Роль медсестри керівника в організації лікування та догляду за хворими з психічними розладами

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЧЕЛЯБІНСЬКА ГОСУДАРСТВЕЕННАЯ МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ФАУЛЬТЕТ ВИЩОЇ СЕСТРИНСЬКОГО ОСВІТИ І МЕНЕДЖМЕНТУ


Дипломна робота

на тему:

Роль медсестри керівника в організації лікування та догляду за хворими з психічними розладами.


Спеціальність: Кваліфікація:
040600 - Сестринська справа. (Менежер, викладач)

Студентки 561 групи вечірнього відділення факультету ВСО

Постоваловой Олени Іванівни


Керівник:
Зав. кафедрою:

Челябінськ, 2001р.

Зміст


ВСТУП 3

ГЛАВА 8 січня

ГЛАВА лютий 1931

ГЛАВА березня 1936

Елективний ЗАСТОСУВАННЯ НЕЙРОЛЕПТИКІВ. 36

Застосування нейролептиків загального антипсихотичної дії. 36

Застосування нейролептиків з виборчою дією. 38

Застосування нейролептиків з переважно стимулюючою дією. 41

Застосування нейролептиків переважно седативної дії. 44

ВИБОРЧЕ застосування антидепресантів 49

Антидепресанти седативної дії. 49

Антидепресанти стимулюючої дії. 50

ВИКОРИСТАННЯ СОЛЕЙ ЛІТІЮ 53

МАЖЕПТІЛОВИЕ "химиошоками" 54

ЗАСТОСУВАННЯ ЕСТ 57

ГЛАВА квітня 1960

ВИСНОВОК 76

ВИСНОВКИ 81

РЕКОМЕНДАЦІЇ 82

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 83


ВСТУП


Роль медичної сестри - керівника в організації лікувального процесу та догляду за психічними хворими важко переоцінити, оскільки він включає в себе широке коло питань, без чого неможливо було б саме здійснення терапевтичного підходу до хворих і, в кінцевому рахунку, реєстрування реміссіонних станів або одужання. Це не механічне здійснення лікарських призначень і рекомендацій, а творче вирішення повсякденних питань, які включають в себе безпосереднє проведення лікувальних процесів (роздачу ліків, парентеральне введення препаратів, здійснення цілого ряду процедур), які слід здійснювати з урахуванням і знанням можливих побічних проявів та ускладнень.

У кінцевому рахунку, це і прийняття на себе відповідальності за проведення цілого ряду ургентних заходів. Підготувати хворого до проведення тієї чи іншої процедури або заходу вимагає часом від медсестри - керівника також багато сил, вміння, знання психології хворого і характеру наявних психотичних розладів.

Переконати хворого в необхідності прийняти ліки і піти на ту чи іншу процедуру нерідко буває важким за його хворобливою продукції, коли за ідейно - маревних мотивах галюцинаторних переживань чи емоційних розладів противиться проведенню часом всіх лікувальних заходів. У цьому випадку знання клініки захворювань допомагає правильно вирішити терапевтичну проблему, роблячи можливим позитивне рішення лікування.

До цього часу актуальним залишається догляд і нагляд за психічно хворими людьми, які проводяться медсестрою - керівником. Воно включає в себе годування хворих, зміну білизни, проведення санітарно - гігієнічних заходів і так далі.

Особливо важливо спостереження за цілим контингентом хворих. Це стосується депресивних хворих, пацієнтів з кататонічне симптоматикою, хворих з гострими психотичними розладами і порушеннями поведінкових актів. Догляд і нагляд, безсумнівно, є важливими ланками в загальному плані лікування хворих, тому що неможливо було б проведення терапевтичних заходів без цих важливих лікарняних факторів. Говорячи з приводу цих обов'язків медсестер - керівників, слід особливо підкреслити значимість їх щоденних рапортів на п'ятихвилинках. Інформація про хворих, динаміку їх захворюваннях, змінах в лікувальному процесі і так далі є неоціненним у ході комплексного лікувального процесу, який проводиться психічним хворим у психіатричних стаціонарах. Тільки медсестра-керівник може констатувати появу цілого ряду хворих делириозной симптоматики у вечірній час, запобігти реалізації суїцидальних тенденцій, встановити добові коливання настрою у пацієнтів за непрямими, з об'єктивних характеристиках, передбачити їх соціально небезпечні спонукання.

Перебуваючи протягом усього робочого часу серед хворих людей, медсестра являє собою приклад самовідданості, гуманізму, альтруїзму.

Таким чином, роль медсестри - керівника у загальному лікувальному процесі надзвичайно актуальна й значима.


ЦІЛІ І ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ.


Метою даної роботи є обгрунтування лікарських препаратів і ЕСТ в клініці психічних захворювань.


ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ.


1. Проаналізувати використання нейролептиків в лікуванні психічних хворих.

2. Оцінити динаміку застосування антидепресантів у клініці депресивних хворих.

3. Вивчити результативність застосування солей літію в лікуванні хворих з маніакальною симптоматикою.

4. Дослідити терапевтичну результативність застосування модифікованих "химиошоков" у психічних хворих.

5. Досліджувати застосування ЕСТ у психічних хворих.

6. Роль психокоррекционного відходу в комплексному лікуванні психічних хворих.


НОВИЗНА І АКТУАЛЬНІСТЬ.


Важливістю дослідження застосування психотропних препаратів і ЕСТ в лікуванні психічних хворих є актуальним, так як ці лікарські засоби мають вибірковістю (ефективності) на ту чи іншу симптоматику.

Використання цих препаратів повинно виходити з превалювання ведучої, основний психотичної продукції. Природно, їх використання вимагає й уважного ставлення до можливих побічних проявів (наприклад екстрапірамідні розлади) і ускладнень. Тому доцільним є використання в комплексному лікуванні різних коректорів, вітамінотерапії, психотерапії (у тому числі раціональної) практично при будь-якому психічному захворюванні. Можливим моментом є рішення і проблема терапевтичної резистентності, коли використовуються різні способи і методи, в тому числі ЕСТ і можептіловие "химиошоками". Надзвичайно важливим у комплексному лікуванні психічних хворих є використання різних методів психокорекції.

РОЗДІЛ 1


ОРГАНІЗАЦІЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ ПСИХІЧНО.


У зарубіжній і вітчизняній психіатрії підкреслюється, що поступово збільшується вартість лікування психічних хвороб [20,21,46,53,58].

Загальноекономічні втрати суспільства ділять на прямі (витрати на лікарняні і позалікарняні служби, оплату праці медичних працівників та допоміжного персоналу, витрати на медикаменти та обладнання, наукові дослідження, професійну підготовку кадрів і непрямі втрати у заробітній платі хворих, втратою ринкової продукції, викликані зниженням або втратою працездатності хворих [69]. При цьому мало враховується "тягар" сім'ї та моральні витрати при утриманні душевно хворого. Відзначається, що незалежно від рівня соціально-економічного розвитку тієї чи іншої країни, створення психіатричних служб відповідає інтересам і потребам будь-якого суспільства, оскільки психічне здоров'я нації є передумовою для хорошого соціально-економічного розвитку. Психічна хвороба коштує надзвичайно дорого, якщо її вимірювати у втратах продуктивності і корисності для суспільства, тому планування служб повинно грунтуватися на задачі зниження соціальних витрат, а не на орієнтації на невідкладну і швидку допомогу. Очевидно, що до теперішнього часу цей аспект асигнування матеріальних ресурсів є наслідком ставлення населення до психічно хворих [59,60,61].

Велика частина національного бюджету охорони здоров'я в країнах, що розвиваються абсолютно справедливо відводиться на ліквідацію інфекційних хвороб, з якими пов'язані високі захворюваність і смертність населення. Поки рідко беруться до уваги величезні витрати, пов'язані з психічними хворобами [29].

З цієї точки зору, програми з охорони психічного здоров'я повинні стати пріоритетними для більшості країн, тим більше, що психічні хвороби (включаючи алкоголізм і наркоманію) розглядаються деякими дослідниками в якості однієї з основних загроз здоров'ю та продуктивності людства взагалі [17]. У зв'язку з цим, цікавими видаються дані про капіталовкладення в охорону здоров'я в різних країнах світу та їх частка у відрахуванні на психіатрію. У 1950 році видатки на лікування та утримання психічно хворих у США склали 1,7 млрд. доларів. У 1965 році США витрачали на службу психічного здоров'я вже 2,8 млрд. доларів. Національний інститут психічного здоров'я США в 1968 році оцінив вартість лікування всіх форм психічних хвороб у 3,7 млрд. доларів. Половина суми витрачалася на стаціонарне лікування. Чверть усієї госпіталізації, 1 / 10 всіх амбулаторних візитів доводилося на хворих на шизофренію. На лікування таких хворих витрачалося 40% відпущеної суми або 1,5 млрд. доларів. "Ціна" шизофренії для суспільства США в середині 70-х років визначалася в 11,6-19,5 млрд. доларів щорічно. Близько 2 / 3 суми становили втрати продуктивності хворих і тільки 1 / 5 витрати фактично на лікування. Суми були б значно більшими, якби вдалося точніше оцінити витрати суспільства на підтримку таких хворих поза стінами лікарні. У 1993 році "ціна" психічно хворих для суспільства в США (виключаючи токсикоманів і хворих на алкоголізм) склала майже 7,3 млрд. доларів, близько 1 / 2 суми відноситься до прямих витрат (лікування, підтримка хворих) і 1 / 2 - до непрямих (втрати працездатності і кваліфікації). Зростання відрахувань на психіатрію склав 1,7% в рік і до 70-х років сягав приблизно 7,7% від всього бюджету на охорону здоров'я США. Для порівняння, слід зазначити, що в СРСР в 1971-1975 р.р. видатки державного бюджету на охорону здоров'я були близько 52 млн. рублів, що склало 6% всіх витрат по держбюджету і понад 4% національного доходу [II]. Виділення асигнування на психіатрію в США продовжує збільшуватися з кожним роком. У 1990 році передбачалося їх зростання на 9,1% в порівнянні з 1989 роком [30].

Представлені дані наочно показують зростання вартості психіатричної допомоги в 3-х видах установ США: державній лікарні, приватному стаціонарі, громадському центрі психічного здоров'я. У державній лікарні витрати на забезпечення одного пацієнта склали 56,47 долара в добу в 1978 році і 85 доларів у 1982 році. У приватних психіатричних лікарнях у 1978 році ці показники дорівнювали 96 доларам, а в 1982 році видатки зросли вдвічі. Вартість перебування 1 дня в загальному психіатричному стаціонарі в системі ОЦПЗ досягла 214,52 долара в 1979 році і 300 доларів в 1982 році. У ФРН вартість лікування в психіатричній лікарні в 1980 році протягом року становила 20-100 доларів США, вартість позалікарняного лікування - 85,77 доларів. У порівнянні, інтерес становлять і дані радянських авторів. Вартість 1 дня перебування в психіатричній лікарні в 70-80 роках становила близько 4,5 рублів [30], а в 1980-1990 роках - 7,5-9 рублів. Вкрай низька вартість одного дня перебування в психіатричній лікарні в Росії свідчить про недостатньо високу якість медичної допомоги і низькому науково-технічний потенціал лікарень [58].

Всі сучасні національні плани скорочення вартості медичної допомоги засновані на зусиллях урізати страхове відшкодування, а також на перспективних платежах і стимуляції розвитку змагальних систем страхування. Проте здійснення цих планів породжує ряд складних проблем, тому що скорочення страхових відшкодування, в першу чергу, б'є по тривало хворіє, і тим особам, ефект лікування яких важко передбачуваний і, у свою чергу, може збільшити витрати служб. У зв'язку з цим вивчаються прямі і непрямі витрати на групу "важких і дорогих" хворих в психіатрії. Виділення групи йшло за принципом частоти відвідування лікувального закладу і у деяких хворих досягала 25 разів на рік. Витрати на них склали 50% від всіх врахованих хворих, незважаючи на те, що частка цих "дорогих" хворих склала 9,4%. Диференціація видів психіатричної допомоги та її фінансування в залежності від потреб виділених груп хворих дозволяє більш повно використовувати можливості існуючих психіатричних служб. Також ці автори вважають, що важко розділити пацієнтів з необхідної їм частці використання ресурсів системи (залежно від діагнозу, віку, статі). Вважається принциповим виділення відносно малої групи тривало хворіють, яка поглинає непропорційно високу частку коштів і ресурсів системи. Має значення вартість щоденного лікування хворого, яка, ймовірно, знижується в міру скорочення перебування пацієнта в стаціонарі [20,53].

Про пріоритетність виділення певних груп пацієнтів в психіатрії з розробкою подспеціалізацій і більш диференційованого лікування повідомляють [44]. Вітчизняні автори виділяють групи "економічного ризику" [45]. Це хворі, сформовані на основі диференціального показника "важких і дорогих" пацієнтів.

На думку ряду авторів [44], найбільш пріоритетними в роботі з "дорогими" хворими в даний час, повинні бути заходи, спрямовані на зменшення тривалості та частоти госпіталізації, профілактика рецидивів, спроби купірувати загострення в амбулаторних умовах, інтенсивне лікування в стаціонарах з ранньої випискою і доліковування в денних стаціонарах. Наводяться дані про високий вихід на інвалідність (до 30%) при захворюванні приступообразной шизофренію [34,45]. Відсоток ремісій з дефектом середньої і вираженому ступені зростає після кожного з перших трьох нападів, а потім після 4-го, 5-го нападу чітко знижується. Тому, медикаментозні заходи повинні будуватися переважно з урахуванням продуктивної симптоматики [1,48]. Виходячи з цього, можна планувати соціально-трудової прогноз і вибирати для пацієнта аспекти трудової спрямованості [47]. На думку зарубіжних авторів, тільки розрахунок економічних витрат, пов'язаних з шизофренією, дозволить встановити, наскільки в досить приблизних оцінках витрат, що спираються на поширеність захворювання і смертність, недооцінювалися наслідки такої хвороби як шизофренія, яка тягне за собою частіше інвалідність, ніж смерть.

Процеси, що приводять до скорочення числа госпіталізацій, тривало перебування в стаціонарі і зростанням числа амбулаторних хворих, що охопили багато країн світу, продовжують поширюватися. Медичні, організаційні, економічні, соціально-правові, етичні проблеми, що виникають у зв'язку з цим, широко обговорюються. Численні порівняльні дані показали, що позалікарняної лікування має деяку перевагу в економічному, клінічному і соціальному плані в порівнянні зі стаціонарним і не має явних недоліків у відношенні одержуваних результатів [46,47,48,55,56].

У документах ВООЗ і рядом авторів вказувалося, що більшість розвинених країн рухається двома шляхами до основних цілей в психіатричному обслуговуванні. Перший рух - від відкритих установ, які були поширені ще в XIX столітті, до менш великим відділенням, що знаходяться в районних загальних лікарнях і до різних форм позалікарняного обслуговування типу амбулаторних клінік, денних і нічних стаціонарів, клубних будинків, центрів або притулків [36,53 ]. Друге рух - у бік недиференційованого закритого обслуговування, коли хворі різного віку та захворювань містяться разом, до окремого лікування психічно хворих та розумово відсталих осіб. Згідно з висновками робочої групи Європейського регіонального бюро ВООЗ за останнє десятиліття відбулося зрушення з традиційною стаціонарної служби на позалікарняну, амбулаторну.

У результаті цих змін, стаціонарні хворі становлять лише невеликий відсоток навантаження, яку несе сучасна служба охорони психічного здоров'я [22]. Перебування в неповних стаціонарах в економічному сенсі більш вигідно. За найбільш поширеною оцінкою, воно обходиться в 1 / 3 вартості цілодобового лікарняного змісту. На думку інших авторів, різні види амбулаторної допомоги психічно хворим не тільки більш економічні, але можуть принести прибуток. У ряді досліджень [59] розглядається вартість лікування і вигода від денних стаціонарів для хворих на шизофренію. Для них була прийнятна програма інтенсивного амбулаторного лікування. Новий підхід не поліпшив прогноз щодо психіатричної симптоматики, соціальної ролі непрацездатності, але загальна вартість лікування була нижчою, ніж у звичайних хворих. Як інновацію розглядають установа короткострокового перебування для психічно хворих. Воно може виступити як пункт надання екстреної психіатричної допомоги. Ця лікарня не тільки вирішує фінансові проблеми надання швидкої допомоги, але й обіцяє бути прибутковою як 24 годинний лікарні [65]. Установи напівстаціонарного типу досить різноманітні: недільні стаціонари, стаціонари "кінця тижня", денні відділення, денні центри, денні та нічні клініки і т.д. Найбільш поширена денна допомога, яка визнається успішною, альтернативної цілодобовим лікуванню. Політики деінстітуціоналізаціі грунтувалися на думці, що лікування хворих у суспільстві при збереженні звичних умов життя матиме позитивний вплив на характер перебігу та прогноз психічних захворювань.

Вважалося, що психічно хворі можуть легко адаптуватися в суспільстві. Однак з'ясувалося, що пацієнти, які живуть у суспільстві, розрізнялися не тільки за здатністю протистояти тягот реальному житті, але і по прагненню і можливості до реадаптації. Для одних пацієнтів можливе відновлення їхнього колишнього соціального статусу, інші змушені функціонувати на більш низькому рівні і їм потрібна певна допомога, а треті не можуть вижити без значної суспільної підтримки. Розуміння меж можливостей кожного окремого пацієнта багато в чому вважається запорукою успіху у його лікуванні. Навпаки, пред'явлення до нього надмірних і нереальних вимог призводить до декомпенсації. В даний час доведено, що соціальні заходи відіграють важливу роль у лікуванні та реабілітації психічно хворих. Проте, деякі автори відзначають значну переоцінку «середовищних факторів». Хоча поліпшення навколишнього оточення і зменшує небезпеку рецидиву шизофренічного процесу, не менше значення має "біологічний компонент", а загострення захворювання далеко не завжди пов'язане зі стресом. Не заперечуючи можливості соціального обслуговування та допомоги у вирішенні кризових ситуацій, автор підкреслює необхідність тривалої медикаментозної терапії, часто, протягом всього життя. При цьому допускається можливість саморегуляції дози. У такому випадку, пацієнту призначається максимально допустима доза, яка може бути збільшена ним самим при погіршенні стану. Це прагнення до співпраці з пацієнтом у відношенні його лікування має досить широку популярність, незважаючи на появу робіт, вказують на неможливість адекватної оцінки хворим свого психічного стану.

Лікування психозів піддавалося значних змін протягом останніх десятиліть. З 30-х років шокова терапія була основним методом лікування і проводилася виключно в стаціонарах. Введення нейролептиків до кінця 50-х років внесло глибокі зміни при лікуванні психозів в умовах стаціонару. Крім того, цей метод лікування був успішним і для позалікарняних умов. Протягом останнього десятиліття відбулося подальше збільшення амбулаторно лікованих хворих. На цей факт звертається значна увага, підкреслюється важливість психотерапії та реабілітація в лікуванні психозів, особливо функціональної природи [15,16].

У Гельсінкі тривалість першої госпіталізації хворих шизофренією скоротилася в період до 1970 року на 2 / 3. Однак існує ряд досліджень, які показують, що впровадження в практику нейролептиків призвело також у почастішання регоспіталізації [3]. Збільшення обсягу позалікарняної терапії є найбільш важливим чинником, що знижує необхідність в стаціонарному лікуванні [64]. У тих місцях, де позалікарняна терапія була недостатньо розвинена, лікарська терапія сама по собі не приводила до зменшення необхідності в стаціонарному лікуванні [20,21].

У численних роботах Г.Я. Авруцького і його співробітників [6] вказується, що для правильного показання до терапії необхідно враховувати, принаймні, дві обставини:

  1. 1) знання спектрів психотропної активності медикаментів з урахуванням особливостей як психотропної, так і нейротропної і соматотропного впливу;

  2. 2) співвідношення цих даних з цілісною картиною стану і якісними характеристиками складових його психопатологічних порушень.

При цьому важливе значення має правильна клінічна кваліфікація статусу і виділення кола розладів, які купують основне значення в клінічній картині, тобто визначають стан хворих в даний момент. У результаті багаторічних досліджень відділу психофармакології Московського НДІ психіатрії МОЗ РРФСР було створено шкали наростання загального та елективного антіпсіхологіческого дії в основних класах психотропних засобів .. Як приклад, наводиться ряд нейролептиків, складених по наростанню загального антипсихотичної ефекту [4]: ​​терален-неулептил - тіоридазин - пропазін - тизерцин-хлопротіксен-аміназин-лепонекс-френолон-еперазін - метеразін - тріфтазін - галоперидол-фторфеназін (модитен)-триседил - мажептил [5].

Багаторічні дослідження [8] в області психофармакотерапії показали також відмінності в дії психотропних засобів у межах одного класу. Так, якщо розглянути клас нейролептиків, то можна виділити:

  1. препарати, що роблять переважно психоемоційну блокаду (аміназин, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс);

  2. препарати з вираженим антібредовим і антігаллюцінаторним ефектом (трифтазин, етаперазін, хлорпротиксен, триседил);

  3. препарати зі збалансованим седативно-стимулюючим і легким тімоаналептіческім дією (тіоридазин, терален, неулептил).

Серед антидепресантів можна виділити препарати з переважним стимулюючим ефектом (меліпрамін, дезипрамін, інгібідори МАО), з переважним седативним компонентом (амітриптилін, фторазін) і препарати зі збалансованим ефектом, прикладом якого є піразидол [З].

Показник якості життя робить більш повної оцінку терапевтичного ефекту антидепресантами. У процесі лікування хворих тривожною депресією амізол ці показники виявляють неухильне поліпшення майже паралельно з редукцією афективних розладів. При тужливої ​​і апатичного депресії з початком лікування і особливо до кінця другого тижня терапії виявляється розбіжність із зворотного динамікою депресивних розладів. Вплив такої розбіжності в процесі фармакотерапії в амбулаторних умовах є важливим і має враховуватися для уникнення необгрунтованого переривання прийому ліків [2].

У 40% хворих на шизофренію визнаються в наявності у них думок про самогубство, 9-13% кінчають життя самогубством. Факторами ризику можуть бути постпсіхотіческая депресія, переконаність у несприятливому прогнозі хвороби, робить його ізгоєм суспільства; половина всіх самогубств відбувається під час їх лікування в стаціонарі, інша половина - під час амбулаторного лікування. Загальні підходи з метою підвищення ефективності лікування існуючими нейролептиками включають використання менших доз при пероральному прийомі препаратів, антипаркінсонічна лікування, помірні дози препаратів комулятівного дії, більш пильну спостереження за перебігом захворювання, більш інтенсивне застосування лікувальних заходів, спрямованих на вирішення кризових станів і можливість часткової або повної госпіталізації на необхідний період часу. З усього сказаного випливає, що необхідно шукати інші, які не потребують великих витрат способи зниження частоти самогубств при шизофренії. Інтерес представляє клозапін-а, типовий нейролептик, хоча в 1-2% випадків він і викликає розвиток гранулоцитопенії та агранулоцитозу. Зменшення схильності до самогубства при лікуванні клозапіном може бути пов'язано з його антидепресивну дію, зменшенням ступеня тяжкості пізньої дискінезії, відсутність паркінсонізму, активацією пізнавальної функції та соціальної активності [34].

На зміну концепції синдромів-мішеней з часом прийшло поняття про динамічний принципі терапії психозів, подразумевающем зміни показань і методик лікування відповідно до закономірними зрушеннями в клінічній картині і перебігу захворювання, що виникають в ході психофармакотерапії [8].

Це було обумовлено декількома причинами. По-перше, психопатологічні синдроми, що представляють поєднання декількох складових їх симптомів, нерівномірно реагують на застосування препарату з певним "локальним" спектром дії. Так, у разі гострих психозів у рамках періодичної і близькою до неї приступообразной шизофренії з переважаючими афективно-маячними і шізоаффектівнимі структурами нападів призначення нейролептиків-седатіков буде лише сприяти нормалізації афекту і поведінки при збереженні галюцинаторних і маревних переживань. Це, у свою чергу, вимагає призначення препаратів з елективний антібредовим і антігаллюцінаторним спектром дії, тобто галоперидолу, трифтазина [7,9]. По-друге, необхідно враховувати зрушення, що відбулися в загальній картині і перебігу психозів у зв'язку з багаторічною фармакотерапією, тобто фактор лікарського патоморфозу [4,14,16].

Порівняння в цілому основних нині шизофренічних синдромів, відображає наростання глибини ураження або тяжкості захворювання. Значно рідше, ніж у 50-ті роки, стали спостерігатися кінцеві стани (вторинна кататонія, розгорнуті параноїдні синдроми [40]. З іншого боку, значно збільшилася кількість астенічних, афективних і неврозоподібних синдромів. Це, за даними Г. А. Авруцького і А . А. Недува (1988), особливо помітно при аналізі галюцинаторних, галюцинаторно-параноїдних і параноїдних синдромів, які в ході психофармакотерапевтического впливу порівняно швидко втрачають інтенсивність, залишаються на незавершеному рівні, і часто супроводжуються критичним або полукрітіческім ставленням, що зближує їх з нав'язливістю. Ці дані відносяться і до афектних порушень, які в даний час швидко трансформуються з психотичного рівня (симптоматика страху, тривоги, розгубленості) у затяжні субмеланхоліческіе амбулаторні стану [б].

Узагальнюючи ці спостереження, можна відзначити, що під впливом постійно діючого фармакогенного чинника виникають своєрідні силові взаємодії між симптомами, які нібито вступають у нові зв'язки один з одним, утворюючи нові, але досить типові синдроми. Ці спостереження дозволяють використовувати клініко-психо-фармакотерапевтический метод як додатковий до основного клініко-психопатологическому в дослідженні деяких закономірностей загальної психопатології.

Іншою особливістю клінічної картини психозів в умовах лікарського патоморфозу є схильність синдромів як до тривалого існування, так і лабільності і незавершеності. Іншими словами, виникає як би стан динамічної рівноваги між хворобою і ремісією. При цьому часто бувають коливання в бік погіршення. Розглянуті особливості сіндромообразованія при ендогенних психозах в умовах багаторічної психофармакотерапії отримали назву "затяжних підгострих станів" [I].

У рамках першого напряму були вивчені методи так званої "ударної" терапії із застосуванням високих доз нейролептиків у вигляді "зигзагів" [б]. "Зигзаг" з нарощуванням доз до максимальних супроводжується великим терапевтичним ефектом при менш вираженому екстрапірамідному синдромі.

Крім "зигзагів" з метою інтенсивної терапії були рекомендовані інші клініко-психо-фармакотерапевтичні методики:

1. Зміна шляхів введення препаратів, тобто перехід від прийому всередину до внутрішньом'язовому і особливо внутрішньовенного введення;

2. Застосуванням полінейролепсіі, тобто одночасне поєднання кількох нейролептиків;

3. Застосування політімоаналепсіі, тобто одночасне поєднання декількох антидепресантів;

4. Застосування тімонейролепсіі і політімонейролепсіі;

5. Комбінована терапія під якою мається на увазі поєднання инсулинкоматозной терапії в будь-якому її варіанті з різними психотропними препаратами [9,33]. Вітчизняні та зарубіжні автори відзначають електросудорожну терапію (ЕСТ) як найбільш ефективний метод, який у "дофармакологіческую еру психології" посідав друге місце за значимістю після инсулинкоматозной терапії [31].

У ряді робіт радянських психіатрів наведені докладні методики застосування ЕСТ [36,43], запропонована модифікація методики ЕСТ, яка полягає в монополярному накладення електродів на домінантний півкуля, що зменшує побічний ефект ЕСТ у вигляді порушення пам'яті.

Поряд з цим використовувалися різні модифікації ЕСТ, що передбачають її поєднання з міорелаксантами та наркотичними засобами [36]. Особливої ​​уваги заслуговують питання клінічної ефективності ЕСТ і показань до її проведення, що також знайшло відображення в роботах радянських авторів [36,43]. Найбільш задовільні результати ЕСТ надає при афективних психозах, а також у свіжих випадках (з тривалістю захворювання до 1 року), кататонической і кататоно-параноидной форми шизофренії [31]. Сприятливий ефект ЕСТ спостерігається в хронічних випадках захворювання, коли є гостра процесуальна симптоматика: напруженість афекту, розгубленість, маячна настороженість.

У роботах, пов'язаних з ефективністю застосування ЕСТ [43], робиться висновок, що ЕСТ-метод краще застосовувати при так званому "парціальному кататоническом синдромі", який характеризується ступорозні станом і виражений негативізмом. Хворі з такими станами відрізняються поєднанням вираженої рухової адинамії з живим виразом очей і обличчя, швидкими мімічними реакціями на навколишнє, що вказує на відсутність адинамії в ідеаторній сфері і дозволяє говорити про наявність "інформних" включень за кататонічним фасадом у вигляді галюцинацій, марення, нав'язливості.

З іншого боку, при "порожньому ступорі", коли "інформние" освіти відсутні і спостерігається інтенсивне рухове збудження при мінімальному мовному, ЕСТ рідко дає позитивний ефект.

В останні роки у відділенні терапії психозів Московського НДІ психіатрії МОЗ РРФСР був розроблений метод так званої форсованої инсулинкоматозной терапії (ФІКТ) [42]. Це метод, на відміну від традиційного, заснований на крапельному внутрішньовенному введенні інсуліну і дозволяє досягти стану вираженого оглушення або коми вже в перші дні лікування, сприяє більш швидкій редукції психотичної симптоматики і скорочуючи строки лікування. Поряд з цим, вказаний метод дає менше ускладнень, дозволяє домогтися більш глобального обриву психозу і отримати більш глибокі і стійкі результати.

Найкращий ефект інсулінокоматозная терапія, на думку групи авторів [33,39] дає при параноидной-депресивних, кататоно-депресивних, галюцинаторно-параноїдних, кататоно-онейроидних, кататоно-параноїдних і гострих депресивно-іпохондричних формах шизофренії. Менш ефективна інсулінотерапія при ступорозні кататонических і вялотекущих депресивно-іпохондричних формах.

В останні роки підвищується інтерес до проявів алкоголізації у психічно хворих людей, тому що це вияв має тенденцію до поширення практично на всі нозологічні, вікові і статеві групи хворих. Деякі автори відзначають патоморфоз психічних захворювань, пов'язаних з алкоголізацією пацієнтів, хоча питання це є до теперішнього часу недостатньо вивченим. Алкоголь "до певної міри" пом'якшує і замасковуються симптоматику шизофренії [10]. Хворі на шизофренію вживають алкоголь, щоб змінити в більш сприятливому плані важкий психічний стану (депресію, страх, тривогу тощо), проте шизофренічний дефект при цьому не стає менш вираженим [19].

Узагальнюючи опубліковані дані можна сказати, що з дією алкоголю пов'язують покращення процесів комунікації, дозвіл міжособистісних конфліктів, зняття напруги, регуляції психосоматичного стану. Найчастіше алкогольна пекло дикція спостерігається при шизофренії у хворих з приступообразно-прогредієнтним перебігом процесу. Особливий інтерес можуть представити депресивно-маячні напади, коли хворі приймають алкоголь для пом'якшення важких афективних переживань, одночасно вживаючи нейролептики, антидепресанти і снодійне у великих дозах, що викликає явища інтоксикації. Нерідко такі хворі поступають в психіатричний стаціонар з реанімаційних відділень. Особливої ​​уваги заслуговують хворі зі змішаним станом депресій і манії у вигляді гневливой манії з тенденцією до розвитку маніакальною сплутаності (гострий парафренний статус), предикторами чого могли служити короткочасні стану рапноідності, близькою до депресії. Передбачаючи подальший хід подій, хворі вживали алкоголь (поряд з нейролептиками і антидепресантами) і це давало ефект у плані спокійного почуття "комфортності". У хворих з гострим депресивно параноїчним статусів спостерігалося зміною в плані гневливой манії настрої, вони переживали виражену напруженість афекту, злостивість і т.д. Хворі посилювали ці нюанси до ступеня вираженої злостивості, жорстокості, агресивності шляхом прийому алкоголю. Це призводило до того, що їх поведінка ставала небезпечним і непередбачуваним, що такі хворі проголошують свою жорстокість як цільову установку поведінки. З такими пацієнтами потрібна постійна завзята лікувально-реабілітаційна робота, що дозволяє подолати "емоційне дистанціювання" їх оточуючих [18].

Для запобігання алкогольної адикції у психічно хворих має значення лікування, спрямоване на купірування психічних розладів, а потім алкоголізму.

Психотерапія при ендогенних психозах без вираженої галюцинаторно-бредовой симптоматики може надавати важливе лікувальний вплив, стати засобом збереження працездатності хворих, адаптації їх до навколишнього середовища [23]. Визначення можливості психотерапевтичних методів наголошується в стабілізації антипсихотичної дії психофармакологічних засобів, формування критики до хвороби, психічної активації, пом'якшення негативистических і аутистических тенденцій. Підвищена увага залучає складне питання застосування способів психічного впливу при ендогенних депресіях-зберігається обережність при гострому перебігу і вираженій симптоматиці. Однак, стерті, астенічні, мляві форми депресій дозволяють досить активно домагатися зняття напруженості, підвищення рівня активності, зміцнення надії на відновлення здоров'я [24]. Психотерапія більш дешевий засіб, воно складає 1 / 6 від вартості шестимісячної госпіталізації.

Підкреслюючи особистісний аспект соціальної реабілітації М.М. Кабанов (1978) сформулював чотири основні принципи реабілітації:

1. Принцип єдності біологічних і психосоціальних впливів;

2. Принцип різнобічності зусиль і впливів в реабілітаційній програмі, що включає, крім медичної, також психологічну, сімейну, професійну, громадську сферу;

3. Принцип партнерства лікаря і хворого в реабілітації. Усі лікувально-відновні заходи звернені до особистості і опосередковуються нею, побудовані на довірчих відносинах між хворим і лікарем і всім медичним персоналом;

4. Принцип ступінчастості впливів та заходів, що передбачає поступовий перехід від однієї форми впливу (більш простий) до іншої, більш складної, від одного лікувально-відновного режиму до іншого.

У системі реабілітації за М.М. Кабанову виділяються три етапи, кожен з яких має певні завдання.

Завданням першого етапу - відновного лікування - є попередження формування психічного дефекту, інвалідизації, так званого госпіталізму, що спостерігався в неправильно організованою лікарняному середовищі, а також усунення або зменшення цих явищ. Цю задачу вирішують шляхом біологічної терапії з психосоциальнимі заходами (лікування середовищем, зайнятістю, розвагою, психотерапії).

На другому етапі - реадаптація - завдання полягає у розвитку можливостей пристосування хворих до умов зовнішнього середовища. Зростає роль трудотерапії, можливо перенавчання хворого з придбанням нової професії. Проводиться активна психотерапія і психокорекційна робота як з хворими, так і з їх родичами за участю лікаря і медичного психолога. Дози біологічних засобів знижуються і виконують роль "підтримуючої" терапії.

На третьому етапі - реабілітація в прямому значенні цього слова - як основне завдання висувається відновлення хворого на його права. Необхідно вивчення побуту, роботи і його працевлаштування.

Ефективність реабілітаційної системи значно підвищується при її застосуванні не тільки в стаціонарі, але і напівстаціонар і в психоневрологічних диспансерах. Така система реабілітації на всіх етапах психіатричної служби логічно випливає із сутності самої реабілітації, оскільки її кінцевою метою є повернення хворого (або інваліда) в суспільство [25].

Таким чином, за даними аналізу літератури при оцінці сучасних тенденцій в психіатричну допомогу необхідно відзначити передусім, значне збільшення витрат на охорону здоров'я. Це пов'язано з розширенням медичної допомоги, запровадженням дедалі більш складних і дорогих технологій з діагностики, застосуванням дорогих ліків. При цьому підкреслюються величезні економічні втрати суспільства в результаті психічних хвороб. В останнє десятиліття звертається велика увага на роботу з групами хворих "економічного ризику" або "важких і дорогих", або "тривало хворіють в психіатрії". Виділення цих груп йде за принципом частоти обертання на рік, тривалості і тяжкості страждання, а також економічних витрат, проведених на цю частину хворих, які становлять половину від витрат, відпущених на всю спостережувану популяцію. У той же час, використання клініко-економічних параметрів не виключає орієнтації на інші критерії. Йде пошук більш економічно вигідних форм надання психіатричної допомоги. Це насамперед перехід від стаціонарних форм лікування до різних форм амбулаторної допомоги, пошук менш витратних форм лікування та реабілітації хворих. Весь викладений матеріал свідчить про неоднорідність і складності проблем, присвячених економіці психофармакотерапії, відзначається економічна ефективність терапії антидепресантами у порівнянні з іншими способами лікування. Виявлено, що застосування нейролептиків-пролонгованим скорочує тривалість перебування в психіатричній лікарні і значно знижує вартість лікування. На думку ряду дослідників, призначення психотропних засобів призводить до реальної економії і в практиці загального охорони здоров'я. Актуальними є дослідження із застосуванням економічного підходу до оцінки порівняльної ефективності психотерапії в психіатрії і в системі загальної охорони здоров'я. Більшість дослідників відзначають, що психотерапія може скорочувати число випадків госпіталізації, запобігати рецидивам при шизофренії, зменшувати термін перебування хворих у стаціонарі.

З аналізу літератури, що стосується економічного аспекту лікування шизофренії видно, що надання психіатричної допомоги з урахуванням клініко-економічних критеріїв, застосування інтенсивних методик дає поліпшення і ефективність у роботі всієї психіатричної служби.


РОЗДІЛ 2


МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.


Огляд літератури з організації лікувальної допомоги психічно хворим різноманітність методів і способів терапії. Однак до теперішнього часу залишаються недостатньо вивченими наступні способи терапії психічних хворих:

  1. Елективні використання нейролептиків.

  2. Диференційоване застосування антидепресантів.

  3. Застосування солей літію.

  4. Застосування можептілових "хіошоков".

  5. Використання ЕСТ.

  6. Психокорекційні можливості.

Основним методом у нашій роботі був клінічний у вигляді дослідження психічного стану хворих до і після застосування зазначених вище методів і способів терапії психічно хворих. Ретельно аналізувалися й вивчалися вибірковість застосування лікарських препаратів і методів лікування.

Під нашим спостереженням знаходилися в цілому 160 психічнохворих у віці від 16 до 66 років. Усі пацієнти - жінки. Давність психічного захворювання коливалася від кількох тижнів до десяти і більше років. Хворі розподілялися по характеру захворювання наступним чином:

Таблиця № 1

/ №

Назва захворювання

Кількість хворих

1.

Шизофренія (різні форми і типи перебігу)

74 чол. (46%)


2.

МДП (депресія)

12 чол. (7,5%)

3.

Органічні ураження головного мозку

28 чол. (17,5%)

4.

Інтоксикаційні психози

4 чол. (2,5%)

5.

Психопатії

15 чол. (9,3%)

6.

Неврози і невротичні розвитку

17 чол. (10,6%)

7.

Інші психічні захворювання

9 чол. (5,6%)


Усього:

160 чол. (100%)


Основним способом терапії було застосування нейролептиків найчастіше в оптимальних дозах, які можна за характером впливу розподілити таким чином:

Розподіл нейролептиків за характером впливу

Таблиця № 2

Основний характер дії

загальне антіпсіхо-

тическое

гнітюче (власне нейролептіче-ське при

тривозі, порушення

активизиру-ющее, сти-

Муліро

при затор-

можения

елективні на галлюціна-

Торно-

маревні

розлади

елективні на депре-

сивно-маревні стани

неулептил терален терален аміназин еглоніл
сонапакс сонапакс сонапакс етаперазін карбидин
пропазин неулептил карбидин трифтазин
тизерцин пропазин френолон галоперидол
хлорпротиксен хлопротіксен етаперазін триседил
аміназин лепонекс трифтазин

лепонекс тизерцин метеразін

френолон
триседил

етаперазін
мажептил

метеразін



трифтазин



галоперидол



фторфеназін



триседил



мажсептіл




У залежності від застосування доз нейролептиків (разових, добових способів введення) можна представити наступну таблицю:

Застосовувані дози нейролептиків

Таблиця № 3

Назва препарату

Разова доза

(Мг)

Добова доза

(Мг)

Способи введення
аміназин 25-50 100-150 в / в, в / в, per os
галоперидол 1-5 15-50 в / м, в / в, per os
карбидин 25 50-150 в / м, per os
левомепромазин (тизерцин) 25-50 150-200 в / м, в / в, per os
метеразін 5-25 150-300 per os
неулептил 5-10 20-50 per os
промазин 25-50 100-200 в / м, per os
пімозид 1-3 5-10 per os
СЕМАП 20 20-100 per os
стелазін 5-10 60-80 в / м, per os
терален
100-200 в / м, per os
тіоридазин (сонапакс, меллерил 10-25 100-200 per os
триседил 2 2-6 в / м, в / в, per os
ІМАП 2 2-6 в / м,
френолон 5-10
в / м, per os
фторфеназін 1-5 20-40 в / м, per os
хлорпротиксен 5-10 200-400 в / м, per os
еглоніл 50-100 200-400 в / м, per os
етаперазін 8 40-80 per os

Нейролептики в залежності від вираженості загального та елективного дії розподілялися наступним чином:

Розподіл нейролептиків в залежності від вираженості загального та елективного дії при різних клінічних синдромах

(По А. Б. Смулевич)

Таблиця № 4

Неулептил, галоперидол, етаперазін, терален, галоперидол, етаперазін

елективні

дію

психопатичні стани

паранояльні стану

іпохондричні-сенестопатіческіе стану

синдром вербального галлюциноза

Аміназин

Тизерцин

Стелазін

Лепонекс

мажептил

галоперидол

загальне

дію

афективно-маячні,

галюцинаторно-маячні,

кататоно-гебефренной

та інші стани

похідні бутіпрофенонов (галоперидол, триседил) у поєднанні з модітеном-депо і лепонекса


терален в поєднанні з лепонекса


похідні бутіпрофенонов (галоперидол, триседил)


неулептил в поєднанні зі стелазіна або мажептилом

елективні

дію

синдром вербального галлюциноза


іпохондричні-сенестопатіческіе стану


паранояльні стану


психоподібними стану

Примітка: У верхній третині таблиці - синдроми, що не включають негативних змін, в нижній третині - синдроми, що формуються на тлі вираженого психічного дефекту.

Нами у найбільшої групи депресивних хворих (12 чоловік) було простежено застосування солей літію, меліпроміна, лудіоміл, лерівон і азофена.

Карбонат літію застосовували маніакальні хворі, яких ми спостерігали і за якими здійснювали адекватний догляд.

Мажептіловие "хімішокі" використовувалися у хворих, клініка яких була резистентна до терапії нейролептиками.

ЕСТ використовувалася 14 хворим, яким ми проводили лікувальні заходи та здійснювали догляд. Це були хворі з важкими депресіями або зі стійкими резистентними станами.

Послекоррекціонний відхід у тому чи іншому вигляді проводився практично всім хворим.

Дані математичної обробки дали недостовірні результати через малих груп хворих і великої кількості використовуваних методів терапії, а контрольну групу ми не могли використовувати через характер терапії хворих (застосування психотропних засобів).

РОЗДІЛ 3


ВИБОРЧЕ ЗАСТОСУВАННЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ПСИХІЧНО


Елективний ЗАСТОСУВАННЯ НЕЙРОЛЕПТИКІВ.


Застосування нейролептиків загального антипсихотичної дії.

У практичній лікувальної діяльності нерідко доводиться впливати на прояви шизофренічного процесу, які є некурабельних по відношенню до інших нейролептиків і навіть шоковим методам (терапевтично резистентні форми шизофренії в пізньому віці). Мова, перш за все, йде про кататонических, гебефреническое і кататоно-гебефреническое синдромах у рамках "ядерної" ("злоякісної") шизофренії. У таких випадках рекомендується використовувати мажептил (тіопроперазін), що володіє тропізмом до кататоно-гебефреническое розладів.

Мажептил дає хороший терапевтичний ефект при лікуванні хворих у стані кататоноческого ступору і кататонічного збудження, перериваючи мутизм і дозволяючи вже в короткі терміни лікування залучати хворих у трудові процеси.

Мажептил з гарним ефектом можна застосовувати при тяжких порушеннях поведінки, апатії, несистематизованих божевільних ідеях. Показаннями для призначення мажептила є також психопатоподібні порушення, апатії-амбуліческіе розлади, явища дисфорії в межах шизофренічного дефекту. Важливо відзначити, що під час прийому мажептила хворі стають м'якше, більш слухняним, перестають проявляти агресію. Поведінка хворих стає адекватним ситуації, виявляються доступність бажання вступати в контакт, у поведінці хворих знаходить відображення емоційна чуйність.

Жоден нейролептик не здатний так швидко покращити картину хронічно поточної і резистентної шизофренії, як мажептил. Він володіє здатністю різко обривати протягом психозу і стримувати його прогредиентность, що відзначає його від інших нейролептиків.

Однак, не доцільно призначення терапії тільки мажептилом при наявності в клінічній картині шизофренії такої негативної симптоматики, як редукція енергетичного потенціалу (по Конраду), аутизм, розірваність мислення, амбівалентність. У подібних випадках потрібно використовувати поєднання мажептила з Дурга нейролептиками або переходити в подальшому до шоковим методам лікування (ефективніше використання атропіношоковой терапії або ЕСТ). Особливо це показано у терапевтичних резистентних хворих пізнього віку.

Триседил непогано коррегирует і психоподібними поведінку хворих у стані дефекту, зменшуючи негативне ставлення до рідних і близьких, роблячи хворих більш доброзичливими, менш опозиційними і брутальними.

Володіючи властивостями галоперидолу, триседил активно впливає і на систематизований парнойяльний марення і на параноидную і парафренний симптоматику, і на синдром вербального галлюциноза, який відрізняється найбільшою резистентністю. Дія триседила на вербальний галюциноз, божевільну і галюцинаторно-божевільну симптоматику більш виражено, ніж галоперидолу або трифтазина. Однак, для практичної діяльності необхідно пам'ятати, що найбільш ефективно призначення триседила в тих випадках, коли психічний розлад більш хроніфіціровано, а також у тих випадках, коли спостерігається резистентність до застосовувався раніше нейролептиків. Рекомендується призначення триседила при затяжних нападах періодичної шизофренії, при станах, що супроводжуються важкою депресією і маренням, при "ядерної" паранойдной формі шизофренії, що супроводжується злоякісним перебігом і резистентністю до всіх видів лікування, при кататонических формах у межах безупинно поточної шизофренії в пізньому віці.

Триседил активно купірує також кататонічне, гебефреническое і маніакальне збудження. На хворих з імпульсивної симптоматикою і агресивністю при гебефренической формі ядерної шизофренії триседил надає заспокійливий вплив. Крім того, триседил здатний у короткий термін обривати і онейроідний напад.


Застосування нейролептиків з виборчою дією.

До нейролептикам виборчого дії відносяться, перш за все, трифтазин (стелазін), галоперидол, метеразін, карбидин.

Одним з найбільш типових представників нейролептиків з чітко вираженим виборчим дією є трифтазин (стелазін, тріфлуперазін). Необхідно зазначити, що виборче антипсихотичний дію трифтазина має досить широкий спектр показань до застосування та чітко адресується до продуктивної психопатологічної симптоматиці, в першу чергу до галюцинацій, бреду і психічним автоматизмам. Основним же "симптомом - мішенню" дії трифтазина є, перш за все, галлюцинаторний синдром, меншою мірою - маячний. Кращі результати досягаються при впливі трифтазина на імперативні і коментують галюцинації, стійкий вербальний галюциноз і псевдогалюцинації у хворих пізнього віку недавно хворих. Рекомендується використовувати трифтазин і в лікуванні навязчивостей і явищ десморфобій в рамках процесуальних захворювань. Різко позитивного ефекту можна досягти, застосовуючи трифтазин при купировании нападів галлюцинаторного і галюцинаторно-параноидного збудження.

Одним з найбільш високу селективність нейролептичних препаратів є галоперидол, найбільш часто вживаний в лікуванні практично всіх психозів. Використовується при шизофренії, МДП, епілептичних психозів, алкогольних психозах, психозах інволюційного періоду і т.д. При призначенні галоперидолу слід враховувати його високу вибірковість щодо галюцинаторних розладів. При гострих галюцинаціях дію галоперіодола надзвичайно швидке і глибоке. Особливо вражаючі терапевтичні результати спостерігаються при дії на галлюцинаторную симптоматику в хронічних випадках з монотонною одноманітністю, слабкою емоційним забарвленням переживань і своєрідним "звиканням" хворого до випробовуваним галюцинацій, що часто спостерігається у резистентних випадках в пізньому віці.

Так само активно діє галоперидол і на маячні розлади. Необхідно мати на увазі, що найбільш повно редукується гострі маревні синдроми з яскравим дифузним чуттєвим маренням, супроводжується афективний порушеннями у вигляді страху, тривоги, розгубленості. Доцільно також призначення галоперидолу при хронічних маревних станах в інволюційному періоді.

Для практичного контролю за ефективністю призначається дози необхідно знати, що в галюцинаторно-бредовом синдромі під впливом галоперидолу спочатку редукується галлюцинаторная частина синдрому, а потім починається зворотний розвиток божевільною симптоматики.

При наявності в картині шізоффреніі вираженого депресивно-бредового синдрому рекомендується призначення карбидина, який володіє вираженим виборчим дією саме до цього виду психічних розладів. Особливо показано застосування карбидина при періодичній і шубообразной шизофренії. Спостерігається певний терапевтичний ефект і при застосуванні карбидина щодо апатії-амбуліческіх розладів при простій формі шизофренії, особливо в поєднанні з депресією.

При станах, що протікають з млявістю, загальмованістю, анергією, рекомендується застосування ЕГЛОНІЛУ, внаслідок вираженого його стимулюючої дії. Препарат знаходить надзвичайно широке застосування при шизофренії, легких епізодах депресії при МДП, невротичної депресії і т.д. Еглоніл широко застосовується при купировании абстинентних станів при алкоголізмі і наркоманії. Виборче дію ЕГЛОНІЛУ направлено на стан депресії, млявості, зниженою активності в рамках різної шизофренічної симптоматики. У зв'язку з цим найбільш доцільне застосування ЕГЛОНІЛУ при депресивно-параноидном синдромі в рамках періодичної шизофренії, при уповільнених станах при психозах в інволюційному періоді з тривожною і тривожно-депресивною симптоматикою. Можна також рекомендувати використання ЕГЛОНІЛУ при вялотекущей неврозоподобной шизофренії в пізньому віці, коли в клініці спостерігаються обсессіі, фобії та іпохондричні розлади. Еглоніл добре поєднувати з призначенням інших нейролептиків та антидепресантів. Екстрапірамідні побічні явища зустрічаються рідко. Можуть спостерігатися при призначенні великих доз і виражатися у вигляді акатизії, тремору, ортостатичних колапсів.


Застосування нейролептиків з переважно стимулюючою дією.

Застосовуючи препарати цієї групи, необхідно пам'ятати, що вони характеризуються відносно слабким антипсихотичною дією поряд з чітко вираженим стимулюючим ефектом.

Вираженою стимулюючою дією і властивостями тимолептиков володіє тіоридазин (сонапакс, меллерил). У клінічному плані характерним є стан хворих, що приймають сонапакс. Ці хворі стають м'якше, привітніше, з більшої емоційної откликаемостью. Сонапакс рекомендується застосовувати при станах тривоги, страху, моторного занепокоєння, що розгортаються на неврозоподібному рівні. Знаходить широке застосування у соматично ослаблених хворих пізнього віку. Часто застосовується при лікуванні шизофренічного процесу, коли розгальмування, патологічні потягу, істеричні реакції, іпонхондрічность, нав'язливості, фобії, сенестопатии є тропних до тіоридазин (сонопаксу). Препарат впливає на тривожно-депресивний, тривожно-іпохондричний і астено-депрессівинй синдроми в рамках різних психотичних станів, так само при МДП, неврозах, абстиненції при алкоголізмі та наркоманії. Особливо рекомендовано застосування сонапакса у літніх людей з-за незначного побічної дії. Рекомендовано використання тіоридазину при тривалої підтримуючої терапії та при підвищеній чутливості до інших нейролептиків. Ускладнення зустрічаються вкрай рідко.

Своєрідним дією в залежності від використовуваної дози має інший представник цієї групи - етаперазін (перфеназин). Важливо знати, що виражену стимулюючу дію Етаперазін виявляється при призначенні малих і середніх доз, а при використанні великих доз виявляється і седативний ефект.

У відношенні клінічних проявів елективні дію Етаперазін проявляється при наявності ступорозной і субступорозной симптоматики, а також при деяких галюцинаторно-маревних станах, що супроводжуються депресивними проявами. Слід пам'ятати, що виборчим властивістю етаперазін володіє і щодо апатії-абулического синдрому в межах шизофренічного дефекту. У цьому випадку етаперазін позитивно впливає на млявість, аутизм, апатію, оживляє емоційні реакції і т.д. У цьому позначається його стимулюючий ефект і певні антипсихотичні властивості.

Етаперазін рекомендується застосовувати при періодичної (рекурентної) шизофренії, коли депресивна смптоматіка сопрвождается галюцинаціями, явищами психічного автоматизму, маренням. При вираженій депресії етаперазін доцільно поєднувати з антидепресантами.

Одним з найбільш заслуговують уваги препаратів цієї групи є френолон (метофназін), що володіє своєрідністю клінічного дії. Важливо відзначити, що в малих і середніх дозах препарат має розгальмовуються дією, яка поєднується в більш високих дозах з антипсихотичною і нейролептическим ефектом. Він виявляє помітний активізують вплив, схожий з описаним у Етаперазін, на млявих, загальмованих апатичних хворих. Вже з перших днів у них підвищується настрій, з'являється активність, виявляється добре самопочуття, почуття задоволення, благодушність і навіть ейфорії.

Внаслідок свого вираженого стимулюючого впливу френолон рекомендується застосовувати при станах, що протікають із загальмованістю і, в першу чергу, ступорозні і субступорозних синдромах. Ефективний френолон і у важких випадках люцидной кататонії з відмовою від прийому їжі.

Окреме місце в цій групі нейролептичних засобів займає тіаприд (тіапрідаль, еквіліум), що є атипових нейролептиків. На відміну від всіх інших нейролептиків цей препарат вибірково блокує Д2-дофамінові рецептори, особливо що знаходяться в стані гіперчутливості. Унікальність дії даного препарату визначається поєднанням вираженого стимулюючого ефекту в малих і середніх дозах з певним транквілізуючі ефектом при призначенні високих доз. Стимулююча дія тіаприд подібно з таким у описаних вище препартов, і з клінічної силі не поступається фторфеназін і Френолон. Препарат характеризується невираженим загальним антипсихотичною (обривати психоз) дією, проте має досить широкий спектр "симптомів-мішеней".


Застосування нейролептиків переважно седативної дії.

Незважаючи на значні успіхи, досягнуті у створенні нових, високоефективних нейролептиків, як і раніше широке застосування знаходить аміназин (хлорпромазин). Аміназин має сильний виборчим седативний ефект, є одним з найбільш потужних препаратів для купірування різних психомоторних збуджень. Таким чином, можна вважати симптом-мішенню для аминазина різні види психомоторних збуджень. Крім того, в період найбільшої гостроти психотичного стану, що супроводжується напругою, тривогою, страхом, наполегливої ​​бессоницей, наростаючим фізичним виснаженням на тлі різкого рухового збудження, показано застосування аміназину як найбільш ефективного препарату. У даному випадку рекомендується застосування аміназину в дозах до 25-600 мг. Особливо ефективний аміназин при гострому маревному і галюцинаторно-бредовом збудженні. Дещо менший терапевтичний ефект спостерігається при маніакальному, тривожно-депресивному і онейроидной-кататоническом синдромах. У випадках, що супроводжуються психомоторним збудженням з примарною та галюцинаторно-бредовой симптоматикою, дія аміназину обмежується головним чином афективної блокадою, впливом на рухові механізми.

За силою дії на психомоторне збудження, аміназин поступається тільки левомепромазина.

При застосуванні аміназину виявляється і його загальний антипсихотичний вплив. Саме за рахунок загального антипсихотичної впливу поліпшується стан хворих, особливо у вперше отримують аміназин. При цьому аміназин активно сприяє виникненню ремісій.

Однак аміназин не робить помітного впливу на аутизм та аутическое фантазування, а також на рухові стереотипії, надцінні і паранояльні розлади.

Найбільш вираженим седативною дією, значно переважаючим дію всіх інших нейролептиків, має тизерцин (левомепромазин, нозінан). Крім того, він відрізняється від багатьох нейролептиків і наявністю яскраво вираженого снодійного (гіпнотичного) дії. Практично важливо відзначити, що на відміну від аміназину тизерцин не посилює депресії і навіть володіє деякою антидепресивний активністю. Антидепресивну дію тизерцина виражено остільки, оскільки депресія пов'язана з порушенням, тривогою, ажитацією. Призначаючи тизерцин, необхідно пам'ятати, що чим атипичнее депресія, чим більше вона відрізняється від "чистої" ендогенної, чим більше вона пов'язана з порушенням, тим більшою мірою цей синдром піддається редукції під дією тизерцина.

Однак, для остаточного лікування депресивного стану необхідно призначення і антидепресантів (менепрамін, амітриптилін). Сомноленция, що викликається тизерцином, близька до фізіологічного сну.

Проте основною властивістю тизерцина є вплив на всі види збудження.

Виборчим седативною (як і аміназин та тизерцин) дією на психомоторне збудження володіє і хлорпротиксен (труксал). Практично важливо запам'ятати, що хлорпротиксен, перш за все, має здатність лікувати гострі стани збудження різного генезу. Найбільш чутливі до препарату тривожні, тривожно-депресивні і маніакальні стани, а також афективна напруга і дисфорія в рамках психопатоподобного синдрому. Рекомендується також застосовувати препарат при неспокійному, агресивній поведінці і страху.

Призначаючи хлорпротиксен, необхідно пам'ятати, що у хворих може розвинутися загальмованість, млявість, зниження ініціативи. Проте хворі не скаржаться на відчуття пригніченості, тяжкості в голові, утруднення мислення. У порівнянні з тизерцином, препарат у меншій мірі викликає сонливість. При використанні хлорпротиксену не спостерігається розвитку зниженого настрою, що характерно для аміназину. Хворі, які приймають хлорпротиксен, говорять про заспокоєння, вирівнюванні настрою.

Лепонекс (клозепін, АЗАЛЕПТИН) відрізняється від інших нейролептиків, перш за все тим, що при його застосуванні не розвиваються екстрапірамідні розлади. Як аміназин, тизерцин і хлорпротиксен, лепонекс має седативний ефект. Виборче дію лепонекса вичерпується вираженим впливом на психомоторне збудження. Важливо відзначити, що лепонекс не володіє депрессогеннимі властивостями, як аміназин, і на відміну від хлорпротиксену і тизерцина у лепонекса немає тімоаналептіческого компонента.

Рекомендується використання лепонекса при галюцинаторно-маревних, кататоно-гебефренной, кататоно-галюцинаторних станах в межах шизофренічного процесу, що супроводжуються психомоторним збудженням. Крім цього, лепонекс, успішно застосовується при психопатоподібних і неврозоподібних станах, де відзначаються явища внутрішнього напруження, агресивність, злобно-дратівливий афект. Іноді дає хороші терапевтичні результати у резистентних до нейролептиків випадках в пізньому віці.

Неулептил є препаратом седативної дії. Необхідно знати, що неулептил вибірково діє на психопатичні і психопатоподібні розлади різного генезу. Завдяки ефективності при порушеннях характеру, препарат називають "ліками взаємовідносин між людьми" або коректором поведінки. Він позитивно впливає на психопатичні прояви, де відзначається злостивість, нелагідність, конфліктність, грубі афективні розряди, а також у тих випадках, де превалюють Аутичність, сензитивність, астенічні реакції.

Під дією терапії неулептилом поступово згладжується, зникає різкість, грубість, конфліктність, агресивність. Хворі самі відзначають, що стали спокійніше, урівноваженішими, витриманішою.

У певному сенсі універсальним є такий препарат, як терален, що володіє виборчим протівотревожним дією, який надає позитивний вплив на розгорнуті картини афективно-маревних, астено-іпохондричних, депресивно-іпохондричних, неврозоподібних станів. Під дією тералена зменшується рухове занепокоєння, внутрішнє напруження, нормалізуються афекти тривоги, страху, дратівливість. Крім цього, препарат позитивно впливає на сенестопатии, іпохондрію, нав'язливості і фобії в рамках уповільненої шизофренії, а також при інших психічних захворюваннях в геронтологічну практиці. Седативну дію тералена проявляється також у ліквідації безсоння.

Побічні явища та ускладнення при застосуванні тералена спостерігаються вкрай рідко.


ВИБОРЧЕ застосування антидепресантів


У дії антидепресантів, як і інших психотропних засобів, слід виділяти принаймні три компоненти: основне - антипсихотичний (в даному випадку антидепресивну) і додаткове - седативна і стимулюючу.


Антидепресанти седативної дії.

Амітриптилін (тріптізол) є антидепресантом групи імінодібензіла трициклічні структури.

У власне психотропном дії препарату переважає тимоаналептический ефект, що поєднується з чітко вираженим гальмівним компонентом. Виборче антипсихотичний дію адресується до ендогенних депресій. Загальне антипсихотичний дія виражена сильно, у зв'язку з чим амітріптілін відноситься до найбільш потужним антидепресантів.

Його застосовують не стільки при загальмованих депресіях, скільки при тривожно-депрессівих станах різної нозологічної приналежності, одночасно впливаючи як на стани тривоги, ажитацію, так і на власне депресивні прояви.

Амітриптилін має виражену седативну дію, яке можна спостерігати при тривожних депресіях складного генезу, де тривога може мати самостійне значення, наприклад, при інволюційної меланхолії або при шизофренії, де депресія входить у складні психопатологічні синдроми.

Азафен. Основна дія препарату - антидепресивну - виражено досить чітко і поєднує власне тимоаналептический і заспокійливий ефекти. таким чином, головна особливість психотропної дії азафена полягає в ранньому і майже одночасному впливі на депресію і супроводжуючі її тривогу, занепокоєння.

Седативний компонент дії азафена правильніше позначити як транквилизирующее вплив за аналогією з відповідним заспокійливим, анксіолітичну дію транквілізаторів. Цим пояснюється спрямованість дії азафена не стільки на психотичні синдроми та симптоми, скільки на невротичні психопатологічні розлади.


Антидепресанти стимулюючої дії.

Имизин (іміпрамін, меліпрамін, тофраніл). Загальне антипсихотичний, тобто основне тімоаналептіческое дейстіве имизина виражено досить сильно, що ставить його разом з амітриптиліном в розряд потужних антидепресантів.

Виборче антипсихотичний дію имизина адресується перш за все до вітально зміненим афекту - ендогенної депресії - в межах маніакально-депресивного психозу. Антидепресивну дію препарату виявляється і при депресіях інших нозологічних форм, у тому числі і при шизофренії, але чим "чистіше" депресія, чим більше вона з клінічної характеристиці наближається до класичної ендогенної депресії, тим вище ефект имизина.

Вивчення додаткових сторін психотропної дії препарату показує чітку виразність стимулюючого компонента, у зв'язку з чим імізін показаний при загальмованих депресіях. Коли депресія супроводжується тривогою чи пов'язана з іншими психопатологічними феноменами, зазвичай при шизофренії, після призначення имизина часто відбуваються посилення тривоги і загострення марення, галюцинацій.

Побічні ефекти і ускладнення виражаються у головного болю, порушення акомодації, жадобі, сухості в роті, треморе, безсоння, свербінні, затримці сечовипускання, які свідчать або про передозування, або про підвищеній індивідуальній чутливості.

Піразидол. Психотропну дію визначається насамперед тімоаналептіческім ефектом. За антидепресивний активності піразидол порівняємо з имизином (Меліпраміном) і амітриптиліном, тому відноситься до великих антидепресантів. При лікуванні піразидол відбувається редукція депресивних синдромів різного походження, але найбільш чутливі до препарату ендогенні циркулярні депресії.

Відносно того, чи є піразидол седатікі або стимулятором, спільної думки немає, оскільки дані суперечливі. Піразидол є представником антидепресантів з балансуючим впливом на різні види депресій. Мабуть, він діє при загальмованих депресіях актівірующе, а при тривожних - седативно.

Холінолітичних побічних явищ та ускладнень, які спостерігаються, як правило, при застосуванні інших антидепресантів, піразидол майже не дає, що різко збільшило його значення в лікуванні депресивних станів у хворих із соматичною патологією, у фізично ослаблених осіб, людей похилого віку.

Лудіоміл (мапротилін) є активним антидепресантом - стимулятором. Тімоанамптіческій і стимулюючий ефект виникає одночасно і порівняно швидко.

Нуредал є похідним гідразину і належить до групи інгібіторів М.А.О. За останні 15 років у психіатричній клініці використовувалося близько 10 інгібіторів М.А.О. Нуредал мало токсичний щодо печінки, що робить його практично безпечним, м'яким антидепресантом - стимулятором. Застосовується при неглибоких депресіях, що поєднуються з млявістю, загальмованістю, безініціативністю.

Нуредал знаходить також застосування в неврологічній практиці для лікування невралгій трійчастого нерва та інших больових синдромів, позитивно впливає на м'яз серця, зменшуючи частоту і тяжкість нападів стенокардії.

З побічних ефектів відзначають сухість слизової оболонки рота, коливань артеріального тиску, тахікардію. Бувають запаморочення, головний біль, запори, затримка сечовипускання. Всі ці явища проходять при зниженні доз.


ВИКОРИСТАННЯ СОЛЕЙ ЛІТІЮ


Застосування солей літію (карбонат літію, ацетат літію, оксибутират літію) в даний час широко рекомендують для купірування маніакального і гипоманиакальном станів. Солі літію не відносяться до нейролептиків. Ефект тим більше виражений, чим ближче маніакальний синдром по своїй клініці наближається до класичного. У випадках ускладненої манії терапевтичні результати застосування солей літію нижче. Призначаючи солі літію, необхідно знати, що при використанні літію хворим маніакальним синдромом упорядкування настрою і поведінки відбувається не за рахунок седативного ефекту, як при дії нейролептиків, а у зв'язку з безпосереднім редуцирующим впливом на синдром.

Таким чином, важливо запам'ятати: симптомом-мішенню для літію є маніакальний синдром, спочатку знижується гострота і вираженість афективних розладів, потім редукується підвищений настрій, ідеї переоцінки своїх можливостей, розгальмування. У ряді випадків можна рекомендувати призначення солей літію і при терапії депресивних нападів.

Під дією літію редукується туга, тривога, моторна загальмованість, зменшується вираженість ідей винності.

Рекомендується прийом солей літію і профілактично при МДП і циркулярної і депресивно-параноидной шизофренії. В останньому випадку його необхідно поєднувати з нейролептиками. У процесі терапії препаратами літію обов'язковий регулярний лабораторний контроль за вмістом літію в крові, що надзвичайно важливо, тому що спостерігається близькість максимальної терапевтичної та мінімальної токсичної доз препарату.

Можуть відзначатися неврологічні ускладнення - гипокинетический розлади: тремор, тики, гіперкінези тулуба.


МАЖЕПТІЛОВИЕ "химиошоками"


Методика лікування мажептіловимі "химиошоками" вимагає великої обережності, уваги і постійного контролю за хворими як у період насичення мажептилом, так і в період його скасування.

Раптова відміна мажептила і настання "світлих" проміжків, вільних від дачі хворим мажептила, нагадує собою в клінічному відношенні деякі особливості, які спостерігаються при подоланні терапевтичної резистентності методом "обриву" (раптової відміни психотропних препаратів). Тут можливо обгрунтована думка про дію на хворобливу стійку симптоматику двома терапевтичними методами, тобто мажептіловимі "химиошоками" і методом "обриву" нейролептиків.

Модифікація переривчастого способу лікування мажептилом хворих на шизофренію в пізньому віці може бути представлена ​​трьома варіантами.

Перший полягає в тому, що в початкові п'ять днів терапії проводиться насичення хворих мажептилом. У перший день мажептил призначається в дозі 5-10 мг. Надалі, в залежності від реакції на препарат (в основному маються на увазі екстрапірамідні прояви), доза мажептила щодня може підвищуватися на 5-10 мг, досягаючи на п'ятий день свого апогею (частіше 50-70 мг). Великі дози мажептила до п'ятого дня отримують хворі на шизофренію у віці 46-52 років, не виявляють протипоказань і явною соматичної патології. У перші три дні терапії перевага повинна віддаватися парентерального введення препарату. У наступні дні можна переходити на дачу препарату в таблетированном вигляді. Такий підхід до застосування мажептила слід здійснювати у всіх сеансах терапії з урахуванням і можливого негативного ставлення до прийому мажептила, тому що практично у всіх випадках у хворих спостерігаються ті чи інші екстрапірамідні розлади, що супроводжуються суб'єктивно тяжкими для них відчуттями.

Другий варіант полягає в тому що тривалість насичення мажептилом і тривалість "світлих" проміжків може коливатися в значних межах (іноді до 10-14 днів), а щоденне нарощування препарату не перевищує 5 мг. Такий обережний підхід до проведення переривчастого методу лікування частіше обумовлений вираженістю і швидким наростанням екстрапрірамідних розладів, наявністю більш-менш виражених соматичних захворювань у пацієнтів більш пізнього віку (понад 52-62 років), вираженістю клімактеричних проявів та ін

Третій варіант терапії тривалих і стійких резистентних станів і при відсутності скільки-небудь видимої позитивної динаміки в картині хвороби і відносного соматичного благополуччя доцільно скасування мажептила проводити після більш тривалого курсу насичення мажептилом (до 14 днів) з досягненням у підсумку 80-120 мг препарату на добу . "Світлі" проміжки в цих випадках також подовжуються до 2 тижнів. Зазвичай до кінця "світлого" проміжку у хворих практично повністю зникли екстрапрірамідние розлади та інші побічні явища. Хворі ставали жвавіше, активніше, емоційніше.

Проводячи терапію модифікованим переривчастим методом мажептилом, необхідно у всіх випадках призначати та коректори (частіше циклодол до 8-10 мг на добу) для можливого зменшення екстрапірамідних розладів. У всіх цих випадках хворі в першій половині дня отримували оптимальні дози нооотропов (ноотропіл, аминалон, пірідітол і т.д.). В окремих випадках продовжувало здійснюватися і лікування соматичних захворювань із застосуванням адекватної терапії.

Через 5, а часом і 10-14 днів проведення насичення мажептилом, слід раптова відміна препарату з подальшим 5-14-денним "світлим" від прийому мажептила проміжком. У цей період хворі отримують ноотропи у великих дозах, ніж раніше (ноотропіл, пірацетам, пірідітол, аминалон та ін), вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, ціннарезін, більш високі дози коректорів, крапельно вводяться на фізіологічному розчині димедрол, кордіамін, пірацетам, часом - гемодез та ін Деяким хворим (в залежності від їх соматичного стану здоров'я та характеру екстрапірамідних побічних розладів) призначають парентерально реланіум, галоперидол, діуретики.

Нерідко при повторних курсах мажептілових "химиошоков" доза збільшувалася до 20 мг на добу, а кінцева складала до 80-120 мг. Імовірність появи екстрапірамідних розладів (дискінезій, кризів моторного збудження, акінетогіпертоніческого синдрому та інших) до 3-4 циклам проведення мажептілових "химиошоков" значно зменшується.


ЗАСТОСУВАННЯ ЕСТ


- Електросудорожна терапія.

Мінімальна судомна доза (мінімальна напруга і експозиція електричного струму, при яких виникає напад) суто індивідуальна. Її підбирають емпірично для кожного хворого. Зазвичай починають з 80 В і експозиції 0,5 с. У разі відсутності судомної реакції збільшують напругу струму на 10 В або експозицію на 0,1 с. якщо і цього разу не виник напад, то знову підвищують напругу чи експозицію і т.д. Збільшують поперемінно то напруга, то час, підвищувати одночасно обидва параметри не рекомендується. Спроби викликати судорожний припадок повторюють через 2-3 хвилини зазвичай не більше трьох разів.

Мінімальна судомна доза електричного струму застосовується зазвичай протягом всього курсу лікування. Однак у процесі лікування може підвищитися поріг судомної готовності і встановлена ​​спочатку доза електричного струму перестає викликати припадок. У таких випадках напруга струму або його експозицію підвищують. У деяких випадках, навпаки, при повторних сеансах спостерігається посилення судомної реакції на колишню дозу струму й у подальшому доводиться знижувати напругу або експозицію. Лікування проводять в окремому приміщенні. Після випорожнення сечового міхура і кишечника хворий лягає на кушетку. Останній прийом їжі має бути не менше ніж за три години до сеансу, щоб уникнути блювоти.

При звичайному варіанті ЕСТ електроди накладають білатерально симетрично на скроневу область, як можна ближче до межі росту волосся. При монолатеральном варіанті один електрод накладають трохи вище лінії, що з'єднує зовнішній кут ока і зовнішній слуховий прохід, а другий - на 7,5 см. вище першого.

З метою запобігання прикушення мови, щік і западіння мови вставляють гумовий валик між малими корінними зубами, який амортизує прикус, і водночас притискає мову до дна ротової порожнини. Валик виймають з рота через деякий час після нападу, коли зникає напруга м'язів, що стискають щелепи. Для дихання під час нападу слід покласти під спину невеликий валик (згорнута простирадло і т.п.), як зазвичай роблять при штучній вентиляції легенів.

Утримувати хворого під час нападу не слід, але необхідно підтримувати його кінцівки для попередження вивиху або перелому. При вираженому прогибании спини рекомендується злегка підтримувати знизу поперек і спину, щоб зменшити навантаження на хребет для попередження його переломів.

Після припинення судом потрібно підкласти подушку під голову хворого і повернути її набік з тим, щоб дати відтік слині. Якщо дихання спонтанно не відновилося через 10-20 секунд після припинення судом, то потрібно кілька разів інтенсивно натиснути на нижню частину грудей і повернути голову з одного боку на іншу. Зазвичай цього достатньо для відновлення дихальних рухів.

Зазвичай сеанси ЕСТ проводять через день, три рази на тиждень. Іноді спочатку роблять по три процедури на тиждень (через день), потім - по дві на тиждень і, нарешті, останній "закріплює" сеанс проводять через тиждень. Найчастіше призначають 3-5, іноді до 9-10 сеансів.


РОЗДІЛ 4


Коррегирующий догляду за психічно хворими


Робота медичного персоналу в умовах психоневрологічних установ відрізняється від такої в інших лікарнях і має ряд особливостей. Ці особливості обумовлюються головним чином тим, що багато психічно хворі не розуміють свого хворобливого стану, а деякі взагалі не вважають себе хворими. Крім того, у хворих з засмученим свідомістю може спостерігатися різке рухове збудження. У зв'язку з цим до медичного персоналу в психіатричних лікарнях пред'являють особливі вимоги: постійна пильність, витримка і терпіння, винахідливість, чуйне, ласкаве ставлення і строго індивідуальний підхід до хворих. Велике значення має узгодженість у роботі всього колективу співробітників відділення та лікарні.

Знання всіх деталей по догляду і нагляду за психічно хворими є абсолютно необхідною умовою роботи медичної сестри в психіатричній лікарні. Перш за все, слід зупинитися на тому, яким має бути поведінка медичного персоналу у відділенні психіатричної лікарні і ставлення його до психічно хворим.

По-перше, медична сестра зобов'язана добре знати не тільки всіх хворих відділення на прізвище, ім'я та по батькові, але і в якій палаті кожен перебуває, яке його психічний стан на поточний день, знати загальне число хворих у відділенні та причину відсутності деяких з них у відділенні. Необхідно звертати особливу увагу на хворих, що потребують спеціального спостереженні і догляді. Про це медична сестра дізнається при обході відділення, який робить лікар, з сестринських щоденників і на п'ятихвилинках. По-друге, необхідно точно довідатися всі призначення, зроблені лікарем, і строго виконувати їх у зазначений час.

Звернення з усіма хворими має бути серйозним, ввічливим, привітним і співчутливим. Думати про те, що хворі цього не розуміють і не цінують, - глибока помилка. Однак не слід переходити і в іншу крайність: бути надмірно ласкавим, солодкавим у поводженні з хворими, розмовляти з ними запобігливим тоном. Це може дратувати і хвилювати їх. Не можна віддавати явну перевагу і приділяти особливу увагу одному з хворих і зневажливо ставитися до інших. Це також не залишається непоміченим і викликає справедливе невдоволення.

Необхідно стежити за діловою обстановкою у відділенні за виконанням встановленого режиму дня, уникати гучних розмов персоналу і пацієнтів, так як тиша - важлива і необхідна умова при лікуванні нервово-психічних хворих.

Медичний персонал зобов'язаний бути охайним і підтягнутим. Халат має бути чистим і добре випрасуваним, застебнутим на всі гудзики. на голові слід носити білу хустку, прибираючи під неї волосся. Медпрацівникам чоловікам рекомендується надягати на голову білу шапочку. Жіночому персоналу неспокійного відділення під час роботи не можна носити намисто, сережки, брошки та ін, так як все це заважає при утриманні порушеної хворого і може бути зірвано ім.

У тих випадках, коли у хворих починається рухове або мовне збудження або взагалі настає різка зміна в стані, медична сестра зобов'язана терміново поставити до відома про це лікуючого чи чергового лікаря. Середньому медичному персоналу не дозволяється самостійно призначати ліки або процедури, переміщати хворих з однієї палати в іншу або навіть в межах однієї і тієї ж палати.

Забороняються сторонні розмови в присутності хворого, навіть якщо хворий повністю байдужий до всього навколишнього. Іноді такий хворий після закінчення курсу лікування розповідає про те, що в його присутності медичні сестри або няні вели розмови на самі сторонні теми, вислуховувати які йому було вкрай обтяжливо, але він не міг говорити і рухатися, наприклад, при кататоническом ступорі. Сторонні розмови персоналу не менш обтяжують хворих, які перебувають у депресивному і тужливому стані. Хворі ж з маячними ідеями відносини або самозвинувачення в цих розмовах нерідко вбачають ряд "факторів", які, на їх погляд, мають пряме відношення до них. Це може підсилити неспокій хворих, порушити контакт з медичним персоналом. Такі хворі починають підозріло ставитися до медичної сестри, припиняють прийом ліків з її рук. У таких випадках кажуть, що хворий "вплітає" оточуючих у свій бред.

У присутності хворих не можна обговорювати стан здоров'я когось із них, говорити про його захворювання, висловлювати судження про прогноз. Категорично забороняється сміятися над хворими, вести бесіду в іронічному, жартівливому тоні.

Нерідко хворі з маячними ідеями висловлюють різні припущення про причини свого перебування в лікарні, скаржаться на те, що їх не лікують, а все нібито роблять для того, щоб позбутися від них, умертвити. У цих випадках треба уважно і терпляче вислухати хворого. Не слід прагнути будь-що-будь переконати хворого, але не можна і погоджуватися з його маячнею висловлюваннями. Найчастіше в цих випадках доводиться говорити хворому про те, що всі його припущення неправильні, побоювання абсолютно необгрунтовані і що йому необхідно лікуватися, тому що він хворий. Хворий, як правило, не задовольняється цією відповіддю і тут же ставить запитання про термін його виписки з лікарні. З цим питанням слід рекомендувати звернутися до лікуючого лікаря. Говорити ж про точні терміни виписки при лікуванні психічних захворювань, як правило, дуже важко, тому що в процесі лікування може знадобитися додатковий час для проведення тих чи інших заходів або ж може наступити погіршення в стані здоров'я. Про терміни виписки потрібно говорити лише приблизно, з тим, щоб потім не виникало жодних суперечок, конфліктів. Лише за кілька днів до виписки можна назвати точну дату.

Іноді, для того щоб заспокоїти хворого, медична сестра обіцяє йому чергове побачення з рідними, розмова по телефону, але потім не виконує обіцянки, тобто обманює хворого. Це абсолютно неприпустимо, оскільки хворий втрачає довіру до персоналу. У випадку, якщо неможливо прямо і конкретно дати відповідь на те чи інше питання, слід перевести розмову на іншу тему, відвернути хворого. Не рекомендується також обманним шляхом поміщати хворого в стаціонар. Це ускладнює надалі контакт з ним, він надовго стає недовірливим, нічого не розповідає про себе, про свої переживання, а іноді стає озлобленим.

Не слід боятися хворих, але не потрібно хизуватися зайвою хоробрістю, так як це може призвести до тяжких наслідків. Наведемо приклад, який свідчить про те, що не можна нехтувати обережністю у спілкуванні з психічним хворим. Під час бесіди хворий, що знаходиться у маревному стані, звернувся до одного з молодих лікарів і запропонував йому вийти з ним у коридор для розмови віч-на-віч. Поведінка хворого вказувало на маревне ставлення до лікаря. Хворий і лікар, всупереч порадам інших співробітників, вийшли в коридор, і хворий відразу ж напав на лікаря і завдав йому кілька ударів.

Слід пам'ятати про можливі раптових (імпульсивних) агресивних вчинках хворих, спрямованих проти персоналу або інших хворих. Взагалі ж, агресивні дії хворих у відношенні медичного персоналу - явище рідкісне. Ні в якому разі не можна озлоблюватися, ображатися на хворих за їхні агресивні наміри або дії, які пов'язані з хворобою. За одужання часто можна чути, як хворий просить вибачити його за поведінку в минулому.

У випадку, якщо серед хворих виникла сварка чи бійка, медична сестра повинна вжити термінових заходів для того, щоб розвести хворих (для цього необхідно запросити санітарів, можна вдатися до допомоги свідомих хворих), і зараз же повідомити про це лікаря. Не слід у присутності хворих виправдовувати поведінка однієї чи звинувачувати іншого.

Хворі часто звертаються до персоналу з різними проханнями. Багато з них цілком здійсненні. Однак, перш ніж це зробити, потрібно врахувати всі можливі наслідки, тобто бути обережним. Наприклад, хвора на шизофренію з маячними ідеями фізичного впливу і отруєння після проведеного курсу лікування стала почувати себе значно краще, але марення повністю не зник, що вона ретельно приховувала (диссимулировать). Увечері ця хвора попросила у медичної сестри англійську шпильку, для того, щоб протягнути резинку. Шпильку вона отримала. Незабаром після цього викликаний лікар виявив у хворої ушкодження обличчя, так як вона намагалася собі "застібнути" рот, з тим, щоб вночі їй "не відкрили його й не насипали отруйних речовин".

Хворі часто пишуть різні листи, заяви, скарги у різні установи. У цих листах вони викладають всі свої "митарства", вимагають, щоб їх обстежила комісія, та ін, тому перед відправленням всі листи, написані хворими, повинні бути прочитані медичною сестрою або лікарем. Листи, які за своїм змістом носять явно хворобливий характер або мають які-небудь безглузді висловлювання, відправляти не слід. Ці листи медична сестра повинна передати лікаря. Листи та записки, що надходять у відділення, перед тим, як їх роздати хворим, теж повинні бути прочитані. Це робиться для огородження хворого від тих чи інших травмуючих звісток, які можуть погіршити стан його здоров'я. Передачі хворим (продукти і речі) слід ретельно переглядати, щоб родичі і знайомі навмисне чи без наміру не передали хворому те, що може бути йому протипоказано чи навіть небезпечно для нього, наприклад ліки (особливо наркотики), спиртні напої, голки, леза для гоління , ручки, сірники.

Медична сестра детально повинна знати обов'язок санітарів і стежити за їх роботою, пам'ятати про неприпустимість зняття санітарного поста без забезпечення заміни. Новій зміні санітарів, що надходить на пост, медична сестра повинна дати вказівки, які хворі потребують строгого нагляд, особливо у догляді. До таких, частіше за все, відносяться хворі в депресивному стані, з галюцинаціями, з маренням, особливо з маренням фізичного впливу і переслідування, хворі на епілепсію з частими припадками або з періодичними нападами розлади свідомості, фізично слабкі хворі, які відмовляються від їжі, та ін Самий пильний нагляд та нагляд за такими хворими - кращий засіб уникнути нещасних випадків (самогубств, самокатувань, пагонів, напади на оточуючих). Ці хворі ні на хвилину не повинні зникати з поля зору санітарів. якщо хворий з думками про самогубство накривається ковдрою з головою, необхідно підійти до нього і відкрити обличчя, тому що бувають випадки спроб до самогубства під ковдрою. При вимірі температури потрібно уважно стежити, щоб хворий не завдав собі ушкодження градусником або не проковтнув би його з метою самогубства. Якщо хворий пішов у туалет, то санітар повинен непомітно стежити через віконце за його поведінкою. Нагляд не повинен слабшати ні вдень, ні вночі; в палаті, куди зазвичай поміщають таких хворих (наглядова палата), в нічний час повинен бути достатній світло.

При видачі ліків не можна відходити від хворого до тих пір, поки він не прийме їх, так як деякі з тих чи інших мотивів не бажають лікуватися (маревне тлумачення, страх, негативізм), отримавши порошок або таблетку, викидають їх або накопичують, з тим, щоб прийняти велику дозу одномоментно з метою самоотруєння. Якщо виникають подібні підозри, потрібно оглянути речі і ліжко хворого, що, втім, слід час від часу робити у випадку багатьох хворих. Огляд речей, щоб не образити і не образити хворого, треба виробляти в години прогулянок або під час перебування хворого у ванні. У разі необхідності провести терміновий огляд хворому пропоную прийняти ванну або запрошують його в кабінет лікаря для бесіди.

Хворі, схильні до самогубства, іноді збирають під час прогулянок у саду шматочки скла, металу, цвяхи, тому санітари повинні уважно стежити за їх поведінкою. Територію треба систематично ретельно прибирати. Хворі не повинні мати при собі сірників. Сірники для курців зберігає санітар. При цьому необхідно ретельно спостерігати, щоб хворий не кинув палаючу цигарку на ліжко або ж не завдав собі опіки, що іноді роблять хворі в депресивному або маревному стані.

У хворих не повинно бути довгих олівців, складаних ножів, шпильок, шпильок.

Гоління хворих виробляє перукар у присутності санітара, для цього краще користуватися безпечної бритвою. Ці запобіжні заходи необхідні тому, що бувають випадки, коли хворий вихоплює бритву з рук персоналу і завдає собі тяжке ушкодження. Під час їжі ножі та виделки хворим не видають. Їжу готують заздалегідь таким чином, щоб її можна було їсти, користуючись лише ложкою. Буфет, де зберігаються ножі та інші предмети, повинен бути завжди закритий на замок. Входити в буфетну хворим не дозволяється.

У відділеннях, як правило, бувають безпорадні хворі, за якими необхідний самий ретельний систематичний догляд. До цієї групи відносяться хворі з кататонічним і депресивним ступором, з важкими органічними ураженнями головного мозку при наявності паралічів чи глибокого слабоумства, фізично слабкі хворі та ін Вони часто не можуть самостійно їсти, їх потрібно годувати і напувати з рук. Фізично слабким хворим, а також у випадках розлади ковтання їжу треба давати переважно рідку, невеликими порціями, не поспішаючи, тому що хворі легко можуть вдавитися. Необхідно стежити за чистотою білизни і постелі. періодично з цією метою слід підкладати хворим судно. Для звільнення кишечника застосовують очисні клізми. Хворих, яким дозволено вставати, потрібно водити в туалет. У разі затримки сечі (частіше це спостерігається при кататонії) її треба випускати за допомогою катетера. Важливо уважно оглядати (не менше 1-2 рази на тиждень) шкірні покриви хворих, так як у них легко виникають пролежні, попрілості. Особливу увагу треба звертати на область крижів, сідниць. При появі перших ознак пролежнів - стійкого почервоніння шкіри - хворого слід укласти на гумовий круг, систематично протирати шкіру камфорним спиртом. Ротову порожнину, особливо якщо хворий не п'є і не їсть і його годують через зонд, треба періодично промивати. Потрібно строго стежити за чистотою волосся (краще коротко стригти їх).

Великої уваги обслуговуючого персоналу вимагають хворі, які відмовляються від їжі. Відмови від їжі можуть мати різне походження: кататонической ступор, негативізм, маячні установки (ідеї отруєння, саообвіненія), наказові галюцинації, що забороняють хворому є. У кожному випадку треба спробувати з'ясувати причину відмови від їжі. Іноді після вмовлянь хворий починає самостійно їсти. Деякі хворі довіряють годувати себе тільки кому-небудь із співробітників або родича. Хворі з явищами негативізму іноді їдять, якщо біля них залишити їжу і відійти. Часто допомагає введення 4-16 ОД інсуліну натщесерце, в результаті чого посилюється почуття голоду. У ряді випадків персоналу вдається годувати хворого, долаючи невеликий опір.

Якщо всі вжиті заходи не призводять до позитивних результатів, доводиться годувати хворого штучно через зонд. Для проведення цього заходу необхідно приготувати: 1) гумовий зонд (діаметр отвору близько 0,5 см, один кінець закруглений, з двома боковими отворами, інший - відкритий), 2) воронку, яку надягають відкритий кінець зонда; 3) вазелін або гліцерин для змазування зонда перед введенням; 4) поживну суміш, до складу якої входить 500 грам молока, 2 яйця, 50 г цукру, 20-30 г вершкового масла, 5-10 грам солі і вітаміни (поживна суміш повинна бути теплою), 5) дві склянки кип'яченої води або чаю; 6) чистий гумовий балон; 7) сірники; 8) роторозширювач. Коли всі приготують, хворого укладають на кушетку на спину. Зазвичай хворий чинить опір, так що його доводиться утримувати 2-3 санітарам. Кінець зонда змащують вазеліном або гліцерином і вводять через ніс. Зазвичай зонд без великих зусиль добре проходить через носовий хід у носоглотку, потім у стравохід і досягає шлунка, для цього зонд треба ввести на довжину близько 50 см. При проходженні зонда в області носоглотки у хворого рефлекторно з'являються окремі блювотні руху, крім того, сам хворий може прагнути виштовхнути зонд. У цей час можуть бути короткочасні затримки дихання, хворий червоніє, напружується. У таких випадках рекомендується на деякий час прикрити рот хворому і сказати йому, щоб він дихав через ніс і робив ковтальні руху. Якщо у хворого з'являються утруднене дихання, синюшність особи, посилюється порушення, зонд треба швидко видалити.

Перш ніж вводити поживну суміш, необхідно остаточно переконатися в тому, що зонд знаходиться в шлунку. Показником цього є наступне: 1) хворий вільно дихає, 2) полум'я палаючого сірника, піднесені до вирви, не відхиляється убік і через лійку можна прослухати шум перистальтики шлунка; 3) введення повітря у воронку за допомогою балона викликає шуми в ділянці шлунка, що нагадують бурчання.

Годування проводять таким чином. Спочатку у воронку вливають близько півсклянки води або чаю. Після цього починають наливати поживну суміш. Для того, щоб вона не надто швидко надходила в шлунок, воронку не слід тримати високо. Потім у воронку вливають 1-2 склянки кип'яченої води або чаю. Зонд потрібно видаляти швидко, але не різким рухом. Після закінчення годування хворого слід на кілька хвилин зупинити в тому ж положенні, тому що іноді він може викликати у себе блювоту. Для запобігання блювоти застосовують атропін (підшкірна ін'єкція за 10-15 хвилин до годування). Годування через зонд доводиться іноді проводити протягом декількох місяців, тому періодично потрібно проводити огляд носових ходів.

У разі якщо зонд неможливо ввести через ніс (викривлення носової перегородки, поліпи), його треба вводити через рот, але для того, щоб хворий не затискав зонд зубами, попередньо необхідно ввести роторозширювач.

Годування через зонд виробляє лікар або медична сестра під його наглядом.

Велику увагу слід приділяти догляду за порушеними хворими. Відомо, що порушення може бути при шизофренії (кататонічне і гебефреническое збудження), маніакально-депресивний психоз (маніакальна фаза), при делириозное і аментивні стані різної етіології. На першому місці при боротьбі з руховим збудженням варто медикаментозна терапія. Хороші результати при порушенні дає застосування аміназину, який вживається у вигляді 2,5% розчину по 200-400 мг на добу внутрішньом'язово. З цією метою можуть бути використані трифтазин, галоперидол, тизерцин та інші нейролептичні засоби.

У ряді випадків показаний хлоралгідрат по 2-3 грами, 10% розчин гексенала по 5-10 мл, 25% розчин сульфату магнію по 5-10 мл, барбаміл по 0,2-0,4 г на прийом. Враховуючи, що у стані збудження хворі, як правило, не приймають ліків всередину, необхідно їх вводити підшкірно внутрішньом'язово або у пряму кишку за допомогою клізми, в свічках.

Іноді порушеної хворого доводиться утримувати в ліжку до тих пір, поки він не отримає ті або інші ліки. Медична сестра не тільки повинна точно знати всі прийоми утримання неспокійного хворого, але і вміти показати їх санітарам і керувати санітарами, якщо це необхідно. Залежно від сили збудження хворого утримання його в ліжку може бути забезпечено 1-2 санітарами, а іноді для цього необхідні 3-5 санітарів.

При сильному збудженні хворого кладуть на ліжко на спину, руки і ноги випрямляють. З обох боків ліжка встають по два санітари. Двоє з них тримають руки хворого, фіксуючи плече і передпліччя, двоє - ноги, фіксуючи стегно і гомілку. Іноді достатньо для утримання хворого двох санітарів, тоді один з них утримує ноги, а інший - руки хворого, попередньо схрестивши їх таким чином, щоб ліва рука лежала на правій. Якщо хворий під час порушення намагається вдаритися головою або вкусити оточуючих, то, крім фіксування рук і ніг, необхідно третє людині утримувати голову хворого. Для цього санітар стає біля ліжка і щільно притискає голову до подушки, попередньо перекинувши через лоб хворого рушник. Під час утримування не можна заподіювати хворому біль, тому краще утримувати його через простирадло чи ковдру. Не можна натискати на живіт і на груди хворого, так як можна заподіяти біль або викликати перелом ребер.

У випадку, якщо сильно збуджений хворий не дає наблизитися до себе, погрожуючи яким-небудь предметом, до нього слід підійти, тримаючи перед собою розгорнутий і підняте вгору ковдру, яке швидко накидають на хворого. Після цього його кладуть у ліжко і утримують так, як про це сказано вище.

При перекладі порушеної хворого з одного приміщення в інше також треба правильно утримувати його. Для цього існує кілька прийомів, які застосовуються залежно від характеру порушення та сили хворого. Якщо хворого веде санітар, то він повинен підійти до хворого ззаду, взяти його руки хрест-навхрест і йти поруч з ним. Хворий може чинити опір: намагатися вирватися, вдарити головою. У уникнення цього схрещені руки хворого треба підняти, тим самим будуть ослаблені руху плечей і голови хворого. При сильному збудженні хворого можуть вести лише два санітари. У цьому випадку кожен санітар бере по одній руці хворого і тримає її біля кисті і плеча над ліктьовим суглобом. Руки хворого відводять в сторони.

При догляді за хворими на епілепсію слід пам'ятати, що через своєрідність характеру вони часто вступають у тривалі конфлікти з оточуючими хворими, що може призвести до агресії. медична сестра повинна вчасно вміти відволікти хворого, заспокоїти його. Однак якщо хворий все ж залишається злобним, напруженим, необхідно це довести до відома лікаря. Під час дисфорії (розлад настрою), яка може тривати кілька годин або днів, до хворого не потрібно часто звертатися, прагнути залучити в які-небудь заняття, так як він в цей час украй роздратований і злісний. Краще йому надати повний спокій.

Великі труднощі виникають при догляді за психопатами, які нерідко є порушниками режиму відділення, часто вступають у сварки з оточуючими хворими. У таких випадках доводиться суворо поговорити з ними, закликати до порядку.

Безпосереднім обов'язком медичної сестри є складання щоденників. У них медична сестра повинна точно викласти все, що вона бачила в протягом дня, спостерігаючи за хворими. Ці щоденники мають велике значення для лікарів, якщо вони вміло складені, так як медична сестра більше часу, ніж лікар, спілкується з хворими та може помітити важливі зміни в їхньому стані. Ці ж щоденники необхідні медичним сестрам і санітарам другої зміни для ознайомлення зі станом хворих. Тільки при чіткій і злагодженій роботі всього персоналу відділення, при правильній організації догляду та лікування можна досягти хороших результатів у наданні допомоги хворому, який страждає психічним захворюванням.


ВИСНОВОК


Аналізуючи терапевтичні підходи лікування досліджуваних нами 160 психічнохворих, ми прийшли до висновку, що лікувальні результати (незалежно від характеру психічного захворювання) обумовлені наступними чинниками:

  • Преморбідні особливості хворих;

  • Супутніми додатковими соматичними і психічними захворюваннями;

  • Адекватністю проведених терапевтичних заходів;

  • Характером підтримуючої терапії.

Ці висновки узгоджуються з думкою Авруцького Г.Я. і Недува А.А., 1981 рік, 1988 рік; Кабанова М.М., 1985 рік; буйкові В.А., 1999 рік, 2000 рік та інших дослідників.

Як показав наш досвід, із загального числа хворих, що перебували під спостереженням, 46% (74 людини) склали хворі на шизофренію. У лікуванні цих хворих найбільш часто застосовували нейролептики (аміназин, галоперидол, трифтазин, мажептил і т.д.). Очевидним виявилося елективні застосування галоперидолу у хворих на шизофренію з галлюцинаторной симптоматикою, синдромом Кандинського-Клерамбо, систематизованих маячних утвореннях.

Адекватним було застосування аміназину та тизерцина при психомоторних збудженнях. Френолон і еглоніл були більш результативні при кататонической симптоматики в рамках шизофренічного психозу. Сонапакс і меллергел давали кращі лікувальні результати у хворих на шизофренію з неврозоподобной симптоматикою. Нуредал використовувався, як "коректор поведінки" у рамках уповільненої шизофренії. Використовуючи зазначені нейролептики в терапії такого ендогенного психічного захворювання, як шизофренія, наші спостереження свідчать про те, що проведення лікувальних заходів мають враховувати і тип його течії. Так, наприклад, при безперервно-прогредієнтному типі перебігу шизофренії результативніше виявилися мажептил і триседил, які не тільки впливали на клініку психозу, а й діяли "обривающе", часом усуваючи деякі дефіцітарние прояви.

Важливим у загальному лікувальному процесі хворих на шизофренію було проведення підтримуючої терапії при амбулаторній практиці.

Тут (незалежно від терапії захворювання та типу перебігу) доцільним було застосування лепонекса, азолептіна, які практично не давали екстрапірамідних розладів і стримували прояв рецидивів захворювання.

Як показали наші спостереження і досвід роботи в клінічному відділенні, доцільним виявилося застосування хворими параноидной формою шизофренії дозованого методу інсуліно-шокової терапії. Тут зазвичай вирішуються три питання:

  • усувається ведуча психотическая продукція;

  • обривається протягом психозу;

  • вирішуються проблеми резистентності до нейролептиків.

Як випливає з третього розділу нашої дипломної роботи, доцільним при затяжних і резистентних шизофренічних станах є застосування і ЕСТ, як способу подолання терапевтичної стійкості. (Буйко В.А., 1999). Цей спосіб є альтернативним методом так званої "ударної" терапії, методу "зигзага" та ін (Г. Я. Авруцький і А. А. Недува, 1998).

Особливе місце в нашій практичній діяльності мала терапія депресивних хворих в рамках МДП (12 осіб - 7,5%). Відзначаючи вибірковість антидепресантів на особливості депресивної симптоматики, слід зазначити, що такий поширений у нашій практиці антидепресант як амітриптилін був найбільш показаний хворим з тривожно-депресивною клінікою захворювання.

Показанням до призначення друге поширеного антидепресанту - мелипрамина - були меланхолійні депресії. Лудіоміл, азафен, коаксил особливо стежці був до невротичної депресії.

Багато уваги і особливого комплексного лікувального підходу вимагали хворі з органічними ураженнями головного мозку (під нашим наглядом перебувало 28 таких хворих або 17,5% від загального числа досліджуваних пацієнтів).

Тут також варто відзначити тропність дії тих чи інших препаратів і методів залежно від етіологічних факторів. Так хворим з церебральним атеросклерозом доцільним було призначення ноотропів, ціннарезіна (Кавінтону), актовіна. При органічному ураженні центральної нервової системи, обумовленим тривалим вживанням алкоголю, доцільним було призначення комплексної терапії, яка включала в себе як ноотропи, так і вітаміни групи В, особливо великих доз вітаміну В1.

Аналізуючи елективної лікувальних заходів при невротичних розладах (17 хворих, 10,6%), слід зазначити, що тут найбільш адекватним було застосування різних психотерапевтичних методів (раціональна психотерапія, аутогенне тренування, голкотерапія тощо), які поєднувалися з призначенням транквілізаторів бензодіазепінового ряду, володіють седативним ефектом (еленіум, діазепам, оксазепам, фенозепам та ін.) Доцільним було застосування цим хворим різних фізіотерапевтичних процедур, общеукрепляющей терапії, і т.д. (Буйко В.А., Перерва І.Г., 1999, 2000).

Особливе місце в терапії психічних хворих займає корегуючий догляд за ними, який повністю здійснюється медичним персоналом. Для догляду за психічними хворими медсестра повинна мати все більш складними медичними, природничо, а також технічними знаннями та навичками. Це як раз і чітко проявляється у проведенні терапевтичних процедур психічно хворим людям, який включає в себе не тільки видачу їм лікарських препаратів, а й створення лікувального режиму у відділенні, що сприяє швидкому одужанню. Комплекс таких заходів строго окреслене і нами викладено, виходячи з особистого досвіду роботи в клінічному психіатричному стаціонарі, в 4 розділі нашої дипломної роботи. Нами особлива увага приділялася роздачі хворим лікарських препаратів, виконання цілого ряду процедур, проведення штучного годування, догляду за порушеними хворими.

Коррегирующий догляд за психічно хворим включає і проведення санітарно-гігієнічних заходів, створення у відділенні режиму спокою, емпатії, оптимізму.

Природно, виходячи з особистого досвіду, можна констатувати, що медична сестра (і, перш за все, медсестра-керівник), безумовно, заслуговують того, щоб бути звільненими від другорядних завдань, що дезорганізують, що заважають концентрування уваги на головному, напрямку всієї енергії на дійсно важливі завдання по догляду за хворими, на заняття з ними. Наша думка узгоджується з положеннями, викладеними І. Харді в монографії "Лікар, сестра, хворий", 1983 р.


ВИСНОВКИ


Виходячи з положень, викладених у висновку нашої дипломної роботи, можна зробити наступні висновки:

Лікувальні підходи в терапії психічно хворих повинні бути адекватні і вибірково спрямовані на певні клінічні "симптоми-мішені".

Еллектівность і комплексність терапії поширюється на всі форми і типи течії практично всіх психічних захворювань.

Лікувальні заходи психічно хворих повинні бути суворо послідовні, і включати в себе проведення підтримуючої терапії.

Надзвичайно важливим моментом у коррегирующем догляді за психічно хворим є підтримка медсестрами і медсестрою - керівниками особливого охоронного режиму у відділеннях.

Коррегирующий догляд за психічно хворими є важливою ланкою в комплексі надання хворим лікувальної допомоги і служить запорукою їхнього одужання.


РЕКОМЕНДАЦІЇ


У зв'язку з розгортанням психотерапевтичних кабінетів в загальних поліклініках та спеціалізованих закладах потрібно перепідготовка відповідного середнього медичного персоналу.

У систему навчання медичних сестер необхідно включити медичну психологію, психотерапію і психіатрію.

Усунути бездушність і формальність між медичною сестрою і пацієнтом психіатричного стаціонару.


СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ


1. Абрамова Л.І. Про деякі клінічні особливості ремісії у хворих з приступообразной шизофренію / / Невропатолологія ім. С.С. Корсакова. 1991; № 1, тому 91, 94с.

2. Аведісова А.С. Застосування аналога амітриптиліну - амізол при депресіях / / Невропатология ім.С.С. Корсакова. 1996, № 4, тому 96, С. 55-56.

3. Авруцький Г.Я., Козирєв В.М., Зайцев С.Г. та ін Інтенсивна спадкоємна терапія часто стаціонірующіхся хворих ендогенними психозами. Методичні рекомендації. М. 1979; 38с.

4. Авруцький Г.Я., Ніссі А.І. Сучасні проблеми нейропсіхофармакологіі. Принципи патогенетичного лікування хворих нервовими і психічними захворюваннями. Тези доповідей Пленуму правління Всесоюзного наукового товариства невропатології і психіатрії (Полтава 23-25.Х.1985). Ч.2. М. 1984; С.5-7.

5. Авруцький Г.Я та ін Досвід раннього застосування комбінованої інтенсивної медикаментозної та трудової (на промисловому підприємстві) терапії хворих на шизофренію / / Невропатології і психіатрії. 1979; вип. № 1. С.111-117.

6. Авруцький Г.Я., Недува А.А. Лікування психічно хворих. М. 1988; 437с ..

7. Авруцький Г.Я. Невідкладна допомога в психіатрії. М. Медицина. 1988; 191с.

8. Олександрівський Ю.А., Аведісова А.С., Дмитрієв А.С., Серебрякова Т.В. та ін Нові лікарські препарати. 1993; том2, С. 1-10.

9. Олександрівський Ю.А., Кюне Г.Е. Загальні принципи терапії психічно хворих у керівництві з психіатрії під ред. Г.В. Морозова. М. Медицина. 1988; том 2. З 463-471.

10. Ю. Бабаян Е.А. Психічна і наркологічна допомога на новому етапі в книзі Тези доповіді У 11 Всесоюзного з'їзду невропатологів і психіатрів. М. 1981; том1, З 373-378.

11. Буркин М.М. Соціально-трудова адаптація та її прогноз у хворих на шизофренію. Дисс. док мед наук. М. 1990.

12. Вовин Р.Я., Іванов М.Я. / / Соціальний захист і клінічна психіатрії.; 1995; З 72-78.

13. Галкін В.О. Типізація контингентів інвалідів з глибоким ступенем розумової відсталості у зв'язку з завданнями їх соціально-трудової реабілітації / / Нове в теорії і практиці реабілітації психічно хворих. Л. 1985; С.ЗЗ-36.

14. М. Гурович І.Я., Шмуклер А.Б. Амізол: Вплив на соціальне функціонування і якість життя в процесі амбулаторного лікування / / Соціальна й клінічна психіатрія. 1996, № 2, С.92-97.

15. Григор'євських В.С. Поширеність, клінічні варіанти і протягом нервово-психічних розладів при церебральному атеросклерозі. Автореферат дисертації д.м.н.. Санкт-Петербург. 1992; З 3-10.

16. Демидов Н.А. Вплив психофармакотерапії на діяльність психічних стаціонарів. Автореферат дисертації д.м.н.. М. 1975.

17. Доповідь Міжнародного комітету з контролю над наркотиками за 1989 рік. ООН-Відень, документ УЛСВ. 1989 / 1. 30с.

18. Дресвянников В.Л. До питання про лікувально-реабілітаційної і ревентівно-кореляційної роботі з психічними хворими, які проявляють адиктивна поведінка. Актуальні проблеми сучасної психіатрії та психотерапії. Новосибірськ. 1996; С. 16-24.

19. Дресвянников В.Л., Семке В. Я., Терентьєв Є.І. Про особливості адиктивної поведінки у психічно хворих на моделі алкогольної адикції. Актуальні проблеми сучасної психіатрії та психотерапії. Новосибірськ. 1996; С. 28-32.

20. Жузжанов О.Т., Катков А.Л. Реформування психіатричної служби в нових соціально-економічних умовах. Алмати-Кустанай. 1995;

С.19-22.

21. Жузжанов О.Т. Роль соціальної медицини та управління охороною здоров'я в умовах переходу до ринкових відносин / / Проблеми соціальної медицини та управління охороною здоров'я. Алмати. 1995; № 1.

22. Європейське регіональне бюро ВООЗ. Класифікація видів діяльності служби психічного здоров'я. Копенгаген. 1996; С.30-3 5.

23. Зав'ялов В.Ю. Стандарти у психотерапії. Актуальні проблеми сучасної психіатрії та психотерапії. Збірник наукових праць. Новосибірськ, вип 3, 1996; С. 33-34.

24. Зєнєвіч Г.В. Питання диспансеризації психічно і нервово хворих. М. 1993; С. 42-44.

25. Кабанов М.М. Реабілітація психічно хворих. Л. Медицина. 1985; с.232-240.

26. Климович А.С. Лікарсько-трудова експертиза і працевлаштування хворих на шизофренію. Мінськ, Білорусь, 1981; 111с.

27. Красильников Г.Т. Особливості комунікації у хворих на шизофренію. Актуальні проблеми сучасної психіатрії та психотерапії. Новосибірськ. 1996; С. 51-53.

28. Красиков Є.Д., Логвінова Г.В. Госпитализм при шизофренії (клініко-реабілітаційні аспекти). Томськ. Видавництво Томського університету. 1983;

С. 134-140.

29. Костюкова Є.Г. Карбамазепін як засіб профілактики рецидивів афективних і шізоаффектівних психозів. Автореферат дисертації к.м.н.. М. 1989; З 18-19.

30. Кекелідзе 3., Кучеров А., Локосіна І. / / Невропатология і психіатрія. 1990; № 3, С 107-110.

31-Лернер В.Є. Приступообразная шизофренія і завдання позалікарняного лікування. Автореферат дисертації к.м.н.. М. 1983; З 21-22.

32. Лебедєв Б.А. Економічні аспекти психіатричної допомоги в зарубіжних країнах / / Радянське охорону здоров'я. 1971; № 12, С 37-42.

33. Личко А.Є. Нове в інсулін-шоковому лікування психозів. М. 1970; 118с.

34. Мельцер Г., Фатемі Г. Самогубство при шизофренії: лікувальний ефект клозапіну. Відділ психіатрії, Медичний інститут при Західному Медичному університеті. Клтвленд, 0гайо, США / / Соціальна й клінічна психіатрія. 1996; том 6, З 86-88.

35. Мазаєва Н.А., Кузьмичова О.М. Рання інвалідність внаслідок шизофренії та розумової відсталості. Соціальна й клінічна психіатрія. 1996; том 6, З 50-53.

36. Синельникова А.С. Соціальні проблеми душевно хворих в Росії; Нові можливості їх вирішення через співробітництво психіатричних установ та громадських організацій / / Соціальна й клінічна психіатрія, том 5, 150с.

37. Снєжнєвський А.В. Посібник з психіатрії. М. Медицина. 1983; тому № 2.З 189-200.

38. Серейскій М.Я., Зак М.М. Інструкція по інсулін-шокової терапії в книзі "Терапія психічних захворювань. М. 1949; З 180-215.

39. Смирнов Л.П., Катков А.Л., Пугачов В.П., Рудич П.А. та ін Досвід застосування форсованої інсулінокоматозная терапії при лікуванні шизофренії у збірнику Актуальні питання психіатрії, наркології і психотерапії. Кустанай. 1988; З 56-60.

40. Сарторіус Н / / Невропатология і психіатрія. 1990; № 3, С 150-152. 41-Смулевич А.Б. та ін Про деякі закономірності психотропної активності препаратів пролонгованої дії (досвід застосування (модете-депо) / / Невропатология і психіатрія. 1972; вип. № 6, З 912-916.

42. Рудик В.А. Порівняльна ефективність інтенсивної психофармакотерапії та методика форсованої инсулинкоматозной терапії. Питання психофармакотерапії. М. 1984; З 93-97.

43. Посібник з психіатрії. Під ред. Г.В. Морозова. М. Медицина. 1988; том 2, З 535-540.

44. Ушаков Ю.В., Калугіна Л.І., Мірзоян М.Г. Роль клінічних та економічних показників у формуванні обліку хворих на шизофренію / / Невропатология і психіатрія. 1991; тому 91, № 11, С 44-45.

45. Ушаков Ю.В., Богданова Є.А., Шінін С.І. Порівняльні результати клініко-економічного та соціально економічного вивчення 2-х популяцій хворих на шизофренію в умовах різних організаційних форм психіатричної допомоги. / / Невропатология і психіатрія. 1990; № 11, С 115-120.

46. Ушаков Ю.В., Калугіна Л.І., Мірзоян М.Г. Аналіз економічних і соціально-економічних витрат у залежності від клініко-психологічних особливостей шизофренії / / Невропатология і психіатрія ім. Корсакова. 1991; № 7, тому 91, 112с.

47. Ушаков Ю.В., Калугіна Л.І., Мірзоян М.Г. Роль клінічних та економічних показників у формуванні критеріїв обліку хворих на шизофренію / / Невропатология і психіатрія. 1991; № 11, том 11, С 45-47

48. Ушаков Ю.В., Кравченко М.Є., Копейко Г.І. Економічні аспекти в психіатрії / / Невропатология і психіатрія. 1990; № 7, З 99-104.

49. Прохорова І.С. Метод одномоментної відміни психотропних засобів та його застосування в терапії ендогенних психозів. Методичні рекомендації. М. 1987; 16с.

50. Фактори, що перешкоджають розвитку служб охорони психічного здоров'я. Копенгаген. 1980; 4с.

51. Фактори, що перешкоджають розвитку служб охорони психічного здоров'я. Копенгаген. 1980; З 4 - 7.

52. Фролова К.Х., Скоробогатова Ю.Р. та ін Економічні аспекти організації відділення діагностичного профілю / / Соціальна й клінічна психіатрія. 1993; № 3, том 3, З 82-89.

53. Хальфін Р.А., поташеві А.П. Економічні аспекти діяльності психіатричної служби / / Соціальна й клінічна психіатрія. 1993; № 3, том 3, З 63-66.

54. Хейфец А.С. Експертиза тимчасової непрацездатності. М. Медицина. 1988; 32с.

55. Чуркін А.А. Організаційні аспекти профілактичної та протирецидивної терапії хворих на психічні захворювання / / Профілактична та противорецидивна терапія психічних захворювань. Збірник наукових праць Л. 1986; З 24-28.

56. Чуркін А.А., Творогова Н.А. Основні результати експерименту зміни принципів динамічного спостереження за особами із психічними розладами / / Невропатология і психіатрія ім. Корсакова. № 11, том 90, З 74-77

57. Чуркін А.А., Творогова Н.А. та ін Регіональні особливості тимчасової непрацездатності, викликаної психічними розладами / / Соціальна й клінічна психіатрія. 1993 ^ № 3, томЗ, С.54-57.

58. Шуригін Г.І., Євтушенко В.Я. Можливості позабюджетного фінансування психіатричної служби в рамках організаційної моделі / / Соціальна клінічна психіатрія. 1993, № 3 »том 3, С.61-62.

59. Якимів В.Б., Катков А.Л. Акціонування медичних установ в умовах переходу до ринкової економіки / / Охорона здоров'я Казахстану -1992 ', № 5, С.8-10.

60. Яковлєва Н.В., Гусєв О.Е. Ставлення населення до оплати медичних послуг / / Охорона здоров'я Російської Федерації. 1993 ^ '№ 7 "С.4-5.

61. Ястребова В.С. Організаційні аспекти позалікарняної та стаціонарної психіатричної допомоги / / Невропатология і психіатрія ім. С.С. Корсакова. 199 Г, № 11, том 91. С.3-6.

62. Яковченко В.А. Контроль терапевтичної ремісії у хворих алкоголізмом / / Невропатології і психіатрії ім. С.С. Корсакова. 1995, '№ 2, тому 95, С.57-59.



Міністерство охорони здоров'я російської федерації

Челябінська державна медична академія

Факультет вищої сестринської освіти та менеджменту

Кафедра психіатрії та психології


ПОГОДЖЕНО: ЗАТВЕРДЖУЮ:

Керівник навчального закладу за місцем виконання роботи: Завідувач кафедрою:
доцент, буйки В. А. КМН, доцент, Павлов Ю. І.


«27» жовтня 2000 р. «27» жовтня 2000 р.

ЗАВДАННЯ НА ВИКОНАННЯ ДИПЛОМНОЇ РОБОТИ

Студентці 561 групи вечірнього відділення факультету ВСО Постоваловой Олені Іванівні


ТЕМА ДИПЛОМНОЇ РОБОТИ: «Роль медсестри-керівника в організації лікування та догляду за хворими з психічними розладами»


Календарні строки виконання основних етапів дипломної роботи та звітності


  1. Збір та аналіз літератури, складання огляду

«28» жовтня, звіт «28» листопада 2000
  1. Збір матеріалу

«21» листопада, звіт «5» грудня2000 р.
  1. Аналіз і обробка матеріалу

«6» грудня, звіт «19» грудня 2000
  1. Оформлення роботи

«20» грудня, звіт «22» грудня 2000

Термін здачі студентом закінченої роботи: «28» грудня 2000


П.І.Б. керівника теми:

доцент, буйки В. А.

П.І.Б. консультанта теми:

КМН, асистент, Отаманів А. А.


Підписи:

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
229.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Методи обстеження хворих з психічними розладами
Права осіб страждають психічними розладами Мислення властивості кількісні розлади
Діагностика та корекція когнітивних порушень у хворих з психічними та поведінковими розладами внаслідок
Основи спеціального догляду за хворими
Особливості догляду за психічно хворими
Особливості догляду за хірургічними хворими
Основні принципи догляду за хворими дітьми
Організація догляду за хворими з хронічною нирковою недостатністю
Роль класного керівника в організації дитячого колективу

Керівник теми

Студент

«28» жовтня 2000 р.

«28» жовтня 2000 р.

© Усі права захищені
написати до нас