Міжнародні органи охорони здоров'я визначили як найголовніших компонентів програми боротьби з туберкульозом виявлення хворих та вакцинацію проти туберкульозу [6, 9]. Найкращим способом вакцинації проти туберкульозу вважається внутрішньошкірна ін'єкція вакцини БЦЖ, яка вимагає дотримання правильної техніки введення, відповідної дози препарату для отримання достатнього рівня імунологічної активності при мінімальному числі поствакцинальних ускладнень [7]. Імунітет, індукований вакциною БЦЖ, формується приблизно через 6 тижнів після імунізації. Механізм захисту полягає в обмеженні гематогенного розповсюдження мікобактерій з місця первинної інфекції. Придушення гематогенного поширення збудника туберкульозу знижує ризик розвитку захворювання та реактивації процесу [8].
За останні 70 років імунізація проти туберкульозу проведено сотням мільйонів людей у більшості країн світу. За цей час накопичений величезний фактичний матеріал, що дозволяє об'єктивно визначити міру впливу даного профілактичного заходу на туберкульозну інфекцію. Головним критерієм при визначенні тактики масової імунізації є її біологічна доцільність у конкретних епідеміологічних умовах. Загальновизнано, що, з біологічної точки зору, дитячий вік є найбільш вразливим для туберкульозної інфекції. Тому в даний час не викликає сумнівів доцільність вакцинації БЦЖ дітей раннього віку в країнах з несприятливою епідеміологічною ситуацією з туберкульозу.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ, імунізацію вакциною БЦЖ вважають однією з найбільш важливих заходів щодо попередження туберкульозу. В даний час вона є обов'язковою у 64 країнах і офіційно рекомендована у 118 країнах і територіях [5].
Оскільки раннє введення вакцини БЦЖ забезпечує захист від найнебезпечніших клінічних форм туберкульозу (зокрема, від міліарного туберкульозу і туберкульозного менінгіту), ВООЗ вважає, що зусилля повинні бути спрямовані насамперед на високий охоплення щепленнями дітей у ранньому віці. Глобальна консультативна група Розширеної програми імунізації ВООЗ [4] також рекомендує вводити БЦЖ новонародженим в якості засобу захисту від найбільш важких форм дитячого туберкульозу. Вважають, що імунізацію вакциною БЦЖ необхідно проводити також у всіх групах населення з підвищеним ризиком туберкульозної інфекції. При цьому краще витримувати інтервал не менше одного місяця між імунізацією вакциною БЦЖ і введенням протикорової та інших аналогічних вакцин, які можуть тимчасово пригнічувати клітинний імунітет.
У вітчизняній охороні здоров'я протягом низки десятиліть протитуберкульозна імунізація залишається одним з найбільш масових заходів. Однак в останні роки в Росії відзначений цілий ряд недоліків в організації первинної імунізації дітей раннього віку, помітно знижують якість даного заходу і різко скоротили охоплення вакцинацією новонароджених з 95% в 1988 р. до 82% в 1994 р. (дані офіційної статистики МОЗ РФ) . У більшості регіонів Росії було відзначено збільшення числа медичних відводів від вакцинації новонароджених. Це пов'язано не стільки з об'єктивними причинами, скільки з суб'єктивним підходом лікарів-неонатологів при визначенні протипоказань до вакцинації. У результаті близько 10% дітей першого року життя не імунізовані вакциною БЦЖ, що призводить до розвитку у них важких форм туберкульозу. Серед цього контингенту дітей реєструвалося до 70-80% випадків смерті від туберкульозу (рис. 1). З метою поліпшення ситуації, що склалася в 1995 році були переглянуті інструкції щодо застосування вакцини БЦЖ і БЦЖ-М, в яких передбачено скорочення переліку протипоказань до імунізації проти туберкульозу новонароджених і термінів тимчасових медичних відводів, а також рекомендовано більш широко застосовувати для вакцинації новонароджених вакцину БЦЖ-М . Результати проведених заходів призвели до збільшення охоплення щепленнями проти туберкульозу до 95%.
Найбільш дискусійними залишаються проблеми ревакцинації БЦЖ. Для їх вирішення нами був підведений підсумок тривалого експерименту (1981-96 рр..), Що обгрунтовує необхідність зміни календаря повторних щеплень (ревакцинації) проти туберкульозу. Доведено, що скасування повторних щеплень у дітей до 14 років за рахунок удлиннения інтервалу між щепленнями не збільшує захворюваність на туберкульоз у дитячому та підлітковому віці.
Контингент дослідження склав 1,2 млн. дітей, що проживали в Московській області. Всі райони Московської області були розділені на 3 групи: у 1 групі скасована ревакцинація проти туберкульозу дітей до 15-річного віку, у 2 - збережена ревакцинація в 7-річному віці, а в 3 - (контрольної) ревакцинацію школярів проводили за старою схемою (в 7, 12 і 17 років). Слід особливо підкреслити, що за всю історію використання вакцини БЦЖ для масової протитуберкульозної імунізації настільки широкомасштабний експеримент з вивчення ефективності різних схем ревакцинації проводився вперше [1].
Матеріали нашого дослідження підтвердили думку зарубіжних авторів, що протитуберкульозна вакцинація не може перешкоджати (навіть із загальнобіологічних позицій) інфікування туберкульозом. Збільшення інтервалів між щепленнями призвело до наростання числа осіб з негативними реакціями на туберкулін при зменшенні числа дітей із сумнівною і позитивної чутливістю. Найбільш наочно це підтверджується при вивченні динаміки результатів проби Манту з 2 ТО у школярів 14-річного віку в умовах повного скасування повторних імунізацій. Так, до 7-річного віку 53,3% обстежених мали негативні реакції на туберкулін і 9,1% - сумнівні. До 14 років у дітей ці показники залишалися на колишньому рівні (52,0 і 7,0% відповідно).
Одним з найбільш значущих негативних біологічних впливів багаторазової ревакцинації проти туберкульозу є гіперсенсибілізація організму. Результати епідеміологічного досліду показали, що ступінь гіперсенсібілізірующего впливу частих ревакцинацій до теперішнього часу явно недооцінювалася. Повна відміна ревакцинацій призвела до зниження рівня гиперергических реакцій на туберкулін до 1991 р. в 7 разів і залишилася стабільною до теперішнього часу.
Аналіз структури захворюваності на туберкульоз дітей та підлітків показав, що у школярів всі ці роки переважали (80%) малі і не ускладнені форми хвороби, незважаючи на погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозу в цілому в Росії. Отже, проведення ревакцинації в цьому віці не може значно поліпшити клінічну структуру захворюваності на туберкульоз. Ускладнений перебіг хвороби зі схильністю до прогресування процесу відзначали переважно в підлітковому і ранньому дитячому віці.
Таким чином, в ході проведеного епідеміологічного польового досвіду здобуто достатньо даних, що свідчать про біологічну, епідеміологічної та організаційної недоцільність 3-х кратною ревакцинації проти туберкульозу. Основними причинами, що сприяють розвитку захворювання, є масивність інфекції, пізня діагностика первинного інфікування мікобактеріями туберкульозу і відсутність своєчасної повноцінної хіміопрофілактики. Якісно проведена імунізація вакциною БЦЖ при народженні дитини сприяє тривалому (до 10 і більше років) збереженню протитуберкульозного імунітету, що підтверджується наявністю поствакцинальной шкірної реакції чи інфрааллергіі до туберкуліну. Ревакцинації сприяють посиленню шкірної реакції з подальшим розвитком більш вираженої чутливості до туберкуліну.
За результатами досліджень були внесені зміни в календарі щеплень та інструкції із застосування вакцин БЦЖ і БЦЖ-М, принципово змінили підхід до вакцинації проти туберкульозу. Зроблено акцент на досягненні більшого охоплення новонароджених первинної вакцинацією і зменшенні числа протипоказань. Крім того, з урахуванням зростання внутрішньолікарняної інфекції в пологових будинках і необхідністю ранньої виписки новонароджених, дозволено проводити вакцинацію дитини на 3-ю добу після народження. Щоб уникнути контамінації інструментарію, заборонені всі парентеральні маніпуляції і щеплення в день імунізації проти туберкульозу.
Наступною проблемою сучасної вакцинопрофілактики туберкульозу є можливість виникнення поствакцинальних реакцій і ускладнень в результаті введення БЦЖ. Вакцина БЦЖ містить живі аттенуіровані бактерії і в результаті її використання можуть розвинутися побічні реакції та ускладнення. Частота реєстрованих поствакцинальних реакцій та ускладнень у Росії набагато нижче, ніж в інших європейських країнах. За даними Л.А. Митинському [3], поствакцинальні ускладнення зустрічаються нечасто - в 0,02% випадків після вакцинації і в 0,001% випадків після ревакцинації. Причину відмінностей автор бачить у тому, що в деяких країнах застосовують дуже високі дози вакцини (0,1-0,15 мг) і з великим числом життєздатних бактерій у препараті. Наші дослідження підтвердили цей висновок.
З 1995 р. відомості про всі реакції й ускладнення після щеплення проти туберкульозу аналізуються в Республіканському центрі ускладнень при НДІ фтізіопульмонологіі ММА ім. І.М. Сєченова. У проведеному нами дослідженні на 50 територіях 12 регіонів Росії (чисельність дитячого населення від 0 до 14 років становила 1995 р. - 19901300, у 1996 р. - 19401901) за 2 роки зареєстровано 938 випадків поствакцинальних реакцій та ускладнень [2 ].
У 1995 році на цих територіях був щеплений 1749641 дитина 0-14 років. Показник частоти поствакцинальних реакцій склав 21,1 на 100 тис. щеплених (0,021%). Велику групу склали діти з реакціями після вакцинації - 30,7 (0,031%), і майже в 3 рази меншу групу - після ревакцинації - 10,9 (0,011%). Всі реакції в основному носили місцевий характер.
Структура частоти ускладнень виглядала наступним чином:
лімфаденіти - 11,5 (0,012%),
холодні абсцеси - 5,9 (0,006%),
виразки - 1,7 (0,002%),
інфільтрати - 1,5 (0,002%),
келоїдні рубці - 0,4 (0,0004%),
остеита - 0,06 (0,00006%).
У дітей з ускладненнями після вакцинації в пологовому будинку лімфаденіти зареєстровані в 71,4% випадків, а холодні абсцеси - у 17,8%. У дітей же з ускладненнями після вакцинації в поліклініці холодні абсцеси спостерігали в 50,8% випадках, а лімфаденіти - у 38,1%. У дітей з ускладненнями після ревакцинації холодні абсцеси відзначали у 35,5% випадках, лімфаденіти - у 26,8%. Виявлено різке відмінність цих показників між територіями Росії як серед вакцинованих і ревакцинованих, так і за видами ускладнень. Це пояснюється, перш за все, відмінностями рівня організації вакцинопрофілактики (підготовка кадрів, які проводять щеплення проти туберкульозу, контроль за її проведенням). Крім того, число фіксованих ускладнень зростає в міру поліпшення їх реєстрації.
Причинами поствакцинальних реакцій є: біологічні властивості штаму БЦЖ, кількість життєздатних мікробних клітин у прищепної дозі, порушення техніки внутрішньошкірного введення вакцини, неправильний відбір дітей, які підлягають вакцинації, вік дитини, супутні захворювання, змінена реактивність дітей та ін Нами проаналізовані всі чинники ризику поствакцинальних ускладнень , при цьому ми також враховували характеристику використаного для щеплення препарату.
Для вивчення впливу якості вакцини БЦЖ на розвиток побічних реакцій спільно з ГІБК ім. Л.А. Тарасевича проведений контроль 146 серій вакцин БЦЖ і БЦЖ-М, використаних в 1995 році. В результаті застосування цих серій вакцин зареєстровано 286 випадків побічних реакцій. З 146 серій 20 - вакцина БЦЖ-М та 126 - вакцина БЦЖ. Вакцина БЦЖ туберкульозна випускається в ампулах по 1,0 мг (20 доз по 0,05 мг) або 0,5 мг (10 доз по 0,05 мг) препарату. У прищепної дозі вакцини БЦЖ міститься 500 000 - 1 500 000 життєздатних клітин. Для делікатної імунізації використовується вакцина БЦЖ-М - препарат із зменшеним удвічі ваговим вмістом мікобактерій, в основному за рахунок переважання убитих клітин. Випускається в ампулах по 0,5 мг (20 доз по 0,025 мг). У прищепної дозі вакцини БЦЖ-М міститься 500 000 - 750 000 життєздатних клітин, тобто нижній ліміт живих бактерій такий же, як і прищепної дозі вакцини БЦЖ. Згідно з нормативною документацією на вакцину БЦЖ в 1 мг препарату повинно знаходитися не менше 10 млн. і не більше 30 млн. життєздатних клітин, а в 1 мг препарату БЦЖ-М не менше 20 млн. і не більше 30 млн. життєздатних клітин; вміст бактерій за показником оптичної щільності має бути в межах 0,32-0,38 (БЦЖ) і 0,16-0,18 (БЦЖ-М), при цьому показник дисперсності препарату - не нижче 1,5. Частота післявакцинальних лімфаденітів при використанні вітчизняної вакцини не повинна перевищувати 0,06%, цей показник також регламентований ФСП42 на вакцину.
Виявлено, що побічні реакції, зареєстровані після застосування серій вакцини БЦЖ, зустрічалися в 2 рази частіше, ніж у результаті використання серій вакцини БЦЖ-М. Звідси можна припустити, що ризик виникнення у дітей поствакцинальних ускладнень зросте при використанні вакцини БЦЖ.
Всі перевірені серії вакцини БЦЖ відповідали вимогам ФСП42. Показник частоти поствакцинальних лімфаденітів склав 0,012%, тобто був у п'ять разів нижче регламентованого ліміту. Найбільша група дітей (42,3%) з поствакцинальними реакціями складалася з осіб із супутньою патологією до щеплення і в момент розвитку місцевої прищепної реакції. Це діти з патологією у постнатальному періоді, які не вакцинувалися в пологовому будинку у зв'язку з медичними протипоказаннями (недоношеність, перинатальна енцефалопатія, гнійно-септична інфекція), а також діти з неспецифічними захворюваннями, перенесеними до щеплення або в момент розвитку місцевої прищепної реакції (гострі інфекційні захворювання, анемія, рахіт, ексудативно-катаральний діатез та інші алергічні прояви, ураження центральної нервової системи тощо). Ці групи дітей віднесені нами до групи ризику розвитку ускладнень після щеплення проти туберкульозу, у зв'язку з цим їх необхідно вакцинувати БЦЖ-М препаратом, призначеним для делікатної імунізації. Однак 87,6% дітей цієї групи щеплено вакциною БЦЖ.
Серед дітей з поствакцинальними реакціями після щеплень в поліклініці супутню патологію виявляли в 2 рази частіше, ніж серед дітей з реакціями після вакцинації в пологовому будинку та ревакцинації. Беручи до уваги, що реакція на введення "живої" вакцини є свого роду "малої хворобою", не можна виключити, що супутня патологія сприяє виникненню ускладнень, порушуючи тим самим стан загального імунітету у цей період.
Поствакцинальні реакції в іншої великої групи дітей (37,8%) обумовлені порушенням техніки внутрішньошкірного введення вакцини. Порушень техніки внутрішньошкірного введення вакцини БЦЖ у дітей з поствакцинальними реакціями після ревакцинації зареєстровано в 2 рази більше, ніж у дітей з ускладненнями після вакцинації. Кваліфікація медичного персоналу також значно впливає на частоту і характер поствакцинальних ускладнень. Всі порушення техніки внутрішньошкірного введення вакцини можуть бути усунені при підвищенні вимог до персоналу, що проводить щеплення.
Тому ми вважаємо, що для підвищення якості протитуберкульозної імунізації установи пологової допомоги необхідно забезпечити в достатній кількості вакциною БЦЖ-М для вакцинації новонароджених. Важливо регулярно проводити переатестацію лікарів-неонатологів та середнього медичного персоналу з теорії імунізації і техніки проведення щеплення проти туберкульозу. Ревакцинацію вакциною БЦЖ слід проводити строго в декретованих віці згідно з календарем щеплень.
На закінчення можна констатувати, що специфічна профілактика туберкульозу є основним методом захисту новонародженого від розвитку генералізованих і поширених форм захворювання, вона призводить до зменшення числа смертей дітей від даної інфекції в Росії.
Первинна вакцинація показана в ранньому дитячому віці в умовах родопомічної установи. Це пов'язано як з введенням вакцини та розвитком імунної відповіді до того, як дитина може бути інфікована збудником туберкульозу, так і з можливістю уникнути поствакцинальних ускладнень, пов'язаних з наявністю общесоматической патології.
Більш щадним методом вакцинації новонароджених є введення вакцини БЦЖ-М. В основному всі поствакцинальні реакції розвиваються у вигляді запальних змін у місці введення вакцини або в регіонарних лімфатичних вузлах. Зменшення частоти поствакцинальних реакцій в значній мірі пов'язане з підвищенням техніки внутрішньошкірного введення вакцини і контролем за проведенням вакцинопрофілактики.
Наказом Міністерства охорони здоров'я РФ від 27.06.01 р. № 229 "Про національному календарі профілактичних щеплень та календарі профілактичних щеплень за епідемічними показаннями" з 01.01.02 р. регламентована організація проведення щеплень. Новим національним календарем профілактичних щеплень (Додаток № 1 до наказу МОЗ України від 27.06.01 р. № 229) передбачена вакцинація проти туберкульозу новонароджених на 3-7 день, перша ревакцинація в 7 років і друга у 14 років. У перспективі при задовільній епідеміологічної ситуації можливе виключення ревакцинації в 7 років і проведення першої ревакцинації в 14-річному віці.