Алтайський державний медичний університет
Кафедра нервових хвороб з курсом неврології і рефлексотерапії ФУЛ АГМУ
Зав. кафедрою, професор Шумахер Г.І.
Куратор: Смирнова О.В., 432 гр.
· Вік: 9 років (дата народження 14.02.99)
· Учень 3 класу
· Домашня адреса: _______________________
· Дата вступу в клініку: 25.05.2008
· Дата початку курації: 04.06.2008
Житлові, санітарно-гігієнічні умови задовільні, сім'я з 4 чоловік (мама, тато, брат 14 років), харчування регулярне, повноцінне.
Перенесено кашлюк та в / віспа.
Хірургічне втручання з приводу лімфаденіту.
У контакті з інфекційними хворими не був.
Переливання крові не було.
Туберкульозу, вен. захворювань, гепатиту в сім'ї немає.
Непереносимість димедролу та новокаїну.
Схожа симптоматика відзначалася у родичів.
Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення хворого в ліжку активне, статура правильне, задовільного харчування, постава пряма, зростання 136 см , Вага 32 кг .
Шкірні покриви звичайного пофарбування, еластичні, вологість помірна, патологічних висипань не спостерігається. Розвиток підшкірно-жирового шару помірна, набряків немає. Лімфовузли не збільшені. Підшкірні вени малопомітні. Форма носа без особливостей, виразок немає. Мова вологий, чистий. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, піднебіння, зів нормального забарвлення. Мигдалики не змінені. Запах з рота звичайний. Носове дихання вільне.
Форма грудної клітки циліндрична. Патологічних викривлень хребта, деформації кісток тазу немає. Суглоби болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках, відчуття тертя плеври немає.
Визначається ясний легеневої звук по всіх дев'яти парам точок.
Висота стояння верхівок, ширина полів Креніга, нижні межі легень і активна рухливість нижнього легеневого краю в межах вікової норми.
При аускультації дихання везикулярне, додаткові дихальні шуми не вислуховуються, бронхофонія однакова на симетричних ділянках, шуму тертя плеври немає.
Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується в 5 міжребер'ї досередини від среднеключичной лінії на 1 см.
Симптом «котячого муркотіння» в систолу і діастолу не визначається. Пульс частотою 78 за хв., Правильний і рівномірний, ритмічний, помірного напруження і величини, повний, швидкий.
При перкусії межі відносної та абсолютної серцевої тупості в межах вікової норми.
При аускультації співвідношення тонів не порушено, тони звичайного тембру, ритм правильний, число тонів 2, додаткових тонів в систолу і діастолу не вислуховується, ЧСС 78 в хвилину, внутрішньосерцевої, судинні шуми, шум тертя перикарда не вислуховуються. АТ на обох руках 120/80 мм рт. ст.
При поверхневій пальпації живіт безболісний, м'язова резистентність не визначається, розбіжностей по білій лінії і грижового випинань по білій лінії і пупкового кільця не виявляється, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний, пухлинних утворень під шкірою живота не визначається.
Печінка виступає з-під правої реберної дуги на 1 см, край закруглений, поверхня рівна, консистенція мягкоеластічная, пальпація безболісна. Селезінка, жовчний міхур не пальпуються.
Порушень стільця немає.
Нирки, в положенні стоячи (по Боткіну) і лежачи (по Образцову) не пальпуються. При пальпація надлобковій області патологічних утворень не виявлено.
Модифікований симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін. Притуплення перкуторного звуку в надлобковій області не виявляється. Сечовипускання не порушено.
Неврологічний статус:
2. Біохімічний аналіз крові.
3. Загальний аналіз сечі.
4. Дослідження калу на яйця глистів.
2. Еритроцити-3,9 х10 ^ 12 / л
3. Hb-132 г / л
4. Лейкоцити-4,5 х10 9 / л
5. еозинофіли-0%
6. паличкоядерні-3%
7. сегментоядерние-88%
8. Лімфоцитів-8%
9. Моноцитів-1%
10. CОЕ-18 мм / год
11. Біохімічний аналіз крові.
12. Заг. білок 69,8 г / л
13. АсАТ 0,22 ммоль / л
14. АлАТ 0,16 ммоль / л
15. Білірубін заг. 11,7 мкмоль / л
16. Не прямий 9,3 мкмоль \ л, прямий 2,4 мкмоль \ л
17. Са + + 2,14 ммоль / л
18. Глюкоза 3,20 ммоль \ л
3. Загальний аналіз сечі ..
Колір насичений жовтий Білок 0 г / л
Прозора Цукор 0
Реакція кисла уробіліну (-)
Уд. вага 1,035 жовчі. пігменти (-)
Лейкоцити 1-2 в полі зору
Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору
Епітелій плоский 3-4 в полі зору
4. Кал на яйця глистів.
Яйця глистів не виявлені.
Результати інструментальних досліджень:
1. ЕХО - енцефалограма
Зміщення серединних структур головного мозку не виявлено. Ознаки легкої внутрішньочерепної гіпертензії.
2. ЕЕГ
Вогнища органічної і епілептичної активності не виявлено. ЕЕГ відповідає віковій.
3. РЕГ
Гіпотонія судин. Венозна дисфункція в басейнах a.carotis et a.basilaris. Ознаки несприятливого вертеброгенного впливу на кровообіг.
4.УЗІ внутрішніх органів
Сечовий міхур, печінка, підшлункова залоза, селезінка без патології.
Деформація жовчного міхура.
УЗД нирок: двостороння колікоектазія, лівостороння піелоектазія.
Топический діагноз:
У хворого з раннього дитячого віку спостерігаються судомні напади, що супроводжуються втратою свідомості, з подальшою амнезією, до яких згодом приєдналися абсанси. Приступу передує аура: нудота, головний біль, запаморочення, слабкість, сонливість. Напади через 1-1,5 години після засипання. У хворого відзначається тонічне напруження тулуба і кінцівок, після посмикування м'язів, тривалість нападу 30сек.-1 хв., Далі хворий засинає. Після нападу відзначаються вегето-вісцеральні розлади: головний біль, нудота, рясне слиновиділення. Також біль в ногах, зниження зору. Епізоди нічного нетримання сечі 2 рази на тиждень. Відзначається висока лабільність психіки дитини. У хворого бувають слухові галюцинації. За наявності симптоматики великого судомного нападу, наявності психічної аури, вегето-вісцеральних розладів, слухових галюцинацій, у зв'язку з не встановленою, прихованою причиною можна поставити діагноз скроневої криптогенной епілепсії.
Диференціальний діагноз:
Епілептичні припадки слід диференціювати від судомних параксізмов при пухлинах головного мозку в скроневій області. При пухлинах, на відміну від епілепсії, буде характерно підвищення внутрішньочерепного тиску, будуть спостерігатися тривалі й інтенсивні головні болі, у хворого спостерігається вимушене положення голови, блювота без попередньої нудоти, симптом мостомозжечкового кута, альтернирующий синдром Шмідта, провідникові порушення рухової і чутливої функції, порушення дихання і серцево-судинного ритму. У даного хворого при проведенні додаткових досліджень в клінічному та біохімічному аналізах крові немає ознак онкопатології. При проведенні ЕЕГ не виявлено органічного вогнища.
Клінічний діагноз:
На підставі скарг, анамнезу і даних об'єктивного дослідження хворому можна поставити діагноз: криптогенная епілепсія
Щоденник:
04.06.08
Знайомство з хворим. Стан задовільний. Свідомість ясна, положення активне, порушень інтелекту і пам'яті немає. У контакт вступає охоче. Настрій рівне. Міміка адекватна, досить жива. Зібрано анамнез, проведено об'єктивне дослідження. Скарги на головний біль, нудоту. У легенях дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються. Тони серця ясні, ритмічні. АТ 120/80, пульс 78 в хв. Живіт м'який, безболісний. Фізіологічні відправлення не порушені.
05.06.08
Стан задовільний, свідомість ясна. Нападів не було. Головний біль за останню добу не турбувала. Настрій рівне, сон повноцінний. Проведено дослідження неврологічного статусу. Живіт м'який, безболісний. Нічне нетримання сечі.
06.06.08
Стан задовільний, свідомість ясна. Нападів не було. Головний біль за останню добу не турбувала. Настрій хороший, сон без відхилень. Суб'єктивно відчуває себе краще. Змін неврологічного статусу немає. Живіт м'який, безболісний. Нічне нетримання сечі.
Лікування:
1. Охоронний режим, що щадить, чіткий режим дня, виключення додаткових фізичних і емоційних навантажень.
2. Застосування протиепілептичних препаратів: карбамазепін, вальпроати, фенітоїн, фенобарбітал.
3. Дегідратаційних терапія: глюкоза, інсулін і KCl.
4. Судинні препарати: трентал.
5. Метаболіти.
6. Вітаміни групи В.
7. Для профілактики рекомендується уникати міцної кави і чаю, переїдання, переохолодження та перегрівання. Показані молочно-рослинна дієта, тривале перебування на повітрі, легкі фізичні вправи, дотримання режиму праці та відпочинку.
Література:
1. Бадалян Л.О. Дитяча неврологія. - 3-е вид. - М.: Медицина, 1984.
2. Скоромец А.А. Топічна діагностика захворювань нервової системи: Керівництво для лікарів. - Л.: Медицина, 1989.
3. Гусєв Є.І. та ін Неврологія та нейрохірургія: Підручник. - М.: Медицина, 2000.
4. Симптоми та синдроми. Енциклопедичний словник - довідник у трьох томах. Під ред. О.М. Смирнова. Довідкова бібліотека лікаря. Вип. 10. - М.: Каппа, 1994.
Кафедра нервових хвороб з курсом неврології і рефлексотерапії ФУЛ АГМУ
Зав. кафедрою, професор Шумахер Г.І.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ХВОРИЙ: ________________________КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Скронева криптогенная епілепсія, ВСД, надсегментарних рівень, змішаний тип, пермонентнопароксизмальное протягом, венозна церебральна дисфункція.Куратор: Смирнова О.В., 432 гр.
ТЕРМІН Курація :4.06.08-6 .06.08
ВИКЛАДАЧ: Владикіна Л.М.Паспортні дані
· П.І.Б.: __________________· Вік: 9 років (дата народження 14.02.99)
· Учень 3 класу
· Домашня адреса: _______________________
· Дата вступу в клініку: 25.05.2008
· Дата початку курації: 04.06.2008
Скарги:
На головний біль у скроневій ділянці, запаморочення, нудоту, на почастішання періодичних судомних нападів до 2-4 разів на тиждень, на нічне нетримання сечі.Anamnesis morbi:
Зі слів мами хворим рахується з 2-х тижневого віку, коли раптово синів носогубний трикутник, дитина падав, підтискав руки і ноги, зазначалося посмикування м'язів. У 8 місяців був поставлений діагноз скроневої епілепсії. Три роки тому відзначалися короткочасні відключення свідомості, хворий не реагував на зовнішні подразники. Після постановки діагнозу скроневої епілепсії знаходиться на стаціонарному лікуванні 4 рази на рік. Останнім часом напади відзначаються 1-2 рази на місяць, перед стаціонарним лікуванням почастішання до 2-4 разів на тиждень. Приступу передують агресивність, дратівливість, слабкість, сонливість. Хворий не пам'ятає подій попередніх нападу і сам напад. Напади через 1-1,5 години після засипання. Хворий видає грубий крик, іноді синіє носогубний трикутник, відзначається тонічне напруження тулуба і кінцівок, після посмикування м'язів, хрипить дихання, тривалість нападу 2-3 хвилини, далі рясне сечовипускання і хворий засинає. Після нападу хворий відзначає головний біль, біль в ногах, зниження зору і рясне слиновиділення. Епізоди нічного нетримання сечі 2 рази на тиждень. У березні 2005 р. хворому був виставлений діагноз скронева криптогенная епілепсія, вегетодістонія, надсегментарних рівень, ваготонія, пермонентное протягом, венозна дисфункція на резедуальная-органічному тлі. У даний момент знаходиться на лікуванні в ДГБ № 5.Anamnesis vitae:
Дитина народилася від другої вагітності, других пологів на тлі токсикозу другої половини вагітності, загрози переривання в III триместрі. При пологах стався підвивих шийного відділу хребта. Пологи самостійні, ускладнень після пологів немає, стан дитини за шкалою Апгар 7-8 балів. Маса 3790 г, зріст 53 см. З пологового будинку виписали на 4 доби.Житлові, санітарно-гігієнічні умови задовільні, сім'я з 4 чоловік (мама, тато, брат 14 років), харчування регулярне, повноцінне.
Перенесено кашлюк та в / віспа.
Хірургічне втручання з приводу лімфаденіту.
У контакті з інфекційними хворими не був.
Переливання крові не було.
Туберкульозу, вен. захворювань, гепатиту в сім'ї немає.
Непереносимість димедролу та новокаїну.
Схожа симптоматика відзначалася у родичів.
Status praesens communis
Загальний огляд:Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення хворого в ліжку активне, статура правильне, задовільного харчування, постава пряма, зростання
Шкірні покриви звичайного пофарбування, еластичні, вологість помірна, патологічних висипань не спостерігається. Розвиток підшкірно-жирового шару помірна, набряків немає. Лімфовузли не збільшені. Підшкірні вени малопомітні. Форма носа без особливостей, виразок немає. Мова вологий, чистий. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, піднебіння, зів нормального забарвлення. Мигдалики не змінені. Запах з рота звичайний. Носове дихання вільне.
Опорно-руховий апарат:
Зміни забарвлення шкіри і температури над суглобами немає, середня ступінь розвитку м'язової системи. Деформацій і викривлень кісток і суглобів немає.Форма грудної клітки циліндрична. Патологічних викривлень хребта, деформації кісток тазу немає. Суглоби болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.
Органи дихання:
Грудна клітка симетрична, нормостеніческій тип, екскурсія обох половин легень однакова, міжреберні проміжки не розширені, тип дихання змішаний, ритм дихання правильний, ЧДД18 на хв., Екскурсія грудної клітини 5 см.При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках, відчуття тертя плеври немає.
Визначається ясний легеневої звук по всіх дев'яти парам точок.
Висота стояння верхівок, ширина полів Креніга, нижні межі легень і активна рухливість нижнього легеневого краю в межах вікової норми.
При аускультації дихання везикулярне, додаткові дихальні шуми не вислуховуються, бронхофонія однакова на симетричних ділянках, шуму тертя плеври немає.
Органи кровообігу:
Деформацій і дефигурация в області серця не виявляється. Патологічні пульсації не виявляються.Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується в 5 міжребер'ї досередини від среднеключичной лінії на 1 см.
Симптом «котячого муркотіння» в систолу і діастолу не визначається. Пульс частотою 78 за хв., Правильний і рівномірний, ритмічний, помірного напруження і величини, повний, швидкий.
При перкусії межі відносної та абсолютної серцевої тупості в межах вікової норми.
При аускультації співвідношення тонів не порушено, тони звичайного тембру, ритм правильний, число тонів 2, додаткових тонів в систолу і діастолу не вислуховується, ЧСС 78 в хвилину, внутрішньосерцевої, судинні шуми, шум тертя перикарда не вислуховуються. АТ на обох руках 120/80 мм рт. ст.
Органи черевної порожнини:
Живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Венозний малюнок не визначається, перистальтичних і антіперістальтіческіе рухів не виявляється.При поверхневій пальпації живіт безболісний, м'язова резистентність не визначається, розбіжностей по білій лінії і грижового випинань по білій лінії і пупкового кільця не виявляється, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний, пухлинних утворень під шкірою живота не визначається.
Печінка виступає з-під правої реберної дуги на 1 см, край закруглений, поверхня рівна, консистенція мягкоеластічная, пальпація безболісна. Селезінка, жовчний міхур не пальпуються.
Порушень стільця немає.
Органи сечовиділення:
При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, набряклості шкіри не спостерігається. Випинання над лобком немає.Нирки, в положенні стоячи (по Боткіну) і лежачи (по Образцову) не пальпуються. При пальпація надлобковій області патологічних утворень не виявлено.
Модифікований симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін. Притуплення перкуторного звуку в надлобковій області не виявляється. Сечовипускання не порушено.
Неврологічний статус:
Загальмозкові симптоми:
Свідомість ясна, трохи загальмований. Поведінка адекватне. Орієнтується в часі і просторі. Головні болі в скроневій області, запаморочення, нудота.Менінгеальні симптоми:
Поза вільна. Ригідності м'язів потилиці немає. Симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній) негативні. Напруження черевних м'язів, гіперестезії, світлобоязні немає.Черепні нерви:
I пара - нюховий нерв. Нюх збережено D = S. Гіпер-, гіпо-, ан-, дизосмія відсутня. Нюхових галюцинацій не відзначається.
II пара - зоровий нерв.
Гострота зору не порушена. Поля зору визначаються в повному обсязі (концентричне звуження полів зору, скотома, геміанопсія: гомонимная, Гетеронимная - битемпоральная, биназальной, квадрантная - відсутні). Цветоощущение збережено. Ахроматопсіі і дісхроматопсіі немає. Очне дно: Легке порушення венозного відтоку.
III, IV, VI пари - окоруховий, відвідний, блоковий, нерви.
Очні щілини симетричні D = S. Птозу, екзофтальм, енофтальм немає. Очні яблука рухливі, рухи в повному обсязі, синхронні. Парезу погляду не відзначається. Диплопія відсутня. Зіниці середнього розміру, S = D, діаметр зіниць 3 мм, округлої форми, реакція на світло пряма і співдружня, жива, симетрична. Реакції конвергенції і акомодації не порушені, однакові, живі, симетричні з обох очей. Відзначається горизонтальний ністагм, більше зліва. Синдром Аргайла Робертсона, Бернара-Горнера, Гертвіга - Мажанді негативні.
V пара - трійчастий нерв.
Рухи нижньої щелепи не обмежені.
Напруження жувальних м'язів немає, трофіка не порушена. Болі і парестезії в
обличчі відсутні. Пальпація в точках виходу гілок безболісна. Чутливість шкіри обличчя збережена. Надбрівний, кон'юнктивальний, корнеальна і нижньощелепний рефлекси збережені D = S.
VII пара - лицевий нерв.
Особа в спокої симетрично. Лобові та носогубні складки, очні щілини, положення кутів рота симетричні. Симетричність при зажмуривании очей і оскалі. Лагофтальма немає. Смак на передніх 2 / 3 не змінений. Слезоотделітельная функція не порушена. Гиперакузии немає. Симптом вій, Белла негативні.
VIII пара - преддверно - улітковий нерв.
Відсутні скарги на дзвін і шум у вухах. Гострота слуху не знижена D = S, гіпакузія, акузія відсутні. Іноді слухові галюцинації.
Вестибулярна система: запаморочення у спокої відсутня. Запаморочення при переїзді в транспорті на великі відстані, нудота. Блювоти немає.
IX, Х пара - язикоглоткового і блукаючий нерви.
Ковтання не утруднене, поперхіванія немає.
Артикуляція не змінена. Фонація голоси змінена - монотонність мови.
М'яке небо рухомий. Піднебінні і глоткові рефлекси живі D = S. Салівація помірно підвищена. Смак на задній 1 / 3 язика збережений. Парезу голосових зв'язок, дисфонії немає.
XI пара - додатковий нерв.
Голова розташована по середній лінії. Піднімання плечей не утруднене. Повороти голови і піднімання плечей виконує симетрично. Сила, напруга і трофіка грудинно-ключично-сосцевидних м'язів не знижені. Кривошиї немає.
XII пара - під'язиковий нерв.
Мова розташований в порожнині рота, при висовиваніі по середній лінії. Атрофія і фібрилярні посмикування м'язів мови відсутні. Дизартрії не відзначається.
Симптоми орального автоматизму негативні.
Рухова сфера:
При огляді атрофії м'язів, істинних гипертрофий м'язів, псевдогіпертрофії немає. Фібрилярних і фасцікулярниепосмикування в м'язах немає. Контрактур і
ретраксіі немає. Пасивні і активні рухи у верхніх і нижніх кінцівках у повному обсязі. Парезів, паралічів немає. Проби Мінгацціні-Барре негативні. Ходьба
не утруднений. Сила м'язів в дистальних і проксимальних відділах праворуч і ліворуч - 5 балів. Тонус м'язів не змінений.
Сухожильні і надкостнічние рефлекси.
Рефлекси з двоголового м'яза (С5-С6), з триголовий (С6-С7), зап'ястно-променевої (С5-С8), черевні: верхній (D6-D8), середній (D9-D10), нижній (D11-D12), кремастерний (L1-L2), колінний (L2-L4), ахилові (S1-S2), підошовний (L5-S2) живі, симетричні D = S, зони не розширені.
Патологічні рефлекси.
Кистьові (Россолімо, хапальний, Марінеску - Радовича, Бехтерева, Жуковського), стопного (Россолімо, Бабинського, Бехтерева - Менделя, Жуковського - Корнілова, Пуссепа), рефлекси Оппенгейма, Гордона, Шеффера не викликаються. Клонуси кисті, колінної чашечки, стопи відсутні.
Координація рухів:
Статичні проби: у позі Ромберга погойдування, хода стійка, пробу Бабинського виконує задовільно, симптоми Оріховського і Стюарта - Холмса негативні.
Динамічні проби: Пальценосовая, пяточно - колінну, пробу на адиадохокинез, пронаторной і вказівну проби виконує задовільно обома кінцівками. Порушень почерку немає.
Інтенційний тремор відсутня. Атаксія і скандували мова відсутні.
Чутливість:
Больова, температурна, тактильна, пропріоцептивна чутливість, відчуття локалізації, стереогноз збережені за проводниковому, сегментарному, периферичним типом. Ан-, гіп-, гіпер-, дизестезії немає. Гиперпатии немає. Парестезій, болю не зазначає.
Симптоми натягу.
Симптоми Ласега, Мацкевича, Вассермана, Нері негативні.
При натисканні на больові точки трійчастого нерва, потиличні, остисті, паравертебральні значних болів не зазначає, не зазначає хворобливості нервових стовбурів.
У зонах Захар'їна-Геда болючості немає.
Вегетативно-трофічна сфера:
Забарвлення шкірних покривів помірно бліда. Сальність, температура в нормі. Шкірні покриви і придатки без трофічних змін, пролежнів, підвищеного потовиділення немає. Дермографізм червоний, помірно виражений, не поширений, з'являється через 30 сек, зникає через 2-3 хв. Підшкірний жировий шар розвинений помірно. Хворобливість при пальпації шийних вегетативних вузлів, сонячного сплетіння відсутні. Зіниці симетричні. Рефлекс Ортнера: урежение на 9 уд / хв. Синдром Бернара - Горнера від'ємний. Ортокліностатіческая проба: показники в нормі. Симптом Ашнера: урежение на 10 уд / хв. Розлад функції тазових органів вигляді епізодичного нічного нетримання сечі.
Вищі кіркові функції:
Порушення Гнозис (агнозии: слухова, зорова, нюхова, смакова, температурна, тактильна, больова, амузия, Астереогноз, аутотопогнозія, агнозия пальців, просторова агнозия, анозогнозія, псевдоамелія, псевдополимелия), праксису (апраксия моторна, ідеаторна, конструктивна) відсутні.
Мова збережена (відсутній афазія: моторна, сенсорна, амнестическая, семантична).
Функції письма, читання, рахунку не порушені, відповідають віку. Пам'ять: грубих порушень немає (зниження пам'яті на події перед нападом і під час нього).
Увага: здатність до концентрації уваги збережена. Інтелект не знижений, відповідає віку. Емоційна сфера без грубих порушень. Поведінка адекватне. Сон не порушений.
План додаткових методів обстеження хворого:
Лабораторні дослідження:
1. Загальний аналіз крові.2. Біохімічний аналіз крові.
3. Загальний аналіз сечі.
4. Дослідження калу на яйця глистів.
Інструментальні дослідження:
1. ЕХО - енцефалограма
2. ЕЕГ
3. МРТ головного мозку
4. КТ
5. РЕГ
6. УЗД внутрішніх органів
Результати додаткових методів обстеження:
Результати лабораторних досліджень:
1. Загальний аналіз крові.2. Еритроцити-3,9 х10 ^ 12 / л
3. Hb-132 г / л
4. Лейкоцити-4,5 х10 9 / л
5. еозинофіли-0%
6. паличкоядерні-3%
7. сегментоядерние-88%
8. Лімфоцитів-8%
9. Моноцитів-1%
10. CОЕ-18 мм / год
11. Біохімічний аналіз крові.
12. Заг. білок 69,8 г / л
13. АсАТ 0,22 ммоль / л
14. АлАТ 0,16 ммоль / л
15. Білірубін заг. 11,7 мкмоль / л
16. Не прямий 9,3 мкмоль \ л, прямий 2,4 мкмоль \ л
17. Са + + 2,14 ммоль / л
18. Глюкоза 3,20 ммоль \ л
3. Загальний аналіз сечі ..
Колір насичений жовтий Білок 0 г / л
Прозора Цукор 0
Реакція кисла уробіліну (-)
Уд. вага 1,035 жовчі. пігменти (-)
Лейкоцити 1-2 в полі зору
Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору
Епітелій плоский 3-4 в полі зору
4. Кал на яйця глистів.
Яйця глистів не виявлені.
Результати інструментальних досліджень:
1. ЕХО - енцефалограма
Зміщення серединних структур головного мозку не виявлено. Ознаки легкої внутрішньочерепної гіпертензії.
2. ЕЕГ
Вогнища органічної і епілептичної активності не виявлено. ЕЕГ відповідає віковій.
3. РЕГ
Гіпотонія судин. Венозна дисфункція в басейнах a.carotis et a.basilaris. Ознаки несприятливого вертеброгенного впливу на кровообіг.
4.УЗІ внутрішніх органів
Сечовий міхур, печінка, підшлункова залоза, селезінка без патології.
Деформація жовчного міхура.
УЗД нирок: двостороння колікоектазія, лівостороння піелоектазія.
Топический діагноз:
У хворого з раннього дитячого віку спостерігаються судомні напади, що супроводжуються втратою свідомості, з подальшою амнезією, до яких згодом приєдналися абсанси. Приступу передує аура: нудота, головний біль, запаморочення, слабкість, сонливість. Напади через 1-1,5 години після засипання. У хворого відзначається тонічне напруження тулуба і кінцівок, після посмикування м'язів, тривалість нападу 30сек.-1 хв., Далі хворий засинає. Після нападу відзначаються вегето-вісцеральні розлади: головний біль, нудота, рясне слиновиділення. Також біль в ногах, зниження зору. Епізоди нічного нетримання сечі 2 рази на тиждень. Відзначається висока лабільність психіки дитини. У хворого бувають слухові галюцинації. За наявності симптоматики великого судомного нападу, наявності психічної аури, вегето-вісцеральних розладів, слухових галюцинацій, у зв'язку з не встановленою, прихованою причиною можна поставити діагноз скроневої криптогенной епілепсії.
Диференціальний діагноз:
Епілептичні припадки слід диференціювати від судомних параксізмов при пухлинах головного мозку в скроневій області. При пухлинах, на відміну від епілепсії, буде характерно підвищення внутрішньочерепного тиску, будуть спостерігатися тривалі й інтенсивні головні болі, у хворого спостерігається вимушене положення голови, блювота без попередньої нудоти, симптом мостомозжечкового кута, альтернирующий синдром Шмідта, провідникові порушення рухової і чутливої функції, порушення дихання і серцево-судинного ритму. У даного хворого при проведенні додаткових досліджень в клінічному та біохімічному аналізах крові немає ознак онкопатології. При проведенні ЕЕГ не виявлено органічного вогнища.
Клінічний діагноз:
На підставі скарг, анамнезу і даних об'єктивного дослідження хворому можна поставити діагноз: криптогенная епілепсія
Щоденник:
04.06.08
Знайомство з хворим. Стан задовільний. Свідомість ясна, положення активне, порушень інтелекту і пам'яті немає. У контакт вступає охоче. Настрій рівне. Міміка адекватна, досить жива. Зібрано анамнез, проведено об'єктивне дослідження. Скарги на головний біль, нудоту. У легенях дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються. Тони серця ясні, ритмічні. АТ 120/80, пульс 78 в хв. Живіт м'який, безболісний. Фізіологічні відправлення не порушені.
05.06.08
Стан задовільний, свідомість ясна. Нападів не було. Головний біль за останню добу не турбувала. Настрій рівне, сон повноцінний. Проведено дослідження неврологічного статусу. Живіт м'який, безболісний. Нічне нетримання сечі.
06.06.08
Стан задовільний, свідомість ясна. Нападів не було. Головний біль за останню добу не турбувала. Настрій хороший, сон без відхилень. Суб'єктивно відчуває себе краще. Змін неврологічного статусу немає. Живіт м'який, безболісний. Нічне нетримання сечі.
Лікування:
1. Охоронний режим, що щадить, чіткий режим дня, виключення додаткових фізичних і емоційних навантажень.
2. Застосування протиепілептичних препаратів: карбамазепін, вальпроати, фенітоїн, фенобарбітал.
3. Дегідратаційних терапія: глюкоза, інсулін і KCl.
4. Судинні препарати: трентал.
5. Метаболіти.
6. Вітаміни групи В.
7. Для профілактики рекомендується уникати міцної кави і чаю, переїдання, переохолодження та перегрівання. Показані молочно-рослинна дієта, тривале перебування на повітрі, легкі фізичні вправи, дотримання режиму праці та відпочинку.
Література:
1. Бадалян Л.О. Дитяча неврологія. - 3-е вид. - М.: Медицина, 1984.
2. Скоромец А.А. Топічна діагностика захворювань нервової системи: Керівництво для лікарів. - Л.: Медицина, 1989.
3. Гусєв Є.І. та ін Неврологія та нейрохірургія: Підручник. - М.: Медицина, 2000.
4. Симптоми та синдроми. Енциклопедичний словник - довідник у трьох томах. Під ред. О.М. Смирнова. Довідкова бібліотека лікаря. Вип. 10. - М.: Каппа, 1994.