Інфекційний ендокардит (ІЕ) - це поразка ендокарда з переважанням його альтеративно-деструктивних змін, що служить джерелом бактеріємії і емболії і викликається різними неспецифічними збудниками.
Інфекційний ендокардит зазвичай викликають грампозитивні коки. Імовірність стафілококової етіології найбільш висока у ін'єкційних наркоманів, а також при катетерної сепсисі. Ендокардит, викликаний грамнегативної мікрофлорою і грибами, зустрічається досить рідко, зазвичай у наркоманів та хворих з штучними клапанами. Клінічна картина інфекційного ендокардиту залежить від збудника. Хоча зеленящий стрептокок зазвичай призводить до розвитку класичного підгострого бактеріального ендокардиту, а S. aureus - гострого, кожен з цих збудників може викликати як гострий, так і підгострий ендокардит. Гострий бактеріальний ендокардит розвивається дуже швидко (3-10 діб), і течія його вкрай важке. Навпаки, підгострий бактеріальний ендокардит частіше протікає тривало і супроводжується стомлюваністю, схудненням, субфебрилітетом, імунокомплексними порушеннями (нефрит, артралгії, петехії, вузлики Ослера, плями Джейнуея) і емболіческімі ускладненнями (інфаркт нирки, селезінки, інсульт). Зазвичай при підгострому бактеріальному ендокардиті уражаються початково змінені клапани. Ендокардит лівих камер серця, що вражає аортальний та мітральний клапани, найчастіше спостерігається у людей середнього і літнього віку з попереднім ураженням клапанів. Найчастіше до розвитку ендокардиту призводять стоматологічні втручання, інструментальні дослідження сечостатевих шляхів і шлунково-кишкового тракту, а також бактеріємія, що розповсюджується з вогнищ інфекції. Ендокардит правих відділів серця (трікуспідальний клапан і клапан легеневої артерії) частіше зустрічається у ін'єкційних наркоманів і у хворих у стаціонарі, яким встановлені внутрішньосудинні катетери.
Незважаючи на значний прогрес знань сучасного лікаря про інфекційному ендокардиті, велику технічну озброєність медичних установ (вдосконалення бактеріологічних і імунологічних методів дослідження, застосування трансторакальної кольоровий доплерехокардіографіі та ін), діагностика цього захворювання складна і зазвичай не на часі, тобто діагноз ставиться коли вже сформований різко виражений клапанний порок серця, іноді з ознаками серцевої недостатності. У той же час спостерігається тенденція до гіпердіагностики цього захворювання, найчастіше грунтується на лихоманці і даних інструментального дослідження.
У цьому звіті наводиться статистика, зібрана за останні 10 років в центральній клінічній лікарні Медичного центру та факультетської терапевтичної клініці Російського Державного Медичного Управління. За цей час спостерігалися 152 хворих ІЕ. Усім хворим проводили звичайні при підозрі на ІЕ дослідження: визначення рівня циркулюючих імунних комплексів, бактеріальних антигенів і антитіл, імуноглобулінів, а також ехокардіографію, клінічні аналізи крові та сечі.
Значну частину ІЕ останнього десятиліття складають так звані нозокоміальні ендокардити, що часто залежать від медичної діяльності. Сюди в першу чергу відносяться ендокардити при тривало використовуваних інтравенозної катетери, в подальшому інфіковані, з найбільш частим розвитком ендокардиту тристулкового клапана, іноді з інфікованими емболії гілок легеневої артерії і інфарктним пневмоніями. Подібний ендокардит, описаний M. Terpenning і L. Weinstein, спостерігався у 12 подібних хворих, у 2 - ендокардит локалізувався не тільки на тристулковому, але і на мітральному клапані. Досить важко рано диференціювати гарячковий стан у хворого з венозним катетером і починається на цьому тлі ІЕ.
Відзначено випадок, коли ІЕ трикуспідального клапана розвинувся в результаті лазерного опромінення крові з використанням спеціального внутрішньовенного катетера. При бактеріологічному дослідженні повторно був висіяв золотистий стафілокок. Наведений випадок демонструє типове розвиток ІЕ після внутрішньосудинних маніпуляцій.
До групи нозокоміальних ендокардитів відноситься ендокардит при хронічному гемодіалізі. Спостерігалося 5 подібних хворих, у 3 - ІЕ розвинувся на трикуспідального, у 1 - на мітральноі і в 1 - на трикуспідального та мітральному клапанах. ІЕ при хронічному гемодіалізі схильні до рецідівірующму течією і, в підсумку, до несприятливого результату, хоча за активної терапії вдається досягти тривалої ремісії (в одного з спостережуваних хворих - до 1,5 року). По всій імовірності, для рецидивуючого перебігу ІЕ у хворих з хронічною нирковою недостатністю можуть мати значення не тільки постійне існування артеріовенозної фістули, але й глибокі порушення імунологічної реактивності.
До описаної групі близько примикає ІЕ наркоманів. Число таких пацієнтів в останні роки значно зросла; спостерігалися 18 хворих. Як правило, це так само не стрептококові ендокардити, які вражають у першу чергу тристулковий клапан і мають рецидивуючий перебіг. Так, описаний хворий з так званим героїновим ендокардитом, у якого протягом 3 років спостерігалися 8 рецидивів ІЕ, під час одного з них йому було проведено протезування мітрального клапана.
Ендокардит штучних клапанів також можна віднести до нозокоміальних. Він зустрічається у 1-4% хворих після протезування. Ранню інфекцію (протягом 2 місяців після операції) зазвичай викликають Staph. aureus, Staph. epidermidis, грамнегативні палички, Candida spp. та інші умовно-патогенні мікроорганізми. Діагностика даного ускладнення може тим, що минуща бактеріємія і лихоманка в післяопераційному періоді відзначається в багатьох хворих. Однак, можливість його розвитку необхідно розглядати завжди, коли після протезування клапанів бактеріємія тривало зберігається. Пізній ендокардит штучних клапанів (2 місяці після операції і пізніше) зазвичай викликають ті ж мікроорганізми, що і підгострий бактеріальний ендокардит природних клапанів.
До відносно новим ІЕ, які можуть представляти значні труднощі для діагностики, відносяться ендокардити при застійній і гіпертрофічної кардіоміопатії, а також пристінковий ендокардит, супроводжуваний абсцесами міокарда і ендокардит при пролабування мітрального клапана.
Слід особливо підкреслити, що в даний час у хворих ІЕ дуже рідко і лише за відсутності адекватного лікування розвивається генералізований сепсис. У початковий же період захворювання починається з небактеріального тромбоендокардіта, найчастіше на аортальному клапані, після чого при наявності досить тривалою і масивною бектеріеміі патогенними мікроорганізмами, стресу, або (та) стійкого імунологічного неблагополуччя інфекція осідає на вже зміненому тромбоендокардітом клапані. У цьому випадку інфекційний процес тривало розвивається в серці, вражаючи клапани міокарда, і, значно рідше, перикард, і тільки при пізній діагностиці і тривалій відсутності адекватної терапії виявляється клінічна картина генералізованого сепсису.
Надзвичайно важливим методом діагностики ІЕ є ехокардіографія, яка дозволяє виявити вегетації на клапанах і ознаки формування клапанного пороку - основні симптоми ІЕ. Сучасна апаратура дає можливість виявити вегетації у 80 - 83% хворих ІЕ при трансторакальної ехокардіографії і у 95% - при застосуванні черезстравохідна датчика. При використанні високоякісної апаратури досить часто діагностують абсцеси клапанів, розриви хорд, рухливі вегетації з загрозою емболії. У той же час немає єдиної точки зору про поведінку вегетацій після лікування ендокардиту (частина авторів вважає, що цей симптом зберігається в незмінному вигляді протягом по крйней заходу 3 років після клінічного вилікування).
Крім того, погано видно вегетації розміром менше 3 мм, плоскі вегетації; у хворих похилого та старечого віку дуже важка диференціальна діагностика з сигналами, що залежать від відкладення вапна на клапанах, і вегетацією.
Значні труднощі представляє діагностична оцінка результатів посіву крові, так як деякі мікроорганізми погано культивуються, а також можливе забруднення середовищ, посівів персоналом і т.д. Найбільш вірогідним може вважатися виділений збудник, коли він висівається повторно або в декількох посівах, особливо на висоті лихоманки.
За даними Вашингтонського медичного університету в посівах крові ріст мікроорганізмів виявляється більш ніж у 90% хворих ендокардитом. При підгострому бактеріальному ендокардиті найбільш інформативний посів крові (тричі протягом 24 годин). Однак, після 1-2 тижневої антимікробної терапії виявити збудник вдається значно рідше. Гострий бактеріальний ендокардит вимагає невідкладного лікування, тому всі 3 забору крові необхідно зробити з різних вен протягом 1 години перед початком емпіричної терапії. При підозрі на труднокультівіруемий збудник культуру слід інкубувати протягом 4-х тижнів.
Особливістю ІЕ останнього десятиліття є збільшення кількості хворих похилого та старечого віку. Діагностика у них представляє значні труднощі, тому що в цій віковій групі частіше спостерігається "лихоманка неясного генезу", менш достовірні дані ехокардіографії через меншу акустичної доступності і часто зустрічаються відкладень кальцію на клапанному апараті.
У цій віковій групі доводиться проводити диференціальну діагностику із злоякісними новоутвореннями, що супроводжуються високою гарячкою.
Досить часто "маскою" ІЕ, особливо у літніх, є пієлонефрит. У цьому випадку сечова інфекція може з'явитися етіологічним чинником розвитку ендокардиту або причиною помилкового діагнозу цього захворювання за наявності у хворого ревматичного або атеросклеротичного пороку серця.
Лікування:
Антимікробні засоби назначабтся у високих дозах, лікування тривале. Для оцінки адекватності терапії проводять кількісне визначення чутливості збудника (МПК і мінмальная бактерицидна концентрація), вимірюють концентрацію лікарської речовини в крові і бактерицидну активність плазми, стежать за динамікою ШОЕ.
Стрептококи - основні збудники підгострого бактеріального ендокардиту. Ці мікроорганізми чутливі до пеніцилінів, які ефективні більш ніж у 90% хворих. Бактеріємія і ендокардит, викликані Streptococcus bovis, обумовлені захворюваннями нижнього відділу шлунково-кишкового тракту, включаючи пухлини. Аналогічнея зв'язок простежується і при ендокардиті, спричиненому стрептококами групи В.
· Пеніцилін G, 2 млн. МО в / в кожні 4 години протягом 4 тижнів, прийняти для лікування інфекцій, викликаних чутливими до нього штамами (МПК £ 0,1 мкг / мл). Призначають також пеніцилін парентерально у поєднанні аміноглікозидами протягом 2 тижнів, однак тривале застосування аміноглікозидів протипоказано літнім, а також при високому ризику нефро-і ототоксичності. Якщо МПК пеніциліну вище 0,1 мкг / мл, але нижче 1,0 мкг / мл, то в перші 2 тижні проводять лікування пеніциліном у поєднанні з гентаміцином або стрептоміцином, а наступні 2 тижні - одним пеніциліном. Якщо ендокардит викликаний стрептококами, стійкими до пеніциліну (МПК> 1,0 мкг / мл), то проводять таку ж комбіновану терапію, як і при ендокардиті ентерококові етіології.
· При алергії до пеніцилінів проводять шкірні проби і вирішують питання про десенсибілізуючої терапії. Препарат резерву - ванкоміцин.
· Streptococcus pyogenes (група А) і Streptococcus pneumoniae - типові збудники гострого інфекційного ендокардиту. Лікування проводять пеніциліном G, 2-4 млн. МО в / в кожні 4 години протягом 4-6 тижнів.
Enterococcus spp. - Збудники підгострого бактеріального ендокардиту у 10-20% випадків. Часто вони високо стійкі до аміноглікозидів (МПК> 2000 мкг / мл) і ванкоміцину, утворюють b-лактамазу, то застосовують комбіновану терапію пеніциліном і аміноглікозидом, що забезпечує синергізм препаратів. Монотерапія пеніциліном часто неефективна. Рекомендуються наступні схеми лікування: ампіцилін 2 г в / в кожні 4 години або пеніцилін G 2-3 млн.МЕ в / в кожні 4 години в поєднанні з гентаміцином 1,0 - 1,5 мг / кг в / в кожні 8 годин на протягом 6 годин. Якщо ентерококи стійкі до аміноглікозидів, то додавання пеніциліну не підвищує ефективності терапії. Лікування ендокардиту, спричиненого ентерококами, стійкими до всіх аміноглікозидів, не розроблено.
Staphylococcus aureus. Для лікування ендокардиту, спричиненого цим мікроорганізмом, використовують оксацилін або нафциллин 2 г в / в кожні 4 години. Ефективний також пеніцилін, якщо штами до нього чутливі. Протягом перших 7-14 діб лікування, а також під час відсутності ефекту монотерапії антибіотиками з групи b-лактамів додатково призначають аміноглікозиди. У більшості випадків лікування продовжують 6 тижнів. Найбільш сприятливий прогноз - при ендокардиті правих відділів серця у молодих ін'єкційних наркоманів, у цих випадках буває досить монотерапії нафциллин або оксациліном протягом 4 тижнів, і лише зрідка виникає необхідність у хірургічному втручанні. Застосовують також комбіновану терапію нафциллин і аміноглікозідамів протягом 2 тижнів. При ураженні аортального клапана у літніх летальність висока; часто доводиться вдаватися до хірургічного втручання. При стійкості золотистого стафілокока до багатьох антибіотиків препарат вибору - ванкоміцин. У цих випадках цефалоспорини не використовують, навіть якщо збудник чутливий до них in vitro.
Staphylococcus epidermidis стає все більш частим збудником бактеріального ендокардиту, особливо після операцій на серці. Нерідка стійкість до пеніцилінів, напівсинтетичним пеніцилінів і цефалоспоринів. Препарат вибору - ванкоміцин, 1г. в / в кожні 12 годин, в поєднанні з рифампіном, 300 мг всередину кожні 12 годин, і гентаміцином. Схему лікування уточнюють після опреденленя чутливості. Для лікування ендокардиту, спричиненого стійкими до метициліну штамами, цефалоспорини НЕ рпіменяют, навіть якщо збудник чутливий до них in vitro. Тривалість лікування не менше 6 тижнів.
Гострий бактеріальний ендокардит вимагає невідкладного лікування антибіотиками до отримання результатів посіву крові. Найбільш ймовірні збудники - золотистий стафілокок і грамнегативні палички. Призначають оксацилін або нафциллин 2 г в / в кожні 4 години в поєднанні з гентомицина 1,5 -2,0 мг / кг в / в кожні 8 годин.
Лікування при негативному результаті посівів крові. Переконливі клінічні дані на користь бактеріального ендокардиту диктують необхідність лікування навіть при негативному результаті посіву. Зазвичай призначають пеніцилін G 2-3 млн.МЕ в / в кожні 4 години або ампіцилін 2 г в / в кожні 4 години в поєднанні з аміноглікозидами. Тривалість терапії 4-6 тижнів.
Оперативне лікування. Показання до екстреної операції на серці: (1) стійка бактеріємія, (2) серцева недостатність, стійка до лікування; (3) обструкція або зсув опорного кільця при ендокардиті протезированного клапана. Хірургічне втручань показано і тоді, коли протягом ендокардиту природних клапанів ускладнюється повторними системними емболія, аневризмою синуса Вальсальви, прогресуючими порушеннями провідності, розривом хорд або папілярних м'язів, а у хворих з протезованими клапанами розвивається околоклапанная регургітація. Крім того, оперативне Лечня потрібно при грибковому ендокардиті, зазвичай несприйнятливим до медикаментозної терапії. Антибактеріальної терапії може не піддаватись і ендокардит, викликаний грамнегативними паличками. Перед операцією рекомендується 10-денний курс антибіотиків, але при погіршенні операцію слід проводити негайно.
Ефективність антимікробної терапії. При правильному підборі аннтібіотіков поліпшення настає через 3-10 діб. Постійна або рецидивуюча гарячка зазвичай буває викликана великим інфекційним процесом в серці, але може бути і наслідком септичних емболій або гіперчутливості до антибіотиків. Подібна картина рідко буває зумовлена розвитком стійкості до лікарських препаратів, тому міняти антибіотики слід тільки тоді, коли стійкість (або непереносимість) точно встановлена.
Профілактичне лікування проводять при наявності факторів ризику інфекційного ендокардиту (інфекційний ендокардит в анамнезі, ревматизм, вроджені вади серця, аортальний стеноз з кальцифікацією клапана, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія, протези судин та клапанів серця, мітральна недостатність при пролапсі мітрального клапана). У групах ризику профілактичне парентеральне введення антибіотиків при операціях на шлунково-кишковому тракті і сечостатевих шляхах і не обов'язково при стоматологічних втручаннях.
Висновки:
1. Диференціальна діагностика ІЕ залишається досить складною.
2. Особливі труднощі діагностики виникають у випадках нозокоміальних ендокардитів, а також при рецидивуючому ендокардиті наркоманів і у хворих похилого та старечого віку.
3. Застосування ехокардіографії, особливо з внутрішньостравохідної датчиком, дозволяє значно поліпшити діагностику ІЕ, однак обов'язково повинна спостерігатися кореляції між даними ехокардіографії і клінічною картиною хвороби. Відсутність подібних кореляцій веде до клінічних помилок.
4. Необхідно проводять кількісне визначення чутливості збудника, вимірювати концентрацію лікарської речовини в крові і бактерицидну активність плазми, стежити за динамікою ШОЕ для проведення адекватної терапії та уникнення можливих побічних ефектів.
Список літератури:
1. Терапевтичний архів, № серпня 1996
2. Терапевтичний довідник Вашингтонського медичного університету, 1992 р.
3. Паталогічна анатомія. Струков А.І., Сєров В.В., Москва, "Медицина", 1995 р.
Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://med-lib.ru/