Алтайський державний медичний університет
Кафедра інфекційних хвороб та епідеміології з курсом епідеміології медико-профілактичного факультету
Зав. кафедрою: проф. ...
Асистент: ...
Куратор: студентка 532 групи ...
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз: Сальмонельоз (збудник Salmonella enteritidis), гастроінтестинальна форма, гастроентерітіческій варіант, середньотяжкий перебіг.
Супутній: Цукровий діабет, тип 2. Гіпертонічна хвороба, 2 ступеня, 2 стадії, група ризику 3. Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, 2 функціональний клас.
Початок курації: 11.09.06
Закінчення курації: 15.09.06
Барнаул, 2006 рік
1. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
ПІБ хворий: ...
Дата народження: 25 червня 1952
Стать: жіноча
Вік: 54 роки
Сімейний стан: заміжня
Домашня адреса: ...
Місце роботи: пенсіонерка
Дата цього захворювання: 10. 09.06
Дата звернення до лікаря: 10.09.06
Дата госпіталізації: 11. 09.06г 01.20
Дата виписки:
Дата початку курації: 11.09.06
Дата закінчення курації: 15.09.06
Діагноз при поступленні: гострий інфекційний гастроентерит
Діагноз клінічний: Сальмонельоз (збудник Salmonella enteritidis), гастроінтестинальна форма, гастроентерітіческій варіант, середньотяжкий перебіг.
Супутній: Цукровий діабет, тип 2. Гіпертонічна хвороба, 2 ступеня, 2 стадії, група ризику 3. Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, 2 функціональний клас.
2. СКАРГИ
Хвора скаржиться на головні болі, слабкість, запаморочення, підвищення температури тіла, біль у м'язах, відсутність апетиту, біль у животі, частий стілець, нудоту, блювоту, сухість у роті, спрагу. Деталізація скарг: Головні болі тиснуть, постійного характеру, середньої інтенсивності. Температура тіла підвищується до 38 0 С. Болі постійні, ріжучого характеру в епігастральній і мезогастральной області, середньої інтенсивності, без іррадіації. Стілець прискорений до 3-4 разів на годину, рясний, рідкий, пінистий, сіро-зеленого кольору, має смердючий запах. Нудота постійного характеру, короткочасно полегшується після блювоти. Блювота багаторазова, спочатку з'їденої їжею, пізніше слизом.
3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворою з 18 годин 10.09.06, коли відчула нудоту і помірні болі в епігастрії, через півгодини приєдналася блювота, головні болі. Симптоми поступово наростали, болі в животі посилилися, з'явилися болі в мезогастріі, підвищилася температура до 37,8 0 С. Близько 20 години того ж дня виникла рідкий стілець кашкоподібної консистенції, коричневого кольору, який поступово набув смердючий запах, колір змінився на сіро-зелений. З'явилася виражена слабкість, сухість у роті, запаморочення при вставанні. О 21 годині хвора викликала бригаду швидкої допомоги, діагноз, поставлений лікарем швидкої допомоги, хвора не знає. За рекомендацією лікаря брала активоване вугілля (близько 20 таблеток) і фуразолідон (2 таблетки). На тлі прийому таблеток стан погіршувався, температура піднялася до 38 0 С, до колишніх симптомів приєдналися болі в м'язах, сухість у роті. О 01 год 11.09.06 повторно викликала швидку допомогу, якої і була доставлена в інфекційне відділення міської лікарні № 5. У приймальному покої був поставлений діагноз: Гострий інфекційний гастроентерит. Температура в момент огляду в приймальному покої 37,8 0 С.
4. Епідеміологічного анамнезу
Хвора проживає в упорядкованій квартирі разом з чоловіком, санітарно-епідемічна обстановка в сім'ї благополучна, дотримання санітарно-гігієнічних навичок постійно виконується. Харчується хвора будинку, воду п'є некип'ячену фільтровану. Контакти з інфекційними хворими заперечує. Тварин у будинку немає. За межі міста протягом місяця не виїжджала. Щеплення отримувала за календарем. У дитинстві перенесла вітряну віспу, краснуху, вірусний гепатит А.
Харчовий анамнез: вранці 10.09.06 снідала одна смаженими яйцями, салатом з помідорів, сиром зі сметаною. Яйця зберігалися в холодильнику близько 5 днів, куплені в магазині. Сир і сметану хвора придбала напередодні в магазині, зберігала в холодильнику. Помідорами пригостила сусідка. В обід разом з чоловіком їла свіжозварений борщ. За добу до захворювання, 09.09.06, вранці пила чай з малиновим варенням, їла вівсяне печиво; в обід їла відварну картоплю з котлетою, мариновані опеньки, та ввечері підігрівала те, що залишилося з обіду. Що вживала в їжу 08.09 не пам'ятає.
Контакт з ектопаразитами (воші, блохи, комарі), а також присмоктування кліща заперечує. Парентеральні медичні маніпуляції в 2000 році (фібромектомія), у 2004 лікування у стоматолога з приводу пульпіту. Немедичні парентеральні втручання, кровно-побутові контакти заперечує.
5. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Хвора, ..., народилася 25 червня 1952 року в упорядкованій сім'ї, другою дитиною. Росла і розвивалася нормально, від однолітків не відставала. Працювала вчителем у школі, на пенсії з 50 років.
Житлово-побутові умови задовільні, проживає в упорядкованій квартирі разом з чоловіком. Харчується будинку, режим харчування намагається дотримуватися.
Гінекологічний анамнез: менструації з 14 років, тривалістю 3 дні. Вагітності 2, закінчилися пологами, без ускладнень. Клімакс з 45 років, протягом без особливостей.
У дитинстві перенесла вітряну віспу, краснуху, вірусний гепатит А. Гострими респіраторними захворюваннями біліє в середньому 2-3 рази на рік. Діагноз цукрового діабету 2 типу поставлений в 1994 році, приймає буформін по 2 таблетки вранці. Гіпертонічна хвороба близько 10 років, приймає гіпотензивні препарати (моноприл, енап). Операція в 2000 році з приводу фіброми лівої молочної залози. Наявність у родині й у родичів туберкульозу, сифілісу, алкоголізму, нервово-психічних захворювань заперечує. Спадковість обтяжена по гіпертонічної хвороби та откопатологіі.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Шкідливі звички (алкоголізм, куріння, вживання наркотиків) заперечує.
6. СЬОГОДЕННЯ СТАН
Загальний стан хворої середнього ступеня важкості, положення в ліжку пасивне, свідомість ясна, вираз обличчя страдницький. Статура пропорційне, конституція гиперстеническая. Зріст 164 см, маса тіла - 93 кг. Харчування підвищений. Температура тіла 38,3 0 С.
Шкірні покриви блідого кольору, вогнищ пігментації і депігментації, судинних зірочок, расчесов, рубців, геморагій при огляді не виявлено. Шкірні покриви сухі, еластичність знижена, тургор знижений, температура, вологість, чутливість шкіри на симетричних ділянках тіла однакова. Форма і структура нігтів не змінена. Видимі слизові і колір склер не змінений. Оволосіння за жіночим типом.
Підшкірна жирова клітковина розвинена добре, найбільше відкладення жиру наголошується на передній черевній стінці, стегнах. Периферичних набряків не виявлено. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.
На гомілках обох ніг визначаються мягкоеластіческой вузли патологічно розширених і звивистих вен, пальпація вузлів безболісна, ущільнення немає.
Голова овальної форми, положення голови пряме, симптом Мюссе негативний. Шия пряма. Щитовидна залоза не пальпується, пальпація безболісна.
Конфігурація суглобів не змінена, суглоби симетричні. Зміни забарвлення шкіри над суглобами не визначається. М'язи розвинені в межах фізіологічної норми, тонус і сила трохи знижені, при пальпації безболісні; ущільнень при пальпації м'язів не виявлено. Деформації суглобів та викривлення кісток не виявлено. Шкірна температура над суглобами не змінена. Амплітуда рухів (активних і пасивних) в суглобах не знижена, знаходиться в межах фізіологічної норми, руху безболісні, суглобові шуми не визначаються. Випоту в порожнині суглобів, потовщення синовіальної оболонки, наявність «суглобових мишей» не визначаються. Пальпація безболісна. Постукування кісток безболісне.
Органи дихання. Частота дихальних рухів - 20/мін; дихання ритмічне, тип дихання змішаний. Дихання через ніс не складно, виділень з носа, екскоріацій, корок в носових ходах немає. Ніс прямий, крила не беруть участь в акті дихання. Зів нормального забарвлення, гіперемії немає, мигдалини з-за дужок не виступають, лакуни мигдаликів чисті. Стенозу гортані немає.
Грудна клітина гіперстенічної форми, симетрична, рівномірно бере участь в акті дихання, ригідності не виявлено. Екскурсія грудної клітки 8 см. Голосове тремтіння проводиться однаково в симетричних ділянках грудної клітини.
При порівняльній перкусії на симетричних ділянках грудної клітини перкуторний звук однаковий за тембром, ясний легеневий.
Верхні межі легень:
Нижні межі легень:
Рухливість нижнього легеневого краю:
При аускультації вислуховується ослаблене везикулярне дихання у всіх точках аускультації, хрипів немає. Крепітації і шуму тертя плеври не виявлено. Бронхофонія в симетричних областях проводиться рівномірно.
Органи кровообігу. Дефигурация в області серця не визначається. В області серця і внесердечной області патологічних пульсацій не виявлено. Візуально верхівковий поштовх не визначається.
При пальпації верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї на 0,5 см. досередини від лівої серединно-ключичній лінії, має площу 2 см 2, високий, сильний. В області верхівки і на підставі серця систолічного і діастолічного тремтіння немає. Аорта в яремній ямці не пальпується. Пульс синхронний на обох руках, частота 98 на хвилину, ритмічний, слабкого наповнення і напруги. Дефіцит пульсу не виявляється. Пульсація капілярів нігтьових фаланг - відсутня.
Конфігурація серця нормальна, розмір поперечника судинного пучка становить 5,5 см, довжині серця - 18 см, поперечник - 15 см.
При аускультації в п'яти основних точках вислуховуються ритмічні I і II тони серця. Відзначається ослаблення I тону на верхівці. Тони серця приглушені, частота 98 на хвилину, нормокардія, ритм правильний. Додаткові тони, клацання відкриття мітрального клапана, ритм галопу, а так само патологічні внутрішньо-та внесердечние шуми не вислуховуються.
Артеріальний тиск, як на правій, так і на лівій руках однакове - 100/70 мм. рт. ст. При аускультації аорти, підключичних, сонних артерій патологічних шумів не вислуховується.
Органи травлення. Кути рота симетричні, губи блідо-рожевого кольору. Запах з рота відсутній, афт, пігментації, крововиливів, телеангіоектазії на слизовій рота немає, слизова твердого піднебіння і порожнини рота рожевого кольору. Десни рожеві вологі, без патологічних змін. Хвора вільно висовує язик, язик рожевий, сухий, сосочковий шар виражений, тріщин, виразок не виявлено, поверхню язика рівномірно покрита білуватим нальотом. Тремору немає. Слизова ротоглотки чиста. Зуби і ясна в задовільному стані.
Зубна формула: (К - карієс, О - відсутній, ПП-протез, п-пломба)
Про 7 О 5 4 3 2 1 1 2 3 П П 6 О О
Про 7 До 5 4 3 2 1 1 2 3 п 5 6 7 Про
Живіт: округлої форми, збільшений за рахунок підшкірно-жирової клітковини, симетричний, колір шкіри не змінений, бере участь в акті дихання, при огляді видимої перистальтики і антиперистальтики не виявляється, венозні колатералі на передній черевній стінці не розвинені. Окружність живота на рівні пупка 101см.
При пальпації передньої черевної стінки відзначається локальна болючість в епігастральній власне, мезогастральной областях, середньої інтенсивності, без іррадіації. Напруження м'язів черевної стінки немає. Пухлинних утворень, грижових випинань, грижових воріт не виявлено, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом Падалки негативний.
За методичної глибокої пальпації по Образцову-Стражеско виявлено наступне:
· В лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка у вигляді гладкого щільного безболісного циліндра близько 3 см в діаметрі, не бурчало при натисканні, зміщується на 3 см.;
· У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді гладкого помірно щільного циліндра діаметром 4 см, зміщується в межах 2 см., безболісного, бурчало при натисненні;
· Клубова кишка і апендикс не пальпуються;
· Висхідна частина ободової кишки пальпується у правому фланки, у вигляді гладкого щільного безболісного циліндра діаметром 3,5 см., не бурчить при натисканні, рухома;
· Спадна частина ободової кишки пальпується у лівому фланки, має вигляд гладкого помірно щільного циліндра діаметром 3 см, зміщується на 2 см, безболісного і не бурчало при пальпації;
· Поперечна ободова кишка являє собою циліндр діаметром 4 см, безболісна, пружна, гладка, при натисканні не бурчить, розташована на 2 см вище пупка.
· Пальпація шлунка помірно болюча, більша його кривизна пальпується приблизно на 4 см. вище пупка по обидва боки від середньої лінії протягом 10 см, у вигляді м'якого, гладкого перістальтірующего валика.
· Підшлункова залоза, селезінка, нирки не пальпуються.
· При пальпації нижній край печінки гладкий, заокруглений, не виступає з під реберної дуги. Поверхня рівна, пальпація безболісна. Жовчний міхур не пальпується, френікус-симптом негативний.
Перкуторний звук над животом тимпанічний. Симптом Менделя негативний. Вільної рідини в черевній порожнині немає. При перкусії печінки виявлено такі розміри (за Курлову):
по серединно-ключичній лінії: 10 см,
по передній серединній лінії 8 см,
по лівій реберної дузі 7 см.
Симптоми Ортнера, Василенко, Захар'їна негативні.
При перкусії селезінки виявлено такі розміри (за Курлову):
поперечний - 4 см.,
подовжній - 6 см.
При аускультації органів травлення вислуховується посилений шум перистальтики кишечника, шуму тертя очеревини не вислуховується. Судинні шуми не виявляються.
Функція кишечника: Стілець прискорений до 20 разів на добу. Кал рясний, водянистий, зеленого кольору.
Органи сечовиділення. У поперекової і надлобковій областях патологічних змін немає. Нирки у хворої не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Болю в поперекової області немає, сечовий міхур над лобком не випинаються; при пальпації надлобковій області хворобливих відчуттів у хворої не виникає. Статеві органи сформовані за жіночим типом, виділень немає. Притуплення перкуторного звуку в надлобковій області немає. Сечовипускання довільне, хвора відзначає зниження діурезу до 1 літра на добу.
Нервова система. Судом, скутості, ригідності потиличних м'язів немає. Рефлекси збережені. Патологічних рефлексів немає. Дермографізм білий, середньої інтенсивності, тривалість реакції - 1,5 хвилини. Ширина очних щілин без патології, відкриття очних щілин рівномірний, птозу, косоокості немає. Зіниці круглі, реакція на світло збережена, співдружня. Симптом Греффа негативний. Гострота слуху не змінена, виділення з вух немає. Натискання на соскоподібного відросток безболісне.
Психічна сфера: Свідомість ясна, стан мляве. Бреда, нав'язливих галюцинацій, ідей немає. Кафедра інфекційних хвороб та епідеміології з курсом епідеміології медико-профілактичного факультету
Зав. кафедрою: проф. ...
Асистент: ...
Куратор: студентка 532 групи ...
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз: Сальмонельоз (збудник Salmonella enteritidis), гастроінтестинальна форма, гастроентерітіческій варіант, середньотяжкий перебіг.
Супутній: Цукровий діабет, тип 2. Гіпертонічна хвороба, 2 ступеня, 2 стадії, група ризику 3. Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, 2 функціональний клас.
Початок курації: 11.09.06
Закінчення курації: 15.09.06
Барнаул, 2006 рік
1. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
ПІБ хворий: ...
Дата народження: 25 червня 1952
Стать: жіноча
Вік: 54 роки
Сімейний стан: заміжня
Домашня адреса: ...
Місце роботи: пенсіонерка
Дата цього захворювання: 10. 09.06
Дата звернення до лікаря: 10.09.06
Дата госпіталізації: 11. 09.06г 01.20
Дата виписки:
Дата початку курації: 11.09.06
Дата закінчення курації: 15.09.06
Діагноз при поступленні: гострий інфекційний гастроентерит
Діагноз клінічний: Сальмонельоз (збудник Salmonella enteritidis), гастроінтестинальна форма, гастроентерітіческій варіант, середньотяжкий перебіг.
Супутній: Цукровий діабет, тип 2. Гіпертонічна хвороба, 2 ступеня, 2 стадії, група ризику 3. Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, 2 функціональний клас.
2. СКАРГИ
Хвора скаржиться на головні болі, слабкість, запаморочення, підвищення температури тіла, біль у м'язах, відсутність апетиту, біль у животі, частий стілець, нудоту, блювоту, сухість у роті, спрагу. Деталізація скарг: Головні болі тиснуть, постійного характеру, середньої інтенсивності. Температура тіла підвищується до 38 0 С. Болі постійні, ріжучого характеру в епігастральній і мезогастральной області, середньої інтенсивності, без іррадіації. Стілець прискорений до 3-4 разів на годину, рясний, рідкий, пінистий, сіро-зеленого кольору, має смердючий запах. Нудота постійного характеру, короткочасно полегшується після блювоти. Блювота багаторазова, спочатку з'їденої їжею, пізніше слизом.
3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворою з 18 годин 10.09.06, коли відчула нудоту і помірні болі в епігастрії, через півгодини приєдналася блювота, головні болі. Симптоми поступово наростали, болі в животі посилилися, з'явилися болі в мезогастріі, підвищилася температура до 37,8 0 С. Близько 20 години того ж дня виникла рідкий стілець кашкоподібної консистенції, коричневого кольору, який поступово набув смердючий запах, колір змінився на сіро-зелений. З'явилася виражена слабкість, сухість у роті, запаморочення при вставанні. О 21 годині хвора викликала бригаду швидкої допомоги, діагноз, поставлений лікарем швидкої допомоги, хвора не знає. За рекомендацією лікаря брала активоване вугілля (близько 20 таблеток) і фуразолідон (2 таблетки). На тлі прийому таблеток стан погіршувався, температура піднялася до 38 0 С, до колишніх симптомів приєдналися болі в м'язах, сухість у роті. О 01 год 11.09.06 повторно викликала швидку допомогу, якої і була доставлена в інфекційне відділення міської лікарні № 5. У приймальному покої був поставлений діагноз: Гострий інфекційний гастроентерит. Температура в момент огляду в приймальному покої 37,8 0 С.
4. Епідеміологічного анамнезу
Хвора проживає в упорядкованій квартирі разом з чоловіком, санітарно-епідемічна обстановка в сім'ї благополучна, дотримання санітарно-гігієнічних навичок постійно виконується. Харчується хвора будинку, воду п'є некип'ячену фільтровану. Контакти з інфекційними хворими заперечує. Тварин у будинку немає. За межі міста протягом місяця не виїжджала. Щеплення отримувала за календарем. У дитинстві перенесла вітряну віспу, краснуху, вірусний гепатит А.
Харчовий анамнез: вранці 10.09.06 снідала одна смаженими яйцями, салатом з помідорів, сиром зі сметаною. Яйця зберігалися в холодильнику близько 5 днів, куплені в магазині. Сир і сметану хвора придбала напередодні в магазині, зберігала в холодильнику. Помідорами пригостила сусідка. В обід разом з чоловіком їла свіжозварений борщ. За добу до захворювання, 09.09.06, вранці пила чай з малиновим варенням, їла вівсяне печиво; в обід їла відварну картоплю з котлетою, мариновані опеньки, та ввечері підігрівала те, що залишилося з обіду. Що вживала в їжу 08.09 не пам'ятає.
Контакт з ектопаразитами (воші, блохи, комарі), а також присмоктування кліща заперечує. Парентеральні медичні маніпуляції в 2000 році (фібромектомія), у 2004 лікування у стоматолога з приводу пульпіту. Немедичні парентеральні втручання, кровно-побутові контакти заперечує.
5. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Хвора, ..., народилася 25 червня 1952 року в упорядкованій сім'ї, другою дитиною. Росла і розвивалася нормально, від однолітків не відставала. Працювала вчителем у школі, на пенсії з 50 років.
Житлово-побутові умови задовільні, проживає в упорядкованій квартирі разом з чоловіком. Харчується будинку, режим харчування намагається дотримуватися.
Гінекологічний анамнез: менструації з 14 років, тривалістю 3 дні. Вагітності 2, закінчилися пологами, без ускладнень. Клімакс з 45 років, протягом без особливостей.
У дитинстві перенесла вітряну віспу, краснуху, вірусний гепатит А. Гострими респіраторними захворюваннями біліє в середньому 2-3 рази на рік. Діагноз цукрового діабету 2 типу поставлений в 1994 році, приймає буформін по 2 таблетки вранці. Гіпертонічна хвороба близько 10 років, приймає гіпотензивні препарати (моноприл, енап). Операція в 2000 році з приводу фіброми лівої молочної залози. Наявність у родині й у родичів туберкульозу, сифілісу, алкоголізму, нервово-психічних захворювань заперечує. Спадковість обтяжена по гіпертонічної хвороби та откопатологіі.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Шкідливі звички (алкоголізм, куріння, вживання наркотиків) заперечує.
6. СЬОГОДЕННЯ СТАН
Загальний стан хворої середнього ступеня важкості, положення в ліжку пасивне, свідомість ясна, вираз обличчя страдницький. Статура пропорційне, конституція гиперстеническая. Зріст 164 см, маса тіла - 93 кг. Харчування підвищений. Температура тіла 38,3 0 С.
Шкірні покриви блідого кольору, вогнищ пігментації і депігментації, судинних зірочок, расчесов, рубців, геморагій при огляді не виявлено. Шкірні покриви сухі, еластичність знижена, тургор знижений, температура, вологість, чутливість шкіри на симетричних ділянках тіла однакова. Форма і структура нігтів не змінена. Видимі слизові і колір склер не змінений. Оволосіння за жіночим типом.
Підшкірна жирова клітковина розвинена добре, найбільше відкладення жиру наголошується на передній черевній стінці, стегнах. Периферичних набряків не виявлено. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.
На гомілках обох ніг визначаються мягкоеластіческой вузли патологічно розширених і звивистих вен, пальпація вузлів безболісна, ущільнення немає.
Голова овальної форми, положення голови пряме, симптом Мюссе негативний. Шия пряма. Щитовидна залоза не пальпується, пальпація безболісна.
Конфігурація суглобів не змінена, суглоби симетричні. Зміни забарвлення шкіри над суглобами не визначається. М'язи розвинені в межах фізіологічної норми, тонус і сила трохи знижені, при пальпації безболісні; ущільнень при пальпації м'язів не виявлено. Деформації суглобів та викривлення кісток не виявлено. Шкірна температура над суглобами не змінена. Амплітуда рухів (активних і пасивних) в суглобах не знижена, знаходиться в межах фізіологічної норми, руху безболісні, суглобові шуми не визначаються. Випоту в порожнині суглобів, потовщення синовіальної оболонки, наявність «суглобових мишей» не визначаються. Пальпація безболісна. Постукування кісток безболісне.
Органи дихання. Частота дихальних рухів - 20/мін; дихання ритмічне, тип дихання змішаний. Дихання через ніс не складно, виділень з носа, екскоріацій, корок в носових ходах немає. Ніс прямий, крила не беруть участь в акті дихання. Зів нормального забарвлення, гіперемії немає, мигдалини з-за дужок не виступають, лакуни мигдаликів чисті. Стенозу гортані немає.
Грудна клітина гіперстенічної форми, симетрична, рівномірно бере участь в акті дихання, ригідності не виявлено. Екскурсія грудної клітки 8 см. Голосове тремтіння проводиться однаково в симетричних ділянках грудної клітини.
При порівняльній перкусії на симетричних ділянках грудної клітини перкуторний звук однаковий за тембром, ясний легеневий.
Верхні межі легень:
| Верхні межі легень | Права легеня (см) | Ліва легеня (см) |
| Висота стояння верхівок | 4 | 4 |
| Ширина полів Креніга | 6 | 6 |
| Розпізнавальний лінія | Права легеня (міжребер'я) | Ліва легеня (міжребер'я) |
| Парастернальних | V | - |
| Среднеключичной | VI | - |
| Переднеаксіллярная | VII | VII |
| Среднеаксіллярная | VIII | VIII |
| Заднеаксіллярная | IX | IX |
| МПРБФПЮОБС | X | X |
| Паравертебрально | остистий відросток Th XI | остистий відросток Th XI |
| Розпізнавальний лінія | Права легеня (см) | Ліва легеня (см) |
| Среднеключичной | 5 | - |
| Среднеаксіллярная | 6 | 6 |
| МПРБФПЮОБС | 5 | 5 |
Органи кровообігу. Дефигурация в області серця не визначається. В області серця і внесердечной області патологічних пульсацій не виявлено. Візуально верхівковий поштовх не визначається.
При пальпації верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї на 0,5 см. досередини від лівої серединно-ключичній лінії, має площу 2 см 2, високий, сильний. В області верхівки і на підставі серця систолічного і діастолічного тремтіння немає. Аорта в яремній ямці не пальпується. Пульс синхронний на обох руках, частота 98 на хвилину, ритмічний, слабкого наповнення і напруги. Дефіцит пульсу не виявляється. Пульсація капілярів нігтьових фаланг - відсутня.
| Межі | Відносна | Абсолютна |
| Права | У IV міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини | У IV міжребер'ї по лівому краю грудини |
| Ліва | У V міжребер'ї на 0,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії | У IV міжребер'ї на 1,5 см. досередини від лівої серединно-ключичній лінії |
| Верхня | У III міжребер'ї по лівій окологрудінной лінії | У IV міжребер'ї по лівій окологрудінной лінії |
При аускультації в п'яти основних точках вислуховуються ритмічні I і II тони серця. Відзначається ослаблення I тону на верхівці. Тони серця приглушені, частота 98 на хвилину, нормокардія, ритм правильний. Додаткові тони, клацання відкриття мітрального клапана, ритм галопу, а так само патологічні внутрішньо-та внесердечние шуми не вислуховуються.
Артеріальний тиск, як на правій, так і на лівій руках однакове - 100/70 мм. рт. ст. При аускультації аорти, підключичних, сонних артерій патологічних шумів не вислуховується.
Органи травлення. Кути рота симетричні, губи блідо-рожевого кольору. Запах з рота відсутній, афт, пігментації, крововиливів, телеангіоектазії на слизовій рота немає, слизова твердого піднебіння і порожнини рота рожевого кольору. Десни рожеві вологі, без патологічних змін. Хвора вільно висовує язик, язик рожевий, сухий, сосочковий шар виражений, тріщин, виразок не виявлено, поверхню язика рівномірно покрита білуватим нальотом. Тремору немає. Слизова ротоглотки чиста. Зуби і ясна в задовільному стані.
Зубна формула: (К - карієс, О - відсутній, ПП-протез, п-пломба)
Про 7 До 5 4 3 2 1 1 2 3 п 5 6 7 Про
Живіт: округлої форми, збільшений за рахунок підшкірно-жирової клітковини, симетричний, колір шкіри не змінений, бере участь в акті дихання, при огляді видимої перистальтики і антиперистальтики не виявляється, венозні колатералі на передній черевній стінці не розвинені. Окружність живота на рівні пупка 101см.
При пальпації передньої черевної стінки відзначається локальна болючість в епігастральній власне, мезогастральной областях, середньої інтенсивності, без іррадіації. Напруження м'язів черевної стінки немає. Пухлинних утворень, грижових випинань, грижових воріт не виявлено, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом Падалки негативний.
За методичної глибокої пальпації по Образцову-Стражеско виявлено наступне:
· В лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка у вигляді гладкого щільного безболісного циліндра близько 3 см в діаметрі, не бурчало при натисканні, зміщується на 3 см.;
· У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді гладкого помірно щільного циліндра діаметром 4 см, зміщується в межах 2 см., безболісного, бурчало при натисненні;
· Клубова кишка і апендикс не пальпуються;
· Висхідна частина ободової кишки пальпується у правому фланки, у вигляді гладкого щільного безболісного циліндра діаметром 3,5 см., не бурчить при натисканні, рухома;
· Спадна частина ободової кишки пальпується у лівому фланки, має вигляд гладкого помірно щільного циліндра діаметром 3 см, зміщується на 2 см, безболісного і не бурчало при пальпації;
· Поперечна ободова кишка являє собою циліндр діаметром 4 см, безболісна, пружна, гладка, при натисканні не бурчить, розташована на 2 см вище пупка.
· Пальпація шлунка помірно болюча, більша його кривизна пальпується приблизно на 4 см. вище пупка по обидва боки від середньої лінії протягом 10 см, у вигляді м'якого, гладкого перістальтірующего валика.
· Підшлункова залоза, селезінка, нирки не пальпуються.
· При пальпації нижній край печінки гладкий, заокруглений, не виступає з під реберної дуги. Поверхня рівна, пальпація безболісна. Жовчний міхур не пальпується, френікус-симптом негативний.
Перкуторний звук над животом тимпанічний. Симптом Менделя негативний. Вільної рідини в черевній порожнині немає. При перкусії печінки виявлено такі розміри (за Курлову):
по серединно-ключичній лінії: 10 см,
по передній серединній лінії 8 см,
по лівій реберної дузі 7 см.
Симптоми Ортнера, Василенко, Захар'їна негативні.
При перкусії селезінки виявлено такі розміри (за Курлову):
поперечний - 4 см.,
подовжній - 6 см.
При аускультації органів травлення вислуховується посилений шум перистальтики кишечника, шуму тертя очеревини не вислуховується. Судинні шуми не виявляються.
Функція кишечника: Стілець прискорений до 20 разів на добу. Кал рясний, водянистий, зеленого кольору.
Органи сечовиділення. У поперекової і надлобковій областях патологічних змін немає. Нирки у хворої не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Болю в поперекової області немає, сечовий міхур над лобком не випинаються; при пальпації надлобковій області хворобливих відчуттів у хворої не виникає. Статеві органи сформовані за жіночим типом, виділень немає. Притуплення перкуторного звуку в надлобковій області немає. Сечовипускання довільне, хвора відзначає зниження діурезу до 1 літра на добу.
Нервова система. Судом, скутості, ригідності потиличних м'язів немає. Рефлекси збережені. Патологічних рефлексів немає. Дермографізм білий, середньої інтенсивності, тривалість реакції - 1,5 хвилини. Ширина очних щілин без патології, відкриття очних щілин рівномірний, птозу, косоокості немає. Зіниці круглі, реакція на світло збережена, співдружня. Симптом Греффа негативний. Гострота слуху не змінена, виділення з вух немає. Натискання на соскоподібного відросток безболісне.
7. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Виходячи зі скарг хворої на відсутність апетиту, біль у животі, частий стілець, нудоту, блювоту, сухість у роті - можна припустити, що в патологічний процес втягнута травна система.
У хворої виділені наступні синдроми:
· Синдром інтоксикації: на підставі скарг хворої на підвищення температури тіла до 38 0 С, озноб, постійну слабкість, запаморочення, головний біль тиснуть, постійного характеру, середньої інтенсивності. Даних об'єктивного дослідження: температура тіла 38,3 0 С, положення в ліжку пасивне, пульс синхронний на обох руках, частота 98 на хвилину.
· Гастритический синдром: на підставі скарг хворої на відсутність апетиту, біль в епігастральній ділянці постійні, ріжучого характеру, середньої інтенсивності, без іррадіації; постійну нудоту, короткочасно полегшуються після блювоти, неодноразову блювоту. Даних об'єктивного дослідження: мова рожевий, сухий, сосочковий шар виражений, поверхня язика рівномірно покрита білуватим нальотом. При пальпації передньої черевної стінки відзначається локальна болючість у власне епігастральній ділянці, середньої інтенсивності, без іррадіації. Пальпація шлунка помірно болюча.
· Ентерітіческій синдром: на підставі скарг хворої на болі постійні, ріжучого характеру в мезогастральной області, середньої інтенсивності, без іррадіації. Стілець прискорений до 3-4 разів на годину, рясний, рідкий, пінистий, сіро-зеленого кольору, має смердючий запах. Даних об'єктивного дослідження: при пальпації передньої черевної стінки відзначається локальна болючість в мезогастральной області, середньої інтенсивності, без іррадіації; при аускультації органів травлення вислуховується посилений шум перистальтики кишечника. Функція кишечника: Стілець прискорений до 20 разів на добу. Кал рясний, водянистий, пінистий, зеленого кольору.
· Синдром дегідратації: на підставі скарг хворої на слабкість, болі в м'язах, постійну сухість у роті; хвора відзначає зниження діурезу до 1 літра на добу. Даних об'єктивного дослідження: положення в ліжку пасивне, шкірні покриви бліді сухі, еластичність знижена, тургор знижений; пульс частотою 98 на хвилину, ритмічний, слабкого наповнення і напруги. Тони серця приглушені, артеріальний тиск, як на правій, так і на лівій руках однакове - 100/70 мм. рт. ст. (З огляду на схильність хворий до гіпертонії). Мова рожевий, сухий, сосочковий шар виражений. Дермографізм білий, середньої інтенсивності, тривалість реакції - 1,5 хвилини (активація симпатичної нервової системи).
На підставі виділених синдромів можна припустити у хворої гострий інфекційний гастроентерит. Захворювання, можливо, сальмонельозної етіології на підставі скарг хворої на частий стілець близько 20 разів на добу, рясний, рідкий, пінистий, сіро-зеленого кольору, смердючий, на підставі даних епідеміологічного анамнезу: вранці 10.09.06 снідала смаженими яйцями, які зберігалися в холодильнику близько 5 днів, куплені в магазині. Подібних захворювань на даний момент в сім'ї немає. Стан хворої середнього ступеня важкості на підставі підвищення температури до 38,3 0 С, частоти випорожнень до 20 разів на добу, давність захворювання менше доби, помірно виражений синдром дегідратації.
8. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, формула, ШОЕ)
2. Загальний аналіз сечі
3. Біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина, електроліти, рН)
4. Копрологическое дослідження
5. Дослідження калу на яйця глистів
6. Бактеріологічне дослідження калу на дисбактеріоз, сальмонельоз, умовно-патогенну флору, № 3, визначення чутливості виділених штамів.
7. Бактеріологічне дослідження блювотних мас сальмонельоз, умовно-патогенну флору, № 3.
8. Серологічне дослідження крові методом непрямої гемаглютинації з повтором на 6-7 день
9. ЕКГ в 6 відведеннях.
10.Кровь на цукор
9. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
11.09.06 Загальний аналіз крові:
Гемоглобін 133 г / л
Лейкоцити 10 * 10 9 / л,
ШОЕ - 8мм / год,
Формула:
Еозинофіли - 2%, базофіли - ні, метамієлоцити - ні, паличкоядерних - 3%, сегментоядерние - 63%, лімфоцити - 28%, моноцити - 8%.
Висновок: помірний лейкозітоз.
11.09.06 Загальний аналіз сечі:
кількість - 100,0; реакція - лужна
колір: солом'яно-жовтий; прозорість повна;
уд. вага - 1010; білок та цукор - негативно;
Мікроскопія осаду: епітеліальні клітини плоскі - велика кількість,
Нирковий епітелій 1-2 в полі зору,
лейкоцити 5-6 в полі зору, еритроцити - 1-2.
Циліндри гіалінові 0-1 в полі зору,
Зернистих, воскоподібні немає.
Висновок: Лужна реакція сечі може свідчити про гіпокаліємії, або інфекції СШ, може спостерігатися при вживанні лужних мінеральних вод. Поява гіалінових циліндрів у сечі обумовлене швидше за все лихоманкою. Інші показники в межах норми.
11.09.06 Біохімічний аналіз крові:
Креатинін 0,11 ммоль / л
Сечовина 10,3 ммоль / л
Na крові 138 мекв / л
До крові 4,0 мекв / л
Висновок: підвищення рівня сечовини і креатиніну крові може свідетельствоваль про згущення крові внаслідок дегідратації (блювота, діарея), спостерігається при гіпертермії, а також патології нирок при цукровому діабеті та гіпертонічної хвороби. Електроліти в межах норми.
11.09.06 Копрограма:
Колір - сіро-зелені
Консистенція - рідка
Лейкоцити - 4-6 в полі зору
Мікроскопія: детрит + +,
Неперетравлена клітковина + +
Переварена клітковина + +
М'язові волокна змінені +
Незмінені + +
Найпростіші не виявлені
Яйця глистів не виявлено
Висновок: порушення шлункового травлення, порушення жовчовиділення, зовнішньої секреції підшлункової залози. Тонкокишкова диспепсія.
11.09.06 Цукор крові: 6,46 ммоль / л Висновок: норма.
11.09.06 ЕКГ: Ритм синусовий з частотою 110 ударів на хвилину, електрична вісь серця горизонтальна. P = 0,10 сек, PQ = 0,18 сек, QRS = 0,10 сек, QT = 0,34 сек. Помірна синусова тахікардія. Метаболічні електролітні зміни в міокарді лівого шлуночка.
11.09.06 Бактеріологічне дослідження калу на дисбактеріоз, сальмонельоз, умовно-патогенну флору: зростання Salmonella enteritidis.
10. ЩОДЕННИК
| дата | Основні показники | Перебіг хвороби | Лікування |
| 11.09.06 | Темп-ра 38,3 АТ 90/70 ЧСС 98 ЧД 20 в хв Діурез 1,0 л Випито 1,5 л Введено в / в 2л | Скарги на виражену слабкість, головний біль, запаморочення, підвищення температури тіла, біль у м'язах, відсутність апетиту, біль у животі, частий стілець, нудоту, блювоту, сухість у роті. Самопочуття погане. Об'єктивно: Стан хворої середнього ступеня важкості. Шкірні покриви блідого кольору, сухі, еластичність знижена, тургор знижений. Частота дихальних рухів - 20/мін; дихання ритмічне. Зів нормального забарвлення, гіперемії немає, мигдалини з-за дужок не виступають, лакуни мигдаликів чисті. При аускультації вислуховується ослаблене везикулярне дихання у всіх точках аускультації, хрипів немає. Пульс синхронний на обох руках, частота 98 на хвилину, ритмічний, слабкого наповнення і напруги. Тони серця приглушені, частота 98 на хвилину, ритм правильний. Артеріальний тиск, як на правій, так і на лівій руках однакове - 90/70 мм. рт. ст. При пальпації передньої черевної стінки відзначається локальна болючість в епігастральній власне, мезогастральной областях, середньої інтенсивності, без іррадіації. Напруження м'язів черевної стінки немає. При аускультації органів травлення вислуховується посилений шум перистальтики кишечника. Стілець прискорений до 20 разів на добу. Кал рясний, водянистий, зеленого кольору. Нирки у хворої не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Болю в поперекової області немає. Сечовипускання довільне, хвора відзначає зниження діурезу до 1 літра на добу. Ознаки дегідратації помірно виражені. Призначено дослідження: загальний аналіз крові (гемоглобін, лейкоцити з формулою, ШОЕ), кров на цукор, загальний аналіз сечі (білок, щільність, реакція, мікроскопія), біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, електроліти), копрологіческое дослідження, бактеріологічне дослідження калу на дисбактеріоз, сальмонельоз та умовно-патогенну флору, ЕКГ. Необхідний контроль артеріального тиску та діурезу. | 1.Обільное питво. 2. левоміцетин 0,5 х 3 рази 3. Полісорб 1т х 3раза 4. S. Glucosae 5% - 300,0 в / в крапельно 5. S. KCl 4% - 30,0 в / в крапельно 6. S. Disoli 1200,0 в / в крапельно 7. S Cerukali 2,0 в / м при блювоті 8. Prednisoloni 90мг на 200,0 фіз. розчину в / в крапельно, № 1 9. Pentoxyphillini 10,0 на 200,0 фіз. розчину в / в крапельно |
| 12.09.06 | Темп-ра 37,8 АТ 100/70 ЧСС 92 в мі ЧД 20 в хв Діурез 2,0 л Випито 2л Введено в / в 1,7 л | Скарги зберігаються, хвора відзначає невелике зменшення слабкості, відсутність нудоти і блювоти, збільшення діурезу, кал став більш зеленим. В іншому без динаміки. Самопочуття погане. Об'єктивно: Стан хворої середнього ступеня важкості. Шкірні покриви бліді, сухі, тургор трохи знижено. Частота дихальних рухів - 20/мін; дихання ритмічне, при аускультації вислуховується ослаблене везикулярне дихання, хрипів немає. Частота пульсу 98 в хвилину, ритмічний, середнього наповнення та напруження. Тони серця приглушені, частота 92 в хвилину, ритм правильний. Артеріальний тиск, як на правій, так і на лівій руках однакове - 100/70 мм. рт. ст. При пальпації передньої черевної стінки відзначається локальна болючість в мезогастральной області, середньої інтенсивності, без іррадіації. Напруження м'язів черевної стінки немає. При аускультації органів травлення вислуховується посилений шум перистальтики кишечника. Стілець прискорений до 15 разів на добу. Кал рясний, водянистий, зеленого кольору. Сечовипускання довільне, діурез 2 літри на добу. Відзначається позитивна динаміка в перебігу захворювання: покращилося самопочуття, купірувався прояви гострого гастриту, дещо зменшився синдром дегідратації (підвищення артеріального тиску, збільшення діурезу, зниження ЧСС). У результатах аналізів: У лікуванні: скасування церукал. | 1.Обільное питво. 2. левоміцетин 0,5 х 3 рази 3. Полісорб 1т х 3раза 4. Ноліцін 400 мг х 2 5. Відвар кори дуба ½ склянки х 3 рази 6. S. Glucosae 5% - 300,0 в / в крапельно 7. S. KCl 4% - 30,0 в / в крапельно 8. S. Disoli 1200,0 в / в крапельно 9. Pentoxyphillini 10,0 на 200,0 фіз. розчину в / в крапельно |
| 13.09.06 | Темп-ра 36,8 АТ 110/80 ЧСС 80 вминаючись ЧД 18 за хв Діурез 2,5 л Випито 2л Введено в / в 1,3 л | Скарги: стілець прискорений до 10 разів на добу, зеленого кольору, менш рясний. Зберігаються болі в мезогастральной області, виникають періодично за кілька хвилин перед дефекацією. Хвора зазначає стихання головних болів, відсутність запаморочення і м'язових болів. Об'єктивно: Стан хворої легкого ступеня важкості. Шкірні покриви блідого кольору, вологі, еластичність тургор в межах вікової норми; Частота дихальних рухів - 18/мин; дихання ритмічне, аускультативно вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Пульс синхронний на обох руках, частота 80 за хвилину, ритмічний, доброго наповнення і напруження. Тони серця приглушені, частота 80 за хвилину, ритм правильний. Артеріальний тиск 110/80 мм. рт. ст. При пальпації передньої черевної стінки відзначається локальна болючість в мезогастральной області, середньої інтенсивності, без іррадіації. Напруження м'язів черевної стінки немає. Діурез 2,5 літра. Динаміка перебігу позитивна: ступінь тяжкості стану хворої зменшилася, самопочуття покращилося. У лікуванні: обсяг розчину Дисоль зменшити до 800,0 | 1.Обільное питво. 2. левоміцетин 0,5 х 3 рази 3. Полісорб 1т х 3раза 4. Ноліцін 400 мг х 2 5. Відвар кори дуба ½ склянки х 3 рази 6. S. Glucosae 5% - 300,0 в / в крапельно 7. S. KCl 4% - 30,0 в / в крапельно 8. S. Disoli 800,0 в / в крапельно ввечері 9. Pentoxyphillini 10,0 на 200,0 фіз. розчину в / в крапельно |
| 14.09.06 | Темп-ра 36,6 АТ 120/90 ЧСС 75вмін ЧД 17 в хв Діурез 2,5 л Випито 2,0 л Введено в / в - | Скарги: зберігаються скарги на почастішання стільця до 7 разів за добу. Хвора відзначає появу апетиту, відсутність болю в мезогастральной області та підвищення температури. Самопочуття добре. Об'єктивно: Стан хворої легкого ступеня важкості. Шкірні покриви рожевого кольору, вологі, еластичність тургор в межах вікової норми. Частота дихальних рухів - 17/мін; дихання ритмічне, аускультативно вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Частота скорочень серця 75 в хвилину, пульс ритмічний, доброго наповнення і напруження. Артеріальний тиск - 120/90 мм. рт. ст. При пальпації болючості в епігастральній власне, мезогастральной областях немає. Напруження м'язів черевної стінки немає. Діурез достатній. Результат бактеріологічного дослідження: зростання Salmonella enteritidis. Корекція лікування: скасування всіх внутрішньовенних ін'єкцій. Поставлено клінічний діагноз: Сальмонельоз (збудник Salmonella enteritidis), гастроінтестинальна форма, гастроентерітіческій варіант, середньотяжкий перебіг. | 1.Обільное питво. 2. левоміцетин 0,5 х 3 рази 3. Полісорб 1т х 3раза 4. Ноліцін 400 мг х 2 5. Відвар кори дуба ½ склянки х 3 рази |
| 15.09.06 | Темп-ра 36,6 АТ 120/90 ЧСС 75вмін ЧД 18 за хв Діурез 2,0 л Випито 2,0 л Введено в / в - | Скарги: почастішання стільця до 4 разів на добу. Самопочуття, апетит хороші. Об'єктивно: Стан хворої задовільний. Шкірні покриви рожевого кольору, вологі, еластичність тургор в межах вікової норми. Частота дихальних рухів - 18/мин; дихання ритмічне, аускультативно вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Частота скорочень серця 75 в хвилину, пульс ритмічний, доброго наповнення і напруження. Артеріальний тиск - 120/90 мм. рт. ст. При пальпації передньої черевної стінки болючості немає. Напруження м'язів черевної стінки немає. Діурез достатній. Лікування те саме. | 1.Обільное питво. 2. левоміцетин 0,5 х 3 рази 3. Полісорб 1т х 3раза 4. Ноліцін 400 мг х 2 5. Відвар кори дуба ½ склянки х 3 рази |
11. Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз сальмонельозу слід проводити з великою групою інфекційних (харчові токсикоінфекції іншої етіології, гостра дизентерія, холера, бешиха, вірусний гастроентерит, черевний тиф, грип, менінгіт), терапевтичних та хірургічних (гострий інфаркт міокарда, гострий апендицит, холецистит, тромбоз мезентеріальних судин) захворювань, а також з отруєннями отрутами й солями важких металів, фосфорорганічними сполуками.
Диференціальний діагноз з холерою:
· Спільними ознаками є синдром дегідратації, діарейний синдром.
· Холера - антропонозная інфекція, сальмонельоз - зооантропонозних, враховуючи дані епідеміологічного анамнезу, пацієнтка в контакт з інфекційними хворими не вступала, за кордон не виїжджала, але цей факт не може повністю виключити діагноз.
· Інкубаційний період при сальмонельозі 12-24 години, а при холері від декількох годин до 5 діб. Холера починається гостро з раптового хворобливого проносу. Сальмонельоз починається з продрома (общеінтоксікаціонний синдром), період розпалу починається з явищ гострого гастриту (болі в епігастрії, нудота, блювота), а поступово приєднується клініка коліту (частий стілець, рясний, болі в животі). Враховуючи анамнез захворювання, бачимо поступове початок з інтоксикації, гастриту, а потім коліту.
· Кал при холері водянистий, мутнувато-білий з плаваючими пластівцями, без запаху («рисовий відвар»), обсяг стільця може перевищувати 1 літр. При сальмонельозі кал водянистий, зберігається каловий характер, пінистий, смердючий, колір від темно-зеленого до жовтого. У хворої кал має характер сальмонельозного.
· Дегідратація при холері носить більш злоякісний характер, розвивається в плині декількох годин, більш виражені ознаки дегідратації хворого. У даної хворої від початку захворювання пройшло близько 9-10 годин, при цьому ознаки дегідратації виражені помірно.
· При холері спостерігається фонтануюча блювота без попередньої нудоти, у хворої нудота завжди передувала блювоті, що характерно для сальмонельозу.
· У крові для обох захворювань характерний лейкоцитоз, збільшення гематокриту, кількості еритроцитів, гемоглобіну, Хоча для сальмонельозу помірний лейкоцитоз до 20 х 10 9 / л, а при холері лейкоцитоз до 6-8 х 10 12 / л, у хворої - 10 х 10 9 / л.
· Вирішальне значення в диференціальній діагностиці має бактеріологічне дослідження калу, яке допомагає поставити остаточний діагноз щодо виділеного збудника.
На підставі проведеного диференціального діагнозу можна виключити діагноз: Холера.
Диференціальний діагноз з абдомінальної формою гострого інфаркту міокарда:
· Спільним для інфаркту та сальмонельозу є поєднання епігастральній болів з диспептичними явищами. Інфаркт міокарда практично завжди супроводжується симптомами загального характеру: слабкістю, адинамією, тахікардією, падінням артеріального тиску, що має місце і при сальмонельозі.
· Для інфаркту характерна наявність обтяженого анамнезу життя (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба), що має місце у даної хворої і вимагає проведення диференціального діагнозу.
· При інфаркті спостерігається хвилеподібний посилення болю, можливі іррадіація болю в спину, напруження черевної стінки; у хворої спостерігались постійні болі, ріжучого характеру, без іррадіації, середньої інтенсивності, що більше характерно для сальмонельозу.
· Інфаркт характеризується нудотою, що не приносить полегшення блювотою, гикавкою, відрижкою, різким здуттям живота; При сальмонельозі нудота приносить полегшення, здуття живота помірне, що й спостерігається у даної хворої.
· Повторне блювання більш характерна для сальмонельозу, при інфаркті блювота частіше однократна, може бути єдиним симптомом. У хворої була неодноразова блювота.
· Біль при неускладненому інфаркті міокарда звичайно триває кілька годин, у хворої біль тривала кілька днів.
· Поведінка хворого: чим сильніше біль, тим більш характерні спроби змінити позу, хворі порушені (ходять по кімнаті, виходять на балкон). У хворої виражена слабкість, положення в ліжку пасивне.
· Для сальмонельозу характерні ознаки інтоксикації (підвищення температури тіла, головний біль і ін), для інфаркту це нехарактерно, хоча може бути невелике короткочасне підвищення температури до субфебрильних цифр. У хворої температура тіла більше 38 0 С, виражені ознаки інтоксикації.
· Для інфаркту характерний гіпергідроз, ознаки гострої серцевої недостатності, у хворої виражена сухість шкірних покривів, ознак серцевої недостатності немає.
· Велике місце в диференціальному діагнозі інфаркту міокарда та сальмонельозу має електрокардіографічне дослідження, особливо, враховуючи обтяжений анамнез життя. При інфаркті міокарда є ЕКГ-ознаки: дугоподібний підйом сегмента ST опуклістю вгору, зливається з позитивним зубець T: появи патологічного зубця Q, зменшення амплітуди зубця R або зникнення зубця R і формування QS; наявність QR> = 0,03; зубець Q> = 1 мм. У хворої інфаркт міокарда виключений за даними ЕКГ, є лише метаболічні електролітні зміни в міокарді лівого шлуночка, що швидше за все обумовлено втратою електролітів.
· У крові при інфаркті підвищується вміст ферментів у сироватці крові (АсАТ, ЛДГ), з'являються біомаркери некрозу міокарда: міоглобін, тропонин, КК-МВ. При сальмонельозі нічого цього немає. Дані обстеження хворий не проводилися.
На підставі проведеного диференціального діагнозу можна виключити діагноз абдомінальної форми гострого інфаркту міокарда.
Диференціальний діагноз з ешеріхіозов:
· Спільним є діарейний синдром, синдром інтоксикації, гострий початок захворювання.
· У більшості випадків інтоксикація при ешерихіози незначна, при дезентеріеподобном ешерихіози температура піднімається рідко до 37,5-38 0 С, а при холероподобное ешерихіози - відсутня. У хворої температура тіла більше 38 0 С, виражені ознаки інтоксикації, що більш характерно для сальмонельозу.
· При дезентеріеподобном ешерихіози випорожнення частішають до 3-5, рідко до 10 разів на добу, містить домішки крові та слизу, блювання спостерігається рідко, внаслідок чого ознаки дегідратації розвиваються рідко. У хворої виражені ознаки дегідратації, стілець прискорений до 20 разів на добу, без крові та слизу, багаторазова блювота, що характерно для сальмонельозу.
· Пальпація товстої кишки зазвичай болюча у всіх відділах, чого немає у даної хворої.
· Вирішальне значення в диференціальній діагностиці має бактеріологічне дослідження калу, яке допомагає поставити остаточний діагноз щодо виділеного збудника.
На підставі проведеного диференціального діагнозу можна виключити діагноз ешерихіозу.
12. ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДИАГНОЗА
Дані лабораторних методів дослідження підтвердили наявність у хворої гострого інфекційного захворювання (помірний лейкоцитоз), підтверджена клінічна картина гастроентериту за даними копрологіческого дослідження: порушення шлункового травлення, порушення жовчовиділення, зовнішньої секреції підшлункової залози, тонкокишкова диспепсія. Синдром дегідратації, втрата електролітів також підтверджені: підвищення рівня сечовини і креатиніну крові, лужна реакція сечі, метаболічні електролітні зміни в міокарді лівого шлуночка.
Крім того, за допомогою бактеріологічного дослідження калу на дисбактеріоз, сальмонельоз, умовно-патогенну флору виділено збудник захворювання - Salmonella enteritidis.
Клінічний діагноз: Сальмонельоз (збудник Salmonella enteritidis), гастроінтестинальна форма, гастроентерітіческій варіант, середньотяжкий перебіг.
Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, 2 функціональний клас.
Гіпертонічна хвороба, 2 ступеня, 2 стадії, група ризику 3.
Цукровий діабет, тип 2.
13. ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Показання до госпіталізації: середньотяжкий перебіг, обтяжений преморбідний фон.
Мета госпіталізації: встановлення точного діагнозу з визначенням етіологічного фактора, адекватне лікування.
Режим при вираженій інтоксикації та явища дегідратації - постільний.
Дієта: № 4 (механічно і хімічно щадяще). Виключити незбиране молоко і тугоплавкі жири, обмеження вживання вуглеводів. Рекомендуються вівсяні та рисові каші на воді, парові котлети, відварна риба, фруктові киселі, сир. Після припинення діареї стіл № 13.
1. Лікування хворих краще починати з промивання шлунка, особливо якщо зберігаються нудота і блювота. Використовують 2% розчин бікарбонату натрію або воду. Промивання проводять до чистих промивних вод.
14. Патогенетична терапія
А. регідратація:
Оральна: у перші 2-4 години глюкозо-сольові розчини в кількості 2-4 літри, пізніше на кожну дефекацію випивати склянку рідини.
Враховуючи, що у хворої виражена інтоксикація, що супроводжується блювотою доцільніше підключити до лікування парентаральную регідратацію: Сольові розчини внутрішньовенно крапельно, краще використовувати Розчин Дисоль містить в 1 л натрію хлориду 6 г, натрію ацетату 2 г; Розчини надають гемодинамічну дію, зменшуючи гіповолемію, перешкоджають згущення крові і розвитку метаболічного ацидозу, покращують капілярний кровообіг, посилюють діурез, надають дезінтоксикаційну дію. Застосовують для боротьби зі зневодненням та інтоксикацією організму при різних захворюваннях (гостра дизентерія, харчова токсикоінфекція та ін) При застосуванні трисоль, Ацесоль, Хлосоль, Квартасоль, що містять іони калію, необхідно враховувати можливість розвитку гіперкаліємії.
Rp: S. Disoli 400
Dtd № 8 in amp.
S: По 1200мл вводити внутрішньовенно крапельно підігрітий до 38 0 С 1 раз на день
Враховуючи, що у хворої втрачається калій, призначити препарати калію разом у глюкозою та інсуліном:
Rp: S. Kalii Chloridi 4% -30,0
S. Glucosae 5% - 300,0
S. Insulini 4ED
MDS: Вводити в / в крапельно 1 раз на день
Б. Поліпшення мікроциркуляції. Для цієї мети можна використовувати Трентал, який покращує мікроциркуляцію та реологічні властивості крові. Має судинорозширювальну дію і покращує постачання тканин киснем. Блокує аденозинові рецептори. Інгібує фосфодіестеразу і сприяє накопиченню в тромбоцитах цАМФ. Зменшує агрегацію тромбоцитів і призводить до їх дезагрегації, підвищує еластичність (деформованість) еритроцитів, знижує в'язкість крові. Протипоказання: гострий інфаркт міокарда, масивні кровотечі, важкий склероз коронарних судин і судин мозку.
Rp: S. Trentali 2% - 5 ml
Dtd № 5 in ampullis
S.: Вводити внутрішньовенно на 200мл фізрозчину 1 раз на день.
В. дезинтоксикация
Для купірування ознак інтоксикації можна призначити індометацин на один день. Крім того дезінтоксикаційну терапію надають регідратірующіе препарати.
Rp: Tab. Indometacini 0,25
DS: Приймати по 2 таблетки 3 рази протягом 12 годин.
Г. Ентеросорбенти
Для цієї мети призначити ентеродез. Препарат призначають дорослим при токсичних формах гострих інфекційних, шлунково-кишкових захворювань (дизентерія, сальмонельоз та ін), харчових токсикоінфекціях, гострої печінкової і ниркової недостатності, токсикозах вагітних та інших видах інтоксикацій.
Ентеродез зв'язує токсини, що надходять в шлунково-кишковий тракт або утворюються в організмі, і виводить їх через кишечник. Лікувальний ефект звичайно розвивається через 15 - 30 хв після прийому препарату.
Приймають внутрішньо в дозі 5 г 1 - 3 рази на добу до зникнення явищ інтоксикації (2 - 7 днів). Препарат протипоказаний при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки та інших виразкових процесах в кишечнику і стравоході, при бронхіальній астмі.
Rp.: Enterodesi 5,0
Dtd № 15
S.: Перед вживанням розчинити 5 г порошку в 100 мл кип'яченої води (можна додати цукор або фруктовий сік), приймати 3 рази на добу.
Д. в'язкі
Для цього можна застосувати суміш з двох препаратів танальбін і Вісмуту основного. Вісмут приймають в якості в'яжучого та антацидного засобу при шлунково-кишкових захворюваннях (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, ентерити, коліти). Танальбін робить свою дію лише в кишечнику, поступово розщеплюється, виділяючи вільний танін. Застосовують як в'яжучий засіб при гострих і хронічних захворюваннях кишечника (пронос). Танальбін та інші в'яжучі засоби повинні застосовуватися при інфекційних захворюваннях кишечнику (у тому числі дизентерійного походження) тільки в якості допоміжних засобів на додаток до специфічних методів лікування.
Rр.: Таnnalbini
Bismuthi subnitratis aа 0, 3
М.f. рulv.
DtdN 12
S. По 1 порошку 3 - 4 рази на день
15. Етіологічної терапії
Антибіотики. Фуразолідон ефективний щодо грампозитивних і грамнегативних бактерій. З збудників кишкових інфекцій найбільш чутливі до фуразолідон збудники дизентерії, сальмонельозу, черевного тифу і паратифів. У порівнянні з фурадонін, фуразолідон більш активний щодо грамнегативних бактерій, він також менш токсичний. При прийомі фуразолидона всередину відносно часто з'являються нудота, блювота, знижується апетит. В окремих випадках можливий алергічні реакції (екзантеми і енантеми). Для зменшення побічних реакцій фуразолідон рекомендується запивати великою кількістю рідини, а при необхідності, зменшувати дозу, призначати протигістамінні препарати, кальцію хлорид, вітаміни групи В. При виражених побічних явищах прийом препарату припиняють. Протипоказання: підвищена індивідуальна чутливість (ідіосинкразія). З обережністю слід призначати препарат при порушенні функції нирок. Не рекомендується приймати препарат понад 10 днів, при лікуванні кишкових інфекцій термін антибіотикотерапії складає 4-5 днів. Дають по 0, 1 - 0, 15 г (дорослим) 4 рази на добу (після їжі).
Rp: Tab. Furasolidoni 0,05
DS: По 2 таблетки 4 рази на день, запиваючи великою кількістю води.
16. Відновлення мікрофлори кишечнику
У гострому періоді краще використовувати Бактисубтил, пізніше Біфікол, Біфідумбактерин.
17. Лікування супутньої патології
Слід відмовитися від лікування гіпотензивними препаратами.
Хвора приймає буформін з приводу цукрового діабету, який протипоказаний при інфекційних хворобах, тому доцільно перевести хвору на простий інсулін до кінця лікування.
Rp: S. Insulini
DS: Вводити підшкірно вранці 6ЕД, в обід 12ЕД, ввечері 6ЕД за 15 - 30 хв до їди.
18. ПРОФІЛАКТИКА
Специфічної профілактики немає.
Для пацієнтки профілактика повинна бути спрямована головним чином на: 1.унічтоженіе збудника в харчових продуктах - правильна кулінарна і оптимальна термічна обробка харчових продуктів. Яйця необхідно варити 10-15 хвилин, шматок м'яса масою 400г -2,5 години.
2. попередження розмноження сальмонел у харчових продуктах - зберігання у відповідних умовах.
3. попередження потрапляння сальмонел на харчові продукти.
19. Епікриз
Хвора ..., 54 роки поступила в інфекційне відділення міської лікарні № 5 11.09.06 з діагнозом: Гострий інфекційний гастроентерит. Цукровий діабет, тип 2. Гіпертонічна хвороба, 2 ступеня, 2 стадії, група ризику 3. Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, 2 функціональний клас. Показанням до госпіталізації стало середньотяжкий перебіг захворювання, преморбідний фон. При надходженні пред'являла скарги на головні болі тиснуть, постійного характеру, середньої інтенсивності, підвищення температури тіла до 38 0 С; постійні болі, ріжучого характеру в епігастральной і мезогастральной області, середньої інтенсивності, без іррадіації. Стілець прискорений до 3-4 разів на годину, рясний, рідкий, пінистий, сіро-зеленого кольору, має смердючий запах. Нудота постійного характеру, короткочасно полегшується після блювоти. Блювота багаторазова, спочатку з'їденої їжею, пізніше слизом.
Було проведено дослідження: Загальний аналіз крові: Гемоглобін 133 г / л; Лейкоцити 6,9 * 10 9 / л; ШОЕ - 8мм / год, Формула: Еозинофіли - 2%, базофіли - ні, метамієлоцити - ні, паличкоядерних - 3%, сегментоядерние - 63%, лімфоцити - 28%, моноцити - 8%.
Загальний аналіз сечі: кількість - 100,0; реакція - лужна; колір: солом'яно-жовтий; прозорість повна; уд. вага - 1010; білок та цукор - негативно; Мікроскопія осаду: епітеліальні клітини плоскі-велика кількість, Нирковий епітелій 1-2 в полі зору, лейкоцити 5-6 в полі зору, еритроцити - 1-2 в полі зору; Циліндри геаліновие 0 - 1 в полі зору, зернисті, воскоподібні немає.
Біохімічний аналіз крові: Креатинін 0,11 ммоль / л; Сечовина 10,3 ммоль / л; Na крові 138 мекв / л; До крові 4,0 мекв / л
Копрограма: Колір - сіро-зелені. Консистенція - рідка. Лейкоцити - 4-6 в полі зору. Мікроскопія: детрит + +, Неперетравлена клітковина + + Переварена клітковина + +. М'язові волокна змінені +; Незмінені + +; Найпростіші не виявлені. Яйця глистів не виявлені.
Цукор крові: 6,46 ммоль / л
ЕКГ: Ритм синусовий з частотою 110 ударів на хвилину, електрична вісь серця горизонтальна. P = 0,10 сек, PQ = 0,18 сек, QRS = 0,10 сек, QT = 0,34 сек. Помірна синусова тахікардія. Метаболічні електролітні зміни в міокарді лівого шлуночка.
Бактеріологічне дослідження калу на дисбактеріоз, сальмонельоз, умовно-патогенну флору: зростання Salmonella enteritidis.
Проведено лікування: антибіотикотерапія (Ноліцін 400 мг х 2,. Левоміцетин 0,5 х 3 рази), регідратація, заповнення електролітів (S. Disoli, S. KCl, S. Glucosae 5%), поліпшення мікроциркуляції (Pentoxyphillini 10,0 на 200 , 0 фіз. розчину в / в крапельно), протиблювотні (S Cerukali2, 0 в / м), сорбенти (полісорб 1т х 3раза), Prednisoloni 90мг на 200,0 фіз. розчину в / в крапельно, № 1, Відвар кори дуба ½ склянки х 3 рази.
На тлі проведеного лікування за час курації стан хворої значно покращився, симптоми захворювання купірувався, зберігається необільний рідкий стілець до 4 разів на добу.
Клінічний діагноз: Сальмонельоз (збудник Salmonella enteritidis), гастроінтестинальна форма, гастроентерітіческій варіант, середньотяжкий перебіг. Цукровий діабет, тип 2. Гіпертонічна хвороба, 2 ступеня, 2 стадії, група ризику 3. Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, 2 функціональний клас.
Джерелом інфекції у даному випадку може бути хвора птиця, гострий або хронічний носій, що займає декретованих посаду.
Фактором передачі послужили яйця, які хвора вживала в їжу за 9 годин до початку захворювання.
Механізм зараження - аліментарний.
Шлях передачі - харчовий.
Механізм передачі - фекально-оральний.
Виписка зі стаціонару проводиться після клінічного одужання при наявності негативного результату бактеріологічного дослідження калу. Диспансеризації в даному випадку не потрібно.
Рекомендації: Виключити подразнювальні речовини, алкоголь на 1 місяць. Дотримуватися санітарно-гігієнічні заходи, заходи профілактики.
20. ПРОГНОЗ
Для даної хворої сприятливий. Можливий розвиток гострого або хронічного бактеріовиділення. Повторне зараження не виключається.
Список використаної літератури
1. Інфекційні хвороби. / Є.П. Шувалова, Є.С. Бєлозьоров, Т.В. Бєляєва, Є.М. Змушко. / / Учеб. посібник для вузів. - Ростов н / Д: Видавництво «Фенікс», 2001 рік - С. 125-144, 164-178.
2. Лекції з інфекційних хвороб. / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. У двох томах - Москва: ВУНМЦ, 1999 рік - том 1, С. 114-127
3. Інфекційні хвороби і епідеміологія: Підручник / В.І. Покровський, С.Г. Пак, Н.І Брік, Б.К. Данілкін. - Москва: ГЕОТАР-МЕД, 2004 рік - С. 528-538.
4. Кардіологія. / О.В. Кузнєцова, А.В. Молчанов, І.В. Осипова та ін / / Навчальний метод. Посібник. - М. Барнаул. - 1994. - С. 34-64.
· Дегідратація при холері носить більш злоякісний характер, розвивається в плині декількох годин, більш виражені ознаки дегідратації хворого. У даної хворої від початку захворювання пройшло близько 9-10 годин, при цьому ознаки дегідратації виражені помірно.
· При холері спостерігається фонтануюча блювота без попередньої нудоти, у хворої нудота завжди передувала блювоті, що характерно для сальмонельозу.
· У крові для обох захворювань характерний лейкоцитоз, збільшення гематокриту, кількості еритроцитів, гемоглобіну, Хоча для сальмонельозу помірний лейкоцитоз до 20 х 10 9 / л, а при холері лейкоцитоз до 6-8 х 10 12 / л, у хворої - 10 х 10 9 / л.
· Вирішальне значення в диференціальній діагностиці має бактеріологічне дослідження калу, яке допомагає поставити остаточний діагноз щодо виділеного збудника.
На підставі проведеного диференціального діагнозу можна виключити діагноз: Холера.
Диференціальний діагноз з абдомінальної формою гострого інфаркту міокарда:
· Спільним для інфаркту та сальмонельозу є поєднання епігастральній болів з диспептичними явищами. Інфаркт міокарда практично завжди супроводжується симптомами загального характеру: слабкістю, адинамією, тахікардією, падінням артеріального тиску, що має місце і при сальмонельозі.
· Для інфаркту характерна наявність обтяженого анамнезу життя (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба), що має місце у даної хворої і вимагає проведення диференціального діагнозу.
· При інфаркті спостерігається хвилеподібний посилення болю, можливі іррадіація болю в спину, напруження черевної стінки; у хворої спостерігались постійні болі, ріжучого характеру, без іррадіації, середньої інтенсивності, що більше характерно для сальмонельозу.
· Інфаркт характеризується нудотою, що не приносить полегшення блювотою, гикавкою, відрижкою, різким здуттям живота; При сальмонельозі нудота приносить полегшення, здуття живота помірне, що й спостерігається у даної хворої.
· Повторне блювання більш характерна для сальмонельозу, при інфаркті блювота частіше однократна, може бути єдиним симптомом. У хворої була неодноразова блювота.
· Біль при неускладненому інфаркті міокарда звичайно триває кілька годин, у хворої біль тривала кілька днів.
· Поведінка хворого: чим сильніше біль, тим більш характерні спроби змінити позу, хворі порушені (ходять по кімнаті, виходять на балкон). У хворої виражена слабкість, положення в ліжку пасивне.
· Для сальмонельозу характерні ознаки інтоксикації (підвищення температури тіла, головний біль і ін), для інфаркту це нехарактерно, хоча може бути невелике короткочасне підвищення температури до субфебрильних цифр. У хворої температура тіла більше 38 0 С, виражені ознаки інтоксикації.
· Для інфаркту характерний гіпергідроз, ознаки гострої серцевої недостатності, у хворої виражена сухість шкірних покривів, ознак серцевої недостатності немає.
· Велике місце в диференціальному діагнозі інфаркту міокарда та сальмонельозу має електрокардіографічне дослідження, особливо, враховуючи обтяжений анамнез життя. При інфаркті міокарда є ЕКГ-ознаки: дугоподібний підйом сегмента ST опуклістю вгору, зливається з позитивним зубець T: появи патологічного зубця Q, зменшення амплітуди зубця R або зникнення зубця R і формування QS; наявність QR> = 0,03; зубець Q> = 1 мм. У хворої інфаркт міокарда виключений за даними ЕКГ, є лише метаболічні електролітні зміни в міокарді лівого шлуночка, що швидше за все обумовлено втратою електролітів.
· У крові при інфаркті підвищується вміст ферментів у сироватці крові (АсАТ, ЛДГ), з'являються біомаркери некрозу міокарда: міоглобін, тропонин, КК-МВ. При сальмонельозі нічого цього немає. Дані обстеження хворий не проводилися.
На підставі проведеного диференціального діагнозу можна виключити діагноз абдомінальної форми гострого інфаркту міокарда.
Диференціальний діагноз з ешеріхіозов:
· Спільним є діарейний синдром, синдром інтоксикації, гострий початок захворювання.
· У більшості випадків інтоксикація при ешерихіози незначна, при дезентеріеподобном ешерихіози температура піднімається рідко до 37,5-38 0 С, а при холероподобное ешерихіози - відсутня. У хворої температура тіла більше 38 0 С, виражені ознаки інтоксикації, що більш характерно для сальмонельозу.
· При дезентеріеподобном ешерихіози випорожнення частішають до 3-5, рідко до 10 разів на добу, містить домішки крові та слизу, блювання спостерігається рідко, внаслідок чого ознаки дегідратації розвиваються рідко. У хворої виражені ознаки дегідратації, стілець прискорений до 20 разів на добу, без крові та слизу, багаторазова блювота, що характерно для сальмонельозу.
· Пальпація товстої кишки зазвичай болюча у всіх відділах, чого немає у даної хворої.
· Вирішальне значення в диференціальній діагностиці має бактеріологічне дослідження калу, яке допомагає поставити остаточний діагноз щодо виділеного збудника.
На підставі проведеного диференціального діагнозу можна виключити діагноз ешерихіозу.
12. ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДИАГНОЗА
Дані лабораторних методів дослідження підтвердили наявність у хворої гострого інфекційного захворювання (помірний лейкоцитоз), підтверджена клінічна картина гастроентериту за даними копрологіческого дослідження: порушення шлункового травлення, порушення жовчовиділення, зовнішньої секреції підшлункової залози, тонкокишкова диспепсія. Синдром дегідратації, втрата електролітів також підтверджені: підвищення рівня сечовини і креатиніну крові, лужна реакція сечі, метаболічні електролітні зміни в міокарді лівого шлуночка.
Крім того, за допомогою бактеріологічного дослідження калу на дисбактеріоз, сальмонельоз, умовно-патогенну флору виділено збудник захворювання - Salmonella enteritidis.
Клінічний діагноз: Сальмонельоз (збудник Salmonella enteritidis), гастроінтестинальна форма, гастроентерітіческій варіант, середньотяжкий перебіг.
Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, 2 функціональний клас.
Гіпертонічна хвороба, 2 ступеня, 2 стадії, група ризику 3.
Цукровий діабет, тип 2.
13. ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Показання до госпіталізації: середньотяжкий перебіг, обтяжений преморбідний фон.
Мета госпіталізації: встановлення точного діагнозу з визначенням етіологічного фактора, адекватне лікування.
Режим при вираженій інтоксикації та явища дегідратації - постільний.
Дієта: № 4 (механічно і хімічно щадяще). Виключити незбиране молоко і тугоплавкі жири, обмеження вживання вуглеводів. Рекомендуються вівсяні та рисові каші на воді, парові котлети, відварна риба, фруктові киселі, сир. Після припинення діареї стіл № 13.
1. Лікування хворих краще починати з промивання шлунка, особливо якщо зберігаються нудота і блювота. Використовують 2% розчин бікарбонату натрію або воду. Промивання проводять до чистих промивних вод.
14. Патогенетична терапія
А. регідратація:
Оральна: у перші 2-4 години глюкозо-сольові розчини в кількості 2-4 літри, пізніше на кожну дефекацію випивати склянку рідини.
Враховуючи, що у хворої виражена інтоксикація, що супроводжується блювотою доцільніше підключити до лікування парентаральную регідратацію: Сольові розчини внутрішньовенно крапельно, краще використовувати Розчин Дисоль містить в 1 л натрію хлориду 6 г, натрію ацетату 2 г; Розчини надають гемодинамічну дію, зменшуючи гіповолемію, перешкоджають згущення крові і розвитку метаболічного ацидозу, покращують капілярний кровообіг, посилюють діурез, надають дезінтоксикаційну дію. Застосовують для боротьби зі зневодненням та інтоксикацією організму при різних захворюваннях (гостра дизентерія, харчова токсикоінфекція та ін) При застосуванні трисоль, Ацесоль, Хлосоль, Квартасоль, що містять іони калію, необхідно враховувати можливість розвитку гіперкаліємії.
Rp: S. Disoli 400
Dtd № 8 in amp.
S: По 1200мл вводити внутрішньовенно крапельно підігрітий до 38 0 С 1 раз на день
Враховуючи, що у хворої втрачається калій, призначити препарати калію разом у глюкозою та інсуліном:
Rp: S. Kalii Chloridi 4% -30,0
S. Glucosae 5% - 300,0
S. Insulini 4ED
MDS: Вводити в / в крапельно 1 раз на день
Б. Поліпшення мікроциркуляції. Для цієї мети можна використовувати Трентал, який покращує мікроциркуляцію та реологічні властивості крові. Має судинорозширювальну дію і покращує постачання тканин киснем. Блокує аденозинові рецептори. Інгібує фосфодіестеразу і сприяє накопиченню в тромбоцитах цАМФ. Зменшує агрегацію тромбоцитів і призводить до їх дезагрегації, підвищує еластичність (деформованість) еритроцитів, знижує в'язкість крові. Протипоказання: гострий інфаркт міокарда, масивні кровотечі, важкий склероз коронарних судин і судин мозку.
Rp: S. Trentali 2% - 5 ml
Dtd № 5 in ampullis
S.: Вводити внутрішньовенно на 200мл фізрозчину 1 раз на день.
В. дезинтоксикация
Для купірування ознак інтоксикації можна призначити індометацин на один день. Крім того дезінтоксикаційну терапію надають регідратірующіе препарати.
Rp: Tab. Indometacini 0,25
DS: Приймати по 2 таблетки 3 рази протягом 12 годин.
Г. Ентеросорбенти
Для цієї мети призначити ентеродез. Препарат призначають дорослим при токсичних формах гострих інфекційних, шлунково-кишкових захворювань (дизентерія, сальмонельоз та ін), харчових токсикоінфекціях, гострої печінкової і ниркової недостатності, токсикозах вагітних та інших видах інтоксикацій.
Ентеродез зв'язує токсини, що надходять в шлунково-кишковий тракт або утворюються в організмі, і виводить їх через кишечник. Лікувальний ефект звичайно розвивається через 15 - 30 хв після прийому препарату.
Приймають внутрішньо в дозі 5 г 1 - 3 рази на добу до зникнення явищ інтоксикації (2 - 7 днів). Препарат протипоказаний при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки та інших виразкових процесах в кишечнику і стравоході, при бронхіальній астмі.
Rp.: Enterodesi 5,0
Dtd № 15
S.: Перед вживанням розчинити 5 г порошку в 100 мл кип'яченої води (можна додати цукор або фруктовий сік), приймати 3 рази на добу.
Д. в'язкі
Для цього можна застосувати суміш з двох препаратів танальбін і Вісмуту основного. Вісмут приймають в якості в'яжучого та антацидного засобу при шлунково-кишкових захворюваннях (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, ентерити, коліти). Танальбін робить свою дію лише в кишечнику, поступово розщеплюється, виділяючи вільний танін. Застосовують як в'яжучий засіб при гострих і хронічних захворюваннях кишечника (пронос). Танальбін та інші в'яжучі засоби повинні застосовуватися при інфекційних захворюваннях кишечнику (у тому числі дизентерійного походження) тільки в якості допоміжних засобів на додаток до специфічних методів лікування.
Rр.: Таnnalbini
Bismuthi subnitratis aа 0, 3
М.f. рulv.
DtdN 12
S. По 1 порошку 3 - 4 рази на день
15. Етіологічної терапії
Антибіотики. Фуразолідон ефективний щодо грампозитивних і грамнегативних бактерій. З збудників кишкових інфекцій найбільш чутливі до фуразолідон збудники дизентерії, сальмонельозу, черевного тифу і паратифів. У порівнянні з фурадонін, фуразолідон більш активний щодо грамнегативних бактерій, він також менш токсичний. При прийомі фуразолидона всередину відносно часто з'являються нудота, блювота, знижується апетит. В окремих випадках можливий алергічні реакції (екзантеми і енантеми). Для зменшення побічних реакцій фуразолідон рекомендується запивати великою кількістю рідини, а при необхідності, зменшувати дозу, призначати протигістамінні препарати, кальцію хлорид, вітаміни групи В. При виражених побічних явищах прийом препарату припиняють. Протипоказання: підвищена індивідуальна чутливість (ідіосинкразія). З обережністю слід призначати препарат при порушенні функції нирок. Не рекомендується приймати препарат понад 10 днів, при лікуванні кишкових інфекцій термін антибіотикотерапії складає 4-5 днів. Дають по 0, 1 - 0, 15 г (дорослим) 4 рази на добу (після їжі).
Rp: Tab. Furasolidoni 0,05
DS: По 2 таблетки 4 рази на день, запиваючи великою кількістю води.
16. Відновлення мікрофлори кишечнику
У гострому періоді краще використовувати Бактисубтил, пізніше Біфікол, Біфідумбактерин.
17. Лікування супутньої патології
Слід відмовитися від лікування гіпотензивними препаратами.
Хвора приймає буформін з приводу цукрового діабету, який протипоказаний при інфекційних хворобах, тому доцільно перевести хвору на простий інсулін до кінця лікування.
Rp: S. Insulini
DS: Вводити підшкірно вранці 6ЕД, в обід 12ЕД, ввечері 6ЕД за 15 - 30 хв до їди.
18. ПРОФІЛАКТИКА
Специфічної профілактики немає.
Для пацієнтки профілактика повинна бути спрямована головним чином на: 1.унічтоженіе збудника в харчових продуктах - правильна кулінарна і оптимальна термічна обробка харчових продуктів. Яйця необхідно варити 10-15 хвилин, шматок м'яса масою 400г -2,5 години.
2. попередження розмноження сальмонел у харчових продуктах - зберігання у відповідних умовах.
3. попередження потрапляння сальмонел на харчові продукти.
19. Епікриз
Хвора ..., 54 роки поступила в інфекційне відділення міської лікарні № 5 11.09.06 з діагнозом: Гострий інфекційний гастроентерит. Цукровий діабет, тип 2. Гіпертонічна хвороба, 2 ступеня, 2 стадії, група ризику 3. Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, 2 функціональний клас. Показанням до госпіталізації стало середньотяжкий перебіг захворювання, преморбідний фон. При надходженні пред'являла скарги на головні болі тиснуть, постійного характеру, середньої інтенсивності, підвищення температури тіла до 38 0 С; постійні болі, ріжучого характеру в епігастральной і мезогастральной області, середньої інтенсивності, без іррадіації. Стілець прискорений до 3-4 разів на годину, рясний, рідкий, пінистий, сіро-зеленого кольору, має смердючий запах. Нудота постійного характеру, короткочасно полегшується після блювоти. Блювота багаторазова, спочатку з'їденої їжею, пізніше слизом.
Було проведено дослідження: Загальний аналіз крові: Гемоглобін 133 г / л; Лейкоцити 6,9 * 10 9 / л; ШОЕ - 8мм / год, Формула: Еозинофіли - 2%, базофіли - ні, метамієлоцити - ні, паличкоядерних - 3%, сегментоядерние - 63%, лімфоцити - 28%, моноцити - 8%.
Загальний аналіз сечі: кількість - 100,0; реакція - лужна; колір: солом'яно-жовтий; прозорість повна; уд. вага - 1010; білок та цукор - негативно; Мікроскопія осаду: епітеліальні клітини плоскі-велика кількість, Нирковий епітелій 1-2 в полі зору, лейкоцити 5-6 в полі зору, еритроцити - 1-2 в полі зору; Циліндри геаліновие 0 - 1 в полі зору, зернисті, воскоподібні немає.
Біохімічний аналіз крові: Креатинін 0,11 ммоль / л; Сечовина 10,3 ммоль / л; Na крові 138 мекв / л; До крові 4,0 мекв / л
Копрограма: Колір - сіро-зелені. Консистенція - рідка. Лейкоцити - 4-6 в полі зору. Мікроскопія: детрит + +, Неперетравлена клітковина + + Переварена клітковина + +. М'язові волокна змінені +; Незмінені + +; Найпростіші не виявлені. Яйця глистів не виявлені.
Цукор крові: 6,46 ммоль / л
ЕКГ: Ритм синусовий з частотою 110 ударів на хвилину, електрична вісь серця горизонтальна. P = 0,10 сек, PQ = 0,18 сек, QRS = 0,10 сек, QT = 0,34 сек. Помірна синусова тахікардія. Метаболічні електролітні зміни в міокарді лівого шлуночка.
Бактеріологічне дослідження калу на дисбактеріоз, сальмонельоз, умовно-патогенну флору: зростання Salmonella enteritidis.
Проведено лікування: антибіотикотерапія (Ноліцін 400 мг х 2,. Левоміцетин 0,5 х 3 рази), регідратація, заповнення електролітів (S. Disoli, S. KCl, S. Glucosae 5%), поліпшення мікроциркуляції (Pentoxyphillini 10,0 на 200 , 0 фіз. розчину в / в крапельно), протиблювотні (S Cerukali2, 0 в / м), сорбенти (полісорб 1т х 3раза), Prednisoloni 90мг на 200,0 фіз. розчину в / в крапельно, № 1, Відвар кори дуба ½ склянки х 3 рази.
На тлі проведеного лікування за час курації стан хворої значно покращився, симптоми захворювання купірувався, зберігається необільний рідкий стілець до 4 разів на добу.
Клінічний діагноз: Сальмонельоз (збудник Salmonella enteritidis), гастроінтестинальна форма, гастроентерітіческій варіант, середньотяжкий перебіг. Цукровий діабет, тип 2. Гіпертонічна хвороба, 2 ступеня, 2 стадії, група ризику 3. Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, 2 функціональний клас.
Джерелом інфекції у даному випадку може бути хвора птиця, гострий або хронічний носій, що займає декретованих посаду.
Фактором передачі послужили яйця, які хвора вживала в їжу за 9 годин до початку захворювання.
Механізм зараження - аліментарний.
Шлях передачі - харчовий.
Механізм передачі - фекально-оральний.
Виписка зі стаціонару проводиться після клінічного одужання при наявності негативного результату бактеріологічного дослідження калу. Диспансеризації в даному випадку не потрібно.
Рекомендації: Виключити подразнювальні речовини, алкоголь на 1 місяць. Дотримуватися санітарно-гігієнічні заходи, заходи профілактики.
20. ПРОГНОЗ
Для даної хворої сприятливий. Можливий розвиток гострого або хронічного бактеріовиділення. Повторне зараження не виключається.
Список використаної літератури
1. Інфекційні хвороби. / Є.П. Шувалова, Є.С. Бєлозьоров, Т.В. Бєляєва, Є.М. Змушко. / / Учеб. посібник для вузів. - Ростов н / Д: Видавництво «Фенікс», 2001 рік - С. 125-144, 164-178.
2. Лекції з інфекційних хвороб. / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. У двох томах - Москва: ВУНМЦ, 1999 рік - том 1, С. 114-127
3. Інфекційні хвороби і епідеміологія: Підручник / В.І. Покровський, С.Г. Пак, Н.І Брік, Б.К. Данілкін. - Москва: ГЕОТАР-МЕД, 2004 рік - С. 528-538.
4. Кардіологія. / О.В. Кузнєцова, А.В. Молчанов, І.В. Осипова та ін / / Навчальний метод. Посібник. - М. Барнаул. - 1994. - С. 34-64.