Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський державний університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:
"Синусит і целюліт"
Виконала:
студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введення
1. Синусит
2. Целюліт
3. Періорбітальний і орбітальний целюліт
Література
Пензенський державний університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:
"Синусит і целюліт"
Виконала:
студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введення
1. Синусит
2. Целюліт
3. Періорбітальний і орбітальний целюліт
Література
Введення
У цій роботі обговорюються найбільш часто зустрічаються у дітей інфекційні ураження шкіри і м'яких тканин. Такі поразки включають кон'юнктивіт, імпетиго, синусит і целюліт. З причини особливої тяжкості його перебігу орбітальний періорбітальний целюліт розглядається окремо, але без повторного опису патофізіології та клінічних проявів, загальних для всіх форм целюліту.
1. Синусит
Визначення
Синусит - це запалення параназальних синусів: максиллярние, етмоідального, фронтального або сфеноідального. Запалення має інфекційну або алергічну природу і може бути гострим, підгострим або хронічним.
Етіологія
Основними патогенами при бактеріальному синуситі у дітей є пневмокок і гемофільна паличка грипу. Wald і співавт. вивчали етіологію інфекційного синуситу за допомогою посіву матеріалу, отриманого при аспірації з запаленого синуса. У 79 аспірантів, отриманих від 50 дітей, були виявлені наступні бактерії: у 22 випадках - пневмокок, в 15 - Branhamella catarrhalis, в 15 - гемофільна паличка (не тіпіровалі), в 1 - стрептокок групи А, в 1 - стрептокок групи С, в 1 - альфа-гемолітичний стрептокок, в 1 - Є. Kenella corrodens, в 1 - пептострептококів і в 1 - моракселла. Подібні дослідження у дорослих дали майже аналогічні результати, при цьому нетіпіруемая гемофільна паличка і пневмокок були виявлені в 60-70% випадків. Хоча іноді висіваються золотистий стафілокок і анаеробні мікроорганізми, вони рідко грають роль у виникненні гострого синуситу у дітей.
Епідеміологія
Важкий синусит не є частим захворюванням у дитячому віці, чого не можна сказати з тією ж визначеністю про слабковираженими або підгострому синуситі. З 2613 дітей, що спостерігалися Breese, даний діагноз було поставлено лише у 6 (0,23%). За даними дослідників з Клівленда, тільки в 1 випадку з 200 інфекція верхніх дихальних шляхів у дітей призводить до синуситу.
Патофізіологія
Якщо етмоідальний і максиллярние синуси представлені вже до моменту народження дитини, то аерація лобових і сфеноідального синусів настає тільки до 6-7 років. Спочатку синуси вистелені стовпчастим війчастим епітелієм і пов'язані з носоглоткою допомогою вузьких отворів. У нормі цей епітелій покритий подвійним шаром слизу: зверху шар в'язкого гелю, а внизу - більш рідкий слиз. Опірність інфекції, таким чином, залежить від нормальної прохідності вищевказаних отворів, функції циліарного апарату і якості секретируемой слизу.
Обструкція отвори буває обумовлена набуханням слизової оболонки або (менш часто) наявністю механічної перешкоди. Чи не найчастішою причиною синуситів є вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів і алергічне запалення. Серед більш рідкісних причинних чинників слід назвати муковісцидоз, травму, атрезію хоан, викривлення носової перегородки, поліпи, чужорідні тіла до пухлина.
Погіршення функції мукоциліарного апарату може бути обумовлено вірусною інфекцією, вдиханням холодної чи сухого повітря, впливом деяких хімічних препаратів або ліків і (рідко) вродженим порушенням цилиарной рухливості. Зміни в складі слизу спостерігаються при бронхіальній астмі та кістозному фіброзі.
Бактерії, що викликають синусит, часто колонізують глотку у здорових дітей. Пошкодження одного або декількох бар'єрів, описаних вище, дозволяє цим мікроорганізмах проникнути через отвір в порожнину синуса і розмножуватися там.
Клінічні ознаки
Повний спектр клінічних проявів синуситів поки чітко не визначений. Однак на підставі клінічної картини зазвичай можна виділити дві основні форми захворювання, гострий, важкий синусит і нерізко виражений підгострий синусит.
Гостре і важке інфекційне ураження синусів рідко зустрічається в дитячому віці. В анамнезі у таких пацієнтів часто відзначаються головний біль і підвищення температури. При огляді виявляються лихоманка, локальне припухання і (або) почервоніння шкірних покривів, а також болючість 1 деяких областях особи. Слизисто-гнійне відокремлюване зазвичай супроводжує важкий синусит, але при односторонніх виділеннях це може вказувати і на наявність стороннього тіла.
Помірно виражений, підгострий синусит у дітей зустрічається частіше, ніж важка форма захворювання. Зазвичай він виявляється як затяжна "застуда". У таких випадках симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів зберігаються більше 2 тижнів замість 3-7 днів. При цьому виділення з носа бувають або серозними, або слизисто-гнійними. Лихоманка спостерігається рідко.
Саме затяжний характер запальних змін відрізняє бактеріальний синусит від інфекційного ураження верхніх дихальних шляхів. Таке запалення саме по собі не означає наявності гнійної інфекції.
Діагностика
Діагноз синуситу зазвичай ставиться на підставі клінічної Картини без будь-яких лабораторних або рентгенологічних досліджень. У дітей старшого віку і у підлітків доцільно трансіллюмінаціонное дослідження максиллярние або фронтальних синусів. Відсутність светопроводімості, як було показано, корелює з виділенням патогенів в аспірату.
У пацієнтів з невизначеним клінічним діагнозом і у випадках важкого синуситу слід отримати стандартні рентгенограми, в тому числі в передньозадній, латеральної і потилично-підборіддя проекціях. Найбільше діагностичне значення при нагноєнні в порожнині синуса має рентгенологічне визначення рівня повітря-рідина або виявлення повного затемнення. Потовщення слизової оболонки (більше 4 мм ) Зазвичай вказує на інфекційний процес, але може мати місце і при ГРЗ, особливо у дітей першого року життя. Нормальні дані рентгенологічного дослідження припускають (але не доводять) відсутність поразки синуса.
У ряді досліджень показано діагностична інформативність УЗД при синуситах, проте недостатня кількість даних поки не дозволяє рекомендувати цей метод для рутинного використання. Анатомічні структури параназальних синусів чудово визначаються при комп'ютерній томографії; проте зважаючи на дорожнечу цього дослідження КТ не може замінити звичайної рентгенографії, за винятком випадків з передбачуваними ускладненнями.
Абсолютна підтвердження інфекційного ураження параназальні синуса дає виявлення патогенних мікроорганізмів при фарбуванні за Грамом і при культуральних дослідженнях аспірованих секретів. Аспірація з гайморової пазухи не може рекомендуватися в якості рутинного методу, але в окремих випадках максиллярние синуситу вона може легко виконуватися інтраназально в амбулаторних умовах. Присутність мікроорганізмів у мазку, забарвленому за Грамом, і визначення при посіві не менш 10 4 колонієутворюючих одиниць вказують на бактеріальну природу синуситу. Показанням до аспірації є наступне: 1) жізнеугрожающіх ускладнення: 2) імуносупресивну стан; 3) відсутність ефекту від проведеної терапії; 4) незвично важкий перебіг захворювання.
Диференціальний діагноз
Як вже зазначалося, синусит може викликати локальну припухлість, біль в ділянці обличчя і виділення з носа. Інші причинні фактори припухлості включають поверхневу інфекцію (целюліт), травму, обмороження та алергічний набряк. Біль в області особи може бути нейрогенної, одонтогенной або пов'язаної з ураженням щелепно-лицевої суглоба.
Виділення з носа, особливо односторонні, повинні викликати підозру на присутність стороннього тіла в ніздрях.
Ускладнення
Близькість параназальних синусів до мозку створює умови для виникнення жізнеугрожающіх ускладнень внаслідок синуситу, а проте їх частота останнім часом знизилася завдяки використанню антибіотиків. З синусів інфекція може поширитися на навколишні структури по диплоическими венах (вени в губчатому речовині кісток основи черепа), які не мають клапанів, або за допомогою ерозії через кістку. Найбільш часто спостерігаються ускладненнями є періорбітальний і орбітальний целюліт і абсцеси. Періорбітальний інфекція викликає припухлість навколо ока, тоді як внутріорбітальное накопичення гною може бути розпізнано по зсуві очного яблука наперед і обмеження його рухливості. Можливо також виникнення остеомієліту оточуючих кісткових тканин. У лобової області це пов'язують з набряклою пухлиною Потта. Рідше спостерігається інтракраніальної поширення ураження; виникають при цьому ускладнення можуть включати епідуральний і субдуральної абсцеси або абсцес мозку, менінгіт і тромбоз кавернозного синуса. Менінгіт рідко виникає внаслідок синуситу, частіше він спостерігається після бактеріємії. Осередкові внутрішньочерепні ураження можуть виявлятися при КТ.
Лікування
Першим кроком при виборі лікувальної тактики є диференціація бактеріального синуситу і запалення придаткових пазух носа, яке супроводжує вірусну інфекцію верхніх дихальних шляхів. У той час як остання дозволяється спонтанно або може бути лечена протизапальними засобами, синусит вимагає антибіотикотерапії. Помірно виражений підгострий синусит добре піддається пероральної терапії, що проводиться протягом 10-14 днів; як і при середньому отиті, антимікробним препаратом першого вибору залишається амоксицилін (40 мг / кг на день). Недостатнє поліпшення при лікуванні амоксициліном передбачає інфікування. Відсутність ефекту від амоксициліну змушує припускати наявність патогена, часто резистентного до даного препарату, наприклад B.catarrhalis або H.influenzae. У такому випадку призначається другий курс лікування такими препаратами, як цефаклор, еритроміцин / сульфізоксазол або амоксицилін-клавуланова кислота; у пацієнтів з персистуючою інфекцією після другого курсу терапії необхідна аспірація з подальшим посівом культур для вибору специфічного антимікробної лікування. Гострий важкий синусит може призвести до виникнення жізнеугрожающіх ускладнень і вимагає внутрішньовенної антибіотикотерапії, спрямованої на S.pneumoniae, амоксіціллінрезістентную H.influenzae і (рідше) S.aureus. Ефективні при цьому захворюванні моносхеми (схеми лікування одним препаратом) представлені цефуроксимом (100 мг / кг на день) і цефтриаксоном (75 мг / кг на день); альтернативним варіантом є комбінація оксациліну (150 мг / кг на день) і хлорамфеніколу (100 мг / кг на день). Відсутність при важкому синуситі швидкого терапевтичного ефекту від антибіотиків і (або) виникнення ускладнень диктують необхідність консультації з хірургом щодо свідчень до проведення дренування.
2. Целюліт
Визначення
Целюліт - це інфекційне ураження шкіри й підшкірних тканин. Інфекція поширюється нижче дерми, що відрізняє дане захворювання від імпетиго, але не зачіпає м'язи (піогенний міозит) або кістки (остеомієліт). Можливе ураження будь-якій області тіла, а проте з точки зору найбільш вірогідною бактеріальної етіології доцільно наступне поділ: 1) поразка тулуба і кінцівок; 2) поразка особи (щічний і періорбітальнчй целюліт).
Етіологія
Мікроорганізми, які відіграють важливу роль в інфікуванні імунокомпетентних господаря в нормальних умовах, включають золотистий стафілокок, піогенний стрептокок (БГСГА) і гемофільну паличку грипу. Серед трьох основних патогенів на першому місці стоїть золотистий стафілокок, а на останньому - гемофільна паличка грипу. Однак при деяких анатомічних локалізаціях інфекції і в певних клінічних умовах ця послідовність може змінюватися. Крім того, у імунодефіцитного господаря або при наявності ран особливого типу целюліт може бути викликаний і незвичайними мікроорганізмами.
Епідеміологія
Целюліт - це часто виникає інфекція, особливо в жарку погоду. Частота захворювання точно не відома, а проте, за даними дослідження, проведеного у міській дитячій лікарні, одне з кожних 500 відвідувань пов'язано з цією інфекцією. Целюліт може розвинутися у дитини будь-якого віку, але захворювання, викликане гемофільної паличкою інфлюенци (ДПІ), найчастіше спостерігається у дітей в перші 3 роки життя.
Патофізіологія
Целюліт може виникнути або при прямій інокуляції патогенного мікроорганізму в підшкірні тканини, або після епізоду бактеріємії. При більшості інфекцій місцева інвазія відбувається після порушення цілісності шкірних покривів. Патогенними мікроорганізмами звичайно є S.aureus і S.pyogenes. H.influenzae, навпаки, поширюється гематогенним шляхом.
Клінічні ознаки
У дитини з целюлітом спостерігається місцева запальна реакція в осередку ураження - набряк, почервоніння, підвищений температури і хворобливість. В анамнезі можуть бути вказаний на ушкодження шкіри або порушення тієї чи іншої функції, наприклад на кульгавість у зв'язку з інфекцією в області нижньої кінцівки. Підвищення температури тіла не характерно, за винятком випадків інфекції, викликаної ДПІ.
В області целюліту зазвичай виявляється виражена еритема. Фіолетовий відтінок почервоніння передбачає інфікування гемофільної палички, проте це може відрізнятися і при інших патогенів, включаючи пневмокок. Нерідко видно проксимально поширюються червоні смуги по ходу дренуючих лімфатичних судин; можливе збільшення регіонарних лімфовузлів.
Діагностика
Діагноз целюліту грунтується на даних огляду. Лабораторні дослідження, що включають визначення числа лейкоцитів, посів крові і посів аспірату здійснюються по ряду показань: наявність імунодефіциту, лихоманки, важко протікає місцевої інфекції, локалізація поразки в області обличчя і неефективність проведеної терапії.
Кількість лейкоцитів у периферичній крові залишається нормальним у більшості випадків інфікування золотистим стафілококом або піогенними стрептококом, які викликають місцевий процес. Целюліт ж, викликаний ДПІ, обумовлений бактеріємією і супроводжується нейтрофільний лейкоцитоз. Так, за даними одного дослідження, в 3 з 4 дітей з целюлітом, викликаним ДПІ, кількість лейкоцитів у периферичній крові перевищував 15 000/мм 3; однак цього не було виявлено ні в одного і 19 дітей з целюлітом, викликаним золотистим стафілококом або піогенними стрептококом . За даними одного огляду літератури в 1983 році, при дослідженнях у 194 дітей з ДПІ-целюлітом лейкоцитоз перевищував 15 000/мм 3 в 84% випадків (середній показник - 20 850/мм 3).
При інфікуванні золотистим стафілококом і піогенними стрептококом посів крові зазвичай дає негативні результати. ДПІ-целюліт, як правило, супроводжується бактеріємією.
Аспірат для культуральних досліджень необхідно отримати з центральної частини осередку ураження, так як на його периферії може перебувати головним чином набрякла рідина, позбавлена патогенних мікроорганізмів. Аспіраційна голка повинна бути достатньо великого діаметру, що дозволяє здійснити евакуацію гнійного матеріалу (№ 22 - для особи і № 19 - для тулуба і кінцівок). Голку приєднують до 5 - або 10-миллилитровому шприцу з 1 мл стерильного небактеріостатіческого сольового розчину і направляють в підшкірну тканину на глибину приблизно 0,5-1,0 см, де і проводиться аспірація. Якщо матеріал не вдається отримати, то в тканини вводиться фізіологічний розчин і аспірація повторюється. Аспірат використовується для посіву та фарбування за Грамом.
Диференціальний діагноз
Целюліт слід диференціювати з іншими причинними факторами еритеми та набряку, включаючи травму і алергічну реакцію. Алергічний набряк буває безболісним і зазвичай лише злегка еритематозні. Травматичні пошкодження легко діагностуються там, де є вказівки на травму і відсутність лихоманки. Обмороження, особливо в області щік можна сплутати з целюлітом.
Ускладнення
Целюліт, викликаний золотистим стафілококом і піогенними стрептококом, іноді може поширюватися локально або залучає в процес регіонарні лімфовузли; віддалені вогнища виникають дуже рідко. Бактеріеміческая інфекція, викликана H.influenzae, частіше поширюється гематогенно з залученням ЦНС, надгортанника, суглобів або перикарда.
Лікування
Лікування целюліту складається у проведенні системної антибіотикотерапії. Хоча в більшості випадків швидкий ефект спостерігається при пероральному призначення стафілококових препаратів, лікар повинен ідентифікувати пацієнтів, що вимагають застосування антибіотиків широкого спектру дії або внутрішньовенного введення препаратів.
Звичайно, наявність ознак сепсису говорить про гематогенному поширенні інфекції і вимагає госпіталізації дитини. Крім того, діти аж до 6-місячного віку, а також діти з ослабленим імунітетом схильні до генералізації інфекції і вимагають внутрішньовенної терапії. У всіх пацієнтів, які поступають в стаціонар, визначається число лейкоцитів у периферичній крові, проводяться культуральні дослідження крові та аспірату.
Що стосується в іншому здорових дітей у віці понад 6 місяців, госпіталізації підлягають тільки ті з них, хто має бактеріеміческое захворювання, зазвичай викликане H.influenzae, або важкі прояви інфекції. Такі діти можуть бути досить надійно виявлені на підставі клінічних факторів ризику, що включають щічні-періорбітальний локалізацію целюліту, лихоманку і лейкоцитоз (більше 15 000 мм 3).
Звичайним лікуванням пацієнтів, виписаних з відділення невідкладної допомоги, є застосування антистафілококовий антибіотиків, таких як діклоксаціллін або цефалексин. Антибіотики широкого спектру дії рекомендуються переважно пацієнтам з імунодефіцитом або у випадку підозри на бактериемию до отримання результатів посіву.
3. Періорбітальний і орбітальний целюліт
Визначення
Про таке целюліті говорять у тих випадках, коли запалення захоплює тканини допереду від орбітальної перегородки (періорбітальний целюліт) або в самій орбіті (орбітальний целюліт).
Етіологія
Періорбітальний целюліт звичайно обумовлений ДПІ; орбітальна інфекція частіше викликається золотистим стафілококом.
Епідеміологія
Бактеріємія частіше розвивається у дітей до 3-річного віку; отже, частота периорбитальной форми захворювання у них вищий. Орбітальний целюліт може виникнути в будь-якому віці.
Патофізіологія
Мікроорганізми проникають в періорбітальний область або гематогенним шляхом, або при прямому поширенні запалення з етмоідального (гратчастого) синуса. При орбітальному целюліті частіше має місце контактна поширення
Клінічні ознаки
Як при орбітальному, так і при периорбитальной целюліті з'являються припухлість і почервоніння периорбитальной області. Періорбітальний набряк зазвичай більш виражений при пресептальной інфекції. Деякий випинання очного яблука або обмеження його рухливості характерно для орбітального целюліту. Лихоманка чаші спостерігається при периорбитальной целюліті.
Діагностика
Періорбітальний і орбітальна форми целюліту відрізняються від запальних процесів неінфекційної природи на підставі клінічних ознак і визначення числа лейкоцитів у периферичній крові. Лейкоцитоз часто спостерігається при целюліті, особливо за наявності бактеріеміческой пресептальной інфекції. Посів крові часто буває позитивним.
У разі ймовірності залучення орбіти показана КТ. При цьому легко виявляється запальний інфільтрат.
Диференціальний діагноз
Як і при локалізації целюліту в інших областях, повинні бути виключені алергічні та травматичні причинні фактори набряку. Крім того, припухлість, зміна забарвлення шкірних покривів і деякий екзофтальм (проптоз). Moгут бути обумовлені наявністю пухлини або метаболічними розладами. У підлітків нерідко спостерігається тиреотоксикоз. Найбільш вірогідною пухлиною є нейробластома. Псевдопухлина зустрічаються рідко.
Ускладнення
Періорбітальний целюліт може служити осередком метастатичного бактеріального захворювання; особливої уваги заслуговує виникнення менінгіту. Орбітальний целюліт може ускладнитися субперіостальний абсцесом; цей стан, що порушує цілісність очі, слід розглядати як невідкладне і вимагає хірургічного втручання. Зрідка спостерігається внутрішньочерепний поширення патологічного процесу.
Лікування
Завжди проводиться посів крові; проведення культуральних досліджень аспірату показано у будь-якого хворого дитини. Лікування орбітального або периорбитальной целюліту передбачає проведення антибіотикотерапії, спрямованої на S.aureus і H.infiuenzae. При утворенні абсцесу або при синуситі може виникнути необхідність у хірургічному дренуванні.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
У цій роботі обговорюються найбільш часто зустрічаються у дітей інфекційні ураження шкіри і м'яких тканин. Такі поразки включають кон'юнктивіт, імпетиго, синусит і целюліт. З причини особливої тяжкості його перебігу орбітальний періорбітальний целюліт розглядається окремо, але без повторного опису патофізіології та клінічних проявів, загальних для всіх форм целюліту.
1. Синусит
Визначення
Синусит - це запалення параназальних синусів: максиллярние, етмоідального, фронтального або сфеноідального. Запалення має інфекційну або алергічну природу і може бути гострим, підгострим або хронічним.
Етіологія
Основними патогенами при бактеріальному синуситі у дітей є пневмокок і гемофільна паличка грипу. Wald і співавт. вивчали етіологію інфекційного синуситу за допомогою посіву матеріалу, отриманого при аспірації з запаленого синуса. У 79 аспірантів, отриманих від 50 дітей, були виявлені наступні бактерії: у 22 випадках - пневмокок, в 15 - Branhamella catarrhalis, в 15 - гемофільна паличка (не тіпіровалі), в 1 - стрептокок групи А, в 1 - стрептокок групи С, в 1 - альфа-гемолітичний стрептокок, в 1 - Є. Kenella corrodens, в 1 - пептострептококів і в 1 - моракселла. Подібні дослідження у дорослих дали майже аналогічні результати, при цьому нетіпіруемая гемофільна паличка і пневмокок були виявлені в 60-70% випадків. Хоча іноді висіваються золотистий стафілокок і анаеробні мікроорганізми, вони рідко грають роль у виникненні гострого синуситу у дітей.
Епідеміологія
Важкий синусит не є частим захворюванням у дитячому віці, чого не можна сказати з тією ж визначеністю про слабковираженими або підгострому синуситі. З 2613 дітей, що спостерігалися Breese, даний діагноз було поставлено лише у 6 (0,23%). За даними дослідників з Клівленда, тільки в 1 випадку з 200 інфекція верхніх дихальних шляхів у дітей призводить до синуситу.
Патофізіологія
Якщо етмоідальний і максиллярние синуси представлені вже до моменту народження дитини, то аерація лобових і сфеноідального синусів настає тільки до 6-7 років. Спочатку синуси вистелені стовпчастим війчастим епітелієм і пов'язані з носоглоткою допомогою вузьких отворів. У нормі цей епітелій покритий подвійним шаром слизу: зверху шар в'язкого гелю, а внизу - більш рідкий слиз. Опірність інфекції, таким чином, залежить від нормальної прохідності вищевказаних отворів, функції циліарного апарату і якості секретируемой слизу.
Обструкція отвори буває обумовлена набуханням слизової оболонки або (менш часто) наявністю механічної перешкоди. Чи не найчастішою причиною синуситів є вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів і алергічне запалення. Серед більш рідкісних причинних чинників слід назвати муковісцидоз, травму, атрезію хоан, викривлення носової перегородки, поліпи, чужорідні тіла до пухлина.
Погіршення функції мукоциліарного апарату може бути обумовлено вірусною інфекцією, вдиханням холодної чи сухого повітря, впливом деяких хімічних препаратів або ліків і (рідко) вродженим порушенням цилиарной рухливості. Зміни в складі слизу спостерігаються при бронхіальній астмі та кістозному фіброзі.
Бактерії, що викликають синусит, часто колонізують глотку у здорових дітей. Пошкодження одного або декількох бар'єрів, описаних вище, дозволяє цим мікроорганізмах проникнути через отвір в порожнину синуса і розмножуватися там.
Клінічні ознаки
Повний спектр клінічних проявів синуситів поки чітко не визначений. Однак на підставі клінічної картини зазвичай можна виділити дві основні форми захворювання, гострий, важкий синусит і нерізко виражений підгострий синусит.
Гостре і важке інфекційне ураження синусів рідко зустрічається в дитячому віці. В анамнезі у таких пацієнтів часто відзначаються головний біль і підвищення температури. При огляді виявляються лихоманка, локальне припухання і (або) почервоніння шкірних покривів, а також болючість 1 деяких областях особи. Слизисто-гнійне відокремлюване зазвичай супроводжує важкий синусит, але при односторонніх виділеннях це може вказувати і на наявність стороннього тіла.
Помірно виражений, підгострий синусит у дітей зустрічається частіше, ніж важка форма захворювання. Зазвичай він виявляється як затяжна "застуда". У таких випадках симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів зберігаються більше 2 тижнів замість 3-7 днів. При цьому виділення з носа бувають або серозними, або слизисто-гнійними. Лихоманка спостерігається рідко.
Саме затяжний характер запальних змін відрізняє бактеріальний синусит від інфекційного ураження верхніх дихальних шляхів. Таке запалення саме по собі не означає наявності гнійної інфекції.
Діагностика
Діагноз синуситу зазвичай ставиться на підставі клінічної Картини без будь-яких лабораторних або рентгенологічних досліджень. У дітей старшого віку і у підлітків доцільно трансіллюмінаціонное дослідження максиллярние або фронтальних синусів. Відсутність светопроводімості, як було показано, корелює з виділенням патогенів в аспірату.
У пацієнтів з невизначеним клінічним діагнозом і у випадках важкого синуситу слід отримати стандартні рентгенограми, в тому числі в передньозадній, латеральної і потилично-підборіддя проекціях. Найбільше діагностичне значення при нагноєнні в порожнині синуса має рентгенологічне визначення рівня повітря-рідина або виявлення повного затемнення. Потовщення слизової оболонки (більше
У ряді досліджень показано діагностична інформативність УЗД при синуситах, проте недостатня кількість даних поки не дозволяє рекомендувати цей метод для рутинного використання. Анатомічні структури параназальних синусів чудово визначаються при комп'ютерній томографії; проте зважаючи на дорожнечу цього дослідження КТ не може замінити звичайної рентгенографії, за винятком випадків з передбачуваними ускладненнями.
Абсолютна підтвердження інфекційного ураження параназальні синуса дає виявлення патогенних мікроорганізмів при фарбуванні за Грамом і при культуральних дослідженнях аспірованих секретів. Аспірація з гайморової пазухи не може рекомендуватися в якості рутинного методу, але в окремих випадках максиллярние синуситу вона може легко виконуватися інтраназально в амбулаторних умовах. Присутність мікроорганізмів у мазку, забарвленому за Грамом, і визначення при посіві не менш 10 4 колонієутворюючих одиниць вказують на бактеріальну природу синуситу. Показанням до аспірації є наступне: 1) жізнеугрожающіх ускладнення: 2) імуносупресивну стан; 3) відсутність ефекту від проведеної терапії; 4) незвично важкий перебіг захворювання.
Диференціальний діагноз
Як вже зазначалося, синусит може викликати локальну припухлість, біль в ділянці обличчя і виділення з носа. Інші причинні фактори припухлості включають поверхневу інфекцію (целюліт), травму, обмороження та алергічний набряк. Біль в області особи може бути нейрогенної, одонтогенной або пов'язаної з ураженням щелепно-лицевої суглоба.
Виділення з носа, особливо односторонні, повинні викликати підозру на присутність стороннього тіла в ніздрях.
Ускладнення
Близькість параназальних синусів до мозку створює умови для виникнення жізнеугрожающіх ускладнень внаслідок синуситу, а проте їх частота останнім часом знизилася завдяки використанню антибіотиків. З синусів інфекція може поширитися на навколишні структури по диплоическими венах (вени в губчатому речовині кісток основи черепа), які не мають клапанів, або за допомогою ерозії через кістку. Найбільш часто спостерігаються ускладненнями є періорбітальний і орбітальний целюліт і абсцеси. Періорбітальний інфекція викликає припухлість навколо ока, тоді як внутріорбітальное накопичення гною може бути розпізнано по зсуві очного яблука наперед і обмеження його рухливості. Можливо також виникнення остеомієліту оточуючих кісткових тканин. У лобової області це пов'язують з набряклою пухлиною Потта. Рідше спостерігається інтракраніальної поширення ураження; виникають при цьому ускладнення можуть включати епідуральний і субдуральної абсцеси або абсцес мозку, менінгіт і тромбоз кавернозного синуса. Менінгіт рідко виникає внаслідок синуситу, частіше він спостерігається після бактеріємії. Осередкові внутрішньочерепні ураження можуть виявлятися при КТ.
Лікування
Першим кроком при виборі лікувальної тактики є диференціація бактеріального синуситу і запалення придаткових пазух носа, яке супроводжує вірусну інфекцію верхніх дихальних шляхів. У той час як остання дозволяється спонтанно або може бути лечена протизапальними засобами, синусит вимагає антибіотикотерапії. Помірно виражений підгострий синусит добре піддається пероральної терапії, що проводиться протягом 10-14 днів; як і при середньому отиті, антимікробним препаратом першого вибору залишається амоксицилін (40 мг / кг на день). Недостатнє поліпшення при лікуванні амоксициліном передбачає інфікування. Відсутність ефекту від амоксициліну змушує припускати наявність патогена, часто резистентного до даного препарату, наприклад B.catarrhalis або H.influenzae. У такому випадку призначається другий курс лікування такими препаратами, як цефаклор, еритроміцин / сульфізоксазол або амоксицилін-клавуланова кислота; у пацієнтів з персистуючою інфекцією після другого курсу терапії необхідна аспірація з подальшим посівом культур для вибору специфічного антимікробної лікування. Гострий важкий синусит може призвести до виникнення жізнеугрожающіх ускладнень і вимагає внутрішньовенної антибіотикотерапії, спрямованої на S.pneumoniae, амоксіціллінрезістентную H.influenzae і (рідше) S.aureus. Ефективні при цьому захворюванні моносхеми (схеми лікування одним препаратом) представлені цефуроксимом (100 мг / кг на день) і цефтриаксоном (75 мг / кг на день); альтернативним варіантом є комбінація оксациліну (150 мг / кг на день) і хлорамфеніколу (100 мг / кг на день). Відсутність при важкому синуситі швидкого терапевтичного ефекту від антибіотиків і (або) виникнення ускладнень диктують необхідність консультації з хірургом щодо свідчень до проведення дренування.
2. Целюліт
Визначення
Целюліт - це інфекційне ураження шкіри й підшкірних тканин. Інфекція поширюється нижче дерми, що відрізняє дане захворювання від імпетиго, але не зачіпає м'язи (піогенний міозит) або кістки (остеомієліт). Можливе ураження будь-якій області тіла, а проте з точки зору найбільш вірогідною бактеріальної етіології доцільно наступне поділ: 1) поразка тулуба і кінцівок; 2) поразка особи (щічний і періорбітальнчй целюліт).
Етіологія
Мікроорганізми, які відіграють важливу роль в інфікуванні імунокомпетентних господаря в нормальних умовах, включають золотистий стафілокок, піогенний стрептокок (БГСГА) і гемофільну паличку грипу. Серед трьох основних патогенів на першому місці стоїть золотистий стафілокок, а на останньому - гемофільна паличка грипу. Однак при деяких анатомічних локалізаціях інфекції і в певних клінічних умовах ця послідовність може змінюватися. Крім того, у імунодефіцитного господаря або при наявності ран особливого типу целюліт може бути викликаний і незвичайними мікроорганізмами.
Епідеміологія
Целюліт - це часто виникає інфекція, особливо в жарку погоду. Частота захворювання точно не відома, а проте, за даними дослідження, проведеного у міській дитячій лікарні, одне з кожних 500 відвідувань пов'язано з цією інфекцією. Целюліт може розвинутися у дитини будь-якого віку, але захворювання, викликане гемофільної паличкою інфлюенци (ДПІ), найчастіше спостерігається у дітей в перші 3 роки життя.
Патофізіологія
Целюліт може виникнути або при прямій інокуляції патогенного мікроорганізму в підшкірні тканини, або після епізоду бактеріємії. При більшості інфекцій місцева інвазія відбувається після порушення цілісності шкірних покривів. Патогенними мікроорганізмами звичайно є S.aureus і S.pyogenes. H.influenzae, навпаки, поширюється гематогенним шляхом.
Клінічні ознаки
У дитини з целюлітом спостерігається місцева запальна реакція в осередку ураження - набряк, почервоніння, підвищений температури і хворобливість. В анамнезі можуть бути вказаний на ушкодження шкіри або порушення тієї чи іншої функції, наприклад на кульгавість у зв'язку з інфекцією в області нижньої кінцівки. Підвищення температури тіла не характерно, за винятком випадків інфекції, викликаної ДПІ.
В області целюліту зазвичай виявляється виражена еритема. Фіолетовий відтінок почервоніння передбачає інфікування гемофільної палички, проте це може відрізнятися і при інших патогенів, включаючи пневмокок. Нерідко видно проксимально поширюються червоні смуги по ходу дренуючих лімфатичних судин; можливе збільшення регіонарних лімфовузлів.
Діагностика
Діагноз целюліту грунтується на даних огляду. Лабораторні дослідження, що включають визначення числа лейкоцитів, посів крові і посів аспірату здійснюються по ряду показань: наявність імунодефіциту, лихоманки, важко протікає місцевої інфекції, локалізація поразки в області обличчя і неефективність проведеної терапії.
Кількість лейкоцитів у периферичній крові залишається нормальним у більшості випадків інфікування золотистим стафілококом або піогенними стрептококом, які викликають місцевий процес. Целюліт ж, викликаний ДПІ, обумовлений бактеріємією і супроводжується нейтрофільний лейкоцитоз. Так, за даними одного дослідження, в 3 з 4 дітей з целюлітом, викликаним ДПІ, кількість лейкоцитів у периферичній крові перевищував 15 000/мм 3; однак цього не було виявлено ні в одного і 19 дітей з целюлітом, викликаним золотистим стафілококом або піогенними стрептококом . За даними одного огляду літератури в 1983 році, при дослідженнях у 194 дітей з ДПІ-целюлітом лейкоцитоз перевищував 15 000/мм 3 в 84% випадків (середній показник - 20 850/мм 3).
При інфікуванні золотистим стафілококом і піогенними стрептококом посів крові зазвичай дає негативні результати. ДПІ-целюліт, як правило, супроводжується бактеріємією.
Аспірат для культуральних досліджень необхідно отримати з центральної частини осередку ураження, так як на його периферії може перебувати головним чином набрякла рідина, позбавлена патогенних мікроорганізмів. Аспіраційна голка повинна бути достатньо великого діаметру, що дозволяє здійснити евакуацію гнійного матеріалу (№ 22 - для особи і № 19 - для тулуба і кінцівок). Голку приєднують до 5 - або 10-миллилитровому шприцу з 1 мл стерильного небактеріостатіческого сольового розчину і направляють в підшкірну тканину на глибину приблизно 0,5-1,0 см, де і проводиться аспірація. Якщо матеріал не вдається отримати, то в тканини вводиться фізіологічний розчин і аспірація повторюється. Аспірат використовується для посіву та фарбування за Грамом.
Диференціальний діагноз
Целюліт слід диференціювати з іншими причинними факторами еритеми та набряку, включаючи травму і алергічну реакцію. Алергічний набряк буває безболісним і зазвичай лише злегка еритематозні. Травматичні пошкодження легко діагностуються там, де є вказівки на травму і відсутність лихоманки. Обмороження, особливо в області щік можна сплутати з целюлітом.
Ускладнення
Целюліт, викликаний золотистим стафілококом і піогенними стрептококом, іноді може поширюватися локально або залучає в процес регіонарні лімфовузли; віддалені вогнища виникають дуже рідко. Бактеріеміческая інфекція, викликана H.influenzae, частіше поширюється гематогенно з залученням ЦНС, надгортанника, суглобів або перикарда.
Лікування
Лікування целюліту складається у проведенні системної антибіотикотерапії. Хоча в більшості випадків швидкий ефект спостерігається при пероральному призначення стафілококових препаратів, лікар повинен ідентифікувати пацієнтів, що вимагають застосування антибіотиків широкого спектру дії або внутрішньовенного введення препаратів.
Звичайно, наявність ознак сепсису говорить про гематогенному поширенні інфекції і вимагає госпіталізації дитини. Крім того, діти аж до 6-місячного віку, а також діти з ослабленим імунітетом схильні до генералізації інфекції і вимагають внутрішньовенної терапії. У всіх пацієнтів, які поступають в стаціонар, визначається число лейкоцитів у периферичній крові, проводяться культуральні дослідження крові та аспірату.
Що стосується в іншому здорових дітей у віці понад 6 місяців, госпіталізації підлягають тільки ті з них, хто має бактеріеміческое захворювання, зазвичай викликане H.influenzae, або важкі прояви інфекції. Такі діти можуть бути досить надійно виявлені на підставі клінічних факторів ризику, що включають щічні-періорбітальний локалізацію целюліту, лихоманку і лейкоцитоз (більше 15 000 мм 3).
Звичайним лікуванням пацієнтів, виписаних з відділення невідкладної допомоги, є застосування антистафілококовий антибіотиків, таких як діклоксаціллін або цефалексин. Антибіотики широкого спектру дії рекомендуються переважно пацієнтам з імунодефіцитом або у випадку підозри на бактериемию до отримання результатів посіву.
3. Періорбітальний і орбітальний целюліт
Визначення
Про таке целюліті говорять у тих випадках, коли запалення захоплює тканини допереду від орбітальної перегородки (періорбітальний целюліт) або в самій орбіті (орбітальний целюліт).
Етіологія
Періорбітальний целюліт звичайно обумовлений ДПІ; орбітальна інфекція частіше викликається золотистим стафілококом.
Епідеміологія
Бактеріємія частіше розвивається у дітей до 3-річного віку; отже, частота периорбитальной форми захворювання у них вищий. Орбітальний целюліт може виникнути в будь-якому віці.
Патофізіологія
Мікроорганізми проникають в періорбітальний область або гематогенним шляхом, або при прямому поширенні запалення з етмоідального (гратчастого) синуса. При орбітальному целюліті частіше має місце контактна поширення
Клінічні ознаки
Як при орбітальному, так і при периорбитальной целюліті з'являються припухлість і почервоніння периорбитальной області. Періорбітальний набряк зазвичай більш виражений при пресептальной інфекції. Деякий випинання очного яблука або обмеження його рухливості характерно для орбітального целюліту. Лихоманка чаші спостерігається при периорбитальной целюліті.
Діагностика
Періорбітальний і орбітальна форми целюліту відрізняються від запальних процесів неінфекційної природи на підставі клінічних ознак і визначення числа лейкоцитів у периферичній крові. Лейкоцитоз часто спостерігається при целюліті, особливо за наявності бактеріеміческой пресептальной інфекції. Посів крові часто буває позитивним.
У разі ймовірності залучення орбіти показана КТ. При цьому легко виявляється запальний інфільтрат.
Диференціальний діагноз
Як і при локалізації целюліту в інших областях, повинні бути виключені алергічні та травматичні причинні фактори набряку. Крім того, припухлість, зміна забарвлення шкірних покривів і деякий екзофтальм (проптоз). Moгут бути обумовлені наявністю пухлини або метаболічними розладами. У підлітків нерідко спостерігається тиреотоксикоз. Найбільш вірогідною пухлиною є нейробластома. Псевдопухлина зустрічаються рідко.
Ускладнення
Періорбітальний целюліт може служити осередком метастатичного бактеріального захворювання; особливої уваги заслуговує виникнення менінгіту. Орбітальний целюліт може ускладнитися субперіостальний абсцесом; цей стан, що порушує цілісність очі, слід розглядати як невідкладне і вимагає хірургічного втручання. Зрідка спостерігається внутрішньочерепний поширення патологічного процесу.
Лікування
Завжди проводиться посів крові; проведення культуральних досліджень аспірату показано у будь-якого хворого дитини. Лікування орбітального або периорбитальной целюліту передбачає проведення антибіотикотерапії, спрямованої на S.aureus і H.infiuenzae. При утворенні абсцесу або при синуситі може виникнути необхідність у хірургічному дренуванні.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік