Челябінськ МУЗ ДКБ № 6 ОріІТ № 1
СЕРЦЕВО-легеневої реанімації.
Реферат.
1.Визначення, історія питання.
2.Прічіни зупинки серця, діагностика.
3.Показанія та протипоказання до СЛР.
4.Физиологический механізми СЛР.
5.Методіка проведення СЛР, обладнання, помилки.
6.Прямой масаж серця.
7.Медікаменти, що застосовуються при СЛР, шляхи їх введення.
8.Профілактіка пошкодження головного мозку.
9.Прекращеніе СЛР.
1.Реанімація - комплекс заходів, спрямованих на повернення до життя, але не тільки до відновлення діяльності серця і легенів, а також до збереження функцій головного мозку, виписці пацієнта з найменшими неврологічними ускладненнями.
Необоротне ушкодження головного мозку може бути викликано різким зниженням транспорту кисню (при шоку, гіпоксемії) або його повним припиненням (клінічна смерть) тривалістю більше декількох хвилин. Допустимі межі часу порушення кровообігу постійно переглядаються, в літературі розглядаються інтервали від 5 до 30 хвилин. При негайному застосуванні сучасних методів реанімації часто можна відновити функції організму і, таким чином, запобігти смерті мозку, розвиток вегетативного стану і біологічної смерті, а в тих, що вижили знизити кількість церебральних та інших інвалідизуючих ускладнень. СЛР може бути почата в будь-яких умовах без використання спеціального обладнання як особами, які не мають медичної освіти, так і лікарями - фахівцями.
2.Первие повідомлення від лікарів про успішну реанімації відносяться до 1650 року, коли в Оксфорді була реанімована повішена жінка 22 років, причому комплекс СЛР в сучасному понятті не застосовувався.
Перший експериментальний прямий масаж серця було проведено в 1874 році на собаці, в 1880 році була описана перша спроба реанімації тим же методом пацієнта в операційній (безуспішна). Перший успішний випадок пожвавлення за допомогою прямого масажу серця описаний в 1902 році (в операційній оживили жінку, оперованих з приводу раку матки). Сучасна епоха СЛР почалася зі статті Коуенховена з співавторами (1960 рік), проте й до цього з'являлися поодинокі статті з питань СЛР.
2.Остановка серця може бути первинною і вторинною. Найбільш частою причиною первинної зупинки серця є фібриляція шлуночків, що виникає в результаті фокальної ішемії міокарда. Іншими причинами є фібриляція шлуночків і асистолія в результаті гострого інфаркту міокарда, блокади серця, ураження електрикою і побічна реакція на медикаменти.
Вторинна зупинка серця найбільш часто викликається асфіксією або масивними кровотечами.
Раптова повна зупинка кровообігу, незалежно від причини, зазвичай призводить до втрати свідомості протягом 15 секунд, появі на ЕЕГ протягом 15-30 секунд ізоелектричної лінії, агональному диханню; апное і максимальне розширення зіниць починаються в межах 30 - 60 секунд. Якщо зупинка кровообігу триває більше 5 хвилин, то відновлення нормального перфузійного тиску супроводжується післяреанімаційних синдромом. Таким чином, незалежно від причини зупинки серця, негайно має бути розпочата СЛР для попередження незворотного пошкодження головного мозку і настання смерті. Якщо після первинної зупинки серця початок реоксигенації при СЛР затримується більш ніж на 5 хвилин, шанси на одужання без пошкодження функції мозку мінімальні, якщо не проводити цілеспрямовані, частково ще знаходяться на стадії експериментів, заходи щодо відновлення функцій мозку. Цей критичний період може бути більш тривалим у хворих у стані гіпертермії, у приймаючих певні препарати і у маленьких дітей.
Оборотну зупинку серця визначають як «клінічну картину повного припинення кровообігу». Діагноз ставиться на підставі наступних ознак: втрати свідомості, апное або агонального дихання, ціанозу або блідості шкірних покривів, відсутність пульсу на великих артеріях (сонних або стегнових). Найважливіший з ознак - відсутність пульсу на сонній артерії. Необхідно пам'ятати, що пульс на периферичних артеріях може бути відсутнім при гіповолемії, в той час як на сонних він зберігається. Не слід чекати появи симптому розширення зіниць, так як він може виникнути більше як через 1 хвилину після припинення кровообігу. Іноді при зупинці серця зіниці взагалі не розширюються. Медикаменти також впливають на розмір і реакцію зіниці. Тим не менш, відновлення здатності зіниць реагувати на світло вказує на ефективність штучного кровообігу.
3.Показаніем до початку СЛР є зупинка кровообігу (при відсутності протипоказань). Таким чином, якщо клінічна смерть наступила у невідомої людини, то СЛР починають негайно, а потім з'ясовують, показана чи вона була.
Протипоказання до СЛР (СЛР не показана):
-Якщо смерть наступила на тлі застосування повного комплексу інтенсивної терапії, показаної даному хворому і була не раптової, а пов'язаної з недосконалістю медицини при такій патології
-У хворих з хронічними захворюваннями у термінальній стадії і несумісними з життям травмами (безнадійність та безперспективність повинна бути визначена консиліумом і зафіксована в історії хвороби)
-Якщо встановлено, що з моменту зупинки серця (при нормальній температурі навколишнього середовища) пройшло понад 25 хвилин
-У хворих, заздалегідь зафіксували відмову від СЛР (прийнято в деяких країнах).
4.При прямому масажі серця стиснення шлуночків у поєднанні з функцією односпрямованих клапанів серця прокачує кров, що надходить по порожнистим венах, в аорту. З початку застосування закритого масажу серця вважалося, що при стисненні грудної клітини в передньо - задньому напрямку серце стискається між грудиною і хребтом і, завдяки односпрямованим клапанів відбувається штучна систола - кров надходить в аорту. Расправление грудної клітини і шлуночків серця створює штучну діастолу, коли кров повертається по порожнистим венах в праві відділи серця і по легеневих - в ліві відділи.
У 70-і роки 20 століття виникли сумніви у правильності цієї концепції, пов'язані з тим, що при підвищенні внутригрудного тиску клапани не повинні працювати, так як по обидві їх боку тиск повинен бути однаковим. Однак при непрямому масажі серця життя відновлюється, і, значить, кровотік при закритому масажі серця існує. У 1980 році були опубліковані дослідження, з яких стало очевидним, що при закритому масажі серця штучний кровообіг пов'язаний із стискуванням не лише серця, а й усіх внутрішньогрудних структур.
Враховуючи наявність венозних і серцевих клапанів, всі внутрішньогрудний судинне русло, в тому числі і камери серця, можна розглядати як ряд послідовно з'єднаних еластичних ємностей, що мають клапанну систему, яка при зовнішньому стисненні пропускає кровотік в одному напрямку - з порожнистих вен в аорту. Доведено, що при штучній систоле (стисненні грудної клітини) мітральний і аортальний клапани залишаються відкритими, а трікуспідальний закритий, тоді як при штучній діастолі відкриваються трікуспідальний клапан і клапан легеневої артерії. Таким чином, ліва половина серця є не камерою стиску, а тільки провідником крові від легких і інших внутрішньогрудних структур в аорту. Стає зрозумілим, чому закритий масаж серця ефективний у собак, у яких стиснути серце між грудиною і хребтом дуже важко. Зрозумілий і той факт, що при множинних переломах грудної клітини, коли її пружність, що забезпечує для легких фазу штучної діастоли, втрачена, закритий масаж серця менш ефективний, хоча, здавалося б, серце в таких умовах стиснути легше. Також можна зробити висновок про те, що одночасне вдування повітря в легені і здавлення грудної клітини з-за підвищення внутрішньолегеневого тиску має збільшити викид крові з легких. Дійсно, було показано, що при СЛР за такою методикою мозковий кровотік стає на 113 - 643% більше, ніж при стандартній. Численні виміри показали три безперечні факти:
- Маса крові при стисненні грудної клітини рухається з малого кола кровообігу у великій
- Мозковий кровотік також здійснюється, тому що внутрішньогрудний тиск при стисненні грудної клітини не передається на венозну частина мозкового кола кровообігу через перегину яремної вени при деформації шийного виходу з грудної клітки і з-за наявності клапанів у яремних венах
- При розширенні грудної клітини після стиснення зберігається градієнт тиску між аортою і правим передсердям, тобто може здійснюватися коронарний кровотік.
Вважають, що при закритому масажі грудної клітки у людини можуть діяти два механізми штучного кровотоку:
1.сжатіе самого серця - серцевий насос
2.сжатіе всіх судинних ємностей грудної клітини (головним чином, легень) - грудної насос.
Питання про переважання якого-небудь з цих механізмів до теперішнього часу остаточно не вирішене.
Стає також зрозумілим, що термін «непрямий масаж серця» досить умовний, оскільки це, перш за все, не масаж, і, найчастіше, не серця.
5.Основні правила СЛР.
-Хворого укладають на рівну тверду основу, з максимально закинутою головою і підведеними нижніми кінцівками
-Руки массирующего розташовуються одна на інший так, щоб підстава долоні, що лежить на грудині, знаходилося строго по середній лінії на два поперечних пальці вище мечоподібного відростка
-Зміщення грудини до хребта здійснюють плавно на 4-5 см, масою проводить масаж, без згинання рук
-Тривалість кожної компресії повинна бути дорівнює інтервалу між ними, частота - 90 в 1 хвилину, в паузах руки залишають на грудині хворого
-Для проведення ШВЛ голову хворого утримують в закинутою стані і висувають вперед його нижню щелепу
-Повітря вдувають у рот хворому або у воздуховод, затискаючи в цей час ніс пацієнта, або за допомогою мішка Амбу з тугою маскою, через кожні 5 масажних рухів з частотою 12 разів у 1 хвилину (при одному реанімує - по два вдування поспіль через кожні 15 масажних рухів)
-По можливості використовують 100% кисень та інтубацію трахеї (після інтубації трахеї створюється більш висока внутрілегочное тиск, що покращує штучний кровообіг, крім того, в ендотрахеальну трубку можна вводити медикаменти і проводити з її допомогою ШВЛ в постреанимационном періоді)
-З опору в момент вдиху, екскурсіях грудної клітини і звуку виходить при видиху повітря постійно контролюють прохідність дихальних шляхів
-За наявності в роті знімних зубних пртезов або інших сторонніх предметів їх витягують пальцями
-Прі регургітації шлункового вмісту використовують прийом Селліка (притискають гортань до задньої стінки глотки), голову хворого на кілька секунд повертають на бік, видаляють вміст із порожнини рота і глотки за допомогою відсмоктування або тампона
-Кожні 5 хвилин внутрішньовенно вводять по 1 мг адреналіну
-Постійно контролюють ефективність реанімаційних заходів, про яку судять щодо поліпшення кольору шкіри і слизових оболонок, звуження зіниць і появи їх реакції на світло, відновлення або поліпшення спонтанного дихання, появі пульсу на сонній артерії.
Значно поліпшити результати закритого масажу серця молжно за допомогою методу активної компресії - декомпресії, для чого потрібне спеціальне пристосування (кардіопамп). Кардіопамп присмоктується до грудини в момент першої компресії грудної клітини. При підйомі ручки кардіопампа здійснюється активна декомпресія (штучна діастола). Глибина компресії становить 4-5 см, частота 80-100 в 1 хвилину, співвідношення фаз 1:1. Зусилля, необхідне для повноцінної компресії, становить 40-50 кг, для декомпресії - 10-15 кг і контролюється за шкалою на ручці пристрою. Застосування методу компресії - декомпресії істотно збільшує обсяг як штучного кровотоку, так і вентиляції легень, покращує безпосередні та віддалені результати, але вимагає великих зусиль.
Існує також метод вставленої абдомінальної компресії, коли після стиснення грудної клітини проводиться стиснення живота, що також покращує штучний кровообіг.
Слід згадати, що описані разі успішної реанімації при масажі серця зі спини (під час операції пацієнти лежали на животі).
Дефібриляція електричним розрядом або ударом кулака по грудині поводится при наявності підтвердженої по ЕКГ фібриляції (або коли можна її припустити за клінічними ознаками). При асистолії дефібриляція марна.
Основні помилки при проведенні СЛР.
-Затримка з початком СЛР, втрата часу на другорядні діагностичні та лікувальні процедури
-Відсутність єдиного керівника
- Відсутність постійного контролю за ефективністю закритого масажу серця і ШВЛ
- Послаблення контролю за хворим після успішної реанімації
- Знаходження пацієнта на м'якому, пружним підставі
- Неправильно розташовані руки реанімують (низько або високо)
- Реанімує спирається на пальці, згинає руки в ліктьових суглобах або відриває їх від грудини
- Допускаються перерви у проведенні масажу більше ніж на 30 секунд
- Не забезпечена прохідність дихальних шляхів
- Не забезпечена герметичність при вдування повітря (не затиснутий ніс, погано прилягає маска
- Недооцінка (пізній початок, незадовільна якість) або переоцінка значення ШВЛ (початок СЛР з інтубації трахеї, санації трахеобронхіального дерева)
- Вдування повітря в момент компресії грудної клітини.
6.Після 60-х років 20 століття, коли закритий масаж серця став доступний широким масам людей, застосування і вивчення прямого масажу серця різко скоротилося. Тим не менш, робляться спроби порівняти його ефективність як в експерименті у тварин, так і у людини, але однозначних висновків поки не зроблено.
Показання до прямого масажу серця:
-Зупинка серця під час внутрішньогрудних операцій
-Наявність перикардіальної тампонади серця
-Масивна ТЕЛА
-Напружений пневмоторакс
-Множинні переломи ребер, грудини і хребта.
Вважають, що відсутність ознак ефективності закритого методу серцево - легеневої реанімації протягом 5 хвилин є показанням до прямого масажу, проте немає статистично достовірних підтверджень того, що прямий масаж серця, застосований при неефективності непрямого, відновлює або продовжує життя реанімованого хворих.
7.Внутрісердечний спосіб введення адреналіну в даний час не застосовується через високу частоту ускладнень (поранення міокарда і плеври, легень).
Кращий спосіб введення медикаментів при серцево - легеневої реанімації - внутрішньовенний, причому переважно вводити
препарати в центральні вени, проте, для їх пункції і катетеризації часто доводиться переривати комплекс СЛР.
Адреналін, атропін і лідокаїн можуть вводитися через ендотрахеальну трубку або після коніотоміі, оскільки всмоктування препарату з легенів (при наявності власного або штучного кровообігу) відбувається майже так само швидко, як при його введенні в периферичну вену. У будь-якому випадку вводиться препарат повинен бути розведений в 10-20 мл фізіологічного розчину (при введенні в легені можливо розведення в дистильованій воді, хоча це питання дискутабельной).
Адреналін застосовується при СЛР з 1906 року (в експерименті). Його застосування необхідно для збільшення коронарного і мозкового кровотоку. Протягом кількох десятиліть адреналін при СЛР застосовувався в дозі 1 мг, проте в кінці 80-х років з'явилися дослідження, що доводили, що ефективність адреналіну зростає при збільшенні дози до 10-15 мг. Подальші дослідження показали, що особливих переваг збільшення дози не дає. Відновлення роботи серця і самостійного кровообігу при високих дозах спостерігається частіше, але виживаність і виписка хворих однакова, незалежно від застосовуваних доз адреналіну. Щоправда, і шкоди від великих доз адреналіну виявлено не було.
-Після 15-20 хв тривалої СЛР
-Коли зупинка серця відбулася на фоні важкого метаболічного ацидозу і гіперкаліємії.
Гідрокарбонат натрію вводиться в дозі 0,5 - 1,0 ммоль / кг маси тіла або 2 мл 4% розчину / кг.
Небезпеки застосування:
-Зростання внутрішньоклітинного ацидозу через утворення СО2
-Зміщення кривої дисоціації HbО2
-Інактивація катехоламінів
-Зниження ефективності дефібриляції.
Препарати кальцію при СЛР не застосовуються (крім випадків гіпокальціємії, гіперкаліємії, при передозування антагоністів кальцію) із-за:
-Посилення реперфузійних поразок (вазоспазм та ін)
-Порушення продукції енергії
-Стимуляції утворення ейкосаноідов.
Атропін, будучи холіноміметіков, знижує гальмівний вплив ацетилхоліну на синусовий та атріовентрикулярний вузли, а також сприяє вивільненню катехоламінів з мозкового шару надниркових залоз. Тому його застосування показане при брадісістоліі і асистолии первинної дозі 1 mg. Потрібно пам'ятати, що дози менше 0,5 mg можуть викликати парадоксальний парасімпатікоміметіческій ефект у вигляді посилення або виникнення брадикардії. Повторне введення атропіну допустимо через 3-5 хвилин до сумарної дози 2 mg, так як тахікардія буде погано впливати на ішемізованих міокард після відновлення серцевих скорочень.
Лідокаїн вважається одним з кращих засобів при фібриляції серця і вираженої тахікардії. Якщо після електричної дефібриляції або застосування адреналіну виникає або продовжується фібриляція або виражена тахікардія, лідокаїн вводиться в первинній ударної дозі 1,5 мг / кг, потім 2-4 мг / хв.
8. Так звана глобальна ішемія, що виникає при зупинці кровообігу, в першу чергу вражає головний мозок. Механізм пошкодження мозку при клінічній смерті і СЛР:
-Глобальна ішемія
-Реперфузійні поразки
-Екстравазати через коагулопатії
-Порушення капілярного кровотоку (набряк мозку)
-Надлишок нейромедіаторів збудження.
Головні принципи профілактики ураження мозку:
-Ранній початок СЛР в повному обсязі
-Штучна гіпотермія (найдоступніше - холод і сніг на голові)
-Помірна артеріальна гіпертензія (+10-15% до рівня артеріального тиску)
-Подовжена ШВЛ з помірною міоплегії (мінімальні дози міорелаксантів та достатні дози транквілізаторів)
-Поліпшення реологічних властивостей крові
-Детоксикаційна терапія (плазмоферез)
-Корекція метаболізму (підтримання належного кислотно-основног стану)
-Медикаментозні засоби (Німотоп, актовегін, каталаза, оксибутират натрію).
Питання про корисність або шкідливість глюкози і барбітуратів для профілактики неврологічних розладів остаточно не вирішене.
9.СЛР можна припинити, якщо:
-По ходу проведення з'ясувалося, що вона не показана
-Спостерігається стійка асистолія, що не піддається медикаментозному впливу або багаторазові епізоди асистолії
-При використанні всіх доступних методів немає ознак ефективності СЛР протягом 30 хвилин.
Література:
1.В.В.Руксін Невідкладна кардіологія, С-Пб, 1998.
2.А.І.Зільбер Етюди критичної медицини, т.1, Петрозаводськ, 1997
3. П. Сафар, Дж.Бічер Серцево - легенева і церебральна реанімація, М., 1997.
СЕРЦЕВО-легеневої реанімації.
Реферат.
1.Визначення, історія питання.
2.Прічіни зупинки серця, діагностика.
3.Показанія та протипоказання до СЛР.
4.Физиологический механізми СЛР.
5.Методіка проведення СЛР, обладнання, помилки.
6.Прямой масаж серця.
7.Медікаменти, що застосовуються при СЛР, шляхи їх введення.
8.Профілактіка пошкодження головного мозку.
9.Прекращеніе СЛР.
1.Реанімація - комплекс заходів, спрямованих на повернення до життя, але не тільки до відновлення діяльності серця і легенів, а також до збереження функцій головного мозку, виписці пацієнта з найменшими неврологічними ускладненнями.
Необоротне ушкодження головного мозку може бути викликано різким зниженням транспорту кисню (при шоку, гіпоксемії) або його повним припиненням (клінічна смерть) тривалістю більше декількох хвилин. Допустимі межі часу порушення кровообігу постійно переглядаються, в літературі розглядаються інтервали від 5 до 30 хвилин. При негайному застосуванні сучасних методів реанімації часто можна відновити функції організму і, таким чином, запобігти смерті мозку, розвиток вегетативного стану і біологічної смерті, а в тих, що вижили знизити кількість церебральних та інших інвалідизуючих ускладнень. СЛР може бути почата в будь-яких умовах без використання спеціального обладнання як особами, які не мають медичної освіти, так і лікарями - фахівцями.
2.Первие повідомлення від лікарів про успішну реанімації відносяться до 1650 року, коли в Оксфорді була реанімована повішена жінка 22 років, причому комплекс СЛР в сучасному понятті не застосовувався.
Перший експериментальний прямий масаж серця було проведено в 1874 році на собаці, в 1880 році була описана перша спроба реанімації тим же методом пацієнта в операційній (безуспішна). Перший успішний випадок пожвавлення за допомогою прямого масажу серця описаний в 1902 році (в операційній оживили жінку, оперованих з приводу раку матки). Сучасна епоха СЛР почалася зі статті Коуенховена з співавторами (1960 рік), проте й до цього з'являлися поодинокі статті з питань СЛР.
2.Остановка серця може бути первинною і вторинною. Найбільш частою причиною первинної зупинки серця є фібриляція шлуночків, що виникає в результаті фокальної ішемії міокарда. Іншими причинами є фібриляція шлуночків і асистолія в результаті гострого інфаркту міокарда, блокади серця, ураження електрикою і побічна реакція на медикаменти.
Вторинна зупинка серця найбільш часто викликається асфіксією або масивними кровотечами.
Раптова повна зупинка кровообігу, незалежно від причини, зазвичай призводить до втрати свідомості протягом 15 секунд, появі на ЕЕГ протягом 15-30 секунд ізоелектричної лінії, агональному диханню; апное і максимальне розширення зіниць починаються в межах 30 - 60 секунд. Якщо зупинка кровообігу триває більше 5 хвилин, то відновлення нормального перфузійного тиску супроводжується післяреанімаційних синдромом. Таким чином, незалежно від причини зупинки серця, негайно має бути розпочата СЛР для попередження незворотного пошкодження головного мозку і настання смерті. Якщо після первинної зупинки серця початок реоксигенації при СЛР затримується більш ніж на 5 хвилин, шанси на одужання без пошкодження функції мозку мінімальні, якщо не проводити цілеспрямовані, частково ще знаходяться на стадії експериментів, заходи щодо відновлення функцій мозку. Цей критичний період може бути більш тривалим у хворих у стані гіпертермії, у приймаючих певні препарати і у маленьких дітей.
Оборотну зупинку серця визначають як «клінічну картину повного припинення кровообігу». Діагноз ставиться на підставі наступних ознак: втрати свідомості, апное або агонального дихання, ціанозу або блідості шкірних покривів, відсутність пульсу на великих артеріях (сонних або стегнових). Найважливіший з ознак - відсутність пульсу на сонній артерії. Необхідно пам'ятати, що пульс на периферичних артеріях може бути відсутнім при гіповолемії, в той час як на сонних він зберігається. Не слід чекати появи симптому розширення зіниць, так як він може виникнути більше як через 1 хвилину після припинення кровообігу. Іноді при зупинці серця зіниці взагалі не розширюються. Медикаменти також впливають на розмір і реакцію зіниці. Тим не менш, відновлення здатності зіниць реагувати на світло вказує на ефективність штучного кровообігу.
3.Показаніем до початку СЛР є зупинка кровообігу (при відсутності протипоказань). Таким чином, якщо клінічна смерть наступила у невідомої людини, то СЛР починають негайно, а потім з'ясовують, показана чи вона була.
Протипоказання до СЛР (СЛР не показана):
-Якщо смерть наступила на тлі застосування повного комплексу інтенсивної терапії, показаної даному хворому і була не раптової, а пов'язаної з недосконалістю медицини при такій патології
-У хворих з хронічними захворюваннями у термінальній стадії і несумісними з життям травмами (безнадійність та безперспективність повинна бути визначена консиліумом і зафіксована в історії хвороби)
-Якщо встановлено, що з моменту зупинки серця (при нормальній температурі навколишнього середовища) пройшло понад 25 хвилин
-У хворих, заздалегідь зафіксували відмову від СЛР (прийнято в деяких країнах).
4.При прямому масажі серця стиснення шлуночків у поєднанні з функцією односпрямованих клапанів серця прокачує кров, що надходить по порожнистим венах, в аорту. З початку застосування закритого масажу серця вважалося, що при стисненні грудної клітини в передньо - задньому напрямку серце стискається між грудиною і хребтом і, завдяки односпрямованим клапанів відбувається штучна систола - кров надходить в аорту. Расправление грудної клітини і шлуночків серця створює штучну діастолу, коли кров повертається по порожнистим венах в праві відділи серця і по легеневих - в ліві відділи.
У 70-і роки 20 століття виникли сумніви у правильності цієї концепції, пов'язані з тим, що при підвищенні внутригрудного тиску клапани не повинні працювати, так як по обидві їх боку тиск повинен бути однаковим. Однак при непрямому масажі серця життя відновлюється, і, значить, кровотік при закритому масажі серця існує. У 1980 році були опубліковані дослідження, з яких стало очевидним, що при закритому масажі серця штучний кровообіг пов'язаний із стискуванням не лише серця, а й усіх внутрішньогрудних структур.
Враховуючи наявність венозних і серцевих клапанів, всі внутрішньогрудний судинне русло, в тому числі і камери серця, можна розглядати як ряд послідовно з'єднаних еластичних ємностей, що мають клапанну систему, яка при зовнішньому стисненні пропускає кровотік в одному напрямку - з порожнистих вен в аорту. Доведено, що при штучній систоле (стисненні грудної клітини) мітральний і аортальний клапани залишаються відкритими, а трікуспідальний закритий, тоді як при штучній діастолі відкриваються трікуспідальний клапан і клапан легеневої артерії. Таким чином, ліва половина серця є не камерою стиску, а тільки провідником крові від легких і інших внутрішньогрудних структур в аорту. Стає зрозумілим, чому закритий масаж серця ефективний у собак, у яких стиснути серце між грудиною і хребтом дуже важко. Зрозумілий і той факт, що при множинних переломах грудної клітини, коли її пружність, що забезпечує для легких фазу штучної діастоли, втрачена, закритий масаж серця менш ефективний, хоча, здавалося б, серце в таких умовах стиснути легше. Також можна зробити висновок про те, що одночасне вдування повітря в легені і здавлення грудної клітини з-за підвищення внутрішньолегеневого тиску має збільшити викид крові з легких. Дійсно, було показано, що при СЛР за такою методикою мозковий кровотік стає на 113 - 643% більше, ніж при стандартній. Численні виміри показали три безперечні факти:
- Маса крові при стисненні грудної клітини рухається з малого кола кровообігу у великій
- Мозковий кровотік також здійснюється, тому що внутрішньогрудний тиск при стисненні грудної клітини не передається на венозну частина мозкового кола кровообігу через перегину яремної вени при деформації шийного виходу з грудної клітки і з-за наявності клапанів у яремних венах
- При розширенні грудної клітини після стиснення зберігається градієнт тиску між аортою і правим передсердям, тобто може здійснюватися коронарний кровотік.
Вважають, що при закритому масажі грудної клітки у людини можуть діяти два механізми штучного кровотоку:
1.сжатіе самого серця - серцевий насос
2.сжатіе всіх судинних ємностей грудної клітини (головним чином, легень) - грудної насос.
Питання про переважання якого-небудь з цих механізмів до теперішнього часу остаточно не вирішене.
Стає також зрозумілим, що термін «непрямий масаж серця» досить умовний, оскільки це, перш за все, не масаж, і, найчастіше, не серця.
5.Основні правила СЛР.
-Хворого укладають на рівну тверду основу, з максимально закинутою головою і підведеними нижніми кінцівками
-Руки массирующего розташовуються одна на інший так, щоб підстава долоні, що лежить на грудині, знаходилося строго по середній лінії на два поперечних пальці вище мечоподібного відростка
-Зміщення грудини до хребта здійснюють плавно на 4-5 см, масою проводить масаж, без згинання рук
-Тривалість кожної компресії повинна бути дорівнює інтервалу між ними, частота - 90 в 1 хвилину, в паузах руки залишають на грудині хворого
-Для проведення ШВЛ голову хворого утримують в закинутою стані і висувають вперед його нижню щелепу
-Повітря вдувають у рот хворому або у воздуховод, затискаючи в цей час ніс пацієнта, або за допомогою мішка Амбу з тугою маскою, через кожні 5 масажних рухів з частотою 12 разів у 1 хвилину (при одному реанімує - по два вдування поспіль через кожні 15 масажних рухів)
-По можливості використовують 100% кисень та інтубацію трахеї (після інтубації трахеї створюється більш висока внутрілегочное тиск, що покращує штучний кровообіг, крім того, в ендотрахеальну трубку можна вводити медикаменти і проводити з її допомогою ШВЛ в постреанимационном періоді)
-З опору в момент вдиху, екскурсіях грудної клітини і звуку виходить при видиху повітря постійно контролюють прохідність дихальних шляхів
-За наявності в роті знімних зубних пртезов або інших сторонніх предметів їх витягують пальцями
-Прі регургітації шлункового вмісту використовують прийом Селліка (притискають гортань до задньої стінки глотки), голову хворого на кілька секунд повертають на бік, видаляють вміст із порожнини рота і глотки за допомогою відсмоктування або тампона
-Кожні 5 хвилин внутрішньовенно вводять по 1 мг адреналіну
-Постійно контролюють ефективність реанімаційних заходів, про яку судять щодо поліпшення кольору шкіри і слизових оболонок, звуження зіниць і появи їх реакції на світло, відновлення або поліпшення спонтанного дихання, появі пульсу на сонній артерії.
Значно поліпшити результати закритого масажу серця молжно за допомогою методу активної компресії - декомпресії, для чого потрібне спеціальне пристосування (кардіопамп). Кардіопамп присмоктується до грудини в момент першої компресії грудної клітини. При підйомі ручки кардіопампа здійснюється активна декомпресія (штучна діастола). Глибина компресії становить 4-5 см, частота 80-100 в 1 хвилину, співвідношення фаз 1:1. Зусилля, необхідне для повноцінної компресії, становить 40-50 кг, для декомпресії - 10-15 кг і контролюється за шкалою на ручці пристрою. Застосування методу компресії - декомпресії істотно збільшує обсяг як штучного кровотоку, так і вентиляції легень, покращує безпосередні та віддалені результати, але вимагає великих зусиль.
Існує також метод вставленої абдомінальної компресії, коли після стиснення грудної клітини проводиться стиснення живота, що також покращує штучний кровообіг.
Слід згадати, що описані разі успішної реанімації при масажі серця зі спини (під час операції пацієнти лежали на животі).
Дефібриляція електричним розрядом або ударом кулака по грудині поводится при наявності підтвердженої по ЕКГ фібриляції (або коли можна її припустити за клінічними ознаками). При асистолії дефібриляція марна.
Основні помилки при проведенні СЛР.
-Затримка з початком СЛР, втрата часу на другорядні діагностичні та лікувальні процедури
-Відсутність єдиного керівника
- Відсутність постійного контролю за ефективністю закритого масажу серця і ШВЛ
- Послаблення контролю за хворим після успішної реанімації
- Знаходження пацієнта на м'якому, пружним підставі
- Неправильно розташовані руки реанімують (низько або високо)
- Реанімує спирається на пальці, згинає руки в ліктьових суглобах або відриває їх від грудини
- Допускаються перерви у проведенні масажу більше ніж на 30 секунд
- Не забезпечена прохідність дихальних шляхів
- Не забезпечена герметичність при вдування повітря (не затиснутий ніс, погано прилягає маска
- Недооцінка (пізній початок, незадовільна якість) або переоцінка значення ШВЛ (початок СЛР з інтубації трахеї, санації трахеобронхіального дерева)
- Вдування повітря в момент компресії грудної клітини.
6.Після 60-х років 20 століття, коли закритий масаж серця став доступний широким масам людей, застосування і вивчення прямого масажу серця різко скоротилося. Тим не менш, робляться спроби порівняти його ефективність як в експерименті у тварин, так і у людини, але однозначних висновків поки не зроблено.
Показання до прямого масажу серця:
-Зупинка серця під час внутрішньогрудних операцій
-Наявність перикардіальної тампонади серця
-Масивна ТЕЛА
-Напружений пневмоторакс
-Множинні переломи ребер, грудини і хребта.
Вважають, що відсутність ознак ефективності закритого методу серцево - легеневої реанімації протягом 5 хвилин є показанням до прямого масажу, проте немає статистично достовірних підтверджень того, що прямий масаж серця, застосований при неефективності непрямого, відновлює або продовжує життя реанімованого хворих.
7.Внутрісердечний спосіб введення адреналіну в даний час не застосовується через високу частоту ускладнень (поранення міокарда і плеври, легень).
Кращий спосіб введення медикаментів при серцево - легеневої реанімації - внутрішньовенний, причому переважно вводити
препарати в центральні вени, проте, для їх пункції і катетеризації часто доводиться переривати комплекс СЛР.
Адреналін, атропін і лідокаїн можуть вводитися через ендотрахеальну трубку або після коніотоміі, оскільки всмоктування препарату з легенів (при наявності власного або штучного кровообігу) відбувається майже так само швидко, як при його введенні в периферичну вену. У будь-якому випадку вводиться препарат повинен бути розведений в 10-20 мл фізіологічного розчину (при введенні в легені можливо розведення в дистильованій воді, хоча це питання дискутабельной).
Адреналін застосовується при СЛР з 1906 року (в експерименті). Його застосування необхідно для збільшення коронарного і мозкового кровотоку. Протягом кількох десятиліть адреналін при СЛР застосовувався в дозі 1 мг, проте в кінці 80-х років з'явилися дослідження, що доводили, що ефективність адреналіну зростає при збільшенні дози до 10-15 мг. Подальші дослідження показали, що особливих переваг збільшення дози не дає. Відновлення роботи серця і самостійного кровообігу при високих дозах спостерігається частіше, але виживаність і виписка хворих однакова, незалежно від застосовуваних доз адреналіну. Щоправда, і шкоди від великих доз адреналіну виявлено не було.
Введення гідрокарбонату натрію при СЛР показано:
-Після відновлення вентиляції і кровотоку, але відповідно до даних КОС-Після 15-20 хв тривалої СЛР
-Коли зупинка серця відбулася на фоні важкого метаболічного ацидозу і гіперкаліємії.
Гідрокарбонат натрію вводиться в дозі 0,5 - 1,0 ммоль / кг маси тіла або 2 мл 4% розчину / кг.
Небезпеки застосування:
-Зростання внутрішньоклітинного ацидозу через утворення СО2
-Зміщення кривої дисоціації HbО2
-Інактивація катехоламінів
-Зниження ефективності дефібриляції.
Препарати кальцію при СЛР не застосовуються (крім випадків гіпокальціємії, гіперкаліємії, при передозування антагоністів кальцію) із-за:
-Посилення реперфузійних поразок (вазоспазм та ін)
-Порушення продукції енергії
-Стимуляції утворення ейкосаноідов.
Атропін, будучи холіноміметіков, знижує гальмівний вплив ацетилхоліну на синусовий та атріовентрикулярний вузли, а також сприяє вивільненню катехоламінів з мозкового шару надниркових залоз. Тому його застосування показане при брадісістоліі і асистолии первинної дозі 1 mg. Потрібно пам'ятати, що дози менше 0,5 mg можуть викликати парадоксальний парасімпатікоміметіческій ефект у вигляді посилення або виникнення брадикардії. Повторне введення атропіну допустимо через 3-5 хвилин до сумарної дози 2 mg, так як тахікардія буде погано впливати на ішемізованих міокард після відновлення серцевих скорочень.
Лідокаїн вважається одним з кращих засобів при фібриляції серця і вираженої тахікардії. Якщо після електричної дефібриляції або застосування адреналіну виникає або продовжується фібриляція або виражена тахікардія, лідокаїн вводиться в первинній ударної дозі 1,5 мг / кг, потім 2-4 мг / хв.
8. Так звана глобальна ішемія, що виникає при зупинці кровообігу, в першу чергу вражає головний мозок. Механізм пошкодження мозку при клінічній смерті і СЛР:
-Глобальна ішемія
-Реперфузійні поразки
-Екстравазати через коагулопатії
-Порушення капілярного кровотоку (набряк мозку)
-Надлишок нейромедіаторів збудження.
Головні принципи профілактики ураження мозку:
-Ранній початок СЛР в повному обсязі
-Штучна гіпотермія (найдоступніше - холод і сніг на голові)
-Помірна артеріальна гіпертензія (+10-15% до рівня артеріального тиску)
-Подовжена ШВЛ з помірною міоплегії (мінімальні дози міорелаксантів та достатні дози транквілізаторів)
-Поліпшення реологічних властивостей крові
-Детоксикаційна терапія (плазмоферез)
-Корекція метаболізму (підтримання належного кислотно-основног стану)
-Медикаментозні засоби (Німотоп, актовегін, каталаза, оксибутират натрію).
Питання про корисність або шкідливість глюкози і барбітуратів для профілактики неврологічних розладів остаточно не вирішене.
9.СЛР можна припинити, якщо:
-По ходу проведення з'ясувалося, що вона не показана
-Спостерігається стійка асистолія, що не піддається медикаментозному впливу або багаторазові епізоди асистолії
-При використанні всіх доступних методів немає ознак ефективності СЛР протягом 30 хвилин.
Література:
1.В.В.Руксін Невідкладна кардіологія, С-Пб, 1998.
2.А.І.Зільбер Етюди критичної медицини, т.1, Петрозаводськ, 1997
3. П. Сафар, Дж.Бічер Серцево - легенева і церебральна реанімація, М., 1997.