Введення.
Хромосоми та хромосомні хвороби.
Стоматологічні прояви спадкових хвороб і синдромів.
Висновок.
Список літератури.
Введення.
Одним з розділів спадкової патології (відповідні хворі займають майже 25% ліжкового фонду всього світу) є хромосомні хвороби. До них можна віднести групу хвороб, що викликаються числовими або структурними змінами хромосом або їх поєднанням, що виявляється при спеціальному аналізі ядер клітин - кариологических дослідженні.
Черепно-лицьові аномалії, зокрема морфологічні зміни в зубах, можуть бути обумовлені хромосомними абераціями, генною мутацією, а так само спільними діями багатьох генів і факторів середовища. такі мультифакторне захворювання є поширеною групою спадкових захворювань і вроджених вад розвитку.
Різні симптоми і хвороби, при яких уражається черепно-лицьова область, нерідко асоціюється зі змінами в інших органах і системах організму. Отже, для сучасної діагностики, профілактики та лікування необхідна співпраця клініцистів різного профілю і генетиків. Стоматологу-педіатрами, ортодонта дуже важливо знати стоматологічні прояви спадкових хвороб і синдромів. Раннє їх виявлення спільно з педіатрами, генетиком необхідно для визначення прогнозу і вибору правильного методу лікування.
1. Хромосоми та хромосомні хвороби.
У вищих організмів зв'язок поколінь здійснюється через статеві клітини. Клітина - єдине ціле, і всі її структурні та біохімічні компоненти тісно взаємопов'язані між собою. Ще на початку нашого століття було встановлено, що клітина має високоспеціалізовані структурні елементи, які визначають спадкову спадкоємність властивостей організму. Цими елементами є хромосоми (від грецького слова «кульгаве» - фарбувальний), які включають в себе одиниці спадкової інформації - гени. Таким чином, кожна клітина є зберігачем спадкової інформації. Клітинка має цитоплазму і ядро. Функції збереження і передачі спадкової інформації в основному пов'язані з хромосомами клітинного ядра. Інформація, що міститься в хромосомах заплідненого яйця, під час індивідуального розвитку повинна бути передана всіх клітин тіла. Передача інформації від материнської клітини дочірнім здійснюється під час клітинного поділу при активній участі ядра і цитоплазми. Специфічне значення в точній розподіл хромосом між дочірніми клітинами належить центросома і мітотичного апарату клітини.
Для кожного біологічного виду є характерним постійне число хромосом. У більшості вищих організмів кожна клітина містить диплоїдний (2п) хромосомний набір. Хромосоми відрізняються один від одного формою і розмірами. Сукупність кількісних і якісних ознак хромосом, обумовлена при мікроскопірованіі в одиничної клітці, називається каріотипом.
Нормальне диплоидное число хромосом у людини одно 46. Через недосконалість цитологічної техніки загальне число хромосом у людини довго (з 1912 по 1956 р.) вважали рівним 48. У 1956 р. шведські цитологи JH Tijo і A. Levan застосувавши вдосконалену цитологічну методику, на матеріалі культури фібро-бластів легеневої тканини 4 людських ембріонів показали, що модельне число хромосом у людини одно 46. Ці дані в тому ж році було підтверджено англійськими цитологами С. Є. Ford і JL Hamerton (1956). Ці два повідомлення стали початком бурхливого розвитку цитогенетики людини.
Серед багатьох методів вивчення спадкової патології цитогенетичний метод займає важливе місце. З його допомогою можна провести аналіз матеріальних основ спадковості і каріотипу людини в нормі і при патології, вивчити деякі закономірності мутаційного і еволюційного процесів. Всі хромосомні хвороби у людини були відкриті цим методом. Він незамінний для диференціальної діагностики багатьох вроджених і спадкових хвороб. Оволодіти ним в умовах клінічної лабораторії з відповідною апаратурою і реактивами нескладно.
Каріотип людини визначається 46 хромосомами. Це число хромосом міститься в соматичних клітинах, статеві клітини мають набір в 2 рази менший - 23 хромосоми. З 46 хромосом людини 22 пари однакові у чоловіків і жінок, їх називають аутосомами. Вони мають порядковий номер від 1-го (найбільша з центромерой в середині) до 22-го (найменша з центромерой біля краю). В 23-й парі є виразна статеве диференціювання: в клітинах тіла у жінок знаходяться дві великі цілком ідентичні один одному хромосоми X, у чоловіків є тільки одна хромосома X, а її партнером служить маленька хромосома У. Хромосоми Х і У називають статевими хромосомами.
При цітогентіческом дослідженні для того, щоб відповісти на питання, нормальний чи хромосомний набір або має ще якусь аномалія, суттєвого значення набуває правильний відбір метафазних пластинок. Для цього необхідні наступні умови: цілісність метафазної пластинки; відсутність або невелике число взаємних накладень хромосом, середня ступінь їх конденсації (спіралізаціі); відособленість метафазних пластинок один від одного. Дотримання цих правил дозволяє в цілому провести правильну ідентифікацію хромосом. Хромосомний аналіз проводять у кілька етапів: візуальний аналіз хромосомних препаратів; аналіз хромосом за допомогою замальовки; аналіз хромосом за допомогою фотографування і розкладки каріотипу. Дані цитогенетичних досліджень заносять в спеціальні бланки - протоколи.
З усіх 23 пар хромосом за допомогою рутинного методу можна ідентифікувати тільки хромосоми 1, 2, 3, 16 і У. Решта хромосоми важко помітні. Саме неможливість ідентифікації кожної хромосоми за допомогою рутинного методу істотно обмежувала цитогенетичну діагностику і класифікацію хромосомних хвороб. Тільки з освоєнням нових методичних підходів до вивчення хромосом вдалося, нарешті, вирішити це питання.
Лінійна смугастість хромосом виявляється після впливу на них деяких сольових розчинів із суворо заданим значенням рН і певним температурним режимом і з подальшим забарвленням флюоресцентними (Q-забарвлення) або основними барвниками типу розчину Гімзи (G-і С-забарвлення). Крім зазначених способів забарвлення хромосом, застосовують і інші специфічні методи, які дозволяють вибірково забарвлювати ділянки тих чи інших хромосомних районів.
Найбільш інформативним з них є метод С-забарвлення, який дозволяє виявляти плотнокрасящі-еся сегменти, розташовані в центромірних або близько-центромірних ділянках всіх хромосом, а також у коротких плечах хромосом 13-15; 21-22 і в довгому плечі хромосоми Y. З допомогою цього методу виявляється так званий структурний гетерохроматин. Значення методу С-фарбування полягає в тому, що він, виявляючи структурний гетерохроматин у всіх хромосомах, дозволяє краще, ніж будь-який інший метод, оцінювати хромосомний поліморфізм у людини, тобто міжіндивідуальні відмінності за окремими хромосомами. Для поліморфізму хромосом людини характерні наявність певного варіанту будови хромосоми у всіх клітинах, його передача від батьків до дітей як простого моногенно ознаки, відсутність помітного фенотипического ефекту. Вже твердо встановлено, що істинний поліморфізм хромосом обумовлений варіабельністю в розмірах їх гетерохроматинових районів.
Нормальна мінливість, раніше обнаруживаемая лише для небагатьох хромосом набору і у окремих індивідів, насправді явище, широко поширене. У кожного індивіда воно проявляється специфічним поєднанням варіантів хромосом, і необмежене число подібних поєднань забезпечує унікальність каріотипу кожної людини.
Використання нових методів сучасної генетики та генної інженерії дозволило медичним генетикам виявляти і клонувати ділянки хромосомної ДНК,. Відповідальні за прояв спадкових дефектів, і використовувати їх в якості основного матеріалу в пренатальній діагностиці.
Розглянемо проблему статі в плані цитогенетики більш докладно. У 1949 р. М. L. Вагг і Е. С. Вег при вивченні клітин тварин встановили генетичну різницю між статями. У 1954 р. К. L. Moore і М. L. Вагг цю генетичну особливість підтвердили, досліджуючи клітини людини. Були виявлені два типи клітин. У ядрах соматичних клітин нормальної жінки була виявлена компактна хроматиновой грудочки, названа статевим хроматином, або тільцем Барра, а в ядрах клітин нормального чоловіка така грудочки була відсутня. Згодом встановили, що виявлене тільце є неактивну хромосому. X. Тельці Барра найчастіше розташовується на периферії в ядерної мембрани і його форма варіює від трикутної до опуклою. Для виявлення статевого хроматину зазвичай застосовують аналіз епітеліальних клітин в соскобе слизової оболонки щоки. Наявність або відсутність тільця Барра характеризує набір хромосом X, а отже, і підлога індивіда. Виявилося, що тільце Барра утворюється з однієї хромосоми X. Тому у жінок виявляється тільце Барра, а у чоловіків - ні. У разі хромосомних аномалій тілець Барра завжди на одне менше, ніж хромосом X.
Вивчення будови і функціонування хромосому людини має велике теоретичне і практичне значення для медичної генетики. Знання того, що являє собою кожна хромосома людини в хімічному, цитологічному і генетичному відношенні, важливо для правильного розуміння походження хромосомних порушень і зумовлених ними аномалій розвитку, а отже, і пошуку шляхів виправлення цих відхилень.
Хромосомні хвороби клініцисти почали вивчати ще до встановлення точного числа хромосом людини. Наприклад, синдроми Клайнфелтера і Шерешевського - Тернера були чітко описані до відкриття хромосомної етіології цих захворювань і добре відомі лікарям. До хромосомним хвороб відносять такі форми патології, при яких спостерігаються, як правило, порушення психіки і множинні вроджені вади різних систем організму людини. Генетичною основою таких станів є хромосомні мутації - чисельні або структурні зміни хромосом, що спостерігаються в соматичних або статевих клітинах.
Термін «хвороба» по відношенню до хромосомних аномалій, як аутосомним, так і статевих хромосом, вживається не зовсім справедливо. Хвороба - це процесуальність, тобто закономірна зміна симптомів і синдромів у часі. Хвороба має продрому, початок, стадію повного розвитку і початковий стан. Сукупність же специфічних ознак, що характеризують будь-яку хромосомну аномалію, є конституція-нальної, вродженої та ознаки ці непрогредіентни.
Більшість хромосомних хвороб виникає спорадично в результаті геномної та хромосомної мутацій в гаметах здорових батьків або на перших поділках зиготи. Хромосомні зміни в гаметах призводять до розвитку так званих повних, або регулярних, форм порушення каріотипу, а відповідні зміни хромосом на ранніх стадіях розвитку ембріона є причиною виникнення соматичного мозаїцизму, або мозаїчних організмів (наявність в організмі двох або більше клітинних ліній з різним числом хромосом) . Мозаїцизм може стосуватися як статевих хромосом, так і аутосом. Мозаїки, як правило, мають більш «стерті» форми захворювання, ніж люди зі зміненим числом хромосом у кожній клітці. Так, дитина з мозаїчним варіантом хвороби Дауна може мати нормальний інтелект, але фізичні ознаки цього захворювання залишаються.
Число аномальних клітин може бути різним: чим їх більше, тим більш яскраво виражений симптомокомплекс тієї чи іншої хромосомної хвороби. У деяких випадках питома вага аномальних клітин так невеликий, що людина здається фенотипічно здоровим.
У деяких випадках встановити мозаїцизм виявляється не так просто, оскільки клон аномальних клітин має в онтогенезі тенденцію до елімінації. Інакше кажучи, число таких клітин може бути у дорослої людини відносно мало, у той час як в ембріональний і ранній постнатальний період їх питома вага була досить великий, що призвело до розвитку виражених клінічних симптомів хвороби. Однак, незважаючи на відомі труднощі вивчення мозаїцизму, його відкриття і дослідження вносять ясність в проблему стертих та рудиментарних форм хромосомних хвороб.
В основі класифікації хромосомних хвороб лежать типи мутацій. Хромосомні мутації (числові або структурні) можливі в соматичних або статевих клітинах, вони виникають в результаті числових або структурних змін хромосом або їх поєднання. Числові зміни зводяться до наявності додаткових хромосом або відсутності однієї з хромосом. У першому випадку говорять про трисомії з якої-небудь з 23 хромосом, в другому - про моносомії. Рідше можна спостерігати порушення плоїдності хромосомного набору (збільшення на повний гаплоїдний набір).
Структурні зміни хромосом у людини, хоча і зустрічаються набагато рідше, ніж чисельні аберації, представляють інтерес як загальнотеоретичний, так і клінічний. Можна виділити два основних типи перебудов: внутріхромосомние і міжхромосомні. У свою чергу перебудови можуть бути збалансованими, тобто в геномі присутні всі локуси, проте їх розташування в хромосомах відрізняється від вихідного нормального. Незбалансовані перебудови характеризуються втратою або подвоєнням ділянок хромосоми. Внутріхромосомние перебудови, пов'язані з перебудовами всередині одного плеча хромосоми, називаються парацентрічес-кими. Крайні ділянки без центромери називаються фрагментами і вони зазвичай втрачаються в ході мітозу.
Поділу - це втрата частини хромосоми, яка відбувається в результаті двох розривів і одного возз'єднання з втратою сегмента, що лежить між розривами. У людини відома делеція хромосоми 5. Така делеція виражається у синдромі «котячого крику». Дуплікация-це подвоєння сегмента хромосоми, в результаті чого клітина організму стає поліплоїдний по даному сегменту. Якщо дуплікація знаходиться безпосередньо за вихідним ділянкою хромосоми, то це називається тандем-дуплікацією. Крім того, дуплікації можуть бути локалізовані в інших ділянках хромосоми. Більшість таких перебудов детальні, а ті індивіди, які з ними вижили, як правило, не здатні залишити потомство.
У разі інверсії ділянку хромосоми розгортається на 180 ° і розірвані кінці з'єднуються в новому порядку. Якщо в інвертований ділянку потрапляє центромера, то таку інверсію називають періцентріческой. Якщо інверсія зачіпає тільки одне плече хромосоми, то вона називається парацентрической. Гени у інвертованому ділянці хромосоми розташовуються у зворотному по відношенню до вихідного в хромосомі порядку.
До міжхромосомними перебудовам відносять транслокації - обмін сегментами між хромосомами. Розрізняють такі типи транслокацій: 1) реципрокного транслокація, коли дві хромосоми взаємно обмінюються сегментами; 2) нереціпрокная транслокація, коли сегмент однієї хромосоми переноситься в іншу; 3) транслокація типу центричного з'єднання, коли після розривів у околоцентромерном районі з'єднуються два фрагменти з центромерами таким чином , що їх центромера з'єднується, утворюючи одну. Транслокаційний синдром Дауна виникає саме таким чином. При цьому хворі мають виражену симптоматику хвороби Дауна, але в їх каріотипі всього 46 хромосом, причому хромосом 21 і Х - дві, третя транслоцірована на хромосому групи D (можливо, хромосому 15). Дослідження каріотипів їх батьків показало, що найчастіше фенотипічно нормальні матері мають 45 хромосом і точно таку ж транслокацію хромосоми 21, як і дитина.
Хромосомні хвороби можна класифікувати по тому, яка із систем хромосом - статева або аутосомна - втягується в патологічний процес. До теперішнього часу точної загальноприйнятої класифікації хромосомних хвороб немає. Це пов'язано з багатьма причинами, зокрема, з тим, що патогенетичні механізми хромосомних порушень ще не з'ясовані. Більшість хромосомних аберацій як і відносять до групи синдромів. Лише деякі з них можна назвати хворобами. Це повною мірою справедливо для хвороб Дауна і Клайнфелтера.
Яка ж загальна клінічна характеристика хромосомних хвороб? Майже всі вони супроводжуються множинними порушеннями скелета, психіки. Відзначаються вроджені вади зовнішніх і внутрішніх статевих органів, їх уповільнений ріст. Порушується діяльність нервової, ендокринної та інших систем, знижена генеративна функція, спостерігається чітке підвищення смертності серед осіб з хромосомними аномаліями.
Діагностичні ознаки поділяються на 3 групи. А - комплекс ознак, що дозволяють лише запідозрити хромосомну аномалію. Це загальні ознаки: фізичне недорозвинення, ряд дізморфій мозкового та лицевого черепа (деформація вушних раковин і їх низьке розташування, мікроцефалія, епікант, високе небо), клишоногість, клінодактілія мізинців, деякі вади розвитку внутрішніх органів (серця, нирок, легенів). В - ознаки зустрічаються в основному за певних хромосомних хворобах. Їх поєднання дозволяє в більшості випадків діагностувати хромосомну аномалію. Серед характерних, найбільш часто зустрічаються ознак цієї групи при трисомії хромосоми 18 слід назвати доліхоцефалом (89,6% випадків), флексорних положення кистей (96,1%), «стопу-гойдалку» (76,2%), короткий і широкий I палець стопи (70,6% випадків); при трисомії по хромосомі 13-розколину верхньої губи і піднебіння (68,7% випадків), флексорних положення кистей (44,4%), косоокість (31,4%), дефект скальпа ( 30,5% випадків) та ін З - ознаки характерні тільки для однієї хромосомної аномалії, наприклад, «котячий крик»-при синдромі 5р -, алопеція при синдромі 18Р.
Хромосомним хвороб властива надмірна фенотипова (клінічна) варіабельність. Часто при одних і тих же хромосомних аномаліях клінічні ознаки виражені по-різному. Як приклад можна навести хвороба Дауна, коли він поразка психіки виявляється недоумством від легких до тяжких ступенів (дебільність - імбецильність - ідіотія). Виразність клінічних проявів хромосомних хвороб залежить від багатьох причин, серед яких слід відзначити генотипічну і паратипових факторів, склад слабости генів, розмір аберації і індивідуальність хромосоми, відсоток мозаїчних клітин в організмі і т. д. Іноді при низькому вмісті! мозаїчних клітин клінічна картина буває стертою. "Це особливо часто спостерігається при мозаїцизм за статевими хромосомами. Звертає на себе увагу і те, що, як правило, клінічні прояви у хворих з аутосомними абераціями набагато важче, ніж у хворих з порушенням в системі статевих хромосом. Отже, життєздатність хворих з абераціями статевих хромосом значно вище. Серед новонароджених з хромосомними абераціями близько 50% дітей мають аутосомні аномалії, а інші 50% - аномалії за статевими хромосомами, незважаючи на те що система аутосом представлена 22 парами хромосом, а система статевих хромосом - тільки однією парою.
Інтелект при аутосомним синдромах порушується набагато різкіше, ніж при синдромах, викликаних аномаліями статевих хромосом.
Клінічні та цитогенетичні дослідження, що проводяться у новонароджених із хромосомною патологією, показують, що життєздатність їх залежить від типу хромосомного порушення. Більшість з аутосомними трисоміями гинуть в перші дні життя. У хворих з аномаліями статевих хромосом життєздатність, навпаки, не знижена. Це пов'язано з тим, що повна клінічна картина у хворих даного контингенту розгортається лише в період статевого дозрівання, коли починають функціонувати гени, що визначають статевий розвиток організму і формування вторинних статевих ознак. З інших контингентів хромосомні аномалії виявляються: серед дітей з олігофренією в середньому у 15% хворих (в основному структурні перебудови); у хворих з порушенням статевої диференціації частота хромосомних порушень коливається від 20 до 50% (у 50% з них виявляється мозаїцизм); у хворих з первинною та вторинною аменореєю частота хромосомних аномалій коливається від 10 до 50% (більше 90% - чисельні порушення і мозаїцизм); при чоловічому безплідді частота аномальних хромосом досягає 10-15% (до 70%-чисельні порушення і мозаїцизм). При обтяженому акушерському анамнезі у подружніх пар з повторними спонтанними абортами, мертвонародження або народженням дітей з вадами розвитку збалансовані перебудови спостерігаються у 5% випадків.
Для діагностики хромосомних хвороб в даний час застосовують ряд методів медичної генетики, частіше клініко-генеалогічний, цитогенетичний (визначення статевого хроматину і каріотипування), пато-логоанатомические і дерматогліфічних. Деякі хромосомні хвороби можна діагностувати клінічно, не вдаючись до інших методів. Наприклад, своєрідність клініки синдромів Шерешевського-Тернера і Клайнфелтлера позвлояет досвідченому клініцисту поставити діагноз без цитогенетичного аналізу.
Як правило, сучасна діагностика будь-якого захворювання є комплексною. Крім традиційних клінічних даних, лабораторних досліджень, збору анемнестіческіх даних,, при діагностиці спадкових хвороб, зокрема хромосомних, особлива увага приділяється вивченню геніалогіі хворого. Тільки близько 3-5% їх чітко успадковується.
Основним методом діагносікі хромосомних хвороб є цитогенетичний, який включає в себе: а) визначення статевого хроматину, б) визначення "барабанних паличок", в) визначення додаткової хромосоми Y за допомогою флюоресцентної мікроскопії; г) каріоптірованіе (одержання хромосомних наборів). Найбільш точним і достовірним методом досліджень є кариологических.
З допоміжних методів діагностики хромосомних захворювань найбільш простий і доступний дерматогліфічних метод, який використовується для аналізу шкірних візерунків на долонях, підошвах і сгибательной поверхні пальців, так як при хромосомних хворобах спостерігається специфічне зміна шкірних візерунків.
Основними показаннями для направлення на цитогенетичне обстеження хворого і його родичів є: 1) наявність осіб з виявленою паталогией статевого хроматину, 2) наявність дітей з множинними вадами розвитку; 3) олігофренія в поєднанні з рисами внутрішньоутробного дисгенезу або вродженими вадами розвитку; 4) повторні спонтанні аборти у жінок, мертвонароджені діти в анамнезі або діти з вадами розвитку (обстеженню підлягають і чоловіки), 5) наявність в анамнезі померлих дітей з множинними вродженими вадами розвитку або встановленим хромосомним синдромом; 6) наявність структурної перебудови і збалансованого носійства транслокації або інверсії у матері або батька пробанда; 7) необхідність визначення каріотипу плода у жінок з високим ризиком народження дитини з хромосомною паталогией.
2. Стоматологічні прояви спадкових хвороб і синдромів.
2.1 Генетичні аспекти карієсу, хвороб пародонту, розщелини верхньої губи і піднебіння.
Відомо, що на резистентність зубів до карієсу впливають багато генетичні фактори. А. А. Зубов і Л. Т. Левченко (1981), І. А. Бальчюнене (1985) відзначали, що до певної міри резистентність залежить від морфологічних ознак зубів (наявність і будову борозенок, ямок, розміри зуба, його диференційованість). У осіб, резистентних до карієсу, більш архаїчне будова жувальної поверхні першого верхнього моляра, а у хворих з множинним карієсом сильніше виражені еволюційно порівняно «молоді» варіабельні особливості будови верхніх молярів. М. Brucker (1944) також підкреслював вплив спадковості на конституцію зуба і його схильність до карієсу.
М. Л. Глікман (1977) зазначав популяційне розмаїття клінічної картини карієсу, чітко виражені індивідуальні кількісні характеристики процесу. Спадковість впливає як на резистентність зубів до карієсу, так і на їх схильність до кариозном процесу, вираженість якого генетично детермінована.
Г. М. Пахомов та співавт. (1979), вивчаючи питання про зв'язок карієсу зубів і факторів спадковості, висунули гіпотезу про вплив спадковості на резистентність зубів до нього. Неповна пенетрантність і високий коефіцієнт успадковане ™ дають підставу припускати, що в генетичну систему, що детермінує резистентність зубів до карієсу, залучено більше ніж один ген. Певний ген (головний) контролює можливість розвитку даної ознаки. Він рецессівен по відношенню до гену, що детермінують схильність до карі-
Резистентність зубів до карієсу визначається не тільки морфологічними ознаками, але й станом імунної системи. А. І. Рибаков та В. С. Іванов (1980) вказували на спадкову схильність до карієсу, яка може виявлятися вже в період закладання і розвитку органу, а також залежить від стану імунної системи організму.
В останні роки вивчення спадкової схильності до карієсу зубів ведеться в напрямку дослідження асоціації генетичних маркерів крові (еритроцитарні антигени системи АВО, MN, Rhesus та ін) з інтенсивністю карієсу. М. Л. Глікман (1973), Ф. 3. Савранський та співавт. (1985), М. Н. Травіцкая і співавт. (1985), А. І. Марченко та співавт. (1984, 1986), В. Gawrzewska (1978) встановили асоціативний зв'язок між інтенсивністю карієсу зубів і поруч еритроцитарних антигенів. Інтенсивний каріозний процес однаково часто спостерігається у хворих з різними групами крові. Мабуть, гемаглютиніни крові, для яких встановлено зв'язок з інтенсивністю карієсу зубів, самостійного значення в його розвитку не мають, а діють синергічно з іншими захисно-пристосувальними механізмами гомеостазу.
В даний час загальновизнаною мультифакторіальних етіологія карієсу зубів у нормальній популяції. Резистентність зубів до нього багато в чому залежить від їх морфології, а також від імунного статусу. Слинні залози виробляють им-муноглобуліни класу A (IgA), продукція яких не залежить від вмісту їх у сироватці крові [Рибакова М. Г., 1979, и др.]. Коливання рівня IgA та інших імуноглобулінів в слині людини є важливим чинником, що визначає можливість виникнення і розвитку патологічного процесу в порожнині рота. Отже, різі стентн ость зубів до карієсу також асоційована з варіабельністю паротідной слини і складом білків ротової рідини.
Спадкова форма фіброматоз ясен порівняно рідкісне стоматологічне захворювання, яке може проявитися на першому році життя або на десятому році життя дитини. Найчастіше фіброзні розростання обмежуються певною групою зубів, але можливий генералізований фіброматоз ясен; коронки зубів закидають на 2 / 3 або повністю. Спадкові форми фіброзно-гіперпластичних змін слизової оболонки рота зазвичай мають аутосомно-домінантне успадкування. Рідко бувають рецесивні форми з різною пенетрантностью. Можливі спорадичні випадки. Симетричні фіброми порожнини рота також мають аутосомно-домінантне успадкування, але можливі рецесивні форми з низькою пенетрантностью. В.С. Іванов (1981) відносить фіброматоз ясен до генетично обумовленим захворюванням. Лікування фіброматоз ясен хірургічне: якщо патологічний процес розташований у тимчасових зубів, вони підлягають видаленню.
В даний час відомо більше 50 синдромів, які в якості одного з ознак включають ущелину губи і / або піднебіння: у 1% хворих з типовою ущелиною губи, щелепи і неба спостерігається аномалія розвитку вуха, популяційна частота вираженої аномалії розвитку вуха дорівнює 0,07% ; у 15,4% хворих констатують генетичну основу ущелини губи і піднебіння; у 19,57% хворих ущелина носила сімейний характер; у 22,9% хворих встановили спадкову причину ущелини губи, щелепи і неба, ступінь успадкування двосторонньої ущелини губи, щоки, і неба більш висока (30,6%).; у 3,3% хворих з вродженою вадою розвитку особи зазвичай виявляють феноскопіі (загрозливий викидень в I триместрі вагітності, променеве і гормональний вплив, важка форма раннього токсикозу вагітних); у 17% хворих з ущелиною губи, щелепи і неба виявив її сімейний характер.
Аналіз дерматогліфічних відбитків пальців і долонь показав, що при вродженій ущелині губи і піднебіння вони аномальні в порівнянні з контролем. Дерматогліфічні дослідження RNDeshmukh і співавтори (1979), N. Kanematsu (1982) для з'ясування етіології цієї аномалії розвитку показали, що при сімейних випадках ущелини губи і піднебіння несиметричні відбитки правої і лівої руки, а в тератогенної і в контрольній групі вони симетричні. Автор вважає, що цей порок розвитку мультіфакторіален.
На закінчення слід зазначити, що ще не ясні генетичні та біохімічні механізми, що впливають на виникнення ущелин губи і піднебіння у людини. Тератологічні дослідження, які проводять в даний час, помогутуглубіть знання про етіологію міжгір'я і виробити заходи профілактики. У перші 3 міс. вагітності жінки повинні виключити прийом будь-яких лікарських засобів, включаючи домашні.
За даними MM Cohen (1976), більше 100 синдромів можуть поєднуватися з різними ущелинами особи: з них 30 синдромів успадковуються за аутосомно-домінантним типом, 35 - за аутосомно-рецесивним типом, 6 зчеплені з плодом, 22 обумовлені хромосомними абераціями та 7 мають неясний тип спадкування.
2.2 Спадкові захворювання твердих тканин зубів.
Досить велика група захворювань зубів пов'язана з поразкою емалі. Етіологічним чинником спадкових захворювань емалі є патологічні мутантні гени, які передаються хворому через статеві клітини батьків. Недосконалий амелогенез, дисплазія емалі, група спадкових дефектів, що характеризуються порушенням обміну речовин на одному з двох етапів освіти емалі: неправильне формування матриць веде до гіпоплазії емалі, а порушення дозрівання-до її гіпокальціфікаціі. Зміни емалі можуть бути обумовлені двома причинами: генною мутацією і факторами навколишнього середовища або їх комбінації. Порушення процесів формування матриксу емалі веде до повного, часткового або локального зміни її товщини, що виражається в ряді клінічних форм спадкової гіпоплазії емалі.
Порушення дозрівання емалі, пов'язане зі зміною звапніння матриці, викликає цілий ряд клінічних і морфологічних дефектів: дезорганізацію емалевих призм, вкрай низький ступінь кристалізації, одиночні нерівномірно розташовані кристали гідрооксіапатіта, зміна пластичності, забарвлення і товщини емалі. З усіх спадкових захворювань емалі найбільш поширена гіпоплазія, пов'язана з недостатнім звапнінням емалевих призм. При цьому органічне зміст емалі зростає до 8,7 - 14,2%.
Отже, всі спадкові захворювання емалі по клініко-морфологічними ознаками можуть бути розділені на 3 основні групи, кожна з яких має клінічні різновиди:
Спадкова гіпоплазія емалі, пов'язана з порушенням її матриксу:
аутосомно-домінантна точкова гіпоплазія,
аутосомно-домінантна локальна гіпоплазія,
аутосомно-домінантна гладка гіпоплазія,
аутосомно-домінантна шорстка гіпоплазія,
аутосомно-рецесивна шорстка аплазія емалі,
зчеплена з Х-хромосомою домінантна гладка гіпоплазія.
Спадкова гіпоплазія емалі, пов'язана з порушенням її дозрівання.
аутосомно-домінантне гіпосозреваніе в поєднанні з тавродонтізмом,
зчеплене з Х-хромосомою рецесивне успадкування, гіпосозреваніе,
аутосомно-рецесивна пігментація, гіпосозреваніе,
"Сніжна шапка" - аутосомно-домінантне гіпосозреваніе.
Спадкова гіпоплазія емалі, пов'язана з її гіпокальціфікаціей (гіпокальцінозом):
аутосомно-домінантна гіпокальціфікація,
аутосомно-рецесивна гіпокальціфікація.
2.3. Генетично зумовлені аномалії зубів.
Розміри і форма зубів до певної міри залежать від системи генів, відповідальних за ріст і розвиток, які знаходяться в комплексі статевих хромосом XY. Так L. Alvesalo і A. Chapelle (1979), М. Kari і співавт. (1980), L. Alvesalo і Р. Portin (1980), Р. Kir-veskari і L. Alvesalo (1981), G. Klein і D. Eismann (1986) встановили зміна розмірів зубів при аномалії комплексу статевих хромосом. У дівчаток при каріотипі 45.ХО (синдром Шерешевського - Тернера) зменшені розміри тимчасових зубів, у чоловіків з 47XXY збільшені коронки постійних. Зміни розмірів зубів були виявлені при інших аномаліях комплексу статевих хромосом при синдромі чоловіків 46ХХ, у чоловіків з каріотипом 47XYY, з делецій довгого плеча Y-хромосоми. Отже, зміни розмірів зубів викликані генетичним ефектом і підтверджують концепцію існування специфічного гена зростання в Х та Y хромосомах людини.
Час прорізування, швидкість звапніння тимчасових і постійних зубів ряд авторів розглядають як сімейний ознака, тобто ці процеси пов'язують з генетичними факторами [Garn S. М. et al., 1965; Bartosova A., 1973]. Популяційне дослідження кольору зубів Є. Райчіновой (1976) показало, що колір зубів є спадковою ознакою.
В даний час форма передачі гіподонтіі вивчена в достатній мірі. Встановлено вплив генетичних факторів на розвиток адентії. Вроджена відсутність зубів-спадкове явище, яке може виявлятися в кожному поколінні, (частіше - у родичів першого ступеня споріднення).
В даний час встановлена спадкова етіологія таких поширених аномалій, як шізодонтія, інвагінація зуба, надкомплектні зуби.
Шізодонтія. Аномалійние «подвійні» зуби (шізодонти) утворюються внаслідок розщеплення зачатка зуба, частіше верхніх різців, рідше нижніх, і вкрай рідко премолярів. Розрізняють 3 форми цієї аномалії: розширення коронки; вертикальне, губні і оральне її розщеплення - блізнецовие зуби, поділ на два самостійних зрощених зуба - сінодонтія.
Інвагінація (dens in dente). Одонтома всередині зуба-це рідкісна аномалія розвитку зубов.Ета аномалія зазвичай виникає в ранній період розвитку епітеліальної діафрагми.
2.4. Зміни зубощелепної системи при хромосомних хворобах.
Хромосомними хворобами називають групу захворювань, викликаних числовими або структурними абераціями хромосом, видимими в світловий мікроскоп. Приблизно 1% всіх новонароджених мають хромосомні аномалії, що ведуть до серйозних наслідків. Приблизно 90% цих аномалій припадає на частку анеуплоїдій, половину всіх випадків складає аутосомні анеуплоїдій, а половину - анеуплоїдій за статевими хромосомами. При деяких типах анеуплоїдій буває порушено лише частина клітинних ліній, що призводить до мозаїцизм. Інші хромосомні аномалії відносяться до категорії структурних і являють собою втрату ділянок хромосом, перебудову хромосомного матеріалу, транслокації та ін [Стівенсон А., Девісон Б., 1972].
За даними Г. І. Лазюка, І. В. Лур'є (1979),) 'S. Denes (1982), аналіз основних проявів майже '25 хромосомних захворювань, обумовлених абераціями аутосом, показав, що в однієї дитини, вдається встановити не менше 20 вроджених аномії-. бів і вад розвитку. Щелепно-лицьові вимірюв-. гання не завжди є обов'язковими ознаками і дуже різноманітні: деформація черепа, брахіцефалів, плоске обличчя, гіпоплазія середньої його частини, запале перенісся, що виступає надпереносье; гіпертелоризм, косоокість, монголоїдний j розріз очних щілин, епікантус; густі широкі | брови, сінофріз, низько розташовані і деформуван-: рова вушні раковини; ростральний ніс; мікрогенія, макростомія, «риб'ячий» рот, ущелина неба, 1 виступаючий з рота складчастий мову.
Хромосоми 5р, або «котячого крику» (cri du chs синдром, пов'язаний з делецій 5-ї хромосоми групи В. |
За даними Г. І. Лазюка, І. В. Лур'є, для нього характерно поєднання черепно-лицевої дисплазії характерним плачем, що нагадує котяче нявкання. Ця хвороба має наступні ознаки: кругле асиметричне особа (66%), мікроцефалія (91%), сиве волосся, широке запале перенісся, зовнішні отвори носа звужені, кути рота опущені, мікрогнія (79%), гіпертелоризм, антімонголоідний розріз очних щілин, косоокість , епікантус, низько розпо-лежання вушні раковини, іноді деформування (козелок і протівозавіток не виражені). У 305 хворих є аномалія органу зору (атрофія зорових нервів та ін.) Найбільш постійна ознака синдрому - «котячий крик» - пов'язаний з аномалією гортані (зменшення надгортанника і ін) Слід зазначити, що такі діагностичні ознаки, як «котячий крик», м'язова гіпотонії кругле обличчя, у більшості хворих з віком зникають. У 11% хворих відзначають синдактилії стоп, а також клінодактілія V пальця кисті. Пороки серця виявляють у 15-30% хворих. Характерно розумовий і фізичний недорозвинення. Статеві органи сформовані правильно, але у хлопчиків буває крипторхізм (15%). Тривалість життя не встановлена.
Хромосоми 13 трисомії, або Патау синдром, як правило, викликається присутністю зайвої хромосоми в групі D (13-15). Зовнішні ознаки синдрому Патау настільки типові, що дозволяють діагностувати його при огляді. Особливо характерні аномалії черепа та обличчя: мікроцефалія в поєднанні з низьким і скошеним чолом, вузькі очні щілини, гіпотелорізм, запале перенісся і широке підставу носа, низько розташовані й деформовані вушні раковини з гіпоплазованою козелком, дефект скальпа тім'яної області / 30%). Ущелина верхньої губи і піднебіння зустрічається у 68% хворих, в тому числі тільки неба-у 10%. Часто буває двостороння ущелина губи. Типові мікрофтальмія (70%), епікантус, колобома райдужки, дисплазія сітківки та інші аномалії очей.
Можливі також капілярна гемангіома лоба і потиличної області, відсутність брів, подглазничной край не виражений. Недорозвинені обидві щелепи, розщеплений мову.
У 49% хворих спостерігаються полідактилія кистей, рідше - стоп, а також флексорних положення пальців рук. Часті вади внутрішніх органів: ги-поплазія мозолистого тіла, мозочка, вроджені вади серця (80%), порушення розвитку підшлункової залози, аномалії нирок. Завжди вражені статеві органи (крипторхізм, дворога матка і ін.)
Діти з синдромом Патау живуть недовго; за даними літератури, 90% помирають у віці до 1 року. Всі ті, що вижили діти недоумкуватим. Операція з приводу ущелини губи, піднебіння недоцільна, оскільки хворі діти зазвичай нежиттєздатні.
Популяційна частота від 1:5000 до 1:7800.
Хромосоми 18 трисомії, або Едвардса синдром, так само як і попередній, пов'язаний з наявністю додаткової хромосоми в групі Е (18).
Для нього характерні такі клінічні ознаки: мозковий череп доліхоцефаліческой форми зі ступенеобразний западіння лобових кісток в області джерельця, вузькі очні щілини, надпереносье злегка виступає. Вушні раковини деформовані і в більшості випадків низько розташовані, можуть бути відсутніми мочки, козелок. Відзначають також гіпоплазію нижньої щелепи, мікростомію, у 15% хворих - розколину неба, коротку верхню губу. Вірогідні, крім того, мікроцефалія (40%), виступання потилиці, видатні скули, гірсутизм чола, мікрофтальмії, птоз століття, епікантус, колобома райдужки. Можливі обмеження відкривання рота, атрезія хоан (10%). Цей синдром частіше спостерігається у дівчаток. Попу коізоляційні частота 1:7000.
Хромосоми 21 трисомії, або Дауна синдром, або монголізм, є найбільш поширеною хромосомною патологією в людини. Основні клінічні ознаки захворювання наступні: округла форма голови, скошений і вузький лоб, плоске обличчя, корот кий ніс, плоска перенісся, монголоїдний розріз очей, епікантус, можливий надлишок шкіри на шиї, а також диспластичних вуха, товсті губи, збільшений, часто «складчастий »мову.
З внутрішніх органів частіше за все уражається серце (60%), можливі атрезія або стеноз дванадцятипалої кишки (6%), аномалії нирок (6%). У 45% хворих можливо поставити поперед діагноз на підставі дерматогліфіки (четирехпальцевой сгибательная складка, одна сгибательная складка на V пальці), у 60% є клінодактія V пальця. Для 90% дітей з синдромом Дауна характерна глибока розумова відсталість.
Стоматологічні аспекти синдрому Дауна. У 93% хворих затримується прорив-вання тимчасових зубів; описані випадки, коли їх прорізування закінчувалося лише до 4 років. Затримка прорізування постійних зубів спостерігається у 64% хворих.
Частота карієсу тимчасових зубів при синдромі Дауна перевищене в порівнянні з показником у практично здорових дітей. У хворих нерідко є гіпоплазія молярів. Меншу частоту карієсу постійних зубів хворих з синдромом Дауна, мабуть, можна пояснити морфологічної аномалією коронок зубів:
архаїчні, предкової риси в премолярів і других ноляров верхньої щелепи. Статистичний аналіз гіпсових моделей зубів показав, що у 30% хворих була аномалія їх коронок: першого премоляра нижньої щелепи (72%), другого премоляра (59%) і другого моляра (61%) верхньої щелепи.
Відомо, що одним з ознак цього синдрому є важка форма пародонтиту. Динамічна ортопантомографія виявила пародонтит у 69-75% хворих і у 20 ^ 43% членів контрольної групи (розумово відсталі хворі з спеціалізованої установи). У хворих з синдромом Дауна молодше 30 років, дуже часті швидко прогресуючі зміни пародонту в області передніх зубів і перших молярів. Вони обумовлені наступними чинниками: аномалією капілярів пародонту, зміною сполучної тканини, порушенням активності поліморфно-ядерних лейкоцитів, моноцитів і зменшенням кількості Т-клітинних лімфоцитів. У хворих з синдромом Дауна, що знаходяться в спеціальних установах, зміни в пародонті більш виражені, ніж тих, що живуть вдома. Пояснюється це стресом, що притаманне цим установам. Для синдрому характерний важкий пародонтит з горизонтальною резорбцією міжзубних перегородок кістки, особливо вираженою в області передніх зубів нижньої щелепи.
Хромосоми Х моносомії, або Шерешевського-Тернера синдром, або ХВ-синдром, - аномалія статевого розвитку у жінок, що виражається в порушенні статевої диференціації: статеві залози є сполучнотканинні тяжілі рудименти яєчника. Синдром має чотири основ-них ознаки: низький зріст, інфантилізм, недорозвинення гонад та супутні соматичні аномалії (у 25% хворих пороки серця, аномалії нирок та ін.) Найчастіше типові клінічні прояви синдрому пов'язують з каріотипом 45, XO або мозаїцизм 45, ХО/46, ХХ. У зв'язку з цим важливим діагностичним тестом є дослідження статевого хроматину в ядрах клітин букального епітелію, яке вказує на відсутність або аномалію однієї з статевих хромосом. Змінено дерматогліфіка - поперечна складка долонна та ін
Ознакою захворювання у новонароджених служать лімфатичний набряк тильних поверхонь стоп, гомілки, кистей, шиї, а також вроджені криловід-ні шкірні складки на шиї (32%). Зміни скелета дуже різноманітні, порушено як енхондраль-ное, так і періостальної кісткоутворення.
Особа хворих нерідко має старечі риси, кути рота опущені. Як частий симптом можна також відзначити мигдалеподібні очі, підкреслені гіперпігментацією вік або зовнішніх кутів очей. Відзначають птоз століття, епікантус, косоокість, астигматизм, блакитні склери.
Висновок.
Стоматолог може внести певний внесок в ранню діагностику багатьох спадкових хвороб і синдромів. Такі захворювання, як поліпоз кишечника, тип II (синдром Пейтца-Егерса), поліпоз кишечника, тип III (синдром Гарднера), гістіоцитоз X, синдром базально-клітинного невуса (синдром Горліна) і синдром Ван-дер-Вуда, а АТК ж гіперпаратиреоз первинний (сімейний), вроджена аплазія щитовидної залози і інші, вперше може виявити стоматолог і після консультації з хірургом, ендокринологом та іншими фахівцями поставити правильний діагноз.
Для діагностики спадкових захворювань особливе значення має огляд особи: розріз очних щілин (монголоїдний або антімонголоідний), птоз, епікантус, екзофтальм, помутніння кришталика, блакитні склери, косоокість, розмір вій, преносіца (запала, широка), виступаючі надбрівні дуги, аномалії фільтра і червоної облямівки верхньої губи, гіпо-та гіпертелоризм, носолобний кут, пігментація шкіри обличчя слизової оболонки порожнини рота, а також форма і положення вушної раковини, форма черепа, пізніше закриття джерельця, мають значення зростання, положення пальців кистей, аналіз дерматогліфіки, розумова відсталість і інші ознаки.
Відомо, що етіологічним чинником спадкових захворювань є патологічні мутантні гени, які передаються хворому через статеві клітини батьків. Для попередження появи в сім'ї хворих із спадковою патологією велике значення має медико-генетичне консультування, основними завданнями якого є: встановлення точного діагнозу захворювання, визначення тіа його успадкування в даній сім'ї, розрахунок величини ризику повторення, пояснення сенсу медико-генетичного прогнозу звернулися.
Список літератури.
Бєляков Ю.А. Стоматологічні прояви спадкових хвороб і синдромів .- М.: Медицина, 1993
Лільїн Є.Т., Богомазов Е.А., Гоман-Кадошніков П.Б. Генетика для лікарів-М., Медицина, 1990
Колесов А.А., Каспарова М.М., Жиліна В.В. Стоматологія дитячого віку-М.: Медицина, 1991
Козлова С.І., Семанова Є., Демикова Н.С., Блинникова О.Е. Спадкові синдроми та медико-генетичне консультирование.Справочник.-Л.: Медицина, 1989
Лазюк Г.І., Лур'є І.В., черствою Є.Д. Спадкові синдроми множинних вад развития.-М.: Медицина, 1983
Спадкові хвороби: Довідник / За ред. Л.О. Бадалян .- Ташкент: Медицина, 1980