використовують досить багато оперативних доступів: переднебоковую лівобічну торакотомія, парастернальних доступи (лівобічний і правобічний), різні варіанти нижньої часткової стернотоміі.
Одночасно з розвитком Мірму почали проводитися дослідження з використання ендоскопічної техніки в кардіохірургії: ендоскопічні операції при гідроперикард, ендоскопічне кліпування відкритої артеріальної протоки. Однак найбільший розвиток ендоскопічна техніка отримала в коронарної хірургії (F. Benetti, 1994, P. Nataf, 1997). До теперішнього часу накопичений певний досвід у ендоскопічної мобілізації лівої внутрішньої грудної артерії для шунтування передньої міжшлуночкової артерії. Дослідження з виділення інших артеріальних шунтів носять спорадичний характер (Г. П. Власов, 1998, 1999). Застосування ендоскопічної техніки дозволяє: перенести акцент доступу на коронарну артерію-мішень, оскільки відпадає необхідність у використанні доступу для мобілізації артеріальних шунтів; виконувати множинну малоінвазивну реваскуляризацію міокарда.
Основою цього дослідження можна вважати класичні роботи А.Ю. Созоне-Ярошевича (1954), в яких вперше наведена методика об'єктивної оцінки оперативних доступів.
Досліджень, присвячених об'єктивній оцінці доступів для малоінвазивної реваскуляризації міокарда, а також їх порівняльної оцінки, як між собою, так і з традиційними доступами, в доступній літературі не виявлено. Практично не розроблені доступи до задньої поверхні серця. Не досліджені питання комбінування двох міні-доступів і динаміки просторових співвідношень в рані при їх використанні. Не розроблено проблеми трансформації міні-доступів при використанні ендоскопічної підтримки. Немає чітких уявлень про мінімально допустимих розмірах операційних доступів і, навпаки, про можливості їх прогресивного розширення.
Таким чином, в даний час існує імперативна потреба у деталізації операційних доступів для малоінвазивної реваскуляризації міокарда.
Частина 1. Загальні аспекти топографії коронарних артерій.
Система вінцевих артерій і венозні судини формують так званий третій коло кровообігу у людини. Розрізняють такі судини серця (рис. 1).
Права вінцева артерія (a. coronaria dextra): починається від правого синуса аорти (sinus aortae), лягає між артеріальним конусом (conus arteriosus) і вушком правого передсердя, проходить по вінцевої борозні між правим передсердям і правим шлуночком, а потім анастомозирует з облямовує гілкою лівої вінцевої артерії (ramus circumflexus a. coronariae sinistrae). На задній поверхні серця від правої вінцевої артерії відходить задня міжшлуночкової гілка (ramus interventricularis posterior), по задній міжшлуночкової борозні (sulcus interventricularis posterior) направляється до верхівки серця.
Ліва вінцева артерія (a. coronaria sinistra): бере початок від лівого синуса аорти між легеневою артерією і вушком лівого передсердя і незабаром ділиться на свої дві кінцеві гілки: огибающую гілка (ramus circumflexus). проходить в вінцевої борозни і Анастасія-Мозир з правої вінцевої артерією (a. coronaria dextra), і передню міжшлуночкової гілка (ramus interventricularis anterior), що проходить в передній міжшлуночкової борозні (sulcus interventricularis anterior) у напрямку верхівки серця.
Частина 2. Оперативні доступи для малоінвазивної реваскуляризації міокарда.
2.1. Класичні аспекти проведення реваскуляризації міокарда.
Показанням до операції з реваскуляризації міокарда є ішемічна хвороба серця у випадках, коли прохідність дистальних відділів коронарних артерій збережена. Традиційний оперативний доступ - серединна стернотомія. Стернотомія - універсальний, раціональний доступ, що супроводжується мінімальним пошкодженням тканин і дозволяє підключити АІК, провести ревізію і реконструкцію будь коронарної артерії та внутрішньосерцевої структури, при необхідності виконати масаж серця. У той же час доступ не позбавлений специфічних недоліків. У першу чергу - це нестабільність грудини, чималий відсоток гнійно-септичних ускладнень, значні обмеження в реабілітації хворих, сумнівний косметичний ефект. Перераховані фактори відновили інтерес до «альтернативних» доступний для реваскуляризації міокарда - різних варіантів торакотомій, часткових стернотоміі та ін
Техніка виконання реваскуляризації міокарда наступна: орієнтуючись за даними попереднього рентгенологічного дослідження (коронарографія), здійснюють виділення з епікардіальние ложа відповідної коронарної артерії, перев'язують її дистальніше місця оклюзії і перетинають. При повній закупорці великих коронарних артерій операцію можна виконати без підключення апарата штучного кровообігу, однак наявність підготовленого апарату завжди необхідно. Обхідні шунтування виконують за допомогою відрізка великої підшкірної вени. Іноді використовують відрізок внутрішньої грудної артерії. Взяття великої підшкірної вени на стегні виробляє друга бригада хірургів. Спочатку накладають анастомоз кінець в кінець між шунтом і дистальним відрізком пересіченій коронарної артерії. Накладення цього анастомозу легше здійснювати на спеціальному буже, який проводять через шунт у коронарну артерію. Потім проводять бічне отжатие висхідного відділу аорти, вирізують в її стінці овальний отвір і накладають анастомоз між шунтом і аортою кінець в бік. Затискач з аорти знімають і відновлюють кровоток у коронарній артерії. Можливо одночасно шунтувати дві і три артерії. Успішність даних складних маніпуляцій безпосередньо обумовлюється властивостями і якістю оперативного доступу.
Таким чином, дослідження і розробка оперативних доступів для проведення реваскуляризації міокарда є на сьогоднішній день актуальним напрямком в коронарної хірургії.
2.2. Малоінвазивна реваскуляризація міокарда (Мірму) і оперативні доступи.
Справжня проблема доступів виникла з появою малоінвазивної кардіохірургії. Термін «малоінвазивна реваскуляризація міокарда» (Мірму) визначається як - «реваскуляризація міокарда через торакотомія не більше 10 см без штучного кровообігу з використанням тільки артеріальних кондуїтом« in situ ». Головним об'єктом докладання Мірму в більшості випадків є ізольоване ураження коронарних артерій, в першу чергу, передньої міжшлуночкової артерії та правої коронарної артерії. Для малоінвазивної реваскуляризації міокарда використовують досить багато оперативних доступів: переднебоковую лівобічну торакотомія, парастернальних доступи (лівобічний і правобічний), різні варіанти нижньої часткової стернотоміі.
Одночасно з розвитком Мірму почали проводитися дослідження з використання ендоскопічної техніки в кардіохірургії: ендоскопічні операції при гідроперикард, ендоскопічне кліпування відкритої артеріальної протоки. Однак найбільший розвиток ендоскопічна техніка отримала в коронарної хірургії. Застосування ендоскопічної техніки дозволяє: перенести акцент доступу на коронарну артерію-мішень, оскільки відпадає необхідність у використанні доступу для мобілізації артеріальних шунтів; виконувати множинну малоінвазивну реваскуляризацію міокарда.
Розробка і топографо-анатомічне обгрунтування доступів для малоіназівного шунтування коронарних артерій має в сучасній коронарної хірургії колосальне значення. Основними завданнями в процесі дослідження є:
топографо-анатомічесая оцінка доступів, використовуваних для реваскуляризації міокарда.
розробка та топографо-анатомічесая оцінка оперативних доступів для малоінвазивної реваскуляризації міокарда.
оцінка можливості модифікації доступів з урахуванням ендоскопічної мобілізації артеріальних шунтів.
обгрунтування можливості виконання множинної малоінвазивної реваскуляризації міокарда.
Важливими критеріями для оцінки малоінвазивних доступів є їх травматичність, огляд операційного поля, можливість прогресивного розширення, універсальність доступів, а також можливість оптимізації операційного доступу за умови використання ендоскопічної мобілізації артеріальних шунтів. Необхідно також враховувати критерії використання конкретних доступів з урахуванням анатомічних особливостей, характеру ураження коронарного русла і клінічної ситуації.
2.2.1. Технологічні аспекти виконання доступів для Мірму.
Адекватна експозиція артерії-мішені з обмеженого доступу:
Однією з основних проблем виконання малоінвазивної реваскуляризації міокарда є забезпечення адекватної експозиції коронарної артерії-мішені з обмеженого доступу. Існує ряд технічних прийомів, що дозволяють поліпшити експозицію об'єкта операції. До них відносяться маніпуляції з серцем, маніпуляції з оточуючими органами і тканинами і маніпуляції з положенням тіла хворого. Для виконання малоінвазивного коронарного шунтування, як правило, необхідно використання всього арсеналу можливих засобів, однак внесок кожної маніпуляції в забезпечення експозиції різний. До групи маніпуляцій з серцем належать: обхід турнікетами коронарних артерій-мішеней; використання стабілізаторів (механічних або вакуумного типу). Група маніпуляцій з оточуючими тканинами включає: виконання швів-держалок перикарда, підкладання серветок під серце, використання гіпервентиляції одного з легких для «видавлювання» серця в рану. Маніпуляції з положенням тіла хворого на увазі: зміна положення операційного столу (ротація, надання положення Фовлера, Трендленбурга), підкладання валика під лопатки або під ліву (праву) лопатку, відведення вгору руки на стороні виконання доступу. З метою об'єктивної оцінки внеску цих технічних прийомів та їх різних поєднань в забезпечення експозиції на 12 трупах на прикладі лівосторонньої передній міні-торакотомія була вивчена динаміка параметрів рани при послідовному виконанні етапів операційного доступа.1 При цьому вимірювалися вихідні параметри після установки ранорасшірітеля, розведення його браншей до досягнення округлої форми рани і розсічення перикарда. Як випливає з отриманих результатів, основною маніпуляцією, що вносить найбільший внесок у забезпечення оптимальної експозиції, є накладання турнікетів на коронарну артерію або використання вакуумних стабілізаторів, в меншій мірі є ефект від тракції перикардіальних держалок і підкладання серветок під серце. Ефект від гіпервентиляції однієї легені і від зміни положення тіла об'єкта - незначний. Більш того, гіпервентиляція не може здійснюватися протягом часу, достатнього для накладення коронарного анастомозу. Важливо, що внесок маніпуляції майже не залежить від типу доступу. Також слід зазначити, що незважаючи на те, що накладення турнікетів значно перевершує по ефективності забезпечення експозиції операційного поля всі інші прийоми, практично повністю нівелюючи їх ефект, проте без виконання інших маніпуляцій обхід турнікетами коронарної артерії виявляється скрутним.
Для адекватного виконання коронарного анастомозу досить розмірів операційного доступу близько 4 см. При таких параметрах доступ буде характеризуватися такими об'єктивними показниками (на прикладі передній міні-торакотомії): глибина рани - 2,5-4,5 см. Об'єктивні параметри доступу 4 см, дозволяють характеризувати його позитивно. Подальша мінімізація розмірів доступу недоцільна. Мінімальні розміри доступу можуть створювати в процесі операції додаткові проблеми. Одна з основних - чітке визначення топографії коронарних артерій. При недостатньому огляді можлива їх помилкова ідентифікація. Тому експозиції шунтіруемой коронарної артерії завжди повинна передувати повноцінна ревізія.
Можливість розширення доступу:
Важливою умовою успішного виконання Мірму є можливість розширення доступу або переведення його в інший доступ при необхідності підключення АІК, виконання масажу серця та в ряді інших ситуацій. Також причиною, за якою може виникнути потреба в прогресивному розширенні, є неадекватність експозиції шунтіруемой коронарної артерії або технічні труднощі виконання реваскуляризації з обмеженого доступу. Очевидно, що не всі доступи мають однакову здатність до розширення або трансформації, а деякі доступи практично повністю виключають цю можливість. Також очевидно, що перевагу слід віддавати доступу, в найбільшою мірою володіє цією здатністю. Схема підключення АІК увазі канюляцію висхідної аорти і правого передсердя. Одночасно експозицію цих відділів серця можна забезпечити з трансстернального доступу і, в меншій мірі, з широкої правобічної торакотомії. Інші операційні доступи, як показує клінічний досвід, практично непридатні для канюляцію. Тому будь-який малоінвазивний доступ слід трансформувати в один з цих двох доступів, а при неможливості - виконувати поздовжню стернотомію.
Проводилися дослідження можливості прогресивного розширення і трансформації основних малоінвазивних доступов.1
Лівосторонній парастернальних доступ не володіє здатністю до розширення по осі кожного розрізу; розсічення вище-і нижчих реберних хрящів веде до різкого збільшення травматичності доступу. При необхідності парастернальних доступ може бути переведений в торакотомія необхідного розміру по ходу межреберья. Також він не перешкоджає виконанню поздовжньої стернотоміі в якості окремого доступу.
Лівостороння передня міні-торакотомія легко може бути розширена до заду на необхідну величину без істотного збільшення травматичності. Переклад торакотомія в поздовжню стернотомію недоцільний через великий величини розрізу, травматичності доступу, проблем з його закриттям і незадовільного косметичного ефекту. Лівостороння мініторакотомія не перешкоджає виконанню поздовжньої стернотоміі в якості окремого доступу.
Лівостороння заднебоковая торакотомія може бути розширена кпереди, в значно меншій мірі - вкінці. Збільшення довжини шкірного розрізу з первинних 8 см вдвічі призводить до поліпшення об'єктивних показників доступу, однак не вносить суттєвих коректив у плані свободи маніпулювання і досягнення раніше недоступних відділів серця. Задня торакотомія також не перешкоджає виконанню поздовжньої стернотоміі в якості окремого доступу.
Нижня міністернотомія найбільшою мірою пристосована для перекладу на повну поздовжню стернотомію. Внаслідок специфіки виконання, часткове розширення доступу, особливо доповненого поперечними распилами, недоцільно.
Уникнення закриття рани:
Технічні складності, викликані труднощами маніпуляцій в умовах малого доступу та обмеженням візуалізації, виникають при закритті рани (міністернотомія і міні-торакотомія). При закритті мініторакотомія складність полягає у високому ризику травмування легені пацієнта, міжреберних судин і рук хірурга голкою. Щоб уникнути цього використовують технічний прийом проколу міжреберних проміжків тупим кінцем голки. Ушивання доступу виробляють одним поліспастной швом за вище-і нижележащие ребра. При відновленні цілісності грудини при міністернотоміі вшивають тільки вертикальний розпил; горизонтальний розпилу не вшивають, оскільки це супроводжується технічними труднощами і не призводить до додаткової стабілізації грудини. При закритті парастернальних доступів немає прийнятних способів ушивання рани. Навіть у тих рідкісних випадках, коли зберігається реберний хрящ, завжди був значний дефект тканини в ділянці рани. У всіх випадках показано ушивання перикарда (щоб уникнути вивиху серця і для збереження анатомічного шару, що важливо, враховуючи можливу перспективу виконання повторних операцій на серці).
2.2.2. Топографо-анатомічна оцінка доступів для Мірму.
За результатами багатьох сучасних досліджень 1, кращими об'єктивними і суб'єктивними показниками з усіх доступів характеризується поздовжня стернотомія - nulli secunda (не перевершений), яка дозволяє забезпечити експозицію всіх коронарних артерій; великі кути операційного дії свідчать про свободу маніпуляцій у рані; практично збігаються величини показників зони огляду та зони доступності вказують на відсутність «сліпих» зон і ефективність використання всього простору рани.
«Г»-образна міністернотомія забезпечує задовільну експозицію коронарних артерій, розташованих на передній поверхні серця. При необхідності легко і швидко може бути переведена на повну стернотомію, проте поперечний розпил кілька погіршує і ускладнює експозицію коронарних артерій у порівнянні з поздовжньою стернотомія. Доступ не може бути використаний для шунтування гілок огинаючої артерії. Адекватність доступу багато в чому залежить від розмірів серця і величини епігастральній кута.
Дзеркально відбита «Г»-образна міністернотомія мало чим відрізняється від Г-образної стернотоміі, може бути використана тільки для шунтування системи правої коронарної артерії. Менший сумарний бал при суб'єктивній оцінці обумовлений меншим зручністю маніпулювання і умовної неможливістю шунтувати інші коронарні артерії.
Нижня «Т»-образна міністернотомія практично нічим не відрізняється від «Г»-образної міністернотоміі, крім великих проблем із закриттям рани.
Лівий парастернальних доступ, незважаючи на цілком задовільні параметри, стосовно ПМЖВ і ДВ, не може бути доступом вибору. Це пов'язано з його травматичністю, неможливістю прогресивного розширення, проблемами з закриттям рани.
Правий парастернальних доступ характеризується недоліками, аналогічними тим, що супроводжують лівобічний парастернальних доступ. Об'єктивно при зоні огляду, майже в 1,5 рази перевищує лівобічний доступ, відзначаються однакові, в порівнянні з лівобічним парастернальних доступом, зони доступності; доступ характеризується меншими УОД і УНООД, значно відрізняється від 900. Може бути забезпечена експозиція тільки ПКА в середній її частині.
Субксифоїдальної доступ не дозволяє забезпечити адекватні операційні кути, мала зона доступності не дозволяє вільно маніпулювати в рані. З суб'єктивних позицій доступ також характеризується низькою оцінкою. Шунтування ПКА з цього доступу представляється вельми скрутним; шунтування інших коронарних артерій неможливо.
Передня торакотомія як в п'ятому, так і в четвертому міжребер'ї є адекватним доступом до ПМЖВ і може служити доступом вибору при малоінвазивної реваскуляризації цієї артерії. Також можлива експозиція діагональної гілки, при необхідності шунтування він перевагу слід віддавати виконання доступу в четвертому міжребер'ї.
Правобічна передня міні-торакотомія володіє задовільними об'єктивними і суб'єктивними показниками, однак з огляду на значиму різницю між зоною огляду та зоною доступності, може бути використана тільки при ураженні 2-го сегменту ПКА. У випадках ураження ПКА в інших відділах перевагу слід віддавати нижньої міністернотоміі.
Лівостороння заднебоковая мініторакотомія, незважаючи на прийнятні середні об'єктивні показники і досить високий бал при суб'єктивній оцінці, відрізняється найбільшою варіабельністю параметрів між спостереженнями. Адекватність задньої торакотомія в значній мірі залежить від конституції, положення серця, ширини міжреберних проміжків і ряду інших чинників. До того ж досить складно прогнозувати, чи буде забезпечена задовільна експозиція шунтіруемой коронарної артерії. Тим не менш, це - єдиний міні-доступ до коронарних артеріях задній поверхні серця.
Для об'єктивної оцінки ендохірургіческіх доступів при мобілізації артеріальних кондуїтом методика А.Ю. Созоне-Ярошевича не може бути застосована. При «відкритому» доступі кут операційного дії в стереометрическое варіанті умовно визначається конусом. У планіметричних варіанті це відповідає трикутнику, вершинами якого є краї рани і найглибша точка рани (об'єкт операційного дії). Навпаки, при ендоскопічної методикою кут операційного дії має зворотне співвідношення: це трикутник, утворений місцем установки ендоскопічного порту для інструменту і найбільш віддаленими точками об'єкта операційного дії (ВГА або ПЖСА). Оскільки для інструментів встановлюються окремі ендоскопічні порти, то для кожного інструменту існує свій трикутник, що визначає кут операційного дії. Однак дійсний кут операційного дії визначається тільки областю перетину цих трикутників, так як в більшості випадків потрібно координоване дію обома інструментами. Крім того, при ендоскопічної методикою оптична вісь не збігається з кутом операційного дії, а може перебувати як зовні від цього трикутника, так і всередині нього. До того ж, скошена оптика дозволяє використовувати її ексцентриситет і дає можливість наблизити ендоскоп фактично впритул до об'єкта операційного дії, причому з будь-якої його сторони. Так як ендоскоп є оптичною частиною відеосистеми, а зображення проектується на монітор, фактично відсутні будь-які обмеження, пов'язані з візуалізацією об'єкта операційного дії і нівелюються поняття оптичної осі і кутів її нахилу, на яких базується методика А.Ю. Созоне-Ярошевича.
Для об'єктивної оцінки методики ендохірургіческой мобілізації артеріальних кондуїтом використовується модифікована методика 1, яка спирається на наступні критерії:
1. Відстань до об'єкта (РО) - відстань між об'єктом операційного дії і зовнішньої кордоном ендоскопічного порту. У дослідженні використовується ендоскопічний інструментарій з довжиною робочої частини 33 см. Відповідно, определется відстань у сантиметрах між зовнішньою кордоном порту і робочою частиною інструменту, що знаходиться зовні порту (НЧ). Вимірюється відстань (П) від зовнішньої межі порту до поверхні шкіри. РВ обчислюється за формулою: РО = 33-П-НЧ. Величину РВ визначається для кожного інструменту (ножиці і діссектор) окремо. Враховуючи, що відстань від порту до проксимальних і дистальних ділянок кондуїтом різному, визначаються мінімальний і максимальний відстань (РОmin і РОmax).
2. Кут операційного дії (УОД) - кут, вершиною якого є точка установки ендоскопічного порту, а променями - спрямовування інструменту при мобілізації артерії в проксимальної і дистальної її частинах. УОД вимірювали у двох взаємно перпендикулярних площинах, окремо для кожного інструменту. Крім УОД вимірювали амплітуду рухів інструмента (АДІ) - крайні можливі положення інструмента в межах ендоскопічного порту. Даний показник має практичне значення тільки для торакоскопічних втручань, де ригідність ребер обмежує мобільність порту, оскільки при лапароскопії, особливо в умовах інсуфляції, АДІ наближається до розгорнутому кутку.
3. Ефективний кут операційного дії (ЕУОД) - кут операційного дії, коли можливе одночасне маніпулювання обома інструментами.
4. «Сліпі» зони - ділянки, на яких неможливо одночасне маніпулювання двома інструментами. Слід, однак, розрізняти неможливість маніпуляцій двох інструментів в одній точці і повну неможливість одночасної маніпуляції.
У дослідженнях 1 проводилася об'єктивна оцінка методик ендоскопічної мобілізації артеріальних кондуїтом - ВГА та ПЖСА. Отримані результати дозволяють зробити наступні висновки. АДІ в обох площинах завжди перевершує як УОД, так і ЕУОД. УОД в горизонтальній площині значно перевищує УОД у вертикальній площині. ЕУОД, як правило, менше УОД, виміряного для кожного інструменту окремо, проте ці величини розрізняються незначно. Зменшення ЕУОД пов'язано, в основному, з утрудненням мобілізації ЛВГА в її дистальної частини. При проведенні об'єктивної оцінки ЕУОД не враховувалися ситуації, коли було можливо одночасне маніпулювання обома інструментами, але не в одній точці, наприклад, коли один з інструментів використовували для тракції артерії в деякому віддаленні від ділянки мобілізації. Таким чином, умовно, УОД і ЕУОД фактично рівні. «Сліпі» зони при мобілізації лівої ВГА відсутні.
Об'єктивну оцінку ендоскопічної мобілізації правою ВГА з лівостороннього трьох портового доступу виробляли за тією ж методикою 1. Як показали проведені вимірювання, об'єктивні параметри доступу при використанні стандартних ригідних ендоскопічних інструментів значно поступаються параметрам при мобілізації лівої ВГА і впритул наближаються до мінімально можливим (за А. Ю. Созоне-Ярошевич) для маніпуляцій. У практичній діяльності проблема може бути вирішена за допомогою застосування інструментів із змінним положенням робочої частини типу «ротікулятор», проте способів дати об'єктивну оцінку доступу при їх використанні не знайдено.
2.2.3. Топографо-анатомічне обгрунтування доступів для Мірму і практичні рекомендації.
З урахуванням топографо-анатомічних оцінок доступів для Мірму і технологічних аспектів проведення Мірму сформульовані обгрунтування для застосування оперативних доступів і на їх основі складені практичні рекомендації з їх створення при проведенні малоінвазивного шунтування.
Топографо-анатомічні обгрунтування доступів для Мірму
1. Поздовжня стернотомія є оптимальним доступом до усіх відділів серця і до всіх коронарних артеріях. Універсального малоінвазивного доступу до коронарних артеріях не існує.
2. Лівостороння передня міні-торакотомія є оптимальним малоінвазивним доступом до передньої міжшлуночкової гілки, з цього доступу також може бути виконано шунтування її діагональних гілок. Оптимальним доступом до правої коронарної артерії є нижня поздовжня міністернотомія. Шунтування обвідної гілки може бути виконано з лівосторонньої бічний торакотомія. Субксифоїдальної і парастернальних доступи з об'єктивних позицій не відповідають вимогам (принципам) адекватності і фізіологічною.
3. При необхідності шунтування двох і більше коронарних артерій і неможливості його виконання з одного міні-доступу перевагу слід віддавати поздовжньої стернотоміі.
4. Ендохірургічна мобілізація артеріальних кондуїтом дозволяє зменшити розміри міні-доступу і виконати його в проекції коронарної артерії-мішені.
5. Використання комплексу заходів по експозиції коронарних артерій-мішеней у поєднанні з можливістю ендоскопічної мобілізації декількох артеріальних шунтів дозволяє виконати малоінвазивну реваскуляризацію міокарда 2-3 коронарних артерій.
Практичні рекомендації щодо створення оперативних доступів для Мірму
1. Оптимальним малоінвазивним доступом до передньої міжшлуночкової гілки є лівостороння передня міні-торакотомія, з цього доступу також може бути виконано шунтування її діагональних гілок. Оптимальним доступом до правої коронарної артерії є нижня поздовжня міністернотомія. Шунтування обвідної гілки може бути виконано з лівосторонньої бічний торакотомія. Субксифоїдальної і парастернальних доступи з об'єктивних позицій не відповідають вимогам (принципам) адекватності і фізіологічною.
2. Критичним розміром міні-доступу є 4 см. Подальша мінімізація призводить до різкого погіршення об'єктивних і суб'єктивних показників, що свідчить про її недоцільність.
3. При виконанні реваскуляризації міокарда з малоінвазивного доступу необхідно чітке визначення топографії коронарних артерій для виключення можливості їх помилкової ідентифікації. Експозиції шунтіруемой коронарної артерії завжди повинна передувати повноцінна ревізія всіх серцевих структур з використанням постійних орієнтирів.
4. Для поліпшення експозиції шунтіруемих коронарних артерій в умовах міні-доступу слід використовувати ряд технічних прийомів, внесок яких у забезпечення експозиції різний; основний маніпуляцією є накладення турнікетів (стабілізаторів) на коронарну артерію, в меншій мірі є ефект від тракції за перикардіальні держалки і підкладання серветок під серце; ефект від гіпервентиляції однієї легені і від зміни положення тіла об'єкта - незначний.
5. Використання двох доступів для малоінвазивного шунтування двох коронарних артерій слід вважати вимушеним заходом, багато в чому нівелює переваги мініінвазивних доступів через різко збільшується травматичності і сумнівного косметичного ефекту. Поєднання двох операційних доступів не дає додаткових переваг ні в плані можливості шунтування третій коронарної артерії, ні в плані полегшення маніпуляцій на першій і другій коронарних артеріях. У випадках неможливості виконання шунтування кількох артерій з одного доступу перевагу слід віддавати поздовжньої стернотоміі.
6. З метою об'єктивної оцінки ендохірургіческіх доступів для мобілізації артеріальних кондуїтом може бути використана модифікована нами методика А.Ю. Созоне-Ярошевича на основі наступних критеріїв: відстань до об'єкта; амплітуда рухів інструмента; кут операційного дії; ефективний кут операційного дії; «сліпі» зони. 7. Використання ендоскопічної методики виділення артеріальних кондуїтом і застосування складних конструкцій (секвенційні, композитні шунти, використання ретроградного кровотоку по внутрішньої грудної артерії) дозволяє проводити шунтування декількох коронарних артерій з одного мінідоступу.
Висновок:
На сьогоднішній день накопичено велику кількість відомостей, що стосуються особливостей топографічної анатомії і технології малоінвазивного шунтування коронарних артерій. Триває розробка і топографо-анатомічна оцінка нових способів Мірму відповідно до технологічних, анатомічними і клінічними критеріями. На підставі наявних даних сформульовані правила та практичні рекомендації з проведення Мірму.
Таким чином, процеси вивчення технологічних аспектів Мірму, розробки нових малоінвазивних способів коронарного шунтування, їх оцінки та дослідження анатомо-топографічних особливостей коронарних артерій тісно пов'язані в єдиний метод наукового пізнання, який вимагає від лікарів високого рівня теоретичної підготовки в даній області.
Список літератури
С.Д. Климовський. Топографо-анатомічне обгрунтування доступів для малоінвазивного шунтування коронарних артерій. Афтореф. дісс.канд.мед. наук. - М, 2006
Оперативна хірургія та топографічна анатомія. Під ред. В.В. Кованова - М., 1995
Топографічна анатомія та оперативна хірургія. Під ред. Ю.М. Лопухіна - М., 2001
Г.П. Власов, А.С. Єрмолов, Н.О. Травін. Малоінвазивна реваскуляризація міокарда з ендохірургіческой підтримкою. Грудних. і серд.-сос. хір. 1999, 1
Г.П. Власов, А.С. Єрмолов, К.С. Дейнека. Альтернативні підходи до малоінвазивної реваскуляризації міокарда. Consilium Medicum. 1999 7, (6)
NO Travine. Topographic estimation of surgical approaches in minimally invasive coronary artery bypass. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2004, 3, (1)