Російський сімейний лікар 1997р. № 1
Стор. 39-45
У статті викладені сучасні принципи антибіотикотерапії. Наведено класифікації пеніцилінів і цефалоксінов. Відзначено актуальність використання антибіотиків останніх поколінь у практиці сімейного лікаря.
СУЧАСНІ АНТИБІОТИКИ У ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ
А.А. Зайцев, О.І. Карпов, Ю. Д. Ігнатов
Інститут фармакології Санкт-Петербурзького державного
медичного Університету ім.акад.І.П.Павлова, Росія
Сучасний період антибіотикотерапії характерізуегпся низкою взаємопов'язаних обставин. З'являється все більше множественнорезістентних форм збудників, причому зростає їх роль у розвитку внутрішньолікарняних інфекцій.
Спостерігаються зміни у звичній ієрархії збудників інфекційних захворювань, що вимагає корективів усталених схем їх лікування. Воістину величезний перелік антибіотиків і він постійно збільшується за рахунок нових препаратів, що рекламуються властивості яких не завжди виявляються в клінічній практиці і в істинні можливості яких іноді важко розібратися. Такий стан фармацевтичного ринку дезорієнтує лікаря в плані вибору оптимального антибіотика, а дорого-визна найбільш ефективних з них мимоволі звужує спектр використовуваних засобів і часто зумовлює повернення до вже апробованим, звичним препаратам, що відбивається на якості лікування. Крім того, "ера вірусів" як визначають нинішній період багато провідних мікробіологи та інфекціоністи, перш за все вірусів-сапрофітів, що постійно живуть у навколишньому середовищі та в організмі людини, позначається на його функціональних здібностях і, стосовно до інфекцій, призводить до прогресуючого ослаблення імунітету ( не плутати зі СНІДом, які мають специфічну природу і обозначаемому як "документований імунодефіцит"). Це, у свою чергу, висуває підвищені вимоги до "потужності" антимікробного ефекту антибіотиків і в певній мірі обмежує їхній вибір препаратами з бактерицидними властивостями, при застосуванні яких розраховують в першу чергу не на захисні сили макроорганізму, а власне на здатність самого антибіотика придушити зростання і розмноження збудників інфекції.
Серед бактерицидних антибіотиків найбільш численною і часто використовуваною є група А.А. Зайцев, О.І. Карпов, Ю. Д. Ігнатов б-лктамов, які мають спільність будови і мають принципово подібним механізмом дії. Вони взаємодіють зі специфічними білками ("пеніцілліносвязивающіе білки" - ПСБ) цитоплазматичної мембрани бактерій, інгібуючи активність транспептидаз, каталізують фінальний етап синтезу клітинної стінки-з'єднання глікопептідних полімерів у ланцюжки. У результаті утворюються випинання клітинної стінки (клітинно-дефіцитні бактерії або протопласти) і внаслідок розгальмовування муреин гідроксилази відбувається аутоліз стінки мікроорганізмів. Виділяють до 8 типів ПСБ і підтипи (а, б і т.д.) кожного з них, що розрізняються за молекулярною масою і функціональної ролі. ПСБ існують у грампозитивних і грамнегативних аеробів і анаеробів, набір ПСБ у різних збудників дуже індивідуальний, що власне і визначає їх неоднакову чутливість до різних антибіотиків. Дія бета-лактамних антибіотиків орієнтоване переважно на ПСБ 1-3 типів.
По-лактамні антибіотики поділяють на пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми (тіенаміціни), монобактами та інгібітори б-лактамаз. Нижче представлені деякі характеристики препаратів кожної з цих груп, що визначають їх клінічне, значення.
По-лактамні антибіотики
Пеніциліни. Класифікуються на природні (біосинтетичні) і напівсинтетичні препарати (табл. 1), що мають досить суттєві фармакокінетичні та спектровие особливості. Перші чітко виражені у природних пеніцилінів і визначають їхній шлях і частоту застосування. Відомо, що "родоначальник" групи бензилпеніцилін (пеніцилін G) у вигляді переважно Na солі вводиться парентерально, причому його нетривалий період напівелімінації зумовлює необхідність введення кожні 4 години, незалежно від разової дози. Рівень концентрації бензилпеніциліну в крові залежить від стану печінки і нирок і при зниженні їхньої функції період напівелімінації антибіотика може збільшуватися до 16-30 - годин. Біцилін (1, III, V) - препарати пролонгованої дії, а феноксіметілпеніціллін - перший кислотостійкої пеніцилін для ентерального застосування. Природні пеніциліни є препаратами вузького спектру дії і в даний час зберігають гарну активність відносно більшості штамів грампозитивних і грамнегативних коків (за винятком стафілококів - див. нижче). Corynbacterium diphtheriae. Teponema palidum. Враховуючи, що провідне місце серед збудників позалікарняних пневмонії займають пневмококи (St.pneumoniae), бензил-пеніцилін, як і раніше розглядається серед препаратів першого ряду для лікування інфекцій дихальних шляхів, хоча в останні роки простежується явна тенденція до наростання резистентності пневмококів і інших мікробів до антибіотика . Високочутливі до препарату більшість анаеробів (за винятком Bacteroides fragilis), включаючи різні види Clostridium, в той час як грамнегативні бактерії, зокрема Proteus mirabilis і Е.coll гальмуються антибіотиком тільки в дуже високих концентраціях.
Серед напівсинтетичних пеніцилінів важливу роль у свій час зіграли метицилін, оксацилін, діклоксаціллін та інші "антистафілококова" антибіотики, що володіють стійкістю до продукуються мікробами ~ б-лактамаз (пеніциліназ). Пеніциліназу-продукують штами в 15-80 разів більш чутливі до метициліну, ніж до бензил-пеніциліну, у той час як останній перевершує напівсинтетичні препарати за активністю проти інших чутливих до нього мікроорганізмів. Найбільша "антистафилококковая" активність властива діклоксаціллін, інші антибіотики цієї групи приблизно однаково ефективні, але відрізняються за кислотоустойчивости парантерально використовуються метицилін і нафциллин). Останній забезпечує в ЦНС концентрацію, достатню для лікування стафілококового менінгіту.
Спектровие недоліки цих, а також природних пеніцилінів були певною мірою усунені після створення ампіциліну, який дав початок пеніцилінів широкого спектру дії. Крім коків (за винятком стафілококів), ампіцилін і його ефіри пригнічують більшість грамнегативні збудників (мінімальна інгібуюча концентрація - МІК близько 1,5 мкг / мл), крім синьогнійної палички, клебсієли, серрацій і деяких інших. З ефірів, які гідролізуються в ампіцилін в процесі всмоктування в організмі, пролонгованим ефектом володіє бакапміціллін (2 рази на добу); Амоксицилін відрізняється меншою активністю при шігелліозе і більш тривалою дією. Властивості пеніцилінів різних груп об'єднує комбінований препарат ампіокс (ампіцилін + оксацилін). На жаль, карбеніцилін та інші так звані "антіпсевдомонадние" антибіотики в наші дні не виявляють достатньої активності проти більшості штамів Pseudomonas aeruginosa.
Виділяють також напівсинтетичні пеніциліни з переважною активністю проти грамнегативних мікроорганізмів, призначені для боротьби з ентеробактеріями (табл. 1). Примітно, що вони зв'язуються з іншими "Рецепторами" (ПСБ) мікробної клітини, ніж інші пеніциліни, тому проявляють синергізм при комбінуванні з р-лактамними антибіотиками. Як і 'антіпсевдомонадние "пеніциліни, вони застосовуються парентерально 4-6 разів на добу.
Коло показань для застосування антибіотиків групи пеніциліну досить широкий і, крім інфекцій дихального тракту, вклю-чає в себе бактеріальний ендокардит, бакте-ріальний менінгіт, гнійно-септичні забо-левания шкіри, м'яких тканин і малого тазу, різні форми гонококової інфекції та сифіліс, лептоспіроз, газову гангрену і деякі інші. Однак у зв'язку з багаторічним застосуванням і розвитком до них резистентності раніше чутливих збудників потрібне застосування пеніцилінів в "мегадозах", що можливо у зв'язку з їх низько токсичністю. Так звичайним є використання бензілпе-ніцілліна натрієвої солі у добових дозах 15 - 25 млн ОД, причому доведено, що тільки при перевищенні цих доз виникає реальна загроза порушень кровотворення, нефропатії, нейро-токсичних і деяких інших важких ускладнень, особливо у літніх і у хворих з порушеннями видільної функції нирок. Саме пеніциліни розглядаються як антибіотики вибору на всіх термінах вагітності. На жаль, невід'ємний супутник пеніцилінів - алергічні реакції, які бувають уповільненої і негайного типів, проявляються як правило кропив'янкою (імовірність розвитку анафілактческого шоку не більше 0,04%) і вимагають визначення індивідуальної чутливості до препаратів групи.
Загальний недолік пеніцилінів, та й практично всіх сучасних антибіотиків, полягає в їх недостатній ефективності проти стафілококів. Обумовлено це не стільки продукцією пеніцилінази, скільки здатністю стафілококів змінювати структу-ру і аффинитет ПСБ (особливо, ПСБ2), дефіцит-том продукування бактеріями аутоліті-чеських ферментів, які активуються пеніцилінами, порушенням проникнення антибиотикавбактериальнуюклетку, возникно-веніем альтернативних шляхів метаболізму клітини бактерій, на які не впливають анти-биотики і деякими іншими механізмами. Настільки множинні механізми мінливості стафілококів призвели до того, що від 20 до 50% з них є не тільки (бензил) пеніціл-лінорезістентнимі, але і метіціллінорезістентних. І якщо для придушення перший МІК метициллина становить 4-6 мкг / мл, то для інгібування друге - понад 12,5 мкг / мл?
Інгібітори б-лактамаз. Серед способів боротьби з резистентністю бактерій, пов'язаної з продукцією ними бета-лактамаз, найбільш ефективним вважають комбінування антибіотиків з інгібіторами цих ферментів. Самі інгібітори б-лактамаз у звичайних дозах не чинять антимікробної дії, однак необоротно зв'язуються з ферментами і інактивують їх ("суїцидні" інгібування).
У клініці використовуються три інгібітора б-лактамаз: сульбактам, клавуланова кислота та тазобактам. Найбільш вивчені такі їх комбінації з пеніцилінами: уназин (ампіцилін + сульбактам), АУГМЕНТИН (амоксицилін + клавулановаая кислота) та Тиментин (тикарцилін + клавуланова кислота), тазоцін (піперацилін + тазобактам). Відомий також препарат Сульперазон, що представляє собою поєднання сульбактаму з цефалоспоринових антибіотиком цефаперазоном. Серед перерахованих препаратів найбільш широким спектром антимікробної активності має тазоцін.
За даними останніх років, частка пеніцилінів серед використовуваних антибіотиків становить 15-20% і неухильно зменшується. На зміну приходять більш ефективні антимікробні засоби, зокрема, цефалоспорини.
Цефалоспорини. Застосовуються з початку 70-х років і заслуговують все більше визнання фахівців різних клінічних дисциплін. Досить сказати, що за кордоном кожен другий антибіотик, який призначається з тих чи інших показаннями, є цефалоспорином. В даний час група налічує більше 30 напівсинтетичних препаратів і постійно розширюється. Незважаючи на те, що цефалоспорини відносяться до загально-лактамних антибіотиків і мають принципово подібний з пеніцилінами механізм бактерицидної дії, вони перевершують пеніциліни з антибактеріальної активності, а також показниками фармакокінетики і характеризуються вкрай низькою токсичністю. Фармакодинамічні переваги цефалоспоринів пояснюються особливостями їх будови, які зумовлюють кращу проникність через зовнішні шари клітинної стінки мікроорганізмів, можливість впливу на інші ПСБ, більшу стійкість до плазмідних та хромосомальних в-лактамаз грампозитивних і грамнегативних збудників інфекцій.
Серед низки існуючих класифікацій цефалоспоринових антибіотиків найбільшого поширення набуло їх підрозділ на генерації (покоління), засноване в першу чергу на мікробіологічних критеріях (табл. 2). Важливим принципом такого підрозділу є можливість класифікувати цефалоспорини за показаннями до застосування, причому це не означає, що попередня генерація застаріла і може бути замінена наступною.
Цефалоспорини 1 покоління мають високу активність проти грампозитивних коків (за винятком метицилінрезистентні) і ряду грамнегативних бактерій-Н.influenzea, Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus mirabilis, тобто є антибіотиками порівняно вузького спектру дії, займаючи за цим критерієм як би "проміжний" положення між природними пеніцилінами і цефалоспоринами П покоління. До стандартних цефалоспоринів 1 покоління відноситься цефазо-лин (кефзол) який має найнижчі МІК серед антибіотиків цієї групи у відношенні чутливих мікроорганізмів і найбільш сприятливу фармакокінетику, період напівелімінації (ТО, 5) складає 120 хв. З огляду на спектр дії препаратів цього покоління, а також зважаючи існуючої в даний час резистентності у ряду пацієнтів, їх доцільно розглядати в якості базових антибіотиків для профілактики і лікування інфекцій середньої тяжкості, викликаних внутрішньолікарняними збудниками.
Цефалоспорини П покоління мають широкий спектр антимікробної дії. Практично не поступаючись антибіотиків пре-дидущей групи по впливу на грампозитивних коки, вони значно перевершують їх за активністю щодо грамнегативних збудників. Вони ефективні проти Moraxella catarrhalis, більшості ентеробактерій, в тому числі Proteus Indol +, проти Serratia та резистентних до ампіциліну Н.1п11іепгае за рахунок ще більш високої проникності крізь верхні шари клітинної мембрани і підвищеної стійкості до загально-лактамаз грамнегативних бактерій. До них резистентні ентеро-коки, синьогнійна паличка, деякі з анаеробів. Без перебільшення можна констатувати, що всі представлені в табл.2 цефалоспорини П покоління є високо-ефективними антибіотиками, гідними самого широкого застосування при інфекціях верхніх і нижніх дихальних шляхів, середнього вуха, сечовивідних шляхів, кісток, шкіри і м'яких тканин. Разом з тим, фармакодинамічні і фармакокінетичні особливості окремих препаратів визначають їх перевагу в тих чи інших клінічних ситуаціях.
Серед цефалоспоринів П, покоління призначених для ентерального застосування, оптимальною сумою властивостей володіє препарат цефаклор (цеклор). Наявність атома хлору в цефемном ядрі зумовило підвищення активності Цефаклор, причому за спектром протидії мікробного дії він перевершує і цефазолін, і ампіцилін. Важливо підкреслити, що цефаклор має найвищим ефектом проти М. influenzае, яка характеризується наростаючою резистентністю до більшості інших антибіотиків (як вважають, за рахунок утворення аномальних ПСБ) і виходить на одне з перших місць серед збудників позалікарняних пневмоній. Біодоступність Цефаклор (95%) - на рівні ін'єкційних антибіотиків - він трохи зв'язується з білками плазми, що визначає створення його високих концентрацій у різних органах і тканинах. Наприклад, його концентрація в слизовій бронхів і в рідині середнього вуха досягає 65% від рівня в плазмі, що в кілька разів перевищує МІК щодо пневмококів і гемофі-льно палички. Цефаклор практично в незмінність ненном вигляді виводиться через нирки, і його концентрація в сечі в 15-20 разів вище, ніж МІК для Е.coll - основного збудника інфекцій даної локалізації. До достоїнств Цефаклор слід віднести його безпеку (частота кишкових дисбактеріозів не більше 3-4%). Препарат випускається у привабливій для дітей лікарській формі - у вигляді полуничного сиропу, що робить цефаклор антибіотиком першого ряду для амбулаторної та клінічної практики, в першу чергу в педіатрії.
З препаратів для парентерального застосування виділяється цефамандол (мандол) який за даними in vitro є найактивнішим серед цефалоспоринів проти метицилінрезистентні стафілококів, і в цілому поєднує гарну активність відносно грампозитивних і грамнегативних збудників. Після одноразового введення його діюча концентрація зберігається не менше 4-х годин, причому досягаються високі рівні в жовчі, легеневої тканини, клапанах серця та інших органах і середовищах організму. Наприклад, його вміст у кістках досягає 1 / 3 від концентрації препарату в крові. Цефамандол найбільш раціонально використовувати при життєво небезпечних інфекціях - сепсисі, перитоніті, пневмонії, а також при інших інфекційних ускладненнях (крім менінгіту) і для інтраопераційної профілактики інфекцій. Необхідно відзначити, що хоча є успішний клінічний досвід використання цефамандолу при метицилінрезистентний стафілококової інфекції, у разі мікробіологічного підтвердження такого процесу рекомендується припинити навіть успішну емпіричну терапію цефамандолом і перейти на ванкоміцин. Примітна особливість цефамандолу, як і Цефаклор, полягає в тому, що препарати можна застосовувати без корекції доз навіть при помірній нирковій недостатності.
Інші цефалоспорини П покоління-цефуроксим аксетил і цефаксіітін, порівнянні з цефамандолом за впливом на грамнегативних збудників, але поступаються йому за антікокковой активності. У той же час, цефаксіітін найбільш ефективний проти бактероїдів, зокрема, Bacteroides fragilis. Ця спектровая особливість цефокситину обумовлює його перевагу перед іншими
цефалоспоринами при інфекціях в акушерсько-гінекологічній практиці.
• Найбільш скрутна загальна характеристика цефалоспоринів III покоління, оскільки практично кожен представник цієї групи має суттєві особливості. Це є причиною спроб виділення і IV покоління цефалоспоринів, яка поки не є загальновизнаним. В цілому у цефалоспоринів, віднесених до III покоління, спектр антимікробної активності "зміщений" у бік грамнегативних збудників та анаеробів, тобто їх можна розглядати як препарати порівняно вузького спектру дії. Такий антибіотик як цефтазидим (кефадім) вирізняється високою стійкістю до р-лактамаз, продукуються грамнегативної флорою, активністю in vitro проти синьогнійної палички, його МІК складає 0,5-2 мкг / мл і за цим показником він перевершує всі інші антибактеріальні засоби. В даний час у великих клінічних центрах Росії спостерігається наростання резистентності Pseudomonas aeruginosa до цефтазідіму, тому в разі важкого інфекційного процесу, викликаного синьогнійною паличкою, доцільно поєднувати цей цефалоспорин з "атіпсевдомонаднимі" аміноглікозидами (тобраміцином, амікацин). Цефтазидим є різною також високу проникаючу здатність у різні органи і тканини, в тому числі через гематоенцефалічний бар'єр. Після внутрішньовенного або внутрішньом'язового введення ефективна МІК зберігається не менше 12 годин, що дозволяє при інфекціях середньої тяжкості застосовувати цефтазидим 2 рази на добу. Цей виявився ефективним при лікуванні менінгіту, а також при лікуванні внутрішньогоспітальної інфекцій, викликаних полірезистентними грамнегативними мікроорганізмами, а також при інфекціях сечовивідних шляхів, шкіри, кісток та іншої локалізації.
Основні особливості інших цефалоспоринів III покоління полягають у наступному. Латамоксеф, поряд з виразним дією на грамнегативні аероби (крім Pseudomonas aeruginosa), володіє вираженою активністю проти бактероїдів і клостридій. Цефоперазон не вимагає корекції доз навіть при тяжкій нирковій недостатності, проте він частково екскретується з жовчю в кишечник і може бути причиною дисбактеріозів. Цефтриаксон зручний у зв'язку з надзвичайно тривалим для цефалоспоринів періодом напівелімінації (480 хв) і, відповідно, пролонгованим дією ефектом, але він слабо впливає на синьогнійну паличку. На жаль, останнім часом спостерігається зниження ефективності цефотаксиму натрію, пояснюється підвищенням до нього резистентності грамнегативних бактерій в результаті його багаторічного нераціонального застосування.
Всі цефалоспорини добре переносяться і типові для р-лактамних антибіотиків алергічні реакції при їх застосуванні бувають рідше і протікають, як правило, легше, ніж при використанні пеніцилінів. Імунологічно показано, що приблизно у 20% пацієнтів можлива перехресна з пеніцилінами гіперчутливість, однак клінічно це проявляється в 5-10% випадків. Сучасні цефалоспорини не роблять нефротоксичної дії, рідко викликають диспепсичні розлади і зміни нормальної мікрофлори кишечнику. Препарати, що містять в бічному ланцюзі N-метилтіотетразолового групу (цефамандол, цефоперазон, латамоксеф), можуть викликати помірну гіпопротромбінемії у кахектічних хворих, яка легко купірується препаратами вітаміну К. Вкрай низьку токсичність цефалоспоринів ілюструють такі цифри: якщо максимальна разова доза цефамандолу у людини при перерахунку на масу тіла не досягає 100 мг / кг, то початкові ознаки інтоксикації проявляються в експерименті в дозі понад 1000 мг / кг. Тому гіперчутливість до цефалоспоринів є єдиним абсолютним протипоказанням до їх застосування.
Ще однією групою антибіотиків, які активно використовуються як на амбулаторному, так і стаціонарному етапах, є макроліди.
Макроліди взаємодіють зі специфічними "рецепторами" субодиниці 50 $ рибосом бактерій (точніше, з її 23S р-РНК компонентом), блокують транслокацію рибосом і тим самим порушують синтез білка мікробної клітиною. Мають переважно бактеріостатичну дію у відношенні порівняно широкого спектру збудників: грампозитивні (включаючи пеніциліназоутворюючих стафілококів і Corynebacterium diphtheriae) та грамнегативні (гонококи, гемофільна і коклюшна палички, бруцели, легионелли, деякі штами Campylobacter) бактерії, а також мікоплазм, хламидою, рикетсій і спірохет, причому можуть пригнічувати розвиток штамів, стійких до пеніцилінів, тетрациклінів і левоміцетину. До макролідів мало чутлива більшість ентеробактерій і синьогнійна паличка. Важливо підкреслити, що для макролідів не характерна перехресна стійкість з антибіотиками інших груп і у високих дозах вони можуть надавати бактерицидну дію.
Зазначений спектр дії в повному обсязі притаманний "еталонного" представнику групи макролідів - еритроміцину. Він застосовується ентерально і парентерально, хоча у зв'язку з низькою кіслотостабільностью його оральна біодоступність варіабельна і для підтримування терапевтичної концентрації в крові необхідні 4 прийоми на добу. Добре проникає в різні органи і тканини, біотрансформується в печінці і первинно екскретується з жовчю, тому без особливих побоювань може призначатися при нирковій недостатності. Фармакокінетика препарату обумовлює його побічні ефекти: диспепсичні розлади, порушення функції печінки. Алергічні реакції еритроміцин викликає рідше, ніж пеніциліни.
Еритроміцин застосовується вже багато років, за даними in vitro до нього швидко розвивається резистентність бактерій, плазмідні ферменти яких метіліруют (інактивують) його рибосомальні "рецептори". Однак при порівняльних клінічних дослідженнях еритроміцину з новими макролідами виявляється їх рівна ефективність (до 90%) при гострих бронхолегеневих захворюваннях. Тому еритроміцин, як і раніше, рекомендується як засіб першого вибору при амбулаторних бронхітах і пневмоніях, зокрема, через високу активності проти внутрішньоклітинних збудників, якою не володіють б-лактамні антибіотики, а також при непереносимості останніх. Однак не слід постійно призначати еритроміцин одному й тому ж пацієнтові при повторюваних простудних захворюваннях, що нерідко має місце в амбулаторній практиці. Еритроміцин досить ефективний при лікуванні хламідіозу (альтернатива тетрациклінів) і іноді застосовується в комплексній терапії виразкової хвороби шлунка. Він належить до антибіотиків, які вважаються порівняно безпечними при вагітності.
Макроліди "нового" покоління незначно відрізняються від еритроміцину по спектру дії, але мають з ним неповну пе-рекрестно стійкість, поліпшену фармакокінетику і підвищений профіль безпеки. Так, стійкість Staph.aureus до йоза-міціну (або джозаміцину - вільпрафену) значно менше, ніж до еритроміцину або амоксициліну, що дозволяє вважати йоза-міцін препаратом першого вибору для лікування неускладненої пневмонії, викликаної "банальною" флорою. Він не зв'язується з цито-хромом Р-450 - важливим компонентом метаболічних систем, що крім іншого сприяє незмінності метаболізму теофіліну, часто застосовується в якості супутнього кошти при інфекціях дихальних шляхів.
Кларитроміцин (клацид) - кислотостійкі макролідний антибіотик, близький за хімічною будовою і спектру дії до еритроміцину. Кларитроміцин в організмі біотрансформіруетая з утворенням 14 - гідрокси (В) епімер, володіє синергічну дію, що трохи підвищує його анти-мікробну активність порівняно з еритроміцином. Краще всмоктується зі шлунково-кишкового тракту і, у зв'язку з тривалим періодом напівелімінації його, можна призначати 2 рази на добу. Подібні фармакокінетичні властивості і схема застосування притаманні препарату рокситроміцин (рулід).
На відміну від зазначених вище макролідів дірітроміцін (дінабак) створює значно більші концентрації в тканинах організму, в порівнянні з плазмою. Терапевтичні тканинні концентрації дірітроміціна зберігаються до 3-х діб, що дозволяє не тільки призначати цей антибіотик 1 раз на добу, а й у ряді випадків обмежуватися короткими, до 5 днів, курсами лікування. В останні роки зросло значення макролідів при респіраторних інфекціях у зв'язку зі збільшенням поширеності внутрішньоклітинних збудників (С.pneumoniae, М.pneumoniae, Legionella) і М.catarrhalis, які продукують р-лактамази. Висока ефектність сучасних макролідів (близько 90%) при хламідіозі і їх вважають важливими засобами лікування урогенітальних інфекцій.
Традиційно до макролідоподобним антибіотиків відносять препарат азитроміцин (сумамед), хоча він має лише загальне схожість з їх структурою і є похідним азалідів. Азитроміцин має бактерицидну дію і також особливо активний проти внутрішньоклітинних збудників респіраторних та урогенітальних інфекцій. Незважаючи на тривалий період напівелімінації - близько 68 годин-і збереження після одноразового прийому максима-льно терапевтичної концентрації азитроміцину в тканинах до 5 днів, найбільша ефективність досягається не за одноразового, а при курсом лікуванні цим препаратом (1 раз на добу).
Більшість нових макролідів переносяться краще, ніж еритроміцин. Це пов'язано з тим, що при їх "конструюванні" вдалося уникнути утворення метаболітів, що активують відповідальні за тонус і моторику кишечника рецептори. У результаті частота ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту при використанні дірітроміціна, рокситроміцину, азитроміцину знаходиться в межах 5% проти 20%. Для еритроміцину. У цілому, переносимість макролідів порівнянна з такою для р-лактамних антибіотиків.
Таким чином, у практиці сімейного лікаря можуть бути використані антибіотики різних груп, різні за своєю активністю і спектру протимікробної дії. Досить велика частина препаратів може застосовуватися на амбулаторному етапі як перорально, так і парентерально. Адекватність лікування досягається раціональним вибором антибіотика на основі знання його основних клініко-фармако-логічних властивостей з урахуванням локалізації інфекційного процесу, на підставі выделенногопредполагаемого збудника і стану хворого.
Схема 1. Класифікація пеніцилінів
Пеніцилін g (бензилпеніциліну натрієва і калієві солі)
Феноксиметилпеніцилін
Біцилін (I 111 V)
Напівсинтетичні
1. Пеніцілліназоустойчівие з переважною
активністю проти грам (+) мікроорганізмів ("антистафілококова")
Метициллин
Оксацилін
Клоксацилін
Діклоксаціллін
Флоксаціллін
Нафциллин
2. Широкого спектру дії (за винятком
Пеніциліназоутворюючі стафілококів і синьогнійної палички)
Ампіцилін і його ефіри (бакампіціллін, гетаціллін, півампіціллін, талампіціллін, епіціллін)
Амоксицилін
Комбінований - ампіокс (ампціллін + оксацилін)
3. Широкого спектру дії з додатковою активність проти синьогнійної палички (антіпсеводомонадние "), карбеніцилін
Тикарцилін
Азлоцилін
Мезлоциліном
Піперацилін
Апалціллін
Сульбеніціллін
4. З переважною активністю проти
грамнегативних мікроорганізмів (ентеробактерій) Меціллінам
Півмеціллінам
Вакмеціллінам
Ацідоціллін
Схема 2. Класифікація цефалоспоринів
Перше покоління (з переважною активністю проти грам (+) мікроорганізмів):
Цефазолін
Цефалотин
Цефрадін
Цефадроксил
Цефалексин
Друге покоління (широкого спектру дії):
Цефаклор
Цефамандол
Цефроксітін
Цефуроксим
Третє покоління (з переважною активністю проти
грам (-) мікроорганізмів і деяких анаеробів):
Цефтазидим
Цефоперазон
Цефтриаксон
Цефотаксим
Латамоксеф
Цефиксим
Цефподоксим
Примітка: Назви препаратів наведено у відповідності з міжнародною номенклатурою. Їх найбільш поширені комерційні назви (синоніми), вказані в тексті.