Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
2. Операції при пухлинах голови і шиї
3. Реконструктивні краніофаціальні операції і ортогнатіческіе втручання
4. Отологічні операції
Література
1. Операції при захворюваннях носа та приносових пазух
До найбільш поширених операцій при захворюваннях носа та приносових пазух відносяться поліпектомія, ендоскопічні втручання на навколоносових пазухах, розтин верхньощелепної пазухи (операція Колдуелла-Люка), ринопластика, септопластики.
Передопераційний період
У хворих часто відзначаються виражені порушення носового дихання, зумовлені поліпами, викривленням носової перегородки або набряком слизової оболонки. Порушення носового дихання можуть ускладнювати масочний ШВЛ, особливо якщо воно поєднується з іншими супутніми станами, що утрудняють вентиляцію (наприклад, ожиріння, краніофаціальні деформації).
Поліпоз носа часто поєднується з алергічними захворюваннями, наприклад, з бронхіальною астмою. Алергія в анамнезі у хворого з поліпами носа є протипоказанням до призначення НПЗП (наприклад, кеторолаку). Поліпоз носа є частою знахідкою при муковісцидозі.
Оскільки слизова оболонка носа має рясне кровопостачання, в ході передопераційного обстеження необхідно чітко з'ясувати, чи немає у хворого в анамнезі порушень гемостазу і чи приймає хворий лікарські препарати, що впливають на гемостаз (наприклад, аспірин).
Інтраопераційний період
Багато операцій можна успішно виконати під місцевою анестезією у поєднанні з седацией. Чутлива іннервація перегородки і стінок носа здійснюється гілками переднього гратчастого і крилонебного нервів. Блокаду цих нервів можна здійснити введенням в носові ходи марлевих або ватних тампонів, просочених розчином місцевого анестетика. Для досягнення адекватної анестезії тампони слід залишити в носі не менш ніж на 10 хв. Часто виникає необхідність у додатку поверхневої місцевої анестезії ін'єкцією розчину місцевого анестетика під слизову, особливо якщо в результаті попередніх операцій сформувався рубець. Застосування 4-10% розчину кокаїну або містять адреналін розчинів місцевих анестетиків значно анемізірует слизову носа, що зменшує інтраопераційну крововтрату. Введений інтраназально кокаїн (максимальна доза 3 мг / кг) швидко всмоктується через слизову, досягаючи пікової концентрації в крові через 30 хв, і може робити несприятливий вплив на серцево-судинну систему.
Коли передбачається, що місцева анестезія в поєднанні з седацией не дозволить повністю усунути біль і дискомфорт, проводять загальну анестезію. Щоб компенсувати порушення носового дихання, в ході індукції анестезії при масочної ШВЛ може знадобитися установка ротоглоточного воздуховода. Для інтубації трахеї може виникнути необхідність у армованої або зігнутою під прямим кутом ендотрахеальної трубки. Операційне поле знаходиться близько від очей, які, щоб уникнути пошкодження рогівки треба ретельно захистити за допомогою щільної надійно закріпленої пов'язки. Пов'язку на очі не накладають тільки при ендоскопічних операціях на навколоносових пазухах, коли хірург періодично перевіряє мобільність очних яблук, щоб уникнути їх пошкодження. Зважаючи на ті ж причин необхідна досить глибока міорелаксації, тому що рух хворого під час маніпуляції на пазусі може послужити причиною неврологічних або офтальмологічних ускладнень.
Щоб зменшити інтраопераційну крововтрату, для місцевої анестезії використовують кокаїн або містять адреналін розчини місцевих анестетиків, головного кінця операційного столу надають злегка піднесене положення, а також проводять помірну керовану гіпотонію. Часто тампонують задні відділи ротоглотки, що зменшує ризик аспірації крові. Незважаючи на всі ці заходи, необхідно бути готовим до рясної крововтрати, особливо при видаленні судинних пухлин (наприклад, ювенільної ангіофіброми носоглотки).
В ідеалі екстубація повинна бути гладкою, без вираженого кашлю і напруження, які підвищують венозний тиск і збільшують крововтрату в післяопераційному періоді. На жаль, методики, що забезпечують гладку екстубаціі (наприклад, екстубація в умовах глибокої анестезії), підвищують ризик аспірації.
2. Операції при пухлинах голови і шиї
Найбільш поширені операції при пухлинах голови і шиї включають різні варіанти резекції гортані, мови, глотки, привушної слинної залози, гемімандібулектомію, а також радикальне висічення клітковини шиї. Перед операцією часто проводять ендоскопічне дослідження, яке в числі іншого допомагає визначити, коли доцільно накладати трахеостому. Іноді після видалення пухлини відразу ж виконують реконструктивний етап операції, наприклад, трансплантацію вільного м'язового клаптя на мікросудинної ніжці.
Передопераційний період
Типовий хворий з пухлиною голови або шиї - це літня людина з тривалим анамнезом куріння і зловживання алкоголем. Захворювання, на які слід прицільно звернути увагу в ході передопераційного обстеження, включають ХОЗЛ, ІХС, хронічний алкоголізм, аспіраційну пневмонію і порушення харчування. При необхідності призначають відповідне лікування.
Пухлини голови і шиї часто викликають обструкцію дихальних шляхів. Передопераційна променева терапія може порушити нормальну анатомію дихальних шляхів. У тих випадках, коли при індукції анестезії є ризик порушення прохідності дихальних шляхів, внутрішньовенні анестетики протипоказані. Якщо контакт з хворим можливий, то проводять інтубацію у свідомості під місцевою анестезією за допомогою фіброскоп (або рідше, в умовах прямої ларингоскопії). Якщо контакт з хворим неможливий, то проводять інгаляційну індукцію анестезії в умовах самостійного дихання. У будь-якому випадку, напоготові повинне бути необхідне обладнання та персонал, здатний негайно виконати екстрену трахеостомії. Іноді доцільно виконати трахеостомию в плановому порядку під місцевою анестезією, особливо якщо при непрямій ларингоскопії виявлено патологічне утворення, здатне зміститися під час інтубації трахеї.
Інтраопераційний період
А. Моніторинг: Велика інтраопераційна крововтрата і висока поширеність супутніх захворювань серцево-судинної системи і легень пояснює необхідність катетеризації променевої артерії, що дозволяє проводити безперервний моніторинг АТ, аналіз ДАК і гематокриту. Якщо необхідна катетеризація центральної вени або легеневої артерії, то для доступу краще використовувати вену ліктьової ямки або стегнову вену. Якщо планується паркан шкірно-м'язового клаптя з передпліччя, то на цій руці не слід катетерізіровать вену або променеву артерію. Необхідно катетерізіровать не менше двох вен катетерами великого діаметру. Слід катетерізіровать сечовий міхур (переважно, щоб катетер мав температурний датчик). Потрібно зволожувати і зігрівати вдихаємо суміш, а також обігрівати нижню половину тіла спеціальними ковдрами з форсованої подачею теплого повітря, що дозволяє підтримувати нормальну температуру тіла. Інтраопераційна гіпотермія викликає спазм судин, що суттєво порушує кровотік в пересадженому вільному м'язовому клапті на мікросудинної ніжці.
Б. Трахеостомії: Інтраопераційна трахео-стома часто є одним з обов'язкових етапів при видаленні пухлин голови та шиї. Безпосередньо перед трахеостомія FiO 2 збільшують до 100%. Крім того, ретельно відсмоктують вміст з ендотрахеальної трубки і гортаноглотки, що дозволяє знизити ризик аспірації крові і слизу. Розрізають тканини до трахеї, після чого манжетку ендотрахеальної трубки спорожняють, щоб не пошкодити її скальпелем. При розтині стінки трахеї ендотрахеальну трубку підтягують так, щоб кінчик її розташовувався негайно вище розрізу. У цей момент вентиляція утруднена через великий витоку дихальної суміші через розріз трахеї. Через розріз в трахею вводять стерильну армовану ендотрахеальну трубку або J-образну трахеостомічною трубку і під'єднують її до стерильного дихального контуру. Трубку підшивають до шкіри. Стару ендотрахеальну трубку можна видалити тільки після підтвердження правильного положення трахеостомічною трубки за допомогою аускультації легенів і капнографії. Підвищення пікового тиску на вдиху відразу після трахеостомії зазвичай вказує на неправильне положення трубки, бронхоспазм або наявність в трахеї досить великих часток тканини.
В. Підтримання анестезії: При виділенні анатомічних структур на шиї або видаленні привушної слинної залози може виникнути необхідність в усуненні дії міорелаксантів, з тим щоб з допомогою прямої стимуляції хірург міг ідентифікувати і не пошкодити деякі нерви (наприклад, додатковий спинальний чи лицьовий). Для зменшення крововтрати використовують помірну керовану гіпотонію. Відзначимо, що в двох випадках помірна гіпотонія може призвести до значного зниження ЦПД: якщо пухлина проростає в сонну артерію (зниження тиску в артеріях мозку) або яремну вену (підвищення тиску у венах мозку). Піднесене положення головного кінця операційного столу збільшує ризик повітряної емболії. Після трансплантації вільного м'язового клаптя слід підтримувати АТ на вихідному рівні і уникати застосування вазопресорів (наприклад, фенілефрину), з тим, щоб знизити ймовірність спазму судинного анастомозу.
Г. Інфузійно-трансфузійна терапія: Крововтрата може бути швидкою і масивною. При прийнятті рішення про переливання крові слід мати на увазі, що воно збільшує ризик рецидиву пухлини внаслідок придушення імунітету. Помірна гемодилюція (до гематокриту 25-27%) зменшує в'язкість крові, сприяючи приживленню вільного м'язового клаптя. Діуретики протипоказані при трансплантації вільного м'язового клаптя, оскільки можуть знизити кровотік в ньому.
Д. Нестабільність гемодинаміки: Маніпуляції в області каротидного синуса і зірчастого вузла, що проводяться при радикальному висіченні клітковини шиї, викликають різкі коливання артеріального тиску, брадикардію, аритмії, зупинку синусового вузла та подовження інтервалу QT. Ці ускладнення частіше виникають при маніпуляціях з правого боку. Ці порушення можна усунути або запобігти шляхом інфільтрації фасциального простору, що містить сонну артерію, внутрішню яремну вену і блукаючий нерв, розчином місцевого анестетика. Після двостороннього радикального висічення клітковини шиї в післяопераційному періоді часто виникає артеріальна гіпертонія і порушення центральної регуляції дихання у відповідь на гіпоксію, що пояснюється денервацією каротидних синусів і каротидного тілець.
3. Реконструктивні краніофаціальні операції і ортогнатіческіе втручання
Реконструктивні краніофаціальні операції проводять для усунення наслідків травми (наприклад, при переломах верхньої щелепи), корекції вроджених краніофаціальних аномалій (наприклад, гіпертелоризм), а також після радикального видалення деяких злоякісних пухлин (наприклад, після гемімандібулектоміі). Ортогнатіческіе втручання (наприклад, остеотомія по JIe Фору, остеотомія нижньої щелепи) дозволяють відновити нормальний прикус. Анестезіологічні аспекти краніофаціальних і ортогнатіческіх втручань мають багато спільного.
Передопераційний період
Забезпечення прохідності дихальних шляхів може бути дуже складною проблемою. Отже, перед операцією необхідно обстежити дихальні шляхи особливо ретельно. Звертають увагу на амплітуду відкривання рота, можливість герметичного накладення лицьової маски, рухливість шиї, мікрогнатія, ретрогнатия, виступаючу верхню щелепу, великий язик, стан зубів, носове дихання, наявність в порожнині рота патологічних утворень або тканинних частинок. Якщо на підставі обстеження виникає припущення, що масочная вентиляція або інтубація трахеї може бути значно ускладнена, то необхідно встановити трубку в трахею до індукції анестезії. Можливі варіанти включають інтубацію за допомогою фібробронхоскопи при збереженій свідомості (через ніс або через рот) і трахеостомії. При втручаннях на зубах і в порожнині рота зазвичай проводять назотрахеальной інтубацію трубкою, зігнутої під прямим кутом на рівні носа, або ж звичайною трубкою, зрізаної на рівні ніздрів і приєднаної до гнучким гофрованим конектора. Ендотрахеальну трубку можна потім направити вгору і під'єднати до дихальних шлангах, розташованим поверх голови хворого. Назотрахеальной інтубація абсолютно протипоказана при переломах верхньої щелепи типу Ле Фора II і Ле Фора III, які пов'язані з високим ризиком перелому основи черепа і назальной ліквореї.
Інтраопераційний період
Реконструктивні краніофаціальні операції і ортогнатіческіе втручання можуть бути причиною значної крововтрати. Для зменшення крововтрати головного кінця операційного столу надають кілька високе становище, використовують керовану гіпотонію, а також проводять інфільтраційну анестезію розчинами місцевих анестетиків, що містять адреналін. Оскільки руки хворого при цих втручаннях звичайно недоступні (їх укладають вздовж тіла), то до початку операції необхідно катетерізовать не менше двох вен. Це особливо важливо, якщо в одну вену здійснюється інфузія внутрішньовенних анестетиків або гіпотензивних засобів. Катетеризація артерії дозволяє проводити безперервний моніторинг АТ, що дуже інформативно в умовах масивної крововтрати; крім того, положення оперує хірурга часто буває таким, що він може здавлювати манжетку для вимірювання АТ, роблячи результати неінвазивного моніторингу АТ недостовірними. Часто тампонують ротоглотку, що зменшує ризик потрапляння крові і тканинних частинок в гортань і трахею.
Операційне поле розташоване поруч з дихальними шляхами, тому анестезіолог знаходиться на значній відстані від них. Таке розташування утрудняє своєчасне розпізнавання таких ускладнень, як перегин ендотрахеальної трубки, розгерметизація дихального контуру, перфорація ендотрахеальної трубки внаслідок хірургічних маніпуляцій. Зважаючи на це особливо важливу роль грає проведення капнографії, моніторинг пікового тиску в дихальних шляхах і аускультація легенів за допомогою стравохідного стетоскопа.
В кінці операції видаляють тампон з ротоглотки і ретельно відсмоктують її вміст. Вважається нормальним, коли спочатку відсмоктується досить велика кількість кров'янистого відокремлюваного, а при повторних спробах його стає значно менше. Якщо існує ймовірність післяопераційного набряку структур, здатних викликати обструкцію дихальних шляхів (наприклад, мови), то хворого не екстубіруют. Якщо ризик післяопераційного набряку дихальних шляхів відсутній, хворий повністю прокинувся і ознак триваючого кровотечі немає, то можна проводити екстубаціі. Якщо верхня щелепа дротом фіксована до нижньої, то поруч із ліжком хворого обов'язково повинні знаходитися відповідні ріжучі інструменти (кусачки) на випадок виникнення блювоти або інших екстрених станів, здатних порушити прохідність дихальних шляхів.
4. Отологічні операції
До найбільш поширеним отологічно операцій відносяться Стапедектомія (зазвичай проводиться під місцевою анестезією), тимпанопластика і резекція соскоподібного відростка.
Інтраопераційний період
А. Закис азоту: Розчинність закису азоту в крові вище, ніж у азоту - основного компонента повітря. Тому закис азоту дифундує із крові в воздухосодержащіе порожнини організму швидше, ніж азот з цих порожнин надходить у кров. У нормі підвищення тиску в барабанній порожнині, яке викликається дифузією закису азоту, добре переноситься за рахунок пасивного виходу її через євстахієву трубу. Навпаки, при хронічних захворюваннях середнього вуха (наприклад, середній отит, синусит) євстахієві труби можуть бути непрохідні внаслідок запалення, і в цьому випадку анестезія з використанням закису азоту може призвести до втрати слуху або розриву барабанної перетинки.
У ході тимпанопластики барабанна порожнина вільно сполучається з атмосферою, тому застосування закису азоту не призводить до збільшення тиску. Після відновлення цілісності барабанної перетинки барабанна порожнина стає герметичним простором. Якщо закис азоту буде дифундувати в цей простір, то тиск у барабанній порожнині зросте, що може призвести до зміщення трансплантата. Навпаки, при припиненні інгаляції закису азоту після завершення тимпанопластики тиск у барабанній порожнині стане негативним, що теж може викликати зсув трансплантата. Отже, при тимпанопластики закис азоту або взагалі не застосовують, або відключають її подачу до фіксації трансплантата. Час, необхідний для вимивання закису азоту, залежить від багатьох чинників, включаючи альвеолярну вентиляцію і потік свіжого газу, але орієнтовним терміном вважають 15-30 хв.
Б. Гемостаз: Як і при будь-якому мікрохірургічному втручанні, при отологічно операціях навіть невелика кровотеча може ускладнювати огляд операційного поля, перешкоджаючи маніпуляціям хірурга. Для зменшення кровоточивості головного кінця операційного столу надають кілька піднесене положення (15 °), використовують керовану гіпотонію, а також проводять інфільтраційну анестезію розчинами місцевих анестетиків, що містять адреналін (1:50 000-1:200 000). Не існує єдиної точки зору на застосування керованої гіпотонії при отологічно операціях, тому що ця методика пов'язана з низкою ускладнень, а користь від неї в цьому випадку досить сумнівна. Кашель при пробудженні (особливо висока імовірність його виникнення у момент накладення пов'язки на голову) призводить до збільшення ЦВД, що може викликати кровотечу в області операції. Отже, доцільно проводити екстубаціі в умовах досить глибокої анестезії.
В. Ідентифікація лицьового нерва: Профілактика ушкоджень лицьового нерва має важливе значення при деяких операціях (видалення гломусних пухлин або неврином слухового нерва). У цьому випадку міорелаксанти не застосовують, щоб не було труднощів з інтерпретацією результатів стимуляції лицьового нерва.
Г. Післяопераційна нудота і блювання: Оскільки внутрішнє вухо є ще й органом рівноваги, то після отологічно операцій часто виникає запаморочення, нудота і блювота. Отже, при отологічно втручаннях всім хворим варто профілактично призначати протиблювотні препарати.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:
«Рідкісні операції в оториноларингології»
Виконала: студентка V курсуПеревірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Операції при захворюваннях носа та приносових пазух2. Операції при пухлинах голови і шиї
3. Реконструктивні краніофаціальні операції і ортогнатіческіе втручання
4. Отологічні операції
Література
1. Операції при захворюваннях носа та приносових пазух
До найбільш поширених операцій при захворюваннях носа та приносових пазух відносяться поліпектомія, ендоскопічні втручання на навколоносових пазухах, розтин верхньощелепної пазухи (операція Колдуелла-Люка), ринопластика, септопластики.
Передопераційний період
У хворих часто відзначаються виражені порушення носового дихання, зумовлені поліпами, викривленням носової перегородки або набряком слизової оболонки. Порушення носового дихання можуть ускладнювати масочний ШВЛ, особливо якщо воно поєднується з іншими супутніми станами, що утрудняють вентиляцію (наприклад, ожиріння, краніофаціальні деформації).
Поліпоз носа часто поєднується з алергічними захворюваннями, наприклад, з бронхіальною астмою. Алергія в анамнезі у хворого з поліпами носа є протипоказанням до призначення НПЗП (наприклад, кеторолаку). Поліпоз носа є частою знахідкою при муковісцидозі.
Оскільки слизова оболонка носа має рясне кровопостачання, в ході передопераційного обстеження необхідно чітко з'ясувати, чи немає у хворого в анамнезі порушень гемостазу і чи приймає хворий лікарські препарати, що впливають на гемостаз (наприклад, аспірин).
Інтраопераційний період
Багато операцій можна успішно виконати під місцевою анестезією у поєднанні з седацией. Чутлива іннервація перегородки і стінок носа здійснюється гілками переднього гратчастого і крилонебного нервів. Блокаду цих нервів можна здійснити введенням в носові ходи марлевих або ватних тампонів, просочених розчином місцевого анестетика. Для досягнення адекватної анестезії тампони слід залишити в носі не менш ніж на 10 хв. Часто виникає необхідність у додатку поверхневої місцевої анестезії ін'єкцією розчину місцевого анестетика під слизову, особливо якщо в результаті попередніх операцій сформувався рубець. Застосування 4-10% розчину кокаїну або містять адреналін розчинів місцевих анестетиків значно анемізірует слизову носа, що зменшує інтраопераційну крововтрату. Введений інтраназально кокаїн (максимальна доза 3 мг / кг) швидко всмоктується через слизову, досягаючи пікової концентрації в крові через 30 хв, і може робити несприятливий вплив на серцево-судинну систему.
Коли передбачається, що місцева анестезія в поєднанні з седацией не дозволить повністю усунути біль і дискомфорт, проводять загальну анестезію. Щоб компенсувати порушення носового дихання, в ході індукції анестезії при масочної ШВЛ може знадобитися установка ротоглоточного воздуховода. Для інтубації трахеї може виникнути необхідність у армованої або зігнутою під прямим кутом ендотрахеальної трубки. Операційне поле знаходиться близько від очей, які, щоб уникнути пошкодження рогівки треба ретельно захистити за допомогою щільної надійно закріпленої пов'язки. Пов'язку на очі не накладають тільки при ендоскопічних операціях на навколоносових пазухах, коли хірург періодично перевіряє мобільність очних яблук, щоб уникнути їх пошкодження. Зважаючи на ті ж причин необхідна досить глибока міорелаксації, тому що рух хворого під час маніпуляції на пазусі може послужити причиною неврологічних або офтальмологічних ускладнень.
Щоб зменшити інтраопераційну крововтрату, для місцевої анестезії використовують кокаїн або містять адреналін розчини місцевих анестетиків, головного кінця операційного столу надають злегка піднесене положення, а також проводять помірну керовану гіпотонію. Часто тампонують задні відділи ротоглотки, що зменшує ризик аспірації крові. Незважаючи на всі ці заходи, необхідно бути готовим до рясної крововтрати, особливо при видаленні судинних пухлин (наприклад, ювенільної ангіофіброми носоглотки).
В ідеалі екстубація повинна бути гладкою, без вираженого кашлю і напруження, які підвищують венозний тиск і збільшують крововтрату в післяопераційному періоді. На жаль, методики, що забезпечують гладку екстубаціі (наприклад, екстубація в умовах глибокої анестезії), підвищують ризик аспірації.
2. Операції при пухлинах голови і шиї
Найбільш поширені операції при пухлинах голови і шиї включають різні варіанти резекції гортані, мови, глотки, привушної слинної залози, гемімандібулектомію, а також радикальне висічення клітковини шиї. Перед операцією часто проводять ендоскопічне дослідження, яке в числі іншого допомагає визначити, коли доцільно накладати трахеостому. Іноді після видалення пухлини відразу ж виконують реконструктивний етап операції, наприклад, трансплантацію вільного м'язового клаптя на мікросудинної ніжці.
Передопераційний період
Типовий хворий з пухлиною голови або шиї - це літня людина з тривалим анамнезом куріння і зловживання алкоголем. Захворювання, на які слід прицільно звернути увагу в ході передопераційного обстеження, включають ХОЗЛ, ІХС, хронічний алкоголізм, аспіраційну пневмонію і порушення харчування. При необхідності призначають відповідне лікування.
Пухлини голови і шиї часто викликають обструкцію дихальних шляхів. Передопераційна променева терапія може порушити нормальну анатомію дихальних шляхів. У тих випадках, коли при індукції анестезії є ризик порушення прохідності дихальних шляхів, внутрішньовенні анестетики протипоказані. Якщо контакт з хворим можливий, то проводять інтубацію у свідомості під місцевою анестезією за допомогою фіброскоп (або рідше, в умовах прямої ларингоскопії). Якщо контакт з хворим неможливий, то проводять інгаляційну індукцію анестезії в умовах самостійного дихання. У будь-якому випадку, напоготові повинне бути необхідне обладнання та персонал, здатний негайно виконати екстрену трахеостомії. Іноді доцільно виконати трахеостомию в плановому порядку під місцевою анестезією, особливо якщо при непрямій ларингоскопії виявлено патологічне утворення, здатне зміститися під час інтубації трахеї.
Інтраопераційний період
А. Моніторинг: Велика інтраопераційна крововтрата і висока поширеність супутніх захворювань серцево-судинної системи і легень пояснює необхідність катетеризації променевої артерії, що дозволяє проводити безперервний моніторинг АТ, аналіз ДАК і гематокриту. Якщо необхідна катетеризація центральної вени або легеневої артерії, то для доступу краще використовувати вену ліктьової ямки або стегнову вену. Якщо планується паркан шкірно-м'язового клаптя з передпліччя, то на цій руці не слід катетерізіровать вену або променеву артерію. Необхідно катетерізіровать не менше двох вен катетерами великого діаметру. Слід катетерізіровать сечовий міхур (переважно, щоб катетер мав температурний датчик). Потрібно зволожувати і зігрівати вдихаємо суміш, а також обігрівати нижню половину тіла спеціальними ковдрами з форсованої подачею теплого повітря, що дозволяє підтримувати нормальну температуру тіла. Інтраопераційна гіпотермія викликає спазм судин, що суттєво порушує кровотік в пересадженому вільному м'язовому клапті на мікросудинної ніжці.
Б. Трахеостомії: Інтраопераційна трахео-стома часто є одним з обов'язкових етапів при видаленні пухлин голови та шиї. Безпосередньо перед трахеостомія FiO 2 збільшують до 100%. Крім того, ретельно відсмоктують вміст з ендотрахеальної трубки і гортаноглотки, що дозволяє знизити ризик аспірації крові і слизу. Розрізають тканини до трахеї, після чого манжетку ендотрахеальної трубки спорожняють, щоб не пошкодити її скальпелем. При розтині стінки трахеї ендотрахеальну трубку підтягують так, щоб кінчик її розташовувався негайно вище розрізу. У цей момент вентиляція утруднена через великий витоку дихальної суміші через розріз трахеї. Через розріз в трахею вводять стерильну армовану ендотрахеальну трубку або J-образну трахеостомічною трубку і під'єднують її до стерильного дихального контуру. Трубку підшивають до шкіри. Стару ендотрахеальну трубку можна видалити тільки після підтвердження правильного положення трахеостомічною трубки за допомогою аускультації легенів і капнографії. Підвищення пікового тиску на вдиху відразу після трахеостомії зазвичай вказує на неправильне положення трубки, бронхоспазм або наявність в трахеї досить великих часток тканини.
В. Підтримання анестезії: При виділенні анатомічних структур на шиї або видаленні привушної слинної залози може виникнути необхідність в усуненні дії міорелаксантів, з тим щоб з допомогою прямої стимуляції хірург міг ідентифікувати і не пошкодити деякі нерви (наприклад, додатковий спинальний чи лицьовий). Для зменшення крововтрати використовують помірну керовану гіпотонію. Відзначимо, що в двох випадках помірна гіпотонія може призвести до значного зниження ЦПД: якщо пухлина проростає в сонну артерію (зниження тиску в артеріях мозку) або яремну вену (підвищення тиску у венах мозку). Піднесене положення головного кінця операційного столу збільшує ризик повітряної емболії. Після трансплантації вільного м'язового клаптя слід підтримувати АТ на вихідному рівні і уникати застосування вазопресорів (наприклад, фенілефрину), з тим, щоб знизити ймовірність спазму судинного анастомозу.
Г. Інфузійно-трансфузійна терапія: Крововтрата може бути швидкою і масивною. При прийнятті рішення про переливання крові слід мати на увазі, що воно збільшує ризик рецидиву пухлини внаслідок придушення імунітету. Помірна гемодилюція (до гематокриту 25-27%) зменшує в'язкість крові, сприяючи приживленню вільного м'язового клаптя. Діуретики протипоказані при трансплантації вільного м'язового клаптя, оскільки можуть знизити кровотік в ньому.
Д. Нестабільність гемодинаміки: Маніпуляції в області каротидного синуса і зірчастого вузла, що проводяться при радикальному висіченні клітковини шиї, викликають різкі коливання артеріального тиску, брадикардію, аритмії, зупинку синусового вузла та подовження інтервалу QT. Ці ускладнення частіше виникають при маніпуляціях з правого боку. Ці порушення можна усунути або запобігти шляхом інфільтрації фасциального простору, що містить сонну артерію, внутрішню яремну вену і блукаючий нерв, розчином місцевого анестетика. Після двостороннього радикального висічення клітковини шиї в післяопераційному періоді часто виникає артеріальна гіпертонія і порушення центральної регуляції дихання у відповідь на гіпоксію, що пояснюється денервацією каротидних синусів і каротидного тілець.
3. Реконструктивні краніофаціальні операції і ортогнатіческіе втручання
Реконструктивні краніофаціальні операції проводять для усунення наслідків травми (наприклад, при переломах верхньої щелепи), корекції вроджених краніофаціальних аномалій (наприклад, гіпертелоризм), а також після радикального видалення деяких злоякісних пухлин (наприклад, після гемімандібулектоміі). Ортогнатіческіе втручання (наприклад, остеотомія по JIe Фору, остеотомія нижньої щелепи) дозволяють відновити нормальний прикус. Анестезіологічні аспекти краніофаціальних і ортогнатіческіх втручань мають багато спільного.
Передопераційний період
Забезпечення прохідності дихальних шляхів може бути дуже складною проблемою. Отже, перед операцією необхідно обстежити дихальні шляхи особливо ретельно. Звертають увагу на амплітуду відкривання рота, можливість герметичного накладення лицьової маски, рухливість шиї, мікрогнатія, ретрогнатия, виступаючу верхню щелепу, великий язик, стан зубів, носове дихання, наявність в порожнині рота патологічних утворень або тканинних частинок. Якщо на підставі обстеження виникає припущення, що масочная вентиляція або інтубація трахеї може бути значно ускладнена, то необхідно встановити трубку в трахею до індукції анестезії. Можливі варіанти включають інтубацію за допомогою фібробронхоскопи при збереженій свідомості (через ніс або через рот) і трахеостомії. При втручаннях на зубах і в порожнині рота зазвичай проводять назотрахеальной інтубацію трубкою, зігнутої під прямим кутом на рівні носа, або ж звичайною трубкою, зрізаної на рівні ніздрів і приєднаної до гнучким гофрованим конектора. Ендотрахеальну трубку можна потім направити вгору і під'єднати до дихальних шлангах, розташованим поверх голови хворого. Назотрахеальной інтубація абсолютно протипоказана при переломах верхньої щелепи типу Ле Фора II і Ле Фора III, які пов'язані з високим ризиком перелому основи черепа і назальной ліквореї.
Інтраопераційний період
Реконструктивні краніофаціальні операції і ортогнатіческіе втручання можуть бути причиною значної крововтрати. Для зменшення крововтрати головного кінця операційного столу надають кілька високе становище, використовують керовану гіпотонію, а також проводять інфільтраційну анестезію розчинами місцевих анестетиків, що містять адреналін. Оскільки руки хворого при цих втручаннях звичайно недоступні (їх укладають вздовж тіла), то до початку операції необхідно катетерізовать не менше двох вен. Це особливо важливо, якщо в одну вену здійснюється інфузія внутрішньовенних анестетиків або гіпотензивних засобів. Катетеризація артерії дозволяє проводити безперервний моніторинг АТ, що дуже інформативно в умовах масивної крововтрати; крім того, положення оперує хірурга часто буває таким, що він може здавлювати манжетку для вимірювання АТ, роблячи результати неінвазивного моніторингу АТ недостовірними. Часто тампонують ротоглотку, що зменшує ризик потрапляння крові і тканинних частинок в гортань і трахею.
Операційне поле розташоване поруч з дихальними шляхами, тому анестезіолог знаходиться на значній відстані від них. Таке розташування утрудняє своєчасне розпізнавання таких ускладнень, як перегин ендотрахеальної трубки, розгерметизація дихального контуру, перфорація ендотрахеальної трубки внаслідок хірургічних маніпуляцій. Зважаючи на це особливо важливу роль грає проведення капнографії, моніторинг пікового тиску в дихальних шляхах і аускультація легенів за допомогою стравохідного стетоскопа.
В кінці операції видаляють тампон з ротоглотки і ретельно відсмоктують її вміст. Вважається нормальним, коли спочатку відсмоктується досить велика кількість кров'янистого відокремлюваного, а при повторних спробах його стає значно менше. Якщо існує ймовірність післяопераційного набряку структур, здатних викликати обструкцію дихальних шляхів (наприклад, мови), то хворого не екстубіруют. Якщо ризик післяопераційного набряку дихальних шляхів відсутній, хворий повністю прокинувся і ознак триваючого кровотечі немає, то можна проводити екстубаціі. Якщо верхня щелепа дротом фіксована до нижньої, то поруч із ліжком хворого обов'язково повинні знаходитися відповідні ріжучі інструменти (кусачки) на випадок виникнення блювоти або інших екстрених станів, здатних порушити прохідність дихальних шляхів.
4. Отологічні операції
До найбільш поширеним отологічно операцій відносяться Стапедектомія (зазвичай проводиться під місцевою анестезією), тимпанопластика і резекція соскоподібного відростка.
Інтраопераційний період
А. Закис азоту: Розчинність закису азоту в крові вище, ніж у азоту - основного компонента повітря. Тому закис азоту дифундує із крові в воздухосодержащіе порожнини організму швидше, ніж азот з цих порожнин надходить у кров. У нормі підвищення тиску в барабанній порожнині, яке викликається дифузією закису азоту, добре переноситься за рахунок пасивного виходу її через євстахієву трубу. Навпаки, при хронічних захворюваннях середнього вуха (наприклад, середній отит, синусит) євстахієві труби можуть бути непрохідні внаслідок запалення, і в цьому випадку анестезія з використанням закису азоту може призвести до втрати слуху або розриву барабанної перетинки.
У ході тимпанопластики барабанна порожнина вільно сполучається з атмосферою, тому застосування закису азоту не призводить до збільшення тиску. Після відновлення цілісності барабанної перетинки барабанна порожнина стає герметичним простором. Якщо закис азоту буде дифундувати в цей простір, то тиск у барабанній порожнині зросте, що може призвести до зміщення трансплантата. Навпаки, при припиненні інгаляції закису азоту після завершення тимпанопластики тиск у барабанній порожнині стане негативним, що теж може викликати зсув трансплантата. Отже, при тимпанопластики закис азоту або взагалі не застосовують, або відключають її подачу до фіксації трансплантата. Час, необхідний для вимивання закису азоту, залежить від багатьох чинників, включаючи альвеолярну вентиляцію і потік свіжого газу, але орієнтовним терміном вважають 15-30 хв.
Б. Гемостаз: Як і при будь-якому мікрохірургічному втручанні, при отологічно операціях навіть невелика кровотеча може ускладнювати огляд операційного поля, перешкоджаючи маніпуляціям хірурга. Для зменшення кровоточивості головного кінця операційного столу надають кілька піднесене положення (15 °), використовують керовану гіпотонію, а також проводять інфільтраційну анестезію розчинами місцевих анестетиків, що містять адреналін (1:50 000-1:200 000). Не існує єдиної точки зору на застосування керованої гіпотонії при отологічно операціях, тому що ця методика пов'язана з низкою ускладнень, а користь від неї в цьому випадку досить сумнівна. Кашель при пробудженні (особливо висока імовірність його виникнення у момент накладення пов'язки на голову) призводить до збільшення ЦВД, що може викликати кровотечу в області операції. Отже, доцільно проводити екстубаціі в умовах досить глибокої анестезії.
В. Ідентифікація лицьового нерва: Профілактика ушкоджень лицьового нерва має важливе значення при деяких операціях (видалення гломусних пухлин або неврином слухового нерва). У цьому випадку міорелаксанти не застосовують, щоб не було труднощів з інтерпретацією результатів стимуляції лицьового нерва.
Г. Післяопераційна нудота і блювання: Оскільки внутрішнє вухо є ще й органом рівноваги, то після отологічно операцій часто виникає запаморочення, нудота і блювота. Отже, при отологічно втручаннях всім хворим варто профілактично призначати протиблювотні препарати.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х