Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ГЕМОФІЛІЇ
Гемофілія відноситься до спадкових коагулопатій, пов'язаних з дефіцитом плазмових факторів згортання. Термін «гемофілія» об'єднує в основному два дефекту згортання: дефіцит фактора VIII (гемофілія А) і дефіцит фактора 1Х (гемофілія В). Захворюваність на гемофілію коливається в різних країнах від 6,6 до 18 випадків на 100000 жителів чоловічої статі, з цього числа близько 87 - 94% припадає на гемофілію А.
Гемофілія А
Гемофілія А - найбільш поширена спадкова коагулопатія, обумовлена дефіцитом або молекулярної аномалією прокоагулянтной частини фактора VIII (антигемофильного глобуліка) з рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою типом успадкування.
Етіологія і патогенез. Локалізується в Х-хромосомі ген гемофілії передається від хворого на гемофілію всім його дочкам, і вони надалі передають цей ген своїм нащадкам. Усі сини бального залишаються здоровими, оскільки отримують єдину Х-хромосому від здорової матері. Жінки-кондуктори захворювання, мають другу нормальну Х-хромосому, як правило, не страждають кровоточивістю, але активність фактора VIII у них знижена в середньому в 2 рази. Половина синів цих жінок, які мають ген гемофілії, мають шанси народитися хворими (при рівній можливості отримати від матері патологічну або нормальну Х-хромосому), а половина дочок - стати передатчіцамі хвороби.
Клінічна картина. Геморагічний синдром при гемофілії відрізняється Гематомний типом кровоточивості, для якого характерні рясні крововтрати, провоковані незначними травмами. При народженні значних геморагічних проявів звичайно не буває. У дорослих хворих виникають крововиливи у великі суглоби нижніх і верхніх кінцівок, рідше в дрібні суглоби кистей і стоп, між-хребетні суглоби. Гострі гемартрози рецидивують, формуються хронічні геморагічні деструктивні остеоартроеи.
Часто відзначаються великі підшкірні, міжм'язові, субфасціальних і заочеревинні гематоми, викликають некроз окружаюшіх тканин за рахунок здавлення живлять їх судин. Інфікуючи, вони можуть бути причиною важкого сепсису, при локалізації в м'яких тканинах підщелепної області, шиї, зіва і глотки викликають стеноз верхніх дихальних шляхів і асфіксію.
Серйозну небезпеку становлять рецидивуючі ниркові кровотечі, сопровождаюшіеся нападами ниркової коліки.
Шлунково-кишкові кровотечі при гемофілії бувають спонтанними або обумовлені прийомом лікарських засобів, що викликали ерозію слизових оболонок шлунково-кишкового тракту або мають антиагрегантну властивостями. Джерелом кровотеч можуть бути виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Геморагії в брижу, сальник, стінку кишки імітують гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини. Ефективність замісної терапії є діагностичним критерієм у подібних випадках.
Для гемофілії характерні тривалі кровотечі при травмах і операціях, тому-будь-яке хірургічне втручання вимагає введення антигемофільних препаратів. Крововиливу в го.човной і спинний мозок і їх оболонки майже завжди пов'язані або з травмами, або вживанням дезагрегантів.
Ускладнення, що зустрічаються при даному захворюванні, подразделают на безпосередньо пов'язані з геморагіями (анемія, деструктивні процеси в кістках, формування гематом і псевдопухлина, інфікування їх) і ускладнення імунного генезу (поява в крові хворих у високих титрах інгібітороі фактора VIII, а також РА, тромбоцитопенія).
Діагноз і диференціальний діагноз. Діагноз грунтується на анамнестичних даних, зокрема спадковому анамнезі, наявності Гематомний типу кровоточивості, результати лабораторного дослідження. Визначення парціального тромбопластинового часу з кефалін підтверджує наявність гіпокоагуляція, але має орієнтовний діагностичне значення. Тромбіновий і протромбіновий час не змінені. При важких формах хвороби відзначається збільшення загального часу згортання плазми, зниження споживання протромбіну. Дефіцит різних факторів згортання і визначення виду гемофілії проводять за допомогою корекційних проб. З'ясовують, чи усувають порушення свертиванін компонентами крові зі свідомо відомим недоліком того чи іншого фактора. Якщо дефект згортання, виявлений у хворого, усувається тільки адсорбированной сульфатом барію плазмою, в якій присутній фактор VIII, але відсутній фактор 1Х, то можна поставити діагноз гемофілії А. Якщо дефект виправляється тільки за допомогою нормальної сироватки, в якій присутній фактор 1Х, але відсутня фактор VIII, то ставлять діагноз гемофілії В.
Вид гемофілії може бути визначений також за допомогою тестів змішування. До плазмі обстежуваного додають послідовно в різних пробірках зразки плазми хворих зі свідомо відомою формою гемофілії, тобто різким зниженням рівнів факторів VIII і 1Х, і визначають час згортання (або час рекальцифікації). При змішуванні зразків з дефіцитом одного фактора корекції часу згортання не відбувається, в той час як змішування зразків з дефіцитом різних факторів згортання веде до взаємної корекції цих факторів і нормалізації процесу згортання. Діагностика завершується кількісним визначенням рівня дефіцитного фактора.
Присутність в плазмі крові хворого інгібітора фактора VIII: до доводиться з допомогою гемагглютаціонного тесту (проба Кумбса) з використанням антитіл проти фактора VIII або тесту, що грунтується на здатності плазми хворого при додаванні до нормальної плазмі подовжувати парціальний тромбопластиновий час згортання останньої.
Диференціальну діагностику слід проводити з хворобою Віллебранда і гемофілію В. В основі хвороби Віллебранда - спадкового геморагічного діатезу з аутосомно-домінантним типом передачі лежить порушення синтезу ендотелієм сосуди-стій стінки великомолекулярних компонента фактора VIII або рістоцетін-кофактора. Хворіють особи обох статей. Виразність геморагічного синдрому при хворобі Віллебранда різна - від порівняно легких форм до важких. Найбільш характерні носові кровотечі, підшкірні і внутрішньошкірні геморагії, але може спостерігатися і Гематомний тип кровоточивості, як у хворих на гемофілію.
Діагноз при класичному варіанті хвороби Віллебранда встановлюють на підставі наступних ознак: значного збільшення часу кровотечі, зниження адгезії тромбоцитів до скла і колагену, а також рістоцетін-агрегації, для якої також потрібно VIII: ФВ, при нормальних інших видах агрегації (під впливом АДФ, адреналіну , арахідонової кислоти). Крім того, відзначається зниження коагуляционной активності фактора VIII (рівня фактора VIII: к), усуваємо переливанням не тільки нормальної плазми, але і плазми хворих на гемофілію з поступовим, через 4 - 8 год, наростанням активності фактора VIII: к (через здатність фактора Віллебранда, нормально присутнього в переливається плазмі, стимулювати синтез фактора VIII: к). Підтверджується діагноз визначенням рівня фактора Віллебранда в плазмі хворого за впливом різних її розведень на рістоцетін-агрегацію відмитих нормальних тромбоцитів і радіоімунним методом.
Гемофілія В (хвороба Крістмаса) - спадковий геморагічний діатез, обумовлений дефіцитом активності фактора 1Х (плазмового компонента тромбо-пластина). Передається за рецесивним, зчепленого з Х-хромосомою типу. Структурний ген фактора 1Х не пов'язаний з фактором VIII, тому що розташовується на іншому кінці Х-хромосоми. Ген фактора 1Х мутує в 7 - 10 разів рідше, ніж ген фактора VIII, тому на частку хвороби Крістмаса припадає 8 - 15% всіх випадків гемофілії. У більшості хворих на гемофілію В у плазмі відсутня антиген фактора 1Х, імунні форми зустрічаються рідко. Клінічна симптоматика, характер перебігу, можливі ускладнення при хворобі Крістмаса ідентичні з гемофілії А. У диференціальної діагностики важливо враховувати дані лабораторних досліджень і тестів кореляції. Необхідно кількісне визначення чинника для оцінки тяжкості хвороби.
Лікування та прогноз. Базисною терапією гемофілічного геморагій будь-якої локалізації та будь-якого генезу є внутрішньовенне введення достатніх доз гемопрепаратов, що містять фактор VIII. Використовують трансфузії свежеполученний крові або прямі гемотрансфузії (за відсутності інших антигемофільних препаратів), введення антигемофільних плазми, концентратів фактора VIII. Мати хворого на гемофілію не повинна використовуватися в якості донора.
Найбільш ефективні концентрати фактору VIII - кріопреципітат та інші сучасні препарати, серед яких є стандартизовані сухі концентрати, які можуть зберігатися при кімнатній температурі і зручні для транспортування. Антигемофільних препарати вводять внутрішньовенно струминно, інфузії повторюють через 8 - 12 год (період напіввиведення фактора VIII). При контролі за трансфузійної терапією орієнтуються на кількісне визначення рівня фактора VIII в плазмі крові. З метою купірування помірних геморагій необхідно підвищити рівень у плазмі фактора VIII до 15 - 20%, для чого вводять антигемофільний плазму в дозі 10 - 15 мл / кг; більш важкі кровотечі вимагають підтримки рівня фактора VIII вище 30%, що досягається введенням кріопреципітату або інших концентратів фактора VIII по 20 - 30 мл / кг і вище.
При зовнішніх геморрагиях з ділянок пошкодженої шкіри та слизових оболонок поряд з трансфузійної-ної терапією застосовують місцеві впливу - обробку кровоточивих ділянок тромбопластином, тромбіном, охолодженої е-амінокапронової кислотою (5 - 6% розчин). Осумковані гематоми видаляють хірургічно. Одночасно проводять інтенсивну терапію концентратами антигемофілічних факторів. Шлунково-кишкові кровотечі купируют великими дозами антигемофілічні концентрату у поєднанні з е-амінокапронової кислотою.
У комплексному лікуванні уражень опорно-рухового апарату використовують рентгенотерапію, фізіотерапевтичні та бальнеологічні методи лікування, сі-новектомію, застосовують ортопедичні апарати, ахіллолластіку.
Поява в крові хворих імунних інгібіторів фактору У1П: до переводить гемофілію в так звану інгібіторнув форму, при якій стає нееффек-нормативної замісна терапія гемопрепаратамі, що містять чинник Ч111.
Для купірування кровотечі у хворих з інгібіторної формою гемофілії введення великих доз концентрату фактора VIII і свіжої антигемофільних плазми поєднують з плазмаферезом або вводять концентрати факторів IХ, Х, II («лікування в обхід», при якому, однак, виникає небезпека тромбозу). Лікування преднізолоном цієї форми малоефективно.
Масивна трансфузіоннал терапія, проведена хворим на гемофілію, веде до сенсибілізації пацієнтів, створює ризик зараження вірусами гепатиту В, а також лимфотропним вірусами, провокує гемолітічесную анемію.
Профілактика геморагій при гемофілії зводиться до попередження з раннього дитячого віку травм та порізів. Істотне значення має вибір професії. Доцільно регулярне (1 раз на 10 днів) внутрішньовенне введення концентратів фактора VIII.
Прогноз визначається тяжкістю самого захворювання, вираженістю ускладнень і ефективністю проведеного лікування.
Основним методом лсчснія хвороби Віллебранда є гемотрансфузії антигемофільних плазми і кріопреципітату, при деяких штормах ефективний синтетичний а податок вазопресину.
Для лікування гемофілії В широко застосовують заморожену і суху плазму, її вводять струминно з розрахунку 15 - 20 мл / кг частіше 1 разу на добу. Для зупинки великих кровотеч використовують концентрати фактору IX. З метою профілактики геморрагічсскіх проявів у випадках частих кровотеч вводять концентрати фактору 1Х кожні 15 днів (по 15 од / кг). Розвиток сироваткового гспатіта є перешкодою для продовження трансфузійної профілактики.
Хворобою Ослера - рандом - Вебера
Хвороба Ослера - Ранд - Вебера (сімейна спадкова телеангіоектазія; спадкова геморагічна телеангіоектазія; геморагічний а нгіоматоз) рідкісне спадкове захворювання, обумовлене структурної неповноцінністю венул і капілярів, що виявляється їх локальним розширенням і геморагіями. Геморагічний діатез має судинний генез, оскільки коагуляційний і тромбоцитарний гомеостаз при хворобі Ослера - Ранд - Бебер не змінений.
Етіологія і патогенез. Хвороба передається за аутосомно-домінантним типом. У більшості випадків відзначається гетерозиготна форма хвороби, гомозиготна форма (яка має поганий прогноз) зустрічається дуже рідко. Припускають, що локальне розширення Капіли-ляров і венул виникає внаслідок спадкової неповноцінності мезенхіми і порушення обміну серотоніну, не виключено, що телеангіектазії являютсн судинами, новоствореними із залишків ембріональної тканини.
При генералізованої формі хвороби телеангіектазії можуть спостерігатися на слизових (шлунково-кишкового, сечового, статевого трактів) і серозних оболонках, шкірі, у внутрішніх органах (легенів, печінки, селезінці, нирках), в кістках (хребці). Гістологічно визначають сінусообразние розширення судин, тонкі стінки яких складаються з ендотеліальних клітин і пухкої сполучної тканини.
Клінічна картина. Найбільш типовий прояв хвороби, що спостерігається у 80% хворих, - профузні, спонтанно виникають носові кровотечі; рідше спостерігаються кровотечі з шлунково-кишкового тракту, нирок, сечовивідних шляхів, легенів і верхніх дихальних шляхів, крововиливу в мозок, оболонки мозку, сітківку .
Характерним шкірним симптомом є телеангіектазії. У класичному описі Б. Ослера (1907) виділяють 3 типи телеангіектазії: 1) ранній - у вигляді небо.чьшіх неправильної форми цяток; 2) проміжний - у вигляді судинних павучків, 3) вузлуватий, виявляється пізніше - у вигляді яскраво-червоних круглих або овальних вузликів діаметром 5 - 7 мм, що виступають над поверхнею шкіри або слизової оболонки на 1 - 3 мм. Телеангіектазії завжди бліднуть при натисканні, часто кровоточать при мінімальному механічному впливі. Перші ангіектази виявляють в б - 10 років, після 25 років зазвичай виявляють ангіектази двох або трьох типів, найбільш яскраво вони проявляються до 40 - 50 років.
Патогномонично розташування телеангіектазії на крилах носа і вухах, проте їх знаходять і на слизовій оболонці губ, ясен, язика, щік, носа, в.чагаліща, кон'юнктиві, під нігтями, на шкірі волосистої частини голови, тулубі та кінцівках.
Хвороба Ослера - Ранд - Вебера нерідко поєднується з судинними аномаліями в легенях (аневризми і ангіоми), що веде до формування легеневих арте-ріовенозних анастомозів, определнемих рентгенологічно у 15% хворих. Клінічно при цьому можуть спостерігатися симптоми гіпоксемії і вторинний еритроцитоз. Зустрічається поєднання хвороби Ослера - Ранд - Вебера з артеріовенозними шунтами в головному мозку, сітківці, печінки, селезінці. При великому ураженні печінкових судин характерні гепатоспленомегалія, портальна гіпертензія з ознаками цирозу печінки (ослеровскій цироз). Тривало існуючий ангіоматозі внутрішні органи веде до розвитку важки-лих і необоротних змін до них: легенево-серцевої, печінкової і ниркової недостатності.
К а р т і н а к р о в і. Виявляють гіпохромна микроцитарную залізодефіцитну анемію, після рясних кровотеч - ретикулоцитоз, тромбоцитоз. Характерна відсутність відхилень тестів коагуляційного і тромбоцитарного гемостазу.
Діагноз і диференціальний діагноз. Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини (геморагії, наявність телеангіектазії), анамнестичних даних, а також результатів ендоскопічних досліджень (виявлення телеангіектазії на слизових оболочкак шлунково-кишкового тракту, дихальних і сечовивідних шляхів).
Диференціальну діагностику геморрагічес кого синдрому при хворобі Ослера - Ранд - Вебера слід проводити з спадковими, м'яко протікають коагулопатії, наприклад хворобою Віллебранда. Головною ознакою, що відрізняє хвороба Ослера - Ранд - Вебера, є відсутність змін коагуляційного і тромбоцитарного гемостазу.
Артеріовенозні аневризми, які виявляються в легенях, слід диференціювати з туберкульозом легень і вродженими вадами серця.
Лікування та прогноз. В основному проводять симптоматичну терапію. При наявності залізодефіцитної анемії призначають препарати заліза і гемотрансфузії. При носових кровотечах проводять передню та задню тампонаду порожнини коса, хоча деякі автори вважають її малоефективною і навіть небезпечною; в якості альтернативи пропонують здавлення слизової оболонки носа гумовим пальцем, з'єднаним через катетер з грушею. Гумовий палець змазують вазеліном, вводять у носовий хід і роздувають до припинення кровотечі.
Застосовують місцеві зрошення кровоточить слизової оболонки охолодженим 5 - 8% розчином е-амінокапронової кислоти, який повинен завжди зберігатися в холодильнику. З локальних впливів найбільш ефективно заморожування пошкодженої ділянки кріоаплікатор з парорідинних циркуляцією азоту при температурі наконечника - 19б С.
Припікання слизової оболонки носа або висічення її ділянок нерідко необхідні за життєвими показаннями, проте не завжди ефективні. При важких рецидивуючих носових кровотечах доводиться вдаватися до перев'язки верхньощелепної, гратчастої, зовнішньої сонної артерій.
Загальні терапевтичні впливу (вікасол, кальцію хлорид, дицинон) малоефективні, У деяких хворих з успіхом застосовують естрогени, тестостерон або андрогсон (по 2 мл 2 рази на день строком до 10 - 15 днів).
Прогноз в болилінстве випадків сприятливий. Смерть від повторних кровотеч настає рідко (не більше 4%). Більш серйозний прогноз при розвитку органних ускладнень (серцево-легенева, ниркова, печінкова недостатність), гомозиготною формі захворювання.
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпчра (хвороба Верльгофа) - тромбоцитопенічна пурпура, не пов'язана з яким-небудь попереднім (основним) захворюванням, лікарськими або токсичними діями.
Виділяють дві форми ідіопатичної тромбоцитопенічній пурпури: гостру, яка спостерігається головним чином у дітей, і хронічну, яка зустрічається переважно у дорослих у віці від 20 до 40 років, причому у жінок у 3 рази частіше, ніж у чоловіків.
Зтиологией і патогеіез. Етіологія невідома. У пато-генезі основну роль відводять імунним механізмам. Значення їх підтверджується можливістю перенесення хвороби - індукування тромбоцитопенії у здорових осіб після переливання їм плазми крові хворих з тромбоцитопенічній пурпурою. Плазмові фактори, що викликають зниження рівня тромбоцитів у здорових, представляють собою поліклональні імуноглобуліни класу 0, які частіше бувають неповними антитілами, адсорбуються на поверхні тромбоцитів, у зв'язку з чим їх визначення пов'язане зі значними методичними труднощами.
Покриті антитілами тромбоцити видаляються з крові селезінкою, рідше печінкою; при гістологічному дослідженні в макрофагах селезінки спостерігається велика кількість тромбоцитів на різних стадіях руйнування.
Селезінка відіграє важливу роль і у виробленні антитромбоцитарних антитіл. В даний час не з'ясований остаточно питання про специфічність цих антитіл, однак отримані дані, які свідчать, що антитіла на поверхні тромбоцитів хворих хронічною формою ідіопатичною тромбоцитопенічній пурпурою спрямовані проти глікопротеїнового комплексу 11Ь - 111а або глікопротеїну 1Ь тромбоцитів. У той же час у розвитку гострої ідіопатичною тромбоцитопенічній пурпури дітей, що виникає після перенесеної вірус-ної інфекції, основне значення відводять імунним комплексам, що містить вірусні антигени і связиваюшімся з Рс-рецепторами тромбоцитів, або антитіл, що утворюється проти вірусних антигенів і пе-рекрестно реагують з антигенами тромбоцитів, т. е.по суті не аутоімунним, як при хронічній формі, а гетероіммунним механізмам.
Усі.ченіе деструкції тромбоцитів (тривалість життя платівок вкорочена до декількох годин замість 8 - 10 днів в нормі) тягне за собою компенсаторне збільшення їх продукції в кістковому мозку, при цьому з'являються молоді форми мегакаріоцитів. У тих випадках, коли дія антитіл спрямоване проти антигенів мегакаріоцитів , можливе порушення продукції тромбоцитів.
Клінічна картина. Початок захворювання в усіх випадках гострої форми у дітей та частини хворих хронич-скай формою буває гострим, при поступовому (поволі) початку хвороба іноді виявляють випадково при аналізі крові. Для геморагічного синдрому при тромбоцитопенічній пурпурі характерні крововиливи в шкіру у вигляді синців і синців на кінцівках, тулубі, а також особі, в кон'юннтіве очі, спостерігаються мелкоточечная (петехіальний) висип на нижніх кінцівках, іноді поширена пурпуру з екхімози. Часті кровотечі з слизових оболонок носа, ясен, рідше шлунково-кишкового тракту. Гематурія відзначається редньо, в основному при гострому початку і різкому зниженні числа тромбоцитів у крові, після вірусної інфекції. У 3% хворих виникають крововиливу в мозок. Припустити можливість у хворого церебрального кровотечі дозволяє виявлення крововиливів в кон'юнктиві, навколо очей у поєднанні з сильним головним болем.
При постійних крововтратах розвивається постгеморагічна залізодефіцитна анемія з клінічними ознаками хлорпеніі (койлоніхії, хейліт, глосит). Спленомегалія і лімфаденопатія нетипові.
Лаборатор н і дані. Відзначається зниження кількості тромбоцитів у різному ступені, іноді аж до повного їх зникнення з крові. Геморагічний синдром рідко спостерігається при урове тромбоцитів більше 50 ° 10 '/ л. Можуть виявлятися морфологічні зміни тромбоцитів, збільшення кількості великих форм із зменшенням грануломером («блакитні» пластинки), кількості, порушення функцій - адгезії, АДФ-та колаген-агрегації.
У деяких хворих аутоімунна тромбоцитопенія поєднується з аутоімунною анемією, але може розвинутися і залізодефіцитна анемія; рівень ретикулоцитів залежить від величини крововтрати та вираженості гемолізу. У частини хворих спостерігаються невеликий лейкоцитоз і еозинофілія, іноді аутоімунна лейкопенія.
Час кровотечі звичайно збільшено, коагуляційні проби (час згортання крові, парціальний тромбопластіноное час тощо) не змінені.
У кістковому мозку виявляють нормальне або частіше підвищена кількість мегакаріоцитів зі зрушенням у бік молодих форм, що відображає активну продукцію тромбоцитів. При гемоліз або крововтратах спостерігається збільшення числа клітин еритроцитарного ряду.
У 60% хворих дітей у разі гострої форми хвороби одужання настає протягом 4 - 6 тижнів, у решти захворювання триває довше - 3 - 6 місяців, але також закінчується одужанням. Хронічна форма відрізняється затяжною або рецидивним перебігом.
Діти, народжені від жінок, які страждають аутоімунної тромбоцитопенією, нерідко мають тромбоцитопенію і геморагічний синдром в результаті руйнування тромбоцитів антитілами матері, які проникли через плаценту в організм дитини.
Діагноз і диференціальний діагноз. Діагноз грунтується на клінічних та лабораторних даних при виключенні спадкових форм тромбоцитопенії, симптоматичних аутоімунних тромбоцитопеній, пов'язаних з ВКВ, хронічним активним гепатитом, хронічний лімфолейкоз, а також ДВЗ-синдрому, тромботичної тромбоцитопенічній пурпури і деяких інших захворювань, що протікають з тромбоцитопенією (У 12-дефіцитна анемія, хвороба Маркіафави - Мікеле). Для підтвердження аутоімунної тромбоцитопенії важливе значення має виявлення антитромбоцитарних антитіл за допомогою різних методів, з яких найбільш інформативний метод Діксона - кількісне визначення антитіл на поверхні тромбоцитів.
У диференціальній діагностиці ідіопатичної тромбоцитопенічній пурпури з спадковими формами тромбоцитопеній мають значення більш пізній початок хвороби (не з самого раннього дитинства), відсутність вказівок на геморагічний синдром у родичів, відсутність інших ознак вродженої патології.
При виявленні тромбоцитопенії у молодих жінок необхідно думати про можливість ВКВ, при якій зниження кількості тромбоцитів іноді є першим симптомом хвороби, але частіше поєднується з аутоімунними анемією і лейкопенією, збільшенням селезінки, характерним ураженням шкіри, висцеритами, наявністю антинуклеарних антитіл у крові.
При хронічному активному гепатиті аутоімунна тромбоцитопенія супроводжується ознаками ураження лечсні - збільшенням органу, жовтяницею, гіпербілірубінемією за рахунок прямої фракції, підвищенням активності амінотрансфераз, лужної фосфатази; діагноз підтверджують морфологічно.
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура доводиться диференціювати і з тромботичної тромбоцитопенічній пурпурою - захворюванням, клінічно проявляється лихоманкою, тромбоцитопенічна пурпура, гемолітичною анемією, залученням нервової системи і нирок. Судинні ураження є первинними, обумовлюючи агрегацію тромбоцитів, тромбоцитопенії та розвиток анемії з характерною фрагментацією еритроцитів (мікроангіопатичну гемолітіче-ська анемія). Етіологія тромботичної тромбоцитопенічній пурпури невідома, в патогенезі певну роль відіграють порушення синтезу епітелієм судинної стінки простацикліну. З боку лабораторних показників, крім тромбоцитопенії та анемії (з ретикулоцитозом і зміною форми еритроцитів), відзначається лейкоцитоз. Час кровотечі збільшено, ретракція кров'яного згустку порушена, рівень білірубіну в сироватці крові помірно підвищений, реакція Кумбса негативна.
Лікування та прогноз. Лікування залежить від віку хворого, форми та тяжкості хвороби. Якщо у хворого відсутні кровотечі та кількість тромбоцитів вище 20 - 50 ° 10 '/ л, то терапію не проводять, у цих випадках, особливо у дітей, виправдана вичікувальна тактика.
Корекцію геморагічного синдрому у випадках гострої та хронічної форм хвороби проводять за допомогою глюкокортикоїдів, іноді для зниження рівня антитіл та імунних комплексів призначають кілька сеансів плазмаферезу та з метою тимчасової блокади фагоцитуючих макрофагів - введення гамма-глобуліну (400 мг на добу внутрішньовенно протягом 5 днів) .
Преднізолон призначають у дозі 1 мг / кг на добу протягом 3 - 4 тижнів з наступним зниженням дози. Майже у половини хворих Такао лікування викликає нормалізацію числа тромбоцитів, однак у багатьох із них воно знову зменшується після відміни препарату. У хворих, чутливих до преднізолону, існує велика ймовірність ефективності спленектомії.
Показанням до спленектомії є відсутність стабільного ефекту від преднізолону. У 70% хворих операція принадити до одужання або стійкої ремісії, причому збільшення кількості тромбоцитів до норми відбувається вже протягом 2 тижнів після операції. Хороший ефект спленектомії пов'язують з видаленням основного органу утворення антитіл і зменшенням маси клітин (макрофагів), фагоцитуючих і руйнують тромбоцити.
Хворим, у яких спленектомія виявилася безуспішною, призначають цитостатичну терапію - азатіоприн (50 - 100 мг / м 'на добу протягом 4 - 5 міс), циклофосфамід (200 мг / добу всередину протягом 1,5 - 2 міс), вінкристин ( 1 - 2 мг / м 'внутрішньовенно 1 раз на тиждень 1,5 - 2 міс).
При симптоматичних аутоімунних тромбоцитопеніях (ВКВ та інші системні захворювання сполучної тканини, хронічний лімфолейкоз) активну терапію цитостатиками починають раніше, спленектомія роблять при неефективності цих засобів і виражених геморрагиях.
Симптоматичне лікування включає застосування е-амінокапронової кислоти, адроксон та інших препаратів, останнім часом з певним успіхом застосовують андроген діназол.
Сучасне лікування зменшило частоту ускладнень; у більшої частини хворих з хронічною формою захворювання можливе одужання.
Геморагічний васкуліт
Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна - Геноха, анафілактоїдна пурпура) - найбільш часто зустрічається системний васкуліт, характеризується ураженням шкіри, суглобів, шлунково-кишкового тракту, нирок. Частіше хворіють хлопчики або юнаки (пік захворювання у віці від 4 до 8 років), проте хвороба може виникнути і у жінок.
Етіологія і патогенез. Геморагічний васкуліт - неспецифічна гиперергическая судинна реакція на різні фактори - інфекційні (стрептокок та інші бактерії), віруси (в тому числі нірус гепатиту Б), мікоплазми, вакцинації. укус комахи, харчові та лікарські алергени, холод і т. д. Не виключена роль спадкових факторів, так відзначено зв'язок з HLA В35.
Патогенез пов'язаний з утворенням імунних комплексів та їх відкладенням в судинах шкіри і внутрішніх органів. У імунних комплексів частіше виявляють 1дА; зміст 1дА підвищено і в сироватці хворих, мають значення порушення мікроциркуляції, внутрішньосудинне зсідання.
Уражаються дрібні судини і капіляри з розвитком деструктивних і деструктивно-продуктивних васкулітів. На ранній стадії відзначаються проліферація ендотелію, фібриноїдний некроз стінок судин, периваскулярная лімфоїдна інфільтрація, на більш пізній - склероз судин, звуження просвіту їх аж до повної облітерації. Імунні комплекси знаходять у мезангії, капілярах дерми (в уражених і неураженої ділянках).
Клінічна картина. Характерно гострий початок захворювання, звичайно через 1 - 3 тижні після гострої респіраторної інфекції. У більшості випадків хвороба починається з шкірних висипань (пурпури) та суглобового синдрому; на початку хвороби часто спостерігається і абдомінальний синдром. Може бути виявлена і гематурія, хоча зазвичай ураження нирок приєднується пізніше. Шкірні висипання - одне з найбільш яскравих проявів хвороби, яке спостерігається у всіх хворих.
Висипання представляють собою геморагічні папули у вигляді різко окреслених точок або плям величиною 1 - 5 мм, не зникають при натисканні, пізніше вони нерідко зливаються один з одним. Геморагії зазвичай підняті над поверхнею шкіри, розташовуються переважно на розгинальних поверхнях верхніх і нижніх кінцівок, сідницях, навколо уражених великих суглобів; рідше пурпура поширюється на особу, живіт, груди, спину. Іноді типовою папулезной геморагічної висипки передують кропив'янка, свербіж шкіри. Вже через кілька днів ці висипання бліднуть і потім піддаються повільному зворотному розвитку, беручи коричневий відтінок і залишаючи на шкірі пігментовані плями. Зазвичай поряд зі старими висипаннями, що знаходяться в різних стадіях зворотного розвитку, на шкірі є свіжі елементи пурпури, від чого шкіра набуває строкатий вигляд. Характерна симетричність висипань. Висип може бути багатою або вкрай поганою. Вона може триматися роками, проявлятися лише після тривалої ходьби, стояння.
Суглобовий синдром є другою за частотою і важливості ознакою в діагностичному відношенні. Уражаються частіше великі суглоби, звичайна колінні і гомілковостопні. Характерні швидке виникнення болів, їх летючість, а також невідповідність вираженості больових відчуттів у суглобах та мізерність об'єктивних ознак їх запалення, Стійка деформація і порушення подвіжнасті суглобів відзначаються рідко.
Абдомінальний синдром виникає у половини хворих і характеризується нападоподібний болями в животі, на висоті болю можливі блювота з домішкою крові, кров'янистий стілець (мелена). Болі виникають внезай-. але і носять характер кишкових кольок, локалізуються гущавина -.
навколо пупка, рідше - у правій здухвинній або епігастральній ділянці, імітуючи картину апендициту ілй виразки шлунка, панкреатиту, гострої кишкової непрохідності. Об'єктивно відзначається здуття живота, болючість при пальпації. Пріенакі подразнення очеревини зазвичай відсутні або виражені дуже уммеренно. Іноді відзначаються хірургічні ускладнення: інвагінація, кишкова непрохідність, Перфор кишечника з розвитком перитоніту.
Гломерулонефрит розвивається у 30 - бО% бол'них морфологічно характеризується вогнищевою мезангіаль-
ної проліферацією з відкладенням імунних комплексів, що містять 1дА, а також СЗ компонентами комплементу і фібрин. Іноді спостерігається дифузний мезангия-капілярний гломерулонефрит, у важких випадках сочетаюшійся з екстракапіллярний полулуниями. З віком частота ураження нирок підвищується. Гломерулонефрит частіше приєднується на 1-му році захворювання, рідше - в період одного з рецидивів або після зникнення ВНЕП «ечних проявів геморагічного вас-кулит. Провідним симптомом є гематурія, як правило, поєднується з помірною протеїнурією (менше 1 г на добу). У дітей при гострому циклічному перебігу в дебюті захворювання може спостерігатися макрогема-Турин, яка не має прогностичного значення. Іноді, частіше у взраслих, розвивається кефротіческій синдром або швидкопрогресуючий нефрит.
Перебіг захворювання може бути гострим і хронічним (рецидивуючим). У дитячому віці геморагічний васкуліт може протікати вкрай важко у вигляді мжчніеносной пурпури. Поряд з рецидивуючими формами існують легкі, що закінчуються одужанням. Прогноз визначає стелень ураження нирок, в результаті котар поступово розвивається ниркова недостатність. Несприятливий прогноз пов'язаний з наявністю нефротичного синдрому, артеріальної гіпертензії та екстракаліллярной проліферації у вигляді полулуний.
Діагноз і диференціальний діагноз. Діагноз ставлять на підставі поєднання геморагічних висипань при відсутності порушень з боку свертиваюшей системи крові з суглобовим і абдомінальним синдромами, а також ураженням нирок мікрогематурією). У дорослих абдомінальний синдром спостерігається рідко, проте часто зустрічається ураження нирок.
Диференціальну діагностику слід проводити в першу чергу із захворюваннями, яким властива геморагічна пурпура: інфекціями (інфекційний ендокардит, менінгококцемія), іншими системними васкулітами, хронічним активним гепатитом, пухлинами, лімфопроліферативні захворювання, лімфомами, макроглобулінеміческой пурпурою Вальденстрема, багато з цих хвороб протікають з ураженням суглобів і нирок.
Абдомінальний синдром при геморагічному васкуліті слід відрізняти від захворювань, що супроводжуються картиною гострого живота, в тому числі гострого апендициту, непрохідності кишечника, проривної виразки шлунка, ієрсиніозу, неспецифічного виразкового коліту. На користь геморагічного васкуліту свідчать переймоподібні болі, на висоті яких з'являються кривава блювота і мелена, і супутні зміни шкіри, суглобовий синдром.
Ниркові форми хвороби слід диференціювати насамперед з 1дА-нефропатією, що протікає з рецидивами макрогематурії або мікрогематурією.
Лікування. Залежить від стадії перебігу (загострення, ремісія) і переважання того або іншого синдрому - шкірно-суглобового, абдомінального, ниркового. Усі хворі в стадії загострення потребують госпіталізації.
Хворим слід уникати охолодження, тривалого стояння і ходьби. Необхідно виключити ймовірні алергічні впливу (лікарські речовини, харчові алергени, введення сироваток і вакцин).
При шкірно-суглобовому синдромі застосовують антигенів Стаміна препарати, при завзятих рецидивах внутрішньовенно вводять 0,25% розчину новокаїну.
При суглобовому синдромі показані нестероїдні протизапальні засоби, 4-амінохінолінові препарати, рідко - глюкокортикоїди.
Абдомінальний синдром вимагає невідкладних терапевтичних заходів. Показано лікування гепарином протягом півтора місяців, антиагрегантами, великими дозами глюкокортикоїдів (внутрішньовенно крапельно по 150 - 500 мг з поступовим зменшенням дози у міру сти-хання болів у животі).
При геморагічному васкуліті з ураженням нирок одні глюкокортикоїди мало ефективні (як і при інших системних васкулітах, що відрізняє їх від ВКВ). Показано лікування 4-амінохолінамі, антикоагулянтами (гепарин, фенилин), антиагрегантами (курантил). У важких випадках - при розвитку нефротичного синдрому застосовують цитостатики (азатіоприн або циклофосфан) по 150 - 200 мг на добу в поєднанні з невеликими дозами преднізолону (20 - 30 мг / добу), антикоагулянтами та антиагрегантами. При швидкопрогресуючому гломерулонефриті виправдані спроба застосування надвисоких доз цитостатиків, глюкокортикоїдів, плазмаферез.
Профілактика загострень і рецидивів геморагічного васкуліту полягає в попередженні загострень вогнищ інфекцій, відмову від прийому антибіотиків, усунення контакту з алергенами, провокуючими факторами - охолодженням, фізичними навантаженнями, стресовими ситуаціями.
Прогноз при шкірно-суглобовій формі сприятливий. Розвиток геморагічної пурпури не впливає на тривалість життя, за винятком випадків невиправданого призначення глюкокортикоїдів і пов'язаних з ними ускладнень. Серйозним ускладненням є аб-домінальний синдром. Інвагінація, перфорація кишечнику-ника закінчуються смертю 50% хворих. Несприятливих-приємний прогноз і при розвитку гломерулонефриту, 10-річна вижінаемость таких хворих становить 50%; прогноз важче у осіб старшої вікової групи, у хворих з нефротичним синдромом та артеріальною гіпертензією, а також при важких морфологічних варіантах гломерулонефриту.
Хронічний лімфолейкоз
Хронічний лімфолейкоз - костномозговой гемобластози, субстратом якого нвляютсл морфологічно зрілі лімфоцити. Хворіють переважно люди похилого віку (середній вік 60 років).
Етіологія і патогенез. У походження хвороби безсумнівну роль відіграє спадковість, значення зовнішніх факторів не встановлено. Зустрічаються випадки з рецессінним і домінантним типом успадкування. Іноді спостерігаються хронічний лімфолейкоз та лімфосаркома у декількох членів однієї сім'ї, відзначена висока частота захворювання серед осіб з різними дисплазіями і дефектами сполучної тканини, а також спадковими порушеннями імунітету.
Н даний час показаний кланальний характер як В-, так і Т-клітинних форм хронічного лімфолейкозу. При В-клітинної формі, що становить більшість (94%) випадків хронічного лімфолейкозу, описані порушення хромосом - трисомія 12 та транслокації (4, 11,! 1; 14, 7, 11, 2; 7).
Клінічна картина. Симптоми хвороби пов'язані з інфільтрацією лейкозними лімфоцитами кісткового мозку, лімфатичних вузлів, селезінки і печінки.
У початковому періоді може спостерігатися лише лімфоцитоз, іноді без значного лейкоцитозу. Лімфоцитарний лейкоцитоз неухильно наростає, але на відміну від хронічного мієлолейкозу число лейкоцитів рідко перевищує 100 ° 10 '/ л.
Для хронічного лімфолейкозу характерна певна послідовність ураження лімфатичних вузлів: як правило, в першу чергу збільшуються шийні лімфатичні вузли, потім пахвові і після цього інші групи лімфатичних вузлів (середостіння, черевні, пахові). При збільшенні брижових і заочеревинних лімфатичних вузлів можуть виникати симптоми, що нагадують такі при ураженні шлунково-кишкового та сечового трактів.
Прогресуюче збільшення лімфатичних вузлів істотно випереджає збільшення селезінки, проте спленомегалія, як і лімфаденопатія, спостерігається у більшості хворих. Розміри селезінки можуть бути значними, але інфаркти селезінки рідкісні.
При рідкісної Т-к.леточной формі хронічного лімфолейкозу відзначається виражена сплен-і гематомегалія без істотної лімфаденопатії і інфільтративне ураження шкіри з розташуванням лейкозних проліфе-Ратов в глибоких шарах дерми і підшкірної жирової клітковини.
Л о б о р а т о р н и е д а н н и е. У крові відзначається лейкоцитоз різного ступеня вираженості, кількість лімфоцитів у розгорнутій стадії хвороби досягає 80 - 90%. Більшість клітин представлені зрілими лімфоцитами, часто їх мікро-і мезогенераціямі. Характерно присутність в мазках крові клітинних тіней (тіні Боткіна - Гумпрехта); нерідко зустрічаються також клітини Рідера (лімфоцити, що мають почкообразное або двудольчатое ядро). При цитохімічним дослідженні виявляються підвищення вмісту в лейкозних лімфоцитах глікогену (часто у вигляді гранул), що поряд з описаними морфологічними особливостями допомагає в діагностиці атипових варіантів хронічного лім-фолейкоза. За імунологічним маркерами ці лімфоцити представляють собою єдиний жмут В-клітин. При Т-клітинному варіанті лімфоцити утворюють розетки з еритроцитами барана і мають Т-клітинні поьерхност ні маркери.
Червона кров у початковій стадії хвороби страждає мало, проте з плином часу розвивається анемія Значна роль в патогенезі анемії належить гемолізу. АГА з позитивною пробою Кумбса спостерігається у 20% хворих.
Тромбоцитопенія переважно з'являється за наявності масивної лімфоїдної інфільтрації кісткового мозку. Проте у ряді випадків тромбоцитопенія виникає рано і обумовлена імунологічним порушенням.
У пунктаті кісткового мозку переважають лімфоцити; у важких випадках вже з самого початку хвороби є до 50 - 60% лімфоцитів, у більш пізніх стадіях виявляють тотальну лімфоїдну метаплазію кісткового мозку (95 - 98%). За діагностичної цінності стер-нальне пункція перевершує біопсію і пункцію лімфатичного вузла, при якій характер гіперплазії лімфоїдної тканини не завжди можна встановити. У тре-панате кісткового мозку виявляють дифузну лімфоцитарна інфільтрація. Майже у половини хворих розвивається гіпогамаглобулінемія, яка з плином часу посилюється.
З ускладнень найбільш часті інфекції (бактеріальні та герпетична), які являютсн основною причиною смерті хворих. У міру розвитку хвороби наростають виснаження, геморагічний синдром, анемія. Бластний криз рідкісний, можлива трансформація в лімфосаркому.
Днагноз і диференціальний діагноз. Хронічний лімфолейкоз часто може бути діагностований по картині периферичної крові, особливо при наявності гені-зованим лімфаденопатії. Підтвердженням діагнозу служить виявлення в пунктаті кісткового мозку більше 30% лімфоцитів, в трепанате - дифузної лімфоцитарної гіперплазії.
Диференціальну діагностику проводять з неходжкінські лімфоми, в першу чергу лімфомою з малих лімфоцитарних клітин, яка має велику схожість з хронічний лімфолейкоз за клінічним перебігом і морфологічному субстрату. Критеріями відмінності лімфоми служить відсутність дифузної лімфо-цітарной інфільтрації кісткового мозку.
Лікування та прогноз. Показаннями для початку лікування цитостатиками є швидке збільшення лімфатичних вузлів, селезінки, печінки, наростання рівня лейкоцитів крові до 80 - 100 ° 10 '/ л. Препаратами вибору є алкіліруюшне агенти - хлорамбуцил і цикло-фосфамід. До хлорамбуцілу (хлорбутина) чутливо 50 -70% хворих, препарат приймають внутрішньо у дозі 0,1 -0,2 мг \ кг на добу по тривалої інтермітуючій схемою, підтримуюча доза становить 10 - 15 мг 1 - 2 рази на тиждень. Циклофосфан призначають при відсутності ефекту від хлорбутина, триваючому збільшенні лейкоцитозу, лімфаленопатіі або спленомегалії, а також тенденції до тромбоцитопенії, його можна призначати внутрішньо по 50 - 150 мг на добу і парентерально (внутрішньовенно, рідше внутрішньом'язово) лреривісто великими дозами (400 - 600 мг / м '1 раз на тиждень).
Підтримуюча терапія вимагає індивідуального підходу залежно від активності хвороби. На тлі прийому цих препаратів можуть зменшитися лімфатичні вузли і селезінка, інфільтрація кісткового мозку, в результаті чого коригуються анемія і тромбоцитопенія. Повної ремісії хронічного лімфолейкозу в результаті хіміотерапії вдається домогтися рідко. Хворі потребують ретельного спостереження, оскільки в процесі хіміотерапії може статися надмірне пригнічення кісткового мозку.
При великому збільшенні лімфатичних вузлів, значних розмірах селезінки, особливо в умовах ци-топені' проводять локальне опромінення, при цьому часто зменшуються системні прояви хвороби, зокрема знижується рівень лімфоцитів у периферичній крові.
Глюкокортикоїди показані для лікування аутоімунних цитопеній, наприклад АГА з позитивною пробою Кумбса. У випадках гемолітичної анемії і тромбоцитопенії, рефрактерних до глюкокортикоїдів, паказана спленектомія. Показанням до спленектомії може бути і швидке зростання селезінки, якщо він не контролюється цитостатиками. При високому лейкоцитозі вдаються до лейкаферези. При лімфосаркомном зростанні проводять лікування за схемами, що застосовуються при терапії гематосарком.
Існують доброякісні і швидко, прогресуючі форми хронічного лімфолейкозу. Прогноз залежить від ступеня інфільтрації органів у момент постановки діагнозу. Середня продолжітсльность життя коливається від 24 міс у групі бальних з анемією і тром-боцітопеніей до 8 - 10 років у хворих, що мають тільки лейкоцитоз і лімфаденопатія.