Сучасні рекомендації по стандартам ультразвукової оцінки обсягу щитовидної залози у дітей та підлітків

Сучасні рекомендації по стандартам ультразвукової оцінки обсягу щитовидної

залози у дітей та підлітків

Професор Д. Є. Шилін, Російська Медична Академія післядипломної освіти МОЗ РФ

В даний час неможливо уявити діагностику будь-тиреоїдної патології без візуалізації щитовидної залози (ЩЗ) та визначення її обсягу ультразвуковим методом. Тому винятково важливими є розробка та оцінка точності стандартів норми - особливо в педіатричній практиці. Від того, наскільки вірні нормативи тиреоїдного об'єму (ТО) в дитячому та підлітковому віці, залежить не тільки постановка діагнозу у конкретної дитини, але також визначення наявності та ступеня тяжкості зобної ендемії у всій популяції, що населяє той чи інший регіон - шляхом масових досліджень дитячого населення 6-12 років.

З початку 90-х років ХХ століття широке поширення у світі одержали кількісні стандарти ТО, розроблені для дітей Р. Гутекунстом і співавт. [8]. Але останнім часом у вітчизняній практиці стали застосовуватися нормативи, розроблені групою Ф. Деланжа і рекомендовані ВООЗ [6]. Варто відзначити, що при вирішенні питання про використання цих міжнародних рекомендацій у Росії розробники Консенсуса1 керувалися необхідністю повсюдного та екстреного розгортання програми протівозобних заходів. І для цього на тому етапі було вкрай важливим уніфікувати в якості методичного інструменту діагностики зоба єдині підходи до ультразвукової оцінки розмірів ЩЗ - як такі і були затверджені рекомендації Деланжа. Проте впровадження цих нормативів у практику тут же породило дискусію про їх об'єктивності [4, 5]. Складалося враження, що розроблені значення норми завищені: суттєво меншими, ніж рекомендовані ВООЗ, виявилися середні величини ТО не лише у школярів, які проживають в умовах нормального забезпечення йодом (наприклад, США, Швейцарії, Малайзії, Німеччини), але й у дітей з ряду регіонів легкого дефіциту йоду (Китаю, Румунії, Росії) [6, 8, 10 -12].

Ці обставини послужили вагомим аргументом для спеціального з'ясування причин названих розбіжностей, а також встановлення факторів, що викликали їх. Шляхом спеціальної наукової експертизи, виконаної через чотири роки після затвердження у 1997 році нормативів Деланжа (березень 2000 р.; Цюріх), встановлено, що вони, дійсно, дуже високі і не відображають реальну норму. Все це пов'язано із застосуванням нестандартного підходу до УЗ-візуалізації ЩЗ, який використовувався авторами документа ВООЗ. Систематична методична помилка, що приводила до завищення ТО у кожного обстеженого дитини, була обумовлена ​​штучним завищенням розміру висоти часткою ЩЗ за рахунок надлишкового здавлення останньої вимірювальним датчиком. На підставі цього критичного досвіду ініціативною групою ВООЗ, до складу якої увійшли відповідальні особи Міжнародного комітету з контролю йоддефіцитних захворювань (МККЙДЗ, в тому числі, і сам Ф. Деланж), було запропоновано переглянути референтні сонографические критерії ТО для дітей. Встановлено, що використання версії нормативів ВООЗ від 1997 р. можливе лише за умови їх корекції - шляхом множення величини 97 процентилі на поправку 0,71. Цей документ опублікований в 2001 році в офіційному друкованому органі МККЙДЗ [13] і представлений в Глобальній Мережі на його сайті [http://www.iccidd.org/]. Заклик до перегляду стандартів був доповнений інформацією про модифікованих значеннях норми (представлених у вигляді таблиць 1 і 2). А у висновку зазначено, що запропоновані критерії повинні розглядатися в якості оновленої версії нормативів ВООЗ замість рекомендаціям 1997 р. [7] і використовуватися надалі як референтний стандарт при оцінці УЗ-результатів у дітей шкільного віку [13].

Безумовно, будь-яка спроба підвищення точності медичного обстеження повинна вітатися, а кожен новий досвід, тим більше представлений як офіційна позиція авторитетної організації ВООЗ, необхідно враховувати при реалізації державної програми ліквідації йоддефіцитних захворювань і широко поширювати в практичній мережі. Ми вважаємо за доцільне прийняти заклик зарубіжних колег і прискорити процес впровадження переглянутих нормативів. Це важливо як для первинної оцінки дитячими ендокринологами результатів своєї поточної роботи, так і для ретроспективної переоцінки головними фахівцями відповідних служб та організаторами охорони здоров'я ситуації в ендемічних йоддефіцитних районах РФ. Таким чином, виникають дві технічні завдання по оптимізації протівозобной служби серед дитячого населення РФ, що вимагають стандартизації діагностичних підходів. І, в першу чергу, ендокринологам слід взяти до уваги головні вимоги, які клініцисти в турботі про точність діагностики зоба повинні пред'являти до самої процедури вимірювання розмірів ЩЗ та інформувати про них лікарів-біоакустики.

Відомості для клініцистів про техніку вимірювання тиреоїдного об'єму

Техніка вимірювання розмірів ЩЗ повинна передбачати наступний мінімум опорних елементів. Дослідження краще виконувати в положенні дитини сидячи (як з міркувань зручності та економії часу, так і з урахуванням недопущення артефактів вимірювання, що виникають при перерозгинання шиї у випадках огляду його лежачи на валику під спиною). Як і для інших поверхнево розташованих органів, необхідний лінійний датчик з частотою 7,5-12 МГц, але не менше 5. Положення датчика на шиї обстежуваного повинне супроводжуватися мінімальним тиском на шкіру (уникати розплющування часткою, що спотворює результат в бік завищення - особливо у дітей). Вимірювати лінійні розміри слід тільки на таких поперечних і поздовжніх зрізах часткою, яка відображає максимальну їх величину (випадковий чи інший довільний вибір зрізів призведе до помилкового заниження фактичної величини). Обираючи поперечний зріз, слід орієнтуватися на справжню (анатомічну) поперечну площину перерізу (горизонтально - не під кутом), тоді як поздовжній розмір (довжина або висота часток) у дійсності визначається по осі, що відхиляється від вертикальної: оптимальним є таке косо-вертікальноеположеніе датчика, коли він орієнтований паралельно зовнішньому краю кивального (грудинно-ключично-соскоподібного) м'язи.

При вимірі розмірів ЩЗ важливо пам'ятати, що просторову величину органу характеризує тільки сумарний обсяг залізистої тканини, а окремі лінійні параметри (товщина, ширина і довжина часток; в тому числі, і площа перерізу в прямому або поперечному зрізах) ніякого смислового навантаження не несуть (! ). Для того й вимірюються три лінійні розміру кожної частки (у см), щоб на їх підставі за формулою J. Brunn (1981 р.) розрахувати величину ТО (в мл або в см3), що дорівнює сумі добутків трьох розмірів праворуч і ліворуч, помноженої на поправочний коефіцієнт 0,479. Інші способи, формули або поправки на інші індекси є застарілими і не відповідають стандарту ВООЗ. Роздільний підрахунок обсягу часткою не проводиться, оскільки тільки їх сумарна величина відображає кількість синтезуючої гормони тканини. Оцінка симетричності величини часток позбавлена ​​будь-якого клінічного сенсу і не потрібна, так як в нормі як мінімум три чверті здорових людей мають фізіологічну асиметрію розмірів всіх парних органів. Прийнятною для клінічної практики та адекватною для ендокринологів уніфікованої класифікації ступенів збільшення ТО (на відміну від пальпаторно-візуальної шкали ВООЗ 1994 р.) в світі немає. Клініциста цікавить тільки одне: чи відрізняється ТО у обстеженого від нормального стандарту чи ні. А ступінь відхилення від верхньої межі норми (при збільшенні ЩЗ, іменованої ендокринологами зобом, а в ехографії - тіромегаліей) при необхідності може бути виражена у відсотках. Остання інформація («+%» або «-%») має другорядне значення і необхідна лікаря тільки для динамічного порівняння змін відносного об'єму на тлі лікування при оцінці його ефективності для корекції характеру лікарської терапії і / або дози препаратів.

Питання про те, хто з лікарів (спеціаліст з УЗД або ендокринолог) повинен інтерпретувати результат волюмометрії, швидше за все, слід диференціювати від вікової категорії пацієнта. У дорослих його рішення можна покласти на спеціаліста з УЗД. У дитячій і підліткової практиці остаточна оцінка величини ТО може проводитися тільки клініцистом, оскільки у дітей нормування враховує площу поверхні тіла дитини (в м2), для розрахунку якої необхідні фактичні відомості про його зростання і маси тіла на момент проведення УЗД ЩЗ.

Досвід переоцінки напруженості зобної ендемії з урахуванням перегляду уз-нормативів (2001 р.)

Крім того, ми маємо можливість об'єктивно передбачити неминучі спірні моменти, які виникнуть перед організаторами охорони здоров'я при ревізії індикаторів ендемічного процесу на багатьох територіях нашої країни на етапі переходу на нову систему стандартів.

Таблиця 1. Стандартні нормативи тиреоїдного об'єму залежно від віку і статі дітей (97-перцентиль; за даними УЗД)

Так, звертає увагу, що нові вікові критерії майже збігаються з ще більш старими нормами Р. Гутекунста [9] (рис. 1; табл. 1). Як випливає із зіставлення кривих 97-ї процентилі ТО з віком дітей (рис. 1) і площею поверхні їх тіла (рис. 2; табл. 2), кількісні критерії норми щодо перегляду 2001 дають можливість констатувати у дітей формування зобу на більш ранній стадії і при істотно меншому обсязі ЩЗ, ніж це вдавалося раніше - за нормами 1997 р. А в будь-якій йоддефіцитних місцевості це неминуче спричинить за собою збільшення частки дітей із зобом, дозволить констатувати його більш високу поширеність і, в кінцевому рахунку, змусить визнати зобної ендемія більш напруженою, ніж це випливало з аналізу попередніх відомостей за нормативами Деланжа. Такий прогноз ми можемо зробити не тільки з позицій математичного очікування, але і за результатами реального зіставлення даних, отриманих нами в Центральному Федеральному Окрузі Росії (в Білгородській, Воронезькій, Орловської областях [6] і в Москві [3]) і нашими колегами в Башкортостані [2]. До вибірки ми включили інформацію по 18 населеним пунктам, де приблизно на 60 тисячах дітей 4-15 років поряд з подвійною оцінкою частоти збільшення УЗ-обсягу ЩЗ (з обох нормативним шкалами) проводився паралельний аналіз ендемічних параметрів і за іншими індикаторами ВООЗ (медіани ренальної екскреції йоду, частоти зоба пальпаторно і частоти неонатальної гіпертіреотропінеміі> 5 мОД / л - в кожному з 18 районів, а також медіани тиреоглобуліну - в 8 з них, всього - 62 параметра). Ці відомості ілюструються даними, представленими в таблицях 3 і 4.

Таблиця 2. Стандартні нормативи тиреоїдного об'єму залежно від площі поверхні тіла і статі дітей (97-перцентиль; за даними УЗД)

За нашими даними, ревізія частоти зоба відповідно до переглянутої версією нормативів дозволяє прогнозувати збільшення поширеності зоба у дітей РФ майже в 5 разів або на 23% (табл. 5). Тобто практично у кожного четвертого-п'ятого дитини з початковою стадією збільшення ЩЗ, яка раніше розцінювалася як зоб (за Гутекунсту), потім формально інтерпретувалася як варіант норми (по Деланжу) [5], нині знову слід визнати наявність тіромегаліі (за МККЙДЗ-2001 ). При цьому виявиться, що реальна поширеність зоба буде відповідати більш тяжкого ступеня (за класифікацією ВООЗ 1994 р.), ніж складалося враження при використанні неадекватних норм (табл. 5).

Таблиця 6. Результати зіставлення оцінки тяжкості ендемічного процесу за частотою зоба з оцінками за іншими індикаторами

Примітка: зірочками позначені показники, достовірно відрізняються від оцінок за нормативами 1997 р. (* - p <0,04; *** - p <10-6).

Крім того, співставлення результатів оцінки частоти зоба за різними нормативами УЗ-обсягу виявило їх принципові відмінності і по відношенню до інших індикаторів ВООЗ, що характеризує напруженість ендемічного процесу. Можна зробити висновок, що стандарти 1997 переважно занижують гостроту обговорюваної проблеми охорони здоров'я - в 71% зіставлень вони вказують на більш легку ступінь ендемії, ніж інші індикатори (табл. 6). У той же час, аналогічні зіставлення відомостей, отриманих на підставі нової версії 2001 р., демонструють частіше зворотну картину: майже в половині випадків зобна ендемія за цими стандартами виявляється важче, ніж по інших параметрах. Але при цьому загальна частота збігів при оцінці ситуації в обстежених регіонах виявилася значно більш вагомою і явною при нормуванні розмірів ЩЗ у відповідності з новими стандартами (табл. 6).

Обговоримо найбільш суттєві і спірні питання, що випливають з цього для практичної охорони здоров'я - їх два. По-перше, звертає увагу, що в кожному четвертому випадку з нашої вибірки (у 4 із 16 районів дефіциту йоду, 25%; рис. 3) і в третині випадків з вибірки Ф. Деланжа і співавт. (Рис. 6 в роботі [7]) нормативи ЩЗ 1997 змушують констатувати відсутність зобної ендемії в місцевості, де є легка і навіть среднетяжелая недостатність йоду. Це суперечить логіці уявлень про прояви і наслідки дефіциту даного мікроелемента на ЩЗ. Цьому неможливо дати переконливе тлумачення з сучасних позицій наукового досвіду.

По-друге, переоцінка за переглянутими нормативами 2001 р. приводить до необхідності визнати не тільки більш важкий перебіг ендемічного процесу в тих же районах дефіциту йоду, а й наявність зобної ендемії навіть у ряді йодобеспеченних регіонів (обидва райони в нашій вибірці (табл. 5 і рис. 3) та у 8% випадків у вибірці Деланжа ([7] - рис. 6). Нам видається, що ця невідповідність відображає потенційне участь поряд з йодною недостатністю та інших факторів зовнішнього середовища, що роблять на ЩЗ дітей додатковий струмогенного еффект2.

У цілому, представлені дані дозволяють визнати більш адекватними для використання на територіях РФ критерії ТО згідно з новою версією МККЙДЗ (2001 р.) [13]. На нашу думку, активна робота, розпочата у відповідності з Консенсусом 1999 року («Ендемічний зоб у дітей: термінологія, діагностика, профілактика та лікування»), повинна бути продовжена на федеральному та місцевих рівнях з урахуванням стандартизації підходів до УЗ-діагностики зоба у дітей . Більш того, обговорювана версія новітніх рекомендацій за нормативами ТО була представлена ​​і всебічно обговорено на Всеросійській конференції дитячих ендокринологів (7 червня 2002 р., Москва), де отримала схвалення, підтримку і офіційне визнання у підсумковій резолюції. І, нарешті, саме ці стандарти лягли в основу «Клінічних рекомендацій Російської Асоціації ендокринологів з діагностики та лікування аутоімунного тиреоїдиту у дітей», прийнятих через півроку на 2 Всеросійському тіреоідологіческом конгресі (20 листопада 2002 р., Москва) [2].

Список літератури

Малїївський О.А. Дифузний нетоксичний зоб у дітей в республіці Башкортостан: поширеність, структура, лікування, профілактика. Автореф. дисс. ... Докт. мед. наук. Уфа, 2001. 41 с.

Касаткіна Е.П., Мартинова М.І., Петеркова В.А., Самсонова Л.М., Сапєлкіна Л.В., Семичева Т.В., Шилін Д.Є. КЛІНІЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ РОСІЙСЬКОЇ Асоціації ендокринологів З ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ аутоімунного тиреоїдиту У ДІТЕЙ. / / Тіронет (ThyroNet). - 2002. [Thyronet.rusmedserv.com/th_spec/recomend2.htm].

Окмінян Г.Ф., Самсонова Л.М., Пиков М.І. та ін Ефективність профілактики йодної недостатності у м. Москві на прикладі Південно-Західного адміністративного округу. / / Пробл. ендокрінол. - 2002. - Т. 48. - № 4 (у пресі).

Свинарьов М.Ю. Нормативи тиреоїдного об'єму у дітей: у пошуках істини. / / Тіронет. - 2001. - № 2. [Thyronet.rusmedserv.com/th_spec/thyr-2-01-4.htm].

Шилін Д.Є. ДО ПИТАННЯ ПРО ВПРОВАДЖЕННЯ МІЖНАРОДНИХ НОРМАТИВІВ УЛЬТРАЗВУКОВОГО об'єм щитовидної залози (ВООЗ, 1997) в педіатричній практиці. / / Тіронет. - 2000. - № 3 (травень-червень). [Www.thyronet.rusmedserv.com/doct/thyr-3-5.httm].

Шилін Д.Є. Захворювання щитовидної залози у дітей та підлітків в умовах йодної недостатності та радіаційного забруднення середовища. Дисс. ... Докт. мед. наук. М., 2002. 358 с.

Delange F., Benker G., Caron Ph. et al. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standardization of values ​​for assessment of iodine deficiency. / / Eur. J. Endocrinol. - 1997. - V. 136. - N6. - P. 180-187.

Foo LC, Zulfiqar A., ​​Nafikudin M. et al. Local versus WHO / International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders-recommended thyroid volume reference in the assessment of iodine deficiency disorders. / / Eur. J. Endocrinol. - 1999. - V. 140. - N6. - P. 491-497.

Gutekunst R., Martin-Teichert H. Requirements for goiter surveys and the determination of thyroid size. / / Iodine deficiency in Europe: A containing concern / Ed. by Delange F., Dunn JT, Glinoer D. New York: Plenum Press, 1993. P. 109-118.

Rendl J., Juhran N., Reiners C. Thyroid volumes and urinary iodine in German school children. / / Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. - 2001. - Vol. 109. - P. 8-12.

Xu F., Sullivan K., Houston R. et al. Thyroid volumes in US and Bangladeshi schoolchildren: comparison with European schoolchildren. / / Eur. J. Endocrinol. - 1999. - V. 140. - N6. - P. 498-504.

Zimmermann MB, Molinari L., Spehl M. et al. Toward a consensus on reference values ​​for thyroid volume in iodine-replete schoolchildren: results of workshop on inter-observer and inter-equipment variation in sonographic measurement of thyroid volume. / / Eur. J. Endocrinol. - 2001. - V. 144. - N 3. - P. 213-220.

Zimmermann MB, Molinari L., Spehl M., Weidinger-Toth J., Podoba J., Hess S., Delange F. Updated Provisional WHO / ICCIDD Reference Values ​​for Sonographic Thyroid Volume in Iodine-Replete School-age Children. / / IDD Newsletter. - 2001. - Vol. 17. - N1. - P. 12.