(СПКЯ) належить до часто зустрічаються в сучасних умовах клінічних симптомокомплексів і незмінно привертає увагу численних дослідників.
Визначення поняття. Частота. Під синдромом полікістозних яєчників розуміють клінічний симптомокомплекс, що характеризується оліго-або аменореєю, що поєднується з ендокринними зрушеннями у вигляді підвищення рівня ЛГ, андростендіону і тестостерону на тлі нормального або зниженого вмісту ФСГ у плазмі периферичної крові. Трохи менш постійними ознаками є Гершом-тизм, ожиріння і збільшення яєчників. Замість терміну "синдром полікістозних яєчників" клініцисти іноді як і раніше використовують термін "склерокістоз яєчників" відповідно первісним уявленням про один з клініко-патогенетичних варіантів захворювання.
Основна публікація про синдром склерокістозних яєчників належить Stein і Leventhal які описали сім гірсутних жінок, що страждали на безпліддя, аменореєю та / або ановуляторний олігоменореєю, у яких було виявлено збільшення яєчників поликистозное характеру, що трактувалося як наслідок порушення гормональних впливів. За даними гістологічного дослідження були виявлені множинні кісти в субкортикальном шарі яєчників, потовщення білкової оболонки з фіброзом підлягають тканин та велика кількість атретіческіх фолікулів з потовщенням theca interna. Після клиноподібної резекції яєчників у хворих відновився регулярний менструальний цикл, і у двох настала вагітність. У подальшому дане захворювання отримало назву синдрому Штейна-Левенталя; його діагностичними критеріями протягом тривалого періоду часу служили аменорея, гірсутизм, ожиріння, безпліддя і збільшені поликистозное-змінені яєчники. Разом з тим у вітчизняній літературі ще в 1915 р. Я. К. Хачкарузов опублікував опис двостороннього збільшення (в 2-3 рази) яєчників у п'яти молодих жінок з порушеннями менструального циклу. Спостереження проводилися під час операцій, зроблених у зв'язку з підозрою на позаматкову вагітність. При цьому виявилися характерні морфологічні особливості полікістозних яєчників: потовщення білкової оболонки яєчника, склерозування тканини яєчника і відсутність жовтих тіл. Пізніше С. К. Лісовий (28) повідомив про успішне лікування хворих з аменореєю і олігоменореєю шляхом клиноподібної резекції яєчників і докладно описав морфологічні зміни, характерні для полікістозних яєчників. Спостереження, накопичені протягом останніх десятиліть, помітно розширили уявлення про це захворювання, але вона до цих пір залишається загадковим і тому багато з одержуваних в ході подальших спостережень факти не завжди трактуються однозначно
Ми вже згадували, що синдром полікістозних яєчників належить до числа досить поширених гінекологічних захворювань. Згідно з даними літератури, частота його виявлення становить 1,4% від загального числа чревосеченіе в гінекологічній клініці; при обстеженні вибіркових контингентів жінок, які страждають на безпліддя, частота виявлення хвороби - від 0,6 до 4,3%. Ряд дослідників відзначають (без згадок про верифікації діагнозу) більш широкий діапазон коливань частоти даної патології серед гінекологічних хворих - від 1,8 до 11%, а серед хворих, які мають порушення менструального ритму поєднуються з гир-сутізмом, - навіть 68%.
Патогенез. Останнім часом значно розширилися уявлення про патогенез синдрому полікістозних яєчників і розвитку його клінічних проявів. Встановлено, що характерні для цього синдрому зміни в яєчниках можна виявити при різних патологічних станах: адрс-ногенітальном синдромі, синдромі Іценко-Кушинга, гіпер-пролактінеміі, генітальному туберкульозі, а також на тлі хронічних рецидивуючих запальних захворювань геніталій, хронічної тонзіллогенной інфекції, перенесеної в пубертатному періоді або в ранній репродуктивної фазі і т. п. Крім того, ряд стресорні ситуацій (психічні травми, різка зміна клімато-географічної зони проживання) здатні спровокувати появу симптомів захворювання.
У сучасній гінекологічній ендокринології існує чітке уявлення про найбільш поширених формах даного захворювання. До них слід віднести типову форму синдрому нолікістозних яєчників з оваріальної гіперандро-геніей, певною мірою відповідну істинному синдрому Штейна-Левенталя в його первісної трактуванні; сочетанную форму захворювання, яке розвивається на тлі яєчникової та надниркової гіперандрогенії, а також центральну форму з вираженими порушеннями з боку гіпоталамо-гіпофізарної системи.
Уточнення клініко-патогенетичного варіанта захворювання має грунтуватися на виявленні основної ланки в його патогенезі. У ряді робіт, опублікованих в останні роки, вказується, що збільшення яєчників не є облігатним ознакою синдрому полікістозних яєчників, що підтверджується даними і наших спостережень. У ряді випадків відзначені типові морфологічні ознаки захворювання та гіперандрогенії при нормальних або навіть зменшених розмірах яєчників. Думки про патогенез подібних станів розходяться. На думку одних дослідників, нормальні за величиною яєчники можуть зустрічатися на початкових стадіях захворювання; інші вважають, що відсутність збільшення яєчників супроводжує різним стадіям розвитку поєднаної надниркової і яєчникової гіперандрогенії, зумовленої гіперплазією кори надниркових залоз на тлі відповідних ферментних дефектів.
За даними Н. І. Безкровної, на 420 операцій зустрілося всього два випадки, коли при збільшенні одного яєчника інший мав нормальні розміри. Згідно з нашими спостереженнями (Є. М. Вихляева, 1981), зробленим на 121 оперованої хворий, діагноз синдрому полікістозних яєчників був підтверджений морфологічно в 115 випадках. Під час операцій у 114 хворих виявилися збільшеними обидва яєчника (розміри від 4х5х5 до 6х8х10 см); зазначалося потовщення білкової оболонки з характерним сірувато-перламутровим відтінком капсули яєчників і просвічує дрібними кістами діаметром до 0,5-1,0 см в значній кількості по всій поверхні останніх; у однієї хворої перераховані зміни були відзначені лише в одному з яєчників. Крім того, під час операцій були виявлені різного роду патологічні зміни внутрішніх статевих органів
У кожному четвертому-п'ятому випадку виявлялись ознаки статевого інфантилізму (гіпоплазія матки, розташування внутрішніх статевих органів високо в порожнині великого таза - над входом в малий таз, відсутність кута між шийкою і тілом матки і т. д.).
Згідно з однією з поширених гіпотез про походження СПКЯ, в основі пато-та морфогенезу типової форми синдрому полікістозних яєчників лежить первинний, генетично зумовлений дефіцит ферментів яєчників.
Найчастіше зустрічаються порушення заключного етапу стероїдогенезу-на рівні 19-гідрпоксілази: недостатність цього ферменту блокує перетворення андрогенних попередників в естрогени. В результаті накопичується тестостерон (активний андроген), в значно менших кількостях - авдростендіон, а продукція естрогенів в яєчниках різко знижується і знаходиться в прямій залежності від ступеня недостатності 19-гідроксилази. У вмісті дрібних кіст поликистозное-змінених яєчників виявляються тестостерон і андростендіон і майже відсутні естрогени. Інший зустрічається ферментний дефект - недостатність Зb-ол-дегідрогенази; в цьому випадку біосинтез стероїдів йде іншим шляхом і в плазмі крові визначається дуже високий рівень дегідроепіандростерона і андростендіону і значно підвищений - тестостерону. Продукція естрогенів при подібному варіанті ферментних порушень вище, а за відсутності недостатності 19-гідроксилази досягає майже нормального рівня.
Порушення біосинтезу стероїдів в яєчниках обумовлює (за механізмом зворотного зв'язку) дисфункцію гіпоталамо-гіпофізарної системи, що виражається в порушенні циклічної секреції гонадотропінів і в свою чергу призводить до гіперплазії строми, тека-тканини і клітин воріт яєчників на тлі вже наявного ферментного дефекту стероїдогенезу. У результаті в перерахованих структурах накопичуються в надмірних кількостях андрогенні попередники естрогенів; ці андрогени згодом перетворюються в естрон. Частина естрону перетворюється в периферичних тканинах в естрадіол, але концентрація його в плазмі периферичної крові не досягає рівня, характерного для середини фолликулиновой фази здорових жінок, позбавлена предовуляторние і лютеїнової піків і має монотонний характер. Отже, у формуванні СПКЯ важлива роль належить гіпоталамо-гіпофізарної системі як механізму розвитку спочатку яєчникової патології та підтримки її після розвитку.
Як відомо, яєчники і надниркові залози мають спільне ембріологічної походження з целомического мезотелия, і синтез стероїдних гормонів в обох залозах йде за участю аналогічних ферментативних систем. Тому в жіночому організмі андрогени виробляються і в яєчниках, і в корі надниркових залоз. Формування функції надниркових залоз та гіпоталамо-гіпофізарної системи у фізіологічних умовах завершується в пубертатному віці. У цьому періоді наднирники в значній кількості виробляють дегідроепіандростерон, дегідроепіандростерон-сульфат, андростендіон; ці андрогени в периферичних тканинах частково перетворюються в естрогени. Зростає синтез ЛГ в гіпофізі, що в свою чергу сприяє надмірній стимуляції яєчників, що супроводжується гіперплазією тека-тканини і строми яєчників. У результаті в перерахованих структурах у надлишку синтезуються андрогени, під впливом яких товщає білкову оболонку і розвиваються структурні зміни яєчників.
Можливість подібного механізму розвитку патологічного процесу підтверджується тим, що у хворих з гіперплазією або пухлиною кори надниркових залоз виявляються зміни, аналогічні описаним вище. Початок захворювання за часом зазвичай збігається з менархе або розвивається в найближчі до нього роки, в період остаточного формування функцій надниркових залоз. У зв'язку з цим не виключено, що виникають у цей період різні функціональні порушення наднирників можуть тією чи іншою мірою сприяти розвитку синдрому полікістозних яєчників.
Зондування вен яєчників і надниркових залоз у хворих з синдромом полікістозних яєчників показало, що в плазмі крові, що відтікає від цих органів, у значних кількостях виявляються андрогени. Згідно з даними літератури, у розглянутого контингенту хворих проби з АКТГ і дексаметазоном позитивні, збільшена екскреція прегнан-триола (метаболіту 21-дезоксикортизола) з сечею, що пов'язане з дефіцитом 21-гідроксилази надниркових залоз. Відсутність позитивного ефекту від клиноподібної резекції яєчників і відновлення менструальної і репродуктивної функції у частини хворих на тлі лікування дексаметазоном підтверджує первинно надниркова генез захворювання. Таким чином, первинні порушення функції кори надниркових залоз можуть сприяти залученню в патологічний процес і яєчників з формуванням у них характерних структурних змін і виникненням поєднаної гіперандрогенії (надпочечникового і яєчникового генезу).
Гіпотеза про те, що синдром полікістозних яєчників обумовлений порушеннями гормонального балансу внаслідок гіперсекреції гонадотропних гормонів, була сформульована невдовзі після перших описів самого синдрому. Участь центральних структур, що регулюють функцію репродуктивної системи, в розвитку захворювання підтверджується нерідко виявляється хронологічній зв'язком між початком захворювання і станами фізичного і психічного афекту (початок статевого життя, пологи і аборти, психічні травми). Порушення відповідних функцій ЦНС може виникнути як результат гострої або хронічної інфекції або інтоксикації (часті ангіни, ревматизм, туберкульоз тощо) у предпубертатном і пубертатному періодах. Подібні порушення супроводжуються зміною секреції гонадотропних гормонів і моноамінів, особливо дофаміну і серотоніну. З іншого боку, порушення в гіпоталамо-гіпофізарної системі можуть бути генетично обумовленими.
Для синдрому полікістозних яєчників характерне збільшення секреції ЛГ з неупорядкованими її коливаннями; зміст ФСГ у плазмі периферичної крові знаходиться в межах вікової норми або трохи знижено. Найбільш корисним для розпізнавання синдрому виявляється ставлення ЛГ / ФСГ, оптимальне значення якого, необхідне для росту і розвитку фолікулів і настання овуляції, не перевищує 1,5. При синдромі полікістозних яєчників воно досягає 3 або навіть перевищує цю величину. У літературі описуються три варіанти відносин ЛГ / ФСГ у хворих з аналізованій патологією: підвищення вмісту ЛГ при низькому рівні ФСГ; підвищення вмісту ЛГ при нормальному рівні ФСГ; зміст ЛГ на верхній межі норми при низькому рівні ФСГ. При всіх перерахованих варіантах ставлення ЛГ / ФСГ перевищує 2,5. Подібні зміни секреції гонадотропних гормонів ведуть до неадекватної стимуляції яєчників; в результаті страждає фолікулярний апарат, зменшується число зреющих фолікулів і порушується синтез статевих гормонів.
Згідно з даними, що приводиться Г. Г. Долян і співавт. , Обстеження 50 жінок із безпліддям на тлі гірсутизму (середнє гірсутное число 27,2) і наявністю лапароскопічних ознак полікистозних яєчників показало, що вміст ЛГ у плазмі периферичної крові у них в 2 рази вище, ніж у контрольній групі здорових жінок репродуктивного віку з непорушеною репродуктивної функцією, і становило 13,7 (11,2-16,8) МО / л; в два рази вище виявилося ставлення ЛГ / ФСГ, яке становило 4,0 (3,2-5,0) і зміст тестостерону - 3,2 (2,7-3,7) нмоль / л. У дещо меншою мірою було підвищеним вміст пролактину - 402,4 (339,5 - 476,9) при 264,5 (223,2-313,6) мМО / л в нормі і авдростендіона - 9,2 (9,1 - 9,4) при нормі 6,3 (5,6-7,2) нмоль / л. На цьому фоні були відзначені зниження рівня естрадіолу - 256,0 (211,7-309,6) при нормі 343,3 (298,5 - 394,9) пмоль / л і, що не менш важливо, істотне зниження (у 2 , 5 рази) концентрації тестостерон-естрадіол-зв'язуючого білка сироватки крові.
Таким чином, підвищена тонічна стимуляція гонад, що сприяє розвитку гіперандрогенії, обумовлює їх поступову перебудову. У яєчниках відбувається гіперплазія мозкового шару, тека-тканини і хілусних клітин, які в надмірній кількості продукують андрогени. Внаслідок зниження рівня ФСГ в яєчниках виникає дефіцит зреющих фолікулів, а зміна гормонального статусу визначається ослабленням естрогенних впливів і посиленням андроген-них. У периферичних тканинах надлишкові андрогени перетворюються в основному в естрон, лише незначна частина якого переходить в естрадіол.
Ситуація ускладнюється взаємодією між андрогенами, естрогенами, пролактином і дофамином, в результаті чого надлишок андрогенів у хворих з синдромом полікістозних яєчників може сприяти стимуляції секреції пролак-тина, тоді як у частини хворих надлишок естрогенів (по механізму позитивного зворотного зв'язку) здатний викликати гіперпролактинемію за рахунок участі в дофамінергічних механізмах. При аналізі статевих стероїдів, гонадотропних гормонів та моноамінів (дофамін і серотонін) у 90 хворих, що страждали синдромом полікістозних яєчників, Г. П. Коренєва та співавт. виявили чотири варіанти співвідношень між ними. Перший - висока продукція ЛГ при нормальному рівні ФСГ і пролактину; ставлення ЛГ / ФСГ значно збільшено (до 5), концентрації дофаміну і серотоніну і їх співвідношення не перевищують норми; естрогенна насиченість організму - достатня або кілька знижена, 17-КС і ДЕА в межах норми. На думку авторів, подібні явища можливі при первинному ураженні яєчників і збережених гіпоталамо-гіпофізарних взаєминах, без виражених гіпоталамічних порушень.
Другий варіант - рівень ЛГ в плазмі крові менш високий, ніж у першому випадку, рівень ФСГ - знижений; їх відношення складає 3,2. Зміст пролактину в крові нормальний.
Екскреція дофаміну і 5-оксііндолуксусной кислоти - основного метаболіту серотоніну - значно підвищена; екскреція 17-КС і ДЕА теж підвищена; проба з дексаметазоном позитивна. Розвиток захворювання пов'язують з одночасним ураженням кори надниркових залоз і яєчників. Підвищення синтезу андрогенів стимулює дофамінергічні механізми, внаслідок чого підвищується рівень дофаміну і знижується продукція пролактину, поряд з цим проявляється гальмування секреції ЛГ.
Для третього варіанту патогномонічний ознака - незначне збільшення продукції ЛГ і зниження секреції ФСГ при нормальному рівні пролактину; ставлення ЛГ / ФСГ в 4-5 разів вище норми. Зміст дофаміну трохи зменшено при підвищеному рівні серотоніну, їх ставлення теж знижено. Екскреція 17-КС і ДЕА в межах норми. Передбачається, що подібна картина характерна для первинних порушень центральних моноамінергічних механізмів.
Для решти контингенту хворих (четвертий варіант) характерне істотне зниження освіти дофаміну при відносному переважанні серотоніну; відношення між ними в 2 рази нижче норми. Внаслідок зазначених зрушень зростає секреція ЛГ, ФСГ, пролактину та андрогенів; зазначено порушення механізмів зворотного зв'язку між анд-рогенний і пролактином; високий рівень пролактину підтримує в свою чергу гіперандрогенії.
Таким чином, аналіз співвідношень гонадотропних і статевих гормонів та моноамінів у біологічних рідинах у хворих синдромом полікістозних яєчників підтвердив гетерогенність даної патології.
Встановлення причини гіперандрогенії при синдромі полікістозних яєчників не завжди виявляється простим завданням. Традиційно до числа патогенетичних чинників включають порушення гіпоталамо-гіпофізарного відділу ЦНС, зміни з боку яєчників і надниркових залоз. Поряд з цим висловлюється думка, що до чинників розвитку синдрому полікістозних яєчників у жінок репродуктивного віку слід віднести хронічну гіперінсулінемію. Підставах тому послужили спостереження, згідно з яким у частині резистентних до інсуліну жінок з гіперандрогенією гостра навантаження глюкозою сприяє ще більшому підвищенню рівня циркулюючих андрогенів. Це припущення розширює уявлення про гетерогенність яєчникової гіперандро-генії і змушує враховувати такий потенційний механізм її розвитку, як метаболічні порушення, пов'язані з системою інсулін - глюкоза. Таким чином, продукцію яєчникових андрогенів регулює не тільки ЛГ, а й інсулін. У дослідженнях in vitro встановлено строматогенний ефект інсуліну, який сприяє підвищенню чутливості будів-ми яєчників до стимулюючого впливу ЛГ. Автори викладеної роботи вважають, що гіперінсулінемія може займати центральне місце в розвитку яєчникової гіперандрогенії
Характеристики гіперпролактинемії у хворих з синдромом полікістозних яєчників відкриває завісу над патогенезом одного з клінічних варіантів даного захворювання, при якому порушення центральних механізмів регуляції репродуктивної системи грають, мабуть, домінуючу роль. У хворих, обстежених Г. Г. Долян і співавт., Середній рівень пролактину в плазмі периферичної крові мав прикордонне між нормою і патологією значення; за даними інших дослідників частота гіперпролактинемії (> 700 мМО / л) при синдромі полікістозних яєчників становить близько 7%. У літературі висловлювалося припущення, що у частини хворих з синдромом полікістозних яєчників гіперпролактинемія відноситься до числа основних факторів патогенезу, тоді як в інших - це лише наслідок основного захворювання. Деякі автори знаходять, що гіперпролактинемія при синдромі полікістозних яєчників виявляється з більш високою частотою - до 17% і навіть до 20-30%, хоча результати проб з гонадолиберином, тіроліберіном, дексаме-тазон і АКТГ (однотипні), незалежно від рівня пролактину в плазмі периферичної крові, свідчить про збереження функціональних резервів відповідних систем. На основі зазначених даних сформовано припущення про те, що у частини хворих в числі центральних механізмів розвитку захворювання істотне місце займає дефіцит дофаминергической активності базального гіпоталамуса (60).
Вивчаючи роль опіоїдних пептидів, Aleem і Mcintosh виявили зв'язок між вмістом їх у крові і масою тіла пацієнток з хворобою полікістозних яєчників. При обстеженні 19 жінок з цим захворюванням, що страждали аменореєю, гірсутним синдромом і гиперандрогенией при середній масі тіла в межах 124% норми і відносини ЛГ / ФСГ близько 2, концентрація ендорфіну виявилася в 2,5 рази вище, ніж у жінок з непорушеною репродуктивною функцією. Кореляція між рівнем ендорфіну в плазмі периферичної крові і масою тіла дозволила припустити, що зростання рівня ендогенних опіоїдів пов'язане з підвищенням секреції гонадотропінів, а останні, стимулюючи секрецію андрогенів, впливають на масу тіла. Підвищення рівня ендогенних опіоїдів при синдромі полікістозних яєчників виявлено і в ряді інших робіт.
Виділення окремої форми захворювання з переважно центральним генезом синдрому полікістозних яєчників підтверджується дослідженнями Ф. 3. Міндубаевой і співавт. , Що дозволили встановити, що при даному захворюванні порушується кальцієвий обмін, причому порушення чіткіше проявляються при наявності ендокраніоза. Крім розглянутих факторів патогенезу, певну роль може грати концентрація мембранних рецепторів ЛГ, ФСГ і пролактину в яєчниках. Дослідження цих рецепторів було проведено у 7 хворих з полікістозних яєчників, у 6 жінок з регулярним циклом у пізньому фолликулиновой і у 6 в середній лютеїнової фазах циклу. Концентрація рецепторів ЛГ при регулярному менструальному циклі виявилася найнижчою в фолликулиновой фазі (1,73 ± 0,14 фмоль / мг білка), але зростала в 3 рази до середини лютеїнової фази. У полікістозних яєчниках вона була вищою і наближалася до показників середини лютеїнової фази у жінок з регулярним циклом. У полікістозних яєчниках концентрація рецепторів ФСГ також виявилася високою і відповідала показниками середини лютеїнової фази у здорових жінок. За змістом рецепторів ПРЛ відмінностей між нормою і захворюванням не виявлено. У обстежених пацієнток було виявлено підвищення рівня ЛГ і тестостерону в плазмі периферичної крові і підвищення співвідношення 31/32 при нормальному рівні ФСГ. Не виключено, що підвищення концентрації рецепторів гонадотропних гормонів, особливо ФСГ, включається в механізм розвитку гіперстимуляції яєчників при гормональному лікувальному впливі.
Значно скромніші інформація про стан рецепторної системи шкіри при таких проявах гірсутного синдрому у хворих з полікістозних яєчників, як гірсутизм і акне, які, як відомо, відносяться до числа андроген-залежних явищ. Кореляції між концентрацією рецепторів Андро-генів і змістом андрогенів в плазмі периферичної крові відзначено не було; мабуть, вплив андрогенів на шкіру при цих формах дерматозу не завжди пов'язане з їх рівнем у периферичної крові.
У літературі описані випадки виникнення синдрому полікістозних яєчників у рідних сестер і навіть однояйцевих близнюків, а також у матерів і дочок. У наших спостереженнях наявність синдрому полікістозних яєчників було встановлено у рідних і двоюрідних сестер в анамнезі чотирьох з 121 хворого. Вивчаючи сімейний анамнез 284 гірсутних хворих, Ferriman і Purdie відзначили у чоловіків у цих сім'ях раннє облисіння, яке є захворюванням, що вражає обидві статі при зміненої домінантною спадковості, а у жінок - полікістозние яєчники, передача яких йде по чоловічій лінії. Деякі автори розглядають хвороба полікістозних яєчників як фенотипическое вираз різних хромосомних конституцій, що в свою чергу визначає гетерогенність клінічних проявів синдрому.
Дерматогліфічних обстеження спостерігались нами пацієнток і народжених ними дітей підтвердило дані літератури про певну роль спадкового фактора у виникненні даної патології. Так, характер папілярного малюнка на пальцях рук обстежених відповідав жіночому, а показники гребневого долонно рахунку і величина кута, утвореного з'єднанням проксимального і дистального трірадіусов, - чоловічому фенотипам; гребньовій пальцьовий рахунок відрізнявся від показників для здорових чоловіків і жінок більш низькими значеннями. Шкірний же малюнок батьків не відрізнявся від ідеального чоловічого. У дочок, що народилися у спостерігались нами хворих після проведеного лікування, показники гребневого долонно і пальцевого рахунку не відрізнялися від материнських, тоді як у синів кількість ульнарние петель відповідало чоловічому, а кількість дуг - жіночого фенотипу, радіальні петлі і завиток зустрічалися рідше, ніж у здорових чоловіків. Отримані дані свідчать про те, що формування кожного малюнка долонь у потомства хворих з розбираємо синдромом, як і спадкування ензімного дефекту в тканини яєчників, мабуть, виникають у результаті впливу аномальних генетичних факторів у плодів обох статей. Результати описаних спостережень узгоджуються з точкою зору ряду авторів, які зазначають, що синдром полікістозних яєчників може успадковуватися не тільки по жіночій, але і по чоловічій лінії.
В даний час не викликає сумніву наявність різних клініко-патогенетичних варіантів синдрому полікістозних яєчників. Труднощі діагностики пов'язані з тим, що функції яєчників, наднирників, гіпоталамуса і гіпофіза тісно переплетені один з одним, і поразка будь-якого з цих відділів статевої системи жінки не може не впливати на стан інших її ланок і в результаті - на функціональний стан репродуктивної системи в цілому. Тому в клінічній практиці майже не зустрічається ізольованих порушень функції яєчників, надниркових залоз або гіпоталамо-гіпофізарної системи, а зазвичай має місце переважне порушення функції однієї ендокринної залози у поєднанні з більш-менш вираженими порушеннями інших спряжених функцій. У результаті виникають труднощі як у діагностиці першопричини, що обумовило розвиток синдрому полікістозних яєчників, так і особливо в уточненні клініко-патогенетичного варіанта захворювання.
Запропоновано багато класифікацій даного синдрому. Одні грунтуються на особливостях клінічного перебігу з виділенням початкової (легкої) стадії захворювання та пізньої (важкої), що супроводжується більш глибокими порушеннями. Проте більшість авторів висловлюються за розділення захворювання за патогенетичним формам. Найбільш практичною є класифікація, запропонована М. Л. Кримської, з виділенням трьох форм: типовою, що супроводжується яєчникової гиперандрогенией; поєднаної форми з оваріальної і надниркової гиперандрогенией і так званої центральної форми захворювання з вираженими проявами системних порушень з боку центральних відділів регуляції функції репродуктивної системи.
Клініка і діагностика. Зважаючи на складність диференціальної діагностики при синдромі полікістозних яєчників необхідно розглянути особливості клініки і можливості діагностики в залежності від першопричини, що обумовило розвиток захворювання. Синдром полікістозних яєчників супроводжується порушеннями менструального циклу, ступінь тяжкості яких обумовлена характером дефекту ферментних систем яєчників. Тяжкість цих порушень різна: олігоменорея або вторинна аменорея; олігоменорея, трансформуються поступово в ациклічні маткові кровотечі; зустрічаються, хоча і значно рідше, маткові кровотечі, не пов'язані з менструальним циклом. Первинна аменорея не характерна для синдрому полікістозних яєчників. Порушення менструального ритму супроводжуються хронічною ановуляцією, яка тягне за собою функціональне безпліддя, частіше первинне. У частини хворих захворювання проявляється гірсутизмом різного ступеня вираженості і ожирінням. Інформація, що повідомляється в літературі частота появи зазначених симптомів визначається не тільки рівнем системних порушень, але до певної міри зумовлена й критеріями добору хворих для обстеження. Згідно із зведеними даними літератури, хвороба полікістозних яєчників розвивається іноді в підлітковому віці, хоча діагноз частіше встановлюється в більш пізньому віці, зазвичай при обстеженні з приводу безпліддя. Порушення менструального циклу зустрічаються у 73% хворих (аменорея у 21,5%, олігоменорея в 21,5, гіпоменорея в 30% випадків). Гірсутизм виявляється у 90%, ожиріння різного ступеня вираженості - у 46%, передчасне статеве дозрівання - у 10% хворих. Крім того, у кожної другої хворої є акне, і в поодиноких випадках виявляються інші симптоми вірилізації, такі як зміна тембру голосу і гіпертрофія клітора (66). Деякі автори відзначали при синдромі полікістозних яєчників у підлітків наявність гиперинсулинизма, ліподіст-рофіі, Папілярно-пігментного дистрофії шкіри. За опублікованими даними, у описуваного контингенту хворих знижена функція печінки і порушений жировий обмін. Супутнє розвитку захворювання хронічне дифузне ураження печінки сприяє зниженню синтезу альбумінів і компенсаторного підвищення синтезу глобулінів.
Поєднана форма оваріальної і надниркової гіпер-андрогенів характеризується більш пізнім менархе (у 16-18 років). Порушення менструального циклу протікають за типом вторинної аменореї, рідше олігоменореї; вони проявляються в менархе; в репродуктивному віці має місце первинне безпліддя. У хворих з'являється надлишковий ріст волосся на обличчі, кінцівках, тулубі, який відзначається до або одночасно з періодом менархе і повільно прогресує в наступні роки. У частини хворих на обличчі, грудях і спині спостерігаються acne vulgaris і пігментні плями. Тип статури даного контингенту хворих наближається до інте-сексуальному: високий зріст, довгі кінцівки, широкі плечі, вузький таз. Підшкірний жировий шар розвинений помірно і рівномірно, молочні залози часто недорозвинені, мають конічну форму. Зовнішні статеві органи розвинені правильно чи кілька недорозвинені, клітор незначно збільшений. Піхва вузька, шийка матки конічної або субконіческой форми; матка, як правило, менше норми. Яєчники збільшені, щільні, з характерною гладкою поверхнею, рухливі, безболісні.
За тестами функціональної діагностики виявляються ано-вуляція і низька естрогенна насиченість. На рентгенограмі і при ультразвуковому дослідженні органів малого тазу визначається матка з розмірами менше норми; яєчники збільшені. Рентгенограма черепа і турецького сідла у 2 / 3 хворих не виявляє патологічних змін; у третини відзначаються збільшення розмірів турецького сідла і остеопороз, на ЕЕГ - зміни, характерні для гіперандрогенії. Підвищення рівня ЛГ в плазмі крові виражено в меншій мірі, ніж при інших формах захворювання, рівень ФСГ знижений, ставлення ЛГ / ФСГ = 3,2; рівень пролактину в межах норми. У крові підвищена концентрація дофаміну і серотоніну. Екскреція естрогенів з сечею знижена, а екскреція 17-КС і ДЕА, навпаки, підвищена. Толерантність до глюкози змінена у половини пацієнток.
Для анамнезу більшості хворих центральну форму синдрому полікістозних яєчників характерні вказівки на те, що їх батьки або найближчі родичі страждали функціональними або органічними захворюваннями нервової системи. Перебіг вагітності у матерів цих хворих, як правило, було несприятливим (токсикози, інфекційні хвороби, травми). В анамнезі хворих у дитячому і пубертатному віці зустрічаються вказівки на високий інфекційний індекс, у тому числі перенесені нейроінфекції, психічні травми, травми черепа. Нерідким ознакою є пізнє менархе - в 16-20 років. Порушення менструальної функції мають характер оліго-або аменореї; значно рідше зустрічаються ациклічні кровотечі. Крім порушень менструального циклу і безпліддя, хворих з цією формою синдрому турбують головні болі, погана пам'ять, швидка стомлюваність, слабкість, патологічна надбавка у вазі (частіше
з дитинства). Відзначається надмірне відкладення жиру на грудях, животі, спині, стегнах. При огляді видно червоні і білі смуги розтягування на шкірі грудей, живота, стегон, шкіра суха, нігті і волосся ламке.
При гінекологічному огляді виявляються убоге статеве обволосіння, гіпоплазія зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Яєчники помірно збільшені з обох сторін, з гладкою поверхнею, безболісні, щільні, рухливі. У частини хворих яєчники пальпувати не вдається через надмірну товщини передньої черевної стінки. За тестами функціональної діагностики виявляється слабка естрогенна насиченість. При ультразвуковому дослідженні органів малого тазу виявляються тіло матки дещо менше норми і помірно збільшені яєчники. На рентгенограмі черепа у переважної більшості хворих виявляються остеопороз або потовщення кісток склепіння черепа, "пальцеві" вдавлення, зменшення розмірів і звуження входу турецького сідла; на ЕЕГ - зміни, характерні для порушень функції гіпоталамічного відділу мозку.
Концентрація ЛГ в периферичній крові коливається в широких межах; від незначно збільшеною до значно перевищує норму; зміст ФСГ не відрізняється від рівня для здорових людей, відношення ЛГ / ФСГ в кілька разів перевищує норму. Рівень пролактину в крові хворих центральну форму синдрому може перебувати в межах, характерних для здорових жінок або значно перевищувати їх. Зміст дофаміну в біологічних рідинах організму знижено, тоді як вміст серотоніну в 2 рази перевищує норму. Екскреція естрогенів знижена, а екскреція 17-КС і ДЕА знаходиться на верхній межі норми або підвищена У клінічній практиці доцільно оцінювати ступінь тяжкості захворювання не тільки за характером гормональних взаємовідносин, але і за клінічними критеріями. З цією метою запропонована кваліфікаційна шкала, розроблена на основі дискретного методу структурного аналізу з урахуванням тривалості захворювання, характеру і особливостей менструальної функції, ступеня вираженості естрогенного і Андро-генного впливів, гірсутизму, величини яєчників, гіпертрофії клітора, ожиріння і т. д. Визначення ступеня тяжкості
захворювання має значення для обгрунтування методу лікування і дозволяє прогнозувати його ефективність
Хронічна ановуляція і відсутність ознак секреторної трансформації ендометрія відноситься до числа типових проявів СПКЯ при всіх формах захворювання. При яєчникової формі у значної кількості хворих виявляються гіперпластичні процеси ендометрію; для поєднаної і центральної форм захворювання характерні атрофія або (рідше) дисплазія слизової оболонки матки. У хворих, що страждають ациклическими матковими кровотечами на тлі гіперест-Роген, частіше виявляються різні гіперпластичні зміни ендометрія.
Незалежно від генезу гіперестрогенії (найчастіше відносної) при полікістозних яєчниках надмірна стимуляція: ендометрію естрогенами обумовлює ризик розвитку атипії-чеський гіперплазії або раку ендометрію, частота яких, за даними Я. В. Бохмана і співавт. , Серед хворих розглянутого контингенту становила 6,0 і 6,6% відповідно. Цей факт дає підставу віднести хворих з даним захворюванням, незалежно від клініко-патогенетичних особливостей, до групи ризику розвитку передраку та раку тіла матки.
У літературі можна зустріти згадку про те, що рецидивуюча гіперплазія ендометрію частіше виникає у хворих з так званим вторинним полікістозних яєчників, що розвивається на тлі нейроендокринних обмінних порушень. Подібне твердження в певній мірі дискусійне: по-перше, тому що виділення вторинної по патогенезі форми захворювання недостатньо обгрунтовано, тому що при цьому нерідко відсутні типові для нього прояви, по-друге, оскільки воно суперечить даним ряду дослідників, які зазначають, що гіперпластичні процеси ендометрія в однаковою мірою притаманні всім формам ендокринної патології. За даними роботи, серед молодих жінок, у яких був виявлений рак ендометрія, останній у 19-25% поєднувався з тими чи іншими проявами СПКЯ. Подібні результати отримані Б. І. Желєзновим, згідно з якими частота гіперпластичних процесів ендометрію у даного контингенту жінок складає 19,5%, аденокарциноми - 2,5%.
Ризик розвитку передраку і раку ендометрія істотно зростає при наявності у хворих з полікістозних яєчників таких захворювань, як гіперліпідемія, цукровий діабет, артеріальна гіпертонія, прояви гіперкортицизму. Важливе значення має тривалість існування подібних порушень. Крім того, відома спільність особливостей патогенезу захворювання при синдромі полікістозних яєчників і раку тіла матки: порушення овуляції, жирового і вуглеводного обміну, гіперплазія строми яєчників та ендометрію. Звідси випливає необхідність дослідження стану ендометрію до початку лікування хворих з полікістозних яєчників та проведення повторного контролю у найближчі та віддалені терміни після його закінчення. Провідною лінією тактики лікування повинно стати прагнення до досягнення овуляції, що буде сприяти нормалізації структури слизової оболонки матки.
Діагноз синдрому полікістозних яєчників ставиться на підставі описаної вище клінічної картини, для якої характерні насамперед ановуляторні порушення менструального циклу, відсутність вагітності у молодих жінок, ожиріння і помірно виражений гірсутизм при збереженні жіночого фенотипу.
Як вказувалося вище, поряд з даними анамнезу і загальними клінічним проявами захворювання, встановлення діагнозу сприяють результати бімануального дослідження. При достатньому клінічному досвіді лікареві вдається визначити збільшені щільні рухливі яєчники з характерною гладкою поверхнею. Ці дані доповнюються таким неінвазивним способом дослідження, як ультразвукове сканування, особливо з використанням вагінального датчика. Таким шляхом виявляються множинні дрібні киць-тозние включення, переважно в периферичних відділах яєчника; поперечник окремих кіст зазвичай не перевищує 1 см. Рідше визначається один або два-три фолікула більшого розміру.
В останні роки методика ведення хворих з синдромом полікістозних яєчників істотно змінилася на основі використання для діагностики лапароскопічних досліджень і можливостями гістологічного вивчення матеріалів біопсії.
Макроскопічно полікістозноізмененние яєчники у переважної більшості хворих збільшені в розмірах, мають гладку перлинно-білу капсулу великої щільності, через яку просвічують дрібні кісти і видно судинна мережа. На розрізі тканина яєчників белесовато-сірого кольору з поодинокими жовтими вкрапленнями. На периферії яєчників розташовується безліч кіст до 0,5-1,0 см в діаметрі. Білкову оболонку нерівномірно потовщена (місцями до 500-600 мкм), склерозирован, з наявністю невеликих груп склерозованих кровоносних судин. У кірковій і мозковій шарі помітні нерівномірно розподілені вогнища розростання колагенової і пухкої сполучної тканини типу ретикулярної: найбільшою мірою процес фіброзу виражений у поверхневих відділах мозкового шару. У гіперплазованої стромі іноді виявляється дрібновогнищева лютєїнізация.
Збільшення обсягу яєчників пов'язане з розростанням елементів сполучної тканини і в меншій мірі з збільшенням кількості кістозноізмененних фолікулів. У більшості випадків у кірковому шарі зменшено кількість прімордіальних і зріють фолікулів: разом з тим відзначається виражена кістозна атрезія останніх. У збережених фолікулах виявляються ознаки дистрофії в тканини гранульози, що підтверджується відсутністю глікогену, зниженням вмісту РНК і активності деяких окисних ферментів в фолікулярному епітелії. У корковому шарі виявляється велика кількість фіброзних тіл і склерозованих кровоносних судин. Відомо, що процес атрезії фолікулів може супроводжуватися гіперплазією і лютєїнізация внутрішньої оболонки фолікула і в яєчниках здорових жінок, проте в полікістозних яєчниках перераховані процеси виражені різкіше, хоча виявляються не в усіх кістозно-ат-ретіческіх фолікулах. Іноді елементи гіперплазованої внутрішньої оболонки фолікула відрізняються високою мітоті-чеський активністю і займають значну площу резектованих частин яєчників. У внутрішній оболонці одних і тих же яєчників паралельно можуть розвиватися процеси і гіперплазії, і атрофії.
При вивченні залежності між станом внутрішньої оболонки фолікула та клінічними формами захворювання було встановлено, що при дефіциті в тканини яєчників 19-гідроксилази внутрішня оболонка фолікула мало диференційована від оточуючих тканин. Навпаки, в тих випадках, коли першопричина захворювання пов'язана з патологією кори надниркових залоз, елементи оболонки знаходяться в стані гіперплазії. Для центральної ж форми захворювання характерна атрофія внутрішньої оболонки. Однак подібна диференціація підтверджується не всіма дослідниками. Разом з тим встановлено пряму залежність між вмістом в яєчниках ліпідів, ступенем активності окисно-відновних ферментів (НАД-та НАДФ-діафораз, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази та ін) в клітинах внутрішньої оболонки фолікула і характером змін у слизовій оболонці матки. При виявленні в тканини яєчників великої кількості ліпідів і високої активності ферментів частіше виявляються гіперпластичні процеси, різні форми передраку і аденокарциноми тіла матки. При невеликому вмісті ліпідів і невисокої активності ферментів в ендометрії спостерігаються помірні проліферативні зміни, а при відсутності ліпідів і низькою ферментативної активності в клітинах внутрішньої оболонки фолікула ендометрій атрофич. Окремі автори відзначали зв'язок між рівнем вираженості гірсутизму і ступенем гіперплазії внутрішньої оболонки фолікула.
На сучасному етапі розвитку гінекологічекой ендокринології відсутня єдина думка в інтерпретації явища, досить рідко зустрічається в полікістозних яєчниках, - виявлення жовтого тіла. Ряд авторів категорично заперечують можливість існування жовтого тіла у хворих з даним синдромом, одним з основних критеріїв якого є ановуляція. На противагу цьому інші дослідники пов'язують виявлення жовтого тіла в полікістозноізмененном яєчнику з початковими стадіями захворювання і більше легким його течією, а також з можливістю випадкової овуляції при центральній формі синдрому. Згідно з нашими даними, цей феномен може виявитися наслідком застосування кломіфену та його аналогів. Ряд авторів розглядають присутність жовтого тіла як сприятливого прогностичного ознаки.
У літературі широко обговорювалося питання про правомочність віднесення гипертекоза яєчників до разбираемому нами синдрому. На відміну від синдрому полікістозних яєчників, розвиток гипертекоза супроводжується різко вираженими явищами вірилізації з порушеннями жирового і вуглеводного обміну, гіпертонією. У подібних хворих виявляється гіперплазія кори надниркових залоз - як сітчастої, так і інших її зон; розміри яєчників збільшені незначно (частіше з одного боку) або навіть зменшені, що зазвичай пов'язують з важкістю і тривалістю існування дисфункції кори надниркових залоз. На розрізі яєчники мають нерівномірно дифузний жовтий або. Жовто-оранжевий колір. Білкову оболонку частіше не потовщена. Кістозно-атретіческіх фолікули виявляються в невеликій кількості або взагалі відсутні. У центральних відділах яєчників виявляються гіперплазія і вогнищева або (рідше) дифузна лютєїнізация строми. Лютеінізірованние клітини мають великі розміри і світлу цитоплазму, що містить ліпіди. На відміну від істинних пухлин при гипертекоза збережені архітектоніка та загальна будова яєчників. І консервативне, і хірургічне лікування цих хворих недостатньо ефективно, що дає підставу розглядати гіпертекоз як самостійне захворювання, відмінне від синдрому полікістозних яєчників.
У частини хворих СПКЯ поєднується з іншими патологіями яєчників (дермоідні кісти, папілярна фіброма, папілома, гранулезоклеточная пухлина, псевдомуцінозной кистома) чи зі змінами в інших відділах статевої системи (міома матки, аденоміоз, спайки), що вимагає особливої уваги і деталізації стану всіх органів репродуктивної системи до початку лікувального впливу. Згідно з даними літератури, дослідники відзначали наявність інших патологій яєчників в ході 5-20% операцій, виконаних з приводу полікістозних яєчників. Якщо врахувати частоту патологій ендометрію, то стає очевидною необхідність до визначення програми лікування виконання комплексного ендоскопічного дослідження (лапаро-і гістероскопії), в процесі якого можливе отримання матеріалу для гістологічного підтвердження діагнозу. Такий етап є завершальним у встановленні диференціального діагнозу. У повсякденній клінічній практиці встановлення діагнозу допомагають і дані анамнезу, і результати традиційного обстеження хворих.
Серед анамнестичних даних слід виділити відомості про вік батьків на момент народження обстежуваних пацієнток. Згідно з нашими спостереженнями, вік батьків відіграє певну роль у формуванні ензімного дефіциту в тканини яєчників при синдромі полікістозних яєчників, вірніше того його варіанту, який трактується як синдром Штейна - Левенталя. Не менш важливе значення при вивченні сімейного анамнезу має отримання відомостей щодо порушень репродуктивної функції у найближчих родичок. За нашими даними, це-мало місце в кожному п'ятому спостереженні - порушення менструального ритму при збереженій дітородної функції; порушення і менструальної, і дітородної функції, наявність синдрому полікістозних яєчників у рідних і двоюрідних сестер; захворювання міомою матки у матерів обстежених пацієнток. У обстежуваних з приводу полікістозних яєчників в періоді дитинства і статевого дозрівання дуже високий інфекційний індекс. Можна вважати характерною особливістю преморбідного фону хворих високу частоту інфекційних захворювань, у тому числі і тонзілогенной інфекції.
Вивчення особливостей періоду становлення менструального циклу, як правило, виявляє у більшості обстежуваних своєчасне його початок (у всякому разі в 2 / 3 спостережень). Порушення за типом олігоменореї розвиваються протягом перших 2-3 років після менархе, після початку статевого життя, після пологів та абортів. Разом з тим ми спостерігали розвиток синдрому полікістозних яєчників (точніше, клінічних його проявів) після апендектомія, при різкій зміні кліматичної зони проживання, на тлі прийому пероральних контрацептивів, а також після інфекційного гепатиту і ексудативного: плевриту.
З числа додаткових методів дослідження є оцінка вираженості гірсутного синдрому, типу статури і наявності ожиріння. Майже кожна друга з-числа хворих з надлишковою масою тіла зазначає збільшення у вазі до 10-20 кг протягом одного року, що частіше збігається з появою перших ознак захворювання або зі збільшенням тяжкості страждання, зокрема з переходом від стадії олігоменореї до стійкої аменореї. У цілому надлишкова маса тіла виявляється у 20% хворих з яєчникової гіперанд-Роген. При цій формі синдрому полікістозних яєчників у 70% пацієнток виявляються різні ознаки Гершом-тизма. Тип статури дозволяє судити ретроспективно про особливості гормональних співвідношень в періоді статевого дозрівання. За нашими спостереженнями, при яєчникової; формі гіперандрогенії найбільш поширеним типом морфограмми виявився евнухоідний, виявлений у половині спостережень (52%). Один з таких прикладів стосується хворий 1931 з пізнім менархе (у 16 років) і олігоменореєю. Після заміжжя у хворої інтервали між менструально-подібними кровотечами подовжилися. У її рідної сестри виявлено синдром полікістозних яєчників. До операції було проведено лікування кломіфену з ад'ювантом з тимчасовим ефектом. Після розширеної клиноподібної резекції яєчників менструальний цикл відновився відразу, репродуктивна функція - через 4,5 року.
Уточненню форми захворювання сприяє також і дерма-тогліфіческая характеристика У хворих з вираженим гірсутизмом при підозрі на залучення в патологічний процес кори надниркових залоз необхідно виключити стерті форми туберкульозу. У цих випадках проводять термометрію протягом 2-3 днів кожні 3 години, а також туберкулінові проби, і оцінюють імунний статус обстежуваних.
Певну діагностичну цінність має визначення дійсної величини яєчників шляхом ультразвукового дослідження з подальшим порівнянням з розмірами матки. Значно рідше для визначення величини яєчників вдаються до рентгенологічного методу, в ході якого за допомогою пневмопельвіографіі знаходять справжню величину яєчників і обчислюють індекс, що дозволяє зіставити саггитальний розмір матки з довжиною яєчників. У здорових жінок він більше 1, при полікістозних яєчниках 2. Збільшення сагітального розміру матки частіше спостерігається у хворих з ациклическими матковими кровотечами, зменшення - при аменореї. За даними літератури, дані рентгенологічних визначень збігаються з істинною величиною яєчників, виявленої при операціях, в 93,4% випадків.
Для діагностики синдрому полікістозних яєчників істотну допомогу надає визначення змісту гонадо-тропних гормонів у плазмі периферичної крові та обчислення відносини ЛГ / ФСГ. Для виявлення клініко-патогенетичного варіанта захворювання і, отже, уточнення першоджерела гіперандрогенії, крім поширених функціональних проб (дексаметазоновая, прогестін-преднізолоновая, з АКТГ і хоріонічним гонадотропіном), важливе визначення моноамінів (дофаміну та серотоніну)
Тривалий час оцінка продукції андрогенів грунтувалася на визначенні рівня екскреції 17-КС. Між тим метаболіти тестостерону - найбільш активного з ендогенних андрогенів - не роблять істотного впливу на рівень 17-КС, який визначається в основному виділенням Андро-стероїдами і етіохоланолону. Тому визначення в сечі 17-КС при синдромі полікістозних яєчників не грає важливої діагностичної ролі. Не виявлено також зв'язки між рівнем екскреції 17-КС і вираженістю клінічних проявів гірсутизму (14). Значно більшу діагностичну цінність набуло визначення вмісту тестостерону в плазмі периферичної крові. У переважній кількості випадків вміст вільного тестостерону в плазмі крові хворих з яєчникової гиперандрогенией значно перевищує норму. Підвищений вміст тестостерону виявляється також у венозній крові яєчників і фолікулярної рідини, що сприяє розвитку фіброзних процесів в тканині яєчників. Відзначено також пряма залежність між екскрецією тестостерону з сечею і розмірами яєчників, хоча зв'язок обох характеристик з клінічними проявами захворювання простежити не вдалося.
Вище неодноразово відзначалася діагностична цінність лапароскопічного методу при синдромі полікістозних яєчників, який дозволяє не тільки макроскопічно оцінити вид яєчників, але й отримати їх тканина для подальшого гістологічного дослідження і більш ретельного відбору хворих для лікувальних заходів. Разом з тим і при цьому методі дослідження можливі діагностичні помилки у зв'язку з недостатнім обсягом матеріалу, отриманого при біопсії яєчників. Очевидно, комплексне ендоскопічне дослідження повинне використовуватися на заключному етапі діагностики. Таким чином, шляхом послідовного використання окремих діагностичних тестів підтверджується наявність полікісгозних яєчників, визначається джерело гіперандроге-ванні, оцінюється стан репродуктивної системи в цілому і ступінь залучення її різних відділів у патологічний процес. Цю ланцюг доповнюють також короткочасні курси гормонального впливу (гестагени, комбіновані монофазні естроген-гестагенні препарати, аналоги кломіфену), оцінка ефекту яких в анамнезі і проспективному спостереженні обстежуваних хворих (перш за все щодо відновлення репродуктивної функції) може характеризувати вираженість порушень.
Лікування. Проблема лікування хворих з синдромом полики-стозних яєчників вже кілька десятиліть продовжує привертати увагу дослідників. Удосконалення методів лікувального впливу розвивається у двох напрямках. З одного боку, це модернізація способів хірургічного лікування даного контингенту хворих, де поряд з традиційним підходом шляхом чревосеченія використовуються методи ендоскопічної хірургії та сучасних технологій для безпосереднього впливу на тканину яєчників (електропун-ктура, термокаутер, лазери). З іншого боку, успіхи клінічної фармакотерапії стимулюють спроби індукування овуляції у хворих з полікістозних яєчників за допомогою медикаментозних засобів. Необхідно відзначити, що між цими двома основними напрямками немає значних протиріч, бо поступове розширення уявлень про межі захворювання з досить чітким виділенням окремих клініко-патогенетичних варіантів хвороби дає достатньо підстав для вибору хірургічного методу впливу для хворих з яєчникової гиперандрогенией, неоперативних методів для лікування хворих з наднирковозалозної гиперандрогенией і центральну форму захворювання, а також для поєднаного їх застосування у хворих з більш складним патогенезом захворювання і резистентними по відношенню до того чи іншого впливу формами. Наш досвід підтверджує доцільність послідовного застосування консервативного та хірургічного методів лікування, а також додаткового впливу консервативними засобами при неуспіху оперативного втручання. У процесі вдосконалення хірургічного методу лікування хворих з яєчникової гиперандрогенией всі дослідники прийшли до одностайної висновку про необхідність розширеної клиноподібної резекції яєчників з частковою Демея-дуляціей, тобто видаленням в доступних межах і мозкового шару яєчників
Відновлення репродуктивної функції після розширеної клиноподібної резекції полікістозних яєчників, здійсненої за критеріями відбору пацієнток для хірургічного втручання, обраним окремими дослідниками в період з 1970 по 1985 р., коливалося в досить широкому діапазоні-від 24 до 88%. Наші власні спостереження стосуються 115 хворих, оперованих з приводу синдрому полікістозних яєчників з яєчникової формою андрогенів у віці 26, б ± 0,35 років при тривалості спостереження після операції від 3 до 13 років (у середньому б років). Широкий діапазон приводяться різними авторами результатів певною мірою пов'язаний з гетерогенністю хворих з патогенезу захворювання, з відмінностями в методиці оперативного втручання, а також з тривалістю спостереження після операції. Наш досвід свідчить про безсумнівні переваги розширеної (в порівнянні з простою клиноподібної) резекції яєчників. При аналізі віддалених результатів відновлення менструальної функції відмічено нами у 90,9% хворих, вагітність настала у 67,5% жінок. Проведення наступної коригуючої терапії дозволило добитися відновлення дітородної функції у 77,1% оперованих.
Вивчення щоденної динаміки вмісту гонадотропних гормонів в сироватці крові шести жінок в першому циклі після хірургічного втручання виявило поява в 4 з 6 обстежених пацієнток закономірною циклічної секреції ЛГ і ФСГ з чітким овуляторним піком; у 3 хворих відбулася овуляція з розвитком повноцінного жовтого тіла, у двох спостереженнях мала місце лютєїнізация не розірвався фолікула, а у однієї хворої цикл був ановуляторним. Подібне обстеження було повторено через рік після оперативного втручання у 3 з 6 хворих. У двох з них відзначалася недостатність лютеїнової фази. У третьої обстеженої при регулярному ритмі менструацій цикл виявився ановуляторним, хоча в першому циклі після розширеної клиноподібної резекції яєчників відбулася овуляція. Наведені результати, незважаючи на їх відносну нечисленність, дають досить реальне уявлення про хід відновлення функції окремих ланок репродуктивної системи після розширеної клиноподібної резекції полікістозних яєчників. Очевидно, цей процес триває у ряду хворих протягом досить тривалого часу, і остаточна оцінка ефекту операції можлива не раніше 12-18 місяців з моменту хірургічного втручання.
Ретроспективний аналіз морфологічної структури резектованого тканини яєчників 57 хворих і зіставлення отриманих даних з найближчими і віддаленими результатами оперативного втручання дозволили виділити три клінічні варіанти захворювання. Захворювання у 22 хворих, віднесених нами до першої групи, ми визнали типовою формою. Захворювання виявилося клінічно з настання менархе, порушення менструального циклу протікали за типом оліго-або аменореї; було первинне безпліддя. У 10 хворих перші менструації були у 12-14 років, у 8 - у 15 і старше, у 4 - ll років і молодше. У 8 з II жінок був евнухоідний тип морфограмми, у 2 - нормограми з широкою грудною кліткою і лише у однієї - ідеальний жіночий морфотип. Спроби гормонального лікування хворих цієї групи виявилися безуспішними. У тканинах яєчника, поряд з характерними для СПКЯ змінами, переважали процеси склерозу та дистрофії, прімордіальние фолікули розташовувалися поодинці або гніздами і знаходилися переважно на ранніх стадіях розвитку. У всіх гістологічних препаратах у великій кількості виявляли гіалінові тіла. За даними електронної мікроскопії резектованого тканини яєчників у хворих даної групи відзначений виражений склероз з різкої коллагеносінтезірующей трансформацією елементів внутрішньої оболонки фолікула (див. рис. 4.1.2.1). Віддалені результати оперативного лікування відомі у 16 з 22 хворих. Менструальний цикл відновився у 15, репродуктивна функція у 9 з 15 жінок, що жили регулярним статевим життям. Після коригуючої терапії клостілбегітом вагітність настала ще у 2 хворих.
У другу групу увійшли 14 хворих, у яких захворювання також виявилося після менархе або в найближчі роки. Крім оліго-і аменореї, окремі хворі страждали ациклическими кровотечами чи мізерними менструальноподібні кровотечами. Хворі цієї групи скаржилися як на первинне, так і вторинне безпліддя. Гормональна терапія давала лише тимчасовий ефект. У резектованого тканини яєчників прімордіальние фолікули виявлялися на більш пізніх стадіях, включаючи стадію великого зрілого фолікула, який був виявлений в яєчнику хворий, що одержувала перед операцією к) 1остілбегіт. Явища склерозу у хворих даної групи були виражені в меншому ступені, ніж у хворих першої групи. У препаратах яєчників 10 хворих були знайдені жовті або білі тіла, що свідчать про відбулася минулого овуляції. У віддалені терміни менструальний цикл нормалізувався у II з 12 хворих, дітородна функція - у 7 з 10; після корекції комбінованими естроген-гестагенні-ми препаратами вагітність наступила ще в однієї хворої. Особливості перебігу захворювання і морфологічної будови яєчників у хворих даної групи свідчать про менш глибоких порушеннях у репродуктивній системі і можуть розцінюватися як початкові стадії формування синдрому полікістозних яєчників.
У 21 хворий перші клінічні прояви захворювання виявилися в більш старшому віці, ніж у представниць двох перших груп, і були пов'язані з різними стресовими ситуаціями (початок статевого життя, мимовільні і медичні аборти, оперативні втручання) або виникли після хронічних інфекційних захворювань. Порушення менструальної функції протікали за типом олігоаменореі. Безпліддям страждали 19 хворих: первинним - 15, вторинним - 4. Гормональне лікування хворих цієї групи давало і регулюючий, і стимулюючий ефект, але останній був короткотерміновим. У третині спостережень клінічні прояви захворювання і формування синдрому полікістозних яєчників відбулося на тлі існували з періоду менархе гіпоталамо-гіпофізарних порушень; у більшої кількості хворих період становлення менструальної функції протікав без ускладнень. У половини хворих антропометричні криві мали евнухоідний тип, у кожної четвертої була різновид нормограми з широкою грудною кліткою або ідеальний жіночий морфотип. Морфологічна структура яєчників хворих цієї групи виділялася наявністю жовтих і білих тіл, які були виявлені у препаратах II хворих, 8 з яких незадовго до операції одержали гормональні препарати.
При електронній мікроскопії тканини яєчників звернула на себе увагу менша вираженість явищ фіброзу. Отдалеййие результати вивчені у 20 жінок. Менструальний цикл відновився у 19 з 20 пацієнток, дітородна функція - у 8 з 19; після лікування клостілбегітом вагітність настала у однієї хворої. У патогенезі захворювання даного контингенту пацієнток провідну роль, мабуть, грала дисфункція гіпоталамо-гіпофізарної системи.
Результати досліджень показали, що навіть при так званій типовою формою синдрому полікістозних яєчників на тлі яєчникової гіперандрогенії зустрічаються стану, різні по глибині патологічного процесу (8).
У літературі з'явилося багато повідомлень про оперативне лікування хворих з полікістозних яєчників під час лапароскопії. Серед них - різні модифікації електро-каутеризації і лазерні впливу. При діатермокоагуляції гонад у вигляді поздовжніх і поперечних насічок коркового шару проводиться коагуляція атрезірованних фолікулів шляхом множинної точкової електрокаутерізації коркового шару яєчників на глибину до 4 мм (34). За даними окремих авторів, регулярні менструації встановлюються біля 57-86%, вагітність наступає у 41-69% жінок. В.М. Здановский і співавт. з успіхом проводять під час лапароскопії термокаутерізацію полікістозних яєчників, що дає можливість послідовно, в 6-10 точках з кожного боку, впливати і на мозковий шар яєчників. Відсутність спайкового процесу було підтверджено в подальшому при контрольній лапароскопії на 8-й день після операції. У частини хворих з рецидивом ановуляції, до операції не реагували на гормональний вплив, в подальшому відзначений позитивний ефект від призначуваних повторно препаратів. У 23 з 28 хворих, що жили регулярним статевим життям, протягом року після операції настала вагітність (82,1%). Дані про зростання чутливості резистентних до операції яєчників до ендо-і екзогенних стимулів після електрокаутерізації полікістозних яєчників підтвердилися рядом дослідників (5,15).
Останнім часом з'явилися публікації про лікування хворих з синдромом полікістозних яєчників лапароскопічної лазерної вапоризації. Вапоризації піддаються всі видимі кісти в яєчниках. За спостереженнями Daniell та Miller (49), загальна кількість вапорізірованних місць становило 25-40 на один яєчник. Згідно приводиться цими авторами результатами, після операції у 60 з 85 жінок відновилася овуляція. За 6 місяців спостережень після операції вагітність наступила у 56% хворих.
Резюмуючи дані про ефект різних методів хірургічного впливу, можна зробити загальний висновок, що у хворих з типовою формою синдрому полікістозних яєчників, як і у значної частини хворих з іншими клініко-патогенетичними варіантами захворювання, резистентних до лікування кломіфену, хірургічне втручання (розширена клиноподібна резекція, часткова демедуляція, лапароскопічна термокатуерізація або лазерна вапорізація) виявляється бажаним. Під впливом оперативного втручання, незалежно від обраної методики, у горіонорезистентних хворих відновлюється чутливість до екзогенних гормонів, що сприяє підвищенню ефективності лікування при комбінованому впливі.
Відсутність позитивної реакції на лікування кломіфену у багатьох хворих, очевидно, пов'язано зі зниженням концентрації мембранних рецепторів гонадотропних гормонів, обумовленим морфоструктурному змінами в полікістозних яєчників. Наш досвід свідчить, що при типовій формі захворювання призначення кломіфену перед оперативним втручанням може проводитися з диференційно-діагностичною метою. Результати індукування овуляції при безплідді у хворих з полікістозних яєчників за допомогою препаратів гонадогропних гормонів, містять ФСГ і ЛГ, поки неоднозначні і потребують подальшого підтвердження. При центральній формі синдрому полікістозних яєчників, на думку ряду дослідників, операція субтотальної резекції яєчників недоцільна, і перевага віддається призначенням гормональних препаратів.
Відновлення специфічних функцій репродуктивної системи після клиноподібної резекції яєчників пов'язано з відновленням пульсуючого ритму секреції ГОЛ. Автори провели дослідження до і через 7-8 днів після операції або після 30-денного лікування спіронолактоном вмісту в сироватці крові ЛГ і статевих гормонів кожні 15 хвилин протягом 2-4 годин у жінок з синдромом полікістозних яєчників. Зниження рівня тестостерону та андростендіону було відзначено вже протягом перших 3-4 днів після операції зі спонтанним відновленням овуляції в подальшому, зниження рівня естрону - до 7-8-го дня. Найбільшої уваги заслуговує факт істотного зниження рівня ЛГ після клиноподібної резекції яєчників у 7 жінок з одночасним зниженням амплітуди імпульсних викидів ЛГ і їх частоти.
У паралельному дослідженні овуляція зареєстрована у двох хворих через 45 і 58 днів після лікування спіронолактоном. У них після 30-денного лікування відзначалися аналогічні зміни характеру імпульсної секреції гонадотропінів і зниження рівня тестостерону. Ці дані можна витлумачити таким чином, що ефект клиноподібної резекції яєчників ідентичний впливу агоністів гонадоліберину на гіпоталамі-етичні структури. Таким чином, настає у разі резекції яєчників лікувальний ефект обумовлений зняттям гноблення гіпоталамічних центрів андрогенами внаслідок прямого видалення тканин, які є джерелом надлишкової продукції цих гормонів.
При веденні хворих з полікістозних яєчників застосування кломіфену та його аналогів відноситься до числа досить поширених прийомів. У зв'язку з ризиком розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників після призначення цих препаратів переважно призначення помірних доз (50-100 мг) протягом 5 днів з 5-го для циклу, протягом 3-б місяців. Пацієнтки часто бувають резистентні до препаратів цієї групи, що служить підставою для використання гонадотропінів та / або аналогів гонадоліберину. В даний час гонадотро-Піни все частіше застосовують для стимуляції овуляції у тих хворих з полікістозних яєчників, у яких лікування кломіфену виявилося неефективним. Більшість гінекологів застосовують з цією метою препарати людського менопаузального гонадотропіну. В останні роки у зв'язку з високою частотою синдрому гіперстимуляції яєчників при застосуванні гонадотропінів все частіше перевага віддається використанню агоністів ГОЛ. Робилися також спроби застосування малих доз ФСГ, що показали доцільність такої послідовності заходів по індукції овуляції у хворих з синдромом полікістозних яєчників: при неефективності кломіфену лікування рекомендується починати з малих доз ФСГ, при відсутності ефекту призначають агоністи ГЛ, після чого застосовують менопаузальний гонадотропін.
Застосування у хворих з полікістозних яєчників малих доз ГОЛ призводило до суттєвого зростання (в порівнянні зі здоровими жінками) концентрації ЛГ і ФСГ і зниження рівня кортизолу, але не супроводжувалося змінами рівня естрону та естрадіолу в периферичній крові. У хворих з полікістозних яєчників виявлено позитивну кореляцію між підвищенням секреції ЛГ і андростен-діона, що може слугувати додатковим свідченням його яєчникового походження (56). У дослідженні Faure і Lemay (51) у хворих з полікістозних яєчників був застосований аналог ГОЛ бусерелін в дозі 500 мкг / добу підшкірно. Істотне зниження рівня тестостерону і естрадіолу в плазмі периферичної крові було відзначено після двох тижнів лікування; зміст дегідроепіандростерона (гормону надниркової походження) не змінювалося, тоді як концентрація 17-гидроксипрогестерона в крові знижувалася до кінця місячного лікувального курсу.
Groussin-Weyland і співавт. (56) спостерігали відновлення овуляції при імпульсному введенні агоністів гонадоліберину у хворих з синдромом полікістозних яєчників в 119 з 157 лікувальних циклів у 42 пацієнток; вагітність настала у 25 випадках. Середня тривалість інфузії препарату при настанні вагітності склала 12,5 ± 0,62 дня, на кожну пульсацію вводили дози 5 або 20 мкг з інтервалом 90 хв. Більш значущі результати досягнуті Coutts і співавт. (48) при одночасному застосуванні бусерелін (5 х 100 мкг на день інтраназально) і людського постменопаузального гонадот-ропіна. Частота настання вагітності на тлі 121 лікувального циклу у 40 хворих склала 75%, тоді як при лікуванні гонадотропінами 45 хворих протягом 120 лікувальних циклів успіх був досягнутий лише в 38% спостережень.
Наведені факти демонструють різні можливості індукування овуляції у кломіфен-резистентних хворих при синдромі полікістозних яєчників. Зіставлення наведених різними дослідниками даних дозволяє високо оцінити ефективність використання ГОЛ в імпульсному режимі при дотриманні двогодинних інтервалів між окремими імпульсами. На думку Burger і співавт. , При моніторингу лікування немає необхідності визначення рівня вмісту гонадотропінів і андрогенів в плазмі периферичної крові. Значно більш інформативні експрес-визначення вмісту естрадіолу та ультразвуковий контроль за зростанням домінантного фолікула. Істотне підвищення рівня ЛГ в крові при введенні ГОЛ може свідчити про підвищення чутливості гіпофіза до ГОЛ у хворих з СПКЯ. Можливо, що підвищення реакції гонадотрофов на ГЛ у процесі лікування може залежати від збільшення секреції естрадіолу.
Прогноз і профілактика. Порівняльне вивчення результатів різних видів лікувальної дії при синдромі полікістозних яєчників свідчить про те, що медикаментозні впливу можуть деякою мірою сприяти досягненню короткочасного ефекту - відновленню овуляції та настанню вагітності. Проте в подальшому, за справедливим твердженням Burger і співавт. (45), незважаючи на найближчі ефекти, полікістозние яєчники залишаються полікістозних яєчників. Таким чином, сучасні уявлення про лікування полікістозних яєчників зводяться до загальновизнаної точки зору про переваги хірургічного впливу у більшості жінок, особливо при недостатньому ефекті застосування сучасних лікарських препаратів. При ретроспективному вивченні за допомогою лапароскопії можливих причин порушень репродуктивної функції у 78 жінок, що піддавалися раніше оперативних втручань на полікістозних яєчниках, Е. А. Алієва і співавт. виділили спайковий процес, що сприяє безпліддя тубоперітоне-ального генезу, і прогресування нейроендокринних порушень. Подібні спостереження свідчать про доцільність повторної лапароскопії при відсутності ефекту протягом найближчих 12-24 місяців після закінчення лікувального впливу.
Відновлення репродуктивної функції та лікування гірсутизму не є єдиними аспектами аналізованій проблеми. Не менше значення набувають онкологічні аспекти. Цю сторону можна проілюструвати наступною послідовністю подій у процесі розвитку захворювання - поєднання формування морфофункціональної патології в яєчниках у певного числа пацієнтів з пухлинними захворюваннями матки і яєчників і супутніми метаболічними порушеннями; досить високий ступінь ризику розвитку патології, головним чином раку слизової тіла матки, і, нарешті , значна обтяженість стану репродуктивної системи у віддалені терміни навіть після успішної клиноподібної резекції яєчників у молодому віці. Гіперестрогенія, що мала місце у даного контингенту гінекологічних хворих у репродуктивному віці, зберігає патогенетичну роль у наступні роки життя жінки і в разі встановлення після операції регуляторних овуля-раторних циклів і реалізації генеративної функції. Окремими авторами відзначається тенденція до пізньої менопаузі, виявлення високої частоти захворювань органів-мішеней (міома та / або внутрішній ендометріоз матки, гіперпластичні процеси молочних залоз).
Дівчатка, що народилися від матерів, що страждали синдромом полікістозних яєчників, успадковують схильність до порушень репродуктивної системи. Дані дерматогліфі-чеського дослідження хворих жінок і їхніх нащадків свідчать, що формування кожного малюнка у потомства хворих з синдромом полікістозних яєчників, як і спадкування ензімного дефекту в тканини яєчників, відбувається, мабуть, під впливом генетичних факторів у плодів обох статей. Існує думка, що захворювання може успадковуватися не тільки по жіночій, але і по чоловічій лінії. У дочок, що народилися у жінок після клиноподібної резекції полікістозних яєчників, відзначаються такі порушення, як ізольоване пубархе, гіпоталамічний синдром періоду статевого дозрівання, полікістозние яєчники. Детальні (поки нечисленні) спостереження І. В. Кузнєцової дозволяють вважати, що жінки, які були піддані різним видам лікувального впливу у зв'язку з синдромом полики-стозних яєчників, складають групу високого ризику щодо формування гіперпластичних процесів в гормонозавісі-мих структурах репродуктивної системи, що вимагає систематичного лікарського контролю. Дівчата, що народжуються у даного контингенту жінок, потребують спостереження дитячого гінеколога з метою раннього виявлення та своєчасної корекції порушень репродуктивної системи в періоді статевого дозрівання.