Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології, ортопедії та військово-екстремальної хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Септичний шок»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
2. Клінічні прояви
3. Лікування
Резюме
Література
1. Патофізіологія
Септичний шок є формою шоку, що виникає внаслідок особливого розподілу крові в організмі, коли обсяг циркулюючої крові як би виходить в значно розширені периферичні судини. Інші причини такого порушення розподілу крові включають анафілаксію, пошкодження спинного мозку і Вазовагальні реакції. У даному розділі основну увагу сконцентровано на більш часто зустрічається і звичайно більш серйозному септичному шоці.
Септичний шок викликається бактеріями та їхніми токсинами, які циркулюють в крові. Хоча шок здатні викликати і грамнегативні, і грампозитивні мікроорганізми, найбільш часто його причиною служать грамнегативні бактерії, особливо грамнегативні палички. Тому велика частина даного розділу буде присвячена саме грамнегативних бактерій-паличкам і результату їх впливу - септичного шоку, що виникає приблизно в 40% випадків.
Хоча значення грамнегативної бактеріємії було усвідомлено ще на початку 50-х років, це захворювання залишається дуже серйозним, смертність при ньому досягає 25%. Якщо ж захворювання ускладнюється шоком, то смертність складає 35 - 50%. Починаючи з 50-х років відзначається постійне зростання частоти даного синдрому; в даний час його частота складає 12,75 на 1000 госпіталізацій. Щорічно хворіють 330 000 чоловік. Синдром зустрічається у всіх вікових групах, але чаші у літніх, причому пік частоти припадає на сьоме десятиліття життя. Ряд чинників може привертати до грамнегативної бактеріємії, в тому числі імунодефіцит, пов'язаний з хіміотерапією або застосуванням імуно-супресивний препаратів; попередні злоякісні новоутворення; аутоімунні захворювання; маніпуляції на генітоурінарном тракті, маніпуляції на дихальних шляхах, включаючи трахеостомию і біопсію. Хворі з віддаленої селезінкою також мають підвищений ризик щодо грамот від'ємних сепсису. У таких хворих сепсис найчастіше за все викликається Streptococcus pneumoniae, однак синдром може бути викликаний і рядом інших мікроорганізмів, у тому числі Escherichia coli і Pseudomonas. Найбільш часто джерелом інфекції, що приводить до грамнегативної бактеріємії, є сечовий тракт (34% випадків). Наступною за частотою причиною інфекції є бактеріємія, джерело якої невідомий; на неї припадає 30% випадків грамнегативної бактеріємії.
Інфекція, що виникає в біліарному, генітоурінарном і репродуктивному трактах, має відносно більш сприятливий перебіг (смертність 15%). Це особливо помітно в порівнянні зі смертністю в 30% у тих випадках, коли джерело інфекції знаходиться в дихальних шляхах або шлунково-кишковому тракті або ж коли джерело невідоме. Як вже зазначалося, фонове захворювання має велике значення у відношенні схильності до бактеріємії; воно також обумовлює більш високу смертність при бактеріємії. Попередні захворювання можна розділити на наступні категорії: швидко призводять до смерті; безумовно, фатальні; нефатальні. Смертність у цих трьох групах грамнегативної бактеріємії становить відповідно 40,31 і 15%.
Найчастішим мікроорганізмом при грамнегативної бактеріємії є E.coli, на яку припадає 31% всіх випадків захворювання. Бактериемию і шок можуть викликати і багато інших грампозитивні мікроорганізми.
Хоча єдиної думки не існує, більшість клініцистів пов'язують патофізіологічні ефекти септичного шоку з ендотоксинів. Ендотоксин є ліпополісахаридом, що знаходяться в клітинній оболонці грамнегативних паличок.
Якщо говорити точніше, ендотоксини мають три складові частини: олігосахаридних бічні ланцюги, осьової полісахарид і ліпід А, відповідальний за токсичні ефекти ендотоксинів. У різних видів мікроорганізмів бічні ланцюги варіюють, у той час як комплекс з осьового полісахариду і ліпіду А відносно постійний незалежно від виду мікроба.
Експериментальний ендотоксіновий шок не може бути ідентичним шоку, викликаного грамнегативної бактеріємією у людини, однак між ними є разюча схожість. При обох станах мають місце лихоманка, шок, дисеміноване внутрішньосудинне згортання, активізація комплементу і минуща лейкопенія, яке змінюється в лейкоцитозом. Таким чином, важко заперечувати важливу (якщо не домінуючу) роль ендотоксину у виникненні симптомів септичного шоку. Однак точно невідомо, які бактерії або їх ендотоксини обумовлюють клінічну картину септичного шоку. Складність первинних і вторинних ефектів бактеріємії ускладнює створення простої, єдиної теорії септичного шоку. Деякі з продемонстрованих патофізіологічних механізмів будуть розглянуті нижче.
На клітинному рівні відзначається порушення утилізації енергії. В експерименті на тваринах показано зменшення трансмембранного потенціалу з одночасним збільшенням в клітині натрію, калію і води, імовірно внаслідок слабкості Na-К-насоса. Аналогічна ситуація спостерігається при важкому геморагічному шоці. Однак в останньому випадку ці зміни обумовлені виснаженням надходження АТФ. При ендотоксичного шоці (навіть перед смертю) вміст АТФ у клітині залишається нормальним. Ця знахідка припускає можливість інгібування АТФази, ферменту, необхідного для утилізації АТФ при функціонуванні Na-К-насоса.
Крім погіршення енергетичної утилізації, при септичному шоці спостерігаються ознаки порушення продукції клітинної АТФ у циклі Кребса. Субоптимальне продукція енергії відбивається в зниженні споживання кисню, яке відзначається на ранніх стадіях септичного шоку. На його пізніх стадіях пошкодження мітохондрій і в кінцевому підсумку клітинний аутоліз обумовлені погіршенням транспорту кисню і наступним клітинним ацидозом.
На макроскопічному рівні McCabe популяризував патофизиологическую теорію, засновану на одночасній стимуляції фібринолізу та активації внутрішньої системи згортання крові. Теорія постулює складні зміни та взаємодії коагулирующей, фібринолітичної, кінінів-вої та комплементарної систем. Весь цей складний процес починається з активації фактора Хагемана (фактор XII) ендотоксинів. Активоване фактор Хагемана активізує внутрішню систему згортання і перетворює плазміноген у плазмін. Плазмин ж стимулює фібриноліз і, крім того, піддає руйнуванню активований фактор Хагемана. Фрагменти цього чинника потім активізують кінінову систему, приводячи до вивільнення брадикініну; останній є сильним вазодилататором. У кінцевому підсумку система комплементу активізується і безпосередньо грамнегативними бактеріями, і плазміном. Активація комплементу призводить до утворення анафілатоксин, хемотаксичних факторів і гістаміну. Кінцевим результатом активації комплементу є підвищення проникності капілярів. Таким чином, багато клінічні прояви септичного шоку, в тому числі гіпотензія, вазодилатація, транссудация рідини через капілярні мембрани і ДВС можуть бути пояснені з позицій теорії McCabe. Ця теорія має і експериментальні підтвердження. Клінічні дослідження підтвердили активацію фактора Хагемана, освіта брадикініну і його вивільнення, а також виснаження третього компоненту комплементу при грамнегативної бактеріємії.
Є також дані, що свідчать про здатність ендотоксин змінювати мікроциркуляцію, що призводить до втрати рідини через капілярні мембрани. Ці дослідження продемонстрували потовщення ендотеліальних клітин і екстравазацію еритроцитів після інфузії ендотоксин. Вважається, що підвищення капілярної проникності обумовлено набуханням і гідратацією ендотеліальних клітин, що призводить до утворення щілин між ними.
Інші фактори, які беруть участь у патофізіологічних механізмах септичного шоку, включають ендорфіни, вазопресин, простагландини та пригнічення функції міокарда. Бета-ендорфіни є ендогенними опіатами, секретується тими ж клітинами в гіпоталамусі, які секретують АКТГ. Отже, при дії будь-якого стимулу, що сприяє вивільненню АКТГ, вивільняється і бетаендорфін. Опіати можуть викликати гіпотензію через пригнічення міокарда та зниження периферичного судинного опору. Таким чином, гіпотензивний ефект ендогенних опіатів також може внести свій внесок у клінічну картину септичного шоку. Купірування гіпотензії з допомогою налоксону, особливо на ранніх стадіях шоку, підтверджує гіпотезу про те, що гіпотензія при септичному шоці може частково опосередковано бета-ендорфінами. Останні дослідження показали наявність дуже високого рівня вазопресину в крові при септичному шоці. У раніше проведених дослідженнях було відзначено, що вазопресин викликає скорочення гладкої мускулатури кишечника, вазоконстрикцію, зниження кровотоку у верхній мезентеріальні артерії, а також пригнічення міокарда. Знову-таки деякі з цих ефектів можуть вносити свій внесок у симптоматику септичного шоку.
Накопичується все більше даних на користь того, що простагландини можуть відігравати певну роль у патофізіології септичного шоку. Тромбоксан А 2 (ТХА 2) є сильним вазоконстриктором і агрегатором тромбоцитів, тоді як простациклін (PGI 2) викликає розширення судин і попереджає агрегацію тромбоцитів. Таке комбіноване вплив може призвести до легеневої гіпертензії, системної гіпотензії і ДВС, які спостерігаються при септичному шоці.
Простагландини утворюються з арахідонової кислоти за допомогою ферменту циклооксигенази. У ряді досліджень показано, що як ТХА 2, так і PGI 2 при септичному шоці підвищені. Ці дослідження показали також, що застосування індометацину, інгібуючої циклооксигеназу, попереджає таке підвищення. Аналогічно цьому у тварин, які отримували індометацин попередньо або після початку шоку, спостерігалися менш виражена гіпотензія і вища виживання в порівнянні з контролем. В інших дослідженнях підтвердилося шкідливу дію тромбоксану, але не було показано підвищення рівня PGI 2 і справді було документовано сприятливу дію PGI 2. Незважаючи на суперечливість отриманих даних, очевидно, що, принаймні, один простагландин вносить свій внесок у патофізіологію септичного шоку. Тому в майбутньому в лікування цього захворювання, можливо, буде включено інгібування утворення простагландинів.
Як було показано, при септичному шоці знижується скоротність міокарда. Наскільки ця зміна впливає на серцевий викид і сприяє розвитку шокового стану, точно невідомо. Невідома й причина зміни скоротливості міокарда, хоча і постулюється прямий вплив на нього ендотоксин. Є докази виникнення глобальної субендокардіальному ішемії під час септичного шоку, але поки неясно, чи є ці аномалії причиною зниження скоротливості міокарда.
2.Клініческіе прояви
Клінічні прояви септичного шоку в типових випадках можуть бути розділені на дві фази. У ранній фазі превалює розширення судин; шкіра хворого тепла, особа гиперемировано, відмічається гипердинамичного хворого; серцевий викид зазвичай нормальний або підвищений. Часто спостерігаються порушення або сплутаність свідомості, а також підвищення температури тіла і гіпервентиляція. Лихоманка й гіпервентиляція часто є найбільш ранніми ознаками септичного шоку, вони вимагають активного лікування через їх впливу на результат захворювання. На цій стадії гіпотензія може бути відсутнім, що залежить від ступеня компенсації.
У більш пізній фазі даного синдрому превалює вже більш типову шоковий стан. Погіршується периферична перфузія, а також перфузія життєво важливих органів. У найбільш важких випадках хворі загальмовані і байдужі до навколишнього; кількість відокремлюваної сечі різко зменшується, хвилинний об'єм і АТ знижені, з'являється вазоконстрикція периферичних судин. Можуть спостерігатися і ознаки важкого ДВС, включаючи екхімози або явну кровоточивість.
Наведене вище опис представляє типову клінічну картину септичного шоку. На жаль, коли хворий спостерігається вперше, він може перебувати в проміжній стадії розвитку шоку або ж прояви захворювання можуть бути атиповими. До менш типових проявів септичного шоку ставляться наявність однієї лише лихоманки, незрозумілий респіраторний алкалоз, сплутаність свідомості, ацидоз або гіпотензія. Будь-яке з цих проявів повинно насторожити лікаря відносно можливого септичного стану, особливо у літніх і дуже ослаблених хворих.
Крім анамнезу та об'єктивного дослідження, велике значення в діагностиці септичного шоку мають лабораторні дані. Для бактеріємії характерна наявність минущою початковій лейкопенії, сменяющейся лейкоцитозом зі зсувом вліво. Ступінь лейкоцитозу вельми варіабельна.
Дослідження газів артеріальної крові спочатку виявляє респіраторний алкалоз, обумовлений центральної стимуляцією дихального центру. У міру розвитку явного шоку встановлюється молочнокислий ацидоз, що є результатом неадекватної перфузії тканин і реверсії анаеробного метаболізму.
Порушення коагуляції крові часто спостерігаються при грамнегативної бактеріємії. У ретроспективному аналізі 222 випадків Kreger відзначив деякі дефекти свертиванія.В 64% ці дефекти можна розділити на три групи: тромбоцитопенія; ДВС; інші дефекти з тромбоцитопенією або без неї. Тромбоцитопенія сама по собі або в поєднанні з іншими порушеннями в системі зсідання крові відзначається у 56% хворих. І навпаки, інші дефекти згортання в поєднанні з тромбоцитопенією або без неї мали місце у 31% хворих. Хоча ДВС спостерігалося у 11% хворих, клінічні ознаки кровоточивості були у 3% з них. Інші автори відзначають ДВЗ-синдром у 5% хворих з грамнегативною бактеріємією. У серії Kreger частота коагуляційних порушень була вищою у хворих із швидко прогресуючим фатальним основним захворюванням. Крім того, показано, що шок зі смертельним результатом частіше мав місце у хворих з коагулологічних порушеннями. Аналогічно цьому хворі з ДВЗ-синдромом частіше мали картину септичного шоку або фатальний кінець, ніж хворі з іншими порушеннями в системі згортання.
Посів крові, безумовно, необхідний для підтвердження бактеріємії. На жаль, результати посіву не є позитивними в 100% випадків. Отже, не виключено, що в деяких випадках бактеріємія не буде ідентифікована за допомогою посіву. За даними Kreger, результати виявилися позитивними лише в 69% випадків (з 1258 посівів крові).
Метод забору крові для посіву, як і її кількість, мають пряме відношення до відсотка висівання патогенної культури. У хворих, за винятком новонароджених, здійснюється багаторазовий забір крові на посів. Wachington повідомляє, що позитивне висівання культури зростає відповідно від 80 до 89 і 99% залежно від забору крові для посіву в одну, дві або три пробірки. Зростання культури в цьому дослідженні оцінювався після закінчення 24 ч. На жаль, навіть така тривалість очікування результатів часто буває неприйнятною через необхідність термінового введення антибіотиків. У зв'язку з цим Мартін рекомендує, по крайней мере, триразове взяття зразків крові; правда, тимчасові інтервали між парканами не уточнюються.
3.Леченіе
Лікування септичного шоку будь-якої етіології може бути розділене на три етапи: проведення підтримуючої терапії; дренаж гною; введення антибіотиків. Вибір підтримуючої терапії залежить від тяжкості стану хворого; лікування включає в себе замісну терапію рідинну, застосування вазопресорів та підтримання прохідності дихальних шляхів у важких хворих. Початкове лікування шоку полягає у введенні адекватної кількості кристалоїдних розчинів. У менш важких випадках кількість внутрішньовенної рідини визначається відповідною реакцією хворого на вже введений об'єм. У більш складних випадках або у хворих, які потребують вазопресорів, здійснюється моніторинг ЦВТ або тиску в лівому шлуночку. Хворим, у яких не вдається підняти АТ адекватним введенням рідини, необхідна підтримка вазопресорів. Препаратом вибору в такому випадку є допамін. Чисто а-адренергічні препарати не слід застосовувати, тому що вони підвищують тиск за рахунок погіршення периферичної перфузії і, отже, можуть надавати шкідливу дію на клітинному рівні. Крім того, допамін має переваги позитивного інотропного агента при його використанні в невеликих дозах і не порушує перфузії нирок, тому його застосування переважно.
В іншому підтримуюча терапія полягає у проведенні ряду заходів. При будь-якому вигляді терапії слід виходити, перш за все, з інтересів хворого. При її проведенні лікар повинен зробити все можливе для встановлення джерела септицемії. У багатьох випадках для цього буває досить ретельного огляду хворого та отримання лабораторних даних. Але не слід переоцінювати з'ясування джерела інфекції, так як адекватність початковій антибіотикотерапії залежить від точного визначення мікроорганізму, що викликав септичний стан. Другий етап лікування полягає в хірургічному дренажі. При формуванні абсцесу одужання в більшості випадків неможливо, поки абсцес не дренирована або не посічений. Хірургічне втручання при цьому полягає в евакуації гною (як, наприклад, при параректальної абсцесі) або видалення ураженого органу (наприклад, гангренозний сечового міхура).
Останній етап лікування септичного шоку - оперативне і цілеспрямоване застосування антибіотиків. Доцільність призначення антибіотиків при сепсисі не піддається сумніву, але вибір препарату нерідко виявляється не настільки одностайним. Одним із джерел такої суперечливості є існування безлічі схем лікування антибіотиками. Деякі вважають одночасне застосування певних антибіотиків синергическим і корисним, інші ж знаходять ці поєднання недоцільними або навіть шкідливими.
Розумний підхід до вибору антибіотика базується на встановленні джерела інфекції та визначенні мікроорганізму, здатного викликати цю інфекцію у даного хворого, з урахуванням того, що обраний препарат забезпечить специфічне "прикриття інфекції". На жаль, в 30% випадків специфічний джерело інфекції залишається невстановленим. У таких випадках може знадобитися введення двох-трьох антибіотиків широкого спектру дії, тому що необхідно враховувати можливу присутність як грампозитивних, так і грамнегативних мікроорганізмів.
Використання кортикостероїдів при септичному шоці залишається суперечливим. У деяких дослідженнях не було показано позитивного ефекту кортикостероїдів при септичному шоці, а в ретроспективному дослідженні Kreger відзначається навіть їх шкідливу дію. У разі застосування стероїдів їх слід призначати у великих дозах (30 мг / кг - метилпреднізолон або більше 1 г - Гідрокортизон). Судячи з останніх даних, краще уникати їхнього застосування при септичному шоці.
Нещодавно було проведено проспективне дослідження Zie-gler і співавт., Що охоплює 212 хворих з грамнегативних сепсисом, для лікування яких використовувалась Антисироватка до ендотоксину. Застосовувалася Антисироватка проти g-5 мутанта одного зі штамів E.coli, що містить лише осьову детермінанту. Результати виявилися хорошими. Смертність в контрольній групі склала 39%, тоді як у групі хворих, лікованих антисироватки, - лише 22%. Смертність вкрай важких хворих з глибоким шоком, які отримували антисироватки, і в контрольній групі склала відповідно 44 і 77%. І хоча в даний час така Антисироватка недоступною для клінічного застосування, в майбутньому вона займе гідне місце в лікуванні грамнегативної бактеріємії.
РЕЗЮМЕ
Хоча клінічні прояви шоку були відомі лікарям протягом століть, на багато питань щодо його патофізіології та лікування ще належить відповісти. І хоча в основі різних форм шоку лежать дуже відмінні один від одного патогенетичні процеси, всі його різновиди призводять до єдиного результату - пошкодження організму на клітинному рівні. Тривалі дослідження змін, що відбуваються при шоку на клітинному рівні, а також методів, спрямованих на попередження цих змін, допоможуть знайти ключ до його успішного лікування в майбутньому, яке, ймовірно, буде містити в собі заходи, що передбачають вплив на саму клітину. Хочеться сподіватися, що проведені дослідження поліпшать прогноз цього грізного і поширеного сьогодні захворювання, що має високу смертність.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології, ортопедії та військово-екстремальної хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Септичний шок»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Патофізіологія2. Клінічні прояви
3. Лікування
Резюме
Література
1. Патофізіологія
Септичний шок є формою шоку, що виникає внаслідок особливого розподілу крові в організмі, коли обсяг циркулюючої крові як би виходить в значно розширені периферичні судини. Інші причини такого порушення розподілу крові включають анафілаксію, пошкодження спинного мозку і Вазовагальні реакції. У даному розділі основну увагу сконцентровано на більш часто зустрічається і звичайно більш серйозному септичному шоці.
Септичний шок викликається бактеріями та їхніми токсинами, які циркулюють в крові. Хоча шок здатні викликати і грамнегативні, і грампозитивні мікроорганізми, найбільш часто його причиною служать грамнегативні бактерії, особливо грамнегативні палички. Тому велика частина даного розділу буде присвячена саме грамнегативних бактерій-паличкам і результату їх впливу - септичного шоку, що виникає приблизно в 40% випадків.
Хоча значення грамнегативної бактеріємії було усвідомлено ще на початку 50-х років, це захворювання залишається дуже серйозним, смертність при ньому досягає 25%. Якщо ж захворювання ускладнюється шоком, то смертність складає 35 - 50%. Починаючи з 50-х років відзначається постійне зростання частоти даного синдрому; в даний час його частота складає 12,75 на 1000 госпіталізацій. Щорічно хворіють 330 000 чоловік. Синдром зустрічається у всіх вікових групах, але чаші у літніх, причому пік частоти припадає на сьоме десятиліття життя. Ряд чинників може привертати до грамнегативної бактеріємії, в тому числі імунодефіцит, пов'язаний з хіміотерапією або застосуванням імуно-супресивний препаратів; попередні злоякісні новоутворення; аутоімунні захворювання; маніпуляції на генітоурінарном тракті, маніпуляції на дихальних шляхах, включаючи трахеостомию і біопсію. Хворі з віддаленої селезінкою також мають підвищений ризик щодо грамот від'ємних сепсису. У таких хворих сепсис найчастіше за все викликається Streptococcus pneumoniae, однак синдром може бути викликаний і рядом інших мікроорганізмів, у тому числі Escherichia coli і Pseudomonas. Найбільш часто джерелом інфекції, що приводить до грамнегативної бактеріємії, є сечовий тракт (34% випадків). Наступною за частотою причиною інфекції є бактеріємія, джерело якої невідомий; на неї припадає 30% випадків грамнегативної бактеріємії.
Інфекція, що виникає в біліарному, генітоурінарном і репродуктивному трактах, має відносно більш сприятливий перебіг (смертність 15%). Це особливо помітно в порівнянні зі смертністю в 30% у тих випадках, коли джерело інфекції знаходиться в дихальних шляхах або шлунково-кишковому тракті або ж коли джерело невідоме. Як вже зазначалося, фонове захворювання має велике значення у відношенні схильності до бактеріємії; воно також обумовлює більш високу смертність при бактеріємії. Попередні захворювання можна розділити на наступні категорії: швидко призводять до смерті; безумовно, фатальні; нефатальні. Смертність у цих трьох групах грамнегативної бактеріємії становить відповідно 40,31 і 15%.
Найчастішим мікроорганізмом при грамнегативної бактеріємії є E.coli, на яку припадає 31% всіх випадків захворювання. Бактериемию і шок можуть викликати і багато інших грампозитивні мікроорганізми.
Хоча єдиної думки не існує, більшість клініцистів пов'язують патофізіологічні ефекти септичного шоку з ендотоксинів. Ендотоксин є ліпополісахаридом, що знаходяться в клітинній оболонці грамнегативних паличок.
Якщо говорити точніше, ендотоксини мають три складові частини: олігосахаридних бічні ланцюги, осьової полісахарид і ліпід А, відповідальний за токсичні ефекти ендотоксинів. У різних видів мікроорганізмів бічні ланцюги варіюють, у той час як комплекс з осьового полісахариду і ліпіду А відносно постійний незалежно від виду мікроба.
Експериментальний ендотоксіновий шок не може бути ідентичним шоку, викликаного грамнегативної бактеріємією у людини, однак між ними є разюча схожість. При обох станах мають місце лихоманка, шок, дисеміноване внутрішньосудинне згортання, активізація комплементу і минуща лейкопенія, яке змінюється в лейкоцитозом. Таким чином, важко заперечувати важливу (якщо не домінуючу) роль ендотоксину у виникненні симптомів септичного шоку. Однак точно невідомо, які бактерії або їх ендотоксини обумовлюють клінічну картину септичного шоку. Складність первинних і вторинних ефектів бактеріємії ускладнює створення простої, єдиної теорії септичного шоку. Деякі з продемонстрованих патофізіологічних механізмів будуть розглянуті нижче.
На клітинному рівні відзначається порушення утилізації енергії. В експерименті на тваринах показано зменшення трансмембранного потенціалу з одночасним збільшенням в клітині натрію, калію і води, імовірно внаслідок слабкості Na-К-насоса. Аналогічна ситуація спостерігається при важкому геморагічному шоці. Однак в останньому випадку ці зміни обумовлені виснаженням надходження АТФ. При ендотоксичного шоці (навіть перед смертю) вміст АТФ у клітині залишається нормальним. Ця знахідка припускає можливість інгібування АТФази, ферменту, необхідного для утилізації АТФ при функціонуванні Na-К-насоса.
Крім погіршення енергетичної утилізації, при септичному шоці спостерігаються ознаки порушення продукції клітинної АТФ у циклі Кребса. Субоптимальне продукція енергії відбивається в зниженні споживання кисню, яке відзначається на ранніх стадіях септичного шоку. На його пізніх стадіях пошкодження мітохондрій і в кінцевому підсумку клітинний аутоліз обумовлені погіршенням транспорту кисню і наступним клітинним ацидозом.
На макроскопічному рівні McCabe популяризував патофизиологическую теорію, засновану на одночасній стимуляції фібринолізу та активації внутрішньої системи згортання крові. Теорія постулює складні зміни та взаємодії коагулирующей, фібринолітичної, кінінів-вої та комплементарної систем. Весь цей складний процес починається з активації фактора Хагемана (фактор XII) ендотоксинів. Активоване фактор Хагемана активізує внутрішню систему згортання і перетворює плазміноген у плазмін. Плазмин ж стимулює фібриноліз і, крім того, піддає руйнуванню активований фактор Хагемана. Фрагменти цього чинника потім активізують кінінову систему, приводячи до вивільнення брадикініну; останній є сильним вазодилататором. У кінцевому підсумку система комплементу активізується і безпосередньо грамнегативними бактеріями, і плазміном. Активація комплементу призводить до утворення анафілатоксин, хемотаксичних факторів і гістаміну. Кінцевим результатом активації комплементу є підвищення проникності капілярів. Таким чином, багато клінічні прояви септичного шоку, в тому числі гіпотензія, вазодилатація, транссудация рідини через капілярні мембрани і ДВС можуть бути пояснені з позицій теорії McCabe. Ця теорія має і експериментальні підтвердження. Клінічні дослідження підтвердили активацію фактора Хагемана, освіта брадикініну і його вивільнення, а також виснаження третього компоненту комплементу при грамнегативної бактеріємії.
Є також дані, що свідчать про здатність ендотоксин змінювати мікроциркуляцію, що призводить до втрати рідини через капілярні мембрани. Ці дослідження продемонстрували потовщення ендотеліальних клітин і екстравазацію еритроцитів після інфузії ендотоксин. Вважається, що підвищення капілярної проникності обумовлено набуханням і гідратацією ендотеліальних клітин, що призводить до утворення щілин між ними.
Інші фактори, які беруть участь у патофізіологічних механізмах септичного шоку, включають ендорфіни, вазопресин, простагландини та пригнічення функції міокарда. Бета-ендорфіни є ендогенними опіатами, секретується тими ж клітинами в гіпоталамусі, які секретують АКТГ. Отже, при дії будь-якого стимулу, що сприяє вивільненню АКТГ, вивільняється і бетаендорфін. Опіати можуть викликати гіпотензію через пригнічення міокарда та зниження периферичного судинного опору. Таким чином, гіпотензивний ефект ендогенних опіатів також може внести свій внесок у клінічну картину септичного шоку. Купірування гіпотензії з допомогою налоксону, особливо на ранніх стадіях шоку, підтверджує гіпотезу про те, що гіпотензія при септичному шоці може частково опосередковано бета-ендорфінами. Останні дослідження показали наявність дуже високого рівня вазопресину в крові при септичному шоці. У раніше проведених дослідженнях було відзначено, що вазопресин викликає скорочення гладкої мускулатури кишечника, вазоконстрикцію, зниження кровотоку у верхній мезентеріальні артерії, а також пригнічення міокарда. Знову-таки деякі з цих ефектів можуть вносити свій внесок у симптоматику септичного шоку.
Накопичується все більше даних на користь того, що простагландини можуть відігравати певну роль у патофізіології септичного шоку. Тромбоксан А 2 (ТХА 2) є сильним вазоконстриктором і агрегатором тромбоцитів, тоді як простациклін (PGI 2) викликає розширення судин і попереджає агрегацію тромбоцитів. Таке комбіноване вплив може призвести до легеневої гіпертензії, системної гіпотензії і ДВС, які спостерігаються при септичному шоці.
Простагландини утворюються з арахідонової кислоти за допомогою ферменту циклооксигенази. У ряді досліджень показано, що як ТХА 2, так і PGI 2 при септичному шоці підвищені. Ці дослідження показали також, що застосування індометацину, інгібуючої циклооксигеназу, попереджає таке підвищення. Аналогічно цьому у тварин, які отримували індометацин попередньо або після початку шоку, спостерігалися менш виражена гіпотензія і вища виживання в порівнянні з контролем. В інших дослідженнях підтвердилося шкідливу дію тромбоксану, але не було показано підвищення рівня PGI 2 і справді було документовано сприятливу дію PGI 2. Незважаючи на суперечливість отриманих даних, очевидно, що, принаймні, один простагландин вносить свій внесок у патофізіологію септичного шоку. Тому в майбутньому в лікування цього захворювання, можливо, буде включено інгібування утворення простагландинів.
Як було показано, при септичному шоці знижується скоротність міокарда. Наскільки ця зміна впливає на серцевий викид і сприяє розвитку шокового стану, точно невідомо. Невідома й причина зміни скоротливості міокарда, хоча і постулюється прямий вплив на нього ендотоксин. Є докази виникнення глобальної субендокардіальному ішемії під час септичного шоку, але поки неясно, чи є ці аномалії причиною зниження скоротливості міокарда.
2.Клініческіе прояви
Клінічні прояви септичного шоку в типових випадках можуть бути розділені на дві фази. У ранній фазі превалює розширення судин; шкіра хворого тепла, особа гиперемировано, відмічається гипердинамичного хворого; серцевий викид зазвичай нормальний або підвищений. Часто спостерігаються порушення або сплутаність свідомості, а також підвищення температури тіла і гіпервентиляція. Лихоманка й гіпервентиляція часто є найбільш ранніми ознаками септичного шоку, вони вимагають активного лікування через їх впливу на результат захворювання. На цій стадії гіпотензія може бути відсутнім, що залежить від ступеня компенсації.
У більш пізній фазі даного синдрому превалює вже більш типову шоковий стан. Погіршується периферична перфузія, а також перфузія життєво важливих органів. У найбільш важких випадках хворі загальмовані і байдужі до навколишнього; кількість відокремлюваної сечі різко зменшується, хвилинний об'єм і АТ знижені, з'являється вазоконстрикція периферичних судин. Можуть спостерігатися і ознаки важкого ДВС, включаючи екхімози або явну кровоточивість.
Наведене вище опис представляє типову клінічну картину септичного шоку. На жаль, коли хворий спостерігається вперше, він може перебувати в проміжній стадії розвитку шоку або ж прояви захворювання можуть бути атиповими. До менш типових проявів септичного шоку ставляться наявність однієї лише лихоманки, незрозумілий респіраторний алкалоз, сплутаність свідомості, ацидоз або гіпотензія. Будь-яке з цих проявів повинно насторожити лікаря відносно можливого септичного стану, особливо у літніх і дуже ослаблених хворих.
Крім анамнезу та об'єктивного дослідження, велике значення в діагностиці септичного шоку мають лабораторні дані. Для бактеріємії характерна наявність минущою початковій лейкопенії, сменяющейся лейкоцитозом зі зсувом вліво. Ступінь лейкоцитозу вельми варіабельна.
Дослідження газів артеріальної крові спочатку виявляє респіраторний алкалоз, обумовлений центральної стимуляцією дихального центру. У міру розвитку явного шоку встановлюється молочнокислий ацидоз, що є результатом неадекватної перфузії тканин і реверсії анаеробного метаболізму.
Порушення коагуляції крові часто спостерігаються при грамнегативної бактеріємії. У ретроспективному аналізі 222 випадків Kreger відзначив деякі дефекти свертиванія.В 64% ці дефекти можна розділити на три групи: тромбоцитопенія; ДВС; інші дефекти з тромбоцитопенією або без неї. Тромбоцитопенія сама по собі або в поєднанні з іншими порушеннями в системі зсідання крові відзначається у 56% хворих. І навпаки, інші дефекти згортання в поєднанні з тромбоцитопенією або без неї мали місце у 31% хворих. Хоча ДВС спостерігалося у 11% хворих, клінічні ознаки кровоточивості були у 3% з них. Інші автори відзначають ДВЗ-синдром у 5% хворих з грамнегативною бактеріємією. У серії Kreger частота коагуляційних порушень була вищою у хворих із швидко прогресуючим фатальним основним захворюванням. Крім того, показано, що шок зі смертельним результатом частіше мав місце у хворих з коагулологічних порушеннями. Аналогічно цьому хворі з ДВЗ-синдромом частіше мали картину септичного шоку або фатальний кінець, ніж хворі з іншими порушеннями в системі згортання.
Посів крові, безумовно, необхідний для підтвердження бактеріємії. На жаль, результати посіву не є позитивними в 100% випадків. Отже, не виключено, що в деяких випадках бактеріємія не буде ідентифікована за допомогою посіву. За даними Kreger, результати виявилися позитивними лише в 69% випадків (з 1258 посівів крові).
Метод забору крові для посіву, як і її кількість, мають пряме відношення до відсотка висівання патогенної культури. У хворих, за винятком новонароджених, здійснюється багаторазовий забір крові на посів. Wachington повідомляє, що позитивне висівання культури зростає відповідно від 80 до 89 і 99% залежно від забору крові для посіву в одну, дві або три пробірки. Зростання культури в цьому дослідженні оцінювався після закінчення 24 ч. На жаль, навіть така тривалість очікування результатів часто буває неприйнятною через необхідність термінового введення антибіотиків. У зв'язку з цим Мартін рекомендує, по крайней мере, триразове взяття зразків крові; правда, тимчасові інтервали між парканами не уточнюються.
3.Леченіе
Лікування септичного шоку будь-якої етіології може бути розділене на три етапи: проведення підтримуючої терапії; дренаж гною; введення антибіотиків. Вибір підтримуючої терапії залежить від тяжкості стану хворого; лікування включає в себе замісну терапію рідинну, застосування вазопресорів та підтримання прохідності дихальних шляхів у важких хворих. Початкове лікування шоку полягає у введенні адекватної кількості кристалоїдних розчинів. У менш важких випадках кількість внутрішньовенної рідини визначається відповідною реакцією хворого на вже введений об'єм. У більш складних випадках або у хворих, які потребують вазопресорів, здійснюється моніторинг ЦВТ або тиску в лівому шлуночку. Хворим, у яких не вдається підняти АТ адекватним введенням рідини, необхідна підтримка вазопресорів. Препаратом вибору в такому випадку є допамін. Чисто а-адренергічні препарати не слід застосовувати, тому що вони підвищують тиск за рахунок погіршення периферичної перфузії і, отже, можуть надавати шкідливу дію на клітинному рівні. Крім того, допамін має переваги позитивного інотропного агента при його використанні в невеликих дозах і не порушує перфузії нирок, тому його застосування переважно.
В іншому підтримуюча терапія полягає у проведенні ряду заходів. При будь-якому вигляді терапії слід виходити, перш за все, з інтересів хворого. При її проведенні лікар повинен зробити все можливе для встановлення джерела септицемії. У багатьох випадках для цього буває досить ретельного огляду хворого та отримання лабораторних даних. Але не слід переоцінювати з'ясування джерела інфекції, так як адекватність початковій антибіотикотерапії залежить від точного визначення мікроорганізму, що викликав септичний стан. Другий етап лікування полягає в хірургічному дренажі. При формуванні абсцесу одужання в більшості випадків неможливо, поки абсцес не дренирована або не посічений. Хірургічне втручання при цьому полягає в евакуації гною (як, наприклад, при параректальної абсцесі) або видалення ураженого органу (наприклад, гангренозний сечового міхура).
Останній етап лікування септичного шоку - оперативне і цілеспрямоване застосування антибіотиків. Доцільність призначення антибіотиків при сепсисі не піддається сумніву, але вибір препарату нерідко виявляється не настільки одностайним. Одним із джерел такої суперечливості є існування безлічі схем лікування антибіотиками. Деякі вважають одночасне застосування певних антибіотиків синергическим і корисним, інші ж знаходять ці поєднання недоцільними або навіть шкідливими.
Розумний підхід до вибору антибіотика базується на встановленні джерела інфекції та визначенні мікроорганізму, здатного викликати цю інфекцію у даного хворого, з урахуванням того, що обраний препарат забезпечить специфічне "прикриття інфекції". На жаль, в 30% випадків специфічний джерело інфекції залишається невстановленим. У таких випадках може знадобитися введення двох-трьох антибіотиків широкого спектру дії, тому що необхідно враховувати можливу присутність як грампозитивних, так і грамнегативних мікроорганізмів.
Використання кортикостероїдів при септичному шоці залишається суперечливим. У деяких дослідженнях не було показано позитивного ефекту кортикостероїдів при септичному шоці, а в ретроспективному дослідженні Kreger відзначається навіть їх шкідливу дію. У разі застосування стероїдів їх слід призначати у великих дозах (30 мг / кг - метилпреднізолон або більше
Нещодавно було проведено проспективне дослідження Zie-gler і співавт., Що охоплює 212 хворих з грамнегативних сепсисом, для лікування яких використовувалась Антисироватка до ендотоксину. Застосовувалася Антисироватка проти g-5 мутанта одного зі штамів E.coli, що містить лише осьову детермінанту. Результати виявилися хорошими. Смертність в контрольній групі склала 39%, тоді як у групі хворих, лікованих антисироватки, - лише 22%. Смертність вкрай важких хворих з глибоким шоком, які отримували антисироватки, і в контрольній групі склала відповідно 44 і 77%. І хоча в даний час така Антисироватка недоступною для клінічного застосування, в майбутньому вона займе гідне місце в лікуванні грамнегативної бактеріємії.
РЕЗЮМЕ
Хоча клінічні прояви шоку були відомі лікарям протягом століть, на багато питань щодо його патофізіології та лікування ще належить відповісти. І хоча в основі різних форм шоку лежать дуже відмінні один від одного патогенетичні процеси, всі його різновиди призводять до єдиного результату - пошкодження організму на клітинному рівні. Тривалі дослідження змін, що відбуваються при шоку на клітинному рівні, а також методів, спрямованих на попередження цих змін, допоможуть знайти ключ до його успішного лікування в майбутньому, яке, ймовірно, буде містити в собі заходи, що передбачають вплив на саму клітину. Хочеться сподіватися, що проведені дослідження поліпшать прогноз цього грізного і поширеного сьогодні захворювання, що має високу смертність.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001