Термінальні стану та клінічна смерть

Микола Губін

Введення

Реаніматологія - наука про пожвавлення організму. А так як я - реаніматолог, то говорити буду про життя і смерті з точки зору лікаря-реаніматолога, що має досить великий досвід спостереження, ведення і запобігання процесу вмирання-смерті.

Вся інформація про різні відчуттях, випробуваних хворими, що пережили клінічну смерть, найчастіше заснована на суб'єктивних даних (опитування цих хворих, часто направляється опитуваним в потрібне йому русло). У цій статті я послідовно пройду по стадіях вмирання, опишу об'єктивні процеси, що відбуваються з організмом і свідомістю вмираючого, і торкнуся можливості та умов повного соціального відновлення перенесли клінічну смерть.

Термінальні стани

За визначенням [1] до термінальних станів відносяться преагонія, агонія і клінічна смерть. Якісний перехід від життя до смерті представляється послідовним закономірним порушенням функцій і систем організму, що закінчується їх виключенням. Саме ця обставина - послідовність і поступовість вимкнення функцій - дає час і можливість для втручання з метою відновлення життя.

Преагональное стан

Характеристики:

порушення діяльності центральної нервової системи (сопор або кома),

низький артеріальний тиск,

централізація кровообігу,

розлади дихання.

Все це сприяє розвитку кисневого голодування тканин і зниження pH (тканинний ацидоз). Тим не менше в преагональное стані основним видом обміну речовин є окислювальний [2]. Цей період не має певної тривалості. Він може навіть бути відсутніми, наприклад, при раптовому розвитку зупинки серця в результаті ураження електричним струмом. У випадках, коли організм має можливість включити різні компенсаторні механізми (наприклад, крововтрата), преагональное стан може тривати кілька годин, навіть якщо лікувальна допомога не проводилася.

Агонія

Початок агонії часто дуже чітко характеризується клінічно і в 100% випадків - на ЕКГ і ЕЕГ [3], тому що переходом між преагоніей і агонією є так звана термінальна пауза. Клінічно вона характеризується тим, що після різкого почастішання дихання раптово настає його зупинка, зникають рогівкові рефлекси, на ЕКГ регулярний ритм змінюється рідкісними поодинокими імпульсами. Термінальна пауза триває від кількох секунд до 2 ... 4 хв [4].

Динаміка агонії дається по [1]: агонія починається короткою серією вдихів або єдиним вдихом. Амплітуда дихання наростає, його структура порушена - одночасно збуджуються м'язи, що здійснюють та дихання, і видих, що призводить до майже повного припинення вентиляції легенів. Досягнувши певного максимуму, дихальні рухи зменшуються і швидко припиняються. Це пояснюється тим, що вищі відділи центральної нервової системи на цьому етапі вимикаються, що експериментально підтверджено в [1], і роль регуляторів життєвих функцій переходить до довгастий і спинному мозку. Регулювання спрямована на мобілізацію всіх останніх можливостей організму зберегти життя. При цьому не тільки відновлюються описані вище дихальні рухи, але й з'являється пульсація великих артерій, правильний ритм і кровотік, що може призвести до відновлення зрачкового рефлексу і навіть свідомості. Однак ця боротьба зі смертю неефективна, тому що енергетика організму в цій стадії поповнюється вже за рахунок анаеробного (безкисневого) обміну і не тільки стає недостатньою в кількісному відношенні, але і призводить до якісних змін - швидкого накопичення недоокислених продуктів обміну.

Саме під час агонії організм втрачає ті горезвісні 60 ... 80 грамів ваги (за рахунок повного спалювання АТФ і виснаження клітинних запасів), які в деяких наукоподібних статтях називають вагою душі, що покинула після агонії тіло.

Тривалість агонії невелика, її вираженість залежить від характеру патологічних змін в організмі, на тлі яких вона виникла. Після цього дихання і серцеві скорочення припиняються, і настає клінічна смерть.

Клінічна смерть

Своєрідний перехідний стан між життям і смертю, починається з моменту припинення діяльності центральної нервової системи, кровообігу та дихання і продовжується протягом короткого проміжку часу, поки не розвинуться необоротні зміни в головному мозку. З моменту їх настання смерть розцінюється як біологічна (у контексті цієї статті я зрівнював поняття соціальної та біологічної смерті зважаючи на незворотності процесів, що відбулися в організмі). Таким чином, головною динамічною характеристикою клінічної смерті є можлива оборотність цього стану.

Під час клінічної смерті дихання, кровообіг та рефлекси відсутні, однак клітинний обмін речовин продовжується анаеробним шляхом. Поступово запаси енергетиків у мозку виснажуються, і нервова тканина вмирає.

Прийнято вважати [1], що в звичайних умовах термін клінічної смерті у людини складає 3 ... 6 хв. Необхідно враховувати, що необоротні зміни в історично-молодих утвореннях головного мозку (кора) наступають набагато швидше, ніж у більш давніх (стовбур, довгастий мозок). При повній відсутності кисню в корі і мозочку за 2 ... 2,5 хв виникають фокуси змертвіння, а в довгастому мозку навіть через 10 ... 15хв гинуть лише поодинокі клітини [5].

Смерть мозку

Смерть мозку являє собою незворотне припинення всіх його функцій. Її головні діагностичні ознаки: відсутність активності півкуль (відсутність реакцій на подразнення), відсутність мозкових рефлексів, ЕЕГ - мовчання (навіть при штучному роздратуванні [3]).

Достатньою ознакою смерті мозку є відсутність ознак внутрішньочерепного кровообігу (Max Wertheimer, 1880 ... 1943рр.).

Життя після смерті

Після розгляду динаміки вмирання перейдемо до аналізу доказів і положень, якими оперують практично всі адепти «життя після смерті» і «нематеріальної душі».

Контингент

Переважна більшість книг [6 ... 13] будується на опитуванні людей, «які перенесли клінічну смерть». Причому повністю відсутні дані про те, коли, ким і яким чином фіксувався факт настання клінічної смерті у цих людей. Як говорилося вище, для констатації настання клінічної смерті необхідна обов'язкова фіксація трьох складових:

відсутність дихання;

відсутність кровообігу;

повна відсутність рефлексів.

Таким чином, дані, отримані при роботі з такими групами хворих, просто некоректно пов'язувати з поняттям власне клінічної смерті - в загальну групу досліджуваних могли потрапити хворі, що перенесли отруєння (наприклад, гальмують або снодійними лікарськими речовинами), глибоку кому, епілептичний припадок (pti mal ), шок і т.д. Та й самі дослідники іноді не приховують, що ті чи інші дивні симптоми не пов'язані з клінічною смертю, але чомусь не оцінюють цього об'єктивно.

Так, один з головних адептів «життя після смерті» Р. Моуді [8], критикуючи фізіологічне пояснення наведених їм симптомів (тунель, відділення від тіла тощо), пише:

«Основна помилка цього подання полягає в наступному: як можна легко побачити з огляду передсмертного досвіду, наведеного вище, у великому числі випадків переживання передсмертного досвіду мало місце ще до (! - Прімеч.авт.) Будь-яких фізіологічних ушкоджень, передбачуваних згаданої гіпотезою ».

Про який передсмертному досвіді можна говорити при відсутності будь-яких фізіологічних ушкоджень? Відсутність фізіологічних ушкоджень вивчає нормальна фізіологія - фізіологія здорового організму. І далі Моуді пише:

«Справді, в кількох випадках протягом всього переживання передсмертного досвіду не було ніяких тілесних ушкоджень, в той же час кожен окремий елемент, який з'являвся у разі жорстоких травм, спостерігався також і в інших прикладах, в яких будь-які травми повністю були відсутні ».

А де ж елементарні висновки - в одному випадку «не було тілесних ушкоджень», в іншому людина вмирала від «жорстоких травм», а в більшості випадків (не описаних автором) взагалі ніяких симптомів не було - так, може бути, описане автором укладається в який-небудь інший ряд, а не є передсмертним досвідом?

Висновок: якщо у опитуваного не було чіткої лікарської фіксації клінічної смерті, він не може бути включений в загальну вибірку хворих, що демонструють «життя після смерті». Ні в одному доступному для огляду джерелі, що доводить наявність «життя після смерті», такі дані не наводяться. Це означає, що матеріал від початку будується на некоректних вибірках і не може оцінюватися як наукові дані.

Суб'єктивність

Припустимо поки, що більшість опитуваних сумлінно і повністю згадали те, що перенесли під час «вмирання». Виникає питання, а скільки людей, які перенесли клінічну смерть, може згодом більш-менш докладно розповісти про це?

Ось що говорять прихильники «життя після смерті»: «Тільки 10 відсотків людей, що знаходилися на межі смерті або пережили клінічну смерть, могли ясно пригадати, що вони переживали при цьому» [6]. Інші дослідники називають більші цифри - від 15 до 35%.

Тепер я наведу статистику програми Collaborative Study - спільної програми, організованої National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINDS) [14], у якій брали участь 9 великих клінік (див. табл.1).

Таблиця 1

Остаточний результат клінічної смерті (всього 503 хворих)

Після закінчення трьох місяців після включення в програму даного дослідження 41 хворий був живий (8,15%). З них 18 (3,58%) мали ті чи інші порушення вищої нервової діяльності і вимагали стороннього догляду, причому один з них помер через чотири місяці після першої клінічної смерті. Таким чином, тільки у 5,17% хворих, які перенесли клінічну смерть, згодом наступило повне відновлення порушених функцій. З цього числа хворих у 14 випадках спочатку були діагностовані лікарські отруєння, і вони знаходилися в комі більше 30хв.

Спробуємо зробити висновки з вищесказаного:

Так як прихильники «життя після смерті» називають значно більші цифри (від 10 до 30%), говорячи про кількість людей, які «могли ясно пригадати, що вони переживали», ймовірно, значна частина цих спогадів просто не пов'язана з клінічною смертю або спогади «штучні», нав'язані опитуваним.

У психіатрів є поняття «патологічної сугестивності», коли хворий з нестійкою психікою (стан перед психозом, психічне виснаження і т.д.) слухняно «бачить» і «чує» те, про що йому говорить лікар. Це повністю відноситься до групи хворих, які перенесли клінічну смерть і постреанимационной хвороба. Таким чином, якщо в якій-небудь статті наводяться дані, що більше 4,4 ... 6,0% хворих, які перенесли клінічну смерть, мають якісь докладні посмертні спогади, ці дані просто необ'єктивні (невірно визначена група досліджуваних, невірні методики опитування і т.д.).

Симптоми

Перш ніж перейти до обговорення симптомів, наведених на доказ «життя після смерті», хочу звернути увагу, що при обговоренні цього питання зрівнюються спогади двох абсолютно різних груп людей (Р. Моуді):

досвід людей, яких лікарі вважали або оголосили клінічно мертвими і які були реанімовані;

досвід людей, які в результаті аварії або небезпечного поранення або хвороби були дуже близькі до стану фізичної смерті.

Одне це вже повинно змусити дослідника виключити смерть з логічного ланцюжка подальших міркувань.

Отже, симптоми:

«Нездатність висловити словами»;

здатність чути;

«Відчуття спокою» або «страху» (за самогубство);

шум, дзвін різної інтенсивності;

темний тунель, темна порожнеча;

«Вихід з тіла», «переміщення в просторі незалежно від мертвого тіла»;

загострення фізичних почуттів (слух, зір, нюх);

зустрічі з іншими особами, часто - померлими раніше, особливе виділення світиться «духу», «ангела»;

картини минулого життя;

досягнення якоїсь межі (дуже розмите поняття);

небажання повертатися.

А тепер я спробую навести ті ж симптоми у дещо іншій термінології:

утруднення вираження бачених образів у символах другої сигнальної системи;

посилення патологічної домінанти (вогнища збудження кори) слуховим подразником;

гальмування відділів мозку, стимулюють роботу кори;

більш сильне енергетичне забезпечення механізмів центрального зору;

різні порушення цілісної роботи центральної нервової системи;

велика стійкість глибоких вогнищ збудження, які мають між собою виражені зв'язку;

повне припинення інтеграційної (об'єднує) функції кори.

Це перерахування нічого не нагадує лікарям інтенсивної терапії? Симптоми майже дослівно взяті з опису дії кетаміну (кеталар, калліпсол) на центральну нервову систему [15]. Відмітна особливість цього препарату - стимуляція змін процесів збудження, гальмування кори головного мозку - так званий дисоціативний (розділяє) наркоз. У результаті хворі не відчувають конкретних подразнень (біль, відчуття тиску і розтягування), але теж чують, бачать (і, до речі, досить часто тунель або «трубу»), кудись «йдуть», «підносяться», зустрічають близьких і т . д. І адже все це неодноразово описано в спеціальній літературі. Просто дивує здатність деяких авторів «не бачити того, що їм не потрібно». У кращому випадку слід застереження - «люди, яких я опитував, не були під наркозом».

А це вже свідоме або «захисний» пересмикування. Мова ж іде не про наркоз, а про порушення зв'язків між ділянками кори головного мозку, що викликають конкретні симптоми. При вмиранні такі процеси обумовлені кисневим голодуванням тканин і зниженням pH, але вони наступають і проявляються на першому етапі вмирання (коли кора ще не відключилася) і після пожвавлення (якщо мозок не загинув).

На закінчення хочу навести ще деякі стани, що супроводжуються порушенням кіркових зв'язків та перерахованими вище симптомами:

отруєння (нерідко передозування деяких лікарських речовин, що супроводжуються глибокою комою, приймаються за смерть, і якщо хворий виведений з цього стану, він описує майже всі перераховані вище симптоми, а іноді навіть упевнений, що побував на тому світі [16]);

дію деяких препаратів, що впливають на психіку (без передозування), - згадуваний кетамін, ЛСД;

кома, викликана зниженням рівня цукру в крові.

У літературі досить опису симптомів, які супроводжують розвиток цього стану, - треба тільки хотіти читати. Зокрема, порушення, зумовлені фізичними впливами, - наприклад кома при замерзанні, до речі, найчастіше давала в минулому феномен «чудесного воскресіння» при зігріванні в труні або в морзі [3]. Після підвищення температури тіла до 35 ° C і вище хворий, якщо приходить у себе, розповідає і про «ангелів», і про «неземне тепло», і про «світло в кінці тунелю".

Хочеться підкреслити один нюанс - близько 15 ... 17% що приймали ЛСД відзначають, що після цього спілкувалися з інопланетянами. Так що, після цього писати трактат - «ЛСД як провідник до інших світів»?

Висновок

На закінчення наведу слова доктора філософії Раймонда Моуді: «Я не прагну" довести ", що є життя після смерті. І я взагалі не думаю, що таке "доказ" дійсно можливо ».

Список літератури

Неговський В. та ін постреанимационной хвороба. М.: Медицина, 1979.

Бунятян О., Рябов Г., Маневич А. Анестезіологія і реаніматологія. М.: Медицина, 1984.

Уолкер А. Смерть мозку. М.: Медицина, 1988.

Усенко Л. і ін Анестезіологія і реаніматологія: Практичні заняття. К., Вища школа, 1983.

Адо А.Д. Патологічна фізіологія. М.: Тріада-Х, 2000.

Елізабет Кюблер-Рос. Про смерть і вмирання. Софія, 1969.

Мейерс Дж. Голоси на краю вічності. 1973.

Моуді Р. Життя після життя. 1976.

Елізабет Кюблер-Рос. Смерть не існує. 1977.

Уіклер Д.Р. Подорож по той бік. 1977.

Роуз С. Душа після смерті. 1982.

Моуді Р. Роздуми про смерть після смерті. 1983.

Калиновський П. Перехід. 1991.

An appraisal of the criteria of cerebral death. A summary statement. A collaborative study. JAMA 237:982-986.

Чекман І. Ускладнення фармакотерапії. К.: Здоров'я, 1980.

Thienes C., Haley TJ Clinical Toxicology. 5thed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1972.