Федеральне агентство з освіти
Російський державний професійно-педагогічний університет
Соціальний інститут
Факультет соціальної роботи та соціальної педагогіки
Кафедра соціальної роботи
Дипломна робота
Соціальні аспекти медичного страхування у Російській Федерації
Єкатеринбург 2008
Введення
Соціальна політика в розвинених країнах з ринковою та соціально орієнтованою економікою в якості найважливішого свого атрибута включає систему обов'язкового соціального страхування. Її роль і значення для соціального захисту населення є ключовими. Економічні, медичні та соціальні функції соціального страхування дозволяють справедливо і ефективно розподіляти фінансові ресурси для працюючих та членів їх сімей, надавати медичну та соціальну допомогу у випадках настання для них соціальних ризиків.
Багатовіковий досвід людства показав, що освіта, медицина, фізична культура, соціально орієнтована економіка здатні вносити вагомий внесок у формування людського в людині, роблячи його розсудливим, доброчесним, щасливою в щастя інших, вільним у свободі інших, цікавим для оточення. Однак у сьогоднішній політико-економічній ситуації в нашій країні саме здоров'я нерідко стає причиною негативних умонастроїв, психологічно-соціальної напруги.
З початку 90-х років XX століття в Росії здійснюється повернення до принципів ринкової економіки. В умовах ринку і збільшення диференціації громадян за доходами стає все більш важкодосяжним завданням здійснення закріпленого права громадян РФ на отримання безкоштовної медичної допомоги - насамперед через зменшення коштів бюджету.
При характеристиці сучасного соціально-економічного становища суспільства головна увага прийнято приділяти зниження доходів населення, погіршення стану виробництва, житлової сфери та інших питань. Однак, як би складно не було з вирішенням цих питань, населення, головним чином, стурбоване не цим, а станом свого здоров'я, яке, на їхню думку, викликає серйозні побоювання.
Кожен народжений в Росії людина має право:
- Народитися здоровою;
- Бути здоровим;
- На якісні умови життя;
- На участь в житті суспільства.
Сучасне охорону здоров'я Росії стоїть на порозі трансформації в нову систему, зумовлену створенням програми медико-соціального реформування охорони здоров'я, що дозволяє в умовах формування ринкових відносин у Росії особисте здоров'я людини зробити фактором, цілком визначальним комфортність його існування в суспільстві.
Триває інтенсивний пошук прийнятної моделі вітчизняної системи охорони здоров'я, моделі взаємин лікаря і пацієнта в умовах становлення ринку медичних послуг, моделі, яка в найвищій мірі була б адекватна змінюються суспільних реалій.
У ХХ столітті на долю Росії випало найбільше випробувань (дві світові війни, громадянська війна, інші обмежені війни, голод, нестатки та епідемії), особливо в самому кінці століття, коли стався розвал єдиної держави, розвал економіки, криза соціальної сфери, у тому числі і системи охорони здоров'я.
Різко погіршилися демографічні та медико-соціальні процеси, склалася реальна загроза виживанню і розвитку народу, загроза національній безпеці Росії в даний час і особливо в майбутньому.
Росія випереджає більшість країн світу за такими екстенсивним показниками розвитку системи охорони здоров'я, як число лікарів та лікарняних ліжок на 100 тис. населення. Однак коефіцієнт смертності населення Російської Федерації, навпаки, значно вище, ніж в абсолютній більшості індустріально розвинених країн. Зокрема, за кількістю смертей на 100 тис. осіб від інфекційних та паразитарних хвороб Росія випереджає практично всі європейські країни. Набуває характеру епідемій поширення туберкульозу, гострих кишкових інфекцій (особливо бактеріальної дизентерії), сифілісу й інших, що відносяться до розряду соціальних.
Незважаючи на те, що частота звернень за медичною допомогою в державні медичні установи знижується, вона залишається досить високою і залежить, перш за все, від стану здоров'я населення. Що можна пояснити, зокрема, втратою довіри до медичних служб державних установ.
Більшість населення рівнем медичної допомоги не задоволено. Найбільшою мірою незадоволеність населення викликає неуважність з боку медперсоналу, на другому місці - організація прийому пацієнтів, на третьому - якість медичного обслуговування, на четвертому - кваліфікація лікарів.
Невирішеність найбільш нагальних проблем російської охорони здоров'я і нагальна потреба у здійсненні радикальних перетворень у системі управління його розвитком в умовах обмежених фінансових ресурсів викликають необхідність у системі оцінки та забезпечення ефективності їх використання.
Соціальне страхування - це особлива організаційно-правова форма соціального захисту громадян. Використовується як автономний і самостійний механізм для акумуляції грошових коштів (наприклад, для пенсійного забезпечення), а також для виконання інших функцій соціального захисту. Серед них - створення соціально-оздоровчої та реабілітаційної інфраструктури (страхування від нещасних випадків на виробництві); організація оздоровлення трудящих (медичне страхування); створення нових робочих місць (страхування по безробіттю); проведення заходів з попередження страхових випадків.
Страхові внески до соціальних фондів (Пенсійного фонду, фонд соціального страхування, фонд ОМС) - це платежі, які не є податками, не підлягають знеособлення в державному та регіональних бюджетах. Вони використовуються виключно на цілі захисту громадян від певних соціальних ризиків і фактично є ні чим іншим як «перетвореної формою» заробітної плати при настанні таких ризиків як безробіття, хвороба, старість, вагітність і пологи, нещасний випадок і ін
Актуальність в тому, що соціальне страхування і, перш за все, основний її компонент - соціальне медичне страхування, в тому числі і добровільне, визнані в цивілізованому світі основним і невід'ємним правом людини, передбаченим 22-ю статтею Загальною декларацією прав людини.
Вищесказане визначає актуальність аналізу можливих форм і механізмів медичного страхування на різних рівнях страхування: федеральному, регіональному, а також дослідження можливих напрямків розвитку і вдосконалення добровільного медичного страхування.
Об'єктом дослідження є медичне страхування як елемент соціального захисту населення.
Предметом дослідження є соціальні аспекти медичного страхування в Російській Федерації.
Метою дослідження є визначення перспективних напрямів розвитку медичного страхування як елементу соціального захисту населення.
Досягнення даної мети передбачає вирішення наступних завдань:
1. Розглянути сутність та механізми появи страхування в Росії;
2. Вивчити історію розвитку медичного страхування;
3. Проаналізувати класифікацію та особливості медичного страхування;
4. Розглянути нормативно-правове регулювання медичного страхування як основи захисту прав громадян;
5. Показати динаміку розвитку обов'язкового медичного страхування в Свердловській області за період 2003-2007 рр..;
6. Розкрити проблеми добровільного медичного страхування в Свердловській області;
7. Розглянути перспективи розвитку соціальних функцій медичного страхування в Російській Федерації і Свердловської області.
Методи дослідження:
- Оглядово-аналітичне вивчення літератури з теми дослідження;
- Кількісний та якісний аналіз статистичних даних.
Наукова новизна дослідження полягає в тому, що дана робота є комплексним дослідженням, присвяченим соціальним аспектам медичного страхування в Російській Федерації і Свердловської області.
У вступі обгрунтовується актуальність дослідження, визначаються його об'єкт, предмет, мета, завдання і методи, розкривається наукова новизна роботи.
У першому розділі розглядається медичне страхування як елемент соціального захисту населення в Російській Федерації.
У другому розділі дається оцінка соціальної ролі медичного страхування в Свердловській області за період 2003-2007 рр..
У висновку робляться висновки і даються рекомендації з деяких питань, що входять у предмет розгляду цієї роботи.
Структура та обсяг роботи. Дипломна робота складається з вступу, двох розділів, висновків, списку джерел та літератури, додатків. Містить 12 таблиць, 18 рисунків, 3 листи додатків. Загальний обсяг дипломної роботи складає 96 сторінок машинописного тексту.
1. Медичне страхування як елемент соціального захисту населення в Російській Федерації
1.1 Сутність та механізми появи страхування в Росії
Перше визначення страхування в Росії відноситься до 1781 року: «... Застрахована є: буде хто корабель або судно, або товар або вантаж, або коли інше що для запобігання нещасливого випадку або небезпеки, або винищення або розорення, за деяку плату, пропорційно довготі і властивості шляху або пори року, чи інших причин, віддасть суспільству, заснованому для запобігання нещасливих випадків, і отримає від оного письмове зобов'язання під запевнення, що страхове товариство зобов'язується платити повну ціну відданого на страх корабля або судна, або товару, або вантажу, або іншого чого ... . ».
Страхувати, відповідно до словника В.І. Даля, віддавати будь-кому на страх, на відповідь, поруку, тобто платити посрочно, за забезпечення цілості чогось, з відповіддю на умовну суму.
Страхування за російським законодавством являє собою відносини по захисту майнових інтересів фізичних і юридичних осіб при настанні певних подій (страхових випадків) за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати ними страхових внесків (страхових премій).
Страхування за законодавством США - офіційний соціальний механізм, призначений для скорочення ризику шляхом передачі ризиків кількох індивідуальних суб'єктів права страховику на основі договору між ними.
Як вказує Є.В. Коломін (1997 рік), «... під широке поняття страхування підпадають всі ті економічні відносини, які виражають
створення спеціальних грошових фондів з внесків фізичних і юридичних осіб та подальше використання цих фондів для відшкодування тим же або іншим особам збитків (шкоди) при настанні різних несприятливих подій в їхньому житті та діяльності, а також для виплат в інших обумовлених умовами страхування випадках ».
Страхування являє собою відносини по захисту майнових інтересів фізичних і юридичних осіб при настанні певних подій (страхових випадків) за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати ними страхових внесків (страхових премій).
Страхування виникло і розвивалося внаслідок економічної необхідності захисту людини і його майна від випадкових небезпек. У страхуванні реалізуються певні економічні відносини, що складаються між людьми в процесі виробництва, обігу, обміну та споживання матеріальних благ. Воно надає всім господарюючим суб'єктам і членам суспільства гарантії у відшкодуванні збитку.
Періодична повторюваність подій стихійного характеру, які викликані силами природи і суспільства і спричиняють матеріальні втрати, доводить, що вони мають об'єктивний, закономірний характер, пов'язаний із суперечностями економічних відносин і проблемами техногенного характеру.
Виникаючі в процесі відтворення суперечності створюють об'єктивні умови для прояву негативних наслідків, що мають випадковий характер.
Страхування як економічний і соціальний інститут історично виникло як реакція на всілякі лиха, і його безпосереднє призначення полягало у задоволенні потреб людини в захисті від випадкових небезпек. Несприятливі природні явища та пов'язані з ними матеріальні втрати спочатку сприймалися ними як явища випадкові. Однак регулярність, циклічність природних катаклізмів приводили до розуміння, що вони мають закономірний характер, а збиток, принесений ними, може бути зменшений або нейтралізований за допомогою найпростіших заходів страхового захисту.
Необхідність відшкодування збитків від дії ворожих людям сил природи спонукало їх вступати в певні економічні взаємовідносини, які в сукупності становлять економічну категорію страхового захисту. Обов'язковими ознаками її є:
а) Випадковий характер страхового випадку.
б) Обчислення збитку в грошовій формі.
в) Об'єктивна потреба у відшкодуванні збитку.
г) Сукупність заходів з попередження чи подолання наслідків того, що сталося лиха.
Реалізація всіх цих заходів можлива лише при організації особливого фонду матеріальних засобів - страхового фонду. Нова якість страховий фонд отримав у зв'язку з виділенням з товарного обігу специфічного товару - грошей. Поява грошей звільнило страховий фонд від маси технічних незручностей, пов'язаних з натурально-речовим його змістом, відкрило перед ним нові можливості.
Грошова форма страхового фонду дозволила йому перетворитися з елементу, обслуговуючого внутрішньогалузевої господарський оборот, у засіб впливу і гарантії розвитку міжгалузевого господарського обороту.
Усвідомлена людиною і суспільством в цілому необхідність страхового захисту формувала страхові інтереси, через які стали складатися певні страхові відносини. Зміст страхових відносин охоплювало утворення та використання ресурсів.
Історично виникнувши в зв'язку з необхідністю забезпечити компенсації збитків, що не підлягають перекладання на інших осіб, страхування зазнало в ході свого тривалого розвитку суттєві зміни і поширюється зараз на багато випадків, коли настання збитків пов'язано з цивільно-правовою відповідальністю їх заподіювача. У таких випадках страхування служить для потерпілого додатковою гарантією охорони його майнових інтересів. Надалі поряд з майновим страхування, що забезпечує відшкодування збитків, пов'язаних із втратою або пошкодженням матеріальних благ, з'явилося особисте страхування, що гарантує виплати певних грошових сум при настанні смерті, каліцтва, хвороби, при дожитті до певного віку людини.
У ринковій економіці страхування виступає, з одного боку, засобом захисту бізнесу і добробуту людей, а з іншого - видом діяльності, що приносить дохід. Джерелами прибутку страхової
організації служать доходи від страхової діяльності, від інвестицій тимчасово вільних коштів в об'єкти виробничої та невиробничої сфер діяльності, акції підприємств, банківські депозити, цінні папери і т.д.
Страхування служить важливим фактором стимулювання виробничої активності і забезпечення здорового способу життя, створює нові стимули зростання продуктивності праці у відповідності з власним внеском у виробництво і забезпечення власного добробуту.
Економічна сутність страхування пов'язана з поняттям страховий захист і передбачає відповідну реакцію людей на необхідність відшкодування матеріальних витрат, пов'язаних з настанням випадкових несприятливих подій. Традиційно формуються страхові резервні фонди:
- Держави;
- Державних адміністративних одиниць;
- Галузей суспільного виробництва;
- Підприємств і організацій;
- Груп та окремих людей;
- Страхових організацій.
Такий спосіб страхового захисту відомий з давніх часів.
Економічної сутності страхування відповідають його функції, що виражають суспільне значення даної категорії.
Головною є ризикова функція, оскільки страховий ризик як вірогідність збитку безпосередньо пов'язаний з основним призначенням страхування по наданню грошової допомоги постраждалим. Саме в рамках ризикової функції відбувається перерозподіл грошової форми вартості серед учасників страхування у зв'язку з наслідками випадкових страхових подій.
Попереджувальна функція спрямована на фінансування за рахунок частини коштів страхового фонду заходів щодо зменшення страхового ризику.
Страхування може нести і ощадну функцію у випадку заощадження страхових сум за допомогою страхування на дожиття у зв'язку з потребою в страховому захисті досягнутого сімейного достатку.
Контрольна функція страхування полягає в строго цільовому формуванні і використанні коштів страхового фонду.
Таким чином, страхування належить до числа найбільш старих і стійких форм господарського життя, що йдуть своїм корінням в далеку історію. Неповторні історичні особливості становлення російської держави наклали свою печатку і на розвиток страхування. Історія страхування в Росії - це предмет вивчення та аналізу можливостей використання колишньої російської та існуючої світової практики у специфічних сучасних умовах. Російський державний професійно-педагогічний університет
Соціальний інститут
Факультет соціальної роботи та соціальної педагогіки
Кафедра соціальної роботи
Дипломна робота
Соціальні аспекти медичного страхування у Російській Федерації
Єкатеринбург 2008
Введення
Соціальна політика в розвинених країнах з ринковою та соціально орієнтованою економікою в якості найважливішого свого атрибута включає систему обов'язкового соціального страхування. Її роль і значення для соціального захисту населення є ключовими. Економічні, медичні та соціальні функції соціального страхування дозволяють справедливо і ефективно розподіляти фінансові ресурси для працюючих та членів їх сімей, надавати медичну та соціальну допомогу у випадках настання для них соціальних ризиків.
Багатовіковий досвід людства показав, що освіта, медицина, фізична культура, соціально орієнтована економіка здатні вносити вагомий внесок у формування людського в людині, роблячи його розсудливим, доброчесним, щасливою в щастя інших, вільним у свободі інших, цікавим для оточення. Однак у сьогоднішній політико-економічній ситуації в нашій країні саме здоров'я нерідко стає причиною негативних умонастроїв, психологічно-соціальної напруги.
З початку 90-х років XX століття в Росії здійснюється повернення до принципів ринкової економіки. В умовах ринку і збільшення диференціації громадян за доходами стає все більш важкодосяжним завданням здійснення закріпленого права громадян РФ на отримання безкоштовної медичної допомоги - насамперед через зменшення коштів бюджету.
При характеристиці сучасного соціально-економічного становища суспільства головна увага прийнято приділяти зниження доходів населення, погіршення стану виробництва, житлової сфери та інших питань. Однак, як би складно не було з вирішенням цих питань, населення, головним чином, стурбоване не цим, а станом свого здоров'я, яке, на їхню думку, викликає серйозні побоювання.
Кожен народжений в Росії людина має право:
- Народитися здоровою;
- Бути здоровим;
- На якісні умови життя;
- На участь в житті суспільства.
Сучасне охорону здоров'я Росії стоїть на порозі трансформації в нову систему, зумовлену створенням програми медико-соціального реформування охорони здоров'я, що дозволяє в умовах формування ринкових відносин у Росії особисте здоров'я людини зробити фактором, цілком визначальним комфортність його існування в суспільстві.
Триває інтенсивний пошук прийнятної моделі вітчизняної системи охорони здоров'я, моделі взаємин лікаря і пацієнта в умовах становлення ринку медичних послуг, моделі, яка в найвищій мірі була б адекватна змінюються суспільних реалій.
У ХХ столітті на долю Росії випало найбільше випробувань (дві світові війни, громадянська війна, інші обмежені війни, голод, нестатки та епідемії), особливо в самому кінці століття, коли стався розвал єдиної держави, розвал економіки, криза соціальної сфери, у тому числі і системи охорони здоров'я.
Різко погіршилися демографічні та медико-соціальні процеси, склалася реальна загроза виживанню і розвитку народу, загроза національній безпеці Росії в даний час і особливо в майбутньому.
Росія випереджає більшість країн світу за такими екстенсивним показниками розвитку системи охорони здоров'я, як число лікарів та лікарняних ліжок на 100 тис. населення. Однак коефіцієнт смертності населення Російської Федерації, навпаки, значно вище, ніж в абсолютній більшості індустріально розвинених країн. Зокрема, за кількістю смертей на 100 тис. осіб від інфекційних та паразитарних хвороб Росія випереджає практично всі європейські країни. Набуває характеру епідемій поширення туберкульозу, гострих кишкових інфекцій (особливо бактеріальної дизентерії), сифілісу й інших, що відносяться до розряду соціальних.
Незважаючи на те, що частота звернень за медичною допомогою в державні медичні установи знижується, вона залишається досить високою і залежить, перш за все, від стану здоров'я населення. Що можна пояснити, зокрема, втратою довіри до медичних служб державних установ.
Більшість населення рівнем медичної допомоги не задоволено. Найбільшою мірою незадоволеність населення викликає неуважність з боку медперсоналу, на другому місці - організація прийому пацієнтів, на третьому - якість медичного обслуговування, на четвертому - кваліфікація лікарів.
Невирішеність найбільш нагальних проблем російської охорони здоров'я і нагальна потреба у здійсненні радикальних перетворень у системі управління його розвитком в умовах обмежених фінансових ресурсів викликають необхідність у системі оцінки та забезпечення ефективності їх використання.
Соціальне страхування - це особлива організаційно-правова форма соціального захисту громадян. Використовується як автономний і самостійний механізм для акумуляції грошових коштів (наприклад, для пенсійного забезпечення), а також для виконання інших функцій соціального захисту. Серед них - створення соціально-оздоровчої та реабілітаційної інфраструктури (страхування від нещасних випадків на виробництві); організація оздоровлення трудящих (медичне страхування); створення нових робочих місць (страхування по безробіттю); проведення заходів з попередження страхових випадків.
Страхові внески до соціальних фондів (Пенсійного фонду, фонд соціального страхування, фонд ОМС) - це платежі, які не є податками, не підлягають знеособлення в державному та регіональних бюджетах. Вони використовуються виключно на цілі захисту громадян від певних соціальних ризиків і фактично є ні чим іншим як «перетвореної формою» заробітної плати при настанні таких ризиків як безробіття, хвороба, старість, вагітність і пологи, нещасний випадок і ін
Актуальність в тому, що соціальне страхування і, перш за все, основний її компонент - соціальне медичне страхування, в тому числі і добровільне, визнані в цивілізованому світі основним і невід'ємним правом людини, передбаченим 22-ю статтею Загальною декларацією прав людини.
Вищесказане визначає актуальність аналізу можливих форм і механізмів медичного страхування на різних рівнях страхування: федеральному, регіональному, а також дослідження можливих напрямків розвитку і вдосконалення добровільного медичного страхування.
Об'єктом дослідження є медичне страхування як елемент соціального захисту населення.
Предметом дослідження є соціальні аспекти медичного страхування в Російській Федерації.
Метою дослідження є визначення перспективних напрямів розвитку медичного страхування як елементу соціального захисту населення.
Досягнення даної мети передбачає вирішення наступних завдань:
1. Розглянути сутність та механізми появи страхування в Росії;
2. Вивчити історію розвитку медичного страхування;
3. Проаналізувати класифікацію та особливості медичного страхування;
4. Розглянути нормативно-правове регулювання медичного страхування як основи захисту прав громадян;
5. Показати динаміку розвитку обов'язкового медичного страхування в Свердловській області за період 2003-2007 рр..;
6. Розкрити проблеми добровільного медичного страхування в Свердловській області;
7. Розглянути перспективи розвитку соціальних функцій медичного страхування в Російській Федерації і Свердловської області.
Методи дослідження:
- Оглядово-аналітичне вивчення літератури з теми дослідження;
- Кількісний та якісний аналіз статистичних даних.
Наукова новизна дослідження полягає в тому, що дана робота є комплексним дослідженням, присвяченим соціальним аспектам медичного страхування в Російській Федерації і Свердловської області.
У вступі обгрунтовується актуальність дослідження, визначаються його об'єкт, предмет, мета, завдання і методи, розкривається наукова новизна роботи.
У першому розділі розглядається медичне страхування як елемент соціального захисту населення в Російській Федерації.
У другому розділі дається оцінка соціальної ролі медичного страхування в Свердловській області за період 2003-2007 рр..
У висновку робляться висновки і даються рекомендації з деяких питань, що входять у предмет розгляду цієї роботи.
Структура та обсяг роботи. Дипломна робота складається з вступу, двох розділів, висновків, списку джерел та літератури, додатків. Містить 12 таблиць, 18 рисунків, 3 листи додатків. Загальний обсяг дипломної роботи складає 96 сторінок машинописного тексту.
1. Медичне страхування як елемент соціального захисту населення в Російській Федерації
1.1 Сутність та механізми появи страхування в Росії
Перше визначення страхування в Росії відноситься до 1781 року: «... Застрахована є: буде хто корабель або судно, або товар або вантаж, або коли інше що для запобігання нещасливого випадку або небезпеки, або винищення або розорення, за деяку плату, пропорційно довготі і властивості шляху або пори року, чи інших причин, віддасть суспільству, заснованому для запобігання нещасливих випадків, і отримає від оного письмове зобов'язання під запевнення, що страхове товариство зобов'язується платити повну ціну відданого на страх корабля або судна, або товару, або вантажу, або іншого чого ... . ».
Страхувати, відповідно до словника В.І. Даля, віддавати будь-кому на страх, на відповідь, поруку, тобто платити посрочно, за забезпечення цілості чогось, з відповіддю на умовну суму.
Страхування за російським законодавством являє собою відносини по захисту майнових інтересів фізичних і юридичних осіб при настанні певних подій (страхових випадків) за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати ними страхових внесків (страхових премій).
Страхування за законодавством США - офіційний соціальний механізм, призначений для скорочення ризику шляхом передачі ризиків кількох індивідуальних суб'єктів права страховику на основі договору між ними.
Як вказує Є.В. Коломін (1997 рік), «... під широке поняття страхування підпадають всі ті економічні відносини, які виражають
створення спеціальних грошових фондів з внесків фізичних і юридичних осіб та подальше використання цих фондів для відшкодування тим же або іншим особам збитків (шкоди) при настанні різних несприятливих подій в їхньому житті та діяльності, а також для виплат в інших обумовлених умовами страхування випадках ».
Страхування являє собою відносини по захисту майнових інтересів фізичних і юридичних осіб при настанні певних подій (страхових випадків) за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати ними страхових внесків (страхових премій).
Страхування виникло і розвивалося внаслідок економічної необхідності захисту людини і його майна від випадкових небезпек. У страхуванні реалізуються певні економічні відносини, що складаються між людьми в процесі виробництва, обігу, обміну та споживання матеріальних благ. Воно надає всім господарюючим суб'єктам і членам суспільства гарантії у відшкодуванні збитку.
Періодична повторюваність подій стихійного характеру, які викликані силами природи і суспільства і спричиняють матеріальні втрати, доводить, що вони мають об'єктивний, закономірний характер, пов'язаний із суперечностями економічних відносин і проблемами техногенного характеру.
Виникаючі в процесі відтворення суперечності створюють об'єктивні умови для прояву негативних наслідків, що мають випадковий характер.
Страхування як економічний і соціальний інститут історично виникло як реакція на всілякі лиха, і його безпосереднє призначення полягало у задоволенні потреб людини в захисті від випадкових небезпек. Несприятливі природні явища та пов'язані з ними матеріальні втрати спочатку сприймалися ними як явища випадкові. Однак регулярність, циклічність природних катаклізмів приводили до розуміння, що вони мають закономірний характер, а збиток, принесений ними, може бути зменшений або нейтралізований за допомогою найпростіших заходів страхового захисту.
Необхідність відшкодування збитків від дії ворожих людям сил природи спонукало їх вступати в певні економічні взаємовідносини, які в сукупності становлять економічну категорію страхового захисту. Обов'язковими ознаками її є:
а) Випадковий характер страхового випадку.
б) Обчислення збитку в грошовій формі.
в) Об'єктивна потреба у відшкодуванні збитку.
г) Сукупність заходів з попередження чи подолання наслідків того, що сталося лиха.
Реалізація всіх цих заходів можлива лише при організації особливого фонду матеріальних засобів - страхового фонду. Нова якість страховий фонд отримав у зв'язку з виділенням з товарного обігу специфічного товару - грошей. Поява грошей звільнило страховий фонд від маси технічних незручностей, пов'язаних з натурально-речовим його змістом, відкрило перед ним нові можливості.
Грошова форма страхового фонду дозволила йому перетворитися з елементу, обслуговуючого внутрішньогалузевої господарський оборот, у засіб впливу і гарантії розвитку міжгалузевого господарського обороту.
Усвідомлена людиною і суспільством в цілому необхідність страхового захисту формувала страхові інтереси, через які стали складатися певні страхові відносини. Зміст страхових відносин охоплювало утворення та використання ресурсів.
Історично виникнувши в зв'язку з необхідністю забезпечити компенсації збитків, що не підлягають перекладання на інших осіб, страхування зазнало в ході свого тривалого розвитку суттєві зміни і поширюється зараз на багато випадків, коли настання збитків пов'язано з цивільно-правовою відповідальністю їх заподіювача. У таких випадках страхування служить для потерпілого додатковою гарантією охорони його майнових інтересів. Надалі поряд з майновим страхування, що забезпечує відшкодування збитків, пов'язаних із втратою або пошкодженням матеріальних благ, з'явилося особисте страхування, що гарантує виплати певних грошових сум при настанні смерті, каліцтва, хвороби, при дожитті до певного віку людини.
У ринковій економіці страхування виступає, з одного боку, засобом захисту бізнесу і добробуту людей, а з іншого - видом діяльності, що приносить дохід. Джерелами прибутку страхової
організації служать доходи від страхової діяльності, від інвестицій тимчасово вільних коштів в об'єкти виробничої та невиробничої сфер діяльності, акції підприємств, банківські депозити, цінні папери і т.д.
Страхування служить важливим фактором стимулювання виробничої активності і забезпечення здорового способу життя, створює нові стимули зростання продуктивності праці у відповідності з власним внеском у виробництво і забезпечення власного добробуту.
Економічна сутність страхування пов'язана з поняттям страховий захист і передбачає відповідну реакцію людей на необхідність відшкодування матеріальних витрат, пов'язаних з настанням випадкових несприятливих подій. Традиційно формуються страхові резервні фонди:
- Держави;
- Державних адміністративних одиниць;
- Галузей суспільного виробництва;
- Підприємств і організацій;
- Груп та окремих людей;
- Страхових організацій.
Такий спосіб страхового захисту відомий з давніх часів.
Економічної сутності страхування відповідають його функції, що виражають суспільне значення даної категорії.
Головною є ризикова функція, оскільки страховий ризик як вірогідність збитку безпосередньо пов'язаний з основним призначенням страхування по наданню грошової допомоги постраждалим. Саме в рамках ризикової функції відбувається перерозподіл грошової форми вартості серед учасників страхування у зв'язку з наслідками випадкових страхових подій.
Попереджувальна функція спрямована на фінансування за рахунок частини коштів страхового фонду заходів щодо зменшення страхового ризику.
Страхування може нести і ощадну функцію у випадку заощадження страхових сум за допомогою страхування на дожиття у зв'язку з потребою в страховому захисті досягнутого сімейного достатку.
Контрольна функція страхування полягає в строго цільовому формуванні і використанні коштів страхового фонду.
1.2 Історія розвитку медичного страхування в Росії
Поява перших елементів страхування на Русі пов'язують з пам'ятником давньоруського права - «Руською правдою» (Х-ХІ ст.). У ньому, зокрема, наводилися норми матеріального відшкодування шкоди общиною у разі вбивства. Так, за вбивство члена князівської родини і при тому, що вбивця не буде спійманий, громада, на території якої було скоєно злочин, повинна була виплатити 80 гривень, а у випадку вбивства простолюдина - 40 гривень.
Зародження елементів соціального страхування і страхової медицини в Росії почалося ще в XVIII - початку XIX ст., Коли на виниклих перших капіталістичних підприємствах з'явилися перші каси взаємодопомоги. Самі робочі стали створювати за свій рахунок (без участі працедавців) суспільства взаємодопомоги - попередників лікарняних кас. Перше страхове товариство в Росії, яке займалося страхуванням від нещасних випадків і страхуванням життя, з'явилося в 1827 р. у Санкт-Петербурзі.
Згідно Кошкіну І.В. розвиток і формування системи обов'язкового медичного страхування в Росії проходило в кілька етапів.
1 етап - з березня 1861 по червень 1903 року.
У 1861 р. був прийнятий перший законодавчий акт, що вводив елементи обов'язкового страхування в Росії. Відповідно до цього закону при казенних гірських заводах засновувалися товариства, а при товариствах - допоміжні каси, в завдання яких входило: видача посібників з тимчасової непрацездатності, а також пенсій учасникам товариства і їх сім'ям, прийом внесків і видача позичок. Учасниками допоміжної каси при гірських заводах стали робочі, які сплачували в касу встановлені внески (в межах 2-3 відсотків заробітної плати). У 1866 р. був прийнятий Закон, що передбачає створення при фабриках і заводах лікарень. Згідно з цим Законом до роботодавців, власникам фабрик і заводів пред'являлася вимога мати лікарні, число ліжок в яких обчислювалося по кількості робочих на підприємстві: 1 ліжко на 100 працюючих.
Які відкрилися в 70-80-ті роки XIX ст. на великих заводах лікарні були нечисленними і не могли забезпечити всіх тих, що потребували медичної допомоги. У цілому медична допомога фабрично-заводським робітникам була вкрай незадовільною.
2 етап - з червня 1903 - по червень 1912 року.
Особливе значення у становленні обов'язкового медичного страхування в Росії мав прийнятий в 1903 р. Закон «Про винагороду громадян, потерпілих внаслідок нещасного випадку, робітників і службовців, а так само членів їх родин на підприємствах фабрично-заводської, гірничої та гірничозаводської промисловості». За даним Законом роботодавець ніс відповідальність за збиток, нанесений здоров'ю при нещасних випадках на виробництві, передбачалася обов'язок підприємця і скарбниці виплачувати винагороди потерпілим або членам їх сімей у вигляді допомог і пенсій.
3 етап - з червня 1912 по липень 1917 року.
У 1912 р. III Державною Думою було зроблено немало для соціального оновлення країни, в тому числі 23.06.1912 р. був прийнятий Закон про страхування робочих на випадок хвороби і нещасних випадків.
У грудні 1912 р. був заснований Рада у справах страхування. У січні 1913 р. в Москві і Санкт-Петербурзі відкрилися Присутності у справах страхування. З червня-липня 1913 р. були створені лікарняні каси на багатьох територіях Російської Імперії. У січні 1914 р. почали з'являтися страхові товариства по забезпеченню робочих при нещасних випадках.
За Законом 1912 лікарська допомога за рахунок підприємця виявлялася учасникові лікарняної каси в чотирьох видах:
а) початкова допомога при раптових захворюваннях і нещасних випадках;
б) амбулаторне лікування;
в) родопоміч;
г) лікарняне (ліжковому) лікування з повним змістом хворого.
4 етап - з липня 1917 по жовтень 1917 року.
Після Лютневої революції 1917 р. до влади прийшов Тимчасовий уряд, який з перших кроків своєї діяльності початок реформи у сфері обов'язкового медичного страхування (Новела від 25.07.1917 р.), що включають наступні основні концептуальні положення:
а) розширення кола застрахованих, але не на всі категорії працюючих (оскільки одномоментно це технічно було зробити неможливо, були виділені категорії застрахованих);
б) надання права лікарняним касам об'єднуватися, при необхідності, в загальні каси без згоди підприємців і Страхового присутності (окружні, загальноміські лікарняні каси);
в) підвищені вимоги до самостійних лікарняним касам за кількістю учасників: у них повинно було бути не менше 500 осіб;
г) повне самоврядування лікарняних кас працюють, без участі підприємців;
д) тимчасовим урядом було прийнято чотири законодавчих акти по соціальному страхуванню, в яких серйозно переглядалися і виправлялися багато недоліків Закону, прийнятого III Державною Думою в 1912 р.
5 етап - з жовтня 1917 по листопад 1921 року.
Радянська влада розпочала свою діяльність з реформи соціального
страхування з Декларації Народного комісара праці від 30 жовтня (12 листопада) 1917 р. про введення в Росії «повного соціального страхування». Основні положення Декларації були наступні: поширення страхування на всіх без винятку найманих робітників, а також на міську та сільську бідноту; поширення страхування на всі види втрати працездатності (на випадок хвороби, каліцтва, інвалідності, старості, материнства, вдівства, сирітства, безробіття); покладання всіх витрат із страхування на підприємців і держава; відшкодування повного заробітку у разі втрати працездатності та безробіття;
Проведені Радянським урядом реформи сприяли здійсненню повного соціального страхування на засадах повної централізації.
Логічним продовженням розпочатої політики злиття наркомздравовской та страхової медицини стало прийняття Декрету від 31.10.1918 р., яким було затверджено «Положення про соціальне забезпечення трудящих». У новому Положенні термін «страхування» був замінений на термін «забезпечення». Це відповідало концепції Радянського уряду про те, що через рік після Жовтневої революції капіталізм вже ліквідовано і Росія стала «соціалістичної» і, отже, капіталістичний інститут соціального страхування повинен був поступитися своїм місцем соціалістичному інституту соціального забезпечення. Зміст Декрету від 31.10.1918 р. повністю відповідало.
19.02.1919 р. В.І. Ленін підписав Декрет «Про передачу всієї лікувальної частини колишніх лікарняних кас Народному Комісаріату Охорони Здоров'я», в результаті чого всі лікувальна справа передавалося Народному Комісаріату Охорони здоров'я та його відділам на місцях.
Таким чином, цим Декретом касова медицина скасовувалася. Результати такої реформи на перших порах у справі боротьби з інфекційними захворюваннями були достатньо переконливими. Значно знизилися рівень захворюваності соціальними хворобами (туберкульоз, сифіліс тощо), дитяча смертність і т.д.
6 етап - з листопада 1921 по 1929 рік.
C 1921 р. в країні була проголошена нова економічна політика (НЕП), і Уряд знову звернулося до елементів страхової медицини, про що свідчать постанови Ради Народних Комісарів і ВЦВК за період з 1921 по 1929 р.
15.11.1921 р. видається Декрет «Про соціальне страхування осіб, зайнятих найманою працею», відповідно до якого знову вводиться соціальне страхування, яке поширюється на всі випадки тимчасової та стійкої втрати працездатності. Для організації соціального страхування на випадок хвороби були встановлені страхові внески, розмір яких вони визначалися Радою Народних Комісарів і диференціювалися в залежності від кількості зайнятих на підприємстві осіб та умов праці.
Вперше цим Декретом установлювався порядок справляння внесків, при цьому основними збирачами стали комісії з охорони праці та соціального забезпечення. По Постанові Ради Народних Комісарів № 19 ст. 124 від 23.03.1926 р. з усіх коштів соціального страхування утворювалися наступні операційні фонди: Фонди, що знаходяться в безпосередньому розпорядженні органів соціального страхування. Фонди медичної допомоги застрахованим (ФМПЗ), що знаходяться в розпорядженні органів охорони здоров'я.
7 етап - з 1929 по червень 1991 року.
Цей етап можна охарактеризувати як період державної охорони здоров'я, протягом якого в силу об'єктивної політичної та економічної ситуації сформувався залишковий принцип фінансування системи охорони здоров'я.
8 етап - з червня 1991 року по теперішній час.
Лише з прийняттям Закону РРФСР «Про медичне страхування громадян, у РРФСР» 28 червня 1991 можна почати говорити про новий етап у розвитку і подальшому просуванні соціально значимої ідеї обов'язкового медичного страхування в нашій країні. Проаналізуємо сучасний стан системи медичного страхування в Російській Федерації як одну з основних соціально-орієнтованих програм. Самі робочі стали створювати за свій рахунок (без участі працедавців) суспільства взаємодопомоги - попередників лікарняних кас. Перше страхове товариство в Росії, яке займалося страхуванням від нещасних випадків і страхуванням життя, з'явилося в 1827 р. у Санкт-Петербурзі.
Добровільне медичне страхування (ДМС), розвиваючись як частину особистого комерційного страхування, має спільну з ним історію. У 1835 році в Росії почалося особисте страхування, було створено приватне акціонерне страхове товариство «Життя», яке до 1847 року мало монополію на особисте страхування. У сучасному ДМС набувають поширення диференційовані програми страхування, в які за вибором страхувальників можуть включатися такі елементи, як профілактичний страхування, страхування з метою реабілітації, стійкої і тимчасової непрацездатності, страхування життя.
Причиною появи медичного страхування в Росії став швидкий розвиток промисловості в її західних районах. Чим складніше ставало виробництво, тим більше цінувалися навчені кадри. Витрачати гроші на персонал стало вигідно.
У 1858 році в Ризі при фабриці «П.Х. Розенкранц »з'явилася перша лікарняна каса, яка поповнювалася за рахунок коштів власника і самих робітників. Страховка виплачувалася у разі хвороби або смерті. Пізніше подібні каси з'явилися на багатьох фабриках імперії.
У 1912 році російська Дума прийняла перший закон про соціальне та медичне страхування робітників і членів їх сімей. У той час страховою системою було охоплено всього 2% населення Росії. Поширити практику лікарняних кас на весь робочий клас у 1917 році спробувало Тимчасовий уряд, а потім і Раднарком. Паралельно сформувалася нова «радянська медицина», підпорядкована народному комісаріату охорони здоров'я.
Із закінченням НЕПу в 1929 році страхова медицина була ліквідована і затверджена єдина - «загальна й безкоштовна». З 60-х років система стала буксувати: залишковий принцип фінансування охорони здоров'я приносив свої плоди. На початку 90-х ситуація переросла в критичну: грошей з бюджету катастрофічно не вистачало, і ніхто не міг відповісти, скільки їх потрібно і чому лікарі отримують однакову зарплату за неоднакову роботу. Тоді в Росії згадали про медичне страхування. Бюджетна модель охорони здоров'я поступилася місцем бюджетно-страхової медицини.
Таблиця 1.1. Етапи становлення російського страхового ринку
| Страховий ринок | Державне регулювання страхового ринку | ||
| I етап | 1988-1991 рр.. | Етап демонополізації страхування в СРСР | Діяльність Мінфіну РРФСР. |
| II етап | 1992-1995 рр.. | Етап екстенсивного зростання страхового ринку Російської Федерації | Створення національної системи державного регулювання з центром - Федеральна служба Росії з нагляду за страховою діяльністю. |
| III етап | 1996 - серпень 1998 | Етап перерозподілу страхових полів | Перетворення системи державного регулювання: розвиток страхового законодавства, реорганізація органів нагляду (передача функцій Мінфіну РФ), пріоритет регулювання допуску страховиків на ринок. |
| IV етап | Сент. 1998 р. - наст. вр. | Етап адаптації до нових економічних умов | Початок переорієнтації на переважне регулювання фінансової стійкості страховиків. |
| V етап | (У найближчому майбутньому) - допуск іноземних страховиків та інтеграція в міжнародну систему регулювання | ||
На цьому етапі був даний старт розвитку системи обов'язкового медичного страхування. Тоді був прийнятий Закон «Про медичне страхування громадян в Україні» від 28.06.1991 р. № 1499-1, який встановив правові засади системи. Відповідно до нього була розмежована сфера обов'язкового і добровільного медичного страхування. Таким чином, встановилася характерна для багатьох країн система медичного забезпечення: мінімум медичних послуг - за системою ОМС, решта - в добровільному порядку.
Етап демонополізації остаточно завершився з прийняттям 27 листопада 1992 Закону «Про страхування», що заклав основи правового регулювання страхової справи на найближчі декілька років. Декількома місяцями раніше Указом Президента від 10.02.92 р. № 133 з метою забезпечення ефективного розвитку ринку страхових послуг, а також захисту прав та інтересів страхувальників, страховиків і держави була заснована Федеральна служба Росії з нагляду за страховою діяльністю (Росстрахнадзор). З її функціонуванням пов'язаний другий етап в історії сучасної системи державного регулювання страхового ринку Росії - етап екстенсивного зростання.
На цьому другому етапі спостерігався безпрецедентний у світовій історії зростання страхового ринку. Показник числа страхових компаній станом на 01.01.1996 р. досяг 2745, а річний обсяг страхової премії по добровільному страхуванню - з 86,99 млрд. руб. за 1992 рік до 15 680,1 млрд. руб. за 1995 рік, виплати - відповідно з 29,2 млрд. руб. до 10 261,3 млрд. руб.
Росстрахнадзор став центральною ланкою російської системи державного регулювання страхової справи. Саме через нього в основному здійснювалася державна політика в галузі страхування.
До кінця етапу екстенсивного зростання в цілому був створений страховий ринок і система його регулювання, що відповідає потребам свого часу.
Третій етап - етап перерозподілу - бере свій початок в першій половині 1996 року. Його початок пов'язані з різкою зміною нормативної бази страхування (введення в дію другої частини ГК, прийняття Закону РФ «Про акціонерні товариства», який регулює діяльність в тому числі і страхових акціонерних товариств і т.д.).
Четвертий етап - етап адаптації - Почався після кризи 17 серпня 1998 року. Тоді почалася переорієнтація на переважне регулювання фінансової стійкості страховиків.
П'ятий етап - етап інтеграції розпочався 20 листопада 1999 року, коли було затверджено відповідні зміни до законодавства в частині часткою іноземного капіталу.
Кількісні тенденції розвитку російського страхового ринку утворюються в результаті різних процесів, що відбуваються у трьох ключових галузях страхування: страхування життя, страхування іншому, ніж страхування життя, і обов'язковому страхуванні.
Добровільне медичне страхування - один з нових «нетрадиційних» для Росії видів страхування. Ринок добровільного медичного страхування в Росії поки молодий - йому близько десяти років.
У нашій країні система медичного страхування почала формуватися з 1991 року, коли був прийнятий Закон «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації». Він передбачав запровадження системи обов'язкового медичного страхування і дозволив діяльність з добровільного медичного страхування.
Відповідно до частини 5 статті 1 Закону РФ «Про медичне страхування громадян Російської Федерації» від 28 червня 1991 р. № 1499-I, «добровільне медичне страхування здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програмами обов'язкового медичного страхування ». Фактично ця норма закону не дотримуються: багато страхових медичні організації пропонують програми ДМС, що охоплюють медичні послуги, передбачені базовою програмою ОМС.
Нетривала історія розвитку добровільного медичного страхування в Росії може бути охарактеризована кількома етапами.
Перший етап обмежений 1991-1993 рр.. У цей період основу ДМС становили види і варіанти, що передбачають прикріплення застрахованого контингенту до обраного ним (або страхувальником) лікувальній установі (або декільком лікувальним установам), оплату фактично наданих у рамках програми, передбаченої договором, послуг та повернення страхувальникові (застрахованим) невитраченого на оплату лікування страхового внеску. У зазначених договорах по суті було відсутнє поняття «страхова сума». Відповідальність страховика обмежувалася розміром сплаченого внеску, іноді за мінусом витрат на ведення страхових операцій. У силу специфіки оподаткування юридичних осіб в частині сплати ними страхових внесків та фізичних осіб у частині одержуваних ними страхових виплат, договори ДМС стали використовуватися страхувальниками - юридичними особами не тільки і не стільки для забезпечення застрахованим гарантій отримання передбаченої договором сплаченої медичної допомоги, скільки для виплат додаткових коштів своїм співробітникам через повернення невитраченого внеску.
Другий етап (1993-1994 рр..) Характеризується появою на ринку (на додаток до діяло раніше) видів добровільного медичного страхування, що передбачають межа відповідальності страховика щодо оплати наданих застрахованим медичних послуг у розмірі страхової суми, що відповідає вартості програми ДМС і перевищує величину страхового внеску. Ці види договорів з'явилися і в силу розвитку страхової культури суб'єктів страхування, і в силу посилення вимог щодо дотримання принципів страхування, що відображаються в істотних пунктах договору страхування, з боку органів державного регулювання страхової діяльністю, зокрема, Федеральної службою Росії з нагляду за страховою діяльністю . Дані види страхування повернення страхових внесків не передбачають.
Третій етап розвитку добровільного медичного страхування почався в 1995 році, коли страховикам було заборонено проводити операції ДМС за договорами, які передбачають повернення страхувальнику невитраченої на оплату лікування частини страхового внеску по закінченні терміну страхування.
Правовою основою проведення на першому етапі поворотного медичного страхування з'явилися ст. 6 і ст. 15 Закону РФ «Про медичне страхування громадян у РФ», що декларували право громадян на отримання і обов'язок страхової медичної організації на здійснення повернення частини страхового внеску з добровільного медичного страхування, якщо це передбачено договором. Однак з'явився пізніше Закон РФ «Про страхування» визначив умови повернення частини страхового внеску, пов'язані тільки з достроковим припиненням договору страхування. Порядок повернення частини страхового внеску при достроковому розірванні договору ДМС, а також заборона на повернення невикористаного страхового внеску по закінченні терміну дії договору добровільного медичного страхування, були визначені низкою розпоряджень Росстрахнадзора, зокрема листом № 09/1-3 р/02 від 07.02.95 р.
Таким чином, за цей час, по-перше, були закладені основи формування аналогічної західним системи державного регулювання страхового ринку, по-друге, були створені передумови інтеграції страхового ринку та системи його регулювання в світовий страховий господарство, по-третє, були допущені негативні моменти , включаючи слабість використання податкових регуляторів, відсутність ефективних інструментів захисту споживачів страхових послуг і ін Внаслідок цього виявилася необхідність подальшого розвитку та вдосконалення системи державного регулювання страхового ринку в РФ.
1.3 Класифікація та особливості медичного страхування
За формою організації страхування виступає як державне, акціонерне, взаємне, кооперативне. Особливими організаційними формами є медичне страхування та перестрахування.
Страхування |
Особисте |
Майна |
Відповідальності |
Обов'язкове |
Добровільне |
Медичне |
Малюнок 1.1. Класифікація страхування
Державне страхування являє собою організаційну форму, де в якості страховика виступає держава в особі спеціально уповноважених на це організацій.
Акціонерне страхування - недержавна організаційна форма, де в якості страховика виступає приватний капітал у вигляді акціонерного товариства, статутний фонд якого формується з акцій (облігацій) та інших цінних паперів, що належать юридичним і фізичним особам, що дозволяє при порівняно обмежених засобах швидко розгорнути ефективну роботу страхових компаній.
Взаємне страхування - недержавна організаційна форма, яка виражає домовленість між групою фізичних, юридичних осіб про відшкодування один одному майбутніх можливих збитків у певних частках згідно з прийнятими умовами.
Кооперативне страхування - недержавна організаційна форма. Полягає в проведенні страхових операцій кооперативом.
Рис. 1.2 Організаційна структура обов'язкового медичного страхування
Система обов'язкового медичного страхування - результат соціального та економічного розвитку, одна з стійких систем зв'язку між соціальною та економічною сферами суспільства. З одного боку, впровадження і вдосконалення ОМС дозволяє забезпечити вирішення соціальних, економічних, правових і організаційних проблем охорони здоров'я, з іншого, система обов'язкового медичного страхування, гарантуючи всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної допомоги (що надається за рахунок коштів ОМС в обсязі і на умовах, що відповідають програмі ОМС), через свою фінансову політику здатна також в деякій мірі впливати на рівень здоров'я населення.
Добровільне медичне страхування є цивільно-правовим особистим страхуванням, об'єктом якого виступають майнові інтереси застрахованих осіб в області отримання кваліфікованої медичної допомоги.
Мета його - гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів (у тому числі в державній і муніципальної системах охорони здоров'я) в розмірі часткової або повної компенсації додаткових витрат застрахованої, викликаного зверненням застрахованого в медичні установи за медичними послугами, включеними до програми медичного страхування, і фінансувати профілактичні заходи (диспансеризацію, вакцинацію та ін.) Як суб'єктів соціального страхування виступають громадянин, страхувальник, страхова медична організація (страховик), медичний заклад (поліклініка, амбулаторія, лікарня та ін.)
Існуюча в Україні система медичного страхування передбачає альтернативу ОМС - систему добровільного медичного
страхування.
Організаційно-економічний і правовий механізм ДМС заснований на наступних принципах:
1. Додатковий характер.
Програма ДМС реалізується на додаток до програми ОМС і включає в себе медичні послуги, за які держава не може гарантувати своїм громадянам оплату з коштів ОМС.
2. Недержавний (приватний, змішаний) характер.
Послуги з добровільного медичного страхування здійснюються за рахунок особистих коштів громадян і прибутку підприємств. Держава не бере участь у фінансуванні ДМС і не створює спеціалізованих структур для його проведення, за винятком державних страхових медичних організацій, що беруть участь в ДМС.
3. Комерційний ризиковий характер.
Страхові медичні організації проводять операції ДМС з метою отримання прибутку. Фінансова стійкість і виконання зобов'язань перед страхувальниками та застрахованими забезпечується за рахунок утворення власних страхових фондів і резервів, а також перестрахування. Учасниками ДМС є:
- Страхувальники (підприємства, установи, організації та громадяни, які здійснюють страхування за рахунок власних коштів (прибутку або доходу);
- Застраховані (фізичні особи, на користь яких укладено договір страхування, або громадяни, безпосередньо уклали договір страхування);
- Страховик (страхова організація, що має ліцензію на проведення операцій ДМС);
- Медичні установи, що мають ліцензію на надання медичних послуг, включених до програми ДМС.
Джерелами коштів при ДМС є:
- Кошти підприємств, установ, організацій, які уклали договори з добровільного медичного страхування;
- Особисті кошти громадян, які уклали договори по ДМС.
При здійсненні добровільного медичного страхування страхова медична організація укладає договори на надання медичних, оздоровчих та соціальних послуг з будь-яким медичним та іншими установами, контролює обсяг, терміни і якість медичної допомоги, захищає інтереси застрахованих, безпосередньо оплачує за договірними цінами медичні послуги, надані ЛПУ.
Виділяють дві складові частини добровільного медичного страхування:
- Страхування, обумовлене взаємодією з ЛПУ;
- Страхування, при якому взаємодії з ЛПУ не відбувається.
Рис. 1.3 Схема взаємовідносин суб'єктів ДМС
Таким чином, добровільне медичне страхування надає можливість особам, які беруть участь у ньому, отримати медичну допомогу та сервісні послуги (особливо високої якості) на додаток до тих, які включені до програми обов'язкового медичного страхування.
Крім того, відповідно до чинного Російським законодавством ДМС передбачає економічні механізми заохочення осіб, які зберігали високий рівень здоров'я та працездатності (виплата здоровим).
Перевага добровільного медичного страхування в тому, що клієнт особисто приймає участь у формуванні необхідної йому страхової програми, визначає види і обсяг послуг, вибирає медичні установи, в яких він хотів би обслуговуватися і лікуватися.
Будь-яке захворювання тягне за собою значні фінансові наслідки: витрати на лікування, втрату доходу внаслідок тимчасової втрати працездатності, витрати на придбання медикаментів, реабілітацію та ін Цей вид медичного страхування здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програмами обов'язкового медичного страхування.
В якості суб'єктів добровільного медичного страхування виступають:
1) застраховані (громадяни Російської Федерації, іноземні громадяни, особи без громадянства);
2) страхувальники (дієздатні громадяни або (і) організації, які представляють інтереси громадян); страхові медичні організації (юридичні особи, які здійснюють добровільне медичне страхування і мають державний дозвіл (ліцензію) на право займатися добровільним медичним страхуванням);
3) медичні установи та підприємства (що мають ліцензії та акредитовані в установленому законом порядку лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльність на засадах підприємництва як індивідуально, так і колективно ).
Таблиця 1.2. Особливості обов'язкового і добровільного медичного страхування
| Обов'язкове медичне страхування | Добровільне медичне страхування |
| Некомерційне | Комерційне |
| Один з видів соціального страхування | Один з видів особистого страхування |
| Загальне або масове | Індивідуальне чи групове |
| Регламентується Законом «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» | Регламентується Законом «Про страхування» та Законом «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» |
| Здійснюється державними або контрольованими державою організаціями. | Здійснюється страховими організаціями різних форм власності. |
| Правила страхування визначаються державою. | Правила страхування визначаються страховими організаціями. |
| Страхувальники - роботодавці, держава (органи виконавчої місцевої влади). | Страхувальники - юридичні та фізичні особи. |
| Джерело коштів - внески роботодавців, державний бюджет. | Джерело коштів - особисті доходи громадян, прибуток роботодавців. |
| Програма (гарантований мінімум послуг) затверджується органами влади. | Програма визначається договором страховика і страхувальника. |
| Тарифи встановлюються за єдиною затвердженою методикою. | Тарифи встановлюються договором страховика і страхувальника. |
| Система контролю якості визначається державними органами. | Система контролю якості встановлюються договором суб'єктів страхування. |
| Доходи можуть бути використані тільки для основної діяльності - медичного страхування. | Доходи можуть бути використані для будь-якої комерційної та некомерційної діяльності. |
1.4 Нормативно-правове регулювання медичного страхування як основа захисту прав громадян
Питання про захист прав пацієнта існує з далекої давнини. Історія свідчить, що давно відомі способи захисту населення від недобросовісних медиків і шахраїв, виманюють у пацієнта гроші і беруться лікувати, не маючи необхідних навичок і кваліфікації. Ці способи, в основному, зводилися до покарань і штрафів. Застосування цих способів регулювалося законодавчим шляхом. Так, наприклад, в законах вавілонського царя Хаммурапі (XVIII століття до нашої ери) написано: «Якщо лікар зробить людині тяжкий надріз бронзовим ножем і заподіє смерть людині або зніме більмо людини бронзовим ножем і пошкодить око людини, то йому слід відрізати пальці». У XV столітті в Англії хірург, який заподіяв шкоду пацієнтові, поставав перед судом і за його вироком піддавався штрафу, тюремного ув'язнення або позбавлявся права на лікувальну практику.
Правовою основою охорони здоров'я в нашій країні є, перш за все, Конституція Російської Федерації, відповідно до статті 41 якої, кожен громадянин має право на охорону здоров'я та медичну допомогу.
До законодавчих актів, які регулюють захист прав пацієнта, належать Закон Російської Федерації «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» (1991 рік, зміни та доповнення в 1993 році) «Основи законодавства про охорону здоров'я громадян в Російській Федерації» (1993 рік). Правові норми, що стосуються захисту прав громадян, регулюються також законами Російської Федерації: «Про психіатричну допомогу населенню та гарантії прав громадян при її наданні» (1992 рік), «Про трансплантацію органів і (або) тканин людини» (1992 рік), «Про попередження поширення в Російській Федерації захворювання, викликаного вірусом імунодефіциту людини »(1995 рік). Указ Президента Російської Федерації «Про гарантії прав громадян на охорону здоров'я для розповсюдження реклами» (1995 рік). З метою забезпечення передбачених законодавством прав громадян Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування (ОМС) та територіальними фондами створені Відділи захисту прав громадян у системі ОМС. У Федеральних та інших провідних лікувальних установах м. Москви створена Федеральна довідково-інформаційна служба.
Територіальні фонди ОМС і страхові медичні організації проводять роботу по захисту прав застрахованих. Вони організують (у разі звернення громадян) експертизу якості медичної допомоги, виявляють винних і (якщо пацієнтові надається медична допомога неналежної якості) застосовують до винних фінансові санкції. Пацієнт має можливість через страхову компанію запросити експерта у випадках, коли якість і результати лікування викликають сумніви чи нарікання.
Надзвичайно важливим питанням у системі ОМС є знання своїх прав у системі медичного страхування.
Відповідно до ст. 6 Закону РФ «Про медичне страхування громадян РФ», громадяни Росії в системі медичного страхування мають право на: обов'язкове і добровільне медичне страхування (ОМС і ДМС); вибір страхової медичної організації; вибір медичного закладу та лікаря відповідно до договорів обов'язкового і добровільного медичного страхування; отримання медичної допомоги на всій території РФ, в тому числі за межами постійного місця проживання, отримання медичних послуг, відповідних за обсягом та якістю умовам договору, незалежно від розміру фактично виплаченого страхового внеску; пред'явлення позову страхувальникові, страхової медичної організації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшкодування заподіяної з їх вини шкоди, незалежно від того, передбачено це чи ні в договорі медичного страхування; зворотність частини страхових внесків при ДМС, якщо це визначено умовами договору.
Норми, що стосуються ОМС, встановлені цим Законом та прийнятими відповідно до них нормативними актами, поширюються на працюючих громадян з моменту укладення з ними трудового договору.
Захист інтересів громадян здійснюють Уряду РФ і республік у складі РФ, органи державного управління автономних областей і округів, країв, областей, міст Москви і Санкт-Петербурга, місцева адміністрація, профспілкові, громадські або інші організації.
При порушенні прав громадяни можуть звернутися не тільки у вищеназвані структури, але і в адміністрацію лікувально-профілактичного закладу, страхову медичну організацію, територіальний фонд ОМС, а також до суду.
Законодавчою основою добровільного медичного страхування у Російській Федерації є Цивільний кодекс Російської Федерації і закон Російської Федерації від 27 листопада 1992 року № 4015-1 «Про організацію страхової справи в Російській Федерації» у редакції Федерального закону від 10 грудня 2003 року № 172-ФЗ «Про внесення змін і доповнень до Закону Російської Федерації «Про організацію страхової справи в Російській Федерації», а також інші законодавчі акти, що регулюють особливості проведення видів добровільного страхування різних категорій громадян.
Згідно з пунктом 3 статті 3 Закону про організацію страхової справи добровільне страхування здійснюється на підставі договору страхування та правил страхування, що визначають загальні умови та порядок його здійснення. Правила страхування приймаються і затверджуються страховиком самостійно відповідно до Цивільного кодексу та містять положення про суб'єктів та об'єкти страхування, страхові випадки, про страхові ризики і порядок визначення страхової суми, страхового тарифу, страхової премії, про порядок укладання, виконання і припинення договорів страхування, про права та обов'язки сторін, про визначення розміру збитку або шкоди, про порядок визначення страхової виплати, про випадки відмови у страховій виплаті та інші положення.
Пропозиція на ринку страхових послуг нового страхового продукту у вигляді добровільного медичного страхування стало відповіддю на виникнення відповідного попиту в різних категорій фізичних та юридичних осіб - суб'єктів ринку. У свою чергу попит на специфічну страхову послугу породили наступні обставини.
По-перше, погіршення якості безкоштовних медичних послуг, що надаються в рамках бюджетної охорони здоров'я, і поява платної медичної допомоги, що надається госпрозрахунковими лікувальними установами (відділеннями).
По-друге, прийняття у червні 1991 року Закону РРФСР «Про медичне страхування громадян в УРСР», в результаті якого було змінено порядок фінансування охорони здоров'я.
По-третє, обмеженість базової (територіальної) програми обов'язкового медичного страхування, що визначає обсяг і умови надання медичної допомоги громадянам Росії.
У результаті перерахованих причин з'явилася потреба в отриманні медичних послуг, не надаються в рамках бюджетної охорони здоров'я (а потім на базі обов'язкового медичного страхування) або послуг, що на низькому рівні. Реалізувати таку потребу стало можливе або шляхом безпосередньої оплати отриманої медичної допомоги чи послуги, або шляхом придбання договору добровільного медичного страхування.
Укладення договору ДМС дозволяє потенційному клієнтові лікувально-профілактичного закладу пом'якшити тягар разових (нерідко досить високих) витрат на оплату медичної допомоги. Крім того, договір ДМС зазвичай передбачає контроль страховиком якості надаваних застрахованому медичних послуг, їх відповідності переліку, гарантованого програмою добровільного медичного страхування.
Зазначені моменти створюють переваги отримання медичної допомоги та послуг через інститут страхування.
У міру розвитку суспільства страхові відносини в медичному страхуванні відносини отримали цивільно-правове закріплення, що у свою чергу дозволило регулювати їх правовими методами.
Рис. 1.4 Схема організації страхових правовідносин у добровільному страхуванні: А - пряме страхування без участі посередника. Б - пряме страхування, опосередковане участю страхового посередника. По-перестрахування. Г - сострахование
Слід зазначити, що в рамках програми добровільного медичного страхування застрахований пацієнт може отримувати не тільки медичні, але й інші послуги: частиною 5 ст. 1 Закону РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» № 1499-1 від 28.06.1991 р. як завдання цього виду медичного страхування визначено забезпечення отримання застрахованими громадянами додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програм ОМС.
Іншими словами, договором може бути передбачено користування пацієнтом палатою підвищеної комфортності, отримання поліпшеного харчування, супутніх послуг і т.п.
Відносини добровільного медичного страхування регулюються договором, форма якого встановлена Постановою Уряду РФ № 41 від 23.01.1992 р.
Страхова програма визначає обсяг медичних послуг, що надаються застрахованій громадянину, і є невід'ємним додатком до договору добровільного медичного страхування.
Існує дві системи взаємодії страхової компанії та медичної установи. Перша, найбільш часто використовувана - коли страхова компанія оплачує рахунки клініки за надані послуги. У цьому випадку весь ризик витрат лежить на страховій компанії. Другий спосіб - перерахування внеску на рахунок клініки. У цьому випадку ризик можливих витрат лежить на ній - якщо вам нададуть медичну допомогу на суму, що перевищує страховий внесок, лікарні доведеться надавати вам послуги безкоштовно. У першому випадку страхова компанія може більш жорстко підходити до відбору необхідних медичних процедур, у другому - до кінця терміну страхування більш жорсткою в цьому відношенні може бути поліклініка. У будь-якому випадку, у страховика краще поцікавитися, як будуються його взаємини з медичним закладом.
2. Оцінка соціальної ролі медичного страхування в Свердловській області за період 2003-2007 рр..
2.1 Динаміка розвитку обов'язкового медичного страхування в Свердловській області за період 2003-2007 рр..
Розглянута в першому розділі модель обов'язкового медичного страхування виявилася ефективною для вирішення головних завдань радянської медицини в перші десятиліття її існування. Тут боротьба із заразними хворобами, допомога жертвам військових дій та масова профілактика рахіту та авітамінозів. Однак згодом ефективність радянської моделі охорони здоров'я стала швидко падати. Зараз безкоштовна медицина залишилася хіба що в поліклініках, функція яких звелася, по суті, до видачі лікарняних листів.
Забезпечення конституційного права особи на охорону громадського здоров'я та забезпечення доступності медичної допомоги достатнього обсягу та якості стало важливим завданням держави при переході до ринкової економіки. У цих умовах впровадження системи обов'язкового медичного страхування, спочатку визначеної як бюджетно-страхової, мало зіграти значну роль в наданні мешканцям Росії, як і Уральського Федерального округу, безкоштовної медичної допомоги. Проте, замість використання при побудові системи обов'язкового медичного страхування принципів істинної страхової системи, в даний час в основі неї лежить складне поєднання окремих елементів медичного страхування та монопольного державного охорони здоров'я.
Загальні витрати на охорону здоров'я складаються з таких компонентів: бюджет охорони здоров'я (федеральний і суб'єктів федерації); кошти ОМС; кошти, отримані за платні медичні послуги; витрати населення на ліки [без урахування вартості біологічно активних добавок (БАД) та засобів особистої гігієни]; нелегітимні платежі населення (табл. 2.1).
Таблиця 2.1. Фінансування охорони здоров'я Свердловської області в млн. крб.
| Стаття витрат, млн. руб. | 2004 | 2005 | 2006 | |
| ВВП-16750 | ВВП-18720 | ВВП-24380 | ||
| Державні витрати | Федеральний бюджет | 46 | 72 | 128 |
| Бюджет Свердловської області | 242 | 280 | 410 | |
| ФОМС | 192 | 174 (154) | 185 | |
| Разом | 480 | 526 | 723 | |
| % ВВП | 2,9 | 2,8 | 2,9 | |
| Витрати населення | Платні медичні послуги | 86 | 95 | 110 |
| Придбання медикаментів | 100 | 120 | 130 | |
| Нелегітимною платежі | 4 | 5 | 5 | |
| Разом | 190 | 220 | 245 | |
| Загальні витрати | 670 | 746 | 968 | |
| % ВВП | 4 | 4 | 4 | |
| Витрати на душу населення | 4700 | 5200 | 6800 | |
Станом на 1 січня 2006 року в області проживає 4479296 осіб постійного населення. За січень - грудень 2005 року в області було зареєстровано тридцять одна тисяча шістсот сорок-п'ять народжених і 68673 померлих людини. Природний спад склала 37 028 людей.
Проти 2003 р., число народжених збільшилось на 2 немовляти (0,006%), а кількість померлих зменшилася на 1 388 осіб (2,0%). Природний спад зменшилася на 1390 осіб (3,6%).
На кожну 1000 жителів області довелося 9,1 народжень і 19,8 смертей (у 2003 р. відповідно 8,9 і 19,8).
Відносні показники смертності населення у січні - грудні 2004 року залишилися такими ж, як і в 2003 році.
У цілому по області рівень смертності перевищує народжуваність у 2,2 рази, в тому числі у міських поселеннях - в 2 і в сільській місцевості - в 2,9 рази.
Із загального числа померлих 36 238 чол. - Чоловіки (52,8%) і 32 435 - жінки (47,2%).
Таблиця 2.2. Основні причини смертності населення області в 2005 р.
| Найменування хвороб | Структура (у%) |
| Хвороби системи кровообігу | 62,2 |
| Онкологічні захворювання | 11,5 |
| Неприродні причини | 10,4 |
| Невстановлені причини | 5,3 |
| Хвороби органів травлення | 3,7 |
| Інфекційні та паразитарні хвороби | 1,4 |
| Інші захворювання | 2,3 |
Із загального числа померлих дітей 51,7% померли від станів, що виникають у перинатальний період; 18,8% - від вроджених аномалій; 4,5% - від грипу, ГРЗ, пневмоній.
Рівень загальної захворюваності (хворобливості) у Свердловській області, в порівнянні з попереднім роком, збільшився на 5,5% і склав 1326,3 на 1000 населення (2003 рік - 1257,3 на 1000 населення). При цьому зростання показника особливо виражений у дорослих, він збільшився на 6,7% і склав 1138,4 на 1000 населення (2003 рік - 1066,0). У віковій групі дітей до 14 років цей показник збільшився на 4,6% і склав 2270,7 на 1000 відповідного населення (2003-2169,3 на 1000 населення). У підлітковій групі рівень хворобливості змінився незначно - 1747,4 на 1000 населення (2003-1713,9 на 1000).
Рівень первинної захворюваності також збільшився на 2,8% і склав 767,7 випадків на 1000 населення (2003 - 746,9 на 1000). У вікових групах картина наступна: у дорослих показник первинної захворюваності збільшився на 2,3% - 549,9 випадків на 1000 населення (2003 рік - 537,3 на 1000), у дітей збільшення показника більш значне, майже 7% - 1894,3 випадків на 1000 населення (2003 рік - 1770,6). У підлітків, навпаки, спостерігається деяке зниження (на 2,5%) рівня первинної захворюваності: з 1196,5 випадків до 1166,1 випадків на 1000 населення.
У структурі поширеності всіх захворювань у Свердловській області змін практично не відбулося.
Таблиця 2.3. Структура поширеності захворювань у 2005 році
| Хвороби органів дихання | 28,1% |
| Хвороби системи кровообігу | 13,6% |
| Травми та отруєння | 7,3% |
| Хвороби кістково-м'язової системи | 7,3% |
| Хвороби ока та його придаткового апарату | 6,6%. |
Разом з тим, показник середньої тривалості одного випадку тимчасової непрацездатності зріс на 0,3 дня в 2005 р. в порівнянні з попереднім роком і склав 13,3 дня (у 2003 р. - 13,0).
Погіршення здоров'я нації відбувається на тлі постійно знижуються і початково недостатніх державних витрат на охорону здоров'я та медичне страхування (рис. 2.1).
Рис. 2.1 Динаміка державного фінансування охорони здоров'я в реальному вираженні, смертність населення Свердловської області і витрати на обов'язкове медичне страхування
Доступ до медичного обслуговування відкритий для більшості населення і становить предмет турбот спеціалізованих державних і страхових організацій.
У результаті відбувся розрив між декларованими і реальними економічними умовами отримання медичної допомоги. Фінансування надання медичної допомоги значною мірою переноситься на самих громадян та роботодавців. Витрати населення на лікарські засоби та медичні послуги стійко ростуть високими темпами.
Таблиця 2.4. Аналіз динаміки фінансового забезпечення охорони здоров'я в розрахунку на одного жителя Свердловської області 2001-2007 рр.. і якісних показників стану здоров'я населення в 2001-2007 рр..
| Ланцюгові темпи зростання | Темп зростання за 2001-2007 рр.. | ||||
| 2001 | 2003 | 2005 | 2007 | ||
| Витрати системи ОМС | 124.6 | 107,5 | 120,1 | 126,2 | 177,5 |
| Надходження з бюджетної системи РФ на фінансування охорони здоров'я | 121.3 | 110,2 | 93,0 | 112,5 | 146,0 |
| Усього фінансових ресурсів охорони здоров'я | 122,2 | 109,3 | 101,8 | 114,6 | 156,4 |
| Тривалість життя | 99,1 | 101,5 | - | 99,7 | 99,0 |
| Рівень захворюваності | 103,6 | 98,6 | - | 108,2 | |
| Рівень смертності | 104,3 | 101,9 | - | 105,8 | 114,9 |
| Рівень дитячої смертності | 90,7 | 95,6 | - | 100,2 | 88,8 |
| Рівень смертності населення у працездатному віці | 108,1 | 102,3 | - | 97,1 | 122,3 |
| Загальна сума витрат на охорону здоров'я, до ВВП | 96,5 | 107,1 | 100,0 | 105 | 90,9 |
Проте витрати в охороні здоров'я на одного жителя характеризуються позитивною динамікою: у середньому зростають на 12% у рік, у тому числі за рахунок соціального страхування - на 15%, бюджетного фінансування - на 11%. У той же час слід відзначити уповільнення темпів зростання в 2005 р., але потім їх поступове збільшення в 2007 р.
Недостатнє фінансування медицини впродовж кількох десятиліть не могло не відбитися на стані здоров'я росіян. За аналізований період тривалість життя знизилася на 1%. Причому російська оцінка очікуваної тривалості життя (65 років) вище, ніж за методикою ВООЗ (1961). У країні зростає захворюваність та смертність (крім дитячої), причому темп зростання смертності працездатного населення випереджає зростання загальної смертності.
Наростання платності медичної допомоги посилюється, незважаючи на зростання державного фінансування в останні роки (рис. 2.2).
а) Динаміка збирання коштів ОМС
б) Динаміка державних і приватних витрат на охорону здоров'я в Російській Федерації в 2004-2007 рр..
Рис. 2.2 Динаміка збирання коштів ОМС (а) та державних і приватних витрат на охорону здоров'я в Російській Федерації (2004-2007 рр..) (Б)
Відбувається нерегульоване заміщення державних витрат приватними, зниження якості безкоштовної медичної допомоги. Найбільшою мірою від цього страждають малозабезпечені верстви населення. Збільшується нерівність можливостей різних соціальних груп в отриманні якісної медичної допомоги.
Проблема посилюється тим, що підходи до фінансування державних гарантій надання медичної допомоги населенню не дозволяють чітко визначити залежність оплати та якості допомоги, яка має безкоштовно надаватися громадянам. Посилання на недостатність державного фінансування охорони здоров'я та на нездійсненності декларативних правил безкоштовного медичного забезпечення використовуються медичними працівниками та керівниками охорони здоров'я в якості виправдання зниження якості медичних послуг та надання за плату послуг, які реально повинні бути надані для громадян безкоштовно. Тому без конкретизації державних гарантій медичної допомоги, розмежування медичної допомоги на безкоштовні і платні медичні послуги вже не можна розраховувати на те, що проблему розриву між гарантіями та їх фінансовим забезпеченням можна вирішити лише шляхом збільшення розмірів державного фінансування охорони здоров'я.
Аналізуючи фінансування ТФОМС Свердловської області «Програми державних гарантій - 2007», слід зазначити, що відмінною особливістю реалізації Програми в 2007 році стало виконання основних заходів Національного проекту «Здоров'я», реалізація в 19 суб'єктах Російської Федерації пілотного проекту, спрямованого на підвищення якості послуг у сфері охорони здоров'я (постанова Уряду Російської Федерації від 19 травня 2007 р. № 296), здійснення забезпечення життєво необхідними лікарськими засобами окремих категорій громадян, ведення медичними організаціями роздільного обліку витрат фінансових коштів за джерелами фінансування, видами витрат і видів медичної допомоги.
Таблиця 2.5. Виконання ТФОМС фінансування Програми державних гарантій (ПГГ) щодо надання громадянам Свердловської області безкоштовної медичної допомоги на 2007 рік
| Види медичної допомоги | одиниці виміру (число, в тис.) | Всього | ||
| Федеральні нормативи | Розрахункові нормативи на 2007 р. | Фактичне виконання в 2007 р. | ||
| Швидка медична допомога | викликів | 46849,13 | 46 900,38 | 49 153,24 |
| підтримайте. осіб | 34272,27 | 34 466,21 | 50 278,76 | |
| рублів | 57848688,97 | 43 604 016,65 | 43 664 416,98 | |
| Амбулаторно-поліклінічна допомога | відвідувань | 132363,83 | 1 303349,93 | 1 242 922,69 |
| рублів | 205711800,61 | 190 275 650,56 | 191 171 497,18 | |
| Стаціонарна допомога | к / днів | 416477,45 | 416 347,94 | 414 192,20 |
| вибувши. лікар. | 20511,35 | 20 568,41 | 31 548,94 | |
| рублів | 385406134,06 | 348 391 293,68 | 356 460 811,75 | |
| Медична допомога у денних стаціонарах всіх типів | пацієнтів-днів | 78801,82 | 76 088,42 | 68 133,34 |
| вибувши. лікар. | 4485,86 | 4 295,18 | 5 937,05 | |
| рублів | 23513887,13 | 19 894 154,64 | 16 394 767,10 | |
| Санаторна допомога | к / днів | 8232,97 | 8 634,44 | 9 415,65 |
| вибувши. лікар. | 187,39 | 196,10 | 264,39 | |
| рублів | 6013837,83 | 5 856 922,23 | 6 549 508,93 | |
| Інші види медичної допомоги та інших послуг | рублів | 121942754,65 | 106 113 212,00 | 100 358 082,43 |
| Високотехнологічні види медичної допомоги у федеральних медичних організаціях | рублів | 305647,50 | 604 911,58 | 481 445,29 |
| в медичних організаціях суб'єкта Російської Федерації | до \ днів | 1285,92 | 1 142,90 | 1 100,81 |
| вибувши. лікар. | 95,88 | 94,70 | 114,55 | |
| рублів | 5618648,23 | 5 566 025,74 | 6 302 243,69 | |
| Витрати на ведення справи в системі ОМС | рублів | 14254321,89 | 13147072,75 | 11 909 530,62 |
| Разом | рублів | 820615720,87 | 733453259,83 | 733 292 303,96 |
Витрати на Програму з державних джерел фінансування в 2007 році склали 897,3 млрд. руб. і зросли в поточних цінах в 3,8 рази в порівнянні з 2001 роком. Програма фінансувалася в звітному році за рахунок бюджетів всіх рівнів (63,4%) та засобів системи ОМС (36,6%).
Витрати системи обов'язкового медичного страхування (як джерела фінансування територіальних програм ОМС) зросли за семирічний період в 3,6 рази і склали в 2007 році 328,2 млрд. рублів. Найбільш істотно (у 9 разів) за період 2001-2007 рр.. збільшилися витрати федерального бюджету на фінансування Програми, які склали в 2007 році 162,5 млрд. руб. (18,1% всіх витрат).
Витрати федерального бюджету включали не тільки витрати на надання медичної допомоги у федеральних медичних організаціях (46,7 млрд. рублів), у тому числі високотехнологічної спеціалізованої медичної допомоги (17,3 млрд. рублів), а й витрати на профілактику, виявлення і лікування ВІЛ -інфекції та гепатитів В і С (7,7 млрд. рублів), грошові виплати медичному персоналу ФАПів та установ швидкої медичної допомоги (6,7 млрд. рублів), а також кошти, що передаються ФОМС (90,7 млрд. рублів) і Фонду соціального страхування Російської Федерації (10,7 млрд. рублів) на забезпечення окремих категорій громадян життєво необхідними лікарськими засобами та реалізацію окремих напрямків національного проекту «Здоров'я».
Фонд соціального страхування Російської Федерації, як розпорядник фінансових коштів, у 2007 році витратив 8,7 млрд. рублів на надання державної соціальної допомоги окремим категоріям громадян із санаторно-курортного лікування, додаткову оплату амбулаторно-поліклінічної допомоги, наданої працюючим громадянам - 1,5 млрд . рублів (кошти ФОМС, передані бюджету Фонду соціального страхування Російської Федерації), додаткові медичні огляди громадян, що працюють у галузях з шкідливими і (або) небезпечними виробничими умовами - 2,0 млрд. рублів.
Відмічена позитивна тенденція подальшого скорочення обсягів стаціонарної медичної допомоги в розрахунку на одного жителя з 3,002 у 2006 році до 2,911 у 2007 році. Обсяги амбулаторно-поліклінічної допомоги в розрахунку на одного жителя в звітному році збільшилися з 8,527 відвідування в 2006 році до 8,736 відвідування в 2007 році.
Зросли обсяги медичної допомоги, що надається в денних стаціонарах, з 0,456 у 2006 році до 0,479 у 2007 році. Обсяги швидкої медичної допомоги зростали протягом останніх чотирьох років і склали в 2007 році 0,345 виклику в розрахунку на одного мешканця (у 2006 році - 0,342).
На відміну від інших видів соціального страхування ОМС є загальним, охоплює як економічним активне населення, так і непрацююче (пенсіонерів, дітей, учнів, студентів, безробітних) (ст. 2 Закону про медичне страхування громадян).
На мою думку, медичне страхування виступає формою страхування витрат на медичну допомогу, тобто дозволяє захищати доходи населення на випадок несення підвищених соціально значущих витрат. Страхування стає можливим лише в тому випадку, якщо всі охоплені ним особи схильні страховому ризику приблизно в рівній мірі. Тому в системі ОМС здійснюється покриття тільки витрат, пов'язаних з наданням медичної допомоги, передбаченої Програмою ОМС, яка не включає лікування деяких видів захворювань, які проводяться за рахунок коштів бюджетів різних рівнів. Головною вадою є незбалансованість програм ОМС з розмірами страхових платежів. Система ОМС акумулює лише 41,9% (2004 рік) - 45,3% (2006 рік) сукупного обсягу державного фінансування охорони здоров'я (рис. 2.3).
а) Питома вага коштів ОМС у фінансуванні охорони здоров'я Свердловської області в 2001-2007 рр.. (У%)
б) Питома вага коштів ОМС у фінансуванні охорони здоров'я Свердловської області в 2005-2007 рр.. (У%)
Рис. 2.3 Питома вага коштів ОМС у фінансуванні охорони здоров'я Свердловської області в 2001-2007 рр.. (А) (у%) і в 2005-1-му півріччі 2007 року (б)
В якості двох основних джерел фінансування ОМС було визначено: страхові внески роботодавців, що вносяться ними за найманих працівників; за непрацююче населення передбачалося отримати ресурси з бюджетів (федерального і регіональних), які вдвічі повинні були перевищувати платежі роботодавців.
Страхові тарифи погоджувалися з урахуванням чисельності і складу населення, стану здоров'я громадян та інших факторів і їх величина (за умови повного покриття витрат на рівні суб'єктів Федерації) оцінювалися в діапазоні 7-18% фонду оплати праці.
На практиці страховий тариф був встановлений на рівні всього 3,6% фонду оплати праці, що принаймні в 2,5-3,0 рази менше необхідної величини. Що стосується сплати страхових внесків за непрацююче населення на постійній основі і в прийнятних обсягах, то це завдання не вирішена: відсутня її законодавче рішення, не сформовані економічні та організаційні механізми.
Це призводить до того, що медичне страхування впроваджено в усіченому і не страховому вигляді, воно не доповнює державну медичну допомогу, а заміщає її.
Основна причина такого становища справ полягає в тому, що сукупні витрати на функціонування охорони здоров'я (державні і страхові) украй низькі і досягають порядку 2.8 - 3.0% ВВП, тоді як за рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) та Міжнародної організації праці (МОП) їх мінімально -допустимий рівень повинен складати не менше 5% ВВП.
Для Росії з її територіальною специфікою розосередження малонаселених пунктів та місць мешкання цей мінімальний поріг обсягів фінансування може бути значно вищий.
Розвинені країни в середньому витрачають близько 6-8% ВВП на медичне обслуговування населення, що в абсолютному вираженні в розрахунку на одного жителя дорівнює приблизно 2,0-2,5 тисяч доларів на рік, в порівнянні з 100 доларами в Росії.
Більш того, такий важливий бюджетоформуючих показник, як розрахунковий норматив МОЗ Росії з надання медичної допомоги населенню за рахунок бюджетних коштів, складає всього 1544 руб. на рік на душу населення, тобто всього 50 доларів.
Оскільки місцеві бюджети утворюються за рахунок податкових надходжень, в системі ОМС здійснюється перерозподіл коштів між поколіннями. Статистика свідчить про те, що в Росії з 127,1 млн. чоловік (на 01.06.2006 року 86,7% населення, охопленого ОМС), 55 млн. (37,5%) становлять працюючі і 72,1 млн. (49 , 2%) непрацюючі. Питома вага страхових платежів за непрацююче населення у фінансовій системі ОМС - 23,4%, в той час, як частка непрацюючих в загальній масі населення - 57%.
Така ситуація обумовлена в тому числі демографічною кризою: старінням населення, падінням народжуваності і т.д. Звідси - прагнення збільшити фінансове навантаження на працююче населення. При введенні ОМС у 1992 р. було визначено, що для фінансування програми обов'язкового медичного страхування тариф внесків повинен був скласти 8%, а по окремим суб'єктам РФ показали, що тариф повинен становити від 7 до 18% фонду оплати праці з урахуванням чисельності та складу населення , стану здоров'я громадян та інших факторів. Встановлення набагато більш низького тарифу було обумовлено тим, що загальна соціально-страхова навантаження не повинна, за оцінками економістів, перевищувати 40% фонду оплати праці.
При досить високої страхової навантаженні (і особливо для роботодавців) рівень більшості соціальних виплат і, перш за все пенсій, явно недостатній і не пов'язаний з обсягом внесених страхових коштів. Тобто відсутня належна залежність рівня виплачуваних допомог від розмірів внесків. Для дисциплінованих платників страхових внесків із заробітної плати середніх і високих розмірів розмір коефіцієнтів заміщення складає всього 10-20%, що є вкрай заниженою величиною.
Багато в чому це пояснюється тим, що за рахунок оподаткування фонду оплати праці у формі єдиного соціального податку (ЄСП) фінансуються виплати як страхового, так і нестрахового характеру, що свідчить про відсутність реального поділу системи соціального страхування та системи соціальної допомоги.
Таблиця 2.6. Існуюча модель розподілу страхових внесків за видами обов'язкового соціального страхування (у% від фонду зарплати)
| Вид страхування | Роботодавці | Працівники | Держава | Всього |
| Пенсійне страхування | 20,0 | - | - | 20,0 |
| Медичне страхування | 2,8 | - | - | 2,8 |
За рахунок додаткових фінансових ресурсів має надаватися адресна медична допомога зазначеним категоріям пенсіонерів. Якщо в 2003 році в бюджеті ПФР на ці цілі було передбачено 1,5 млрд. руб., То в 2004 році - вже 6,5 млрд. руб. (В розрахунку на одного пенсіонера - 580 руб.). З 18 до 50 збільшиться число регіонів-учасників експерименту. Незважаючи на позитивну оцінку його результатів у ЗМІ, даний експеримент наочно демонструє наявність вільних фінансових ресурсів у пенсійному страхуванні та їх нецільове використання, що не сприяє досягненню цілей пенсійної реформи.
Однак, коефіцієнти пенсій та допомог (співвідношення пенсій до попередніх розмірів заробітної плати) складають всього 10-20%, що не можна визнати справедливим способом в організації соціального медичного страхування.
Рис. 2.4 Співвідношення коефіцієнта заміщення і розміру заробітної плати
Державні і муніципальні лікувально-профілактичні установи отримують приблизно від 50 до 60% коштів у вигляді бюджетного фінансування утримання установи, від 30 до 50% - з системи ОМС у вигляді оплати наданої медичної допомоги та від 5 до 15% - у вигляді доходів від надання платних медичних послуг населенню. Згідно федеральним рекомендаціям, бюджетні та страхові кошти повинні використовуватися для покриття різних статей витрат. На практиці ж нерідко окремі статті витрат лікувально-профілактичних установ покриваються одночасно з двох зазначених джерел фінансування. Це створює у закладів зацікавленість у витратному господарюванні, а не в більш ефективному використанні ресурсів.
Хоча в системі ОМС був добре налагоджений механізм збору внесків на ОМС та оплати медичної допомоги, що надається населенню, хоча лікарі прикладали і прикладають великі зусилля, показники здоров'я росіян залишають бажати кращого. Чому? Тому що система охорони здоров'я лише на 10-12% може вплинути на стан здоров'я населення, а інші 90% обумовлені іншими факторами: соціально-економічними, біологічними, кліматичними та іншими. Але в самій системі медичного страхування до теперішнього часу відсутні два найважливіших ланки: профілактика захворювань і реабілітація після перенесеного захворювання. Якщо реабілітація після інсульту або інфаркту проводиться, то чому б не реабілітувати людей, які перенесли пневмонію або важкі емоційні потрясіння.
У 2007 році в Територіальному фонді обов'язкового медичного страхування страхових медичних організаціях Свердловської області зареєстровано 775 звернень, що на 251 або 24% менше, ніж у 2006 р. З них, в ТФОМС надійшло 512 (у 2006 р. - 214 або 21%), в СМО надійшло 263 або 34% всіх звернень (у 2006 р. - 812 або 79%).
Таблиця 2.7. Динаміка звернень до ТФОМС Свердловської області з питань ОМС
| Форма звернення | Надійшло звернень | |||||
| Всього у% | У тому числі в ТФ ОМС | в СМО | ||||
| 2006 | 2007 | 2006 | 2007 | 2006 | 2007 | |
| Всі види | 100 | 100 | 21 | 66 | 79 | 34 |
| Письмові | 5,8 | 10,1 | 4,2 | 1,9 | 6,3 | 25,8 |
| Усні | 94,2 | 89,9 | 95,8 | 98,1 | 93,7 | 74,2 |
Рис. 2.5 Динаміка звернень до ТФОМС в 2007 році
У ТФОМС звертаються так само і у випадку порушень роботи медичних установ різного профілю (рис. 2.6).
Рис. 2.6 Структура звернень щодо порушень медичного обслуговування населення у 2007 році (%)
Охорона здоров'я - досить витратна сфера. Дешевше займатися профілактикою, не допускати хвороби, а також проводити реабілітацію, відсуваючи тим самим формування хронічних процесів або стійкої втрати працездатності (інвалідності).
Крім того, органи управління охороною здоров'я практично підпорядкували собі всі правові важелі управління медичними установами - ліцензування та акредитацію ЛПУ і підприємств обслуговування медтехніки, атестацію персоналу, підготовку і перепідготовку кадрів.
Таким чином, система ОМС практично зливається з виробником медичної допомоги, тим самим, втрачаючи можливості захищати права застрахованих, економічними методами.
Перехід до страхування здоров'я вимагатиме перерозподілу фінансових потоків. Якщо сьогодні на медичну профілактику витрачається всього 6-7% коштів ОМС, на реабілітацію - 0%, а на лікування хворих людей направляється 94% (!) Коштів ОМС, то при страхуванні здоров'я (відповідно до світової практики) на лікування захворювань необхідно буде спрямовувати лише 50% коштів, але при цьому на профілактику потрібно 30% фінансових ресурсів, а на реабілітацію - 20% коштів.
Чи потрібна при такому підході участь страхових компаній? При проведенні профілактики захворювань і реабілітації пацієнтів після перенесених недуг можна обійтися і без страхових компаній. Коли ж мова йде про лікування пацієнтів, присутність страхових компаній бажано, тому що тут вони виконують роль арбітра, що захищає права громадян на безкоштовну медичну допомогу. Страховик проводить експертизу якості наданої медичної допомоги, перевіряє - в достатній чи обсязі проведена діагностика, і, якщо права громадян порушуються, страховик має право рублем покарати проштрафилися лікувальний заклад.
Для переходу від медичного страхування до страхування здоров'я, крім перерозподілу фінансових потоків необхідно, по-перше, ухвалення рішення на державному рівні, по-друге, введення диференціації страхових внесків.
Диференціація страхових внесків означає, що чим нижчий показник захворюваності в трудовому колективі, тим менше розмір страхового внеску сплачує підприємство, а кошти, що залишилися від базового тарифу залишаються у розпорядженні роботодавця і направляються на оздоровлення трудового колективу), по-третє, економічне стимулювання роботодавців та застрахованих громадян . Всім відома аксіома: якщо кожній людині буде вигідно вести здоровий спосіб життя, населення в цілому буде здійснювати індивідуальні заходи профілактики для того, щоб менше хворіти. Тим самим вдасться досягти однієї з головних цілей страхування здоров'я - зниження захворюваності та зміцнення здоров'я застрахованих.
2.2 Проблеми добровільного медичного страхування в Свердловській області
На тлі зниження значимості й ефективності системи ОМС мало б бурхливо розвиватися добровільне медичне страхування, однак на сьогоднішній день можна констатувати, що система добровільного медичного страхування в охороні здоров'я Російської Федерації, в цілому, і в Уральському федеральному окрузі, включаючи, зокрема, і його приватну систему, функціонує неефективно. Як бачаться основні проблеми добровільного медичного страхування? Представляється, що в першу чергу заслуговують розгляду три проблеми:
1) нерозвиненість ринку медичних і страхових послуг в як Росії, так і УрФО;
2) невисока мотивація громадян в області добровільного медичного страхування;
3) відсутність розвинених інститутів добровільного медичного страхування.
Таблиця 2.8. Динаміка мережі ЛПЗ в системі ДМС УрФО
| Показники | Од. ізм. | 2005 | 2006 | 2007 | |
| 1-е півріччя | 2-е півріччя | ||||
| Число приватних стаціонарів | од. | 20 | 32 | 80 | 80 |
| Кількість лікарняних ліжок | ліжок | 340 | 530 | 830 | 840 |
| Проліковано хворих в приватних цілодобових стаціонарах | тис. чол. | 3,9 | 3,5 | 2,0 | 3,5 |
| Середня тривалість перебування 1 хворого на ліжку в приватних стаціонарах | днів | 13,4 | 13,2 | 13,0 | 13,2 |
| Робота ліжка в приватних стаціонарах | днів | 350,4 | 350,0 | 347,0 | 350,0 |
| Обсяг лікарських засобів, що купується приватними лікарняними установами | млн. руб. | 466,2 | 470,0 | 500,0 | 550,0 |
| Число амбулаторно-поліклінічних установ (АПУ) | од. | 2 | 2 | 2 | 2 |
| Фактична кількість відвідувань АПУ | тис. сел. на рік | 1353,1 | 1350,0 | 13200 | 1347,0 |
| Проліковано хворих в денних стаціонарах при амбулаторно-поліклінічних установах | тис. чол. | 3,1 | 6,5 | 7,0 | 8,0 |
| Кількість лікарів | чол. | 5094 | 5010 | 4970 | 5010 |
| Кількість середнього медичного персоналу | чол. | 9 340 | 9200 | 9150 | 9200 |
| Укомплектованість кадрами, в тому числі | |||||
| - Лікарями | % | 96,6 | 97,6 | 97,2 | 98,1 |
| - Середнім медичним персоналом | % | 96,2 | 97,3 | 97,0 | 98,3 |
Якщо говорити об'єктивно, то в Свердловській області поки що можна говорити лише про становлення цивілізованого ринку медичних послуг. В Уральському федеральному окрузі на 01.05.06 р. всього 80 приватних лікарень та 9560 установ, переважно стоматологічних клінік і кабінетів, працюють у системі ДМС. Ці ЛПУ розташовані переважно у великих містах. У ролі аутсайдерів слід відзначити більшість сільськогосподарських територій регіону, розташованих у північних районах округу.
У мережі ЛПЗ регіону, що працюють за програмами ДМС, за останні роки простежується незначна тенденція до зменшення кількості установ, в основному за рахунок амбулаторно-поліклінічної мережі, що входять до лікарняно-поліклінічні об'єднання. Зниження числа амбулаторно-поліклінічних закладів відбувається за рахунок закриття низки здоровпунктів і ФАП.
Окрема проблема - якість медичного обслуговування при масовому напливі клієнтів ДМС. Якість медичного обслуговування можна отримати тільки при високій кваліфікації медичного персоналу.
Рис. 2.7 Кадрова динаміка в ДМС ЛПУ в 2005-2007 рр..
У ЛПУ, що надають послуги по програмах ДМС зберігається співвідношення лікар: середній медичний працівник в середньому по УрФО - 1:2,24 (РФ - 1:2,4) при нормативі 1:3,5. У 2007 році прибуло 494 лікаря, вибуло - 415 (позитивний баланс + 79 лікарів). У 2007 р. в приватні стаціонари, які беруть участь у програмах ДМС прибуло: - 50 молодих фахівців, у тому числі: 14 педіатрів, 10 хірургів, 6 терапевтів та 6 акушер-гінекологів.
Крім того, більше 3 тис. лікарів, які беруть участь у програмах ДМС, отримали ліцензії на право займатися приватною лікарською практикою. Тільки за 2004 р. такі ліцензії отримали 550 лікарів, з яких 27,6% - стоматологи, терапевти - 16,7%, акушери-гінекологи - 12,4%, педіатри -7,6%, невропатологи - 6% і т. д. У 2005-2007 рр.. приватними стоматологічними клініками за програмами ДМС було надано послуг на 213-350 тис. руб. відповідно. Надати якісні медичні послуги для різко зрослого потоку платних хворих зможуть ті лікувальні установи, які вже мають досвід роботи в системі ДМС. На рис. 2.8 показана структура мережі ЛПЗ, що надають медичні послуги за програмами ДМС в різні періоди.
Рис. 2.8 Структура мережі ЛПЗ в УрФО, що працюють з програмами ДМС
Лікувальним закладам, які раніше не працювали у сфері надання платних медичних послуг, доведеться на першому етапі досить складно, що пов'язано з відсутністю добре налагодженої фінансово-економічної служби, навичок в організації обліку, розподілу потоків пацієнтів, з не налагодженими механізмами контролю, статистичної обробки і з елементарною відсутністю програмного забезпечення, без якого неможливо чітко працювати в системі ДМС.
До прийому значного числа нових клієнтів у ДМС готові тільки великі страхові компанії та лікувальні установи.
Реформа ОМС допоможе створити конкуренцію між страховими організаціями і серед медичних установ, поліпшити систему фінансування охорони здоров'я. Сьогодні різні види платних послуг складають близько 13% у загальному обсязі фінансування лікувальних установ, у тому числі 3-4% припадає на ДМС (у багатьох західних країнах ДМС формує 55-70% доходів клінік і лікарень).
При цьому, що дуже важливо, саме для системи добровільного медичного страхування, медичні послуги не завжди відповідають високим стандартам якості і сервісної підтримки.
Програми добровільного медичного страхування (ДМС) повинні, згідно із законодавством, забезпечувати громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програмою обов'язкового медичного страхування. Реальна практика розходиться з вимогами закону. Багато програм ДМС передбачають надання послуг, які не доповнюють програму ОМС, а перераховані в цій програмі.
Очевидно, що в приватних клініках, зацікавлених у підтримці високого попиту пацієнтів на надані в них медичні послуги, питання якості та сервісу послуг коштують найбільш гостро. Як показують дані Мінохоронздоров'я Свердловської області, на сьогоднішній день від 30% до 50% громадян УрФО висловлюють готовність при виникненні проблем зі здоров'ям звернутися в приватну клініку (до лікаря з приватною).
Але фактично обертаність у приватні клініки, які працюють з програмами ДМС, значно нижче. При цьому переважає система безпосередньої оплати пацієнтом медичної послуги, наданої в приватній клініці, а оплата через систему добровільного медичного страхування не перевищує 2%. При проведенні однієї з ділових зустрічей з представниками великої зарубіжної страхової компанії, яка реалізує програми добровільного медичного страхування в багатьох країнах, з'ясувалося, що діяльність цієї страхової компанії на російському ринку протягом трьох років виявилася нерентабельною.
Одним із шляхів реалізації фінансового потенціалу добровільного медичного страхування в приватній медицині є зацікавленість суб'єктів приватної системи охорони здоров'я в становленні і розвитку в УрФО цивілізованого ринку медичних послуг, забезпечення надійних гарантій високої якості і сервісу медичних послуг. Дані статистики свідчать про високі темпи зростання внесків фізичних і юридичних осіб на добровільне медичне страхування та обсягів надання населенню платних медичних послуг (див. табл. 2.9).
Таблиця 2.9. Приватні витрати на охорону здоров'я, млрд. руб.
| 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | |
| Внески на добровільне особисте медичне страхування | 2237 | 3386 | 3841 ² ² | 7155 ² ² | 12756 |
| Платні медичні послуги населенню | 5515 | 9573 | 12056 | 19826 | 27506 |
Але ДМС поки не стало основною формою приватного фінансування охорони здоров'я. Платні медичні послуги розвивалися більш швидкими темпами, ніж ДМС.
За оцінками ВАТ «РОСНО», російські підприємства забезпечують 55% обсягу зібраних страхових внесків по ДМС, іноземні - 35%.
Слід констатувати, що в «класичної» ризикової формі ДМС здійснюється тільки деякими російськими страховиками при страхуванні окремих фізичних і юридичних осіб. При цьому тарифи на такий вид страхування досить великі. Це пояснюється тим, що в силу незначного поширення ДМС спостерігається велика величина збитковості страхової суми. А саме цей статистичний показник кладеться в основу розрахунку тарифів при добровільних видах страхування. У результаті страховики, яким при ризиковому страхуванні необхідно мати достатні страхові резерви для покриття своїх зобов'язань, змушені продавати страхові послуги за високу ціну, що забезпечує накопичення потрібних резервів. Мало російські страхувальники і страховики можуть дозволити собі працювати в таких умовах. До теперішнього часу основна частина програм ДМС представляла собою варіанти надання «разових» медичних послуг - так звані «Монополіс» або «депозитні страхові схеми». У цих випадках роль страховика зводиться до організації надання пацієнтові медичної допомоги в межах суми, дещо меншою за ту, яку він виплатив.
При цьому кошти від громадян та їх роботодавців спочатку надходять до страхової організації, дозволяючи медичному закладу перекласти на неї ж відповідальність за облік цих коштів, оформлення договірних відносин з пацієнтами і т.п.
Враховуючи, що пацієнт або його роботодавець, набуваючи Монополіс, платить за необхідні послуги безпосередньо перед їх отриманням, можна констатувати відсутність ознак страхового ризику в даній схемі. При укладанні договору тут заздалегідь відомий розмір «страхової виплати» - ціна послуги.
Також відсутнє головне достоїнство системи ДМС - можливість планування індивідуальних витрат на медичну допомогу (в класичній схемі ДМС страховий внесок сплачується один раз, і при отриманні медичної допомоги застрахований вже не турбується про оплату лікування, навіть якщо його вартість багаторазово перевищує сплачений внесок). З теоретичної точки зору, кошти, що надходять до медичного закладу при роботі по монополісной схемою, не можна вважати засобами ДМС. Проте ця форма надання послуг є основною в реальній діяльності страхових медичних організацій, що здійснюється під найменуванням добровільного медичного страхування.
Відсутність розвинених інститутів добровільного медичного страхування - це характерна риса багатьох країн, у тому числі Росії. Істотним є той факт, що кількість страхових медичних організацій (страхових компаній) саме по собі не є вирішальним чинником ефективного функціонування системи добровільного медичного страхування. В даний час в Україні діє чимало великих вітчизняних страховиків, починається освоєння російського ринку авторитетними зарубіжними страховими компаніями. Так, якщо розглянути взаємодію страхувальників (юридичних і фізичних осіб), страховиків та медичних організацій між собою, то можна помітити, що їм властиве деяке протиріччя інтересів. Страхувальник при будь-яких обставин зацікавлений з меншими фінансовими втратами для себе придбати найбільш надійний страховий захист. Страховик, з одного боку, прагнучи до мінімізації ймовірності настання страхового випадку, зацікавлений у спрощенні страхового продукту та запобігання кумулятивного ефекту по багатьом страховим ризикам, з іншого боку, зацікавлений у невисокі ціни на медичні послуги при укладанні договорів з медичними організаціями. Останні, у свою чергу, зацікавлені в гідній оплаті за надані медичні послуги. Цей комплекс відносин ще більшою мірою ускладнюється за умови відсутності у кожної із сторін повної і достовірної інформації по предмету договірних відносин.
Однією з основних проблем ДМС називають страховики новий Податковий кодекс. Він, кажуть фахівці, завдав серйозного удару по охороні здоров'я. Підприємство, що бажає застрахувати працівників, звільняється від частини податків. Але якщо раніше ця цифра дорівнювала 1% від річного обороту, то зараз вона становить 3% від фонду оплати праці.
Потреба в добровільному страхуванні неоднакова в різних регіонах Росії, а найбільший попит на цю послугу, зрозуміло, спостерігається в Москві. Ще одним обмеженням для розвитку добровільного медичного страхування є обмежені можливості медичної бази. Всі медичні центри у великих містах вже завантажені, а добровільне страхування може розвиватися тільки паралельно з розвитком поліклінік і лікарень. Тим не менш, у страховиків додається число стурбованих здоров'ям клієнтів. Навіть незважаючи на те, що тепер роботодавці можуть відносити на собівартість набагато менше витрат зі страхування працівників.
За даними союзу страховиків «Білий Соболь», ліцензію на здійснення ДМС в нашій області мають 30 страхових компаній і філій (тут враховані тільки ті оператори ринку, які надали інформацію в союз страховиків). Однак надають ті чи інші страхові послуги лише 20 з них. Це перш за все компанії, що мають державну ліцензію на право займатися обов'язковим медичним страхуванням і паралельно пропонують своїм клієнтам застрахуватися добровільно («Астрамед-МС», «Медінком», «Крона», «Пульс» та ін.) Ніякими іншими видами страхування вони за чинним законодавством займатися не мають права. Зате, кажуть страховики, завдяки роботі в системі ОМС у них більше досвіду і налагоджені зв'язки у сфері охорони здоров'я.
І все ж більшість екатерінбургськіх страхових компаній розвивають добровільне медичне страхування як один з напрямків діяльності поряд з іншими видами особистого і майнового страхування («Північна скарбниця», «Гамма», ЕАСК) або створюють дочірні підприємства («Біла Вежа-Здоров'я», «Кільце Уралу-Медицина »). Таким чином, страховики диверсифікують ризики та підвищують платоспроможність, стійкість компанії.
Окрема група - філії столичних компаній, які прийшли на ринок Свердловської області слідом за своїми клієнтами. Одні з них займаються обслуговуванням застрахованих москвичів у Єкатеринбурзі («Ресо-гарантія») і поки тільки планують працювати за договорами добровільного медичного страхування з місцевими підприємствами. Інші (РОСНО, «Спаські ворота», Інгосстрах) відразу ж розгорнули на Уралі бурхливу діяльність по залученню нових клієнтів. На москвичів багато в чому працює ім'я, наприклад, страхування компанія РОСНО: що і говорити, РОСНО - бренд розкручений. Тільки за договорами супроводження у Свердловській області нашими клієнтами є 1500 чоловік. Московські компанії страхують у РОСНО співробітників своїх філій, ведеться робота і з місцевими організаціями. За три роки роботи в РОСНО уклали договори з такими великими підприємствами, як Первоуральский новотрубний завод, «Облавтодор», «Електрохімпрібор», «Уралтелеком».
У Челябінській області, Ханти-Мансійському автономному окрузі, Ямало-Ненецькому автономному окрузі лідирує компанія «Росно». У Свердловській області страховий ринок ДМС поділений декількома компаніями. Найбільший сегмент ринку припадає на частку РОСНО-17%, на другому місці СК «Біла вежа-Здоров'я» 14%, СК «МЕДІНКОМ» - 14% та «Північна скарбниця» - 14%, на третьому місці за часткою ринку - «Кільце -Урал-Медицина »- 12% (табл. 2.10).
Таблиця 2.10. Фінансово-економічні показники страхових компаній на ринку ДМС УРФО
| Місткість ринку, млн. руб. | Кількість укладених договорів, тис. од. | Середня сума страхового договору | ||||
| 2006 | 2007 | 2006 | 2007 | 2006 | 2007 | |
| РОСНО | 1754,6 | 1790,1 | 66,2 | 66,7 | 1882 | 1715 |
| СК «Біла вежа-Здоров'я» | 666,1 | 826,7 | 48,8 | 37,0 | 1156 | 893 |
| СК «МЕДІНКОМ» | Немає даних | 461,7 | Немає даних | 59,9 | Немає даних | 1478 |
| «Північна скарбниця» | 152,3 | 248,3 | 55,8 | 58,2 | 1789 | 1900 |
| Наста | 68,3 | 48,2 | 94,0 | 88,0 | 5700 | 3600 |
| Інші | 12,8 | 13,8 | 79,4 | 76,8 | 2464 | 2388 |
| Всього | 2641,3 | 3375,0 | - | - | - | - |
Рис. 2.9 Структура послуг ДМС для фізичних та юридичних осіб у Свердловській області
Страхові компанії надають послуги як фізичним, так і юридичним особам. Проте в цілому частка фізичних осіб на ринку ДМС вкрай мала.
Страховики ведуть боротьбу за договори з великими підприємствами і головні клієнти страхових компаній по ДМС - великі й середні юридичні особи зі штатом співробітників від 50 чоловік і більше. Справа в тому, що з введенням 25 глави НК РФ підприємствам було дозволено включати суми, сплачені за договорами медичного страхування, до витрат на оплату праці, якщо вони не перевищують 3% фонду оплати праці. Коли співробітників мало, сума виходить незначна, і страхування стає невигідним.
Виходить, що для оцінки місткості ринку ДМС УрФО на сьогоднішній день можна взяти 3% від сукупного фонду оплати праці всіх підприємств і відняти суми, що припадають на дрібні організації. Звичайно, метод не зовсім коректний, але він показує: потенціал для розвитку страхування є, і чималий. Поки що добровільним медичним страхуванням охоплена лише невелика частина компаній (рис. 2.10).
Рис. 2.10 Галузева структура ринку ДМС по Свердловській області за 2005-2007 рр..
Тим більше що ДМС дозволяє забезпечити медичною допомогою не тільки самих працюючих, але і членів їх сімей. Є навіть випадки, коли корпоративний договір укладають на суму, що перевищує 3% ФОП, і доплачують відсутню частину з прибутку організації.
З юридичними особами страхові компанії працюють за так званим депозитними договорами. Підприємство просто сплачує страховику певну суму, в рамках якої і надаються послуги з лікування застрахованих працівників. Невикористаний залишок суми повертається страхувальнику або переноситься на наступний термін, а у разі перевитрати кошти вносяться додатково. Втім, деякі страхові компанії почали працювати з клієнтами (юридичними особами) і за ризиковими схемами. Такі договори іноді називають сервісними. Внесок тут вже менше страхової суми, хоча тарифи високі - набагато вище, ніж, наприклад, у класичному ризиковому страхуванні для фізичних осіб. У цілому ж сьогодні важко знайти підприємство, на якому ризикове страхування було б вигідним.
Рис. 2.11 Динаміка депозитних і сервісних договорів
Керівники приватних підприємств теж починають розуміти, що піклуватися про здоров'я співробітників дешевше, ніж готувати і навчати нових, а турбота про колектив - це найкращий спосіб утримати хороші кадри Тарифи на медичні та інші послуги при ДМС встановлюються за угодою між страховою організацією та медустановою або особою, надають ці послуги. Пропоновані страховиками програми, за великим рахунком, ідентичні: програма амбулаторного обслуговування, програма стаціонарного обслуговування, програма екстреного виклику «швидкої допомоги», програма «сімейний лікар», програма ведення вагітності та пологів, а також різні комбінації цих варіантів.
Рис. 2.12 Динаміка середніх тарифів по страховим організаціям за 2003-2007 рр..
Головна причина відмінностей у тарифах - обмеження, що встановлюються компаніями по окремих видах лікування і обстежень, тобто в одному і тому ж медичному закладі пацієнтам з однаковими захворюваннями можуть надавати різний набір медичних послуг залежно від умов страхування. Також різниця в тарифах залежить від числа застрахованих, особливих домовленостей страховиків і медустанов.
Таким чином, з проведеного дослідження проблем і сучасного стану ринку добровільного медичного страхування в Уральському федеральному окрузі можна зробити наступні висновки:
Основні проблеми і труднощі при становленні добровільного медичного страхування в Уральському федеральному окрузі це:
1) нерозвиненість ринку медичних і страхових послуг;
2) невисока мотивація громадян в області добровільного медичного страхування;
3) відсутність розвинених інститутів добровільного медичного страхування.
В Уральському федеральному окрузі послуг з добровільного медичного страхування надають ті ж страхові організації, які надають послуг з обов'язкового медичного страхування.
Ліцензію на здійснення ДМС мають 30 страхових компаній, надають послуг ДМС лише 20 з них
Більшість страхових компаній розвивають добровільне медичне страхування як один з напрямків діяльності поряд з іншими видами особистого і майнового страхування.
Добровільне медстрахування в Уральському регіоні здійснюють страхові компанії Єкатеринбурга та їх філії, регіональні страхові компанії та їх філії та філії московських компаній.
Страхові компанії надають послуги як фізичним, так і юридичним особи. Проте в цілому частка фізичних осіб на ринку ДМС вкрай мала - менше 5%.
Головні клієнти страхових компаній по ДМС - великі й середні юридичні особи зі штатом співробітників від 50 чоловік і більше, що обумовлено податковими пільгами при нарахуванні ФОП.
Добровільним медичним страхуванням охоплена лише невелика частина компаній, найбільше в торгівлі і в будівництві, найменше в освіті та фінансовій сфері.
З юридичними особами страхові компанії працюють за депозитними та сервісним договорами. Частка депозитних договорів, як більш вигідних для підприємств збільшується.
Пропоновані страховиками програми, за великим рахунком, ідентичні: програма амбулаторного обслуговування, програма стаціонарного обслуговування, програма екстреного виклику «швидкої допомоги», програма «сімейний лікар», програма ведення вагітності та пологів, а також різні комбінації цих варіантів.
Тарифи у різних компаній різні і залежать від пропонованих програм ДМС.
2.3 Перспективи розвитку соціальних функцій медичного страхування в Російській Федерації і Свердловській області
Створювані ринкові відносини на основі різних видів власності змінили охорону здоров'я як соціальний інститут, в якому залишилися колишні принципи фінансування мережі закладів при зниженні відносних показників їх забезпеченості фінансовими ресурсами. При цьому державні і муніципальні установи охорони здоров'я змушені купувати матеріально-технічні ресурси за ринковими цінами. Виник дисбаланс доходів і видатків установ.
До теперішнього часу розвиток охорони здоров'я в нашій країні не набуло характеру залежності від потреб громадян, як споживачів медичної допомоги. Людина не став центральною фігурою при формуванні правовідносин на отримання медичної допомоги, Потреби людини, держави, спрямовані на забезпечення необхідного рівня здоров'я, не стали основою формування організаційно-економічної моделі охорони здоров'я.
За проведеним дослідженням можна зробити висновки, що є диспропорції між видами та рівнями медичної допомоги - пріоритет віддається дорогим стаціонарним методам лікування. Через відсутність фінансових стимулів ефективного господарювання страждає якість наданої медичної допомоги при зростаючих витратах. Федеральний центр не виконує належною мірою регулює функції щодо вирівнювання умов надання медичної допомоги:
- Страхові принципи фінансування охорони здоров'я не отримали належної реалізації. Системи обов'язкового страхування ризиків, пов'язані зі здоров'ям громадян, страхування на випадок хвороби, від нещасних випадків на виробництві та профзахворювань, по тимчасовій непрацездатності у зв'язку з хворобою та інші роз'єднані;
- Обов'язкове медичне страхування не ввело страхові механізми, які сприятимуть розвитку конкуренції, і не включив в обіг охорони здоров'я необхідного обсягу фінансових ресурсів, не стало механізмом їх ефективного витрачання;
- Працівники охорони здоров'я відносяться до однієї з найбільш мало оплачуваних категорій. Система і рівень оплати праці не мотивують їх до якісної та результативної роботи;
- Відзначається збільшення вартості нових медичних технологій і зростання витрат на охорону здоров'я, що загострює проблему економічної ефективності використання ресурсів;
- Відбувається посилення імпортозалежності з лікарських засобів і медичної техніки та устаткування;
- Відсутність системоутворюючих законів, що регулюють сферу охорони здоров'я, не дозволило сформувати єдність цього соціального інституту, а перехід до частноправовому регулювання даних відносин привів до ослаблення керуючої функції держави, не сформовані і ринкові відносини між суб'єктами системи охорони здоров'я;
- Існуюча багатоканальність фінансування і різний правовий режим витрачання фінансових коштів бюджетів усіх рівнів, обов'язкового і добровільного медичного страхування, платних послуг, є однією з причин їх неефективного витрачання;
- Спостерігається втрата системності та керованості галуззю при збережених органах управління всіх рівнів;
- Наголошується нечіткість поділу компетенції Російської Федерації, її суб'єктів і органів місцевого самоврядування. Процес делегування повноважень для охорони здоров'я пройшов у двох напрямках: по вертикалі з розділення компетенції - державне і муніципальне охорону здоров'я, що можна розглядати як децентралізований варіант реалізації прав і гарантій громадян, а також приватне, і по горизонталі з розділення функцій - громадське, відомче. При цьому між підсистемами немає чітких меж, недостатньо конкретно зміст їх діяльності та критерії оцінки результатів;
- Суперечливість статусу медичних установ. Конституція визначила, що державні і муніципальні медичні установи надають безкоштовну для громадян медичну допомогу, а норми Цивільного Кодексу Російської Федерації визначають, що установою визнається організація, створена власником для здійснення управлінських, соціально-культурних чи інших функцій некомерційного характеру і фінансується ним повністю або частково.
При недостатності коштів субсидіарну відповідальність за зобов'язаннями установи несе власник майна. У реальному житті установа змушена самостійно заробляти відсутні грошові кошти для забезпечення своєї діяльності за рахунок надання платних послуг. У результаті в охороні здоров'я в одному ряду на основі державної і муніципальної власності одночасно реалізуються і державні, і ринкові відносини.
Для розвитку соціально-економічних показників охорони здоров'я з 2006 по 2009 р. поетапно збільшуються витрати на охорону здоров'я до 6% ВВП. Джерелом покриття недофінансування в першу чергу став федеральний бюджет з наступних причин: заходи щодо підвищення збирання внесків до системи ОМС на непрацююче населення в суб'єктах РФ, швидше за все, не призведуть до суттєвого збільшення обсягів коштів у системі ОМС, тому що навіть до реформи житлово-комунального господарства і монетизації пільг ці внески суб'єкти РФ збирати в повному обсязі не могли;
- З 2005 р. ставка єдиного соціального податку знижена до 26% з зменшенням відрахувань у систему ОМС з 3,6 до 2,8%, що призвело до зниження фінансування охорони здоров'я в системі ОМС ще на 35 млрд. руб. на рік;
- Оптимізація управління галуззю дає 10% економії коштів, але реальна економія в умовах недофінансування не досягає і цього рівня;
- Перекласти частину фінансування охорони здоров'я шляхом збільшення обсягу платних медичних послуг можливо тільки для 15-20% населення, у яких доходи складають не менше 500 $ США на одного члена сім'ї.
Таким чином, федеральний бюджет в умовах різко обмежених фінансових можливостей суб'єктів РФ і населення залишається єдино можливим джерелом покриття недофінансування охорони здоров'я. У 2006 р. витрати Федерального бюджету на охорону здоров'я становили 127 млрд. крб. замість 430 млрд. руб. Якщо б ця цифра (430 млрд. руб.) Реалізувалася в дійсності, тоді зарплату в охороні здоров'я можна було наблизити до рівня оплати праці в промисловості, але цього не сталося.
Слід посилити ефективність управління галуззю на всіх рівнях (федеральному, регіональному, муніципальному). Прикладом може служити програма за пільговим лікарського забезпечення, ідея якої заслуговує найвищої оцінки.
Управління на всіх рівнях влади має будуватися виходячи з принципів сучасного проектного управління.
Цільова спрямованість всіх заходів на подолання до 2010 р. негативної динаміки здоров'я населення РФ і досягнення до 2015 р. показників здоров'я, порівнянних з рівнем країн Східної Європи. Для цього необхідно розробити погодових графіки досягнення цих цілей (рис. 2. 13,2.14). Наукова обгрунтованість прийнятих рішень [в країнах ЄС при міністерствах охорони здоров'я або апараті уряду для цих цілей спеціально створюються спеціальні комітети (Health <echnology Assesment Commity)].
Рис. 2.13 Смертність населення РФ; швидкість зниження параметра приблизно 3% в рік
Рис. 2.14 Смертність населення РФ від хвороб системи кровообігу; швидкість зниження параметра приблизно 3% в рік
Щомісячний моніторинг за кількісно вимірюваних показників (індикаторів), оскільки всі заходи програми слід оцінювати не тільки по об'ємним показниками, а й за якісними. Наприклад, в рамках проекту «Здоров'я» збільшено число хворих, яким доступні високотехнологічні види медичної допомоги, з 60 тис. у 2004 р. до 128 тис. в 2006 р. і до 170 тис. у 2007 р. При цьому неясно, чи достатньо такого збільшення для істотного зниження смертності працездатного населення, наприклад від серцево-судинних захворювань.
Мотивація не окремих категорій лікарів, а всіх працівників охорони здоров'я на досягнення якісного результату.
Публічність отриманих результатів, управління взаємодією інших міністерств і відомств і всього населення.
Необхідно скоригувати ряд позицій по проекту «Здоров'я», в першу чергу доповнити список медичних працівників, яким буде підвищена заробітна плата, з включенням в нього всіх лікарів, які надають первинну медико-санітарну допомогу, а саме лікарів швидкої допомоги, акушерів-гінекологів, вузьких фахівців , а також медичного персоналу фельдшерсько-акушерського пункту (ФАП) та ін (Для довідки: підвищення оплати праці всім лікарям на 10 тис. руб. обійдеться бюджету в 90 млрд. руб., включаючи єдиний соціальний податок, що складе 0,37% ВВП). Підвищення заробітної плати на 5 тис. рублів середньому медичному персоналу обійдеться бюджету ще в 113 млрд. руб., Включаючи ЕСН. Крім того, необхідно вибудувати управління програмою «Здоров'я» відповідно до сучасних принципів проектного управління.
Подолання негативної динаміки здоров'я населення Росії і досягнення показників здоров'я, відповідних розвиненому державі - є загальнонаціональним завданням.
Протягом останніх декількох років пропозиції про реформування ОМС висловлювалися неодноразово. Їх можна звести до трьох основних варіантів:
1) об'єднання ОМС та страхування на випадок хвороби, материнства і смерті і перехід до медико-соціальному страхуванню;
2) перехід до умовно-обов'язковому медичному страхуванню економічно активного населення;
3) перехід до умовно-обов'язкового медичного страхування непрацюючого населення.
Це дозволить за період до 2015 р. зберегти 4 млн. життів наших співгромадян.
Страхові внески суб'єкта Російської Федерації на ОМС непрацюючого населення повинні встановлюватися в розмірі не меншому, ніж розмір, що забезпечує збалансованість суми коштів з усіх джерел, призначених для фінансування базової програми ОМС, і її вартості. Вартість базової програми ОМС в суб'єкт Російської Федерації повинна визначатися після затвердження тарифів на оплату медичних послуг, які не повинні бути менше величин, розрахованих відповідно до методики визначення мінімальних тарифів на гарантовану медичну допомогу, яка затверджується центральним органом виконавчої влади, що здійснює управління охороною здоров'я, що повинно підняти планку вимог до ресурсного забезпечення надання медичної допомоги і на цій основі - подолати прагнення регіонів штучно занижувати розмір внесків на ОМС непрацюючого населення.
За рахунок коштів Федерального фонду ОМС, в тому числі субсидій і субвенцій з федерального бюджету, має здійснюватися через вирівнювання умов фінансування базової програми ОМС в суб'єктах Російської Федерації. За рахунок субсидій з Федерального фонду ОМС фінансові ресурси ОМС будуть переміщатися на користь регіонів, не здатних зібрати достатньо коштів для забезпечення вартості базової програми ОМС в силу об'єктивних соціально-економічних причин. Розмір субсидій розраховується з урахуванням рівнів бюджетної забезпеченості суб'єктів Російської Федерації і встановлюється в складі видатків бюджету Федерального фонду ОМС Російської Федерації.
Страхові медичні організації повинні стати поінформованими покупцями медичної допомоги в інтересах застрахованих. Для цього необхідно суттєво змінити правила участі страховиків у системі обов'язкового медичного страхування.
Участь страхових медичних організацій у системі ОМС необхідно в якості засобу створення в системі охорони здоров'я суб'єктів, економічно зацікавлених у захисті прав пацієнтів і в підвищенні ефективності використання ресурсів системи охорони здоров'я, що досягається завдяки конкуренції страхових медичних організацій один з одним за застрахованих.
Необхідно запровадити систему поділу фінансових ризиків між територіальними фондами ОМС і страховиками: останні будуть брати на себе частину ризиків, пов'язаних з відхиленнями фактичних витрат на надання медичної допомоги застрахованим від планових. Вкрай важливо забезпечити реальні можливості участі страховиків у плануванні та проведенні організаційних заходів, спрямованих на підвищення ефективності надання медичної допомоги населенню (участь у розробці програм ОМС, програм структурних перетворень та ін.)
Зміна правил участі страховиків у системі ОМС покликане забезпечити їх зацікавленість не лише у контролі якості та клініко-економічної обгрунтованості медичної допомоги, що надається застрахованим, але і в плануванні та погодження з медичними організаціями найбільш раціональних форм надання медичної допомоги та вплив на процеси структурних зрушень в охороні здоров'я .
Щоб зробити договірні відносини між страховиками та медичними організаціями реальним фактором стимулювання структурних зрушень, необхідно забезпечити включення в тариф оплати медичних послуг всіх видів витрат, пов'язаних з їх наданням, включаючи нормативні витрати на комунальні послуги та амортизацію обладнання.
Економічна зацікавленість в оптимізації витрат на надання медичної допомоги, обумовлена системою поділу ризиків між територіальним фондом ОМС і страховиками, повинна доповнюватися заходами, що забезпечують реальну можливість страховиків брати участь в організації та плануванні медичної допомоги застрахованим.
Висновок
Згідно з офіційними документами, медичне страхування в Російській Федерації - це форма соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я. Мета медичного страхування полягає в тому, щоб гарантувати громадянам РФ при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи. Розрізняють обов'язкове та добровільне медичне страхування.
Зародження елементів соціального страхування і страхової медицини в Росії почалося ще в XVIII - початку XIX ст., Коли на виниклих перших капіталістичних підприємствах з'явилися перші каси взаємодопомоги.
Основними відмінностями обов'язкового медичного страхування (ОМС) від державної системи охорони здоров'я є:
- Правове регулювання (державна охорона здоров'я регулюється адміністративним правом »а обов'язкове медичне страхування - цивільним);
- Фінансування (у державному охороні здоров'я фінансувалося медичний заклад, а при обов'язковому медичному страхуванні - медична допомогу громадянину).
Обов'язкове медичне страхування відповідно до чинного законодавства дозволяє виправити недоліки бюджетного фінансування, а саме:
- Ліквідувати залишковість фінансування галузі (так як внески на ОМС включаються у вартість продукції та послуг на стадії їх виробництва);
- Ввести адекватне фінансування послуг, включених до програми ОМС;
- Змінити принципи фінансування охорони здоров'я та застосувати нові способи оплати праці, що стимулюють у медичних працівників економічну зацікавленість у наданні медичної допомоги високої якості та дбайливе ставлення до ресурсів охорони здоров'я;
- Ліквідувати кризу в управлінні охороною здоров'я шляхом поетапного зміни функцій управління охороною здоров'я та запровадження економічних методів у процесі формування договірних відносин;
- Створити відповідає сучасним вимогам систему закладів охорони здоров'я, що забезпечують високу медичну та соціально-економічну ефективність їх діяльності.
Таким чином, система ОМС є найбільш адекватною формою соціально-економічних відносин в охороні здоров'я в умовах дії ринкових механізмів. Незважаючи на те, що медична допомога тих чи інших видів необхідна всім, характер соціального ризику, якому піддаються зазначені категорії населення, істотно відрізняється. Якщо об'єктом соціального страхування є соціальний ризик як певна подія, яке тягне за собою зміну матеріального і (або) соціального стану застрахованої особи, то об'єктом ОМС, як випливає зі ст. 7 Федерального закону «Про основи обов'язкового соціального страхування», виступає необхідність отримання медичної допомоги.
З моєї точки зору, що значною мірою завдяки створенню системи обов'язкового медичного страхування (ОМС), що стала для лікувальних установ додатковим джерелом фінансування, до цих пір виконується 41-а стаття Конституції, яка гарантує населенню безплатне медичне обслуговування. У законі «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» визначено механізм фінансування лікувальних установ в умовах зароджувалася тоді ринкової економіки. Територіальні фонди ОМС перераховують кошти страховим медичним організаціям, які на основі рахунків, виставлених лікувальними установами, оплачують фактично надані медичні послуги. Але за однієї неодмінної умови - страховики зобов'язані здійснювати контроль обсягів та якості медичної допомоги. Якщо при плановому господарстві фінансування розраховувалося на число ліжок і обсяг виділених коштів не залежав від кількості та якості медичної допомоги, то в системі ОМС поліклініки і лікарні свої кошти отримують в прямій залежності від кількості і якості медичних послуг, зрозуміло, чим більше виконаний обсяг роботи при дотримання якості, тим більше коштів перерахує страхова організація.
Спектр пропонованих послуг у сфері ДМС досить широкий: від оплати медичних послуг у простих лікарнях до обслуговування VIP-клієнтів в елітних медичних установах. Причому вартість поліса добровільного медичного страхування ще не є гарантією якісних медичних послуг.
Серед добровільних видів страхування малий і середній бізнес найбільш цікавить страхування майна та корпоративні програми ДМС.
За проведеним дослідженням проблем і сучасного стану ринку добровільного медичного страхування в Уральському федеральному окрузі можна зробити наступні висновки.
Основні проблеми і труднощі при становленні добровільного медичного страхування в Уральському федеральному окрузі це:
1) нерозвиненість ринку медичних і страхових послуг;
2) невисока мотивація громадян в області добровільного медичного страхування;
3) відсутність розвинених інститутів добровільного медичного страхування.
В Уральському федеральному окрузі послуг з добровільного медичного страхування надають ті ж страхові організації, які надають послуг з обов'язкового медичного страхування.
Ліцензію на здійснення ДМС мають 30 страхових компаній, надають послуг ДМС лише 20 з них.
Більшість страхових компаній розвивають добровільне медичне страхування як один з напрямків діяльності поряд з іншими видами особистого і майнового страхування.
Добровільне медстрахування в Уральському регіоні здійснюють страхові компанії Єкатеринбурга та їх філії, регіональні страхові компанії та їх філії та філії московських компаній.
Страхові компанії надають послуги як фізичним, так і юридичним особам. Проте в цілому частка фізичних осіб на ринку ДМС вкрай мала - менше 5%.
Головні клієнти страхових компаній по ДМС - великі й середні юридичні особи зі штатом співробітників від 50 чоловік і більше, що обумовлено податковими пільгами при нарахуванні ФОП.
Добровільним медичним страхуванням охоплена лише невелика частина компаній, найбільше в торгівлі і в будівництві, найменше в освіті та фінансовій сфері.
З юридичними особами страхові компанії працюють за депозитними та сервісним договорами. Частка депозитних договорів, як більш вигідних для підприємств збільшується.
Пропоновані страховиками програми, за великим рахунком, ідентичні: програма амбулаторного обслуговування, програма стаціонарного обслуговування, програма екстреного виклику «швидкої допомоги», програма «сімейний лікар», програма ведення вагітності та пологів, а також різні комбінації цих варіантів.
Тарифи у різних компаній різні і залежать від пропонованих програм ДМС.
Для підвищення ефективності добровільного медичного страхування можливі наступні пропозиції.
Для збільшення зацікавленості населення в послугах по добровільному страхуванню необхідно створення багаторівневої системи медичного страхування.
Програми ДМС виступають в якості програм третього і більш високих рівнів. Їх предметом можуть бути послуги, включені в програму ОМС другого рівня, соплатежі за такі послуги, а також послуги понад програми ОМС.
Відсутність же юридичної бази, що регулює платежі за додаткові медичні послуги, призводить сьогодні до збільшення потоку надходять у конвертах «тіньових» коштів. Бачимо ми і пряме шахрайство як медустанов, так і пов'язаних з ними страховиків, які прагнуть двічі отримати гроші за одну надану клієнту послугу - від держави за програмою ОМС і з внесків підприємств або фізичних осіб за програмою ДМС.
Раціональне витрачання коштів в системі охорони здоров'я можливо лише при взаємодії систем ОМС і ДМС. Добровільні страховки повинні не підміняти собою послуги, закладені в обов'язковому страхуванні, а доповнювати їх. В економічній ситуації, програми ДМС слід розробляти з урахуванням умов базової програми ОМС.
Необхідно чітко визначити той мінімум безплатної медичної допомоги громадянам, який фінансово був би забезпечений державними зобов'язаннями. Всі інші послуги підприємства або індивідуальні клієнти повинні докуповувати «за свій рахунок». Тільки так можна реально поліпшити якість медичної допомоги працюючому населенню.
Джерелом бід системи ОМС страховики вважають неплатежі за непрацюючих - дітей, інвалідів, пенсіонерів. За цю категорію громадян, відповідно до закону, внески перераховують відповідні органи виконавчої влади регіонів і муніципальних утворень.
Щоб система ОМС стала ефективною, треба зробити наступні кроки. Ввести єдину по всій Росії систему з чітко прописаним списком послуг, що надаються, єдиними стандартами медичної допомоги та подушним нормативами. Організувати для страхових організацій конкурентне середовище діяльності, вжити заходів, щоб у них з'явилися можливості формувати страхові резерви і доступ безпосередньо до платників страхових внесків. Передати в ОМС всі операції, що фінансуються зараз через комітети охорони здоров'я та фонди соцстраху: профілактику захворювань, лікарське забезпечення, санаторно-курортне лікування, оплату послуг профільних медичних центрів. Дозволити клієнтові самому вибирати страхову компанію, базове медустанову, лікаря. Дозволити підприємствам за рахунок об'єднання відрахувань в ОМС і ДМС формувати для своїх співробітників якісну медичну захист. Всі ці заходи обов'язково повинні бути відображені в новій версії закону про медичне страхування, його якнайшвидша розробка і прийняття - серед першочергових завдань держави.
Список джерел та літератури:
1. Конституція РФ. - З-під Уряду РФ. - 2004. - М. - 140 с.
2. Цивільний Кодекс РФ. - Ч.II.
3. Податковий Кодекс РФ. - Ч.II, гл. 16,21-25, ст. 205-238.
4. ФЗ РФ «Про медичне страхування громадян у РФ» від 28.06.1991 р. № 1499-1 (у редакції Закону РФ від 02.04.93 р. № 4741-1; указу Президента РФ від 24.12.93 р. № 2288; Федерального закону від 01.07.94 р. № 9-ФЗ).
5. ФЗ РФ «Про організацію страхової справи в Російській Федерації» № 4015-1 від 27.11.92.
6. ФЗ РФ від 19.12.2003 р. № 172-ФЗ «Про внесення доповнень і змін до Закону РФ« Про організацію страхової справи до ».
7. Постанова Уряду Свердловської області від 09.07.2003 р. № 411-ПП «Про Концепцію розвитку страхування в Свердловській області в 2003-2007 роках» зі змінами від 05.08.2005 р. № 623-ПП.
8. Постанова Колегії Рахункової палати Російської Федерації від 24 грудня 2005 року № 18 (301) «Про результати перевірки використання державних коштів та федеральної власності в Міністерстві оборони Російської Федерації на медичне обслуговування, утримання лікувальних та лікувально-оздоровчих установ, закупівлю медичного обладнання та медикаментів, оплату НДДКР »/ / Бюлетень Рахункової палати Російської Федерації - № 9 (57). - 2005.
9. Наказ Мінфіну Росії від 19.11.2002 № 114н. Положення з бухгалтерського обліку «Облік розрахунків з податку на прибуток» (ПБУ 18/02).
10. «Статут купецького Водоходства» від 23 листопада 1781 року. ст. 181.
11. Адамчук А.А. Росія має велику потребу в розвиненому страховому ринку / / Страхова справа. - № 1. - 1999.
12. Александров А.П. ДМС відкривається для одинаків / / Медицина. - № 2. - 2006.-с. 47-51.
13. Аналітичний огляд стану і перспектив розвитку соціальної політики держави / / Економіка і соціологія. - № 12. - 13 грудня 2005 року.
14. Антропов В.В. Проблеми управління охороною здоров'я / / Медицина. - № 4, 2005 р., c. 16-21.
15. Ануфрієв С.А. Взаємодія медичних установ та страхових компаній / / Бюлетень агентства «Інтерфакс-АФІ». - 2006. - Квітень. - М.-14 с.
16. Ахтямов І.П. Технологія синхронізації складних баз даних на прикладі задачі обліку діяльності страхової компанії та роботи ЛПУ в рамках добровільного медичного страхування / / Збірник статей аспірантів і викладачів кафедри АСУ. - Московський інженерно-фізичний інститут (МІФІ). - 2005. - № 117-450 с.
17. Баринова К.Є. Соціально-гігієнічний моніторинг в Свердловській області за 2004-2005 рр.. / / Аналітичний звіт. - Єкатеринбург. - 2006. - Січень. - С. 359.
18. Брезгіна Л.П. Дві системи страхування: обов'язкове і добровільне / / Експерт. - № 3. - 2006.-c. 125-127.
19. Владова К.Є. Початок «страхової справи» в Росії / / Страхування. - 1 липня 2005
20. Воблий К.Г. Основи економії страхування / / Репринтне видання. - М.: Видавничий центр «Анкіл», 20055. - 232 с.
21. Вульф Л.В. Соціальне страхування, соціальна держава, громадянське суспільство в Україні: погляд у XXI століття / / Людина і праця. - № 4. - 2006.
22. Вялков А.І. Управління страхуванням в умовах ринкових відносин / / Страхування в Росії - 2003. - № 5. - C. 3-4.
23. Габідулін І.А Види особистого страхування / / Доповідь на II Ялтинському Міжнародному форумі учасників страхового ринку, 22-26 вересня. - 2005 року.
24. Гурдіс В.В. Частка ДМС в обсязі фінансування російської охорони здоров'я / / Експерт. - 31.01.2003.
25. Даль В.І. Тлумачний словник живої великоруської мови. - М., 1980. т. 4, стор 337.
26. Дмитрієв М.Е., Шишкін С.В., Потапчік Є.Г., Соловйова О.Г., Салахутдинова С.К. Створення системи обов'язкового медико-соціального страхування / / Охорона здоров'я, 1998, № 4, с. 5-18.
27. Доповідь про хід реалізації Програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги у 2007 році [Електронний ресурс] / / Режим доступу: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112
28. Єгорова Н.Р. Актуарні розрахунки в добровільному медичному страхуванні / / Страхування .- № 10. - 2004.-с. 18.
29. Єфімов Л.С. «Страхова справа в Росії», Видавництво «Русское слово» АСТ «Росія», Москва, 1997. стор 11-26.
30. Ібраєв К.М. Чи дасть страховий поліс абсолютну гарантію на збереження або відновлення здоров'я? / / Панорама. - 2005 .- № 44 листопад.
31. Ісаєва О.С. Застосування моделі нечіткого виводу для побудови агрегованих медико-демографічних показників / / Вісник КрасГУ. - 2004. - Вип. 3. - С. 44.
32. Клімантова Г.І. Державна політика в галузі охорони здоров'я / / Збірник статей співробітників відділу соціальної політики Інформаційно-аналітичного управління Апарату Ради Федерації. - М. - 2006. - Січень.
33. Коломін О.В Страхування як економічна категорія / / Фінансова газета № 35, вересень, 1997 р., с. 12.
34. Конкурсна документація на участь у конкурсі з розміщення державного замовлення «Добровільне медичне страхування працівників» / / З матеріалів до проведення Конкурсу Пенсійним фондом Російської Федерації. - Санкт-Петербург, 2006.
35. Корабльов В.М., Топалов К.П. До проблеми страхування як економічного ресурсу суспільства / / Страхова справа .- № 3. - 2005 р.
36. Коробецький Н.А. Організаційно-правові аспекти функціонування страхування / / Страховий ринок. - 2005. - № 12.
37. Матвєєва О.Ю. Характеристика фінансової стійкості страхових організацій. Методологічні аспекти / / Доповідь на засіданні Свердловської ріелтерської палати. - 21.12.02 р.
38. Матузок І.А. Страхування: тенденції, проблеми, перспективи / / Страхування. - 2004. - № 1. - С. 19.
39. Матузок І.А., проф. керівник відділу медико-економічних експертиз компанії «Дентал Менеджмент Груп» «Добровільне медичне страхування: тенденції, проблеми, перспективи» / / Аналітична газета DMG № 2 (6) -2006 р.
40. Морозов О.М. Менеджмент у страхуванні / / Тези доповідей конференції «Нові напрямки у страхуванні в РФ». - М: 2005.
41. Морозов О.М., Микільська В.А. Аналіз платоспроможності установ страхування в умовах ринку / / Основи антикризового управління економікою. - СПб: 2002. - № 18 (412) .- С. 23.
42. Носов А. Законний фактор / / Експерт-Урал. - 2008. - № 13.
43. Сенчіхін М.А. Лікарська таємниця розкрита (медична страховка стимулює працездатність і просування по службі) / / Російська газета № 210, 21.09.05 р., c. 12.
44. Соколова Н.В. Самовиживання страхового ринку / / Страхова справа »№ 3, 2005 р.
45. Страхування і керування ризиком: Термінологічний словник. - М.: Наука 2000
46. Ступаченко І.Р. Нова технологія продажу медичних послуг страховим компаніям - аукціон / / Бізнес і підприємництво .- № 2. - 2006.-М. - 78-82 с.
47. Суханов Є.Б. Функції медичного страхування на сучасному етапі / / Фінанси. - № 10. - 2005.-112 с.
48. Тімаков В.А. Повне фізичне і психічне благополуччя / / 22.12.2004 р., № 414.
49. Трусова О.Б. Платоспроможність страхової організації. - М.: Инфра-М, 2002. - № 12. - С. 8.
50. Туріцин І.І. Економічний аспект страхування / / Страхування. - 2005. - № 1.
51. Уткін П.І. Фінансовий менеджмент у сфері страхування / / Економіка страхування. - 2003 - № 11.-С. 11.
- Страхові принципи фінансування охорони здоров'я не отримали належної реалізації. Системи обов'язкового страхування ризиків, пов'язані зі здоров'ям громадян, страхування на випадок хвороби, від нещасних випадків на виробництві та профзахворювань, по тимчасовій непрацездатності у зв'язку з хворобою та інші роз'єднані;
- Обов'язкове медичне страхування не ввело страхові механізми, які сприятимуть розвитку конкуренції, і не включив в обіг охорони здоров'я необхідного обсягу фінансових ресурсів, не стало механізмом їх ефективного витрачання;
- Працівники охорони здоров'я відносяться до однієї з найбільш мало оплачуваних категорій. Система і рівень оплати праці не мотивують їх до якісної та результативної роботи;
- Відзначається збільшення вартості нових медичних технологій і зростання витрат на охорону здоров'я, що загострює проблему економічної ефективності використання ресурсів;
- Відбувається посилення імпортозалежності з лікарських засобів і медичної техніки та устаткування;
- Відсутність системоутворюючих законів, що регулюють сферу охорони здоров'я, не дозволило сформувати єдність цього соціального інституту, а перехід до частноправовому регулювання даних відносин привів до ослаблення керуючої функції держави, не сформовані і ринкові відносини між суб'єктами системи охорони здоров'я;
- Існуюча багатоканальність фінансування і різний правовий режим витрачання фінансових коштів бюджетів усіх рівнів, обов'язкового і добровільного медичного страхування, платних послуг, є однією з причин їх неефективного витрачання;
- Спостерігається втрата системності та керованості галуззю при збережених органах управління всіх рівнів;
- Наголошується нечіткість поділу компетенції Російської Федерації, її суб'єктів і органів місцевого самоврядування. Процес делегування повноважень для охорони здоров'я пройшов у двох напрямках: по вертикалі з розділення компетенції - державне і муніципальне охорону здоров'я, що можна розглядати як децентралізований варіант реалізації прав і гарантій громадян, а також приватне, і по горизонталі з розділення функцій - громадське, відомче. При цьому між підсистемами немає чітких меж, недостатньо конкретно зміст їх діяльності та критерії оцінки результатів;
- Суперечливість статусу медичних установ. Конституція визначила, що державні і муніципальні медичні установи надають безкоштовну для громадян медичну допомогу, а норми Цивільного Кодексу Російської Федерації визначають, що установою визнається організація, створена власником для здійснення управлінських, соціально-культурних чи інших функцій некомерційного характеру і фінансується ним повністю або частково.
При недостатності коштів субсидіарну відповідальність за зобов'язаннями установи несе власник майна. У реальному житті установа змушена самостійно заробляти відсутні грошові кошти для забезпечення своєї діяльності за рахунок надання платних послуг. У результаті в охороні здоров'я в одному ряду на основі державної і муніципальної власності одночасно реалізуються і державні, і ринкові відносини.
Для розвитку соціально-економічних показників охорони здоров'я з 2006 по 2009 р. поетапно збільшуються витрати на охорону здоров'я до 6% ВВП. Джерелом покриття недофінансування в першу чергу став федеральний бюджет з наступних причин: заходи щодо підвищення збирання внесків до системи ОМС на непрацююче населення в суб'єктах РФ, швидше за все, не призведуть до суттєвого збільшення обсягів коштів у системі ОМС, тому що навіть до реформи житлово-комунального господарства і монетизації пільг ці внески суб'єкти РФ збирати в повному обсязі не могли;
- З 2005 р. ставка єдиного соціального податку знижена до 26% з зменшенням відрахувань у систему ОМС з 3,6 до 2,8%, що призвело до зниження фінансування охорони здоров'я в системі ОМС ще на 35 млрд. руб. на рік;
- Оптимізація управління галуззю дає 10% економії коштів, але реальна економія в умовах недофінансування не досягає і цього рівня;
- Перекласти частину фінансування охорони здоров'я шляхом збільшення обсягу платних медичних послуг можливо тільки для 15-20% населення, у яких доходи складають не менше 500 $ США на одного члена сім'ї.
Таким чином, федеральний бюджет в умовах різко обмежених фінансових можливостей суб'єктів РФ і населення залишається єдино можливим джерелом покриття недофінансування охорони здоров'я. У 2006 р. витрати Федерального бюджету на охорону здоров'я становили 127 млрд. крб. замість 430 млрд. руб. Якщо б ця цифра (430 млрд. руб.) Реалізувалася в дійсності, тоді зарплату в охороні здоров'я можна було наблизити до рівня оплати праці в промисловості, але цього не сталося.
Слід посилити ефективність управління галуззю на всіх рівнях (федеральному, регіональному, муніципальному). Прикладом може служити програма за пільговим лікарського забезпечення, ідея якої заслуговує найвищої оцінки.
Управління на всіх рівнях влади має будуватися виходячи з принципів сучасного проектного управління.
Цільова спрямованість всіх заходів на подолання до 2010 р. негативної динаміки здоров'я населення РФ і досягнення до 2015 р. показників здоров'я, порівнянних з рівнем країн Східної Європи. Для цього необхідно розробити погодових графіки досягнення цих цілей (рис. 2. 13,2.14). Наукова обгрунтованість прийнятих рішень [в країнах ЄС при міністерствах охорони здоров'я або апараті уряду для цих цілей спеціально створюються спеціальні комітети (Health <echnology Assesment Commity)].
Рис. 2.13 Смертність населення РФ; швидкість зниження параметра приблизно 3% в рік
Рис. 2.14 Смертність населення РФ від хвороб системи кровообігу; швидкість зниження параметра приблизно 3% в рік
Щомісячний моніторинг за кількісно вимірюваних показників (індикаторів), оскільки всі заходи програми слід оцінювати не тільки по об'ємним показниками, а й за якісними. Наприклад, в рамках проекту «Здоров'я» збільшено число хворих, яким доступні високотехнологічні види медичної допомоги, з 60 тис. у 2004 р. до 128 тис. в 2006 р. і до 170 тис. у 2007 р. При цьому неясно, чи достатньо такого збільшення для істотного зниження смертності працездатного населення, наприклад від серцево-судинних захворювань.
Мотивація не окремих категорій лікарів, а всіх працівників охорони здоров'я на досягнення якісного результату.
Публічність отриманих результатів, управління взаємодією інших міністерств і відомств і всього населення.
Необхідно скоригувати ряд позицій по проекту «Здоров'я», в першу чергу доповнити список медичних працівників, яким буде підвищена заробітна плата, з включенням в нього всіх лікарів, які надають первинну медико-санітарну допомогу, а саме лікарів швидкої допомоги, акушерів-гінекологів, вузьких фахівців , а також медичного персоналу фельдшерсько-акушерського пункту (ФАП) та ін (Для довідки: підвищення оплати праці всім лікарям на 10 тис. руб. обійдеться бюджету в 90 млрд. руб., включаючи єдиний соціальний податок, що складе 0,37% ВВП). Підвищення заробітної плати на 5 тис. рублів середньому медичному персоналу обійдеться бюджету ще в 113 млрд. руб., Включаючи ЕСН. Крім того, необхідно вибудувати управління програмою «Здоров'я» відповідно до сучасних принципів проектного управління.
Подолання негативної динаміки здоров'я населення Росії і досягнення показників здоров'я, відповідних розвиненому державі - є загальнонаціональним завданням.
Протягом останніх декількох років пропозиції про реформування ОМС висловлювалися неодноразово. Їх можна звести до трьох основних варіантів:
1) об'єднання ОМС та страхування на випадок хвороби, материнства і смерті і перехід до медико-соціальному страхуванню;
2) перехід до умовно-обов'язковому медичному страхуванню економічно активного населення;
3) перехід до умовно-обов'язкового медичного страхування непрацюючого населення.
Це дозволить за період до 2015 р. зберегти 4 млн. життів наших співгромадян.
Страхові внески суб'єкта Російської Федерації на ОМС непрацюючого населення повинні встановлюватися в розмірі не меншому, ніж розмір, що забезпечує збалансованість суми коштів з усіх джерел, призначених для фінансування базової програми ОМС, і її вартості. Вартість базової програми ОМС в суб'єкт Російської Федерації повинна визначатися після затвердження тарифів на оплату медичних послуг, які не повинні бути менше величин, розрахованих відповідно до методики визначення мінімальних тарифів на гарантовану медичну допомогу, яка затверджується центральним органом виконавчої влади, що здійснює управління охороною здоров'я, що повинно підняти планку вимог до ресурсного забезпечення надання медичної допомоги і на цій основі - подолати прагнення регіонів штучно занижувати розмір внесків на ОМС непрацюючого населення.
За рахунок коштів Федерального фонду ОМС, в тому числі субсидій і субвенцій з федерального бюджету, має здійснюватися через вирівнювання умов фінансування базової програми ОМС в суб'єктах Російської Федерації. За рахунок субсидій з Федерального фонду ОМС фінансові ресурси ОМС будуть переміщатися на користь регіонів, не здатних зібрати достатньо коштів для забезпечення вартості базової програми ОМС в силу об'єктивних соціально-економічних причин. Розмір субсидій розраховується з урахуванням рівнів бюджетної забезпеченості суб'єктів Російської Федерації і встановлюється в складі видатків бюджету Федерального фонду ОМС Російської Федерації.
Страхові медичні організації повинні стати поінформованими покупцями медичної допомоги в інтересах застрахованих. Для цього необхідно суттєво змінити правила участі страховиків у системі обов'язкового медичного страхування.
Участь страхових медичних організацій у системі ОМС необхідно в якості засобу створення в системі охорони здоров'я суб'єктів, економічно зацікавлених у захисті прав пацієнтів і в підвищенні ефективності використання ресурсів системи охорони здоров'я, що досягається завдяки конкуренції страхових медичних організацій один з одним за застрахованих.
Необхідно запровадити систему поділу фінансових ризиків між територіальними фондами ОМС і страховиками: останні будуть брати на себе частину ризиків, пов'язаних з відхиленнями фактичних витрат на надання медичної допомоги застрахованим від планових. Вкрай важливо забезпечити реальні можливості участі страховиків у плануванні та проведенні організаційних заходів, спрямованих на підвищення ефективності надання медичної допомоги населенню (участь у розробці програм ОМС, програм структурних перетворень та ін.)
Зміна правил участі страховиків у системі ОМС покликане забезпечити їх зацікавленість не лише у контролі якості та клініко-економічної обгрунтованості медичної допомоги, що надається застрахованим, але і в плануванні та погодження з медичними організаціями найбільш раціональних форм надання медичної допомоги та вплив на процеси структурних зрушень в охороні здоров'я .
Щоб зробити договірні відносини між страховиками та медичними організаціями реальним фактором стимулювання структурних зрушень, необхідно забезпечити включення в тариф оплати медичних послуг всіх видів витрат, пов'язаних з їх наданням, включаючи нормативні витрати на комунальні послуги та амортизацію обладнання.
Економічна зацікавленість в оптимізації витрат на надання медичної допомоги, обумовлена системою поділу ризиків між територіальним фондом ОМС і страховиками, повинна доповнюватися заходами, що забезпечують реальну можливість страховиків брати участь в організації та плануванні медичної допомоги застрахованим.
Висновок
Згідно з офіційними документами, медичне страхування в Російській Федерації - це форма соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я. Мета медичного страхування полягає в тому, щоб гарантувати громадянам РФ при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи. Розрізняють обов'язкове та добровільне медичне страхування.
Зародження елементів соціального страхування і страхової медицини в Росії почалося ще в XVIII - початку XIX ст., Коли на виниклих перших капіталістичних підприємствах з'явилися перші каси взаємодопомоги.
Основними відмінностями обов'язкового медичного страхування (ОМС) від державної системи охорони здоров'я є:
- Правове регулювання (державна охорона здоров'я регулюється адміністративним правом »а обов'язкове медичне страхування - цивільним);
- Фінансування (у державному охороні здоров'я фінансувалося медичний заклад, а при обов'язковому медичному страхуванні - медична допомогу громадянину).
Обов'язкове медичне страхування відповідно до чинного законодавства дозволяє виправити недоліки бюджетного фінансування, а саме:
- Ліквідувати залишковість фінансування галузі (так як внески на ОМС включаються у вартість продукції та послуг на стадії їх виробництва);
- Ввести адекватне фінансування послуг, включених до програми ОМС;
- Змінити принципи фінансування охорони здоров'я та застосувати нові способи оплати праці, що стимулюють у медичних працівників економічну зацікавленість у наданні медичної допомоги високої якості та дбайливе ставлення до ресурсів охорони здоров'я;
- Ліквідувати кризу в управлінні охороною здоров'я шляхом поетапного зміни функцій управління охороною здоров'я та запровадження економічних методів у процесі формування договірних відносин;
- Створити відповідає сучасним вимогам систему закладів охорони здоров'я, що забезпечують високу медичну та соціально-економічну ефективність їх діяльності.
Таким чином, система ОМС є найбільш адекватною формою соціально-економічних відносин в охороні здоров'я в умовах дії ринкових механізмів. Незважаючи на те, що медична допомога тих чи інших видів необхідна всім, характер соціального ризику, якому піддаються зазначені категорії населення, істотно відрізняється. Якщо об'єктом соціального страхування є соціальний ризик як певна подія, яке тягне за собою зміну матеріального і (або) соціального стану застрахованої особи, то об'єктом ОМС, як випливає зі ст. 7 Федерального закону «Про основи обов'язкового соціального страхування», виступає необхідність отримання медичної допомоги.
З моєї точки зору, що значною мірою завдяки створенню системи обов'язкового медичного страхування (ОМС), що стала для лікувальних установ додатковим джерелом фінансування, до цих пір виконується 41-а стаття Конституції, яка гарантує населенню безплатне медичне обслуговування. У законі «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» визначено механізм фінансування лікувальних установ в умовах зароджувалася тоді ринкової економіки. Територіальні фонди ОМС перераховують кошти страховим медичним організаціям, які на основі рахунків, виставлених лікувальними установами, оплачують фактично надані медичні послуги. Але за однієї неодмінної умови - страховики зобов'язані здійснювати контроль обсягів та якості медичної допомоги. Якщо при плановому господарстві фінансування розраховувалося на число ліжок і обсяг виділених коштів не залежав від кількості та якості медичної допомоги, то в системі ОМС поліклініки і лікарні свої кошти отримують в прямій залежності від кількості і якості медичних послуг, зрозуміло, чим більше виконаний обсяг роботи при дотримання якості, тим більше коштів перерахує страхова організація.
Спектр пропонованих послуг у сфері ДМС досить широкий: від оплати медичних послуг у простих лікарнях до обслуговування VIP-клієнтів в елітних медичних установах. Причому вартість поліса добровільного медичного страхування ще не є гарантією якісних медичних послуг.
Серед добровільних видів страхування малий і середній бізнес найбільш цікавить страхування майна та корпоративні програми ДМС.
За проведеним дослідженням проблем і сучасного стану ринку добровільного медичного страхування в Уральському федеральному окрузі можна зробити наступні висновки.
Основні проблеми і труднощі при становленні добровільного медичного страхування в Уральському федеральному окрузі це:
1) нерозвиненість ринку медичних і страхових послуг;
2) невисока мотивація громадян в області добровільного медичного страхування;
3) відсутність розвинених інститутів добровільного медичного страхування.
В Уральському федеральному окрузі послуг з добровільного медичного страхування надають ті ж страхові організації, які надають послуг з обов'язкового медичного страхування.
Ліцензію на здійснення ДМС мають 30 страхових компаній, надають послуг ДМС лише 20 з них.
Більшість страхових компаній розвивають добровільне медичне страхування як один з напрямків діяльності поряд з іншими видами особистого і майнового страхування.
Добровільне медстрахування в Уральському регіоні здійснюють страхові компанії Єкатеринбурга та їх філії, регіональні страхові компанії та їх філії та філії московських компаній.
Страхові компанії надають послуги як фізичним, так і юридичним особам. Проте в цілому частка фізичних осіб на ринку ДМС вкрай мала - менше 5%.
Головні клієнти страхових компаній по ДМС - великі й середні юридичні особи зі штатом співробітників від 50 чоловік і більше, що обумовлено податковими пільгами при нарахуванні ФОП.
Добровільним медичним страхуванням охоплена лише невелика частина компаній, найбільше в торгівлі і в будівництві, найменше в освіті та фінансовій сфері.
З юридичними особами страхові компанії працюють за депозитними та сервісним договорами. Частка депозитних договорів, як більш вигідних для підприємств збільшується.
Пропоновані страховиками програми, за великим рахунком, ідентичні: програма амбулаторного обслуговування, програма стаціонарного обслуговування, програма екстреного виклику «швидкої допомоги», програма «сімейний лікар», програма ведення вагітності та пологів, а також різні комбінації цих варіантів.
Тарифи у різних компаній різні і залежать від пропонованих програм ДМС.
Для підвищення ефективності добровільного медичного страхування можливі наступні пропозиції.
Для збільшення зацікавленості населення в послугах по добровільному страхуванню необхідно створення багаторівневої системи медичного страхування.
Програми ДМС виступають в якості програм третього і більш високих рівнів. Їх предметом можуть бути послуги, включені в програму ОМС другого рівня, соплатежі за такі послуги, а також послуги понад програми ОМС.
Відсутність же юридичної бази, що регулює платежі за додаткові медичні послуги, призводить сьогодні до збільшення потоку надходять у конвертах «тіньових» коштів. Бачимо ми і пряме шахрайство як медустанов, так і пов'язаних з ними страховиків, які прагнуть двічі отримати гроші за одну надану клієнту послугу - від держави за програмою ОМС і з внесків підприємств або фізичних осіб за програмою ДМС.
Раціональне витрачання коштів в системі охорони здоров'я можливо лише при взаємодії систем ОМС і ДМС. Добровільні страховки повинні не підміняти собою послуги, закладені в обов'язковому страхуванні, а доповнювати їх. В економічній ситуації, програми ДМС слід розробляти з урахуванням умов базової програми ОМС.
Необхідно чітко визначити той мінімум безплатної медичної допомоги громадянам, який фінансово був би забезпечений державними зобов'язаннями. Всі інші послуги підприємства або індивідуальні клієнти повинні докуповувати «за свій рахунок». Тільки так можна реально поліпшити якість медичної допомоги працюючому населенню.
Джерелом бід системи ОМС страховики вважають неплатежі за непрацюючих - дітей, інвалідів, пенсіонерів. За цю категорію громадян, відповідно до закону, внески перераховують відповідні органи виконавчої влади регіонів і муніципальних утворень.
Щоб система ОМС стала ефективною, треба зробити наступні кроки. Ввести єдину по всій Росії систему з чітко прописаним списком послуг, що надаються, єдиними стандартами медичної допомоги та подушним нормативами. Організувати для страхових організацій конкурентне середовище діяльності, вжити заходів, щоб у них з'явилися можливості формувати страхові резерви і доступ безпосередньо до платників страхових внесків. Передати в ОМС всі операції, що фінансуються зараз через комітети охорони здоров'я та фонди соцстраху: профілактику захворювань, лікарське забезпечення, санаторно-курортне лікування, оплату послуг профільних медичних центрів. Дозволити клієнтові самому вибирати страхову компанію, базове медустанову, лікаря. Дозволити підприємствам за рахунок об'єднання відрахувань в ОМС і ДМС формувати для своїх співробітників якісну медичну захист. Всі ці заходи обов'язково повинні бути відображені в новій версії закону про медичне страхування, його якнайшвидша розробка і прийняття - серед першочергових завдань держави.
Список джерел та літератури:
1. Конституція РФ. - З-під Уряду РФ. - 2004. - М. - 140 с.
2. Цивільний Кодекс РФ. - Ч.II.
3. Податковий Кодекс РФ. - Ч.II, гл. 16,21-25, ст. 205-238.
4. ФЗ РФ «Про медичне страхування громадян у РФ» від 28.06.1991 р. № 1499-1 (у редакції Закону РФ від 02.04.93 р. № 4741-1; указу Президента РФ від 24.12.93 р. № 2288; Федерального закону від 01.07.94 р. № 9-ФЗ).
5. ФЗ РФ «Про організацію страхової справи в Російській Федерації» № 4015-1 від 27.11.92.
6. ФЗ РФ від 19.12.2003 р. № 172-ФЗ «Про внесення доповнень і змін до Закону РФ« Про організацію страхової справи до ».
7. Постанова Уряду Свердловської області від 09.07.2003 р. № 411-ПП «Про Концепцію розвитку страхування в Свердловській області в 2003-2007 роках» зі змінами від 05.08.2005 р. № 623-ПП.
8. Постанова Колегії Рахункової палати Російської Федерації від 24 грудня 2005 року № 18 (301) «Про результати перевірки використання державних коштів та федеральної власності в Міністерстві оборони Російської Федерації на медичне обслуговування, утримання лікувальних та лікувально-оздоровчих установ, закупівлю медичного обладнання та медикаментів, оплату НДДКР »/ / Бюлетень Рахункової палати Російської Федерації - № 9 (57). - 2005.
9. Наказ Мінфіну Росії від 19.11.2002 № 114н. Положення з бухгалтерського обліку «Облік розрахунків з податку на прибуток» (ПБУ 18/02).
10. «Статут купецького Водоходства» від 23 листопада 1781 року. ст. 181.
11. Адамчук А.А. Росія має велику потребу в розвиненому страховому ринку / / Страхова справа. - № 1. - 1999.
12. Александров А.П. ДМС відкривається для одинаків / / Медицина. - № 2. - 2006.-с. 47-51.
13. Аналітичний огляд стану і перспектив розвитку соціальної політики держави / / Економіка і соціологія. - № 12. - 13 грудня 2005 року.
14. Антропов В.В. Проблеми управління охороною здоров'я / / Медицина. - № 4, 2005 р., c. 16-21.
15. Ануфрієв С.А. Взаємодія медичних установ та страхових компаній / / Бюлетень агентства «Інтерфакс-АФІ». - 2006. - Квітень. - М.-14 с.
16. Ахтямов І.П. Технологія синхронізації складних баз даних на прикладі задачі обліку діяльності страхової компанії та роботи ЛПУ в рамках добровільного медичного страхування / / Збірник статей аспірантів і викладачів кафедри АСУ. - Московський інженерно-фізичний інститут (МІФІ). - 2005. - № 117-450 с.
17. Баринова К.Є. Соціально-гігієнічний моніторинг в Свердловській області за 2004-2005 рр.. / / Аналітичний звіт. - Єкатеринбург. - 2006. - Січень. - С. 359.
18. Брезгіна Л.П. Дві системи страхування: обов'язкове і добровільне / / Експерт. - № 3. - 2006.-c. 125-127.
19. Владова К.Є. Початок «страхової справи» в Росії / / Страхування. - 1 липня 2005
20. Воблий К.Г. Основи економії страхування / / Репринтне видання. - М.: Видавничий центр «Анкіл», 20055. - 232 с.
21. Вульф Л.В. Соціальне страхування, соціальна держава, громадянське суспільство в Україні: погляд у XXI століття / / Людина і праця. - № 4. - 2006.
22. Вялков А.І. Управління страхуванням в умовах ринкових відносин / / Страхування в Росії - 2003. - № 5. - C. 3-4.
23. Габідулін І.А Види особистого страхування / / Доповідь на II Ялтинському Міжнародному форумі учасників страхового ринку, 22-26 вересня. - 2005 року.
24. Гурдіс В.В. Частка ДМС в обсязі фінансування російської охорони здоров'я / / Експерт. - 31.01.2003.
25. Даль В.І. Тлумачний словник живої великоруської мови. - М., 1980. т. 4, стор 337.
26. Дмитрієв М.Е., Шишкін С.В., Потапчік Є.Г., Соловйова О.Г., Салахутдинова С.К. Створення системи обов'язкового медико-соціального страхування / / Охорона здоров'я, 1998, № 4, с. 5-18.
27. Доповідь про хід реалізації Програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги у 2007 році [Електронний ресурс] / / Режим доступу: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112
28. Єгорова Н.Р. Актуарні розрахунки в добровільному медичному страхуванні / / Страхування .- № 10. - 2004.-с. 18.
29. Єфімов Л.С. «Страхова справа в Росії», Видавництво «Русское слово» АСТ «Росія», Москва, 1997. стор 11-26.
30. Ібраєв К.М. Чи дасть страховий поліс абсолютну гарантію на збереження або відновлення здоров'я? / / Панорама. - 2005 .- № 44 листопад.
31. Ісаєва О.С. Застосування моделі нечіткого виводу для побудови агрегованих медико-демографічних показників / / Вісник КрасГУ. - 2004. - Вип. 3. - С. 44.
32. Клімантова Г.І. Державна політика в галузі охорони здоров'я / / Збірник статей співробітників відділу соціальної політики Інформаційно-аналітичного управління Апарату Ради Федерації. - М. - 2006. - Січень.
33. Коломін О.В Страхування як економічна категорія / / Фінансова газета № 35, вересень, 1997 р., с. 12.
34. Конкурсна документація на участь у конкурсі з розміщення державного замовлення «Добровільне медичне страхування працівників» / / З матеріалів до проведення Конкурсу Пенсійним фондом Російської Федерації. - Санкт-Петербург, 2006.
35. Корабльов В.М., Топалов К.П. До проблеми страхування як економічного ресурсу суспільства / / Страхова справа .- № 3. - 2005 р.
36. Коробецький Н.А. Організаційно-правові аспекти функціонування страхування / / Страховий ринок. - 2005. - № 12.
37. Матвєєва О.Ю. Характеристика фінансової стійкості страхових організацій. Методологічні аспекти / / Доповідь на засіданні Свердловської ріелтерської палати. - 21.12.02 р.
38. Матузок І.А. Страхування: тенденції, проблеми, перспективи / / Страхування. - 2004. - № 1. - С. 19.
39. Матузок І.А., проф. керівник відділу медико-економічних експертиз компанії «Дентал Менеджмент Груп» «Добровільне медичне страхування: тенденції, проблеми, перспективи» / / Аналітична газета DMG № 2 (6) -2006 р.
40. Морозов О.М. Менеджмент у страхуванні / / Тези доповідей конференції «Нові напрямки у страхуванні в РФ». - М: 2005.
41. Морозов О.М., Микільська В.А. Аналіз платоспроможності установ страхування в умовах ринку / / Основи антикризового управління економікою. - СПб: 2002. - № 18 (412) .- С. 23.
42. Носов А. Законний фактор / / Експерт-Урал. - 2008. - № 13.
43. Сенчіхін М.А. Лікарська таємниця розкрита (медична страховка стимулює працездатність і просування по службі) / / Російська газета № 210, 21.09.05 р., c. 12.
44. Соколова Н.В. Самовиживання страхового ринку / / Страхова справа »№ 3, 2005 р.
45. Страхування і керування ризиком: Термінологічний словник. - М.: Наука 2000
46. Ступаченко І.Р. Нова технологія продажу медичних послуг страховим компаніям - аукціон / / Бізнес і підприємництво .- № 2. - 2006.-М. - 78-82 с.
47. Суханов Є.Б. Функції медичного страхування на сучасному етапі / / Фінанси. - № 10. - 2005.-112 с.
48. Тімаков В.А. Повне фізичне і психічне благополуччя / / 22.12.2004 р., № 414.
49. Трусова О.Б. Платоспроможність страхової організації. - М.: Инфра-М, 2002. - № 12. - С. 8.
50. Туріцин І.І. Економічний аспект страхування / / Страхування. - 2005. - № 1.
51. Уткін П.І. Фінансовий менеджмент у сфері страхування / / Економіка страхування. - 2003 - № 11.-С. 11.