Схема клінічного дослідження хворої дитини

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти і культури
Киргизької Республіки
Ошський Державний університет
Медичний факультет
СХЕМА
КЛІНІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРОГО ДИТИНИ
(Методичні рекомендації)
ЗОШ - 2004

Друкується за рішенням редакційно-видавничої ради медичного інституту Ошского Державного Університету У складі: д. м. н. проф. И. Дж. Джолдубаев (голова); д. м. н. проф. Т.М. тулекеев (заст. голови); д. м. н. доцент І.Т. Тайчі; д. м. н. проф.А.Т. Мамасаідов; д. м. н. проф. Ж.О. Белек; д. м. н. проф. Б.С. Єсекеєв; К.Ш. Сакібаев (відп. секретар).
Рецензент: ЗАВ. Кафедри педіатрії № 1, к. м. н. доцент Т.Ш. Шайназаров.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Підготували: Зав. кафедрою педіатрії № 2, к. м. н., доцент З.А. Нуруева, ст. викладач К.Т. ТУРДУБАЕВ
СХЕМА клінічного дослідження хворої дитини.
(Методичні рекомендації) / Ош, 2004 - 10 с.
Описано особливості схеми складання історії (розвитку) хвороби у дітей, навчально-методичний посібник призначений для студентів і клінічних ординаторів медичних факультетів, інститутів.
* ОШГУ, 2004
При дослідженні хворих дітей розрізняють суб'єктивні та об'єктивні методи. До суб'єктивних методів дослідження відносяться розпитування паспортної частини дитини, скарги, анамнез цього захворювання, анамнез життя.
До об'єктивних методів дослідження відносяться огляд, пальпація, перкусія, аускультація.

I. Розпитування

А. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Прізвище, ім'я, по батькові дитини.
Вік (число, місяць, рік народження).
Домашня адреса.
Організованість (організований та неорганізований).
Пол.
Дата і час надходження в стаціонар.
Б. СКАРГИ ХВОРОГО
Скарги при надходженні до стаціонару і в період курації студентом (розповідь хворого або батьків). Необхідно виділити основні та другорядні скарги. Розпитування з боку систем та органів:
1. Дихальна система. Кашель (сухий або вологий з виділенням мокротиння, постійний, періодичний), час появи кашлю. Харкотиння (кількість, характер, запах, колір мокроти, як відкашлюється). Болі в грудях або спині (характер болю, локалізація, зв'язок з диханням, кашлем, іррадіація болю). Задишка (експіраторна, інспіраторна), коли з'являється: у спокої, при фізичному навантаженні (наявність нападів ядухи, участь допоміжних м'язів, роздування крил носа), піна з рота.
2. Серцево-судинна система. Задишка (експіраторна і інспіраторна). Болі в області серця (локалізація, іррадіація, характер болю). Відчуття перебоїв серця, серцебиття (інтенсивність, тривалість, частота, зв'язок з фізичним навантаженням). Набряки (локалізація набряків, час їх появи).
3. Травна система. Нудота (її зв'язок з характером їжі, тривалість). Блювота (натще, після прийому їжі, через який проміжок часу, приносити чи полегшення, характер блювотних мас, об'єм), зригування у грудних дітей (рясні, необільние, відразу після прийому їжі або між годуваннями). Наявність відрижки або печії. Болі в животі (характер, локалізація, іррадіація, час виникнення і зв'язок з прийомом їжі, фізичним навантаженням, струсами, актом дефекації та іншими моментами). Стілець (частота, характер, колір, запах, домішки).
4. Система сечовиділення. Болі в поперековій області і при сечовипусканні (їх характер, діяльність, інтенсивність, іррадіація). Частота сечовипускань та їх обсяг (у грудних дітей кількість мокрих пелюшок), колір сечі. Набряки, їх локалізація, час появи.
5. Кістково - м'язова система. Болі в кінцівках, м'язах, суглобах (характер болів, локалізація, зв'язок з метеорологічними умовами). Припухлість суглобів, їх почервоніння (які саме). Утруднення при русі, ранкова скутість.
6. Ендокринна система. Порушення росту і ваги. Порушення волосяного покриву. Зміни шкіри (надмірна пітливість або сухість, огрубіння її, поява рубців).
7. Нервова система і органи чуття. Головні болі і запаморочення. Судоми, гіперкінези, тики, порушення шкірної чутливості (гіперестезії, гипостезии, парестезії). Порушення з боку органів почуттів, мови.
В. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ (Anamnesis morbi)
1. Коли захворіла дитина?
Як почалося захворювання (гостро, поступово), з яких клінічних ознак (вказати в якій послідовності розвивалося початкові ознаки захворювання)?
Чи зверталися до лікарів за місцем проживання (якщо зверталися, то яке лікування призначено і його результати) -
відобразити в динаміці.
4. Причина надходження в стаціонар.
Г. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (anamnesis vitae) дитини раннього віку (до 3 років).
В анамнезі життя виділяється кілька розділів: акушерський анамнез, особливості періоду новонародженості, грудного віку, перенесені захворювання, алергологічний анамнез, сімейний анамнез (спадковість), соціальний анамнез (матеріально-побутові умови, взаємини в родині і. Т.д.).
1. Від якої вагітності і який за рахунком дитина, якщо не
перша вагітність, як протікали попередні вагітності і чим закінчилися? (Викидні, мертвонароджені й недоношений - ні діти, аборти, передбачувані причини цього).
2. Як протікала вагітність у матері і чи був (токсикоз першої, другої половини вагітності - нудота, блювота, набряки, гіпертонія, нефропатія, еклампсія, ступінь їх вираженості, перенесені захворювання, особливо вірусні, професійні шкідливості в цей період)?
3. Режим і особливості харчування вагітної. Чи використовувала декретну відпустку?
4. Захворювання матері під час вагітності і як лікувалася?
5. Як протікали пологи (тривалість пологів першого і другого періодів)? Ускладнення пологів, чи проведене стимуляція, тривалість безводного періоду?
6. Маса тіла і зріст дитини при народженні?
7. Закричав чи дитина відразу, який був крик (гучний або слабкий)?
8. Коли приклали до грудей, як узяв груди дитина, через скільки годин прикладали дитини до грудей (число і годинник годувань).
10. Коли відпав пуповину залишок і зажила пупкова ранка?
11. Чи були фізіологічна втрата маси тіла (маса тіла на момент виписки з пологового будинку)?
12. Захворювання в період новонародженості (інтенсивність і тривалість жовтяниці - групова і резус сумісності матері і дитини, родова травма, захворювання шкіри і пупка, органів дихання, і травлення, септичні захворювання та ін)?
13. На який день виписали дитину з пологового будинку?
14. Фізичний розвиток дитини: збільшення маси тіла і росту на першому році життя і після року.
15. Розвиток статики та моторики: коли став тримати голівку, повертатися на бік, зі спини на живіт, коли став сидіти, повзати, стояти, ходити і. т.д.)?
16. Психічний розвиток: коли почав усміхатися гуліть, впізнавати матір, вимовляти окремі склади, слова, фрази, запас слів до 1 року і до 2 років.
17. Поведінка дитини вдома та в колективі. Ставлення до інших дітей і дорослим.
18. Сон, і його особливості і тривалість.
19. На якому вигодовуванні знаходилася дитина - природному, штучному, змішаному? До якого віку перебував на природному вигодовуванні? Термін введення прикорму? Особливості смаку й апетиту.
При природному вигодовуванні - час перебування дитини у грудей, активність смоктання, годування з однієї або обох грудних залоз, зціджування після годування.
При змішаному вигодовуванні - чим догодовували дитина, з якого віку, які кількість і методика введення догодовування. Які заходи по боротьбі з гипогалактией у матері?
При штучному вигодовуванні - з якого віку, і чим згодовували дитина, в якій кількості і в якій послідовності. Через скільки годин згодовували дитина, годування регулярне або безладне, дотримувався чи нічна перерва. Чи отримував соки (які, як переносив їх) також вітамін Д.
Коли дитина стала отримувати прикорм, який, його кількість, послідовність введення, переносимість. Час відняття від грудей. Регулярність харчування.
20. Коли прорізалися зуби і порядок прорізування зубів?
21. Перенесені захворювання: (коли і яке), рахіт, ексудативний діатез, анемія, гіпотрофія, в тому числі дитячі інфекції (в якому віці, особливості перебігу, ускладнення), хірургічні втручання (які, коли), глистні інвазії та ін
Які лікарські препарати застосовувалися раніше, чи були реакції на їх введення, в чому виражалися?
22. Профілактичні щеплення: проти туберкульозу (БЦЖ), проти поліомієліту, проти вірусного гепатиту (енжерікс), кашлюку, дифтерії, правця, кору. Реакції на щеплення.
23. Туберкулінові проби (реакція Манту), коли проводилися, їх результат (розміри папули, гіперемії).
Контакт з інфекційними хворими.
Д. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ ДІТЕЙ СТАРШОГО ВІКУ.
Який за рахунком дитина?
Як розвивався в період раннього віку?
Поведінка дитини вдома і в колективі, для школярів - успішність у школі, які предмети віддає перевагу?
Перенесені захворювання та хірургічні втручання.
Профілактичні щеплення.
Туберкулінові проби, коли проводилися, їх результати.
Контакт з інфекційними хворими.
Статевий розвиток дитини (терміни появи вторинних статевих ознак: мутація голосу у хлопчиків, перша еякуляція; час першої менструації у дівчаток, регулярність, тривалість, болючість їх).
Є. Сімейний анамнез
Прізвище, ім'я та по батькові, професія батьків.
Вік батьків, стан їхнього здоров'я, професійні шкідливості та шкідливі звички.
Стан здоров'я найближчих родичів по лінії матері і батька (туберкульоз, сифіліс, токсоплазмоз, психічні, нервові, ендокринні захворювання, алергічні захворювання та ін, алкоголізм, куріння, професійні шкідливості).
Стан генеалогічного дерева в межах трьох поколінь, починаючи з хворої дитини до дідів і бабусь вгору, тобто по вертикалі, і до братів і сестер - по горизонталі (скласти генеалогічного дерева).
Скільки дітей сім'ї та їх здоров'я, якщо вмирали, то від якихось причин? Отримані дані відображаються в генетичній карті.
Ж. Матеріально-побутові умови.
Де працюють батьки, їх професії і загальний заробіток, число членів сім'ї?
У якій квартирі мешкає сім'я: площа, суха, світла, провітрюється чи що? Число проживають дітей і дорослих?
Відвідує чи дитина дитячі установи?
Хто доглядає за дитиною, має і дитина окреме ліжко?
Як часто миється хворий? Забезпечено чи білизною, іграшка-ми?
Чи має одяг по сезону?
Чи дотримується режим дня, як і тривалість прогулянок і сну? Чи дотримується режим харчування? Навантаження в школі. У школярів з'ясувати розпорядок дня, наявність додаткових навантажень.
Чи є алергічні прояви у дитини (харчова, медикаментозна, побутова алергія), батьків, у родичів?
З. Об'єктивне дослідження.
Стан хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий). Самопочуття дитини.
Положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене).
Свідомість хворого (ясна, затемнене, відсутній). При відсутності свідомості оцінити ступінь коми.
Шкіра і видимі слизові оболонки: фарбування, висипу, крововиливи, рубці, волосяний покрив і нігті; лущення, вологість шкіри, еластичність температура на дотик, товщина шкірної складки.
Симптоми джгута, щипка, молоточка. Визначення виду дермографізму (червоний, білий, змішаний), швидкість його появи і зникнення.
Підшкірно-жировий шар: рівномірність розподілу, товщина складок на окремих ділянках тіла: живота, грудей, верхніх і нижніх кінцівках, на обличчі. Наявність ущільнень та набряків, їх локалізація і поширеність. Тургор тканин.
М'язова система: визначення маси, тонусу і сили м'язів.
Кісткова система: визначення величини і форми голови, краниотабес, великого джерельця (розмір джерельця, стан кісткових країв і м'яких тканин, вибухне, западіння), стан швів черепа. Форма грудної клітки, рахітіческіе чотки, гаррісонова борозна, браслети, нитки перлів, викривлення хребта (кіфоз, лордоз, сколіоз), викривлення кінцівок (О-подібне, Х-подібне, шаблевидної), плоскостопість. Форма, величина, рухливість суглобів (плечових, ліктьових, променезап'ясткових, тазостегнових, колінних, гомілковостопних, дрібних суглобів кистей і стоп).
Лімфатична система. Величина, кількість, консистенція, рухомість, чутливість лімфатичних вузлів - потиличних, завушних, підщелепних, підборіддя, шийних (передніх і задніх), надключичних і підключичних, торакальних, пахвових, кубітальних, пахових; обстеження кільця Пирогова - Вальдейера.
Антропометрія. Визначення маси тіла, зростання, окружності голови, окружності грудей середньої точки довжини тіла.
Оцінка антропометричних показників дитини за нормативами (провести розрахунок всі показники по емпіричним формулам і зіставити фактичними даними).
Серцево-судинна система. Пульсація сонних артерій, набухання і пульсація вен, пульсація області серця і епігастрію. Верхівковий поштовх, його місце розташування, сила, поширеність. Котяче муркотіння (систолічний та пресистолическим тремтіння). Пульс на променевій артерії, його характеристика (синхронність, частота в 1 хв. Наповнення, напруга, ритм). Характеристика пульсу в при навантаженні.
Межі серця (відносної серцевої тупості). Аускультація серця: тон серця, їх ясність, наявність акцентів, розщеплення або роздвоєння 1 і 2 тонів, ритм, частота тонів. Характеристика систолічного або діастолічного шуму-тембр, інтенсивність, місце найкращого вислуховування, тривалість, провідність, залежність від зміни положення, навантаження (навантаження дається індивідуальна). Графічне зображення тонів і шумів серця. Визначення на верхніх і нижніх кінцівках артеріального тиску - максимального і мінімального.
Функціональні сердечні проби (Штанге-Генча, Шалкова) - навантаження індивідуальна.
Органи дихання: голос, крик, кашель, мокротиння. Дихання носом. Тип дихання, число дихань в 1 хв. У спокої, при навантаженні, ставлення пульсу до дихання, глибина дихання, ритм дихання (Чейн - Стокса, Біота, Куссумауля). Участь у диханні крил носа, шийних, міжреберних м'язів.
Наявність та вид задишки (інспіраторна, експіраторна, сме-шанная). Симетричність грудної клітини.
Пальпація. Резистентність грудної клітини. Симптом потовщення шкірної складки. Виявлення ділянок гіперестезії. Голосове тремтіння.
Перкусія. Порівняльна перкусія легень, топографічна перкусія легень. Рухливість легеневих країв. Симптом Корані, Аркавіна, чаші Философова.
Лінія Соколовського - Дамуазо, трикутник Раухфус.
Аускультація легень: визначення характеру дихання ПУЕ-рільнимі, жорстке, везикулярне, бронхіальне) і звучність нку-ня (посилене везикулярне, ослаблене жорстке і т.д.), симптом д. Еспіна, Домбровської, бронхофонія.
Хрипи - сухі (тріскучі і свистячі), вологі (дрібно - і среднепузирчатие), локалізація хрипів, кількість, звучність, провідність. Шум тертя плеври.
Шлунково-кишковий тракт: Стан слизової порожнини рота, зів, мигдалин, мови, забарвлення, вологість, нальоти, фолікули, тріщини, стан сосочків. Стан зубів - молочні, постійні, кількість, наявність карієсу.
Форма і величина живота (коло в см, порівняння з окружність грудей), розширення вен передньої черевної стінки, видима перистальтика, розбіжність прямих м'язів живота, стан пупка. Перкусія живота, визначення асциту і псевдоасціта, симптом балотування або Ундуляции, визначення розмірів печінки по Курлову. Перкусія селезінки, визначення поздовжнього розміру селезінки.
Поверхнева пальпація живота (напруга м'язів передньої черевної стінки, хворобливість, локальні ущільнення).
Глибока пальпація живота, пальпація печінки по Образцову. Пальпація печінки по Стражеска (виступання з-під реберної дуги, характеристика краю печінки, консистенція, болючість).
Пальпація товстого і тонкого кишечника, мезентеріальних вузлів. Симптоми: Георгіївського-Мюссе, або френікус-симптом Мерфі, Ортнера-Грекова.
Больові точки: Кера, Мейо-Робсона, Дежарден, Боаса, Оппенховского.
Аускультація живота: перистальтика.
Стан ануса: тріщина, зяяння, випадання прямої кишки.
Стілець і його характеристика: колір, запах, консистенція, патологічні домішки.
Сечовидільна система: огляд області попереку, бімануальна пальпація нирок по Боткіну і Образцову, пальпація і перкусія сечового міхура.
Больові точки: реберно-хребетна, верхня і середня сечоводо точки. Симптоми Пастернацького. Частота сечовипускань, хворобливість і нетримання сечі. Діурез, співвідношення денного та нічного діурезу. Дані огляду зовнішніх статевих органів.
Ендокринна система: розлад зростання (гігантизм, карликовість) і ваги (виснаження, ожиріння), розподіл підшкірно-жирового шару. Стан щитовидної залози (вели-чину часточок і перешийка), статеві органи, вторинні статеві ознаки, ступінь їх вираженості. Прискорення чи уповільнення статевого розвитку. Синдром спазмофілії: симптоми Хвостека, Труссо, Люст.
Органи чуття:
а) Зоровий аналізатор. Зорове зосередження, фіксація погляду, обсяг рухів очних яблук. Ширина і симетричність очних щілин, косоокість та інші індивідуальні особливості.
б) Слуховий аналізатор. Особливості вушних раковин і зовнішніх слухових проходів, реакція на звук (слухове зосередження, диференційована реакція на звук - тихий, грім-кий голос).
в) Нюховий аналізатор. Реакція на запахи і їх диференціювання.
г) Смаковий аналізатор.
Попередній діагноз. На підставі даних розпитування скарг, анамнезу цього захворювання, анамнезу життя і об'єктивних досліджень виставити попередній (орієнтовний) діагноз.
План дослідження. Необхідно скласти план обстеження кожному хворому індивідуально:
1) Обов'язкові для кожного хворого дослідження: загальні аналізи крові, сечі, кал на яйця глист, кал на капрологію, кров на ВІЛ-інфекцію.
2) У плані обстеження за показаннями призначаємо біохімічні дослідження крові, що характеризують функціональний стан всіх органів (ССС, дихання, травлення, печінки, нирок, ендокринної системи).
3) Спеціальні методи дослідження:
органів дихання (рентгенографія органів грудної клітини в 2-х проекціях - прямій та боковій, аналіз мокротиння, її посів на мікрофлору та визначення чутливості до антибіотиків, функції зовнішнього дихання (ФЗД), бронхоскопія, бронхографія;
серця (рентгенологічне дослідження серця, в тому числі з контрастуванням по стравоходу, ЕКГ, ФКГ, ехокардіо-грама);
шлунково-кишкового тракту (рентгенографічне дослідження стравоходу, шлунка, кишечника, жовчного міхура з контрастом, аналіз шлункового і дуоденального вмісту, эзофагофиброгастродуоденосокпия, УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози);
нирок (аналізи сечі за Нечипоренко, Зимницьким, Каковскому-Аддіс, посів сечі на мікрофлору та чутливість її до антибіотиків, проба Мак-Клюра-Олдріча, Реберга, екскреторна урографія, ренографія, УЗД);
ендокринної системи (УЗД, сканування щитовидної залози, цукор крові натще, глікемічний і глюкозурический профілі, гормони в крові та сечі);
комп'ютерна томографія, ядерно-магнітно-резонансна томографія;
імунологічні методи дослідження.
Виписати результати клінічних аналізів, функціональних та інших інструментальних досліджень. Оцінка та зіставлення даних аналізів з нормою.
Температурний лист (намалювати температурну криву).
Клінічний діагноз. Обгрунтувати клінічний діагноз, ураження тієї чи іншої системи на підставі анамнезу цього захворювання, анамнезу життя, лабораторних, інструментальних, рентгенологічних досліджень.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Методичка
39.9кб. | скачати


Схожі роботи:
Особливості збирання анамнезу у батьків хворої дитини
Дослідження готовності дитини до школи
Розробка стратегії дослідження спільної діяльності дитини й дорослого
Схеми з`єднання гальванічних елементів Схема включення реостата Схема включення потенціометра
Психологічне дослідження особистісних особливостей батьків з різним стилем ставлення до дитини
Професія клінічного психолога
Фактична основа клінічного мислення
Формування клінічного мислення на уроках патології
Особливості клінічного перебігу інфаркту міокарда
© Усі права захищені
написати до нас