Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Реанімації та інтенсивної терапії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Серцево-легенева реанімація"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
1. Фібриляція шлуночків
2. Шлуночкова тахікардія
3. Асистолія
4. Синусова брадикардія
5. Атріовентрикулярна блокада чи повільний ідіовентрікулярний ритм з артеріальною гіпотензією
6. Особливості серцево-легеневої реанімації у дітей
7. Постреанимационной період
Література
якщо ФЖ зберігається, проводять всі основні реанімаційні заходи, включаючи ШВЛ, зовнішній масаж серця, катетеризацію вени, інтубацію трахеї і кардіомоніторинг;
вводять 1 мг адреналіну в розведенні 1: 1000 або (еффектівнее!) у розведенні 1: 10 000 внутрішньовенно (1 і 10 мл відповідно). Це введення здійснюють кожні 3-5 хв. За відсутності умов для внутрішньовенного введення розчину його вводять ендотрахеальної в дозі 2-2,5 мг. За відсутності ефекту від стандартних доз адреналіну застосовують проміжні (від 1 до 5 мг) або високі (0,1 мг / кг, приблизно 7 мг) дози.
знову проводять дефибрилляцию (360 Дж);
якщо ФЖ зберігається, застосовують антифібриляторних кошти. Кращим засобом є лідокаїн. Первісна його доза 1,5 мг / кг (75-100 мг) вводиться внутрішньовенно струминно. Одночасно проводять інфузію цього препарату у підтримуючій дозі з розрахунку 2 мг / кг маси тіла. При відновленні серцевого ритму та гемодинаміки продовжують внутрішньовенне введення лідокаїну зі швидкістю 2 мг / хв або повторюють його струменеві введення не рідше ніж через кожні 10 хв;
при триваючої ФЖ продовжують основні реанімаційні заходи і знов проводять дефибрилляцию (360 Дж).
Нерідко рефракторная ФЖ обумовлена порушеннями техніки СЛР (недостатня вентиляція легень, неефективність непрямого масажу серця), метаболічними зрушеннями (гіперкаліємія, кетоацидоз, отруєння), тампонадою серця або клапанним пневмотораксом. Для усунення ФЖ на тлі основних реанімаційних заходів показані високі дози адреналіну, бікарбонату натрію (1 мг / кг), повторне струминне введення лідокаїну, застосування повторних електричних розрядів.
В якості додаткових антиаритмічних засобів деякі автори рекомендують застосовувати сульфат магнію (1-2 г внутрішньовенно протягом 1-2 хвилини), бретиліум (500 мг внутрішньовенно струйно), бета-адреноблокатори, аміодарон.
Якщо ФЖ на будь-якому етапі усунена, то негайно починають інфузію лідокаїну в дозі близько 2 мг / хв, оцінюють стан гемодинаміки і ритм серця.
якщо ЗТ не супроводжується зупинкою кровообігу, гемодинаміка стабільна (АТ вище 90 мм рт. ст., ЧСС - 140-170 на хвилину) і свідомість збережено, то просять хворого покашляти. Кашель може сприяти відновленню синусового ритму. Прекор альні удар з цією метою застосовувати не слід, так як ЗТ може трансформуватися в ФЖ, асистолию або ЕМД;
якщо ЗТ триває, а гемодинаміка стабільна, проводять антиаритмічної терапії.
Лідокаїн. Початкова насичуюча доза - 50-100 мг внутрішньовенно до 1-1,5 мг / кг. Підтримуюча доза - 50-70 мг кожні 5-10 хвилин до загальної дози 3 мг / кг, або приблизно 225 мг. При рецидиві ЗТ можуть знадобитися додаткове струминне введення і збільшення швидкості інфузії до 3 мг / хв.
Прокаїнамід - антиаритмічний засіб "другого ряду", застосовується при неефективності лідокаїну. Вводять дрібно по 100 мг шляхом повільної інфузії за 5 хвилин. Припиняють введення, якщо ЗТ усунена, доза досягла 17 мг / кг (500-1000 мг), розвинулася артеріальна гіпотензія, комплекс QRS розширився більш ніж на 50%.
• вводять адреналін - 1 мг внутрішньовенно (в розведенні 1: 1000 або 1: 10 000), при необхідності введення цієї дози повторюють через кожні 3-5 хвилин. Дозу збільшують, якщо стандартна не дає ефекту. Якщо немає умов для внутрішньовенного введення, адреналін вводять ендотрахеальної в дозі 2-2,5 мг;
• атропін - початкова доза 1 мг внутрішньовенно, повторюють кожні 3 - 5 хв до загальної дози 0,04 мг / кг (приблизно 3 мг). Атропін особливо показаний, якщо причиною асистолії була ваготонія;
• електрокардіостимуляція ефективна в рідкісних випадках - при збереженні функції міокарда. Ефективність її залежить від часу проведення. Електростимуляція (зовнішня або Транс) ефективна при брадикардії, рефракторной до адреналіну або атропіну, ще до розвитку асистолії;
• натрію бікарбонат показаний лише у тому випадку, якщо асистолія виникла на тлі ацидозу (вводять з розрахунку 1мг/кг);
• амінофілін (еуфілін) не є обов'язковою складовою частиною лікування асистолії. Однак іноді після введення препарату відмічається відновлення гемодинамічно ефективного ритму. Вводять струйно, 250 мг протягом 1-2 хвилин. Показаний при асистолії, рефракторной до адреналіну і атропіну.
У цілому прогноз при асистолії гірше, ніж при ФЖ або ЗТ. Але при виникненні асистолії в стаціонарі (у відділенні інтенсивної терапії) і швидкому проведенні реанімаційних заходів можливий успішний результат.
• атропін - показаний при брадикардії, що супроводжується артеріальною гіпотензією, шлуночкової екстрасистолії і скаргах хворого на біль в області грудної клітини і задишку. Початкова доза - 0,5 мг внутрішньовенно. Введення цієї дози повторюють кожні 3-5 хвилин.
до досягнення ефекту. Загальна доза атропіну не повинна перевищувати 0,04 мг / кг маси тіла;
• електрокардіостимуляція показана в усіх випадках значної урежения ритму та артеріальної гіпотензії;
• інфузійна терапія. Причиною артеріальної гіпотензії і брадикардії може бути гіповолемія: абсолютна (внаслідок крово-, плазмовтрати або дегідратації) і відносна (внаслідок вазодилатації - гострий інфаркт міокарда, шок, надниркова недостатність, застосування вазодилататорів). Лікування проводять відповідно до загальних принципів інфузійної терапії;
• застосування вазоактивних і інотропних агентів. При усуненої гіповолемії і триваючою артеріальної гіпотензії показані засоби, що впливають на судинний тонус і дають позитивний інотропний і хронотропний ефект. При синусової брадикардії і помірною гіпотензії перевагу віддають дофаміну (допамін, допмін). 200 мг препарату розводять у 250 мл 5% розчину глюкози. Інфузію починають зі швидкістю 2-5 мкг / (кг-хв). Надалі її поступово збільшують до 20 мкг / (кг-хв) залежно від ефекту.
• атропін - вводять відразу велику дозу (1 мг). Якщо немає ефекту, повторюють цю ж дозу. Третю дозу (теж 1 мг), якщо буде потрібно, вводять через кілька хвилин;
• електрокардіостимуляція - це основний метод лікування при АВ-блокаді з порушенням гемодинаміки або при повільному идиовентрикулярного ритмі. Методом вибору є зовнішня електрокардіостимуляція;
• інфузійна терапія показана в усіх випадках абсолютної або відносної гіповолемії;
• застосування вазопресорних препаратів. Найбільшого поширення набув дофамін (допамін). Швидкість внутрішньовенного введення - від 2-5 до 20 мкг / кг / хв.
Визначити пульс на сонних артеріях у новонароджених досить складно через коротку і круглої шиї. Тому перевіряти пульс у дітей молодше одного року рекомендується на плечовій артерії, а у дітей старше одного року - на сонній артерії.
Прохідність повітроносних шляхів досягається простим підйомом підборіддя або висуненням нижньої щелепи вперед. Якщо самостійне дихання у дитини перших років життя відсутній, то найважливішим реанімаційним заходом є ШВЛ. При проведенні ШВЛ у дітей керуються такими правилами. У дітей до 6 місяців ШВЛ проводять шляхом вдування повітря в рот і ніс одночасно. У дітей старше 6 місяців дихання проводять з рота в рот, затискаючи при цьому ніс дитини I і II пальцями. Слід дотримуватися обережності у відношенні обсягу повітря, що вдихається і створюваного цим обсягом тиску в дихальних шляхах. Повітря вдувають повільно протягом 1-1,5 секунд. Обсяг кожного вдування повинен викликати спокійний підйом грудної клітини. Частота ШВЛ для дітей перших років життя - 20 дихальних рухів за 1 хвилину. Якщо при ШВЛ грудна клітка не підіймається, то це свідчить про обструкцію дихальних шляхів. Найчастіша причина обструкції - неповне відкриття дихальних шляхів у зв'язку з недостатньо правильним положенням голови реанімованого дитини. Слід обережно змінити положення голови і потім знову почати ШВЛ.
Дихальний обсяг визначається за формулою: ДО (мл) = маса тіла (кг) х10. На практиці ефективність ШВЛ оцінюється по екскурсії грудної клітини і потоку повітря під час видиху. Темп ШВЛ у новонароджених приблизно 40 на хвилину, у дітей старше 1 року - 20 на хвилину, у підлітків - 15 у хвилину.
Зовнішній масаж серця у грудних дітей здійснюється двома пальцями, а точка компресії розташовується на 1 палець нижче міжсоскової лінії. Надає допомогу підтримує голову дитини в положенні, що забезпечує прохідність дихальних шляхів.
Глибина компресії грудини - від 1,5 до 2,5 см, частота натискань - 100 за хвилину (5 компресій за 3 секунди і швидше). Співвідношення компресія: вентиляція = 5:
1. Якщо дитині не проведена інтубація, на дихальний цикл відводиться 1-1,5 секунд (в паузі між компрессиями). Після 10 циклів (5 компресій: 1 вдих) потрібно спробувати протягом 5 секунд визначити пульс на плечовій артерії.
У дітей у віці 1-8 років натискають на нижню третину грудини (на товщину пальця вище мечоподібного відростка) підставою долоні. Глибина компресії грудини - від 2,5 до 4 см, частота масажу - не менше 100 в хвилину. Кожна 5-а компресія супроводжується паузою для вдиху. Відношення частоти компрессий до темпу ШВЛ для дітей перших років життя має становити 5: 1, незалежно від того, скільки людей беруть участь в реанімації. Стан дитини (пульс на сонній артерії) повторно оцінюють через 1 хвилину після початку реанімації, а потім кожні 2-3 хвилини.
У дітей старше 8 років методика СЛР така ж, як і у дорослих.
Дозування препаратів у дітей при СЛР: адреналін - 0,01 мг / кг; лідокаїн - 1 мг / кг = 0,05 мл 2% розчину; бікарбонат натрію - 1 ммоль / кг = 1 мл 8,4% розчину.
При введенні 8,4% розчину бікарбонату натрію дітям слід розвести навпіл ізотонічним розчином хлориду натрію.
Дефібриляція у дітей до 6 років проводиться розрядом 2 Дж / кг маси тіла. Якщо потрібна повторна дефібриляція, розряд може бути збільшений до 4 Дж / кг маси тіла.
Моніторинг серцево-судинної системи включає постійний контроль артеріального тиску, ЧСС, ЦВТ, ЕКТ, ОЦК. Важливо попередити гіперперфузії і підтримувати нормотензії. Для ліквідації стазу мікроциркуляції рекомендуються: легка артеріальна гіпертензія на короткий час, використання реологічних засобів і помірна гемодилюція.
Важливо своєчасно виявити і усунути аритмії серця, що залежать від вихідної патології (ішемія, АВ-блокада тощо) і катехоламініндуцірованних порушень, пов'язаних із застосуванням інотропних та інших засобів. ЕКГ-діагностика порушень ритму вимагає чіткої інтерпретації зубця Р і комплексу QRS (V, і II стандартне відведення). Для виявлення ішемії цих показників недостатньо. Епізоди прихованої ішемії можуть залишатися непоміченими.
Грудне відведення V5 або його модифікації свідчать про ішемії перегородки і лівої бокової стінки, а біполярні відведення II від кінцівок свідчить про ішемії нижньої частини міокарда в басейні правої коронарної артерії.
Важливу інформацію дає вимірювання параметрів центральної гемодинаміки. Для цього може бути рекомендований вітчизняний апарат "Реодін".
З метою профілактики повторної ФЖ після успішної кардіоверсії і для лікування множинних шлуночкових екстрасистол може бути призначений лідокаїн у вигляді внутрішньовенної інфузії 1-4 мг / хв.
При брадиаритмиях (синусова брадикардія, повна АВ-блокада), що не піддаються лікуванню атропіном, може знадобитися електрокардіостимуляція, особливо в тих випадках, коли АВ-блокада чи повільний ідіовентрікулярний ритм супроводжуються порушеннями гемодинаміки.
При кардіогенному шоці, обумовленому зниженням насосної функції серця, показані добутамін (3-12 мкг / кг / хв) і допамін (2 - 10 мкг / кг / хв) внутрішньовенно.
Моніторинг дихальної системи. У постреанимационном періоді важливо зменшити концентрацію О2 у вдихуваному повітрі до 50%, щоб уникнути наслідків гіпероксігенаціі.
Необхідно підтримку РаО2 на рівні, близькому 100 мм рт. ст. Рекомендований рівень РаСОг - 25-35 мм рт. ст, а при підвищенні внутрішньочерепного тиску - в середньому 25 мм рт. ст. Корекція газів крові досягається при ШВЛ в режимі легкого ПДКВ. ШВЛ триває до повного відновлення найважливіших функцій (свідомість, адекватне самостійне дихання, стабільна гемодинаміка).
Моніторинг неврологічних функцій. Надійною основою моніторингу ЦНС у хворих, які перенесли зупинку кровообігу, є шкала Глазго з реакцією відкривання очей, руховий і словесний відповідь у поєднанні з даними ЕЕГ. У лікувальних цілях "для захисту мозку" показано призначення високих доз кортикостероїдів (наприклад, целестон 8-12 мг кожні 6 годин внутрішньовенно).
При підвищенні ЕЕГ активності і схильності до судом показаний діазепам (седуксен, валіум, реланіум, сибазон, апаурін) - анксіолітик, протисудомну, седативну засіб. При вираженому судомному синдромі - тіопентал натрію (5 мг / кг), за показаннями - седативні засоби та анальгетики. Важливо постійне підтримання нормотермії.
Водно-електролітний та кислотно-лужний баланс. Здійснюють постійний контроль за кількістю введеної рідини, діурезом та можливими позанирковим втратами. Для інфузії рекомендуються ізотонічні електролітні розчини в поєднанні з неводними 10% розчинами глюкози. Ht підтримується на рівні 0,30-0,35; КОД плазми - 20 - 25 мм рт. ст.; осмолярність плазми та вміст у ній електролітів і глюкози - в межах норми.
Помірний метаболічний ацидоз допустимо і бажаний (рН = 7,25-7,35), оскільки в цих умовах краще оксигенеруюче тканини і збільшується СВ. Крім того, рівень К у сироватці крові часто знижений після успішної реанімації, а надлишкова корекція ацидозу може посилити гіпокаліємію і привести до нової зупинки серця.
Результат лікування залежить від основної причини, яка викликала зупинку серця, тривалості його впливу, своєчасності та якості проведеної реанімації та висококваліфікованої інтенсивної терапії в Післяреанімаційна періоді. Найважливіша ланка терапії - відновлення функції ЦНС. Методика СЛР постійно вдосконалюється і, можливо, в недалекому майбутньому зазнає істотних змін.
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Реанімації та інтенсивної терапії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Серцево-легенева реанімація"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
1. Фібриляція шлуночків
2. Шлуночкова тахікардія
3. Асистолія
4. Синусова брадикардія
5. Атріовентрикулярна блокада чи повільний ідіовентрікулярний ритм з артеріальною гіпотензією
6. Особливості серцево-легеневої реанімації у дітей
7. Постреанимационной період
Література
1. Фібриляція шлуночків
Якщо діагностовано ФЖ, то, не гаючи часу на основні реанімаційні заходи, слід негайно провести дефибрилляцию. Відновлення прохідності дихальних шляхів, ШВЛ та зовнішній масаж серця мають другорядне значення і навіть спочатку можуть відігравати негативну роль. Якщо немає готового до роботи дефібрилятора, виробляють прекордіальний удар. Зауважимо, що відновлення нормального ритму серця відбувається в невеликому відсотку випадків (менше 10%). Енергія першого електричного розряду - 200 Дж. Якщо ФЖ після першого розряду зберігається, слід виконати швидко три наступні розряду з енергією 200, 300, 360 Дж;якщо ФЖ зберігається, проводять всі основні реанімаційні заходи, включаючи ШВЛ, зовнішній масаж серця, катетеризацію вени, інтубацію трахеї і кардіомоніторинг;
вводять 1 мг адреналіну в розведенні 1: 1000 або (еффектівнее!) у розведенні 1: 10 000 внутрішньовенно (1 і 10 мл відповідно). Це введення здійснюють кожні 3-5 хв. За відсутності умов для внутрішньовенного введення розчину його вводять ендотрахеальної в дозі 2-2,5 мг. За відсутності ефекту від стандартних доз адреналіну застосовують проміжні (від 1 до 5 мг) або високі (0,1 мг / кг, приблизно 7 мг) дози.
знову проводять дефибрилляцию (360 Дж);
якщо ФЖ зберігається, застосовують антифібриляторних кошти. Кращим засобом є лідокаїн. Первісна його доза 1,5 мг / кг (75-100 мг) вводиться внутрішньовенно струминно. Одночасно проводять інфузію цього препарату у підтримуючій дозі з розрахунку 2 мг / кг маси тіла. При відновленні серцевого ритму та гемодинаміки продовжують внутрішньовенне введення лідокаїну зі швидкістю 2 мг / хв або повторюють його струменеві введення не рідше ніж через кожні 10 хв;
при триваючої ФЖ продовжують основні реанімаційні заходи і знов проводять дефибрилляцию (360 Дж).
Нерідко рефракторная ФЖ обумовлена порушеннями техніки СЛР (недостатня вентиляція легень, неефективність непрямого масажу серця), метаболічними зрушеннями (гіперкаліємія, кетоацидоз, отруєння), тампонадою серця або клапанним пневмотораксом. Для усунення ФЖ на тлі основних реанімаційних заходів показані високі дози адреналіну, бікарбонату натрію (1 мг / кг), повторне струминне введення лідокаїну, застосування повторних електричних розрядів.
В якості додаткових антиаритмічних засобів деякі автори рекомендують застосовувати сульфат магнію (1-2 г внутрішньовенно протягом 1-2 хвилини), бретиліум (500 мг внутрішньовенно струйно), бета-адреноблокатори, аміодарон.
Якщо ФЖ на будь-якому етапі усунена, то негайно починають інфузію лідокаїну в дозі близько 2 мг / хв, оцінюють стан гемодинаміки і ритм серця.
2. Шлуночкова тахікардія
Якщо ЗТ супроводжується зупинкою кровообігу (відсутність пульсу на сонній артерії), проводять такі ж лікувальні заходи, як і при ФЖ. Першим найважливішим пунктом цієї терапії є дефібриляція серця електричним розрядом 200 Дж. Замість несинхронізованих електричного розряду в певних умовах може бути виконана синхронізована кардіоверсія, однак при цьому є небезпека попадання розряду на зубець Т. Якщо синхронізована кардіоверсія не може бути швидко виконана, слід застосувати несинхронізованих кардіоверсії ;якщо ЗТ не супроводжується зупинкою кровообігу, гемодинаміка стабільна (АТ вище 90 мм рт. ст., ЧСС - 140-170 на хвилину) і свідомість збережено, то просять хворого покашляти. Кашель може сприяти відновленню синусового ритму. Прекор альні удар з цією метою застосовувати не слід, так як ЗТ може трансформуватися в ФЖ, асистолию або ЕМД;
якщо ЗТ триває, а гемодинаміка стабільна, проводять антиаритмічної терапії.
Лідокаїн. Початкова насичуюча доза - 50-100 мг внутрішньовенно до 1-1,5 мг / кг. Підтримуюча доза - 50-70 мг кожні 5-10 хвилин до загальної дози 3 мг / кг, або приблизно 225 мг. При рецидиві ЗТ можуть знадобитися додаткове струминне введення і збільшення швидкості інфузії до 3 мг / хв.
Прокаїнамід - антиаритмічний засіб "другого ряду", застосовується при неефективності лідокаїну. Вводять дрібно по 100 мг шляхом повільної інфузії за 5 хвилин. Припиняють введення, якщо ЗТ усунена, доза досягла 17 мг / кг (500-1000 мг), розвинулася артеріальна гіпотензія, комплекс QRS розширився більш ніж на 50%.
3. Асистолія
При асистолії здійснюються основні реанімаційні заходи:• вводять адреналін - 1 мг внутрішньовенно (в розведенні 1: 1000 або 1: 10 000), при необхідності введення цієї дози повторюють через кожні 3-5 хвилин. Дозу збільшують, якщо стандартна не дає ефекту. Якщо немає умов для внутрішньовенного введення, адреналін вводять ендотрахеальної в дозі 2-2,5 мг;
• атропін - початкова доза 1 мг внутрішньовенно, повторюють кожні 3 - 5 хв до загальної дози 0,04 мг / кг (приблизно 3 мг). Атропін особливо показаний, якщо причиною асистолії була ваготонія;
• електрокардіостимуляція ефективна в рідкісних випадках - при збереженні функції міокарда. Ефективність її залежить від часу проведення. Електростимуляція (зовнішня або Транс) ефективна при брадикардії, рефракторной до адреналіну або атропіну, ще до розвитку асистолії;
• натрію бікарбонат показаний лише у тому випадку, якщо асистолія виникла на тлі ацидозу (вводять з розрахунку 1мг/кг);
• амінофілін (еуфілін) не є обов'язковою складовою частиною лікування асистолії. Однак іноді після введення препарату відмічається відновлення гемодинамічно ефективного ритму. Вводять струйно, 250 мг протягом 1-2 хвилин. Показаний при асистолії, рефракторной до адреналіну і атропіну.
У цілому прогноз при асистолії гірше, ніж при ФЖ або ЗТ. Але при виникненні асистолії в стаціонарі (у відділенні інтенсивної терапії) і швидкому проведенні реанімаційних заходів можливий успішний результат.
4. Синусова брадикардія
Реанімаційні заходи при синусової брадикардії, що супроводжується значним урежением пульсу і вираженої артеріальної гіпотензією, резистентної до проведеної терапії:• атропін - показаний при брадикардії, що супроводжується артеріальною гіпотензією, шлуночкової екстрасистолії і скаргах хворого на біль в області грудної клітини і задишку. Початкова доза - 0,5 мг внутрішньовенно. Введення цієї дози повторюють кожні 3-5 хвилин.
до досягнення ефекту. Загальна доза атропіну не повинна перевищувати 0,04 мг / кг маси тіла;
• електрокардіостимуляція показана в усіх випадках значної урежения ритму та артеріальної гіпотензії;
• інфузійна терапія. Причиною артеріальної гіпотензії і брадикардії може бути гіповолемія: абсолютна (внаслідок крово-, плазмовтрати або дегідратації) і відносна (внаслідок вазодилатації - гострий інфаркт міокарда, шок, надниркова недостатність, застосування вазодилататорів). Лікування проводять відповідно до загальних принципів інфузійної терапії;
• застосування вазоактивних і інотропних агентів. При усуненої гіповолемії і триваючою артеріальної гіпотензії показані засоби, що впливають на судинний тонус і дають позитивний інотропний і хронотропний ефект. При синусової брадикардії і помірною гіпотензії перевагу віддають дофаміну (допамін, допмін). 200 мг препарату розводять у 250 мл 5% розчину глюкози. Інфузію починають зі швидкістю 2-5 мкг / (кг-хв). Надалі її поступово збільшують до 20 мкг / (кг-хв) залежно від ефекту.
5. Атріовентрикулярна блокада чи повільний ідіовентрікулярний ритм з артеріальною гіпотензією
Реанімаційні заходи при повільному идиовентрикулярного ритмі, що супроводжується значним зниженням АТ (<60 мм рт. Ст):• атропін - вводять відразу велику дозу (1 мг). Якщо немає ефекту, повторюють цю ж дозу. Третю дозу (теж 1 мг), якщо буде потрібно, вводять через кілька хвилин;
• електрокардіостимуляція - це основний метод лікування при АВ-блокаді з порушенням гемодинаміки або при повільному идиовентрикулярного ритмі. Методом вибору є зовнішня електрокардіостимуляція;
• інфузійна терапія показана в усіх випадках абсолютної або відносної гіповолемії;
• застосування вазопресорних препаратів. Найбільшого поширення набув дофамін (допамін). Швидкість внутрішньовенного введення - від 2-5 до 20 мкг / кг / хв.
6. Особливості серцево-легеневої реанімації у дітей
У дітей зупинка кровообігу внаслідок кардіальних причин виникає дуже рідко. У новонароджених і грудних дітей причинами зупинки кровообігу можуть бути: асфіксія, синдром раптової смерті новонароджених, пневмонія і бронхиолоспазм, утоплення, сепсис, неврологічні захворювання. У дітей перших років життя основна причина смерті - травми (автодорожні, пішохідні, велосипедні), асфіксія (внаслідок захворювань чи аспірації чужорідних тіл), утоплення, опіки і вогнепальні поранення. Техніка маніпуляцій приблизно така ж, що й у дорослих, проте є деякі особливості.Визначити пульс на сонних артеріях у новонароджених досить складно через коротку і круглої шиї. Тому перевіряти пульс у дітей молодше одного року рекомендується на плечовій артерії, а у дітей старше одного року - на сонній артерії.
Прохідність повітроносних шляхів досягається простим підйомом підборіддя або висуненням нижньої щелепи вперед. Якщо самостійне дихання у дитини перших років життя відсутній, то найважливішим реанімаційним заходом є ШВЛ. При проведенні ШВЛ у дітей керуються такими правилами. У дітей до 6 місяців ШВЛ проводять шляхом вдування повітря в рот і ніс одночасно. У дітей старше 6 місяців дихання проводять з рота в рот, затискаючи при цьому ніс дитини I і II пальцями. Слід дотримуватися обережності у відношенні обсягу повітря, що вдихається і створюваного цим обсягом тиску в дихальних шляхах. Повітря вдувають повільно протягом 1-1,5 секунд. Обсяг кожного вдування повинен викликати спокійний підйом грудної клітини. Частота ШВЛ для дітей перших років життя - 20 дихальних рухів за 1 хвилину. Якщо при ШВЛ грудна клітка не підіймається, то це свідчить про обструкцію дихальних шляхів. Найчастіша причина обструкції - неповне відкриття дихальних шляхів у зв'язку з недостатньо правильним положенням голови реанімованого дитини. Слід обережно змінити положення голови і потім знову почати ШВЛ.
Дихальний обсяг визначається за формулою: ДО (мл) = маса тіла (кг) х10. На практиці ефективність ШВЛ оцінюється по екскурсії грудної клітини і потоку повітря під час видиху. Темп ШВЛ у новонароджених приблизно 40 на хвилину, у дітей старше 1 року - 20 на хвилину, у підлітків - 15 у хвилину.
Зовнішній масаж серця у грудних дітей здійснюється двома пальцями, а точка компресії розташовується на 1 палець нижче міжсоскової лінії. Надає допомогу підтримує голову дитини в положенні, що забезпечує прохідність дихальних шляхів.
Глибина компресії грудини - від 1,5 до 2,5 см, частота натискань - 100 за хвилину (5 компресій за 3 секунди і швидше). Співвідношення компресія: вентиляція = 5:
1. Якщо дитині не проведена інтубація, на дихальний цикл відводиться 1-1,5 секунд (в паузі між компрессиями). Після 10 циклів (5 компресій: 1 вдих) потрібно спробувати протягом 5 секунд визначити пульс на плечовій артерії.
У дітей у віці 1-8 років натискають на нижню третину грудини (на товщину пальця вище мечоподібного відростка) підставою долоні. Глибина компресії грудини - від 2,5 до 4 см, частота масажу - не менше 100 в хвилину. Кожна 5-а компресія супроводжується паузою для вдиху. Відношення частоти компрессий до темпу ШВЛ для дітей перших років життя має становити 5: 1, незалежно від того, скільки людей беруть участь в реанімації. Стан дитини (пульс на сонній артерії) повторно оцінюють через 1 хвилину після початку реанімації, а потім кожні 2-3 хвилини.
У дітей старше 8 років методика СЛР така ж, як і у дорослих.
Дозування препаратів у дітей при СЛР: адреналін - 0,01 мг / кг; лідокаїн - 1 мг / кг = 0,05 мл 2% розчину; бікарбонат натрію - 1 ммоль / кг = 1 мл 8,4% розчину.
При введенні 8,4% розчину бікарбонату натрію дітям слід розвести навпіл ізотонічним розчином хлориду натрію.
Дефібриляція у дітей до 6 років проводиться розрядом 2 Дж / кг маси тіла. Якщо потрібна повторна дефібриляція, розряд може бути збільшений до 4 Дж / кг маси тіла.
7. Постреанимационной період
Хворі, які перенесли зупинку серця, повинні бути під постійним наглядом лікаря. В першу чергу слід враховувати повну клінічну оцінку статусу хворого і дані неінвазивних методів дослідження. Показання до інших, більш складних методів дослідження (моніторинг внутрішньочерепного тиску, вимірювання ДЗЛА тощо), повинні бути суворо аргументовані.Моніторинг серцево-судинної системи включає постійний контроль артеріального тиску, ЧСС, ЦВТ, ЕКТ, ОЦК. Важливо попередити гіперперфузії і підтримувати нормотензії. Для ліквідації стазу мікроциркуляції рекомендуються: легка артеріальна гіпертензія на короткий час, використання реологічних засобів і помірна гемодилюція.
Важливо своєчасно виявити і усунути аритмії серця, що залежать від вихідної патології (ішемія, АВ-блокада тощо) і катехоламініндуцірованних порушень, пов'язаних із застосуванням інотропних та інших засобів. ЕКГ-діагностика порушень ритму вимагає чіткої інтерпретації зубця Р і комплексу QRS (V, і II стандартне відведення). Для виявлення ішемії цих показників недостатньо. Епізоди прихованої ішемії можуть залишатися непоміченими.
Грудне відведення V5 або його модифікації свідчать про ішемії перегородки і лівої бокової стінки, а біполярні відведення II від кінцівок свідчить про ішемії нижньої частини міокарда в басейні правої коронарної артерії.
Важливу інформацію дає вимірювання параметрів центральної гемодинаміки. Для цього може бути рекомендований вітчизняний апарат "Реодін".
З метою профілактики повторної ФЖ після успішної кардіоверсії і для лікування множинних шлуночкових екстрасистол може бути призначений лідокаїн у вигляді внутрішньовенної інфузії 1-4 мг / хв.
При брадиаритмиях (синусова брадикардія, повна АВ-блокада), що не піддаються лікуванню атропіном, може знадобитися електрокардіостимуляція, особливо в тих випадках, коли АВ-блокада чи повільний ідіовентрікулярний ритм супроводжуються порушеннями гемодинаміки.
При кардіогенному шоці, обумовленому зниженням насосної функції серця, показані добутамін (3-12 мкг / кг / хв) і допамін (2 - 10 мкг / кг / хв) внутрішньовенно.
Моніторинг дихальної системи. У постреанимационном періоді важливо зменшити концентрацію О2 у вдихуваному повітрі до 50%, щоб уникнути наслідків гіпероксігенаціі.
Необхідно підтримку РаО2 на рівні, близькому 100 мм рт. ст. Рекомендований рівень РаСОг - 25-35 мм рт. ст, а при підвищенні внутрішньочерепного тиску - в середньому 25 мм рт. ст. Корекція газів крові досягається при ШВЛ в режимі легкого ПДКВ. ШВЛ триває до повного відновлення найважливіших функцій (свідомість, адекватне самостійне дихання, стабільна гемодинаміка).
Моніторинг неврологічних функцій. Надійною основою моніторингу ЦНС у хворих, які перенесли зупинку кровообігу, є шкала Глазго з реакцією відкривання очей, руховий і словесний відповідь у поєднанні з даними ЕЕГ. У лікувальних цілях "для захисту мозку" показано призначення високих доз кортикостероїдів (наприклад, целестон 8-12 мг кожні 6 годин внутрішньовенно).
При підвищенні ЕЕГ активності і схильності до судом показаний діазепам (седуксен, валіум, реланіум, сибазон, апаурін) - анксіолітик, протисудомну, седативну засіб. При вираженому судомному синдромі - тіопентал натрію (5 мг / кг), за показаннями - седативні засоби та анальгетики. Важливо постійне підтримання нормотермії.
Водно-електролітний та кислотно-лужний баланс. Здійснюють постійний контроль за кількістю введеної рідини, діурезом та можливими позанирковим втратами. Для інфузії рекомендуються ізотонічні електролітні розчини в поєднанні з неводними 10% розчинами глюкози. Ht підтримується на рівні 0,30-0,35; КОД плазми - 20 - 25 мм рт. ст.; осмолярність плазми та вміст у ній електролітів і глюкози - в межах норми.
Помірний метаболічний ацидоз допустимо і бажаний (рН = 7,25-7,35), оскільки в цих умовах краще оксигенеруюче тканини і збільшується СВ. Крім того, рівень К у сироватці крові часто знижений після успішної реанімації, а надлишкова корекція ацидозу може посилити гіпокаліємію і привести до нової зупинки серця.
Результат лікування залежить від основної причини, яка викликала зупинку серця, тривалості його впливу, своєчасності та якості проведеної реанімації та висококваліфікованої інтенсивної терапії в Післяреанімаційна періоді. Найважливіша ланка терапії - відновлення функції ЦНС. Методика СЛР постійно вдосконалюється і, можливо, в недалекому майбутньому зазнає істотних змін.
Література
1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д. м. н. В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 20012. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х