Товарознавча характеристика кондитерських виробів на прикладі шоколаду

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Кафедра Хірургії
ДОПОВІДЬ
на тему:
Анатомія і поразки стравоходу
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008

План

Введення
1. Макроскопічна і функціональна анатомія
2. Кровотеча зі стравоходу
3. Нейром'язова анатомія
Література

ВСТУП
Захворювання стравоходу представляють певні діагностичні труднощі для більшості лікарів. Доброякісні пухлини стравоходу виявляються так само, як серйозні захворювання серця, і навпаки, кардіальної захворювання протікає як доброякісний ураження стравоходу, причому ознаки і симптоми серйозної поразки стравоходу часто бувають стертими. Близько 80% захворювань стравоходу можуть діагностуватися за анамнестичними даними. У цій главі симптоматика захворювання стравоходу розглядається в тісному зв'язку з функціональною анатомією і фізіологією, так що лікарі відділення невідкладної допомоги зможуть на підставі спостережуваних симптомів відокремити хворих з ураженням стравоходу від пацієнтів із захворюванням непіщеводного походження. Специфічна патологія, а також реанімаційні та діагностичні методи обговорюються лише в тих випадках, коли вони визначають проведення невідкладних заходів.

Макроскопічно І ФУНКЦІОНАЛЬНА АНАТОМІЯ
Анатомічні взаємовідношення
Jones і Shepard визначають стравохід як "частина травної трубки між горлом і шлунком". Він починається у гіпофаринкс навпроти шостого грудного хребця і нижньої межі перстневидного хряща і закінчується біля кардіального відділу шлунка навпаки тіла одинадцятого грудного хребця. Стравохід розташований в трьох вісцеральних відділах: нижньої частини шиї (цервікальний відділ), верхньому і задньому середостінні (медіастнальний відділ) і задньому епігастрії (черевний відділ). Відстань між різцями і нижнім краєм стравоходу складає 40 ± 4 см . Від зубів до початку стравоходу - 12-15 см; довжина його цервікального відділу становить 4-5 см, медіастінально відділу - 15-25 см і абдомінального - 2-3 см.
На всьому своєму протязі стравохід стикається з безліччю різних структур, і аномалії будь-якої з них можуть впливати на його функцію, найчастіше викликаючи дисфагію або біль. Прилеглі структури, ураження яких здатне вплинути на стравоходу функцію, включають наступне: хребетний стовп (зазвичай остеофіти); задня стінка низхідного відділу аорти; гортань, трахея і лівий головний бронх; щитовидна, каротидна і підключичні артерії; дуга аорти і стінка лівого передсердя (спереду від стравоходу); частки щитовидної залози (латерально); шлунок, діафрагма і ліва частка печінки (внизу). Детальне обговорення анатомічних взаємовідносин цервікального, медіастінально та абдомінального відділів стравоходу можна знайти у навчальній літературі.
Можливо, і зворотне, тобто дисфункція стравоходу може імітувати захворювання прилеглих органів, особливо ішемічну хворобу серця. Крім того, стравохідні порушення можуть зумовити появу симптомів з боку прилеглих органів, в основному при інвазії раку стравоходу або проникненні рідкого каустику (при ковтанні) у будь-яку з прилеглих структур, що викликає аспірацію, кашель або пневмонію: при ураженні судин стравоходу можлива регургітація крові. Рак стравоходу викликає також осиплість голоси з-за залучення до процесу поворотного нерва гортані і хілоторакс при інвазії грудного лімфатичного протоку, що лежить уздовж лівого краю стравоходу. Перфорація стравоходу в результаті його доброякісного або злоякісного ураження може призвести до загрудинної емфіземі і (або) піотораксу.
Функціональне опис стравоходу
М'язи глотки утворюють воронку з перехрещуються плоских поперечносмугастих констріктор, розташованих допереду від хребта у серединного шва біля стінки стравоходу. Верхній констріктор піднімається від крилоподібні платівки, середній констріктор перехрещується з верхнім і піднімається від під'язикової кістки, а нижній констріктор перехрещується з середнім і прикріплюється до щитовидного і персневидним хрящів. Волокна цих м'язів поширюються вниз і латерально до місць їх прикріплення. Верхні поперечносмугасті волокна стравоходу прикріплюються вгорі і латерально до персневидним хряща.
Перстнеподібний дефект між зоною прикріплення нижнього констріктора і верхньої латеральної зоною прикріплення м'язів стравоходу перетинається волокнами крікофарінгеальной м'язи, які поділяють його на два трикутники - верхню і нижню слабкі зони. Дивертикул Zenker утворюється у верхній слабкою зоні, імовірно внаслідок некоординованою скорочення констриктор і розслаблення крікофарінгеальних м'язів під час ковтання, однак питання патогенезу залишається спірним.
Стравохід і ковтка розташовані безпосередньо допереду від цревертебральной фасції і оточені шаром фасції, який зливається з клітинною тканиною верхнього середостіння. Шар цієї щні поділяється латерально в області шиї, а потім з'єднується з превертебральних фасцією, утворюючи ретрофарінгеальное простір Henke. Ретрофарінгеальное і ретропішеводное простору з'єднуються з верхнім відділом середостіння, тому кровотеча, перфорація або абсцеси в цьому просторі поширюються в середостіння. Зсередини стравохід вистелений слизовою оболонкою, що покриває грубий, фіброзний шар підслизової оболонки. Слизовий і підслизовий шари оточені двома м'язовими шарами. Внутрішній шар - спіралевидний, а зовнішній - поздовжній. Серозна оболонка відсутня, тому при перфорації або деструкції субмукозної оболонки найчастіше зачіпаються і навколишні медіастинальні структури, що призводить до дифузного злоякісного, часто швидкопрогресуючому і фатального медіастеніту. Поперечно м'язи верхнього відділу стравоходу поступово переходять у гладкі м'язи, що формують нижню частину стравоходу і шлунково-кишковий тракт.
При пептичній езофагіті звичайно уражаються слизова і підслизова оболонки, що (при важкому і тривалому процесі) може призвести до утворення рубців і стриктур. Однак м'язовий шар втягується в процеси рубцювання тільки в тому випадку, коли він виявляється розташованим нижче підслизового рубця при бужування або повторної дилатації. При залученні м'язи в процес рубцювання спостерігається постійне поновлення стриктур після інструментального втручання. Якщо ж м'язи не залучені, то усунення причинного фактора езофагіту у поєднанні з одним або двома бужування призводить до ліквідації стриктури. При проковтуванні деяких коррозівний рідин відбувається деструкція м'язи (більшою чи меншою мірою), тому розширення рубцевого поразки часто призводить до розривів і подальшої освіти рубців і стриктур.
Судини
Лімфатична система
Рак стравоходу може призвести до збільшення шийних і паратрахеальних лімфатичних вузлів і до пневмоніту, що виявляються на рентгенограмах грудної клітки, крім того, він викликає збільшення сходових лімфовузлів, що визначаються пальпаторно. Залучення в пухлинний процес грудного лімфатичного протоку призводить до видимого на рентгенограмі випоту в плевральну порожнину. Хілоторакс, причина випоту, може бути підтверджений при торакоцентез.
Венозна система
Підслизові венозні сплетення повідомляються з оточуючими стравохід судинами. Ця мережа анастомозів включає нижню тиреоїдну вену шиї, непарну систему грудної клітини, а також коронарні і короткі шлункові вени (частина портальної системи) черевної порожнини. Обструкція портальної системи внаслідок таких захворювань, як цироз печінки, призводить до розширення вен підслизового шару стравоходу.
Артеріальна система
Артеріальний кровопостачання є сегментарним; гілки відходять від нижньої артерії щитовидної залози в область шиї, від аорти в грудній порожнині і від чревной артерії в черевній порожнині.
2. Кровотеч із стравоходу
У хворих з кровотечею із стравоходу можуть спостерігатися гостре, жізнеугрожающіх кровотеча з кишечника, блювота "кавовою гущею" або аспірація шлункового вмісту, мелена, позитивна реакція на приховану кров або анемія внаслідок хронічної прихованої втрати крові, яка залежить від вираженості і тривалості кровотечі.
Обсяг крововтрати
Кровотечі зі стравоходу можуть класифікуватися за кількістю замещаемой крові, який необхідний для відновлення її обсягу під час перебування пацієнта у відділенні невідкладної допомоги. Розрізняють чотири ступені крововтрати.
Невелика крововтрата
Невелика крововтрата (менше 10% об'єму крові) обумовлена ​​капілярним кровотечею або раптовим неконтрольованим артеріальною кровотечею. Заповнення обсягу не є обов'язковим. Причиною може бути запалення, інфекція (особливо у хворих з імуносупресією) або пошкодження.
Помірна крововтрата
Помірна крововтрата (10-20%) є результатом розриву артерії або неспаденія вени. Кровотеча може бути не зупиняється під час лікування в ОНП. Для поповнення обсягу необхідне введення 1 л кристаллоидного розчину, а можливо і 1 або 2 одиниць крові. При припиненні кровотечі хворий може бути переведений у відділення загальної хірургії, а при його збереженні - у відділення інтенсивної терапії.
Велика крововтрата
Велика крововтрата (20-40%) є результатом розриву варикозно-розширених вен або артерій, ерозованих пеп-тичної виразкою та неспадающіхся через рубцевих процесів. Для відновлення об'єму при великій кровотечі в ОНП необхідно введення не менше 1 л фізіологічного розчину і 2-4 одиниць крові. Такі хворі переводяться у відділення реанімації. З діагностичною метою проводиться термінова волоконно-оптична ендоскопія.
Жізнеугрожающіх, або масивна, крововтрата
Масивна крововтрата (більше 40%) може бути обумовлена ​​перфорацією артерії біля основи пептичної виразки, але чаші вона є наслідком розриву варикозно-розширених вен. Хворому необхідно більше 4 одиниць крові, окрім початкової введення кристаллоидного розчину, відмічається тенденція до продовження кровотечі. Джерело кровотечі встановлюється у відділенні невідкладної допомоги при ендоскопії. Виявляються і коригуються порушення коагуляції. Якщо причиною кровотечі є розширені вени стравоходу, то здійснюється внутрішньовенне крапельне введення вазопресину (20 ОД у 200 мл фізіологічного розчину) зі швидкістю 0,25-0,5 ОД / хв. Якщо кровотеча продовжується, слід розглянути можливість проведення склеротерапії або емболізації лівої шлуночкової вени. Інші методи контролю кровотечі неефективні.
Коментарі
Класифікація стравохідних кровотеч за кількістю необхідної для поповнення обсягу крові або рідини зручна з двох позицій. По-перше, кількість крові, що вимагається для відновлення серцево-судинної стабільності у відділенні невідкладної допомоги, вказує на тяжкість кровотечі і ступінь терміновості переведення хворого у відділення, що забезпечує остаточне лікування, а також визначає рівень і характер лікувальних заходів. По-друге, після швидкого відновлення об'єму циркулюючої крові триваюче падіння артеріального тиску і пульсу, зниження капілярного наповнення або зменшення сечовиділення вказує на зберігається кровотеча. Продовження кровотечі свідчить про більш високий ступінь тяжкості стану хворого, ніж це було визначено спочатку.
Дана класифікація зручна тільки при невідкладному лікуванні хворого, коли лікар ОНП після швидкого поповнення об'єму циркулюючої крові контролює вказані параметри і на основі цих показників оцінює можливість триваючого кровотечі. Для досягнення відновлення в більшості випадків або при масивній кровотечі швидкість інфузії повинна бути більше 100 мл / хв.
На відміну від масивної кровотечі з інших відділів шлунково-кишкового тракту більшість стравохідних кровотеч (навіть жізнеугрожающіх) усувають не оперативним шляхом (якщо тільки локалізація кровотечі не була помилково встановлена ​​як шлунково-кишкова). Тому найважливіше значення для лікаря ОНП має з'ясування анамнестичних даних, що вказують на можливу причину кровотечі (наприклад, цироз печінки, зловживання алкоголем) у бального, якщо він у свідомості, або в його друзів і родичів, поки вони перебувають у відділенні; це дозволить виключити неправильне діагностику.
Джерела кровотечі
Кровотеча в шлунково-кишковому тракті можуть відбуватися з трьох різних джерел.
Капілярна кровотеча зазвичай зумовлено езофагітом. Воно буває невеликим, але часто викликає анемію, яка може бути глибокою через її хронічного характеру і невизначуваним природи. Якщо кровотеча, обумовлене езофагітом, викликає блювоту, то блювотні маси мають скоріше колір кавовій гущі, ніж яскраво-червоне забарвлення, оскільки кров, потрапляючи в шлунок, змінює свій колір перед регургітацією. Капілярна кровотеча рідко служить причиною мелени або блювоти яскраво-червоною кров'ю.
Артеріальна кровотеча зазвичай зумовлено перфорацією артерії, проникаючої пептичною виразкою стравоходу або розривом стравоходу при інструментальному втручанні, проковтуванні чужорідного тіла або внаслідок сильної блювоти (синдром Меллорі - Вейса).
Артеріальна кровотеча звичайно буває невеликим або
помірним і проявляється блювотою яскраво-червоною кров'ю і (або) меленою. Кровотеча носить епізодичний характер і часто припиняється до часу надходження хворого у відділення невідкладної допомоги, хоча хворий може бути в стані гіповолемічного шоку.
Венозна кровотеча внаслідок розриву підслизового сплетіння вен у хворого без портальної гіпертензії буває невеликим або помірним. Однак найбільш часто спостерігається кровотеча з розширених вен. Зазвичай воно буває масивним і жізнеугрожающіх і супроводжується зростанням портального тиску (перевищує 180 см вод.ст.) і коагулопатією печінкового походження.

1. Нейром'язова АНАТОМІЯ
Стравохід має як вегетативну, так і соматичну іннервацію. Вегетативна нервова система включає сплетення Мейснера і Ауербаха. Вони відповідальні за скорочення поздовжніх і поперечносмугастих м'язів і їх координацію, в тому числі за розслаблення верхнього стравохідного сфінктера, перистальтичних хвилю і розслаблення нижнього стравохідного сфінктера.
Вегетативна система уражається при моторних розладах, таких як ахалазія і дифузний спазм, а також у разі проковтування коррозівний рідин і при системних захворюваннях, особливо із залученням колагенових волокон судин, наприклад при склеродермії і інших захворюваннях, в основному пов'язаних із синдромом Рейно.
Соматична нервова система підрозділяється на парасимпатичну і симпатичну. М'язи верхнього відділу стравоходу контролюються прискорюють ядрами спинного мозку, а інша його частина - дорсальна руховими ядрами. Парасимпатична система включає вагусних нерв, який в області шиї безпосередньо підходить до констріктор глотки (верхній гортанний нерв) або до глоточном відділу стравоходу у вигляді поворотного гортанного нерва, а до грудного відділу стравоходу - у вигляді оточуючих його вагальних сплетінь. Стравохідні і бронхіальні сплетення вагуса також іннервують серце. Причиною брадикардії при інтубації стравоходу та ендоскопії імовірно є рефлекторна стимуляція чутливих закінчень у стравоході через дорсальні моторні ядра і вагус.
Стравохідні болю
Симпатичні нерви починаються в цервікальних і грудних гангліях, проходять через верхній і середній вісцеральні нерви з обох сторін від хребетного стовпа. Гілки з обох сторін змішуються, забезпечуючи чутливість однієї зони. Тому езофагеальна чутливість (наприклад, дисфагія або біль) соматично передається по середній лінії. Сегментарна природа стравохідної іннервації цілком очевидна при флюороскопії. Хворий з дисфагією звичайно може пальцем вказати місцезнаходження покритого барієм харчової грудки під час його просування по стравоходу, у той час як проходження грудки спостерігається при флюороскопії. Це свідчить про те, що кожен сегмент стравоходу представлений аферентними нервами хребта і кілька сегментів не іннервуються одночасно. У черевній порожнині, однак, нерви від декількох сегментів групуються в чревное ганглії перед виходом до передньої кишці разом з гілками лівої шлункової і нижньої діафрагмальної артерій. У результаті цього абдомінальна стравохідна біль не диференціюється з епігастральній болем.
Нерви, що виходять з цервікальних і грудних гангліїв, також іннервують серце та інші медіастинальні структури. Тому стравохідні болю відчувається хворим у тому ж місці, що і болі, що виникають в цих медіастинальних структурах.

ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Маркетинг, реклама и торгівля | Реферат
34.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Товарознавча характеристика і експертиза шоколаду
Види хліба Організація зберігання цибулі Характеристика кондитерських виробів і кави
Товарознавча характеристика ковбасних виробів
Товарознавча характеристика хліба та хлібобулочних виробів
Товарознавча характеристика фарфорових та керамічних виробів
Товарознавча характеристика кольорових металів і виробів з них
Товарознавча характеристика і експертиза якості хліба та хлібобулочних виробів
Товарознавча експертиза шоколаду що підлягає митному оформленню з метою випуску у вільний обіг
Виробництво кондитерських виробів
© Усі права захищені
написати до нас