Сальмонельоз - профілактика внутрішньолікарняної інфекції.
Сальмонельозні захворювання - група різноманітних за клінічному прояву і важкості перебігу паратифозних захворювань, що викликаються мікроорганізмами з роду сальмонел.
Питома вага сальмонельозних хворих у групі гострих кишкових захворювань наростає.
В даний час число мікробів Salmonella, виділених у людей, домашніх і диких тварин, птахів, комах, складає понад 2000. Серед збудників сальмонельозів описані сальмонели паратифу В, мишачого тифу (Бреслау), Гейдельберг, паратифу З типу Кундендорф, Ньюпорт, ентерітідіс (Гертнера), свинячої чуми, паратифу N 1, N 2, і ряду інших.
Сальмонели мають високу стійкість до впливу різних факторів зовнішнього середовища, вони тривалий час зберігаються в грунті, воді, різних харчових продуктах. У пилу зберігається від 80 днів до 4 років. У молоці - до 20 днів у холодильнику. У яйці - на поверхні 2-3 тижні, а при проникненні всередину до 13 місяців. У молочних і м'ясних продуктах не тільки зберігаються, а й розмножуються, не змінюючи зовнішнього вигляду і смаку продукту.
Соління і копчення чинять слабкий вплив на сальмонели.
Сальмонели стійкі до найбільш часто використовуваних дезінфектантів в лікувально профілактичних установах.
Основним резервуаром сальмонельозної інфекції є різні види тварин, а також хвора людина і бактеріоносій. Інфікування може відбуватися у тварин прижиттєво, а також може бути пов'язано з умовами забою худоби, оброблення туш, зберіганням м'яса, зберігання і переробки м'яса.
В організм людини сальмонели проникають з інфікованими харчовими продуктами - м'ясом, рибою, овочами, молочними продуктами. Найбільшу небезпеку становлять варені ковбаси, сосиски, сардельки, м'ясні фарші, котлети, холодці, якщо вони виявилися інфікованими та не дотримувалися правила зберігання.
На відміну від харчових токсикоінфекцій, при спорадичних випадках сальмонельозу основним шляхом зараження є фекально-оральний.
Встановлено також і контактно-побутовий шлях передачі інфекції, коли джерелом зараження можуть бути хворі, особливо зі стертими і нерозпізнаними формами захворювання, бацилоносії, предмети догляду, іграшки, руки обслуговуючого персоналу. Контактна форма сальмонельозів спостерігається частіше у дітей.
Доведено внутрішньолікарняна передача інфекції:
1. Контактно-побутовий - через руки доглядає персоналу лікарні, через предмети догляду за хворими, через постільну білизну.
2. Конітамінірованность лікарських засобів, зцідженого грудного молока.
3. Недотримання правил зберігання харчових продуктів в стаціонарі.
4. Пиловий шлях - при недотриманні режиму поточної та генеральної прибирань.
Захворювання на сальмонельоз реєструються протягом усього року, але максимальний підйом захворювання спостерігається в літні місяці. У теплу пору року випадки захворювання частішають і можливі як спорадичні, так і групові спалахи захворювання.
Патогенез.
Проникнення збудників та їх ендотоксинів в організм людини призводить до гострого запального процесу в шлунку і кишечнику. Всмоктатися в кров ендотоксини викликають порушення водно-електролітного обміну, порушують діяльність серцево-судинної системи, нирок і надниркових залоз. Поряд з токсинами в розвитку патологічних процесів беруть участь і самі мікроби, що локалізуються внутрішньоклітинно в слизовій і підслизовій оболонці шлунково-кишкового тракту. Можлива генералізація сальмонел з гематогенним занесенням в різні органи і тканини.
Клініка сальмонельозів характеризується великим поліморфізмом, що виражається в різній формі важкості перебігу, ступеня ураження окремих органів та систем органів, у виникненні ускладнень, в різних термінах одужання і рецидивах.
Інкубаційний період становить від 6 годин до 7 діб після прийому інфікованої їжі.
Незалежно від етіологічного чинника всі харчові токсикоінфекції протікають з подібною клінічною картиною. Порушується загальний стан хворого, з'являється нудота, повторна блювота, біль у животі, підвищується температура тіла, з'являється рідкий стілець, що нагадує рисовий відвар, іноді з домішкою невеликої кількості слизу. Розвиваються симптоми різкого зневоднення.
При групових захворюваннях у більшості хворих сальмонельозна інфекція перебігає легко - швидко нудота, що проходить, нечастий рідкий стілець, загальний стан помітно не порушується. На 2-3 день лікування повністю відновлюються порушені функції.
При харчових токсикоінфекціях сальмонельозної етіології (сальмонельозах) розрізняють наступні клінічні форми: гастроінтестинальна форма ділиться на
гастрических (спостерігається рідко)
гастроентеріческую (понад 60% всіх випадків харчових токсикоінфекцій)
гастроентероколітіческую
ентероколітіческую.
Виділяють також генералізовані форми сальмонельозу - тіфоподобной і септичну форму.
Гастроентеріческая форма.
При гастроентеріческой формі початок хвороби завжди гострий: блювота (нерідко повторна блювота), на 1-2 години пізніше або одночасно - пронос, озноб, швидке підвищення температури до 38,5 ° - 40 ° С, загальна слабкість, нездужання, болю у верхній половині живота, гаряча на дотик шкіра, прискорений рідкий стілець зі смердючим запахом, що містить в рідких калових масах домішка зелені, становлять характерні ознаки початкового періоду хвороби.
При огляді хворого в перший день відзначається почастішання пульсу відповідно до рівня температури, приглушення тонів серця, деяке зниження рівня артеріального тиску, рівномірно обкладений білим нальотом язик, запалі очі, зниження Тугор шкіри, судоми. Кількість виділеної хворим сечі різко зменшується.
На другий день всі ці симптоми можуть посилюватися у своїй інтенсивності, після своєчасного ефективного лікування швидко зникають.
При важкому перебігу - вже в перші години від початку хвороби можливе швидке падіння артеріального тиску, поява симптомів значного зневоднення з подальшим колапсом.
Ентероколітіческая форма характеризується проносом, виділенням рідких калових мас, які містять рясну домішка слизу, а іноді прожилки крові. При пальпації сигмовидної кишки, в лівій здухвинній ділянці визначаються чутливість, спазм сигмоподібної кишки, яка пальпується як щільний тяж. Клінічний перебіг цієї форми дуже нагадує дизентерію Зоні.
Тифоподібна форма сальмонельозу.
Тривалість інкубаційного періоду 3-10 днів.
У більшості хворих захворювання починається гостро, з підвищення температури до 38 ° -39 ° С, головного болю, іноді ознобу, рідше блювання, нудоти. Відзначається млявість, анорексія, м'язові й суглобні болі. Гарячковий період триває близько двох тижнів, іноді до 3-4 тижнів. Досить часто спостерігаються симптоми менінгізму, затемнення свідомості, марення. З'являються болі в животі, стілець рідкий, водянистий, нечастий, без патологічних домішок, мова густо обкладений.
У більшості хворих спостерігається гепатоспленомегалія. З 3-4 дня захворювання у деяких хворих може з'явитися погано виражена висипка у вигляді одиничних розеол, потіхи, еритеми. У важких випадках відзначаються глухість тонів серця, брадикардія, зниження артеріального тиску. Найчастіше спостерігаються лейкопенія, анеозінофілія, збільшена ШОЕ.
Септична форма сальмонельозу зустрічається рідко. Вона характеризується тривалою лихоманкою, вираженими ознаками інтоксикації. Можуть спостерігатися жовтяниця, явища геморагічного синдрому у вигляді гематурії, кровотеч, крововиливів у коньюктіве, потехіально-геморрагічекіх висипів на шкірі.
З боку серцево-судинної системи спостерігається тахікардія, глухість серцевих тонів, рідко - розширення меж серця, поява систолічного шуму.
Відмічається збільшення печінки, селезінки.
Стілець нечастий, рідкий, іноді з домішкою слизу, рідко крові. Можуть спостерігатися анорексія, повторна блювота, метеоризм. Відзначається порушення діяльності нирок з різними формами ураження ниркової паренхіми.
Характерні численні ускладнення - пневмонія, плеврит, отит, пієлонефрит, менінгіт, перикардит.
У крові - лейкоцитоз, анеозінофілія, анемія, збільшення ШОЕ.
Всі перераховані клінічні форми сальмонельозної інфекції можуть бути не тільки при спорадичних захворюваннях, але і при харчових токсикоінфекціях і протікають у важкій, середньо-і легкій формі.
Діагноз.
Хвороба розпізнається на підставі анамнезу (захворювання кількох людей, що вживали один і той самий продукт), клінічної картини, даних лабораторних досліджень.
Клінічна картина харчової токсикоінфекції, при її різної етіології, настільки складна, що не дозволяє, без результатів лабораторних досліджень, поставити етіологічний діагноз.
Спочатку ставитися діагноз харчової токсикоінфекції (із зазначенням її форми, ступеня важкості).
Велике значення в діагностиці сальмонельозу мають лабораторні методи дослідження.
Бактеріологічне дослідження є основним методом. Крім випорожнень бактеріологічному дослідженню піддають сечу, блювотні маси, промивні води, дуоденальне вміст, кров, а також залишки їжі, з'їденої хворою людиною (при харчових токсикоінфекціях), змиви з посуду, зі столів.
Найбільший відсоток висівання сальмонел з випорожнень доводиться в основному на 1-й тиждень захворювання, проте висівання відзначається ще й на 4 - 5-го тижня хвороби.
Виділення гемокультури при посіві крові - найбільш ранній і цінний діагностичний метод, який застосовують при всіх формах хвороби з 1-го дня і протягом усього гарячкового періоду в будь-якому віці. З серологічних досліджень використовують реакцію аглютинації з сальмонельозний діагностикумами, яка буває позитивною з 5-7-го дня хвороби. І реакцію непрямої гемаглютинації (РНГА) з діагностичним титром 1:80 і вище.
Диференціальний діагноз проводять з дизентерією (особливо її гастроентероколітіческой формою), холерою, отруєнням отруйними грибами, різними хімічними речовинами.
Особливо складним і відповідальним є диференціальний діагноз при гастритический формі токсикоінфекції (Гастралгический форма інфаркту міокарда, гострий панкреатит, гострий холецистит, загострення виразкової хвороби шлунка і т.д.).
Лікування.
Лікування призначають комплексне, етапне та патогенетично обгрунтоване. При проведенні лікувальних заходів необхідно враховувати вік хворого, період і тяжкість захворювання, супутні захворювання.
Надзвичайно важливими є умови госпіталізації хворих, які повинні виключити перехресне інфекцію і особливо занесення гострих распіраторних захворювань. Необхідно дотримуватися принципу одномоментного заповнення палати.
На ранніх стадіях хворим потрібне невідкладне промивання шлунка та поповнення об'єму втраченої рідини. Кількість випитої рідини повинна відповідати її втрат.
При важкому перебігу хвороби, вираженій інтоксикації, частої блювоти показано внутрішньовенне крапельне введення сольових розчинів. Важливу роль відіграє етіотропна терапія, спрямована на боротьбу зі збудником.
При генералізації сальмонельозної інфекції призначають антибіотики, а для отримання найкращого ефекту в поєднанні з препаратами нітрофуранового ряду.
Необхідно створити умови, сприятливі підвищенню опірності організму. Зігрівання хворих. Перебування на свіжому повітрі. Правильно організувати їх сон і неспання.
Профілактика.
Проводити заходи санітарного нагляду за худобою, що підлягають забою.
Суворо дотримуватися всі санітарно-гігієнічні вимоги при забої сільськогосподарських тварин, обробленні та зберіганні м'яса і риби, а також при приготуванні і зберіганні консервів. Необхідно усувати від роботи бактеріоносіїв - працівників сфер обслуговування населення.
Категорично забороняється вживати в їжу консерви, що зберігалися в банках, що мали здуття (бомбаж), а також продукти за зовнішнім виглядом і запахом виробляють враження недоброякісних, а тим більше з вичерпаним терміном придатності. Велику роль відіграє правильна кулінарна обробка продуктів.
Виписку хворих на сальмонельоз з стаціонару проводять після клінічного одужання і триразового бактеріологічного дослідження фекалій на сальмонели з негативним результатом.
Профілактика внутрішньолікарняної інфекції сальмонельоз.
Особливості епідеміо. процесу:
- Клінічне розвиток сальмонельозу на 4-7 добу перебування в стаціонарі.
- Виділення сальмонельозу на тлі погіршення стану здоров'я при негативних первинних аналізах.
- Наявність діагностованого або передбачуваного випадку захворювання.
- Виявлення сальмонельозу в змивах з предметів навколишнього середовища.
- Ідентичність сальмонельозу від об'єктів навколишнього середовища і людини.
- Біологічні властивості збудника.
- Відділення групи ризику: пологові відділення, дитячі та хірургічні відділення, психоневрологічні відділення.
Слідкування за циркуляцією збудника.
- Контроль ЦГСЕН - взяття змивів, контроль стерильності при дезинфекції і стерилізації, повітря.
- Контроль сухих препаратів, дезинфікуючих засобів та робочих розчинів.
- Самоконтроль.
Точки забору змивів на сальмонельоз:
- Процедурний кабінет.
- Операційні, перев'язувальні.
- Харчоблок, їдальня, роздавальна, інвентар обробний ..
- Холодильники.
- Предмети догляду за хворими.
Контингент, що підлягає обстеженню на сальмонельоз:
- Хворі з температурою неясної етіології.
- Хворі з дисфункцією кишечника.
- Хворі довго знаходяться в стаціонарі, перекладні з відділення до відділення, зі стаціонару в стаціонар.
Зміна мікробного пейзажу (поява нового штаму):
- Зміна мікробного пейзажу в бік моноетіологічності.
- Поява раніше не зустрічає серовара.
- Поява госпітального штаму.
Заходи, що проводяться у відділенні.
- Передбачити виділення палат - ізоляторів для пацієнтів з інфекційною патологією, при неможливості їх переведення в інфекційне відділення, із суворим протиепідемічним режимом: прибиральний інвентар, дез. розчини, посуд, харчування. Використання спецодягу для медпрацівників та зміна її - щодня
Тактика при виявленні госпітального штаму:
- При одиничному захворюванні довести до відома адміністрацію.
- 3 і більше випадків, на підставі Наказу № 66-11 від 1997 року - ставлять до відома Санепідстанція.
- Консультація лікаря інфекціоніста.
- Ізолювати хворого.
- Бактеріологічне обстеження на дез. групу (нативний матеріал) - контактних хворих і персоналу.
- Взяття крові на серології в два стерильних флакона з притертою пробкою, що містять по 50 мл м'ясо - пептидного, або 100 мл жовчного бульйону
- При ОРЗ взяти матеріал для бактеріологічного обстеження із горла.
- Спостереження протягом 7 днів за контактними особами з веденням щоденника спостережень.
- Одномоментне обстеження всіх змін персоналу відділення.
- Включити до контактні всіх, хто виписаний за 7 днів, і передати списки на ділянку для негайного обстеження і спостереження.
- Карантин на відокремлення.
- Заборона прийому нових хворих у відділення.
- Посилюється режим дезінфекції.
- Проведення поточної дезинфекції і контроль поточної дезінфекції.
- Камерна дезінфекція.
- Генеральне прибирання.
-Заключна дезінфекція після виписки всіх контактних хворих.
- Контроль над дезінфекцією: взяття змивів, контроль повітря і проб з харчоблоку.
- Відкриття відділення після негативних результатів змивів.
Щоденна профілактика сальмонельозу в стаціонарі:
- Збір епідеміо. анамнезу при надходженні до стаціонару.
- Обстеження вступників хворих на педикульоз.
Алгоритм дій медпрацівника при виявленні педикульозу у хворого:
Одягти додатково халат, рукавички, косинку.
Посадити хворого на кушетку, покриту цератою. Пояснити необхідність і послідовність майбутньої процедури.
Обробити волосся будь-яким протипедикульозних засобом.
Покрити волосся косинкою і залишити для експозиції на час, відповідно до інструкції для препарату (зазвичай 20 хвилин)
Промити волосся теплою водою, витерти стерильною серветкою.
Вичесати волосся густим гребінцем протягом 10-15 хвилин.
Білизна пацієнта, як і халат медпрацівника, відправити у дезінфекційну камеру.
На титульному аркуші медичної карти робиться відмітка «Р» pediculus - воша.
- Обстеження на дез групу необстежених вступників хворих і перекладаються з інших стаціонарів.
Правила забору калу на бактеріологічний посів:
Використовують стерильну, шірокогорлую скляну банку з притертою пробкою, обв'язаною двошарової пергаментним папером і містить пептидний лужної агар. Фекалії беруть петлею, трубочкою, балончиком 10-20 мл дотримуючись всіх правил асептики і антисептики. Пишуть напрямок в лабораторію і відправляють в герметично закритих біксах.
- Контроль над характером стільця хворих.
- Щоденний контроль температури хворих - 2 рази.
- Контроль особистої гігієни хворих.
- Щоденне обстеження на педикульоз.
- Циклічність заповнення палат.
- Дотримання режиму зміни білизни та його зберігання.
- Камерна обробка білизни після виписки хворих.
- Дотримання та контроль використання прибирального інвентаря.
- Проведення поточного збирання і генеральних прибирань суворо за графіком.
В адміністративних та загальних приміщеннях: видалення пилу з поверхонь інвентарю з використанням 15 розчину хлораміну; підлоги миють 0,5% розчином миючого засобу.
Режимні кабінети: поточне прибирання не менше 3-х разів на добу, в тому числі один раз з використанням дезінфікуючого засобу.
При проведенні використовується тільки стерильна ганчір'я. Винесені з приміщення предмети обробляються поза приміщенням і вносяться до включення бактерицидної лампи.
Генеральне прибирання 1 раз на тиждень.
Принцип проведення - зверху вниз.
Умови проведення: максимальне звільнення приміщення від предметів, устаткування, інвентарю, інструментів, медикаментів.
Використовувані дез засоби:
5% розчин хлораміну
6% розчин перекису водню з 0,5% розчином миючого засобу
1% активного розчину хлораміну.
Спосіб проведення: зрошення, протирання.
Метод проведення:
1 - етап. Мета - забезпечити контакт між мікробною клітиною і дез препаратом, тобто звільнення від жирових і інших нашарувань.
Зрошення (протирання) розчином з 0,5% миючого засобу.
50 грам на 10 літрів води .. Порядок проведення: стеля, стіни (справа - наліво), пол.
2 - етап. Витирання сухою ганчіркою або підсушування.
3 - етап. Зрошення (протирання) дезрозчином, рясно змоченою ганчіркою в тій же послідовності, яка була вказана вище.
4 - етап. Експозиція 1 годину - при закритому приміщенні (робиться запис у зошиті обліку генеральних прибирань: дата, час).
5 - етап. Змивання водопровідною водою, в тій же послідовності.
6 - етап. Підсушування (витирання сухою ганчіркою)
7 - етап. Знезараження бактерицидною лампою 2 години з наступним провітрюванням.
- Боротьба з тарганами та гризунами.
- Вести контроль над роботою молодшого персоналу.
- Інструктаж персоналу при вступі на роботу і 1 раз на 6 місяців.
- Контроль прибирання і промивання холодильників.
- Щоденний контроль холодильників з урахуванням термінів реалізації дозволених продуктів.
- Щоденний контроль тумбочок у відділенні.
- Дотримання питного режиму.
- Дотримання правил доставки та термінів реалізації їжі з харчоблоку у відділення. Контроль при роздачі їжі медпрацівника.
- Дотримання та контроль режиму обробки посуду в їдальні з використанням дез коштів.
Посуд очищається від їжі. Знежирюється в розчині 1 столова ложка соди на відро води. Замочується в 0,5% розчині хлораміну на 30 хвилин. Промивається під проточною водою. Зберігатися в сухому вигляді.
- Знезараження відходів:
Класу Б: потенційно інфіковані відходи. Матеріали та інструменти, забруднені біологічними рідинами. Після дезінфекції збираються в одноразовий герметичну упаковку, заповнюючи на ¾. Після видалення повітря з упаковки здійснюють герметизацію.
Зберігають не більше доби у жовтих пакетах у спеціальних баках.
- Контроль роботи аптек - використання дез коштів з урахуванням факторів, що впливають на знезаражуючий ефект:
Належна концентрація розчину.
Експозиція, відповідна препарату.
Забезпечення контакту між хімічним препаратом і мікробною клітиною.
Здатність хімічного препарату розчинення у воді.
Загальні фактори препарату - вологість, температура, щільність, наявність органічних забруднень.
Норма витрати препарату для профілактичної дезінфекції в ЛПУ - 150 мл / м 2.
Препарати, використовувані для дезінфекції:
Жавеліон (таблетки). Використовується 0,1%, 0,2%, 0,06; розчини.
Виркон - 2% розчин.
Розчин хлораміну - 0,5%, 1%, 2%, 5%.
Розчин хлоргекседін - 0,5%, 1%.
Тільки суворе дотримання правил асептики і антисептики, методів дезінфекції та стерилізації допоможе не тільки попередити захворюваністю на сальмонельоз в ЛПЗ, а й своєчасно і грамотно попередити поширення захворювання.
У своїй роботі необхідно керуватися наступними законами наказами:
Наказ № 720 від 10.06.85 «Про поліпшення медичної допомоги хворим гнійними хірургічними захворюваннями та посилення заходів по боротьбі з внутрішньолікарняної інфекцією».
Наказ № 408 «Про заходи щодо зниження захворюваності на вірусний гепатит у країні»
Наказ № 345 від 26.11.97 «Про вдосконалення заходів з профілактики внутрішньолікарняної інфекції в акушерському стаціонарі».
Наказ № 170 «Про заходи щодо вдосконалення профілактики та лікування ВІЛ інфекції»
Наказ 342 від 26,11,98 «Про боротьбу з педикульозом».
Наказ 482 від 11.11.97 «Про заходи щодо поліпшення організації онкологічної допомоги населенню»
ОСТ 42-21-2-85 Галузеві стандартні вимоги.
Закон № 52 СанПІ.
Сан.ПіН 2.1.7.728-99 Правила збору, зберігання та видалення відходів лікувально профілактичних установах.
Сальмонельозні захворювання - група різноманітних за клінічному прояву і важкості перебігу паратифозних захворювань, що викликаються мікроорганізмами з роду сальмонел.
Питома вага сальмонельозних хворих у групі гострих кишкових захворювань наростає.
В даний час число мікробів Salmonella, виділених у людей, домашніх і диких тварин, птахів, комах, складає понад 2000. Серед збудників сальмонельозів описані сальмонели паратифу В, мишачого тифу (Бреслау), Гейдельберг, паратифу З типу Кундендорф, Ньюпорт, ентерітідіс (Гертнера), свинячої чуми, паратифу N 1, N 2, і ряду інших.
Сальмонели мають високу стійкість до впливу різних факторів зовнішнього середовища, вони тривалий час зберігаються в грунті, воді, різних харчових продуктах. У пилу зберігається від 80 днів до 4 років. У молоці - до 20 днів у холодильнику. У яйці - на поверхні 2-3 тижні, а при проникненні всередину до 13 місяців. У молочних і м'ясних продуктах не тільки зберігаються, а й розмножуються, не змінюючи зовнішнього вигляду і смаку продукту.
Соління і копчення чинять слабкий вплив на сальмонели.
Сальмонели стійкі до найбільш часто використовуваних дезінфектантів в лікувально профілактичних установах.
Основним резервуаром сальмонельозної інфекції є різні види тварин, а також хвора людина і бактеріоносій. Інфікування може відбуватися у тварин прижиттєво, а також може бути пов'язано з умовами забою худоби, оброблення туш, зберіганням м'яса, зберігання і переробки м'яса.
В організм людини сальмонели проникають з інфікованими харчовими продуктами - м'ясом, рибою, овочами, молочними продуктами. Найбільшу небезпеку становлять варені ковбаси, сосиски, сардельки, м'ясні фарші, котлети, холодці, якщо вони виявилися інфікованими та не дотримувалися правила зберігання.
На відміну від харчових токсикоінфекцій, при спорадичних випадках сальмонельозу основним шляхом зараження є фекально-оральний.
Встановлено також і контактно-побутовий шлях передачі інфекції, коли джерелом зараження можуть бути хворі, особливо зі стертими і нерозпізнаними формами захворювання, бацилоносії, предмети догляду, іграшки, руки обслуговуючого персоналу. Контактна форма сальмонельозів спостерігається частіше у дітей.
Доведено внутрішньолікарняна передача інфекції:
1. Контактно-побутовий - через руки доглядає персоналу лікарні, через предмети догляду за хворими, через постільну білизну.
2. Конітамінірованность лікарських засобів, зцідженого грудного молока.
3. Недотримання правил зберігання харчових продуктів в стаціонарі.
4. Пиловий шлях - при недотриманні режиму поточної та генеральної прибирань.
Захворювання на сальмонельоз реєструються протягом усього року, але максимальний підйом захворювання спостерігається в літні місяці. У теплу пору року випадки захворювання частішають і можливі як спорадичні, так і групові спалахи захворювання.
Патогенез.
Проникнення збудників та їх ендотоксинів в організм людини призводить до гострого запального процесу в шлунку і кишечнику. Всмоктатися в кров ендотоксини викликають порушення водно-електролітного обміну, порушують діяльність серцево-судинної системи, нирок і надниркових залоз. Поряд з токсинами в розвитку патологічних процесів беруть участь і самі мікроби, що локалізуються внутрішньоклітинно в слизовій і підслизовій оболонці шлунково-кишкового тракту. Можлива генералізація сальмонел з гематогенним занесенням в різні органи і тканини.
Клініка сальмонельозів характеризується великим поліморфізмом, що виражається в різній формі важкості перебігу, ступеня ураження окремих органів та систем органів, у виникненні ускладнень, в різних термінах одужання і рецидивах.
Інкубаційний період становить від 6 годин до 7 діб після прийому інфікованої їжі.
Незалежно від етіологічного чинника всі харчові токсикоінфекції протікають з подібною клінічною картиною. Порушується загальний стан хворого, з'являється нудота, повторна блювота, біль у животі, підвищується температура тіла, з'являється рідкий стілець, що нагадує рисовий відвар, іноді з домішкою невеликої кількості слизу. Розвиваються симптоми різкого зневоднення.
При групових захворюваннях у більшості хворих сальмонельозна інфекція перебігає легко - швидко нудота, що проходить, нечастий рідкий стілець, загальний стан помітно не порушується. На 2-3 день лікування повністю відновлюються порушені функції.
При харчових токсикоінфекціях сальмонельозної етіології (сальмонельозах) розрізняють наступні клінічні форми: гастроінтестинальна форма ділиться на
гастрических (спостерігається рідко)
гастроентеріческую (понад 60% всіх випадків харчових токсикоінфекцій)
гастроентероколітіческую
ентероколітіческую.
Виділяють також генералізовані форми сальмонельозу - тіфоподобной і септичну форму.
Гастроентеріческая форма.
При гастроентеріческой формі початок хвороби завжди гострий: блювота (нерідко повторна блювота), на 1-2 години пізніше або одночасно - пронос, озноб, швидке підвищення температури до 38,5 ° - 40 ° С, загальна слабкість, нездужання, болю у верхній половині живота, гаряча на дотик шкіра, прискорений рідкий стілець зі смердючим запахом, що містить в рідких калових масах домішка зелені, становлять характерні ознаки початкового періоду хвороби.
При огляді хворого в перший день відзначається почастішання пульсу відповідно до рівня температури, приглушення тонів серця, деяке зниження рівня артеріального тиску, рівномірно обкладений білим нальотом язик, запалі очі, зниження Тугор шкіри, судоми. Кількість виділеної хворим сечі різко зменшується.
На другий день всі ці симптоми можуть посилюватися у своїй інтенсивності, після своєчасного ефективного лікування швидко зникають.
При важкому перебігу - вже в перші години від початку хвороби можливе швидке падіння артеріального тиску, поява симптомів значного зневоднення з подальшим колапсом.
Ентероколітіческая форма характеризується проносом, виділенням рідких калових мас, які містять рясну домішка слизу, а іноді прожилки крові. При пальпації сигмовидної кишки, в лівій здухвинній ділянці визначаються чутливість, спазм сигмоподібної кишки, яка пальпується як щільний тяж. Клінічний перебіг цієї форми дуже нагадує дизентерію Зоні.
Тифоподібна форма сальмонельозу.
Тривалість інкубаційного періоду 3-10 днів.
У більшості хворих захворювання починається гостро, з підвищення температури до 38 ° -39 ° С, головного болю, іноді ознобу, рідше блювання, нудоти. Відзначається млявість, анорексія, м'язові й суглобні болі. Гарячковий період триває близько двох тижнів, іноді до 3-4 тижнів. Досить часто спостерігаються симптоми менінгізму, затемнення свідомості, марення. З'являються болі в животі, стілець рідкий, водянистий, нечастий, без патологічних домішок, мова густо обкладений.
У більшості хворих спостерігається гепатоспленомегалія. З 3-4 дня захворювання у деяких хворих може з'явитися погано виражена висипка у вигляді одиничних розеол, потіхи, еритеми. У важких випадках відзначаються глухість тонів серця, брадикардія, зниження артеріального тиску. Найчастіше спостерігаються лейкопенія, анеозінофілія, збільшена ШОЕ.
Септична форма сальмонельозу зустрічається рідко. Вона характеризується тривалою лихоманкою, вираженими ознаками інтоксикації. Можуть спостерігатися жовтяниця, явища геморагічного синдрому у вигляді гематурії, кровотеч, крововиливів у коньюктіве, потехіально-геморрагічекіх висипів на шкірі.
З боку серцево-судинної системи спостерігається тахікардія, глухість серцевих тонів, рідко - розширення меж серця, поява систолічного шуму.
Відмічається збільшення печінки, селезінки.
Стілець нечастий, рідкий, іноді з домішкою слизу, рідко крові. Можуть спостерігатися анорексія, повторна блювота, метеоризм. Відзначається порушення діяльності нирок з різними формами ураження ниркової паренхіми.
Характерні численні ускладнення - пневмонія, плеврит, отит, пієлонефрит, менінгіт, перикардит.
У крові - лейкоцитоз, анеозінофілія, анемія, збільшення ШОЕ.
Всі перераховані клінічні форми сальмонельозної інфекції можуть бути не тільки при спорадичних захворюваннях, але і при харчових токсикоінфекціях і протікають у важкій, середньо-і легкій формі.
Діагноз.
Хвороба розпізнається на підставі анамнезу (захворювання кількох людей, що вживали один і той самий продукт), клінічної картини, даних лабораторних досліджень.
Клінічна картина харчової токсикоінфекції, при її різної етіології, настільки складна, що не дозволяє, без результатів лабораторних досліджень, поставити етіологічний діагноз.
Спочатку ставитися діагноз харчової токсикоінфекції (із зазначенням її форми, ступеня важкості).
Велике значення в діагностиці сальмонельозу мають лабораторні методи дослідження.
Бактеріологічне дослідження є основним методом. Крім випорожнень бактеріологічному дослідженню піддають сечу, блювотні маси, промивні води, дуоденальне вміст, кров, а також залишки їжі, з'їденої хворою людиною (при харчових токсикоінфекціях), змиви з посуду, зі столів.
Найбільший відсоток висівання сальмонел з випорожнень доводиться в основному на 1-й тиждень захворювання, проте висівання відзначається ще й на 4 - 5-го тижня хвороби.
Виділення гемокультури при посіві крові - найбільш ранній і цінний діагностичний метод, який застосовують при всіх формах хвороби з 1-го дня і протягом усього гарячкового періоду в будь-якому віці. З серологічних досліджень використовують реакцію аглютинації з сальмонельозний діагностикумами, яка буває позитивною з 5-7-го дня хвороби. І реакцію непрямої гемаглютинації (РНГА) з діагностичним титром 1:80 і вище.
Диференціальний діагноз проводять з дизентерією (особливо її гастроентероколітіческой формою), холерою, отруєнням отруйними грибами, різними хімічними речовинами.
Особливо складним і відповідальним є диференціальний діагноз при гастритический формі токсикоінфекції (Гастралгический форма інфаркту міокарда, гострий панкреатит, гострий холецистит, загострення виразкової хвороби шлунка і т.д.).
Лікування.
Лікування призначають комплексне, етапне та патогенетично обгрунтоване. При проведенні лікувальних заходів необхідно враховувати вік хворого, період і тяжкість захворювання, супутні захворювання.
Надзвичайно важливими є умови госпіталізації хворих, які повинні виключити перехресне інфекцію і особливо занесення гострих распіраторних захворювань. Необхідно дотримуватися принципу одномоментного заповнення палати.
На ранніх стадіях хворим потрібне невідкладне промивання шлунка та поповнення об'єму втраченої рідини. Кількість випитої рідини повинна відповідати її втрат.
При важкому перебігу хвороби, вираженій інтоксикації, частої блювоти показано внутрішньовенне крапельне введення сольових розчинів. Важливу роль відіграє етіотропна терапія, спрямована на боротьбу зі збудником.
При генералізації сальмонельозної інфекції призначають антибіотики, а для отримання найкращого ефекту в поєднанні з препаратами нітрофуранового ряду.
Необхідно створити умови, сприятливі підвищенню опірності організму. Зігрівання хворих. Перебування на свіжому повітрі. Правильно організувати їх сон і неспання.
Профілактика.
Проводити заходи санітарного нагляду за худобою, що підлягають забою.
Суворо дотримуватися всі санітарно-гігієнічні вимоги при забої сільськогосподарських тварин, обробленні та зберіганні м'яса і риби, а також при приготуванні і зберіганні консервів. Необхідно усувати від роботи бактеріоносіїв - працівників сфер обслуговування населення.
Категорично забороняється вживати в їжу консерви, що зберігалися в банках, що мали здуття (бомбаж), а також продукти за зовнішнім виглядом і запахом виробляють враження недоброякісних, а тим більше з вичерпаним терміном придатності. Велику роль відіграє правильна кулінарна обробка продуктів.
Виписку хворих на сальмонельоз з стаціонару проводять після клінічного одужання і триразового бактеріологічного дослідження фекалій на сальмонели з негативним результатом.
Профілактика внутрішньолікарняної інфекції сальмонельоз.
Особливості епідеміо. процесу:
- Клінічне розвиток сальмонельозу на 4-7 добу перебування в стаціонарі.
- Виділення сальмонельозу на тлі погіршення стану здоров'я при негативних первинних аналізах.
- Наявність діагностованого або передбачуваного випадку захворювання.
- Виявлення сальмонельозу в змивах з предметів навколишнього середовища.
- Ідентичність сальмонельозу від об'єктів навколишнього середовища і людини.
- Біологічні властивості збудника.
- Відділення групи ризику: пологові відділення, дитячі та хірургічні відділення, психоневрологічні відділення.
Слідкування за циркуляцією збудника.
- Контроль ЦГСЕН - взяття змивів, контроль стерильності при дезинфекції і стерилізації, повітря.
- Контроль сухих препаратів, дезинфікуючих засобів та робочих розчинів.
- Самоконтроль.
Точки забору змивів на сальмонельоз:
- Процедурний кабінет.
- Операційні, перев'язувальні.
- Харчоблок, їдальня, роздавальна, інвентар обробний ..
- Холодильники.
- Предмети догляду за хворими.
Контингент, що підлягає обстеженню на сальмонельоз:
- Хворі з температурою неясної етіології.
- Хворі з дисфункцією кишечника.
- Хворі довго знаходяться в стаціонарі, перекладні з відділення до відділення, зі стаціонару в стаціонар.
Зміна мікробного пейзажу (поява нового штаму):
- Зміна мікробного пейзажу в бік моноетіологічності.
- Поява раніше не зустрічає серовара.
- Поява госпітального штаму.
Заходи, що проводяться у відділенні.
- Передбачити виділення палат - ізоляторів для пацієнтів з інфекційною патологією, при неможливості їх переведення в інфекційне відділення, із суворим протиепідемічним режимом: прибиральний інвентар, дез. розчини, посуд, харчування. Використання спецодягу для медпрацівників та зміна її - щодня
Тактика при виявленні госпітального штаму:
- При одиничному захворюванні довести до відома адміністрацію.
- 3 і більше випадків, на підставі Наказу № 66-11 від 1997 року - ставлять до відома Санепідстанція.
- Консультація лікаря інфекціоніста.
- Ізолювати хворого.
- Бактеріологічне обстеження на дез. групу (нативний матеріал) - контактних хворих і персоналу.
- Взяття крові на серології в два стерильних флакона з притертою пробкою, що містять по 50 мл м'ясо - пептидного, або 100 мл жовчного бульйону
- При ОРЗ взяти матеріал для бактеріологічного обстеження із горла.
- Спостереження протягом 7 днів за контактними особами з веденням щоденника спостережень.
- Одномоментне обстеження всіх змін персоналу відділення.
- Включити до контактні всіх, хто виписаний за 7 днів, і передати списки на ділянку для негайного обстеження і спостереження.
- Карантин на відокремлення.
- Заборона прийому нових хворих у відділення.
- Посилюється режим дезінфекції.
- Проведення поточної дезинфекції і контроль поточної дезінфекції.
- Камерна дезінфекція.
- Генеральне прибирання.
-Заключна дезінфекція після виписки всіх контактних хворих.
- Контроль над дезінфекцією: взяття змивів, контроль повітря і проб з харчоблоку.
- Відкриття відділення після негативних результатів змивів.
Щоденна профілактика сальмонельозу в стаціонарі:
- Збір епідеміо. анамнезу при надходженні до стаціонару.
- Обстеження вступників хворих на педикульоз.
Алгоритм дій медпрацівника при виявленні педикульозу у хворого:
Одягти додатково халат, рукавички, косинку.
Посадити хворого на кушетку, покриту цератою. Пояснити необхідність і послідовність майбутньої процедури.
Обробити волосся будь-яким протипедикульозних засобом.
Покрити волосся косинкою і залишити для експозиції на час, відповідно до інструкції для препарату (зазвичай 20 хвилин)
Промити волосся теплою водою, витерти стерильною серветкою.
Вичесати волосся густим гребінцем протягом 10-15 хвилин.
Білизна пацієнта, як і халат медпрацівника, відправити у дезінфекційну камеру.
На титульному аркуші медичної карти робиться відмітка «Р» pediculus - воша.
- Обстеження на дез групу необстежених вступників хворих і перекладаються з інших стаціонарів.
Правила забору калу на бактеріологічний посів:
Використовують стерильну, шірокогорлую скляну банку з притертою пробкою, обв'язаною двошарової пергаментним папером і містить пептидний лужної агар. Фекалії беруть петлею, трубочкою, балончиком 10-20 мл дотримуючись всіх правил асептики і антисептики. Пишуть напрямок в лабораторію і відправляють в герметично закритих біксах.
- Контроль над характером стільця хворих.
- Щоденний контроль температури хворих - 2 рази.
- Контроль особистої гігієни хворих.
- Щоденне обстеження на педикульоз.
- Циклічність заповнення палат.
- Дотримання режиму зміни білизни та його зберігання.
- Камерна обробка білизни після виписки хворих.
- Дотримання та контроль використання прибирального інвентаря.
- Проведення поточного збирання і генеральних прибирань суворо за графіком.
В адміністративних та загальних приміщеннях: видалення пилу з поверхонь інвентарю з використанням 15 розчину хлораміну; підлоги миють 0,5% розчином миючого засобу.
Режимні кабінети: поточне прибирання не менше 3-х разів на добу, в тому числі один раз з використанням дезінфікуючого засобу.
При проведенні використовується тільки стерильна ганчір'я. Винесені з приміщення предмети обробляються поза приміщенням і вносяться до включення бактерицидної лампи.
Генеральне прибирання 1 раз на тиждень.
Принцип проведення - зверху вниз.
Умови проведення: максимальне звільнення приміщення від предметів, устаткування, інвентарю, інструментів, медикаментів.
Використовувані дез засоби:
5% розчин хлораміну
6% розчин перекису водню з 0,5% розчином миючого засобу
1% активного розчину хлораміну.
Спосіб проведення: зрошення, протирання.
Метод проведення:
1 - етап. Мета - забезпечити контакт між мікробною клітиною і дез препаратом, тобто звільнення від жирових і інших нашарувань.
Зрошення (протирання) розчином з 0,5% миючого засобу.
50 грам на
2 - етап. Витирання сухою ганчіркою або підсушування.
3 - етап. Зрошення (протирання) дезрозчином, рясно змоченою ганчіркою в тій же послідовності, яка була вказана вище.
4 - етап. Експозиція 1 годину - при закритому приміщенні (робиться запис у зошиті обліку генеральних прибирань: дата, час).
5 - етап. Змивання водопровідною водою, в тій же послідовності.
6 - етап. Підсушування (витирання сухою ганчіркою)
7 - етап. Знезараження бактерицидною лампою 2 години з наступним провітрюванням.
- Боротьба з тарганами та гризунами.
- Вести контроль над роботою молодшого персоналу.
- Інструктаж персоналу при вступі на роботу і 1 раз на 6 місяців.
- Контроль прибирання і промивання холодильників.
- Щоденний контроль холодильників з урахуванням термінів реалізації дозволених продуктів.
- Щоденний контроль тумбочок у відділенні.
- Дотримання питного режиму.
- Дотримання правил доставки та термінів реалізації їжі з харчоблоку у відділення. Контроль при роздачі їжі медпрацівника.
- Дотримання та контроль режиму обробки посуду в їдальні з використанням дез коштів.
Посуд очищається від їжі. Знежирюється в розчині 1 столова ложка соди на відро води. Замочується в 0,5% розчині хлораміну на 30 хвилин. Промивається під проточною водою. Зберігатися в сухому вигляді.
- Знезараження відходів:
Класу Б: потенційно інфіковані відходи. Матеріали та інструменти, забруднені біологічними рідинами. Після дезінфекції збираються в одноразовий герметичну упаковку, заповнюючи на ¾. Після видалення повітря з упаковки здійснюють герметизацію.
Зберігають не більше доби у жовтих пакетах у спеціальних баках.
- Контроль роботи аптек - використання дез коштів з урахуванням факторів, що впливають на знезаражуючий ефект:
Належна концентрація розчину.
Експозиція, відповідна препарату.
Забезпечення контакту між хімічним препаратом і мікробною клітиною.
Здатність хімічного препарату розчинення у воді.
Загальні фактори препарату - вологість, температура, щільність, наявність органічних забруднень.
Норма витрати препарату для профілактичної дезінфекції в ЛПУ - 150 мл / м 2.
Препарати, використовувані для дезінфекції:
Жавеліон (таблетки). Використовується 0,1%, 0,2%, 0,06; розчини.
Виркон - 2% розчин.
Розчин хлораміну - 0,5%, 1%, 2%, 5%.
Розчин хлоргекседін - 0,5%, 1%.
Тільки суворе дотримання правил асептики і антисептики, методів дезінфекції та стерилізації допоможе не тільки попередити захворюваністю на сальмонельоз в ЛПЗ, а й своєчасно і грамотно попередити поширення захворювання.
У своїй роботі необхідно керуватися наступними законами наказами:
Наказ № 720 від 10.06.85 «Про поліпшення медичної допомоги хворим гнійними хірургічними захворюваннями та посилення заходів по боротьбі з внутрішньолікарняної інфекцією».
Наказ № 408 «Про заходи щодо зниження захворюваності на вірусний гепатит у країні»
Наказ № 345 від 26.11.97 «Про вдосконалення заходів з профілактики внутрішньолікарняної інфекції в акушерському стаціонарі».
Наказ № 170 «Про заходи щодо вдосконалення профілактики та лікування ВІЛ інфекції»
Наказ 342 від 26,11,98 «Про боротьбу з педикульозом».
Наказ 482 від 11.11.97 «Про заходи щодо поліпшення організації онкологічної допомоги населенню»
ОСТ 42-21-2-85 Галузеві стандартні вимоги.
Закон № 52 СанПІ.
Сан.ПіН 2.1.7.728-99 Правила збору, зберігання та видалення відходів лікувально профілактичних установах.