Введення
Ескалація наркотизму в Росії, особливо помітна серед неповнолітніх, низькі якість та ефективність терапії наркологічних захворювань постійно спонукають учених і лікарів-практиків до продовження активного пошуку нових засобів і методів лікування хімічної залежності. Наукові відкриття в області медичних дисциплін за останню чверть XX ст. дозволили трохи поліпшити якість надання наркологічної допомоги за рахунок застосування препаратів, прицільно впливають на складові синдрому залежності. Але до теперішнього часу не створено психофармакологического кошти, вибірково пригнічує осьової симптом хімічної залежності - патологічний потяг до споживання психоактивної речовини. Крім того, сформувалася практика поліпрагмазії в наркології істотно ускладнює аналіз терапевтичного впливу окремих препаратів і не дозволяє оцінювати їх лікувальний ефект.
Останні роки клініка наркологічних захворювань зазнала істотний патоморфоз. Ринок наповнили високотоксичні сурогати алкоголю. Якість наркотиків, особливо героїну, також значно знизилося за рахунок його багаторазового передпродажного розбавлення різними ксенобіотиками, що надають не менше токсичний вплив на організм, ніж сам наркотик. Це в короткі терміни призводить до формування у пацієнтів, залежних від героїну, органічного ураження головного мозку, що характеризується астенічними, афективними, інтелектуальними і мнестичними розладами, порушеннями мислення, на тлі розсіяною неврологічної симптоматики. Ускладненнями синдрому позбавлення героїну все частіше стають гострі психози, що протікають, як правило, у формі делірію.
Серед осіб, що споживають наркотичні речовини шляхом внутрішньовенного введення, поряд з вірусними гепатитами широкого поширення набули токсичні гепатити, а також ВІЛ-інфекція.
Всі ці чинники різко підвищують рівень вимог, що пред'являються до сучасних медикаментозних засобів терапії хімічної залежності. Окрім, безумовно, необхідної точності лікувального впливу на патологічну симптоматику, на перший план виходять вимоги фармакологічної безпеки: відсутність виражених побічних явищ і кумулятивного ефекту, мінімум гепато-і нейротоксичності, відсутність наркогенного потенціалу або його низький рівень.
Рисполепт є похідним бензізоксазола. Діапазон його нейрохіміческіе активності обумовлений зв'язуванням з D2-і 5-HT2-рецепторами, а також у меншій мірі зв'язуванням з D1-і D2-норадренергическими рецепторами. У численних дослідженнях доведено, що рісполепт володіє неперевершеною ефективністю щодо продуктивної симптоматики при психозах. Крім того, на відміну від традиційних нейролептиків рісполепт володіє впливом на негативну процесуальну симптоматику і добре переноситься хворими (низька частота побічної екстрапірамідної симптоматики).
За останні 6 років накопичено значний світовий та вітчизняний досвід застосування рісполепт при різних психопатологічних станах, в першу чергу при шизофренії. Дослідники звертають увагу, що у пацієнтів з параноидной формою шизофренії при терапії рісполепт є помітне поліпшення когнітивних функцій. Лікування рісполепт сприяє формуванню контакту пацієнта з лікарем, що проявляється в появі синтонність в бесіді, активізації уваги. У пацієнтів з шизофренією відзначається також прискорення засипання і збільшення глибини сну. Подальше вивчення спектру терапевтичної активності рісполепт показує можливість його успішного застосування в терапії прикордонних психічних розладів, виявляє його нормотіміческое дію при афективних порушеннях. При вивченні застосування рісполепт в купірування синдрому позбавлення героїну встановлено позитивний вплив препарату на поведінку, інтенсивність потягу до споживання наркотику і дисфорические розлади.
Наше дослідження рісполепт було спрямовано на вивчення його терапевтичних можливостей при синдромі позбавлення героїну. Дослідження було розділено на два етапи. На першому, описовому етапі, виявлялися і реєструвалися терапевтичні ефекти впливу рісполепт на складові компоненти синдрому позбавлення героїну. Другий етап, аналітичний, ставив перед собою завдання оцінки ступеня вираженості впливу рісполепт на симптоматику позбавлення героїну з метою вироблення рекомендацій його подальшого застосування в терапії хімічної залежності від опіатів.
Матеріали і методи
На першому етапі під нашим спостереженням знаходилися 38 пацієнтів, з них 30 (79%) чоловіків, 8 (21%) жінок, з встановленим відповідно до критеріїв МКБ-10 діагнозом: психічні та поведінкові розлади, викликані споживанням героїну, в даний час активна залежність. Перед початком лікування пацієнти припиняли споживання наркотику, внаслідок чого у них розвивався синдром позбавлення героїну (абстиненція). Середній вік пацієнтів становив 21,8 ± 1,2 року, тривалість споживання наркотику - від 4 місяців до 1 року, добова доза героїну знаходилася в межах від 0,1 до 0,2 м. В якості контролю спостерігали групу пацієнтів з 22 чоловік, однорідну з досвідченою групою з усіх доречних змінним, отримуючу терапію тіапрідалом (до 1200 мг / добу), клофеліном, амітриптиліном, фінлепсину у середньотерапевтичних дозах. Тривалість терапії в обох групах склала 14 днів. У дослідження не включали пацієнтів, що мають коморбідних психічні розлади і важкі хронічні соматичні захворювання в стадії загострення, епілепсію і судомні напади в анамнезі.
Дослідження проводили методом прямого клінічного спостереження. Статистичну достовірність висновків, отриманих в результаті проведеного дослідження, розраховували із застосуванням t-критерію Стьюдента. Для об'єктивізації стану пацієнтів використовували опитувальник з оцінки психоемоційного статусу, заснований на теорії стресу і адаптації, методику самооцінки активності і настрою (САН).
Психологічне тестування пацієнтів дослідної та контрольної груп після обриву наркотизації до початку терапії показало, що вони знаходяться в стані гострого стресу. Даний стан характеризується зниженням активності, появою песимізму, млявості, пригніченості, порушеннями біологічного ритму "сон-неспання", зниженням апетиту аж до анорексії, відразою до куріння, дратівливістю, невдоволенням навколишнім оточенням і людьми, відсутністю будь-яких бажань ("нічого не хочеться "), посиленням тривожності, зниженням працездатності.
Результати
Рисполепт призначали пацієнтам у дослідній групі через 6-8 години після припинення наркотизації в дозі 4 мг на добу в два прийоми для досягнення його рівноважної концентрації (3 мг вранці і 1 мг на ніч). Вже через добу після прийому рісполепт у пацієнтів відзначали нормалізацію настрою у вигляді заспокоєння, зниження афективної напруженості і злостивості. Звертає на себе увагу відсутність помітних коливань емоційного фону на всьому протязі періоду спостереження, зазвичай є обов'язковим симптомом героїнової абстиненції, що розцінено нами як нормотіміческое дію препарату. Крім того, під час прийому рісполепт істотно знижувалася інтенсивність больових відчуттів, зазвичай домінують на стадії розгорнутого синдрому позбавлення героїну. Це виявлялося у відсутності скарг з боку пацієнтів на тяжкі болі в м'язах. З 2-го по 7-й день терапії для повного купірування больових відчуттів пацієнти отримували тіапрідала в дозах від 400 до 500 мг на добу.
Психодіагностичне тестування, проведене після закінчення терапії, верифікувати отримані дані і свідчило про позитивні зміни психоемоційного статусу в обох групах. Стан пацієнтів, які отримували рісполепт, оцінено як реакція легкої активації. У них відновився сон і апетит, підвищився рівень працездатності по швидкості і тривалості. Емоційний фон характеризувався як рівний, позитивний. Стан бадьорий, активне, але без "спраги діяльності". Рівні тривожності, дратівливості, стомлюваності були розцінені як низькі.
Другий, аналітичний, етап дослідження був присвячений вимірюванню та оцінці окремих компонентів терапевтичної дії рісполепт. Аналізувалися дані, отримані при спостереженні 28 пацієнтів (20 чоловіків і 8 жінок) протягом 14 днів лікування.
Оцінка тімолептичні ефекту, викликаного рісполепт, на другому етапі дослідження показала відсутність седації у пацієнтів на відміну від такої при прийомі типових нейролептиків. Пацієнти не відчували вираженої сонливості в денний час. У них не зазначено характерною підвищеній збудливості, дратівливості, що дозволяло більш продуктивно контактувати з лікуючим лікарем і клінічним психологом, легше зосереджувати свою увагу на виконанні психодіагностичних тестів. Самі пацієнти відзначали в цей період упорядкування мислення, поліпшення когнітивних функцій.
Порівняльну оцінку порогу больової чутливості проводили за допомогою апарату "ТРАНСАІР - 01". Різниця у величині сили струму, необхідної для досягнення стану аналгезії у пацієнтів з синдромом позбавлення героїну, у дослідній і контрольній групах досягала 0,5-1 мА і була статистично достовірною (p <0,01).
Факт підвищення порогу больової чутливості психотропними препаратами широко відомий практичним лікарям і має теоретичне обгрунтування. Видається за необхідне висловити припущення про протибольових механізмах при синдромі позбавлення героїну в період прийому рісполепт. У даному випадку настання анальгетічеського ефекту слід вважати ймовірним за рахунок участі адренергічних систем ЦНС, роль яких у антіноціцепціі доведена, а також впливу на емоційну складову больового синдрому. Відомо, що рісполепт володіє певним афінітетом до D1-і D2-адренорецепторів, надає адреноміметичну дію. Зв'язування рісполепт з рецепторами головного мозку доведено в дослідженнях з використанням позитронно-емісійної томографії. Тімолептичні дію рісполепт описано вище. Таким чином, виникає на фоні прийому рісполепт аналгезія, по всій видимості, безпосередньо не пов'язана з опіоїдними механізмами, а опосередковується через центральний адреноміметичну і тимолептичну дію препарату.
Разом з тим досвід показує, що больові прояви в рамках синдрому позбавлення героїну не можуть бути повністю куповані при монотерапії рісполепт. У цих пацієнтів застосовувався тіапрідала. Спільне використання рісполепт і тіапрідала дозволило знизити дози останнього в 3 рази, що свідчить про потенціювання рісполепт знеболюючої дії тіапрідала.
Обговорення та висновки
Слід зазначити, що сукупність ефектів рісполепт поліпшила комунікативні функції пацієнтів і сприяла утриманню мотивації до лікування. Вони охочіше дотримували режим терапії, брали участь в індивідуальній та груповій психотерапії та психологічної корекції, інших реабілітаційних заходах. Пацієнти відзначали, що при прийомі рісполепт у них покращився сон, відновився інтерес до навколишнього оточення і життя, що проявлялося у підвищенні ініціативності і значному розширенні діапазону соціального функціонування. Поряд з цим відбувалося зростання самооцінки та рівня суб'єктивного контролю.
Таким чином, результати виконаного дослідження переконливо свідчать про те, що рісполепт робить істотний терапевтичний вплив на прояви синдрому позбавлення героїну. Препарат виявляє найбільшу ефективність при купировании афективної напруженості, больових відчуттів і сприяє поліпшенню комунікативних функцій пацієнтів. При застосуванні рісполепт не відзначено небажаних ефектів у вигляді побічних дій, ускладнень, кумуляції, післядії.
Перспективним напрямом у терапії опіатної залежності слід вважати використання атипового нейролептика рісполепт в якості безпечного нормотіміков в періоді "нестійкої рівноваги", а також як підтримуючий і протирецидивного кошти в початковому періоді ремісії.
Література:
1. (Тихомиров С.М.) Tikhomirov SM. J Eur Psychopharmacol 2000; 10 (Suppl. 2): 84.
2. Mannens G, Huang ML, Meuldermans W. et al. Drug Metab Dispos 1993; 21: 1134.
3. Nyberg S, Farde L, Eriksson I. et al. Psychopharmacol 1993; 110: 265.
4. Вуліс Я.А., Шейфер М.С., Носенко Н.Ф. та ін Соціальна й клінічна психіатрія. 2000; 10 (3): 64-7.
5. Калінін В.В. Соціальна і клин. психіатр. 1999; 9 (1): 97-105.
6. De Buck R. Risperidone Clinical Research Report RIS-BEL-16, 1991, August.
7. Шина М.М., Агжігітов Р.Г., Волкова Н.П. Психіатр. і псіхофармакотер. 2000; Додаток № 2: 8-10.
8. Граненков Г.М. Костюкова Є.Г., Мосолов С.М. XIII з'їзд психіатрів Росії, 10-13 жовтня 2000 р. (матеріали з'їзду). М. 2000; 178.
9. Фармакотерапія наркоманій. Посібник для лікарів психіатрів-наркологів. Іванця М.М. (Ред.). 2-е вид. перераб. і доп. М. 1999; 20-1.
10. Wines JD Jr, Weiss RD. J Clin Psychophacol 1999; 19 (3): 265-7.
11. Гаркаві Л.Х., Квакіна Є.Б., Кузьменко Т.С. Антистресовий реакції і активаційна терапія. М.: "ІМЕДІС", 1998; 254-66.
12. Вальден-Галушко К. Де. Новини фармації і медицини (Польща) 1998; 3-4: 85-8.
13. Ігнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Анестезіолого. і реаніматол. 1991; 3: 65-8.